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骨科伤口小知识
开放性创口可由创伤、慢性疾病、衰弱等多种原因引起，复杂且多变。无论对哪个专业的外科医师来说，系统地掌握开放性创口的诊治原则都是至关重要的。&1创口愈合影响因素创口对机体来说可视作一个微环境，但对其进行评估必须考虑到患者的整体情况，细致的病史和详细的查体有助于准确辨别导致创口的病因并进行随后的治疗，必须注意营养和功能状态、免疫状态、吸烟、放射性物质接触史等情况。尽管创口的情况可能错综复杂，但某些共同因素对绝大多数创口的治疗和愈合过程都会造成影响，比如年龄、局部缺血以及感染。1.1年龄：随着年龄的增长，愈合能力下降，尤其当合并局部缺血和感染时更是如此，可能与自然防护机制下降以及愈合和重塑功能降低有关。1.2局部缺血：大多数创口会表现出局部组织缺氧的改变，而这将导致白细胞杀菌能力降低，使创口更易遭受感染。清创、止痛、保暖、高压氧等治疗原则均旨在改善局部氧供，以提高创口愈合能力。1.3感染：以往，所有的创口都被认为是感染的，但并不意味着所有创口都必须接受抗菌药物治疗。创口处的细菌能释放自由基、毒素、蛋白酶等物质削弱创口修复的能力。判定创口被感染的指标为细菌数&100,000/g，但其临床指导意义有限。而根据微生物污染水平进行的创口分级（无菌、污染、感染）却有助于治疗。&2.初期检查：全面细致的病史和体格检查有助于治疗，对骨科创伤相关的创口来说，甚至在进行ABC复苏时就应对创口进行适当的处置。需评估的内容包括：致伤原因、部位、范围、复杂性（受累组织及其受累程度）、是否存在异物、污染情况、失血（动脉/静脉）、运动或感觉功能受累、组织活力等，X线检查有助于发现骨的损伤或潜在异物。&3.初期处置：恰当、充分的麻醉；冲洗；清创是初期处置的重要内容。3.1麻醉：无论是局麻、区域阻滞麻醉、还是全麻，都应确保能够对创口进行透彻有效的冲洗、探查、清创，乃至闭合。多数创口的现地麻醉可应用氨基类化合物或酯类，前者因副作用更小而容易耐受。1-2%利多卡因是最为常用的局麻药物，起效快而持续时间长，不加肾上腺素时用量为不大于3-5mg/kg，联用利多卡因时剂量为7mg/kg以下。在肢体远端进行局麻时应避免联用肾上腺素的提法并未得到文献的支持。应注意根据创口的具体情况适当追加麻醉，必要时应启用全麻。3.2冲洗和清创：在恰当的评估和麻醉后，冲洗和清创是闭合创口前的必经步骤，通过这些步骤，清除被污染的组织以确保最终的愈合。有多种冲洗的方式可供选择，可用于冲洗的液体也有多种类型，因冲洗的作用更多是通过物理机制发挥而非借助药物，因此，在冲洗的液体中混合抗生素的做法不应被提倡。清创的方式同样多种多样，常见的方法包括借助剪刀、骨凿、手术刀的外科手术清创。另外，其他可借助的方法还包括酶解或机械动力清创，最新研究表明等离子射频技术也显示了极大的优越性，当然这些方法要借助专门的药物或设备。&4.闭合创口：4.1简单创口：此类创口可借助缝线进行闭合，另外，胶带、胶水、钉皮器等多种工具也可酌情使用。在特定的解剖部位或针对特定的创口有选择性的使用上述工具有助于使创口更好的愈合。但骨科相关文献也提出，与缝线相比，钉皮器有可能与更高的感染发生率相关，一项进行中的随机对照研究将为外科医师提供更有力的证据。4.2复杂创口：复杂创口的闭合相对困难，可能需二期或延迟闭合，对这种创口，可应用真空辅助装置或敷料。4.2.1 Negative-pressure Wound Therapy (NPWT)：创口负压治疗，能减轻创口周围水肿、改善局部氧供以促进创口的愈合，另外，还能够去除有害的蛋白酶和胶原酶，更有助于慢性创口的愈合。一般来说，NPWT不适于对压力和缺血敏感的组织，以往的研究已证实其对糖尿病相关创口、瘘、胸腹部创口有效。