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子宫颈癌腹腔镜手术治疗的研究进展
&&&&&&本期共收录文章20篇
　　[中图分类号]R711.74 [文献标识码]A [文章编号]08）06-0008-04 中国论文网 /6/view-2548693.htm　　 　　子宫颈癌在女性肿瘤发病率中占第2位 。子宫颈癌公认的治疗方法是手术治疗和放射治疗。手术治疗用于IIA期以内的宫颈癌，术式有：单纯全子宫切除（原位癌、IA1）和广泛全子宫切除加盆腔腹主动脉旁淋巴清扫（IA2～IIA）；放射治疗主要用于IIB期以上的宫颈癌患者和某些术后患者。经过近十年的努力，腹腔镜手术已可应用于早期宫颈癌的分期诊断和广泛切除，还可对晚期宫颈癌的患者提供新的综合治疗方法。 　　 　　1 宫颈癌的腹腔镜手术治疗的历史及现状 　　 　　1.1 腹腔镜全子宫切除术 腹腔镜全子宫切除手术是指在腹腔镜下或在腹腔镜辅助下不切开腹壁而切除全子宫的手术。1989年美国医师Reich率先在腹腔镜下进行首例全子宫切除，不仅为子宫切除手术增加了一种新术式，更重要的是它标志着妇科腹腔镜手术进入了一个新的时代。目前，腹腔镜全子宫切除术已趋于成熟，暂分为两类：完全在腹腔镜下切除子宫手术和腹腔镜辅助的全子宫切除术（lapamscopicly assisted vagi-hal hysterectomy．LAVH）。后者指以腹腔镜手术开始，阴道手术结束，LAVH为近年最常用的腹腔镜全子宫切除术，用于宫颈癌前病变及原位癌。 　　1.2 腹腔镜淋巴结切除术腹腔镜盆腔淋巴结切除术是法国学者Wurtz在1987年首次报道的。Querleu等在年期间对32例宫颈癌患者先行腹腔镜盆腔淋巴结清扫，随后行开腹切除残存盆腔淋巴结，将病理检查结果与CT、MRI等影像学检测结果相比较，证实腹腔镜淋巴结切除探查阳性淋巴结的特异度和灵敏度均为100％［1］。腹腔镜腹主动脉旁淋巴结切除是1989年由Nezhat首先成功施行的。此后腹腔镜盆腔腹主动脉旁淋巴结切除术被应用于官颈癌的分期和治疗。Querleu等［2~7］ 先后报道了142例行腹腔镜下盆腹腔淋巴结清扫术的宫颈浸润癌患者，提供了淋巴结切除数目、手术时间、术中出血量、术后病率及手术并发症等资料。 　　1.3 腹腔镜广泛全子宫切除+盆腔腹主动脉旁淋巴清扫术自1992年Nezhat等首先报道了1例宫颈癌IA2患者施行广泛全子宫切除+盆腔腹主动脉旁淋巴清扫术以来［8］，一些妇科肿瘤学家开始探索腹腔镜行宫颈癌根治术这一标准术式的可行性。Quer-leu等［9~12］报道了共79例施行腹腔镜宫颈癌根治术的早期宫颈癌（IA2～IB）患者。其中Spirtos等在年间对10例早期宫颈癌(IA2～IB）行III级根治性子宫切除，如盆腔主动脉旁淋巴结清扫术，整个操作均在腹腔镜下完成，仅切除的子宫标本从阴道取出。他将此类手术总结为8个步骤：①双侧腹主动脉旁淋巴结切除。②双侧盆腔淋巴结切除。③分离膀胱和直肠侧窝。④游离输尿管。⑤游离并结扎子宫动脉。⑥下推膀胱和直肠。⑦ 切断宫旁组织。⑧切除阴道上段。Poeml等报道了一组腹腔镜宫颈癌根治术的随访资料，41例IA2～IB宫颈癌患者施行腹腔镜手术后（24例加术后放疗），随访4～76个月，无1例复发［12］。 　　1.4 腹腔镜在宫颈癌放射治疗及综合治疗中的应用Leblance等研究认为对有放疗指征的宫颈癌患者在放疗前行腹腔镜淋巴结切除术是有利的：不耽误放疗时间；可更合理地设计放射治疗野，并减少盆腔照射剂量，使放疗副反应尽可能降低；能更准确地判断预后［13］。此外，有报道对全盆腔照射后不适于行传统后装治疗的宫颈癌患者，用腹腔镜定位行组织间后装治疗，可避免损伤盆腔脏器［14］。 　　Plante等报道3例宫颈癌IIIB放疗后可疑复发的患者行腹腔镜探查，结果证实复发，认为腹腔镜可探查复发部位，避免不必要的开腹手术，有助于更合理的制订下一步治疗方案，提高晚期宫颈癌患者的生存质量，2年后Plante又报道了12例放疗后可疑复发的宫颈癌患者在治疗性盆腔除脏术前行腹腔镜探查，其中8例因不适于盆腔去脏术而取消了手术，进一步肯定了腹腔镜在晚期复发宫颈癌患者综合治疗中的价值［15］。 　　Querleu等报道了腹腔镜下卵巢移位固定术，对需要保护卵巢功能的盆腔放疗患者采用缝合或内固定器械，将卵巢移位于放疗野外。Morice等进一步研究认为腹腔镜卵巢移位固定术的适应证为：① 宫颈浸润癌肿瘤直径＜4 cm。②年龄＜40岁。术后实验室监测卵巢功能正常者为79％［16］。 　　Cravello等报道了一种新的早期宫颈癌综合治疗方法。对年间的22例（IA2～IIB）宫颈癌患者先行腹腔镜盆腹腔淋巴结清扫，淋巴结阴性者行后装放射治疗，6周后再行阴式单纯全子宫切除，随访1．8～4．1年，无1例复发。此方法优点是手术范围小，放射剂量低，创伤小，可提高肿瘤患者的生存质量，但其预后效果尚待进一步积累资料［17］。 　　由于腹腔镜手术显示出的良好前景，近年来，妇科肿瘤医师尝试将腹腔镜手术应用于各种可能的临床病例。 　　