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肺动脉狭窄球囊扩张瓣膜成形术后肺动脉返流的长期观察危险因素以及与运动能力、心室容积和功能的关系
Long-Term Pulmonary Regurgitation Following Balloon Valvuloplasty for Pulmonary Stenosis作者:国际循环网& &日期: 10:18:00国际循环网版权所有，谢绝任何形式转载，侵犯版权者必予法律追究。目的：评测肺动脉狭窄（PS）球囊扩张（BD）术后肺动脉返流（PR）的发生率和预测因子，并观察手术对心室容积和功能、以及运动能力的影响。版面编辑：沈会会
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All Rights Reserved大众医药网 - 文献资料 - 经皮球囊二尖瓣扩张术后再狭窄及远期疗效
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- 心血管病学
经皮球囊二尖瓣扩张术后再狭窄及远期疗效
中华心血管病杂志 1998年第2期第26卷 临床研究
作者：苗来生　戴汝平　崔炜　黄连军　荆宝莲
单位：100037 中国医学科学院　中国协和医科大学　阜外心血管病医院(第一作者现在在山西大同医学专科学校放射科)
　　关键词： 二尖瓣狭窄；气囊扩张术；治疗结果
　　【摘要】　目的　对经皮二尖瓣球囊扩张术(PBMV)后病人长期随访资料作了回顾性分析，以确定再狭窄率、远期疗效及其影响因素。方法　对1986年5月～1995年12月随访资料完整的160例患者进行了回顾性研究，其中男55例，女105例，年龄38.9±8.9岁。随访时间12～81个月，平均36±15个月。对影响远期疗效的因素，用Cox风险模型作了分析。结果　随访期间，127例(79%)心功能持续改善。超声心动图测得的术前、术后及随访的二尖瓣口面积分别为1.15±0.2cm2、2.15±0.4cm2和1.92±0.4cm2。26例(17%)发生再狭窄，其中17例症状复发。结论　PBMV术后可保持较好的远期疗效，平均36个月的再狭窄率为17%。术前超声心动图计分、心功能、有无心房颤动和左房压为长期疗效的独立预测因素。
　　Restenosis and long-term outcome after percutaneous balloon mitral valvuloplasty　Miao Laisheng, Dai Ruping, Cui Wei, et al. Department of Radiology, Cardiovascular Institute and Fu Wai Hospital,Chinese Academy of Medical Sciences and Peking Union Medical College, Beijing 100037
　　【Abstract】　Objective　This study reports the clinical follow-up of 160 patients who underwent percutaneous balloon mitral valvuloplasty (PBMV), in order to identify the long-term outcome, the incidence of restenosis, and the determining factors of restenosis.Materials and Methods　 Eight hundred and thirty one patients with mitral stenosis (MS) underwent PBMV successfully from 1986 through 1995. Among the 831 patients, a retrospective study of 160 cases with complete date was presented in this article. This series included 105 females and 55 males. The mean age was 38.9±8.9 years (15-68 years). They were followed up after the procedure. The data were analyzed with SAS software.Results　Follow-up of 12-81 months (median 36±15 months )showed a symptomatic improvement rate of 79% (127 patients) with mitral valve area of 1.92±0.40 cm2. Restenosis was demonstrated in 26 patients (17%).Conclusion　PBMV as a treatment for appropriate patients with mitral stenosis has good long-term results.
