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【病例讨论】5.1长假期间收治的出疹性病人,请大家讨论(最终诊断-――麻疹)
女，28岁，家务，因发热、咳嗽5天，加重伴皮疹1天于日入院。患者入院前5天开始出现发热、咳嗽，咯黄稠痰，咳嗽为阵发性，在夜间与早晨起床时明显，服止咳药（具体不清）无效；发热体温多在38度以上，自服“散例痛（乙酰氨基酚和异丙安替比林）”后体温可降至正常，但约1小时后又发热，体温仍在38度以上。自行外购消炎药（具体不清）口服无效。入院前1天感发热、咳嗽加重，并出现头痛、咽痛、头颈部出现皮疹来院。病程中无胸痛、咯血、心慌、喘息腹痛、腹泻、恶心呕吐等。有肺结核病史，治愈。余病史无特殊。查：T39，P90，BP120/70，R23，神清，自步入院，自主体位，查体合作，对答切题。全身皮肤无黄染及出血点，头面部、颈部均可见约2~3mm大小散在淡红色丘疹，压之褪色，皮疹间皮肤正常，全身浅表淋巴结无肿大。咽明显充血，扁桃体2度大，未见脓点，无渗出。双下肺散在细湿罗音，无哮鸣音。心律规整，心音有力，各瓣膜区无杂音。余无异常发现。血常规：WBC3.4*10*9,No.79,L0.21,HB108g/L,PLT100*10*9尿常规：黄、清，比重1。015，PH7。5，镜检见红细胞+++，余阴性大便常规：黄，稀便，白细胞1~4心电图：正常胸片：右上肺胸膜增厚、粘连，考虑合并实质性占位性改变，建议治疗后复查；右侧膈胸膜粘连。入院第2天出现全身皮疹，在四肢、躯干均明显，颜面皮疹则出现融合趋势，体温为稽留高热，在39度以上。患者月经还有半月才来，无月经血污染。感谢指教。问题：1、本例的诊断和鉴别诊断依据；2、为明确诊断，还需要做哪些检查？3、本例病情可能会出现哪些改变？病情观察需要注意哪些方面？查体还有哪些地方需要注意？4、本例该如何治疗？病例特点:年轻,女性.发热,皮疹为显著特征,伴咳嗽,咳黄稠痰,体温呈稽留热型.T:39.c
P90次／分（相对缓脉？）发疹从头面部始渐及全身四肢，散在红色丘疹，压之褪色，疹间皮肤正常，先出疹处出现融合（手掌心，脚掌心是否出疹？），咽充血明显，扁桃体２度大（上呼吸道感染），双下肺湿罗音，血常规不高（基本正常），尿常规ＲＢＣ＋＋＋，胸片：实质占位性改变？问题：1、本例的诊断和鉴别诊断依据；根据发热伴皮疹考虑：［１］风疹，出疹与发热伴随，本病人发热２～３天出疹，出疹顺序亦不吻合，可排除．［２］猩红热，多有杨梅舌，皮肤普遍充血，血象高，可排除［３］伤寒，有相对缓脉，神志淡漠，脾大，可有玫瑰疹，但皮疹以胸腹部为多，本病人需排除［４］肾出血热，可有血尿，皮疹，但皮疹不为丘疹，且出疹与本病人不符．［５］药疹？有无发热期间用药所致，需排查．［６］麻疹，本病人要高度怀疑，尤其是成人，表现可以很不典型，较吻合的有：稽留热，皮疹及出疹顺序，血常规可正常，可合并肺炎．但本病人的胸片占位病变及血尿需进一步检查．2、为明确诊断，还需要做哪些检查？肥大氏反应，胸ＣＴ，麻疹抗体，血培养，肾功能，Ｂ超3、本例病情可能会出现哪些改变？病情观察需要注意哪些方面？查体还有哪些地方需要注意？注意皮疹变化和褪疹顺序，有无脱屑？病人未确诊，有些事不好说，只能是严密观察，班班交接清楚．