对要求保留生育功能的早期宫颈癌患者，近年来有人提倡根治性阴式宫颈切除术式，此术与根治性阴式子宫切除术主要不同点是：前者分离出主韧带后仅结扎子宫动脉阴道支，切除宫颈，保留宫颈峡部以上部分和子宫体部。Elargent等用了9年时间（年）对47例IA1～IIB宫颈患者行根治性阴式宫颈切除术加腹腔镜盆腔淋巴结清扫术，术后平均随访52个月，1例因病情进展死亡，2例复发（盆腔及远处复发），25％晚期流产，而 　　有13名正常新生儿顺利娩出［18］。 　　 　　2 腹腔镜手术治疗宫颈癌的效果评价 　　 　　2.1 腹腔镜全子宫切除术 腹腔镜全子宫切除与经腹手术相比，在临床、手术指征及预后效果方面已无区别，近5年来已有替代经腹手术的趋势，但腹腔镜全子宫切除也有一定局限性，如：盆腔粘连较重或子宫大于妊娠4个月的患者，腹腔镜手术难以进行。 　　2.2 腹腔镜广泛全子宫切除+盆腔腹主动脉旁淋巴结清扫术 这类手术能否成为一种治疗早期宫颈癌的手术方式，手术的实用性、有效性方面尚有许多问题待回答。 　　2.2.1 腹腔镜切除盆腹腔淋巴结数目 Childers等［3］报道5例Ⅲ 期宫颈癌患者，腹腔镜下平均切除盆腹腔淋巴结31．4个，Fowler等［4］报道12例宫颈癌IB期患者，平均切除盆腔淋巴结23．5个。Recio等［5］报道12例宫颈癌IB2期（5～8 cm）患者，平均切除淋巴结25个（盆腔淋巴结18个，腹主动脉淋巴结7个）。Narducci［7］报道37例宫颈癌患者（IB～IIB），平均切除淋巴结21．3个。其中Childersz［3,4］行腹腔镜淋巴结清扫术后，再开腹切除的残存淋巴结平均为2．8~7．9个，但无1例出现腹腔镜淋巴结切除为阴性而开腹手术为阳性的结果。其腹腔镜下首次淋巴结切除率75％～91％，手术分期准确性为100％。一般来说，开腹手术的盆腔淋巴结多为20个，因此可以认为，腹腔镜手术切除的淋巴结数目已达到要求。 　　2.2.2 腹腔镜下广泛全子宫切除术的切除范围 　　Nezhat等［8］报道了2例IA2期宫颈癌患者，腹腔镜手术切除阴道长度均为3 cm，宫旁组织宽度分别为1.5 cm和3 cm。Spirtos等［10］报道的10例（IA2～IIB）宫颈癌患者，平均切除的阴道长度为2．15 cm,宫旁组织为3．3 cm。Kim等［11］施行的22例（IA~IIB）腹腔镜宫颈癌根治术，术后病理证实各切缘（阴道及宫旁）均无瘤。笔者认为若术者技术熟练，腹腔镜手术可达到经腹手术相同的范围。
　　2.2.3 手术时间 根据文献报道，单纯腹腔镜盆腹腔淋巴结清扫的时间65~176 min［2,3,5,7］ ，若随后再行腹腔镜广泛全子宫切除，则总的手术时间为253~420 min［8，12］，手术时间与术者的熟练程度有关，存在一个学习曲线（learning curve），操作熟练者可以在开腹手术相似的时间内完成。 　　2.2.4 术中失血量 单纯腹腔镜淋巴结清扫术中失血量为50～350 ml［3，5，8］ ，而腹腔镜广泛全子宫切除+盆腹腔淋巴结清扫术的失血量为300～619 ml［9，11］,与开腹手术相似。 　　2.2.5 平均住院时间 单纯腹腔镜淋巴结切除术后平均住院时间为1~3 d［2，5］，若同时行腹腔镜下广泛全子宫切除，则住院时间为3．2~6．5 d［9，11］，明显比开腹手术短。 　　2.2.6 术中术后并发症 腹腔镜手术可能发生的术中并发症均可在腹腔镜宫颈癌根治术中出现，如：CO2栓塞、气胸、皮下及网膜气肿，但发生率很低。相对来说，出血和脏器损伤在腹腔镜宫颈癌根治术中更易发生。出血包括：穿刺部位腹壁血管出血、腹膜后大血管出血、手术部位血管出血，主要由于解剖不熟悉和穿刺过深及镜下操作等原因，出血轻微者，可用电凝、内夹夹闭或直接压迫止血，失败时则需开腹。脏器损伤包括输尿管、膀胱、肠管损伤，可行镜下修补，失败则需开腹。总结文献报道的217例［2，12］腹腔镜下淋巴结清扫加或不加广泛全子宫切除术，术中并发出血者3例，分别为闭孔静脉［6］、髂静脉［6］损伤及腹膜后血肿［7］;脏器损伤2例，分别为小肠和输尿管损伤［7］。术后并发症中，尿潴留［9］、盆腔炎及切口感染［4］各有1例报道。 　　2.2.7 手术预后效果 宫颈癌治疗方法及手术范围的确定源于对宫颈癌临床各期淋巴结转移率、术后并发率及治疗后患者5年生存率的临床资料的长期总结。目前反映患者手术预后的资料刚开始积累，值得注意的是近期关于腹腔镜宫颈癌根治术后并发腹壁肿瘤种植转移的报道上升，另外有动物实验证实腹腔镜手术与开腹手术相比，前者更易致肿瘤播散［19］。目前多数肿瘤妇科专家认为，腹腔镜手术治疗早期宫颈癌的远期效果还需更多的资料及长期随访观察。 　　2.2.8 手术的局限性 腹腔镜手术是技巧性很强的操作。美国有90％ 的腹腔镜医师在开展腹腔镜手术前均参加了培训，包括理论学习、基本技巧及腹腔镜分级手术训练等阶段，此后再经历相当数量的临床手术实践，才能独立开展简单的腹腔镜手术。宫颈癌根治术在经腹手术中仅限于一些高年资的对盆腔后腹膜解剖熟悉的医师实施，而腹腔镜手术不能直接触诊后腹膜淋巴结，若有盆腔脏器粘连时，其使用受限。重要的是目前缺乏既能熟练操作腹腔镜，又是妇科肿瘤专家的人才，更局限了腹腔镜手术在宫颈癌治疗中的应用。