　　【Key words】　mitral valve stenosis　　balloon dilatation　　treatment outcome
　　经皮二尖瓣球囊扩张术(PBMV)现已基本替代了二尖瓣闭式分离术。研究表明，其近期疗效满意，但远期疗效尚未充分明了。本文报告我院160例二尖瓣球囊扩张术后病人的长期随访结果，着重研究了国人的再狭窄率、远期疗效及其影响因素。
资料和方法
　　1.病例资料：对我院1986年5月至1995年12月间资料完整的160例经皮球囊二尖瓣扩张术(PBMV)患者作了回顾性研究。男55例，女105例，年龄15～68岁(38.9±8.9岁)。心功能II级者73例，III级者87例；窦性心律132例，心房颤动28例。单纯二尖瓣狭窄100例，合并轻度关闭不全29例，中度1例；合并轻度主动脉瓣狭窄6例，三尖瓣功能性反流27例。二尖瓣闭式扩张术后再狭窄6例。
　　2.经皮球囊二尖瓣扩张术：采用Inoue单球囊技术进行PBMV［1］，并均于手术前后行左、右心导管检查。首次扩张球囊直径(mm)=身高(cm)÷10+10［1］，并根据瓣膜条件进行适当调整。心房颤动的患者，术前均作经食管超声，确定左房内无血栓，用华法令抗凝治疗4～6周，再施行PBMV。
　　3.超声心动图检查：术前、术后及随访时均作超声心动图检查，用二维超声心动图测量二尖瓣口面积，并以Wilkins等［2］的方法对二尖瓣进行计分。瓣膜积分高，反映瓣膜条件差。
　　4.随诊方法：均为门诊随访病例，平均随访36±15个月(12～81个月)。病人的心功能由同一研究者根据纽约心脏协会(NYHA)的标准作出评价，二尖瓣口面积(MVA)用超声心动图测量。再狭窄定义为随访时二尖瓣口面积＜1.5cm2或二尖瓣口面积增加值减少50%以上。
　　5.统计学分析：采用SAS统计软件包对资料进行分析。以t检验进行数据间差异的比较，卡方检验进行率之间的比较，采用多元逐步回归及Cox风险模型分析再狭窄的影响因素。
　　1.PBMV术后即刻结果：PBMV术后，MVA由术前的1.15±0.28cm2增至2.14±0.47cm2(P＜0.001)；左房平均压、肺动脉平均压、平均二尖瓣跨瓣压差分别由3.33±1.07、4.90±2.30及3.29±1.48kPa降至1.42±0.55、3.24±1.65及0.85±0.59kPa。术后超声心动图二尖瓣反流程度增加I级29例(18%)，II级1例(0.6%)，III级1例(0.6%)。术后心功能除1例外均提高1～2级。
　　2.临床随访：160例患者中，心功能由术后I级下降为II级者30例，由I级下降到III级者1例，II级下降为III级者2例。1例于术后3年发生心房颤动，右下肢动脉栓塞。2例再次行PBMV，1例行二尖瓣置换术。
　　3.超声心动图评价：术前、术后及随访时的MVA分别为1.15±0.28、2.14±0.47、1.92±0.41cm2。第1～5年MVA较术后减小值分别为0.187、0.226、0.366、0.391、0.572cm2，平均每年减小0.114±0.068cm2(见附图)。MVA缩小值占PBMV后初期总面积的百分率分别为7.3%、4.3%、11.3%、12.4%及25.4%。按前述的再狭窄标准，26例(17%)患者发生了再狭窄。
附图　二尖瓣口面积在随访过程中的变化趋势
　　MVA＞2.0cm2的63例患者，心功能均为I级；1.5～2.0cm2的78例患者中，54例心功能为I级，24例为II级；MVA＜1.5cm2的17例患者中，13例心功能减低1级，4例心功能持续改善；MVA＜1.3cm2的7例患者中，心功能均明显下降。
　　将病人的临床、血流动力学、二尖瓣超声心动图计分等22项变量用SAS软件作了生存分析。结果表明，二尖瓣超声心动图计分、有无心房颤动、心功能分级及左房压为影响远期疗效的独立预测因素。
　　PBMV术后再狭窄的发生率，文献报道为0%～51%，多数为15%～20%［1，3～5］。影响再狭窄的因素较多，包括患者的年龄、病程、二尖瓣瓣膜及瓣下结构受累的程度、有无心房颤动、有无并发症、随访时间等因素；另外，再狭窄的判断标准不同也是再狭窄的发生率有较大差异的原因。
　　一、PBMV术后MVA时间变化规律及再狭窄的定义
