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单孔单通道腹腔镜精索静脉高位结扎术与传统腹腔镜比较的前瞻性研究
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3秒自动关闭窗口> 一孔法微型腹腔镜精索静脉高位结扎术
一孔法微型腹腔镜精索静脉高位结扎术
&&&&&&&&&&&&&&& 作者：陈光，谢广静，王刚，罗建仕，朱光炜
【摘要】& 　　目的 介绍一孔法微型腹腔镜精索静脉高位结扎术治疗精索静脉曲张的手术方法，探讨其临床应用价值。方法 采用一孔法微型腹腔镜精索静脉高位结扎术治疗精索静脉曲张11例，其中单侧病变9例，双侧2例。结果 单侧精索静脉曲张手术时间为10～20min，平均12min，双侧病变患者手术时间为20～30min，平均25min。患者术后疼痛轻微、均无需使用止痛药，平均住院时间2.7天，随访1～3个月未见复发、阴囊气肿、阴囊水肿、鞘膜积液、睾丸萎缩等并发症。结论 一孔法微型腹腔镜精索高位结扎术治疗精索静脉曲张效果可靠，具有微创、安全、美观的优点。
【关键词】& 精索静脉曲张 结扎术 腹腔镜检查
　　近年来，腹腔镜下精索静脉高位结扎术治疗精索静脉曲张已被广泛接受和推广，与传统手术相比有其独特的优点。近来我们改进了手术方法，仅作一个腹壁穿刺戳孔并采用微型腹腔镜下施行精索静脉高位结扎术，经治11例精索静脉曲张患者取得满意效果，较常见的二孔法或三孔法术式更加微创、安全、美观，现报告如下。
　　1& 临床资料
　　1.1& 一般资料& 精索静脉曲张患者11例，年龄19～45岁，平均26岁，病程1个月～5年；其中单侧病变9例，双侧2例；Ⅱ度6侧，Ⅲ度5侧。伴阴囊坠胀不适3例，伴精液异常9例。
　　1.2& 手术器械& 采用Stryker腹腔镜系统。3.5mm直径的0°腹腔镜和穿刺器，2mm直径的气腹针，1.5mm直径的带线针(针尖呈雪橇形，有孔)和钩线针(带外套管的钩针)，普通注射针头（用于辅助操作）。
　　1.3& 手术方法& 采用静脉复合麻醉，患者仰卧并臀部垫高，取头低足高倾斜10°体位。在脐部下缘做3.5mm切口，气腹针建立气腹，腹内气压维持1.33～1.60kPa。经切口置Trocar套管，置入微型腹腔镜查看腹腔内有无穿刺损伤，同时常规检查双侧内环及精索血管束。牵拉患侧睾丸确认精索静脉无误后，用手指压迫同侧内环口的体表投影处皮肤，沿精索血管束走行方向向上移约1～2cm处切开皮肤约1.5mm微小切口，刺入针头穿过1根7-0丝线的带线针（雪撬针）。带线针在腹膜外由上方绕精索血管束外侧、后侧至其下方位置出针进入腹腔，两端线尾留于体外，丝线中部于腹腔内形成线环。在微小切口外上方约2～3cm处经腹壁刺入普通注射针头入腹腔内并穿入线环中牵拉固定丝线于腹腔内，带线针退出体外。从内环投影处上方同一微小切口刺入钩线针，由精索血管束上方位置出针进入腹腔，钩线针钩持7-0丝线环退出体外，退出普通注射针头。在体外于丝线环中段剪断，形成两条丝线环绕整个精索血管束，分别于皮下缚结，完成精索血管束高位双重结扎，无需切断精索血管束。双侧病变者同法处理对侧。解除气腹，结束手术。切口微小无需缝合，创可贴稍带张力覆盖即可。术后应用抗生素2～3天。见图1～图7。
　　图1& 带线针在腹膜外潜行绕精索血管外侧（略）&&&&&&&&&&&&&&
　　图2& 带线针绕精索血管外侧由其下方入腹腔（略）&&&&&&&&&&&&&&
　　图3& 普通注射针头穿入线环中牵拉固定丝线（略）
　　图4& 钩线针由精索血管束上方出针入腹腔（略）&&&&&&&&&&&&&&
　　图5& 钩线针钩持7-0丝线环（略）&&&&&&&&&&&&&&
　　图6& 钩线针钩持丝线退出（略）&&&&&&&&&&&&&&
　　图7& 退针头后行精索血管束双重结扎（略）
