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不同镇静方法对下肢手术椎管内麻醉老年患者术后认知功能的影响
　　术后认知功能障碍(Post&Operative Cognitive Dysfune&tion，POCD)是老年患者术后常见的中枢神经系统并发症，其发病机制目前还不十分清楚，术后认知功能障碍的可能诱发因素主要包括高龄、术中不良事件、术中麻醉药物的用量以及术后麻醉药物残留等? 。POCD在临床上主要表现为认知功能异常、记忆损害、语言表达能力下降、人格和社会整合能力改变等 ，对患者的日常生活和工作带来了严重的影响。我院自2012年至2013年5月以麻醉前使用咪唑安定与右美托咪，观察2者对老年患者术后认知功能障碍的影响，现报道如下。
　　1 资料与方法
　　1．1 一般资料选取2012年5月 013年5月我院收治的60例实施下肢手术椎管内麻醉的老年患者为研究对象，所有患者术前均无心、肺、脑、肝、肾功能异常，无BMI&25或&18，5；无MMSE评分&23分；无精神异常，无服用镇静催眠药史。随机观察组和对照组各30例，观察组患者男性17例，女性13例；年龄60～78岁，平均年龄(64．7&5．3)岁；按照美国麻醉师协会(ASA)的麻醉前患者体质及手术危险性分级：ASA I级24例，ASAII级6例；髋关节置换12例，膝关节置换2例，髋关节周围骨折内固定手术16例；体重49～78 kg，平均体重(61．5&6．4)kg；对照组患者男性16例，女性14例；年龄6O～75岁，平均年龄(63．9&6．1)岁；按照美国麻醉师协会(ASA)的麻醉前患者体质及手术危险性分级：ASA I级25例，ASAlI级5例；髋关节置换11例，膝关节置换2例，髋关节周围骨折内固定手术l7例；体重45～75 kg，平均体重(60．9&7．3)kg；2组患者在年龄、性别、体重、身体状况等方面均无显著差异(P&0．05)，具有可比性。
　　1．2 方法实验组患者采取右旋美托咪定于麻醉诱导后按0．5～1．0 txg&kg 给予负荷剂量，输注时间为15 min，然后再按0．3～1．0 g&kg～&h 持续泵人，直至手术结束前15 min停药；对照组患者采用静脉注射负荷量咪唑安定0．03& 0．1 g&kg。。输注15 rain后以0．03&0．1 &kg～&h剂量维持，直至手术结束前15 min停药，开始手术，及时处理低血压，监测患者术中的血压、心率、呼吸、血氧饱和度等生命体征指标，调整药物剂量维持Ramsay评分3～4分，撤机前停药。
　　1．3 观察指标分别于术前1 d及术后7 d用MMSE量表、韦氏成人记忆量表、智力量表对患者进行神经精神功能测试。简易智能量表(Mini&Mcnt出State Examination score，MMSE)包括时间、空间定向力、延迟已忆力、注意力及计算力，语占表达力等，总分为30分，&23分为认知功能缺陷，韦氏成人记忆量表测试项目包括累加、视觉再生、想学习、数字广度分为顺向和逆向两部分，分数高功能好；韦氏成人智力量表修订版中的数字符号、联线实验。术后认知功能障碍的判断采用国际POCD研究小组推荐的判断标准。
　　(术后认知功能障碍的判断采用国际POCD研究小组推荐的复合z分法，即9项测试的复合z分大于1．96或有两项单项测试的z分大于1．96即认为该病人出现了术后认知功能障碍)。
　　1．4 统计学方法应用SPSS 16．0统计软件对所搜集的数据进行统计学处理分析；计量资料用均数&标准差( &s)的形式表示，采用t检验，计数资料用 检验，P &0．05为差异有统计学意义。
　　2 结果
　　2．1 2组患者术后发生认知功能障碍的比较 观察组患者术后第1天与第7天认知功能障碍发生率分别为13．3％和0，显著低于对照组患者的26．7％ 和10．0％ ，差异显著(P&0．05)。
　　2．2 2组患者MMSE评分比较2组患者术前MMSE评分无显著差异(P&0．05)，术后第1天和第7天MMSE评分均与术前相比均显著下降(P &0．05)，术后第7天较术后第1天MMSE评分明显升高，差异显著(P &0．05)，有统计学意义；观察组患者术后第1天和第7天MMSE评分均显著高于对照组，差异显著(P &0，05)，有统计学意义。