　　本研究表明，术后MVA逐渐缩小，平均每年减小0.11±0.07cm2，后一点国内外尚少报告。另外，我们发现，随访中MVA与临床症状并不完全平行。超声心动图检查确定为再狭窄的病人，MVA虽然明显缩小，但心功能仍较术前明显改善，其中部分病人无明显再狭窄症状。根据我们的观察，多数病人临床症状出现要比超声心动图显示的再狭窄晚。由于临床心功能状况也是判断PBMV效果的一个客观指标，因此我们认为，是否发生再狭窄亦应考虑患者的临床心功能状况。我们认为：(1)随访时MVA＜1.5cm2；(2)或(和)术后MVA的增加值缩小50%以上以及(3)心功能下降1级者作为判断术后再狭窄的标准，更能反映有真正临床意义的再狭窄。按此标准，本组160例中17例为再狭窄，占10.6%。
　　二、影响再狭窄及远期疗效的因素
　　研究表明，二尖瓣超声形态学计分是独立于PBMV操作技术之外的最有实践意义的影响因素之一［5］。计分高者术后即刻血流动力学结果较差，远期随访时再狭窄发生率亦高。本组超声心动图计分8分以上的43例患者中，10例发生了再狭窄(23.2%)；8分以下的117例中，仅16例发生了再狭窄(13.7%)。此点与国外的研究结果一致。
　　术前心房颤动的病例，发生再狭窄的机会明显增高，这是因为伴有心房颤动的病人年龄较大，病程长，术后心功能改善较差的缘故。本组有心房颤动患者28例，其中8例发生再狭窄，占13.6%。另外，7例PBMV后持续性心房颤动的病人，二尖瓣口面积虽无明显缩小，但临床症状改善不明显。这可能是由于心房颤动妨碍了心房的排空和左室的充盈所致。
　　左房压与二尖瓣狭窄的程度密切相关。本组中26例再狭窄患者术前及术后左房压均较未发生再狭窄者高。左房压越高，肺瘀血越重，长期肺瘀血可造成肺间质的改变。对于不可逆性肺间质纤维化，肺功能及右心功能不能改善，PBMV术后常无效果。
　　三、其它影响因素分析
　　文献报道，年龄是影响远期疗效的因素之一［6］。年龄较大的病人，心房颤动、二尖瓣钙化及其它器官疾病发生率较高，远期疗效不如年龄较轻者，这点已得到普遍认可。但在本组年龄因素影响不显著，可能与病例来源有关。本组中伴有二尖瓣反流及主动脉瓣反流的病例数较多，但对远期疗效无显著影响。本组外科闭式分离术后再狭窄行PBMV者，6例进行了远期随访，其中2例发生了再狭窄(33.3%)，经统计学处理无重要意义，可能与例数少有关。PBMV术后发生风湿活动者15例，其中4例发生再狭窄。过去认为，风湿活动是外科闭式分离术后再狭窄的主要影响因素。但近年来有关PBMV后再狭窄的原因分析中，较少提及风湿活动。本组随访病人，有风湿活动者较少，经统计学者处理无显著性意义，尚待今后继续进行研究以证实其意义。
　　1　Dai RP, Jiang SL, Huang LJ, et al. Percutaneous transseptal balloon valvuloplasty for dilating mitral valve stenosis (report of 200 cases). Chin Med Sci J, -196.
　　2　Wilkins GT,Weyman AE, Abascal VM, et al. Percutaneous balloon dilatation of the mitral valve: an analysis of echocardiographic variables related to outcome and the mechanism of dilatation. Br Heart J, -308.
　　3　Block PC, Palacios IF, Block EH, et al. Late (two-year) follow-up after percutaneous balloon mitral valvotomy. Am J Cardiol, -541.
　　4　Chen CR, Cheng TO, Chen JY, et al. Long-term results of percutaneous mitral valvuloplasty with the Inoue balloon catheter. Am J Cardiol, 5-144.
　　5　Desideri A, Vanderperren O, Serra A, et al. Long-term (9 to 33 months) echocardiographic follow-up after successful percutaneous mitral commissurotomy. Am J Cardiol, 2-1606.
