化学事故与应急救援
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/ 化学事故与应急救援　
三、现场急救的注意事项1.染毒区人员撤离现场的注意事项 (1)做好防护再撤离。染毒区人员撤离前应自行或相互帮助戴好防毒面罩或者用湿毛巾捂住口鼻，同时穿好防毒衣或雨衣(风衣)把暴露的皮肤保护起 来免受损害。　　(2)迅速判明上风方向。撤离现场的人员应迅速判明风向，可利用旗帜、 树枝、手帕来辨明风向。　　(3)防止继发伤害。染毒区人员应尽可能利用交通工具向上风向作快速转 移。撤离时，应选择安全的撤离路线，避免横穿毒源中心区域或危险地带， 防止发生继发伤害。　　(4)应在安全区域实行急救。遇呼吸心跳骤停的病伤员应立即将其运离开 染毒区后，就地立即实施人工心肺复苏，并通知其他医务人员前来抢救，或 者边做人工心肺复苏边就近转送医院。　　(5)发扬互帮互助精神。染毒区人员应在自救的基础上，帮助同伴一起撤 离染毒区域，对于已受伤或中毒的人员更是需要他人的救助。2.救援人员进入染毒区域的注意事项 (1)救援人员进入染毒区域必须事先了解染毒区域的地形，建筑物分布，有无爆炸及燃烧的危险，毒物种类及大致浓度，选择合适的防毒用品，必要时穿好防护衣。　　(2)应至少 2～3 人为一组集体行动，以便互相监护照应。所用的救援器 材需具备防爆功能。(3)进入染毒区的人员必须明确一位负责人，指挥协调在染毒区域的救援行动，最好配备一部对讲机随时与现场指挥部及其他救援队伍联系。3.开展现场急救工作时的注意事项 (1)做自身防护。要备好防毒面罩和防护服，在现场急救过程中要注意风向的变化，一旦发现急救医疗点处于下风向遭受到污染时，立即做好自身及伤病员的防护，并迅速向安全区域转移，重新设置现场急救医疗点。 (2)实行分工合作。在事故现场特别是有大批伤病员的情 况下，现场救援人员应实行分工合作，做到任务到人，职责明确，团结协作。①检伤分类组：负责伤病员的初检分类。　　②危重病人急救组：负责危重病人的现场急救如心肺复苏及其他危急症 的处理。③一般病员救治组：负责一般病员的处理如冲洗、中和、止血、包扎、复位、固定及其他一般性救护工作。　　④病员转运组：视病员情况给予就地救治后安排车辆转送，特殊病员在 有医学监护的情况下转送。⑤现场调查监测组：对事故现场进行调查分析，空气监测等。 现场救援医疗分队必须明确队长 1 名，副队长 1～2 名，负责现场急救工作的组织、指挥、协调。 (3)急救处理程序化。为了避免现场救治工作杂乱无章，可事先设计好不同类型的化学事故所应该采取的现场急救程序。如群体化学中毒事故，可采 取如下步骤：先除去伤病员污染的衣物——然后冲洗——共性处理——个性 处理——转送医院。(4)注意保护好伤病员眼睛。在为伤病员作医疗处置的过程中，应尽可能地保护好伤病员的眼睛，切记不要遗漏对眼睛的检查和处理。 (5)处理污染物。要注意对伤员污染衣物的处理，防止发生继发性损害。特别是对某些毒物中毒(如氰化物、硫化氢)的病人做人工呼吸时，要谨防救 援人员再次引起中毒，因此不宜进行口对口人工呼吸。　　(6)交、接手续要完备。对现场急救处理后的伤病员，应该做到一人一卡 (化救卡)，将基本情况，初步诊断，处理措施记录在卡上，并别在病人胸前 或挂在手腕上，便于识别也便于 下一步的诊治。