4、本例该如何治疗？ 个人感觉治疗上以对症支持治疗为主，注意补充水份和微生素，不要过份退热，做好解释工作，先上一种抗生素及抗病毒药物，同时口服一种抗病毒药．才疏学浅！见笑．此患者的病情看起来不复杂，但要想理清思路，有些困难，试着说一下，见笑了。1、胸膜炎并药源性皮疹及药源性血尿？患者有发热、咳嗽、咳黄脓痰等症状，但肺部可闻及细湿罗音，胸片：右上肺胸膜增厚、粘连，考虑合并实质性占位性改变，右侧膈胸膜粘连，血像不高，考虑与口服抗生素后有关。但为什么治疗无效呢？第一种原因可能是致病菌对所服用的抗生素不敏感；第二、衣原体、支原体感染；第三、病毒性感染；第四、其它微生物所引起的感染。患者头颈部充血性皮疹考虑与所用抗生素有相，也就是过敏所引起，而尿常规潜血是否为经血污染？或是药源性膀胱出血？进一步检查：胸部CT、纤支镜及活检、痰、血培养及药敏试验治疗：停用自己所购买的消炎药后观察，选用广谱抗菌素、化痰止咳2、成年麻疹？由于麻疹疫苗的应用，现在的麻疹已经不典型了，特别是成年人，有时容易漏诊，本患者有前驱期的类似上感症状，有发热及呼吸道症状，有皮疹，一般治疗无效，应该考虑。3、肠伤寒？患者有高热、头痛、皮疹、相对缓脉（T39，P90），大便不成形，白细胞1~4，因菌血症期毒素随血液物质循环到胸膜及泌尿系统，引起胸膜炎及尿血等症状。这种解释感觉有些勉强，因为是先有呼吸道症状，而消化道症状不明显，无明显腹泻、腹痛、便血等表现。4、其它一些传染病？很多传染病都有发热、皮疹、咳嗽等消化道的前驱症状。1、本例的诊断和鉴别诊断依据；患者先有发热，4天后出现皮疹。有肺结核病史（胸片支持陈旧肺结核）查：T39，P90（相对缓脉）。头面部、颈部均可见约2~3mm大小散在淡红色丘疹，压之褪色，皮疹间皮肤正常。血常规：白细胞不高。入院第2天（发病６天）出现全身皮疹，在四肢、躯干均明显，颜面皮疹则出现融合趋势，体温为稽留高热，在39度以上。以上特点首先使人想到伤寒，但全身皮疹在伤寒却不太常见，因此也要警惕斑疹伤寒。再有警惕麻疹。2、为明确诊断，还需要做哪些检查？斐达，外斐反应。血培养。立克次体凝集试验。3、本例病情可能会出现哪些改变？病情观察需要注意哪些方面？查体还有哪些地方需要注意？可能并发心肌炎，脑炎，肠出血，溶血性尿毒综合征。查体注意有无Ｋｏｐｌｉｋ斑。4、本例该如何治疗？三代头孢，氟奎诺酮类抗生素。补充：近日学习支原体肺炎，觉得本患也需要注意。还是要化验下支原体抗体。还有军团体抗体一并化验明确有无军团菌肺炎。1、本例的诊断和鉴别诊断依据：麻疹：患者发热咳嗽，颜面颈部先出疹，后全身出疹，疹为淡红色丘疹，压之褪色，皮疹间皮肤正常，颜面皮疹有融合趋势，血常规白细胞稍减少。都象麻疹的表现。但是没有流行病学调查，需检验特异性免疫球蛋白M和G抗体，边治疗边观察出疹情况。药疹：患者高热咳嗽，黄稠痰，自服止咳药退热药抗生素后出现皮疹，部分退热药可引起白细胞减少和皮疹，有时可有肝肾功能损害，此患出现白细胞减少，血尿。伤寒：相对缓脉，便常规稀便等也不排除伤寒，需做斐达和外斐试验排除伤寒和斑疹伤寒。2、为明确诊断，还需要做哪些检查？还要做麻疹特异性免疫球蛋白M和G抗体，斐达和外斐试验，胸CT等，要看肾功有无损害，适当撒网检查。3、本例病情可能会出现哪些改变？病情观察需要注意哪些方面？查体还有哪些地方需要注意？可能会出现皮疹全身出现后，皮疹按出疹的顺序消退，出现糠麸样蜕皮。或停药后皮疹慢慢消退。应该反复注意皮疹，淋巴结的变化，查体看有无脾增大，Ｋｏｐｌｉｋ斑。4、本例该如何治疗？暂时抗炎抗病毒支持对症治疗本例的诊断和鉴别诊断依据：