Altgassen等［20］在4年内共行108例腹腔镜宫颈癌根治术，在研究以上手术录像资料后提出，此类手术需在上级医师指导下完成100例才能开展。对经验不足者而言，腹腔镜淋巴结切除是一个风险很大的手术。 　　 　　3 小结 　　 　　近十年来腹腔镜手术迅速发展，是目前公认的一个非常有效且不可缺少的侵入性检查工具。其用于妇科恶性肿瘤手术治疗的指征仍在探索之中，但总的趋势是腹腔镜手术指征不断扩大，以往认为是禁忌证的，现在逐渐列入相对禁忌证甚至适应证。腹腔镜全子宫切除的技术已成熟，并应用于临床。腹腔镜根治性子宫切除加盆腔腹主动脉旁淋巴清扫术已有10年的研究积累，其在宫颈癌治疗中的应用可归纳为：①早期宫颈癌（IA2～IIA）的腹腔镜根治术。②放疗前后的腹腔镜淋巴清扫术有助于指导治疗。③有助于复发宫颈癌的综合治疗。但此类手术尚有争议，其有效性和实用性还需10~20年的资料积累和预后观察，加之多数妇科肿瘤医师对腹腔镜的应用还处于熟悉过度时期，因此在这一过程中应谨慎进行这类手术。 　　 　　 参考 文 献 　　［1］Querleu D，LeblancE，castelain B . Am J Obstet Gynecol.，9-581. 　　［2］QuerleuD. GynecolOncol，）：24-29. 　　［3］ChiMers JM．Hatch K．SurvdtEA Gynecol Oncol，）：38-43. 　　［4］FowlerjM．Carter JRl CarlsonjW，et.GynecolOncol，）：187-192. 　　［5］Redo FO．Piver MS，Hempblg RE Gynecol Oncol，）：333-336. 　　［6］Lee YS J Am，Assoc Gynecol Laparosc，）：59-63. 　　［7］Narduoci F，OecdlliB，LEAVINd，et.Gynecol Ohstet Fertil，）：108-l14. 　　［8］Nezhat CR．Burrell MO，Nezhet FR．et. Am J Obstet.Gynecol，（3）：864-865. 　　［9］Querleu Gynecol Oncol，）：248-254. 　　［10］Spirtos NM.Scblaerch JB.Kimbell RE.etal.AM J Obstet Gyneal，）:. 　　［11］Kim DH．Moon Js J AmAssoc Gynecol Limparc E，）：411-417. 　　［12］Pomel Cavils M．Mnge G，et al Cblrurgie．）：133-137. 　　［13］Leblanc E，QLierleu D，Castelain B，et a1．Radiother，）:113-121. 　　［14］Recin FO，Piver MS，Hempling RE，et. Int J Rad Jat Oneol BidPhys．）:411-414. 　　［15］Phnte M，Roy M Gynecol Oncol，）94-99. 　　［16］Mofice P，Castaigoe D，Haie．Meder C，et al. Fertil Stedil，）：956-960. 　　［17］Cravello L，Gonzague-CasabiancaL，RogerV，et al. Gynecol Oncol，）：102-106. 　　［18］Dargent D，Martin X，Sacehetorti A，et al. Cancer，）：. 　　［19］Canis M，Boechorish vili R，Wattiez A，et al.EarJ Obeset Gynecol Rqwod Biot，）：1-9. 　　［20］Altgassen C，Possover M，Krause N，et al.Obscet Gynecol，）：348-352. 　　（收稿日期：）
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宫颈癌腹腔镜根治性子宫切除术研究进展(转载)
国际妇产科学杂志2010年12月第37卷第6期J Int Obstet Gynecol，December 2010，Vol.37，No.6宫颈癌腹腔镜根治性子宫切除术研究进展颜笑健综述李光仪郑飞云审校作者单位：325000温州医学院附属第一医院（颜笑健，郑飞云）佛山市第一人民医院（李光仪）通讯作者：颜笑健，E-mail：.cn基金项目：温州市科技项目（Y）&& 【摘要】随着腹腔镜设备与医生操作技术的进步以及公众对腹腔镜微创手术的认可，腹腔镜根治性子宫切除（laparoscopic radical hysterectomy，LRH）加盆腔淋巴结清扫术（pelvic lymphadencetomy）已成为治疗早期宫颈癌新的手术方式。全球多个中心相继报道的将近二千例宫颈癌LRH的研究均取得较满意的结果，但目前获得的关于复发和存活的数据尚不足以得出LRH治疗宫颈癌具有远期安全性的结论。