　　6　Charles NS, Jacques B, Alain C, et al. Results of percutaneous transseptal mitral commissurotomy in patients 40 years and above with those under 40 years of age. Cathet Cardiovasc Diagn, -230.
(收稿：　　修回：)
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论文写作指导
医学论文范文李华泰教授谈:经皮二尖瓣球囊成形术进展
&& 经皮二尖瓣球囊成形术（PBMV)是1984年由日本外科医生inove(井上宽治)首先发明并用于临床，在80年代年初我国广东和江西率先引进，1987年江西国产球囊研制成功。经过20多年器械、方法的不断改进，适应症、远期疗效及并发症等多方面的研究，如今PBMV已取代了外科闭式分离术，成为治疗二尖瓣狭窄（MS）的首选手段。
&MS的病理生理和自然史
风心病患者中40%为单纯MS，先天性MS不常见，其他后天病因有左心房粘液瘤、环形瓣膜血栓、粘多糖贮积症和严重瓣环钙化等，也不常见。未经治疗的MS，10年存活率50%—60%。体力活动明显受限者，10年存活率0%—15%，一旦有严重肺动脉高压，平均生存期小于3年。
&一、 PBMV适应症的思考
&2006年美国指南如下：
1、有症状（心功能属Ⅱ—Ⅲ级）的中、重度MS，无左房血栓或中、重度返流者，PBMV有效（证据级别：A）
2、无症状的中、重度MS，有肺动脉高压，&50mmHg，无左房血栓或中、重度返流者，PBMV有效（证据级别：C）
中、重度MS，有不柔软的钙化瓣，心功能NYHAⅢ—Ⅳ级，适合PBMV
（证据级别：C）
1、无症状的中、重度MS，新发心房颤动，无左房血栓或中、重度二尖瓣返流（MR），可考虑PBMV。（证据级别：C）
2、对有症状（心功能NYHAⅡ、Ⅲ、Ⅳ级）的患者，二尖瓣口面积&1.5cm2如运动负荷时肺动脉收缩压&50mmHg，肺动脉楔压&25mmHg或平均二尖瓣跨瓣压差&15mmHg，可行PBMV。（证据级别：C）
3、MS有不柔软的钙化瓣，心功能NYHAⅢ—Ⅳ级，PBMV可代替外科手术（证据级别：C）
关于适应症的掌握我们的体会是：
1、二尖瓣口面积（MAV）即使&1.5cm2而有症状也可以行PBMV。我们给一些MAV&1.5cm2（最大的有2.3
cm2）而有症状的患者行PBMV，也取得良好效果。
2、MAV较小，例如0.35 cm2—0.45
cm2，有的医师担心球囊管跨越二尖瓣困难而不敢行PBMV。我们的病例有相当多属于此类，我们有一例超声下二尖瓣只看见一团钙化光团，根本看不见瓣口，行PBMV时通过二尖瓣口也无困难。可能超声测出的瓣口比实际要小。
3、二尖瓣狭窄伴二尖瓣中度返流（MR）。据我们62例MS并中度MR的观察（见2004年42期中国介入心脏病杂志），PBMV术后不但MS得到缓解（MVA由0.83±0.18
cm2增至1.86±0.24cm2），而且95.2%
的患者MR并未加重，更值得注意的是16例（25.8%）术后MR反而减轻，心功能提高1.35级，随访18±4月，与术后无差别，疗效满意。因此我们认为只要MVA
&1.5cm2，二尖瓣返流面积&左房面积的40%，左室无明显增大（左室舒张末径&56mm）就可考虑列为适应症。但施术时要严格把握扩张终点，防止返流加重。