移交病员时手续要完备。 (7)做好登记统计工作。应做好现场急救工作的统计工作，做到资料完 整、数据准确，为日后总结经验教训积累第一手资料。一般应包括如下内容： 事故单位、时间、地点、毒物名称、中毒及受伤人员、死亡人数、事故原因、处理经过、危害程度、经济损失、成功的经验与失败的教训。4.转送伤病员的注意事项 (1)合理安排车辆。在救护车辆不够的情况下，对危重病员应在医疗监护的情况下安排急救型救护车转送，中度伤病员安排普通型救护车转送，对轻 度伤病员可安排客车或货车集体转送。　　(2)合理选送医院。转送伤病员时，应根据伤病员的情况以及附近医疗机 构的技术力量和特点有针对性地转送，避免再度转院。如一氧化碳中毒病人 宜就近转到有高压氧舱的医院，有颅脑外伤的病人尽可能转送有颅脑外科的 医院，烧伤严重的伤员尽可能转送有烧伤力量的医院。但是必须注意避免发 生一味追求医院条件而延误抢救时机。现场急救是一项复杂的工作，要求医学救援人员除掌握一定的医疗急救技术外，还需要懂得化学危险品的理化特性和毒性特点。懂得防护知识，还 应对气象和地形环境知识有所了解，使之能更有效地实施救援又能保护自身 安全。另外现场情况千变万化，救援人员要灵活机动、随机应变，切忌机械 与教条。第二节 现场急救的原则与要点一、诊断原则　　化学事故发生后救援人员必须对伤病员迅速诊断，才能做 到及时正确救 治。一般从如下四个方面考虑建立诊断。　　(1)根据事故现场的情况。应该根据事故的性质、程度、毒物的种类和毒 性，有无燃烧、爆炸、窒息、有无坠落、撞击等现场情况分析可能致伤致病 原因。　　(2)根据伤病员的临床表现。迅速准确地对病人进行检查与询问，根据伤 病员临床症状和体症来分析判断。　　(3)根据现场可能的检查、化验和监测资料。有条件时可通过如流动的 X 线检查及常规化验服务车进行检查、化验；通过空测仪器设备对空气毒物浓 度及氧含量进行监测分析，为现场诊断提供依据。　　(4)做好与其他疾病的鉴别。在原因不明、诊断不清的情况下，应认真做 好与其他疾病的鉴别，特别是急性化学中毒时往往与其他内科疾患及其他类 毒物中毒的鉴别，以免误诊，造成抢救的延误和失效。二、急救要点1.现场急救的一般救治原则 (1)立即解除致病原因，脱离事故现场。(2)置神志不清的病员于侧卧位，防止气道梗阻，缺氧者给予氧气吸入，呼吸停止者立即施行人工呼吸；心跳停止者立即施行胸外心脏挤压。 (3)皮肤烧伤应尽快清洁创面，并用清洁或已消毒的纱布保护好创面，酸、碱及其他化学物质烧伤者用大量流动清水和足够时间(一般二十分钟)进行冲洗后再进一步处置，禁止在创面上涂敷消炎粉、油膏类；眼睛灼伤后要 优先彻底冲洗。(4)如系严重中毒要立即在现场实施病因治疗及相应对症，支持治疗；一般中毒病员要平坐或平卧休息，密切观察监护，随时注意病情的变化。 (5)骨折，特别是脊柱骨折时，在没有正确的固定的情况下，除止血外应尽量少动伤员，以免加重损伤。(6)勿随意给伤病员饮食，以免呕吐物误入气管内。 (7)置患者于空气新鲜、安全清静的环境中。 (8)防止休克，特别是要注意保护心肝脑肺肾等重要器官功能。2.