麻疹　1、病史基本符合”烧三天、疹三天、退三天的麻疹出疹规律“，2、皮疹很典型：头面部、颈部均可见约2~3mm大小散在淡红色丘疹，压之褪色，皮疹间皮肤正常，出疹顺序也从头面向四肢蔓延，3、有持续高热及相关肺部受累表现，只是胸片改变不典型。4、外周血象白细胞低，然中性分类高，同时咳出黄稠痰，不能排出肺部混合细菌感染。　　续发性肺结核并细菌性（金黄色葡萄球菌）感染：1、高热、咳嗽、咯吐黄稠痰；2、全身出现充血性皮疹；3、肾损害？血尿、肾功能是多少？4、胸片示肺结核样改变：胸膜增厚粘连；4、血象中性分类高。　　药疹？有服用解热镇痛剂及抗生素史，可因机体过敏而出现发热皮疹等，但药疹出疹往往为全身性，多有搔痒且不会先从头上开始向四肢蔓延。同时外周血会出现嗜酸性细胞增高，但血常规无此改变。　　风疹？由风疹病毒感染引起，有发热，热退疹出表现并伴全身淋巴结肿，病史体征不符，不支持。　　猩红热？有发热，皮疹表现。但病人疹间皮肤正常无发红，无口周苍白圈、杨霉舌等，也不支持。　2　、为明确诊断，还需要做哪些检查？　　　胸部CT，痰查抗酸染色杆菌，痰培加药敏；血气分析。血麻疹Ig-G,Ig-M抗体，心肌酶谱，肝、肾功电解质、PT,APTT，动态血小板监测，尿红细胞相差显微镜检查等。3、本例病情可能会出现哪些改变？病情观察需要注意哪些方面？查体还有哪些地方需要注意？　　败血症，麻疹性心肌炎、脑炎、DIC、急性肾功能不全，原有结核病恶化，出现粟粒性结核等。需注意：皮疹是否出透、皮疹颜色明还是暗，呼吸、循环功能是否正常，尿量、意识、瞳孔变化等。总之，应作好持续心电监护，呼吸功能监测。观查皮疹消退顺序，是否有费柯氏斑，心脏是否有心律失常，神经系统是否有脑膜刺激征及病理征、未梢循环是否良好等。4、本例该如何治疗？ 　　诊断明确后，抗感染（联合抗细菌及抗病毒药物），必要时使用丙种球蛋白、干挠素；加强支持，抗痨治疗，对症治疗。各位同道都考虑麻疹，药疹居多。从症状发展来看，确实支持。但是胸片如何解释？如果单用结核能否解释上肺胸膜粘连？我想知道下面几个问题：1
出疹之后，体温有变化 吗？如果有呈何趋势？2
既往肺结核，有无并发胸水，是如何治疗的？3
以前有无上述症状如咳嗽，咳痰，发热，如果有，是如何治疗的？发作间期是多久？4
此前有无明确的药物过史？我想做个肺CT，疹子暂时不会出多大问题，可以动态观察变化。看完病史后，个人认为：1。既然患者是以发热，皮疹入院的，那么我认为楼主应详细的描述一下发热的起病和病程，有无变化规律等以及皮疹的特点，发疹有无先后顺序等应该加以描述。2。我认为麻疹可能较大，应该详细询问与病人密切接触的人有无相同症状，特别是孩童；在详细询问病人发疹有无顺序，并密切观察治疗后病人疹子消退的顺序等。3。鉴别诊断首先应该与流行性斑疹伤寒鉴别，两者发疹时间有重叠，变形杆菌OX19为抗原与病人血清作凝集试验（外一斐氏反应）效价1：160以上对诊断有参考价值。