综述宫颈癌腹腔镜手术的研究现状及进展。【关键词】宫颈肿瘤；腹腔镜；子宫切除术；淋巴结切除术Progress of Laparoscopic Radical Hysterectomy in the Treatment of Cervical Cancer YAN Xiao-jian,LIGuang-yi,ZHENG Fei-yun.Department of Gynecology,the First Affiliated Hospital of Wenzhou Medical College,Zhejiang 325000,China（YAN Xiao-jian，ZHENG Fei-yun）；Department of Gynecology,the First Hospital of Foshan,Guangdong 528000,China（LI Guang-yi）Corresponding author：YAN Xiao-jian，E-mail：.cn【Abastract】With the improvement in laparoscopic equipment and surgical technology,and public acceptanceof laparoscopic minimally invasive surgery,laparoscopic radical hysterectomy（LRH）and pelvic lymphadencetomyhas become a new surgical approach of early cervical cancer.Several teams throughout the world have recentlyreported promising results of nearly two thousands cases in thetreatment of cervical cancer with LRH.It is also thetruth that the currently existing recurrence and survival data are still immature to draw safe conclusions on its long-term oncological safety.We review the research status and advance in laparoscopic surgery of cervical cancer.【Key words】Uterine cervical neoplasms；Laparoscopes；Hysterectomy；Lymph node excision（J Int Obstet Gynecol，0-435）·综述·自从20世纪90年代早期报道首例腹腔镜根治性子宫切除（laparoscopic radical hysterectomy，LRH）加盆腔淋巴结清扫术（pelvic lymphadencetomy）以来，腹腔镜在宫颈癌治疗中的应用发展迅速。全球多个中心相继报道将近二千例宫颈癌LRH的研究，LRH改良的术式、保留神经和机器人手术也相继报道。初步研究显示，LRH不仅技术上安全、可行，而且可取得与开腹手术相似的临床效果。该术式可能以其创伤小、术后病死率低、住院时间短、恢复快等优势而成为代替传统开腹手术的新治疗手段，但由于缺乏大样本前瞻性临床随机对照研究和长期随访的结果，目前获得的关于复发和存活的数据尚不足以得出LRH治疗宫颈癌具有远期安全性的结论。现就目前全球几个LRH研究中心涉及、LRH研究的几个问题及今后的发展趋势综述。目前全球几个LRH研究中心由于LRH难度大，对术者腹腔镜手术的操作技巧要求高，临床上仅限于由经过充分训练的肿瘤内镜医生进行，表1为全球几个较大样本的LRH分布情况，可以看出我国在LRH研究方面有着举足轻重的地位。LRH研究中涉及的几个问题一、病例的选择包括手术适应证、分期、肿块的大小和术前是否进行了放化疗。文献报道LRH的病例多数为早期宫颈癌，即ⅠA～ⅠB1期，肿块直径＜3 cm，影像学检查无淋巴结转移征象。因此，各研究所取得的生存结果较为满意。但也有为数不多的几个研究中心将病例扩展到ⅠB2、ⅡA期，甚至少部分ⅡB期，由于这些病例的长期生存结果尚未得出，因此目前对于这部分患者采用LRH是否合适尚存在争议。关于宫颈癌后装放疗后行LRH的报道不多。Pomel等［2］报道50例LRH者，其中31例肿瘤直径2～4 cm，接受术前近距离放疗，术后并发膀胱瘘1例，1例。目前证据表明术前近距离放疗不影响手术可行性。2009年Colombo等［13］观察46例局部晚期宫颈癌（ⅠB2、ⅡA、ⅡB）同步放化疗后LRH和56例开腹根治性子宫切除术（abdominalradical hysterectomy，ARH）患者的疗效，LRH组7例中转开腹；LRH组和ARH组平均出血量（200 mL∶400 mL，P=0.01）、中位住院时间（5 d∶8 d，P=0.01）、局部复发率、无瘤生存和总生存率相似。