急性化学中毒现场救治要点　　(1)将患者移离中毒现场，至空气新鲜场所给予吸氧，脱除污染的衣物， 用流动清水及时冲洗皮肤，对于可能引起化学性烧伤或能经皮肤吸收中毒的 毒物更要充分冲洗，时间一般不少于二十分钟，并考虑选择适当中和剂中和 处理；眼睛有毒物溅入或引起灼伤时要优先迅速冲洗。　　(2)保护呼吸道通畅，防止梗阻。密切观察患者意识、瞳孔、血压、呼吸、 脉搏等生命体症，发现异常立即处理。　　(3)中止毒物的继续吸收。皮肤污染冲洗不够时要用冲洗或中和、经口中 毒，毒物为非腐蚀性者，立即用催吐或洗胃以及导泻的办法使毒物尽快排出 体外。但腐蚀性毒物中毒时，一般不提倡用催吐与洗胃的方法。　　(4)尽快排出或中和已吸收入体内的毒物，解除或对抗毒物毒性。通过输 液、利尿、加快代谢，排毒剂和解毒剂清除已吸收入体内的毒物。排毒剂主　　要指综合剂，解毒剂指能解除毒作用的特效药物。 (5)对症治疗，支持治疗。保护重要器官功能，维持酸碱平衡，防止水电解质紊乱，防止继发感染以及并发症和后遗症。3.急性化学中毒现场救治注意事项 (1)急性化学中毒现场救治非常重要，处理恰当可阻断或减轻中毒病变的发展；反之，则可加重或诱发严重病变。一些 刺激性气体中毒，如早期安静 休息，常可避免肺水肿发生，如休息不当活动太多，精神紧张往往促使肺水 肿的发生。“亲神经”毒物中毒早期必要限制进入水量，尤其是静脉输液， 如在潜伏期或中毒早期输液过多过快，可促使发生严重脑水肿。　　(2)中毒病情有时较重较快，故需密切观察，详细记录。并随时掌握主要 临床表现，及时采取救治措施。治疗中还应预防继发或并发性病变，如中毒 性脑病进展期应防止呼吸中抑制及脑疝形成，昏迷期应防止继发感染；恢复 期患者体力精神状态都未恢复时，应防止发生其他意外(如跌伤)。　　(3)抢救过程中维持水电解质和酸碱平衡非常重要，准确地记录出入水 量，调整输液总量及电解质量，使机体环境保持稳定。　　(4)可引起急性中毒的毒物成千上万，多种多样，有些毒物不但缺乏临床 资料，即使毒理资料也缺乏，同时由于个体差异，吸入量不同或有毒物含有 杂质，使中毒患者的临床表现差异较大，变化较多，在这种情况下，必须根 据病情进行对症治疗。(5)一些药物如排毒剂及解毒剂这些特殊药物，在现场急救时应抓紧时机，尽量应用，否则当毒物已造成严重器质性病变时，其疗效将明显降低； 同时随病情进展，一些继发性或并发的病变可能转为主要矛盾，使特效药无 法发挥其作用；剂量过大，可产生副作用，故必须结合具体情况随时调整剂 量。(6)在急性化学中毒的现场救治中，使用一些中医中药针灸等治疗方法，简单易行，方便有效，常收到意想不到的效果。三、自救与互救　　自救指发生化学事故时，事故单位实施的救援行动以及在事故现场受到 事故危害的人员自身采取的保护防御行为。自救 是化学事故现场急救工作最 基本、最广泛的救援形式。自救行为的主体是企业及职工本身。由于他们对 现场情况最熟悉、反应速度最快，发挥救援的作用最大，化学事故现场急救 工作往往通过自救行为应能控制或解决问题。互救(他救)是指发生化学事故时，事故现场的受害人员相互之间的救护以及他人或企业救援队伍或社会救援力量组织实施的一切救援措施与行动。 互救(他救)是救死扶伤的人道主义和互帮互助的社会主义精神文明的体现。 在发生大的化学事故特别是灾害性化学事故时，在本身救援力量有限的情况 下，争取他人救助和社会力量的救援相当重要。