　　2& 结果&&&&&&&& 　　11例患者全部在微型腹腔镜下一孔法行精索静脉高位结扎手术成功，单侧精索静脉曲张手术时间为10～20min，平均12min，双侧病变患者手术时间约为20～30min，平均25min。术中无出血、其他器官组织损伤等并发症，伤口无需缝合。术后患者疼痛轻微、恢复快，1例诉内环处有牵拉感，但无需使用止痛药。所有患者术后第1天即可下床活动，术后2～3天出院，平均住院时间2.7天。11例患者均获随访1～3个月，腹壁无明显手术瘢痕，无阴囊积气、阴囊水肿、鞘膜积液、复发及睾丸萎缩，术后3个月有5例复查精液常规均有所改善。　　3& 讨论&&& 　　　　自1991年Sánchez等［1］首先将腹腔镜用于精索静脉高位结扎术以来，近年来逐渐得到了广泛开展，并已成为泌尿外科的成熟手术。对于既往有腹股沟手术史、术后复发或肥胖者，如行传统开放手术常需作较大切口、且暴露分离精索静脉较困难，更适宜行腹腔镜手术。目前文献报道多为二孔法或三孔法使用10mm腹腔镜，如果术中采用钛夹夹闭精索血管，则需穿刺两个10mmTrocar，尤其对于单侧病变患者与传统开放手术创伤差异无显著性，且治疗费用增加［2］。为此，近来我院经改进手术方法开展了一孔法微型腹腔镜精索静脉曲张高位结扎术，更充分体现了腹腔镜手术的微创优点。&&& 　　　　相比于传统腹腔镜精索静脉曲张高位结扎术，我们在两个方面将手术方法作了改进。首先,改进了手术器械。我们采用直径仅3.5mm的微型腹腔镜、直径仅约1.5mm的带线针及钩线针和一普通注射针头，腹壁只需在脐部下缘作一3.5mm戳孔、在内环口的体表投影上方约1～2cm处作一仅约1.5mm微小切口，普通注射针头在腹壁完全不留痕迹。既减少了Trocar的数目，又缩小了Trocar的直径，从而减少了腹壁戳孔、缩小了腹壁伤口，使手术创伤尽可能降低到最小，也降低了腹内脏器损伤、戳孔血肿的风险。因此，患者术后疼痛轻微、康复更快，伤口愈合后腹壁无明显手术瘢痕、美容效果更好。其次，改进了精索血管束结扎方法。在普通注射针头辅助下，我们采用带线针和钩线针将7-0丝线环绕精索血管束，在皮下缚结完成精索血管束双重集束结扎。术中无需剪开精索静脉周围腹膜，无需游离精索静脉，无需切断血管束，使手术操作简便、大大缩短了手术时间，熟练手术者完成单侧手术一般不超过15min，最快仅需10min，若双侧精索静脉曲张其优越性则更明显。而且高位精索血管集束结扎，无需分离精索动静脉，避免了因精确分离精索动静脉费时或撕裂血管致出血的缺点，相对于使用钛夹或ligasure，具有结扎牢固、经济、腹腔不留金属异物等优点。&&& 　　　　通过本组病例应用一孔法微型腹腔镜精索静脉高位结扎手术，在技术操作上我们体会有几点：①采用3.5mm微型腹腔镜虽图像清晰度和光亮度略差于10mm腹腔镜，如术中镜头比较接近手术部位，同样可获得清晰视野，足以满足本手术需要，但进入后宜仔细识别解剖标志；②由于没有游离精索血管束，进带线针环绕精索血管束时太浅可能会导致漏扎及损伤精索血管而出血，如过深则致结扎组织太多而结扎不紧，我们一般在进针时将精索血管挑起则能较好地把握适当的进针深浅度；③由于睾丸血供除睾丸动脉外，还有输精管动脉及提睾肌动脉的分支，阻断睾丸动脉不会影响睾丸正常发育［3,4］。因此，在内环上方高位结扎精索静脉时无需强调保护睾丸动脉，而高位集束结扎精索血管束可避免静脉漏扎、分离血管束误伤、血管结扎不牢出血等，且能节省手术时间［5］；④因手术时间短，对所有患者均可采用静脉麻醉，无需气管插管。在腹肌充分松弛、头低足高体位情况下，只需要较低的气腹压力即可营造足够的手术空间。在低气腹压(1.33～1.60kPa)、短时间条件下，二氧化碳气腹对患者机体生理的影响非常微小，使手术更安全。&&& 　　　　综上所述，应用一孔法微型腹腔镜精索静脉高位结扎术治疗精索静脉曲张手术时间短，安全可靠，创伤极小，伤口无需缝合，术后恢复快，住院时间短，并可同时处理双侧病变，是较理想的手术方式，值得临床推广应用。