虽然技术上同步放化疗后LRH是可行的，但由于有较高的潜在并发症发生率，目前对该术式仍存在较大的争议。二、手术时间、出血量大多数研究表明，LRH的手术过程相对较长，不同文献报道的平均手术时间相差很大（92～420min），这反映不同研究者间技术水平和经验参差不齐，学习曲线存在于所有研究组中。术式的标准化和可重复性在很大程度上影响了手术时间的长短。Spirtos等［15］1996年报道LRH组手术时间253 min，而2002年报道手术时间则是205 min，其中最后52例达到了186 min［1］。同样，Pomel等［2］观察到，平均手术时间从1997年首次报道的277 min缩短到2003年的258 min，平均缩短19 min，最近的研究手术时间不到3 h（平均135 min，范围114～180 min）。Lee等［16］发现，利用双极脉冲系统（pulsed bipolarsystem，PBS）施术与传统的双极凝固系统施术相比，能显著缩短手术时间（172 min∶229 min，P&0.001），降低出血量（397 mL∶564 mL，P=0.03），术后并发症的发生率更低。印度Puntambekar等［5］报道，248例LRH应用“Pune技术”———六步法（前U切除，后U切除，打开直肠阴道间隙，打开直肠旁间隙，打开输尿管隧道，淋巴结清扫术）使手术时间（65～120 min，平均92 min）短于其他的报道，且无中转开腹病例。大部分研究中平均出血量（estimated blood loss，EBL）200～370 mL左右。术中细致地止血可极大降低输血的需要。现有的4项与ARH比较的研究都证实，LRH的EBL更低，其中3项研究中2组的差异有统计学意义［17］。另外，在已发表的有关LRH的报道中，术中或术后的输血率已降到很低，大多数情况下只在出现血管意外损伤时方需要输血。三、中转开腹率文献报道中转开腹率0～10.5%，这与在学习曲线早期阶段出现严重并发症有关。在腹腔镜手术中，中转开腹并非不利的结果，尤其是在充分评价盆腔情况、腹腔镜手术可行性及是否会造成严重的并发症后做出中转开腹的决定。四、评价肿瘤切除的充分性子宫切除标本（宫旁、阴道切除的长度）进行组织病理学评价和计数清除淋巴结的数量是评价LRH手术是否彻底的直接方法。Spirtos等［15］报道10例LRH宫旁切除平均长3.3 cm（1.0～5.0 cm），而阴道切除平均长2.15 cm（1.0～3.5 cm）。Frumovitz等［8］比较ARH（n=54）和LRH（n=35）宫旁切除的长度（右侧为3.6 cm∶3.7 cm；左侧为3.7 cm∶3.8 cm），阴道残端（1.9 cm∶1.7 cm），切缘阴性率（96%∶91%），差异均无统计学意义。Ghezzi等［18］比较50例PiverⅢ型或Ⅱ型LRH与48例ARH的组织病理结果。2组宫旁切除宽度相似：Ⅱ型（LRH∶ARH）分别为右侧平均宽度2.4 cm（1.0～3.0）∶2.3 cm（1.8～4.0 cm），P=0.28；左侧平均宽度2.3 cm（1.8～4.0cm）∶2.2 cm（1.2～3.0cm），P=0.54；Ⅲ型（LRH∶ARH）分别为右侧平均宽度3.8 cm（2.3～6.5 cm）∶3.4 cm（1.7～7.0 cm），P=0.59；左侧平均宽度3.6 cm（2.0～6.0 cm）∶3.5 cm（1.5～6.5cm），P=0.82，2组切缘阳性率差异无统计学意义。报告中可看出，PiverⅢ型LRH宫旁切除3.5 cm是比较理想的目标，这与ARH中国重庆的结果相当。而中国重庆Xu等［6］报道其研究中甚至切除更长的宫旁组织［右侧（5.0±1.2）cm；左侧（5.2±1.1）cm］。考虑到子宫离体后和福尔马林固定后均有一定的回缩率，2008年Querleu等［19］建议，凡根治性子宫切除，术中子宫离体时及术后固定后分别检查子宫标本切除长度。目前认为，评价淋巴结充分切除的金标准是清扫盆腔或主动脉旁淋巴结达20个。中国佛山Li等［20］报道90例LRH与45例ARH盆腔淋巴结清扫数目差异无统计学意义［（21.28±8.39）个∶（18.77±9.47）个；P=0.151］。Zakashansky等［9］报道，LRH组平均清扫淋巴结数目高于开腹组（分别为31.0个∶21.8个，P＜0.01）。腹腔镜下淋巴结清扫是否足够并不受手术自身的限制，而与手术医生经验和毅力有关。Querleu等［21］报道1 000例患者接受共1 192例次腹腔镜盆腔和（或）腹主动脉旁淋巴结切除术。777例行盆腔淋巴结清除术（757例经腹膜，20例经腹膜外）和415例行腹主动脉旁淋巴结切除术（155例经腹膜，260例经腹膜外），其中192例患者同时行盆腔和腹主动脉旁淋巴结切除术。经腹膜盆腔、经腹膜腹主动脉及经腹膜外腹主动脉淋巴结切除的数目分别是18，17和21个。随着经验的积累，盆腔和主动脉旁淋巴结清扫数目增加到24和22个。K觟hler等［22］对650例行腹腔镜下盆腔和（或）腹主动脉旁淋巴结切除术发现，经过大约20例手术学习，即可达到较恒定的盆腔淋巴结切除数目（16.9～21.9个）。