化工系统职工医院、职防院 (所)，特别是化学事故应急救援中心在化学事故医学救援中，要充分发挥急 救、技术咨询、指导、培训的作用，为救援工作做出应有贡献。　　自救与互救(他救)，是化学事故应急救援工作中两种不能截然分开的重 要的基本的形式。救援人员——企业职工，特别是医务人员必须掌握自救与 互救方面的一些基础知识和基本技能如胸外心脏挤压、人工呼吸、防护用品 的使用，事故状态下的紧急逃生、撤离、烧伤或触电的现场紧急处置，外伤 急救四大技术等，使现场急救工作成效显著。　　第三节 现场急救的器材与装备　　一场大的化学事故往往要动用大量救援人员和救援器材；一个好的化学 事故应急救援中心，或化工企业医院或化工职防院(所)，在化学事故的应急 救援工作中也应具备相应的器材与装备。一般而言化学事故的现场急救需要 如下四类器材与装备①急救器材与药品；②防护用品；③急救车辆；④急救 通讯工具。一、急救器材与药品1.一般急救器材 扩音话筒、照明工具、帐篷、雨具、安全区指示标志、急救医疗点及风向标志、检伤分类标志、担架等。2.常规与特殊急救器材 简易手术床和麻醉用品、氧气、便携式吸引器、雾化器、呼吸气囊或呼吸机、口对口呼吸管、心脏挤压泵、气管内导管、喉镜、各种穿刺针、静脉 导管、胃管、导尿管、环甲膜切开器、静脉切开包、减张切开包、胸腔闭式 引流装置、各类注射器、输液装置、三角巾、绷带、无菌敷料、胶布、止血 带、抗休克裤、四肢夹板、脊柱板、心电图机、有条件配备除颤仪、心脏起 搏器、流动式 X 线诊断和常规检验及空气监测服务车。常规器材如听诊器、 血压计、温度计、压舌板、开口器等。3.急救药品　　肾上腺素、去甲肾腺素、异丙肾上腺素、利多卡因、心得安、山梗菜碱、 尼可刹米、回苏灵、西地兰、毒 K、安定、非那根、苯巴比安、氯丙嗪、杜 冷丁、吗啡、氨茶碱、地塞米松、氢化可的松、阿托品、654-2、止血敏、安 洛血、抗血纤溶环酸、脑垂体后叶素、多巴胺、阿拉明、酚妥拉明、利血平、 硝普钠、亚硝酸异戍酯、硝酸甘油、速尿、甘露醇、消泡净、TAT 几类主要 抗菌素、几类主要解毒剂和排毒剂、葡萄糖注射液、注射用水、生理盐水、 碳酸氢钠注射液、乳酸林格氏液、血浆代用品、外用消毒剂、口服烧伤饮料、 酸碱烧伤中和冲洗液、眼药水、眼膏等急救药品。二、防护用品　　进入化学事故现场实施救援的人员，在有毒气泄漏中毒、化学性灼伤、 缺氧窒息的情况下，必要配戴好个体防护器材如防 毒面具、口罩、帽子、手 套、防护衣裤、洗消除沾用品等方可进入污染现场。其防护用品种类、用法、 注意事项参阅有关章节。三、急救车辆　　所谓急救车辆就是能够在紧急情况下，运输监护，抢救危重病人的一种 专用运输工具。根据 1986 年完成的《中华人民共和国救护车专业标准》，规 定急救救护车分为四类：①指挥型救护车：用于大型灾难性事故的现场组织 指挥、医学救护工作，主要是具有通讯、指挥及扩音等功能；②抢救型救护 车：车内装有心肺复苏心脏除颤、呼吸机等抢救装备，为危重病人所用；③ 专科型救护车：可分为创伤、中毒、灾害、产科、眼科、内外科复苏等专科 救护车，其仪器设备因科而异；④普通型救护车：车内有担架，一般无其他 医疗设备，主要用于普通病人的运输。在实际工作中根据使用要求，通常将 急救车分为普通型急救车和复苏型急救车两类。