【参考文献】& 　　［1］ Sánchez de Badajoz E, Díaz Ramírez F, Vara Thorbeck C. Laparoscopic treatment of varicocele ［J］. Arch Esp Urol,):623-625.　　［2］ 吴洪涛，蒋宏毅，王荫槐，等.腹腔镜和小切口腹膜后高位结扎术治疗精索静脉曲张的比较［J］.医学临床研究,):.　　［3］ 那彦群.泌尿外科腹腔镜技术［M］//刘国礼.现代微创外科学.北京:科学出版社,.　　［4］ Wind Gary G.腹腔镜手术图谱解剖与进路［M］.曹华,李桂心,黄雄飞,译.福州:福建科学技术出版社,. 　　［5］ 林瑜,刘吉元,潘伟民,等.腹腔镜精索静脉高位结扎术治疗精索静脉曲张［J/CD］.中华腔镜泌尿外科杂志:电子版,):43-45.（发布时间:）您现在的位置:
“腹腔镜高位结扎术” ―― 解开精索静脉曲张的死结
　　精索静脉曲张是男性不育的首要原因，针对精索静脉曲张，杭州广仁不孕不育研究所专家贾小明主任表示，精索静脉曲张治疗从保守治疗到手术治疗是一大突破，男性生育率明显提高，但是有一部分患者做了精索静脉曲张术后，仍然不育，导致治疗失败。
　　&【精索静脉曲张术后反复不愈，失败根源在哪里】&
　　贾小明主任指出，普通的精索静脉曲张术，设备不高，手术光线暗，视野不够清晰。同时普通医生技术水平不高，不容易辨精索动、静脉，更易造成睾丸萎缩。当患者一例或双侧睾丸萎缩，小又软，任然可能引起不育，导致治疗失败。
　　同时另一部分患者，治疗不彻底，导致精索静脉曲张的复发与阴囊积水的发生，睾丸动脉与淋巴遭到破坏，从而严重的影响到了精子的质量。在治疗精索静脉曲张后任可能出现不育，导致治疗失败。
　&　贾小明主任表示：&分型对症治疗精索静脉曲张是患者们必须遵循的治疗原则，杭州广仁不孕不育研究所针对精索静脉曲张治疗，研发出更高效，更安全，更科学合理的治疗，彻底为患者解决精索静脉曲张造成不育困扰。
　　&【&腹腔镜高位结扎术&，解开精索静脉曲张的死结】&
　　在总结了男性精索静脉曲张治疗反复不愈的原因后，杭州广仁名医微创中心提出了&腹腔镜高位结扎术&，是目前国际医学界公认的治疗精索静脉曲张的理想技术。它结合智能电脑导航成像系统和显微技术，只需在腹部开俩个1cm-2cm左右的小切口，阻断损精物质反流，同时降低睾丸温度和静脉压，从而改善精液品质，提高自然受孕率。
　　&【精索静脉曲首先腹腔镜高位结扎术】&
　　空腔镜高位结扎术，开创了精索静脉曲张新纪元，采用微创高位结扎术治疗精索静脉曲张，同时不受伤其他孕育相关器官，从而更好的提供患者自然受孕几率。
　　&技术优势：&
　　&一、更先进：&
　　微创高位结扎术，实现精索内动静脉精细分离，可视操作，不损及睾丸动脉与淋巴，保证了器官功能完整;
　　&二、更安全：&
　　凝闭血管，减少异物反应，术中几乎不出血;
　　&三、更科学：&
　　采用静脉麻醉，减少对患者全身的生理影响;
　&　四、更高效：&
　　微创无痛、时间短、恢复快，避免传统手术并发症。
　　&【&腹腔镜高位结扎术&彻底治愈不复发】&
　　一、应用腹腔镜镜头，手术光线更充足，视野清晰，易分辨精索动、静脉，避免了睾丸萎缩。
　　二、通过电视系统可以看到被放大精索动、静脉，在直视下完成结扎术，不易遗漏。
　　三、结扎位置更高，不会损伤输精管及动、静脉。
　　四、不需解剖提睾肌，可避免精索外静脉及输精管动、静脉损伤，有利于术后侧支循环的建立及恢复。
　　五、患者损伤轻，恢复快，住院时间短，疗效确切。
　　六、对双侧精索静脉曲张可同时手术，不需另切伤口。
　　&贾小明主任强调：&有不少的患者，在精索静脉曲张治疗后，任然不育。所以精确检查，选择最适合自己的治疗方案，一次性根治精索静脉曲张不复发，这才是节省精索静脉曲张费用的科学方法。
　　以上信息表明，很多男性接受的治疗是不规范的，治疗后反反复复，导致治疗失败。主要是由于没有查准失败的原因，在复发治疗后依然不成功，而且费用也很高，给患者家庭造成巨大损失。
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