　　3 讨论术后认知功能障碍好发于需接受手术的老年患者，而骨科手术创伤较大，手术时间较长，老年患者在加上器官老化以及高血压、冠心病以及糖尿病等基础病，导致手术耐受性较低，POCD的发生率也越高。NKaouaB等通过对股骨颈骨折的老年病人的观察发现44％术后有不同程度的精神障碍 ；Parikh等通过研究发现非心脏手术认知功能紊乱发生率达60％；万林骏通过研究认为骨科手术是POCD的高风险手术，尤其是在年龄大于75岁的老年髋关节骨折患者骨科大手术认知功能紊乱发生率可达13％ ～41％；王瑛等通过研究认为术后第2至第7天会对患者的认知功能造成进行性损害，高峰期为术后第4或第5天 ；疏树华等通过研究发现4．8％患者术后6&12周仍存在有认知功能紊乱，其中24．7％的病人表现出严重的认知功能改变。
　　右美托咪定(DEX)是美托眯定的活性右旋异构体，为咪唑类衍生物，是一种新型的具有高度特异性.一肾上腺素受体激动剂，其化学名为：(+)一4一(S)一[1一(2，3-二甲基苯基)乙基]一lH&咪唑盐酸盐。具有镇静催眠和镇痛、降低交感神经活性、维持术中血流动力学平稳、防止应激反应、减少麻醉和镇痛药用量、抗寒战等有益的临床特性，从而被广泛应用于临床麻醉中，而且易于唤醒，无呼吸抑制，具有明显的抗炎作用，刘涵等通过对芬太尼复合丙泊酚组和芬太尼复合右旋美托咪定两种ICU镇静方案对患者认知功能的影响，结果发现丙泊酚组患者的认知功能出现下降，而右旋美托咪定组患者的认知功能则升高。彭志友通过对比右旋美托咪定和劳拉西泮镇静在ICU感染患者中预后的作用，结果发现应用右旋美托咪定的患者镇静后没有认知功能障碍，不需要机械通气的时间均比劳拉西泮组长，而且死亡率也比劳拉西泮组低。李伟等通过对右旋美托咪定与术后谵妄关系的研究，结果显示右旋美托咪定组谵妄发生率低于丙泊酚组和咪达唑仑组，由于右旋美托咪定为高选择性 肾上腺素能受体激动剂，不但不影响其他神经递质、不干扰术后呼吸和睡H民、不影响胆碱能系统，而且还可减少阿片类药物和丙泊酚等的用量。
　　咪唑安定是水溶性苯二氮革类药物，具有作用迅速、副作用少、无残留效应、安全限宽、临床用途广和治疗指数高等特性，根据咪唑安定的不同剂量和血浆中浓度的不同，产生不同的临床效应，咪唑安定静注0．025～0．070 mg&kg～，血浆浓度达75&100 P．g&L～，产生抗焦虑和镇静作用，并会出现短暂的顺行性记忆缺失，产生中枢神经系统的抑制效应。静注0．15～0．2 mg&kg～，血浆浓度达500 ng&kg后，出现意识丧失。Boyd B C等通过研究发现，咪达安定影响数字广度任务的执行，对词汇归类回忆的影响尤其明显，表明该药可使短时记忆受损，同时对情景记忆的损害更甚 。Barker等通过对10项研究荟萃分析，结果显示平均使用1O年苯二氮类药物，可导致词语记忆、注意力、视空间能力、问题解决能力等12项认知功能受损；Yu TP等通过监测与记忆有关的事件相关电位(ERPs)，发现咪唑安定损害认知功能，尤其是长时记忆。本研究结果显示观察组患者术后第1天和第7天POCD发生率均低于对照组，差异显著(P&0．05)；术后第1天和第7天MMsE评分观察组术显著高于对照组，差异显著差异显著(P&0．05)。因此，右美托咪啶作为术前或局部麻醉辅助药物，可达到适度的、良好的镇痛，完善健忘，减轻应激反应，可以减少术后认知功能障碍的发生率，值得在临床推广应用。
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重度吸烟和手术方式对老年患者术后肺部并发症的影响
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重度吸烟和手术方式对老年患者术后肺部并发症的影响
官方公共微信　　[摘要] 目的 探讨分析老年腹部手术患者术中应用盐酸右美托咪定对于其术后认知功能障碍的影响。方法 收集在该院择期行腹部" />