其医疗器械的装备和药品配 置，视各自的条件以及需要而定。但一些最基本的急救装备与药品，必须按　　以下要求配备。只有符合下述装备水平的救护车，才能称为真正的急救车。1.普通型急救车 (1)担架与运送用品类：包括普通担架、折叠式担架、床垫、床单、被子、枕头等。 (2)止血用品类：包括止血带、压迫绷带、胶布、止血钳等。　　(3)人工呼吸用具类：包括人工呼吸器、开口器、压舌板、备用氧气瓶或 氧气袋。(4)夹板类：包括全身夹板、局部夹板。 (5)绷带类：包括三角巾、绷带、急救包、绷带夹、纱 布等。 (6)冲洗用具类：包括点眼瓶、洗眼壶、冲淋器、受水器等。 (7)护理应急处理用品类：包括洗手盆、胶皮手套、便器、污物桶、冰枕、冰囊、体温计、血压计、油纸、脱脂棉等。 (8)手术器械类：包括剪刀(三种一组)、手术刀、镊子(三种一组)、卷棉棒、麦粒钳子等。 (9)消毒器具类：包括蒸汽消毒器、煮沸消毒器、喷雾消毒器、手指消毒器。(10)容器类：包括急救箱、药品柜、瓶皿、广口瓶、纱布盘、水锅等。 (11)急救用具类：包括救生带、腰带、救生具、安全帽头灯、非常信号用具、手电筒、个人防毒用品等。(12)外伤消毒药及一般消毒液以及各种急救药品。(略)2.复苏急救车 (1)配备普通急救车全套常规装备。 (2)危重病人床护监护仪(直流供电)。(3)直流除颤器和按需起搏器(附全套导管电极)。　　(4)射流式人工呼吸器、气囊口罩、口腔咽喉用气道管、气管内导管、气 管切开用接头、氧气气源等。(5)便携式吸引器、心脏挤压设备——心脏泵、背板、头部稳定装置等。(6)无线电通讯装备、车载电话、对讲机以及其他救助设备等。 四、急救通讯工具 现场急救通讯工具的配置非常重要。在现在条件下现场急救可以做到配备：①电台或车载电话；②手提移动电话；③对 讲机；④BP 机。一般情况下，化学事故应急救援队伍在执行救援任务时，负责人至少要携带一部手提 移动电话或对讲机，以便与现场指挥部或急救单位保持联系。在平时，急救 队伍的骨干人员应配备 BP 机，以便一旦发生化学事故时可以做到快速集结， 快速反应。
第四节 复苏一、心肺复苏　　心脏骤停也是循环骤停，是指各种原因引起的心脏突然停搏，为意外性 非预期死亡，也称猝死。美国每年因心肌梗死猝死者有 40 万人，如果心肺复 苏措施及时有效，其存活率高达 70％～80％。常见病因有急性心肌梗死 (AMI)、低血钾和重症心肌炎。此外还有心肌病、二尖瓣脱垂、肺动脉栓塞、 电解质紊乱、药物过敏或中毒、麻醉意外、创伤、触电、溺水、蛇咬伤、窒 息、急性胰腺炎、迷走神经反射和其他各类心、肺疾病。　　心脏骤停临床表现为意识夹失(常伴抽搐)、呼吸停止、心音停止及大动 脉搏动消失、瞳孔散大、紫绀明显。按一般规律，心脏停搏 15 秒意识丧失，30 秒呼吸停止，60 秒瞳孔散大固定，4 分钟糖无氧代谢停止，5 分钟脑内 ATP 枯竭、能量代谢完全停止，故缺氧 4～6 分钟脑神经元可以发生不可恢复的病 理改变。　　在复苏过程中探索 CPR 疗效，将死亡诊断分为临床死亡与生物学死亡。 前者表现心跳、呼吸停止，意识丧失、瞳孔散大等征象，但呼吸循环中断时 间尚未超过脑细胞不可逆损伤极限，一般认为完全缺血缺氧 4 分钟，但最近 研究发现，脑细胞损伤不可逆转常在心跳、呼吸停止 6 分钟以上。