4.2.2水凝胶：可应用于部分干燥创口、糖尿病相关创口、压疮、烧伤，也可应用于感染病例，其可保持一定湿度，因而患者可感觉舒适，但不适用于渗出较多的创口。4.2.3凝胶：此类物质的特点是能够为创口制造一个相对封闭的环境以更好的愈合，也因此不适用于感染的创口，也不适用于血运丰富的部位。4.2.4泡沫敷料：可用于血运丰富部位的创口，一般不用于干洁创口。4.2.5藻胶敷料：提取自海藻等天然物质，非常适用于高度渗出的创口，可吸收自身重量20倍的液体，加工成索状等特定形状的该敷料可用于腔隙等深部创口，也正由于其高度吸水性，使其一般不用于干性创口。4.2.6抗菌辅料：种类较多，其中银离子附着的敷料可能最为有效。 &5.辅助治疗5.1抗生素：需要时刻牢记的原则：大多数经过恰当处理的创口不需要辅助的抗菌治疗。如果创口内存在感染，往往通过临床症状可以发现线索。5.2营养支持：营养状态对于免疫功能、创口愈合、组织重建具有至关重要的作用。因此，在创口治疗的过程中，纠正营养状态是非常重要的部分，在营养状态不理想的情况下暂停非急症手术是明智的选择。5.2.1蛋白质：各种动植物蛋白对于创口的愈合都具有重要作用。5.2.2维生素A：合成胶原的辅因子，可促进创口愈合，绿叶蔬菜、肝脏、蛋黄、乳品、谷类可提供丰富来源，尤其对放射性损伤作用更大。5.2.3维生素C：另一个重要的合成胶原的辅因子，可来源于柑橘类水果、土豆、番茄、西兰花、辣椒。5.2.4维生素E：有助于免疫功能和整体健康状态的维持，对辐射相关的创口愈合不佳具有重要作用，源自植物油、全谷物、蛋类、绿叶蔬菜、植物种子。5.2.5锌：上皮细胞形成的关键因素，还能提高创口组织的结实程度，可源于肉、鱼、乳类、豆子、全谷物。
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单项选择题关于手外伤清创术的处理原则，下列哪项不恰当A．力争在6～8h内进行B．最好在气囊止血带下进行C．创口方向纵行越过关节或与指蹼边缘平行时，应采用“Z”字成形术D．不能在有张力的情况下，勉强缝合伤口E．软组织缺损较大有骨外露时，最好用游离植皮术
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1A．刺激子宫内膜纤溶活性增强，可致囊胚溶解吸收B．通过抑制下丘脑-垂体-卵巢轴起作用C．活性节育器释放活性物质，阻止孕卵着床D．异物使子宫内膜产生非细菌性炎症反应，不利于胚胎发育E．刺激子宫内膜产生前列腺素，影响孕卵着床2A．可经性交直接传播，也可经污染的衣物等间接传播B．分泌物灰黄稀薄，有泡沫，阴道黏膜可见散在红色斑点C．阴道分泌物悬滴法显微镜下检查找到滴虫即可诊断D．常伴有外阴瘙痒，性交痛，尿频，尿痛及不育E．滴虫有嗜血和耐酸特性，可用碱性液灌洗阴道治疗3A．肠壁颜色暗红、水肿、增厚、肠腔扩张，说明肠管已无生机B．切口疝常是引起肠梗阻的原因C．X线腹部平片未见液平面，就可排除肠梗阻的诊断D．急性结肠完全梗阻为闭襻性肠梗阻，易引起肠绞窄E．急性肠系膜上动脉血栓形成所致的肠梗阻，多见于青年人4A．癌累及肠壁肌层B．癌达黏膜下层C．癌穿透肠壁，无淋巴结转移D．有淋巴结转移，仅局限于结肠旁淋巴结E．有淋巴结转移，至系膜和系膜根部淋巴结5A．Halsted法B．Bassini法C．Fergusson法D．McVay法E．Shouldice法
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骨科严重外伤，并有异物，清创后感染是不是医院感染？
向各位老师请教：
我院一病人全身多处严重外伤入院，周身多处开放伤，伤口内大量泥沙样物，伤后2小时入院，即行清创缝合术。术后第4天，伤口分泌物为松鼠葡萄球菌，泛耐药，仅万古霉素，利奈唑胺敏感，与科室主管医师讨论，不知道是不是医院感染呢？