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盐酸右美托咪定对老年腹部手术患者术后认知功能障碍的影响
&&&&&&本期共收录文章20篇
　　[摘要] 目的 探讨分析老年腹部手术患者术中应用盐酸右美托咪定对于其术后认知功能障碍的影响。方法 收集在该院择期行腹部手术的老年患者共104例，随机分为观察组与对照组，各52例，对比分析两组患者的MMS评分、血清IL-6以及TNF-α水平变化。结果 两组术后5 h，MMS评分均显著下降，但观察组下降幅度显著低于对照组，且认知功能降低发生率显著低于对照组；术后1 d观察组的MMS评分与术前无显著差异，但对照组仍显著低于术前；术后两组血清IL-6以及TNF-α水平均显著升高，但观察组显著低于对照组（P<0.05）。结论 右美托咪定应用于老年腹部手术患者，可减少全麻药物的用量，减少患者术后发生认知功能障碍。 中国论文网 /6/view-6292812.htm　　[关键词] 老年患者；认知功能；盐酸右美托咪 　　[中图分类号] R657 [文献标识码] A [文章编号] （2014）03（a）-0102-02 　　术后认知功能障碍是临床常见的麻醉手术后中枢神经系统并发症，主要表现为记忆缺损、认知功能异常以及社会、人格整合能力异常变化等，严重时甚至可发展成为老年性痴呆[1-2]。相关研究表明，术后认知功能障碍可导致患者的术后住院时间延长，影响患者的康复，目前尚无有效的治疗方法[3]。现对2010年1月―2013年1月间该院老年腹部手术患者应用盐酸右美托咪进行治疗，并探讨其对于患者术后认知功能的影响。现报道如下。 　　1 资料与方法 　　1.1 一般资料 　　该院住院择期实施腹部手术的患者104例为研究对象，其中，男59例，女45例，年龄在70～86岁之间，平均为（74.3±13.4）岁，临床分级为ASAⅡ～Ⅲ级。其中，35例胃癌根治术，43例直肠及结肠癌根治术，26例胆囊切除术联合胆总管切开取石术。排除有精神病及神经病史者；严重肝肾功能异常者；吸毒、酗酒史；长期服用安定类以及阿片类药物者；围术期出现严重的不良事件者。患者均签署了医疗知情同意书。随机分为观察组与对照组，各组52例。 　　1.2 方法 　　两组患者均进行气管插管全麻，术前不予用药。入室后常规监测患者的心电图、心率、无创血压、呼吸末二氧化碳以及脉搏血氧饱和度等，并监测患者的脑电双频指数。常规建立静脉通道。均予以静脉注射0.04 mg/kg安定 +4 μg/kg芬太尼+0.5～1.5 mg/kg丙泊酚+0.15 mg/kg顺阿曲库铵，以此进行麻醉诱导。手术过程中均进行全凭麻醉诱导，即采用0.04～0.4 μg/（kg?min）瑞芬太尼+1.5～2.5 mg/（kg?h）丙泊酚持续静脉泵注，以维持麻醉的深度，同时间断性地注射顺阿曲库铵，以维持患者肌松。手术过程中应注意调整患者的麻醉深度，以使BIS维持在40～50之间。同时应注意调整患者的呼吸参数，使PetCO2维持在35～45 mmHg之间。观察组取200 μg右美托咪定以生理盐水稀释至50 mL，此时药物浓度约为4 μg/mL。自全麻诱导开始，以1 μg/kg的速度予以静脉泵入，控制在15 min之内结束，同时根据患者的血压及心率等适当调整输注速度。对照组患者则在相应的时间内予以静脉泵注相同量的生理盐水。 　　1.3 观察指标 　　评价患者的认知功能，同时测定其血清IL-6以及TNF-α水平。对患者认知功能的评价采用简易智力状态检查表（MMS）进行评价，分别于术前1 d、手术后5 h以及术后1 d进行评价，总分为30分，其中23分及以下表示患者的认知功能缺陷，降低2分以上则表示认知功能降低。对患者血清IL-6以及TNF-α水平的检测分别于术前1 d、手术后5 h以及术后1 d后取静脉血进行检查，血液离心分离血清，以酶联免疫吸附法（ELISA）进行测定。 　　1.4 统计方法 　　采用SPSS18.0统计软件分析数据，计量资料以均数± 标准差（x-±s）表示，进行t检验，计数资料进行χ2检验。 　　