诊断方法主要依靠临床与心电图表现(一)心脏骤停心电图1.心室颤动　　在临床一般死亡中占有 30％，而猝死中却占 90％。此时心室肌发生不协 调、快速而紊乱的连续颤动。心电图表现 QRS 波群消失，代以连续而快慢不 规则、振幅不一的心室颤动波，但需注意不要将干扰杂波误认为颤动波。心 室扑动也是死亡心电图表现，由于单纯心室扑动甚为少见，且很快转变为心 室幅动或两者同时存在，称不纯性心室扑动或心室扑动——颤动。心室扑动 心电图表现为振幅相同、快慢规则、顶端和下端均呈钝圆形，无法区别 QRS与 ST-T 波。2.心室静止(伴或不伴心房静止) 心室静止为死亡常见表现。心电图上完全无心室活动波，呈平线或仅见房性 P 波。常见窦性、房性、结性冲动波不能到达心室，且心室内辅助节奏点也未能及时发出冲动时即表现为心室静止。它既可发生在室上速进行颈动 脉窦按摩时或行直流电击后，也可发生在心室扑动或颤动和严重逸搏心律 后。3.心电机械分离 常是心脏处于“极度泵衰竭”，心肌已无收缩能力，虽然心电图可呈缓慢(20～30 次/分钟)、矮小、宽大畸形的心室自主节律，但无心搏出量，即 使采用心脏起搏救治，也常不能获得效果，为死亡率极高的一种心电图表现， 不要误认为心脏仍在跳动。　　据美国统计，冠心病患者死亡约 60％为猝死，大多发生在院前，来不及 抢救。其他病因引起的猝死、由于得不到及时正确复苏处理而导致死亡或严 重伤残者为数也不少。因此，如何加强院前急救，改善通讯呼叫系统与急救 运输工具，提高现场急救疗效，迫在眉睫。　　(二)基本生命支持(BLS) 一旦判定呼吸、心跳停止，立即捶击心前区(胸骨下部)并祛除病因，采取 1、2、3 步骤进行 CPR。l.常采用仰头抬颏法，确保呼吸道畅通及判断有无呼吸　　①解开上衣；②暴露胸部；③松开裤带；④急救者位于病人一侧；⑤一 手插入颈后；⑥向上托起；⑦一手按压前额使头后仰；⑧颈项过伸；⑨用手 指去除口咽内异物，有活动假牙应去掉；⑩将耳贴近病人口鼻，面对胸部； (11)倾听有无呼吸声，观看胸部起伏；(12)确认呼吸停止。2.口对口呼吸　　①急救者将压前额手的拇、食指捏闭病人的鼻孔；②另一手托下颌；③ 将病人口张开；④作深呼吸；⑤用口紧贴并包住病人口部吹气；⑥看病人胸 部升起方为有效；⑦脱离病人口部；⑧放松捏鼻孔的拇、食指；⑨看胸廓复 原；⑩感到病人口鼻部有气呼出；(11)连续吹气 2 次，使病人肺部充分换气。3.判定心跳是否停止，摸病人的颈动脉有无搏动 胸外心脏按压：①用一手的掌根按在病人胸骨中下 1/3 段交界处；②另一手压在该手的手背上，双手手指均应翘起不能平压在胸壁；③双肘关节伸 直；④利用体重和肩臂力量垂直向下挤压；⑤使胸骨下陷 4cm；⑥略停顿后 在原位放松；⑦但手掌根不能离开胸壁定位点；⑧连续行 15 次心脏按压；⑨ 再口对口吹气二次后按压心脏 15 次。如此反复。4.小儿检查　　①小儿按压可用单手指按压；②新生儿可用两个指头按压；③按压频率， 成人 80～100/分；④小儿 100 次/分，新生儿 120 次/分；⑤按压深度，新生儿 2cm、儿童 3cm。当 CPR 操作重复四轮后，需检查其效果，但暂停时间不宜 超过 5 秒。5.