在《外科手术部位感染预防与控制技术指南》中切口的分类中，四：感染切口，有失活组织的陈旧创伤手术；已有临床感染或脏器穿孔的手术。根据这一条来判断，该病人不属感染切口，应该是医院感染。
在李六亿老师主编的《医院感染管理学》中，四：污秽切口，包括穿孔时间较长的胃肠道手术、创伤坏死组织、异物、浓液等严重污染的切口，根据这一条来判断，该病人又属于此类。
污秽切口发生了感染，是不是医院感染呢？
<p id="rate_4" onmouseover="showTip(this)" tip="困惑，令人思考&威望 + 1 点
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个人觉得不是，有异物的污染伤口本身就有大量细菌存在了，只不过没发病，等到过了潜伏期，症状就出来了，与医院环境无关，不能算院内感染。
该病人不属感染切口，应该是医院感染。
应该不是院内感染，入院时伤口就有严重的污染。个人意见。
入院时没有做细菌培养吗？确实很难说（超过48小时），但可以看看患者入院时的伤口污染程度及伤口开放时间，比如时间超过6小时或者更长，且污染特别重，就很难说是院内或院外，如果时间很短，污染比较轻，清创又彻底的话，虽然不能确定是院内感染，但应该高度怀疑院内感染。还是与主管医生一起商讨，看看现在临床症状。
美好的家园 发表于
入院时没有做细菌培养吗？确实很难说（超过48小时），但可以看看患者入院时的伤口污染程度及伤口开放时间， ...
患者伤后2小时，于19日入院，入院即行清创缝合术，23日留取创面分泌物，阳性。
莱阳中心院感 发表于
患者伤后2小时，于19日入院，入院即行清创缝合术，23日留取创面分泌物，阳性。
那创面局部情况如何？有无红肿、渗液等，再血象与入院时有无改变？
清创后如果局部出现感染的临床表现如红肿痛热，甚至脓性分泌物，应该考虑感染，如果没有临床表现，仅仅是细菌培养阳性，不属于感染。
个人认为属于医院感染。
患者伤后2小时，入院时周身多处开放伤，伤口内大量泥沙样物，存在诸多易感因素确是事实。但医院毕竟为患者清创缝合了。清创缝合的目的是什么，术后感染难道是理所应当的事？？
污染伤口，处理效果欠佳。个人认为不属院感。但应监管。
皮肤粘膜开放性伤口只有细菌定值而无炎症表现不属于院内感染，所以还要看病人伤口有无红肿、压痛，渗液是否脓性？如果有炎症表现属于院内感染。
1、污秽伤口并不是感染伤口，只是发生感染的几率增加
2、这个患者伤口污染程度特别严重，所以发生感染的几率就更加的大一些
3、但污染并不等于感染，如果伤口有感染的临床表现，结合微生物监测结果，可以考虑感染；如果没有感染的表现，仅凭借微生物送检结果，诊断感染多少有点牵强
个人认为属于医院感染，虽然外伤口属Ш类伤口，但并没有感染，术后4天出现出现细菌感染应该属于院内感染。
与科室主管医师沟通讨论后，科室也认为该病例应该是医院感染病例，已上报。感谢论坛里各位老师的指导和帮助，有了各位老师的帮助，在和科室沟通的时候才更有底气呢。
应属医院感染。但感染诊断要慎重，伤口感染不等同于切口感染，开放性骨折病人清创后大多因局部供血差、组织污染等因素而导致清创术后皮肤软组织感染而非切口感染，请老师一定要结合临床指征作出判断！这也是临床大夫不愿认可切口感染的主要原因之一，就是说术后不一定就肯定是切口感染。
这个应该属于社区感染，如果术前做了细菌培养伤口分泌物为松鼠葡萄球菌，术后细菌培养为另一细菌，那么就是医院感染。简言之，术前是A菌，术后是B菌就考虑医院感染，术前A菌，术后还是A菌应该考虑社区感染，当然还要根据临床症状来判断。这是我们检验科主任分析的。这个很有代表性，这很容易误诊，大家共同学习提高，发表自己的见解。
larissa 发表于
应属医院感染。但感染诊断要慎重，伤口感染不等同于切口感染，开放性骨折病人清创后大多因局部供血差、组织 ...