五、术中及术后并发症有关LRH可行性的研究均报道了并发症的情况。最严重的并发症包括血管、膀胱、输尿管和肠道的损害。大部分膀胱损伤可在镜下处理，而血管损伤则是中转开腹的常见原因。LRH严重的术后并发症不常见，除非术中未发现的损伤导致术后泌尿道瘘。文献报道LRH术中和术后常见并发症见表2。六、膀胱功能紊乱术后膀胱功能紊乱是根治性子宫切除术最常见的并发症。早期症状包括膀胱容量下降、逼尿肌活力下降和膀胱敏感性消失。大约80%患者在术后6～12个月存在长期的症状，如膀胱排空困难、膀胱刺激症状和膀胱顺应性下降等。尿潴留的发生不仅与术中根治性切除宫旁、阴道和阴道旁组织不可避免地损伤支配膀胱和尿道的交感和副交感神经有关，也与子宫切除后导致膀胱颈失去支撑和膀胱后倾相关。Xu等［6］报道，LRH术后膀胱功能恢复中位时间为10.2（6～50）d。中国温州Yan等［11］报道，术后膀胱功能恢复中位时间为8（4～40）d；将术后10 d拔尿管后残余尿量＞100 mL定义为尿潴留，其发生率为32.5%。Ramirez等［4］将术后14 d拔尿管后测得的残余尿量＞100 mL定义为尿潴留，术后膀胱功能恢复的中位时间为16（13～29）d。由于不同的报道关于尿潴留的定义不同，因此，不同研究间尿潴留的发生率难以比较。七、住院时间目前一些研究中部分LRH患者平均住院时间相当长，以下几点可解释：①与不同研究中宫旁及阴道切除长度有关。②尤其在学习曲线早期阶段，有意延长住院时间有助于观察。③某些研究者对术后膀胱功能恢复采取相对保守态度，拔尿管时间较长。④与其有较高的术后并发症发生率有关。八、LRH的改良术式理论上说，腹腔镜改良根治性子宫切除术（laparoscopic modified radical hysterectomy，LMRH，即Ⅱ型根治性子宫切除）的适应证仅包括FIGOⅠA2期和很少一部分有脉管浸润ⅠA1期患者，而ⅠB1期伴间质浸润一般不列入适应证内。Panici等［23］报道83例FIGOⅠA2-ⅠB1期宫颈癌接受开腹或腹腔镜下盆腔淋巴结清扫，淋巴结阴性者接受改良根治性子宫切除术（modified radical hysterectomy，MRH），而淋巴结阳性者则接受经典根治性子宫切除（RH）加盆腔和腹主动脉旁淋巴结清扫达肠系膜下水平。63例冰冻淋巴结阴性者接受MRH（A组），20例在术中发现有淋巴结转移者行RH（B组），两组5年生存率分别为95%和74%，表明子宫根治范围可取决于术中淋巴结冰冻的结果。Eisenkop等［24］报道50例CINⅢ或宫颈原位腺癌和（或）没有随访条件或不能再次锥切的患者行LMRH。35例有残留病灶，26例癌前病变，9例浸润癌。9例宫颈浸润癌中ⅠA1期1例，ⅠA2期3例，ⅠB1期5例。平均手术时间96（58～185）min，失血量100（50~450）mL，术后住院时间2.5（1～14）d，所有患者均无瘤生存（中位随访44.2个月）。因此，对于宫颈浸润癌尚不能完全排除的患者，LMRH可能是一种治疗选择。九、预后金标准———肿瘤的复发和生存由于腹腔镜与开腹手术环境不同（如二氧化碳、压力高及pH值低），近年有报道腹腔镜术后穿刺孔切口种植的患者。Ramirez等［25］回顾了1978年—2004年所有进行腹腔镜操作而致穿刺孔转移（port site metastasis，PSM）患者的情况，31项研究中共有58例，其中宫颈癌12例，PSM出现到宫颈癌确诊的中位时间为5（1.5～19）个月。Belval等［26］报道1例FIGOⅠB1期宫颈腺癌后装放疗后行LRH患者，术后16个月发现腹膜转移。Park等［27］最近报道1例ⅡB期宫颈癌患者行腹腔镜下盆腔及动脉旁淋巴结清扫术，术后发生穿刺孔部位种植和肝转移，该例仅有一侧镜下单个盆腔淋巴结转移。穿刺孔种植原因尚不明了，目前大多数学者提倡术中适当地降低气腹压力（&12mmHg，1mmHg=0.133kPa）；避免对宫颈肿瘤的过多操作；将淋巴结置入标本袋中取出，小心并缓慢放气。宫颈癌LRH的生存结局报道不多。Spirtos等［1］报道78例FIGOⅠA2～ⅠB期（14例ⅠB2）平均随访68.3个月，复发率10.3%，5年生存率为93.6%。复发危险因素包括肿瘤大小、间质浸润深度、脉管浸润、淋巴结转移和手术切缘距离肿瘤近。Pomel等［2］报道50例中有45例ⅠA2～ⅠB1期患者5年无瘤和总生存率分别是90.5%和96.8%，平均随访44个月（3～100个月），复发率6%。Obermair等［3］报道39例在中位时间36.5个月（8.9～54.1个月）随访期内复发率为7.9%，其中包括一些晚期病例。Puntambekar等［5］报道248例FIGOⅠA2～ⅠB1期者中7例（2.8%）复发，在平均36个月随访期内无死亡病例。Malzoni等［12］报道ⅠA1、ⅠA2～ⅠB1期无瘤生存率分别为100%、93.5%，5例复发。Li等［20］比较ARH和LRH，随访26个月，2组分别除外5例和10例失访外，病死率分别为8%和10%，可能与肿瘤大（肿瘤达4～5 cm）和晚期（淋巴结转移）患者占一定比例有关。