4。麻疹并发症较多，在对症治疗的同时，作各项检查以明确诊断，应积极治疗。不当之处，请大家指正。请求加分[color=orange]！[/color]一 本例的诊断和鉴别诊断依据。1 病例没有介绍病人皮疹是否瘙痒等（可能不痒）。病人从发热开始到皮疹出现符合某些传染病的潜伏期，所以判断起来较为困难。从整个病情看向麻疹方面考虑。成人的麻疹判断不象儿童那样容易，有科氏斑，皮疹的形态特征明显等。所以还是倾向于麻疹。2药疹、药物热。开始可以倾向于药疹：服用消炎药（病人所说的消炎药多是抗生素）后出现，没有淋巴结肿大等。但从整个的病情看不是支持：痒不痒？药疹从头颈部开始的极少见，且与发热的关系上看也是难以支持。但病人与服药的关系密切，不可不向这方面考虑。3病人有咳嗽、黄痰、 发热，肺部罗音，胸片右上肺胸膜增厚、粘连，右侧膈胸膜粘连。肺部胸腔感染情况，是否有脓胸等，出现败血、毒血症等皮疹难以排除。但病人WBC反而低，不好判定。是否存在其他情况需要进一步检查鉴别。4出现皮疹的传染病较多：4.1猩红热，全身一片猩红色皮疹，针尖大小高出皮面等，可行鉴别。4.2登革热，头痛肌肉痛等，血清补体试验等鉴别。4.3斑疹伤寒，外斐氏反应等鉴别。4.4出血热，有出血点等。4.5回归热，体温变化特点等鉴别。4.6败血症，血象不支持等。5病人有尿异常，是继发于发热、感染、毒性反应还是有泌尿系的病变需要进一步的检查确定。二 为明确诊断，还需要做哪些检查。以上已经提出了，继续检查血尿便等。感染性传染性疾病的血清抗原抗体，补体等检查。B超、CT等，乃至于胸部其他检查等。三 本例病情可能会出现哪些改变？病情观察需要注意哪些方面？查体还有哪些地方需要注意？造成心脑肾等脏器的损害及各种并发症。注意心肝肺肾等情况，注意皮疹的变化、形态，与发热药物的关系。咳嗽黄痰是否是肺部的感染还是其他的感染；胸片的胸膜情况是否是炎症还是有恶变；结核病的情况是否复发等。本病与各种出现皮疹的传染病的鉴别等。四 本例该如何治疗？1 控制感染。选择合适的药物，避免有些疾病不能使用的药物。是否有过敏的药物避免使用。2 使用抗病毒药物，或并用免疫制剂。根据情况而定。3对症处理，但退热注意，有些传染病不能够退热较低，一些药物的毒副作用和易引起的病症等。防止酸碱平衡紊乱等。补液。加强抵抗力。4使用中医药。总之针对诊断使用药物。五 出现皮疹的疾病，需要和皮肤科、内科、传染科、药学方面专业相关联鉴别。临床上需要对皮疹的出现、发展、形态、与正常皮肤之间的关系以及与发病关系等描述是个学问。诊断上有内科与皮肤科之间的区别，痒不痒？痛不痛等。治疗上内服药外用药等还是有一定的复杂性。作为内科方面掌握上就有一定的困难。战友们的讨论很精彩！很高兴有这样好的讨论气氛！也感谢dahuzi120组长给我们提供的这份很好的关于鉴别诊断的精彩病例！下面谈谈个人观点：病例特点：１：２８岁年轻女性，既往有肺结核病史，治愈。余病史无特殊。２：病程过程：发热，咳嗽－－一般消炎退热处理效差－－发病第４天出皮疹－－第６天出齐．３：查体及实验室检查：体温高３９，但脉搏不快９０，有皮疹，肺部听诊有湿罗音，心脏听诊及心电图正常，肝肾功尚未回归．胸片提示右上肺胸膜增厚、粘连，考虑合并实质性占位性改变，建议治疗后复查；右侧膈胸膜粘连。