4、二尖瓣狭窄并中度主动脉瓣返流（AR）。二尖瓣狭窄并中度主动脉瓣返流行PBMV的报道也不少。只要脉压差及左室无明显增大，即可列为适应症。但术中同样必须注意避免引起MR。我们曾做了一例重度MS伴轻度MR、主动脉瓣轻度狭窄、中度返流，左心室舒张末径59mm的患者，术前患者只能上一楼，术后可不休息登上七楼。另一女性患者，术前超声示重度MS伴重度MR。入院时不能平卧，听诊S1亢进。我们体会MR的程度要结合听诊，该患者S1亢进，左室舒张末径仅41mm，与重度MR不相符。结果术后返流面积未增加，MAV由0.9
cm2增至1.55
cm2，效果很满意。总结这些病例，发现只要把握好扩张终点，不要过度扩张引起瓣叶或瓣环的撕裂，既可使左房血进入左室受阻得到明显改善，降低左心房及肺静脉的压力，使肺淤血减轻，呼吸困难等症状缓解，心功能改善。又不至于增加二尖瓣或主动脉瓣的返流，使病人明显受益。
5、二尖瓣狭窄伴中、重度三尖瓣返流(TR)。据我院年PBMV中46例中、重度TR患者（返流面积4-10
cm2），效果均良好，如一典型病例：卧床1年多，有腹水、下肢浮肿，术后1年随访，能从事农业劳动，但此类病例多数需长期应服用速尿，以保持一定尿量及下肢不肿。另一例风心二尖瓣狭窄伴重度三尖瓣关闭不全，肺动脉高压患者，体重34KG，呼吸困难不能平卧3年余，腹胀难忍，进食后加重。上腹可见一排球大的肿大肝脏，外科医师也不敢施行手术治疗，经利尿剂治疗2周后行PBMV，病者MVA由0.6
cm2增加至1.3
cm2，可连续上5楼，术后3天能正常进食，不需点滴速尿，病者满意出院。
6、二尖瓣狭窄合并重度肺动脉高压。据北京阜外医院等报道认为PBMV对此类患者也有较为满意的远期疗效。此外，巨大右房（82mm）巨大左房100—130mm，小左房（30mm）脊柱侧弯，左肺不张，右股静脉闭塞，从左侧股静脉行PBMV，下腔静脉畸形呈S形弯曲，心脏畸胎瘤外科手术后，纵隔移位，瓣膜严重钙化，一侧交连处钙化、妊娠大咯血等特殊病例均成功施行PBMV，取得较为满意的效果。
7、二尖瓣狭窄合并主动脉瓣狭窄。对主动脉瓣狭窄的球囊扩张大家都认为风险大，效果欠佳，因而报道较少。二尖瓣狭窄合并主动脉瓣狭窄同时用二尖瓣球囊扩张更少报道。前不久我们给一例二尖瓣狭窄合并主动脉瓣狭窄行球囊扩张术，采用房间隔穿刺后经左心房、二尖瓣、左心室、主动脉瓣的方法先扩二尖瓣、后扩主动脉瓣，手术很顺利且取得较好效果。MAV由术前的1.0
cm2增至1.6 cm2，主动脉瓣口面积由0.9 cm2增至1.2
cm2，主动脉跨瓣压差由95mmHg降至38mmHg，射流速度由5.0m/s降至3.9m/s，彩超未见返流，症状明显改善。此前我们给2例主动脉瓣狭窄行球囊扩张，效果均良好。06年美国指南指出如果主动脉瓣狭窄不是老年钙化引起，球囊扩张仍有重要意义，值得研究。
&&& 二、 PBMV
操作成功的定义：无并发症，
MAV&1.5cm2和左心房压下降&18mmHg。但一美国学者Rediker提出只要MAV比术前增加25%即为成功，据我们观察部分病例PBMV术后MVA即使未达到1.5cm2也可有明显的临床及超声效果。
PBMV即刻疗效：大量的研究结果显示，PBMV可产生即刻的血流动力学改善，二尖瓣口面积增加，跨瓣压、左房压及肺动脉压下降，心输出量增加，运动耐量增加，生活质量提高。由于减轻了左房血液淤滞，可降低血栓栓塞的危险。在评价术后疗效时，运动耐量也很重要，一般可用登楼来判断。