2 结果 　　2.1 两组患者麻醉镇痛药物的用量 　　观察组患者的围手术期瑞芬太尼、芬太尼以及丙泊酚的用量显著少于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。 　　2.2 两组MMS评分比较 　　术后5 h，观察组有2例（3.8%）患者发生认知功能降低，而对照组有8例（15.4%），观察组显著低于对照组（χ2=7.751，P<0.05）；术后1 d，观察组无认知功能降低，而对照组有6例（11.5%），观察组显著低于对照组（χ2=12.198，P0.05）；两组术后5 h的MMS评分均较治疗前1 d显著降低，差异有统计学意义（P0.05），而对照组仍显著低于术前，差异有统计学意义（P<0.05），观察组与对照组差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。 　　2.3 血清IL-6以及TNF-α水平比较 　　术前两组血清IL-6以及TNF-α水平差异无统计学意义（P>0.05），术后两组的IL-6以及TNF-α水平均较治疗前显著升高，差异有统计学意义（P<0.05），观察组术后5 h的IL-6以及TNF-α水平显著低于对照组，差异有统计学意义（P0.05）。见表3。 　　3 讨论 　　术后认知功能障碍主要是指患者在麻醉手术以后出现持续记忆力障碍、定向力障碍以及抽象思维障碍等，并伴有一定的社会活动能力减弱等，即患者术后发生社交能力、人格、认知能力以及技巧变化等[3-5]。该病可发生于各个年龄段，多发于老年患者。大量研究表明，老年以及手术创伤程度是发生术后认知功能障碍的主要危险因素。对于术后认知功能障碍的发病机制尚不明确，目前认为是多因素共同作用的结果。相关研究表明，术后认知功能障碍的发生与中枢系统发生炎症反应有密切关系[4]。有研究发现，健康志愿者予以注射IL-6以后出现了认知能力降低以及睡眠障碍[3]。另有研究发现，患者的炎症反应程度以及其持续时间等均与术后认知功能障碍有着密切关系[6]。 　　右美托咪定属于新型α肾上腺素能受体激动剂，具有较强的选择性，且经大量临床实践研究证实其具有显著抗炎作用[4-7]。该研究结果显示，应用右美托咪定后，患者的血清IL-6以及TNF-α水平显著低于对照组。且应用右美托咪定后，患者的MMS评分与术前无显著差异，且术后5 h仅有2例（3.8%）患者发生认知功能下降，而对照组有8例（15.4%）发生认知功能下降，观察组显著低于对照组；术后1 d，观察组无患者发生认知功能降低，对照组有6例（11.5%）患者发生认知功能降低，观察组显著低于对照组。可能是由于右美托咪定具有抗炎作用，并可降低术中全麻药物的用量等因素有关。此外，相关研究还认为，右美托咪定具有脑保护作用，也可降低术后认知功能障碍发生率。 　　综上，在老年患者腹部手术中应用右美托咪定，可有效减少患者发生术后认知功能障碍，促进患者的早日康复，值得推广应用。 　　[参考文献] 　　[1] 尧永华，吴文峰，苏凤华，等.静注右美托咪定对腹部手术术后镇痛的临床效果[J].中国保健营养：）：. 　　[2] 张奕文，何忠承，石世坚，等.右美托咪定复合七氟烷全麻对老年患者术后早期认知功能的影响[J].广东医学，）：. 　　[3] 缪建中，何之学，陈建庆，等.盐酸右美托咪定对全麻患者围拔管期应激反应的影响[J].江苏医药，）：. 　　[4] 顾国华，冯兆明，朱俊峰，等.右美托咪定对老年高血压患者围术期心肌的保护作用[J].临床麻醉学杂志，）：797-799. 　　[5] 张奇，路畅，刘国梁，等.盐酸右美托咪定在非体外循环冠脉搭桥病人术后认知功能的临床观察[J].中国实验诊断学，）：346-348. 　　[6] 王欣.联用盐酸右美托咪定对合并心血管疾病老年手术患者的影响[J].中国乡村医药，2012（14）：19-20. 　　[7] 陈靖军，张三虎，李克寒，等.盐酸右美托咪定对老年结肠癌患者术后认知功能的影响[J].中国实用医药，）：171-172. 　　（收稿日期：）
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