根据上述病例特点，分析病情：一开始，患者起病急骤，发热，咳嗽咳痰，结合痰的颜色，咳痰的时间规律（夜间与早晨明显）以及胸片，应考虑细菌性肺炎成立，并合并陈旧性肺结核，但是－－血象不高－－难以单纯解释肺炎，故需纵观整个病情发展过程－－－皮疹的出现有决定意义，不然无法解释上面这个原因．从上面战友的谈论看，都已谈到，下面具体鉴别诊断一下：１：药疹：支持点：发病过程中，有过服药史，解热镇痛药物是常见的引起药疹的药物之一，同时药疹的临床表现多种多样，同一药疹在不同个体可引起不同表现．不支持点：如果考虑药疹，那么药疹的出现将不主导整个病情变化，即它不是基础病因，而是伴发于肺部感染的继发事件，或称偶发事件，那么肺部感染的基础上出现药疹，应有白细胞的进一步升高，而不应降低！！！除非是个血液系统疾病．故不支持药疹！！！２：成人麻疹：先说说它的特点：成人麻疹常起病急，可无卡他症状，发热，常为稽留热，咳嗽剧烈，常发病第３～４天出疹，顺序常为耳后－－发际－－头面部－－颈部－－躯干四肢，消退顺序相反，皮疹的颜色为红色丘斑疹，大小不等，高出皮肤，压之腿色，常并发肺炎，喉炎，脑炎，心肌炎，心功能不全，肝损害．如果有结核感染，在麻疹病程中可恶化，播散，导致粟粒性肺结核，或结核性脑膜炎．另外，麻疹时白细胞总数降低，淋巴增高．从上述特点来看，该病人发病过程比较吻合，即：发热，咳嗽－－一般消炎退热处理效差－－发病第４天出皮疹－－第６天出齐．伴发肺炎，白细胞不高等等，目前尚无明确的其他脏器的损伤．虽然dahuzi120组长没有提供给我们详细的出疹顺序，但从描述上看，大致为头颈部－－全身，基本吻合，如果描述很清，估计大家都看出来了呵呵！！故可以这样解释：麻疹并细菌性肺炎，陈旧性肺结核，需警惕活动性肺结核，恐其在麻疹病程中恶化播散．以及其他脏器相关并发症．３：伤寒：白细胞降低，缓冲脉，皮疹－－有点伤寒的味道，但是这种出疹时间，方式，面积上看，又感觉理由不充分，因为没见过，故可以进一步查血培养，骨髓培养，斐达，外斐反应等．以来证实！2、为明确诊断，还需要做哪些检查？复查血常规，如果变化较大，可查骨髓象，排除血液系统疾病．查血培养，骨髓培养．斐达，外斐反应．麻疹血清抗体检测，病毒分离等．心肌酶谱，肝、肾功电解质，心电图．痰查抗酸染色杆菌，痰培加药敏，　胸部CT．另外注意皮疹的消退顺序．3、本例病情可能会出现哪些改变？病情观察需要注意哪些方面？查体还有哪些地方需要注意？除已有的肺炎外，需警惕：，脑炎，心肌炎，心功能不全，肝损害等等．并注意结核是否活动，警惕在麻疹病程中可恶化，播散，导致粟粒性肺结核，或结核性脑膜炎．4、本例该如何治疗？
１：加强护理，保持室内空气流通，保持皮肤清洁，注意好眼，口腔护理２：注意隔离．３：供给足够水分，营养，热量．给以大量维生素Ｂ，Ｃ４：做好降温处理．对于高热惊厥者可以使用镇静剂．５：并发症的治疗：肺炎加强抗感染力度，可根据药敏选择抗生素．作好气道管理．可少量使用激素．如又伴发其他并发症均对证处理．个人拙见，望指正批评！！！1、本例的诊断和鉴别诊断依据；