PBMV远期疗效：据大组病例报道，远期生存率80%—90%，90%患者心功能维持在Ⅰ—Ⅱ级水平。据广东省心研所PBMV79例10年随访报道，10年生存率97.5%，其中77.2%的患者术后10年心脏功能仍维持在Ⅰ—Ⅱ级水平。
随访中有60.8%的患者使用了长效青霉素术后MVA下降幅度明显减少，心功能长期维持良好，提示长效青霉素可预防风湿热的复发，避免对心肌和瓣膜的进一步损害。我院对38例PBMV后15年随访，15年生存率97.7%，再狭窄31.6%，心功能维持Ⅰ—Ⅱ级未再次行介入或外科手术治疗的有76.3%，与国内外报道相似。PBMV后再狭窄者如心衰症状复发，或阵发性房颤发作频繁，MVA比术后增加值缩小50%者可考虑再次行PBMV，仍能取得较好的疗效。
二尖瓣狭窄伴心房纤颤或左房血栓者的处理对策
二尖瓣狭窄窦律者左心房有血栓者少见，但如狭窄严重并有肺动脉高压则仍有可能发生左房血栓，需经食道超声检查（TEE）予以排除。
2、风心二尖瓣狭窄伴有房颤者具有较高的血栓发生率，应尽可能行TEE检查。如无血栓，我们常规在PBMV前用尿激酶10万U静脉滴注，每天两次，4-5天，术前1-2天停药，再行PBMV。我们2600例中有房颤者1248例，无一例发生栓塞，发生栓塞的2例均未用尿激酶，说明其有肯定效果。
3、二尖瓣狭窄伴房颤，TTE发现左房有血栓者，一般认为风心合并左心耳血栓者行PBMV属相对禁忌症，抗凝时间究竟多长才安全也无统一意见。我院2600例中有52例，MS并Af左心耳或左房顶有血栓，先用尿激酶溶栓，如血栓消失则行PBMV，如血栓未消失则用华法令3个月，不管血栓是否消失，均行PBMV结果1例用尿激酶后血栓消失者发生脑栓塞，其余均无栓塞事件，似可说明左心耳及左房顶部有血栓者经华法令抗凝3个月后，再行PBMV是安全的，单纯用尿激酶短期溶栓是否安全仍有待进一步研究，但此类患者行PBMV时，器械须避免触及血栓。
四、经皮二尖瓣球囊成形术的操作要点及并发症防治
PBMV常见的急性并发症有：严重MR，发生率2%—10%；房间隔缺损，发生率&5%；心房穿孔，发生率0.5%—4.0%
；栓塞，发生率 0.5%—3.0%
；心肌梗塞，发生率0.3%—0.5%；死亡，发生率1%—2%，随经验的积累，已下降至1%
。我院3000例PBMV大多数手术操作时间15—30分钟。PBMV的主要风险是：①心脏穿孔、心脏压塞；②瓣叶撕裂重度MR等，由严重并发症引起的病死率据中国多中心登记为0.5%，操作失败的主要原因为经房间隔穿刺及球囊通过二尖瓣口不成功。
（一）、心房间隔穿刺术
这仍然是大家非常关注的步骤，即使经验丰富的医生有时也难免遇到困难。
我们在1991年提出左房下1/3（或左房下缘上半个锥体）与脊柱右缘或右1/3交叉处寻找卵圆窝。此定位法在2006年哈尔滨会上得到inove的认同。此法对心房无明显变异者简单易行。但近年来我们遇到一些病人用这种定位法进行穿刺仍不理想。如左心房明显增大，卵圆窝的位置明显右移；右心房明显增大，卵圆窝的位置则明显左移。此时用以往的定位法则无法成功，甚至发生危险。
我们经过反复观察，发现如果采用“井”字定位法，方法是在右心房快速手推约30ml造影剂，待左房显影后，在左房划一井字，将左房按上、中、下及左、中、右各分为3等份，井字的右下1/3交界处即为穿刺点（见图1）。
该方法则不管左或右房增大情况如何，卵圆窝的位置如何变异均能准确找到卵圆窝进行穿刺。近年来一些有变异的病例，使用该法均顺利成功。穿刺时针的角度和弯度也很重要。如左房明显大则穿刺针应较直，针尖转至左后60?～90?。