Chong等［14］报道100例ⅠA2～ⅡB随访66.5个月，复发率10％，前50例和后50例5年生存率分别为96%和90%。Pellegrino等［10］对107例肿瘤直径＜3 cm的ⅠB1患者随访30个月，复发率为10%，生存率为95%。发展的趋势一、保留神经的手术近年，基于盆腔神经解剖学的发展，一些国内外医学中心积极开展保留盆腔自主神经的广泛性子宫切除术，旨在保证手术根治性的同时，保留盆腔自主神经结构，提高患者的生活质量，此手术是当今国内外研究的热点之一。采用解剖盆腔自主神经结构的NSRH术式（systematic never-sparing radical hysterec-tomy,SNSRH），术中在处理主韧带、宫骶韧带、深层膀胱宫颈韧带及阴道旁组织时，分别对盆腔内脏神经（pelvic splanchnic nervers,PSN）、腹下神经（hy-pogastric nerve，HN）、下腹下神经丛（inferior hypogas-tric plexus，IHP）及其膀胱支（bladder branch，BB）进行解剖分离。2005年Possover等［28］报道不同骶神经功能通过腹腔镜神经导向技术（laparoscopic neuro-navigation，LANN）进行鉴定，镜下用单极或双极钳电刺激神经，微探头放入直肠和尿道进行动力学检测，描绘出每例患者盆腔自主神经系统的功能。最后选择性地解剖膀胱和直肠的内脏盆腔神经，成为一种保留神经的技术。2010年，Park等［29］报道腹腔镜镜下SNSRH的技术要点：①解剖主韧带时辨认IHP骶神经传入纤维。②解剖骶韧带和直肠阴道韧带时辨认HN和IHP近端。③解剖膀胱宫颈韧带后叶时辨认膀胱静脉。④解剖膀胱宫颈韧带后叶时辨认IHP的传出支。⑤解剖阴道旁时保留IHP膀胱支，切除子宫阴道支。传统的手术术后膀胱功能恢复的时间（如以残余尿&50mL为标准）约在术后3～6周，而SNSRH术后膀胱功能一般在术后10～14 d恢复。在不降低根治效果的前提下保留神经的根治性子宫切除术均可不同程度地提高患者的生存质量，其优越性吸引着越来越多的研究者尝试该技术。二、机器人辅助的腹腔镜根治性子宫切除术（robotic assisted laparoscopic radical hysterectomy，RALRH）2006年Sert等［30］报道了首例ⅠB1期宫颈癌在da Vinci机器人系统（Intuitive Surgical Inc,Sunnyvale,CA）辅助下完成PiverⅢ型腹腔镜根治性子宫切除术，术中无并发症发生，患者于术后第4天出院。Sert等［31］随后又报道15例早期宫颈癌RALRH或LRH（Ⅱ或Ⅲ型）的研究结果。2组淋巴结数、宫旁组织及阴道断端长度等病理结果相似，机器人组出血更少，住院时间更短。Boggess等［32］比较51例RALRH与49例ARH。机器人组出血量少、手术时间短、淋巴结切除数高于开腹组。Kim等［33］报道10例RALRH治疗FIGOⅠA2-ⅠB1期宫颈癌，平均手术时间（含装配时间）207（120～240）min。其中平均装配时间26（10～45）min，平均EBL是355 mL，没有术中并发症或中转开腹者。平均切除的盆腔淋巴结数27.6（12～52）个，平均住院时间7.9（5～17）d。在平均9个月的随访期内无复发病例。Magrina等［34］对RALRH，LRH和ARH 3组做前瞻性研究，包括宫颈癌（分别为18例/27例，18例/31例，21例/35例）和子宫内膜癌的患者。3组在术后平均31.1个月的随访内无宫颈癌复发病例。总的来说，虽然机器装配时间可能仍较长，但和LRH相比机器人手术的总时间明显减少、出血量少且并发症更低。因此，机器人手术安全可靠。有证据提示，机器人辅助腹腔镜手术治疗宫颈癌是可行的，但目前尚缺乏与传统腹腔镜和开腹手术的随机对照研究结果，Mayo Clinic Arizona正在进行一项前瞻性随机研究，比较机器人与传统腹腔镜手术的效果。美国委员会妇科腔镜组最近计划进行740例随机对照研究，比较机器人、腹腔镜和开腹组根治性子宫切除。尽管机器人手术在宫颈癌的根治性手术治疗中的应用前景很好，但由于机器人设备昂贵，在一些发展中国家尚难以推广，目前传统的腹腔镜技术仍然是必需的。参考文献Spirtos NM，Eisenkop SM，Schlaerth JB，et al.Laparoscopic radicalhysterectomy（typeⅢ）with aortic and pelvic lymphadenectomy inpatients with stage I cervical cancer:surgical morbidity and inter-mediate follow-up［J］.Am J Obstet Gynecol，（2）：340-348.Pomel C，Atallah D，Le Bouedec G，et al.Laparoscopic radical hys-terectomy for