是的，这个我们上报为软组织感染。
斜风细雨 发表于
这个应该属于社区感染，如果术前做了细菌培养伤口分泌物为松鼠葡萄球菌，术后细菌培养为另一细菌，那么就是 ...
这个病人是急症入院，入院后即行清创缝合，术前没有培养，是术后第四天培养为松鼠葡萄球菌，不是社区感染的。
个人认为属于医院感染。
Powered by1．清洗伤肢先从创口周围开始，逐步超越上、下关节，用无菌毛刷及肥皂液刷洗2～3次，每次都用大量温开水或无菌生理盐水冲洗，每次冲洗后要更换毛刷。刷洗时用无菌纱布覆盖创面，勿使冲洗液流入创口内。创口内部一般不用刷洗，如污染较重，可用无菌棉花、纱布或软毛刷轻柔地进行清洗。最后用无菌生理盐水将创口彻底冲洗干净(最好用喷射脉冲冲洗法)。然后，用无菌纱布擦干，再用碘酒、酒精消毒皮肤，注意勿流入创口内，最后铺巾。2．止血带的应用最好不用止血带(大血管破裂时除外)，因为用止血带有下列缺点：(1)创口缺血后无法辨别有血液供应的健康组织和失去血液供应的组织。(2)创口内的组织因血液供应阻断，存活率降低。(3)因创口缺血，促使厌氧性细菌生长。3．切除创口边缘用有齿镊子夹住皮肤边缘，沿一定方向依次切除已撕裂的、挫伤的皮肤边缘。对仍有血液供应者，只切除l~2mm的污染区域，切除后用无菌纱布将皮肤边缘盖妥。4．清除创腔或创袋从浅层到深层、从近处到远处进行清创，要彻底，勿遗漏。若皮肤剥离甚广，皮下创腔或创袋有隧道深入远处，应将其表面皮肤切开，仔细检查创腔、创袋，清除存留的异物。切开皮肤时要注意皮瓣的血供及日后的肢体功能。5．皮下组织与皮下脂肪的处理已污染的及失去活力的组织应切除。脂肪组织的血液供应较差，容易引起感染，可多切除。6．深筋膜沿肢体纵轴切开深筋膜，以防组织肿胀，造成内压增加而导致组织缺血。肘部、膝部远端有严重外伤或大血管重建术后，筋膜切开术对防止筋膜间隔综合征的发生尤为重要。一切已撕碎、压烂的筋膜都要彻底清除。7．肌肉失去活力的肌肉如不彻底清除，极易发生感染。色泽鲜红、切割时切面渗血、钳夹时有收缩力、有一定韧性是肌肉保持活力的良好标志。如色泽暗红无张力、切时不出血、钳夹时不收缩，表明肌肉已无生机，应予切除。对于撕裂的肌肉，因其多已丧失功能，愈合后多形成瘢痕组织，清创时不应忽略。8．肌腱已污染和挫压的肌腱，不可随意切除，如仅沾染一些异物，可切除肌腱周围一薄层被污染的腱周组织，注意保留肌腱功能，尽可能争取一期缝合。污染严重失去生机的肌腱，可以切除。9．血管未断裂而仅受污染的血管不要随便切除，可将血管的外膜小心剥离，清除污物。如果不影响患肢血供，清除时可以结扎而不必吻合。如为主要血管损伤，清除后应在无张力下一期吻合，必要时应行自体血管移植。10．神经神经断裂如无功能影响，清创后可不吻合；如为神经干损伤，清创彻底可一期修复。但当有缺损或断端回缩不易吻合时，清创时不必单纯为了探查神经进行广泛暴露，可以留待二期处理。11．关节周围韧带与关节囊的处理已被污染与损伤的韧带及关节囊应尽可能修复。12．骨外膜骨外膜为骨折愈合的重要组织，应尽量保留。13．骨折端骨折端已污染的表层可用骨凿凿去或用咬骨钳咬除。用毛刷洗刷污染骨是不适宜的，因为可能将污物或细菌挤入深处。