检查复苏是否有效　　①颈动脉出现搏动；②瞳孔由大缩小；③紫绀减退，自主呼吸恢复；④ 收缩压 60mmHg(8kPa)以上。(三)进一步生命支持(ALS)　　CPR 的成功与否取决于 BLS 和 ALS，前者多在院前，现场抢救，后者常在 急诊室或 ICU(加强监护病房)，CCU(冠心病监护病房)进行 CPR，两者紧密衔 接。1.氧疗　　呼吸循环骤停，机体发生缺氧酸中毒、代谢紊乱等一系列变化、施行口 对口人工呼吸，其含氧量为 16％～17％，最大肺泡氧张力只能达到10.7kPa(80mmHg)，而正常为 13.3kPa(100mmHg)。根据氧合血红蛋白解离曲 线特点，高浓度氧吸入，可升高动脉氧张力，提高血红蛋白氧饱和度，改善 组织缺氧，故主张短期内可吸入纯氧，认为 6 小时内对肺不会造成损害。ALS 中氧疗方法采用“S”型导气管、带气囊阀门面罩和气管内插管等方法加强给 氧。人工机械辅助呼吸是一理想有效通气方法，常采用间歇正压呼吸(IPPV) 或持续气道正压呼吸(CPAP)，一旦出现自主呼吸行同步间歇指令呼吸(SIMV) 或同步压力支持呼吸。如果出现急性呼吸窘迫综合症(ARDS)应改用呼气终末正压呼吸(PEEP)。人工通气理想指标：二氧化碳分压(Paco2)降至 4.63～6.00kPa(35～45mmHg)，氧分压(Pao2)上升超过 10.7kPa(800mmg)。2.心脏复律　　心跳骤停中心室颤动占 90％，当发病不超过 1 分钟，心肌尚无明显缺氧， 此时给予心前区捶击，能产生相当于 5J 电能，可使部分心室颤动病人复律， 如停搏时间已超过数分钟则捶击效 差，应即用 200、30O、360J(儿童第一次2J/kg，以后按 4J/kg，计算)行非同步电击除颤。如室颤波细小，可注射肾 上腺素，使室颤阀明显升高。晚近提出加大剂量(2～5mg)对顽固性室颤有一 定疗效，维拉帕米(异搏停)能降低电击后心肌损伤发生率或严重性，此与防 止钙离子在线粒体内的积聚有关，可提高除颤成功率。此外溴苄胺、利多卡 因、普鲁卡因酰胺、胺碘酮、心律平等在室性心律失常时可以应用。　　心电机械分离较少见，但预后差，目前无特殊治疗方法，可以使用阿托 品。动物实验中应用美速克新命获较好效果，可使用。(四) CPR 中注意事项1.防治并发症 复苏并发症有急性胃扩张、肋骨或胸骨骨折、肋骨软骨分离、气胸、血胸、肺损伤、肝破裂、冠状动脉刺破(心腔内注射时)、心包压塞、胃内返流 物误吸或吸入性肺炎等，故要求判断准确，监测严密，处理及时，操作正规。2.心脏按压与放松时间比例和按压频率 过去认为按压时间占每一按压和放松周期的 1/3，放松占其余的 2/3，实验研究证实，当心脏按压及放松时间各占 1/2 时，心脏射血最多获最大血液动力学效应。而且主张按压频率由 60～80 次/分增加到 80～100 次/分时可使 血压短期上升 60～70mmHg，有利于心脏复跳。3.胸外心脏按压与胸内心脏按压比较　　自 1960 年随着胸外心脏按压的出现及推广，几乎取代了胸内心脏按压后 或仅用于胸部创伤，胸腔出血，多发肋骨骨折，张力性气胸，心包压塞，胸 廓或脊柱畸形，严重肺气肿的心脏骤停病人 CPR 急救。近年大量临床资料表 明，胸外心按压最终只 有 10％～14％完全康复，而开胸心脏按压长期存活 率高达 28％。