麻疹并细菌性肺炎前期咳嗽咳黄痰发热，及两肺湿罗音。成人麻疹症状不典型，无卡他症状，但从皮疹形状和出疹时间、顺序来看夫和麻疹的诊断。2、为明确诊断，还需要做哪些检查？复查血、尿常规。尿常规可以做相差镜检看看红细胞来源。胸片右上占位应进一步CT检查，追问既往结合病情，排除结核是否有活动。麻疹血清抗体检测，病毒分离等．3、本例病情可能会出现哪些改变？注意心急病变、肾脏损害。4、本例该如何治疗？加强护理，支持治疗。选择敏感抗生素治疗。可以附加中药治疗。不是麻疹就怪了!1.热3天左右出疹,3天左右出疹达高峰2.上感症状3.血常规：WBC3.4*10*9重要考虑心肌是否受累是否合并细菌感染加强支持对征,应该没问题是麻疹麻疹合并肺炎,从发热的特点,出疹的时间以及疹子的特点均支持.注意呼吸道隔离复习病史：入院前5天开始出现发热、咳嗽，咯黄稠痰，咳嗽为阵发性，在夜间与早晨起床时明显，服止咳药（具体不清）无效；发热体温多在38度以上，自服“散例痛（乙酰氨基酚和异丙安替比林）”后体温可降至正常，但约1小时后又发热，体温仍在38度以上。自行外购消炎药（具体不清）口服无效。入院前1天感发热、咳嗽加重，并出现头痛、咽痛、头颈部出现皮疹来院。疑问：麻疹的呼吸道症状发生有两个时期：一个是出疹期，是病毒侵犯呼吸道引起的。一个是稍后出现的并发症-----细菌或其它病毒性肺炎。该患呼吸道症状和出疹的时间关系似不符合麻疹的规律？注意：应排除其他发疹性感染性疾病，其实，我们在临床上经常遇到其他病毒感染引起的全身性斑丘疹。请描述一下眼部体征，成人麻疹可能性大。看来没人参加讨论了哦。今晚把结果说了吧。最后诊断：麻疹（报传染病卡后疾控中心来抽血查麻疹抗体阳性，电话报告）病毒性心肌炎（查心肌酶谱全线升高，具体值被我小孩折飞机去了，病历又已交，医院规定不准借出医务科，对不起大家）中毒性肝炎？病毒性肝炎？（究竟该下哪个诊断，请斑竹指点，我只好把两个都下）我的体会：（丁香圆无弱兵，请大家指点）1、现在本病对儿童传染性不强，可能与儿童接种后抗体滴度高有关，后来在这一例后我们又收4例，家中小孩均未染病；成人抗体滴度低但有抗体；2、中毒症状重，都高热，持续时间长，最长一例达7天发热，用药物效果退烧效果不好，发热都在39度以上；3、皮疹持续时间很长，均超过3天；4、我没见到科普利克班；5、基本上都有腹痛、腹泻，但较轻微；6、肝功能、心肌酶都升高；7、一般都有头痛，我当时还害怕是脑膜炎，但颈抵抗不明显；8、恢复后复查没发现明显异常，包括心肌酶和肝功能。但脱屑明显。9、基本上都有结膜充血，但第一例我们没看结膜，是水平原因，应该检讨，后面几例在查看实用内科学后发现均有眼结膜充血。所以查体在患者入院时一定要全面，我平时查体都十分小心，因为我们化验比较远，不方便，但惟独在这一例上还是把眼睑结膜放花。通过本例，感到确实水平有些问题，战友们一看就知道是麻疹，但我们当时还放花了，想战友们学习。请大家今后多指点哈。本例后来复查胸片，结合病史考虑胸膜粘连。能怯怯地问一下楼主吗?镜检见红细胞+++，复查过尿常规吗?这个怎么解释?与本次发病无关?强的松龙兄弟客气了，我看过你的发言，很好。丁香圆是我们医生交流的好地方，讨论学术问题不用客气。可能与发热有关，请查《诊断学》尿常规。显微镜下红细胞更可靠些，尿机会把红细胞脆片也认为是红细胞。复查无异常。
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