已暴露而又污染的骨髓，应注意彻底清除干净，必要时可用小刮匙伸入骨髓腔刮除。粉碎性骨折与周围组织尚有联系的小碎片不可除去。大块游离骨片在清洁后，用1％苯扎溴铵或5％碘附浸泡，再用生理盐水清洗后放回原处。14．异物及组织碎片创口中的异物、组织碎片、血凝块等，均应彻底清除。但异物如铁片、弹丸等无机物质投射部位深，亦可暂不取出，留待二期处理。15．最后情况彻底清理后，用无菌盐水再次清洗创口及其周围，然后用1％苯扎溴铵或3％过氧化氢溶液清洗创口，再用生理盐水冲洗。在创口周围再铺无菌治疗巾，以便下一步修复手术。龙川骨二科(lcxzyyg2k)　
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警惕！开放性手外伤的严重性
&&& 警惕！开放性手外伤的严重性!专家介绍，骨科急诊病人中，手外伤约占就诊人数的四分之一，而手部开放性损伤又占手外伤总数的三分之二。如果早期处理正确常可避免再做二期手术。如果损伤严重不能再早期进行修复，也应在早期手术时尽量为晚期修复创造条件。
&&& 【治疗措施】
&&& 初期外科处理
&&& 初期外科处理是处理手外伤的主要环节，也是今后再次处理的基础。其处理原则是：早期彻底清创，防止伤口感染;尽量修复损伤的组织，最大限度地保留手的功能。具体步骤是①清创②修复组织③闭合伤口④包扎固定。伤口要及时止痛，注射破伤风抗毒素和抗感染药物。
&&& (一)麻醉
&&& 手术应在完善的麻醉下进行。单指外伤，可用指神经阻滞麻醉;伤口累及手掌、手背或多指损伤，可作腕部神经阻滞;较大的伤口，最好在臂丛麻醉下进行。
&&& (二)清创
&&& 清创的目的是清除伤口内的污物及异物，去除失去活力的组织，使污染伤口变成清洁伤口(不是无菌伤口)以预防感染，具体方法同总论创伤章。但强调：
&&& 1.要认真做好伤口清洗，虽方法简单，却实为预防伤口感染的重要步骤，应十分认真进行。
&&& 2.应遵循清创术的原理，由外及里、由浅入深地按层次有计划清创。手的结构复杂、精细、循环丰富，清创时要尽可能保留有血供的组织，少切除皮缘。
&&& 3.在有计划清创的同时，全面、系统检查损伤组织，估计损伤程度及范围，必要时松止血带观察组织(如肌肉、皮肤等)的循环，以便制定全面的手术计划。
&&& (三)处理损伤的组织
&&& 平时手外伤，只要条件许可，应尽可能一期修复损伤的组织。因为这时解剖关系清楚，继发变性轻微，不仅手术操作容易，而且效果好，功能恢复快。手外伤处理顺序是：
&&& 1.骨、关节的处理。与一般的清创原则一样，尽量保留骨碎片，仅去除完全游离的小骨片。复位后用克氏针交叉固定(图1)。长斜形骨折也可用加压螺丝钉。不作通过邻近关节的髓内固定。缝合开放的关节囊。
&&& 2.修复肌腱、神经。
&&& 3.一侧指动脉或指总动脉损伤，对手指循环影响不大，可不修复。两侧指动脉全断，常造成手指供血不足，则需修复。
&&& 网络预约：请直接与龙池医院网站的值班医生留下电话号码，以及就诊时间即可。
&&& 预约电话：5&&&
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