invasive cervical cancer:8-year experience of a pilotstudy［J］.Gynecol Oncol，）：534-539.Obermair A，Ginbey P，McCartney AJ.Feasibility and safety of totallaparoscopic radical hysterectomy［J］.J Am Assoc Gynecol Laparosc，）：345-349.Ramirez PT，Slomovitz BM，Soliman PT，et al.Total laparoscopicradical hysterectomy and lymphadenectomy:the M.D.AndersonCancer Center experience［J］.Gynecol Oncol，（2）：252-255.Puntambekar SP，Palep RJ，Puntambekar SS，et al.Laparoscopictotal radical hysterectomy by the Pune technique:our experience of248 cases［J］.J Minim Invasive Gynecol，）：682-689.Xu H，Chen Y，Li Y，plications of laparoscopic radicalhysterectomy and lymphadenectomy for invasive cervical cancer：experience based on 317 procedures［J］.Surg Endosc，2007，21（6）：960-964.Uccella S，Laterza R，Ciravolo G，et al.A comparison of urinarycomplications following total laparoscopic radical hysterectomy andlaparoscopic pelvic lymphadenectomy to open abdominal surgery［J］.Gynecol Oncol，（1Suppl1）：S147-149.Frumovitz M，dos Reis R，Sun CC，parison of total laparo-scopic and abdominal radical hysterectomy for patients with early-stage cervical cancer［J］.Obstet Gynecol，（1）：96-102.Zakashansky K，Chuang L，Gretz H，et al.A case-controlled studyof total laparoscopic radical hysterectomy with pelvic lymphadenectomyversus radical abdominal hysterectomy in a fellowship trainingprogram［J］.Int J Gynecol Cancer，）：.Pellegrino A，Vizza E，Fruscio R，et al.Total laparoscopic radicalhysterectomy and pelvic lymphadenectomy in patients with Ib1stage cervical cancer:analysis of surgical and oncological outcome［J］.Eur J Surg Oncol，）：98-103.Yan X，Li G，Shang H，plications of laparoscopic radicalhysterectomy and pelvic lymphadenectomy-experience of 117 patients［J］.Int J Gynecol Cancer，）：963-967.Malzoni M，Tinelli R，Cosentino F，et al.Laparoscopic radical hys-terectomy with lymphadenectomy in patients with early cervicalcancer:our instruments and technique［J］.Surg Oncol，2009，18（4）：289-297.［1］［2］［3］［4］&
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experience ,be good at rescue for all sorts of urgent danger weigh disease,especially in Gestational diabetes mellitus and Minimally invasive gynecological operation.}