如右房明显大则穿刺针应较弯，针尖转至左后30?～45?。如遇穿刺针不能在卵圆窝固定无法穿刺时，可将针尖露出房鞘管外1～2毫米有利于穿刺。如遇穿刺针已达左房而推送房鞘管有困难时，可将针尖转向左后30?（因左心房在水平面是扁圆形，前后径小，左右径大转向左余地大较安全）。再将鞘管与穿刺针一并送入左房，但要掌握深度，只要鞘管尖过房间隔即可，不可太深。
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少数患者房间隔较垂直，球囊管通过房间隔可能发生困难，此时用直的延伸管难以穿
过，应将延伸管前端弯成类似心房间隔穿刺针的弯度，即可顺利通过。
(二)、球囊通过二尖瓣口
我们3000多例无一例不能通过二尖瓣口，并且大多数费时很短，仅数秒至数分钟。据有的医生用其他器械及方法有时很难通过二尖瓣口，我们的体会是术中要根据每一具体病人来调整二尖瓣钢丝的弯度，一般只需使球囊指向左，稍向前下即可。当球囊前端出现上下摆动，即表明已在瓣口，只要在球囊向下摆动时，快速小幅度向前推送即可。术者要掌握调整二尖瓣钢丝的方法，恰当的弯度是通过二尖瓣的关键。
五、如何选择球囊直径及恰当把握扩张终点：
现在大家都倾向于使用逐步扩张法，而不用过去的预计球囊直径进行一步到位的扩张方法，因为那样将瓣叶撕裂的可能性会明显增加，易产生重度MR的严重后果。我们一般先用20-22mm直径球囊扩张，以后视效果逐步增加，每次增加液体0.5-1.0ml。根据：1、左心房压力下降至正常或接近正常，或二尖瓣跨瓣压差明显下降，舒张期杂音消失或明显减弱，或出现收缩期杂音。2、较大球囊从左室退回左房。三点综合考虑，在不发生MR或MR加重的前提下，球囊腰消失固然好，但有些患者因瓣膜条件限制达不到此要求，千万不要强求，否则也将产生严重返流。故一旦左房压一度下降而在继续扩张中又复上升，特别是左房收缩压（V波）升高时即应终止。
六、急性肺水肿的防治
术中如病者左房平均压大于25-30mmHg，应先用速尿降低后再操作。如病者呼吸困难要端坐时应即IV速尿、吗啡及左房抽血200-300ml。前不久我们曾遇见1例，正要球囊扩张时病者诉气逼要坐起，用上述方法处理后，病者迅速平静，手术顺利完成。
七、术前后的药物治疗
我们体会术前后的药物治疗至关重要：1、对肺淤血严重，不能平卧的患者必须先用利尿剂使左房压下降，肺淤血减轻，否则当球囊堵塞二尖瓣口时可发生急性肺水肿，我们曾遇见1例。2、对房颤心室率过快者，要用地高辛及/或β受体阻滞剂控制心室率，否则术中也可能发生危险。3、出院后对患者的交待也很重要，如房颤者室率的控制，三尖瓣明显返流或有右心衰尿少患者，速尿和螺内酯必须长期维持一定尿量(一般需ml)，保持下肢不肿，肝无明显肿大，否则手术做得再好病情仍将反复，造成患者不满。
曾有一美国外科医生在一次国际会议上强调心外科医生应学会二尖瓣修复术。二尖瓣换瓣术因手术中切除了腱索及乳头肌，破坏了左室的功能结构，使左室收缩时失去了支力点，明显地影响了左室的泵血功能，长期生存率较低，有的学者随访一组换瓣术者15年，无一例生存。最近国外报道二尖瓣修复的效果优于置换术，两组手术死亡率相似均为11.8%，5年后无事件存活率分别为80.4%和54.6%。06年美国指南总的意见是MS首选PBMV，有禁忌症时行外科瓣膜修复，不能修复最后才行瓣膜置换。
文章来源：心血管网
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