实验证实胸内心脏按压的冠脉灌注压较胸外心脏按压时高，部 分病例经胸外心脏按压失败改做胸内心脏按压可能获得抢救成功，因此，胸 内心脏按压术又重新受到重视。4.复苏的药物治疗和给药途径　　在给药途径方面，有人比较了心内，静脉内或气管内不同给药自注射到 心跳恢复平均时间，三者的效果相似。心内注射可引起气胸和心肌损伤，且 穿刺时需暂停胸外心脏按压和人工呼吸等 CPR 措施，这不利于全身供血和心 脏复跳，故不主张心内注射，只做为来不及建立静脉给药途径时的应急措施 或静脉内或气管给药后心跳不恢复时才考虑心内给药。目前主张 CPR 时应建 立可靠的静脉输液通道，经静脉途径(最好经肘静脉插管至中心静脉)给药。 基于所谓“心三联针”的不利作用，已一致认为必须取消“三联针”的常规 使用。公认肾上腺素是心脏骤停首选药物。近年来。对肾上腺素和碳酸氢钠 的用量等提出新的观点。5.大剂量肾上腺素的应用 肾上腺素主要兴奋α受体，收缩外周血管提高主动脉舒张压，增加冠脉灌注和心脏血流量；同时收缩颈外动脉增加脑供血，有利于促使心脏复跳； 可提高心肌的应激性，室颤时使细颤转为粗颤，增加电除颤的成功率，因此， 它是所有心脏骤停的首选药。推荐 CPR 应用肾上腺素标准量 1mg/次，静脉注 射。近年国内外学者使用大剂量肾上腺素抢救心脏骤停的系列动物实验及临床观察，证实了 CPR 的心肌血流的主要驱动力是主动脉舒张压，此时未用缩 血管药物者主动脉舒张压很低(经 2.67kPa)，而增加主动脉舒张压的措施可 有效改善心肌缺血，心脏停跳后体内儿茶酚胺浓度可升高几十倍，但此时机 体对内 源性儿茶酚胺不起反应只对外源性儿茶酚胺起反应，因此，心脏停跳 时仍需给予外源性肾上腺素。循环停止后人体细胞缺血缺氧，细胞代谢功能 下降，受体对肾上腺素的敏感性下降(受体效应低下)，低浓度肾上腺素不能 使受体兴奋或达不到使心脏复苏的效应，这就是主张 CPR 时用大剂量肾上腺 素有效而用小剂量疗效不佳的理论基础。关于肾上腺素的剂量问题，目前多 数人主张 CPR 和标准剂量肾上腺素治疗无效时，尽早使用大剂量肾上腺素， 成人为 3～5mg/次，静脉给药，可能是合理的。6.碳酸氢钠　　近年有关 CPR 时碳酸氢钠不利作用的研究。证实了过早和过量给予碳酸 氢钠可导致：心肌细胞内酸中毒加重，降低心肌收缩力；直接扩张动脉使主 动脉舒张压降低，使冠脉灌注压降低 43.50％；引起代谢性碱中毒；使氧合 血红蛋白离解曲线左移，影响血红蛋白释放氧；碱血症致血钾转入细胞内， 低血钾易致心律失常，不利于室速和室颤的纠正；使用大剂量碳酸氢钠可致 高血钠，高渗性血症，血粘度增高，血栓形成组织坏死。可见应用碳酸氢钠 不当将给 CPR 带来潜在危险性。因而对于 CPR 时应用碳酸氢钠的理论和方法 做了重大修订。当前主张碳酸氢钠不作为复苏即刻用药，认为心脏停搏短时 间内的酸碱失衡，主要是由于通气障碍所致呼吸性酸中毒，处理原则依靠换 气来平衡。主张碳酸氢钠只能用于心脏停搏前存在代谢性酸中毒者；进行 CPR 时如无明确代谢性酸中毒诊断依据则只能在有效通气，心脏按压，电除颤和 药物治疗后使用碳酸氢钠，一般在 CPR 后 10 分钟按 1mmol/kg 给予 5％碳酸 氢钠，嗣后每 15 分钟给予半量连用 2～3 次，总量＜300ml，复苏后期应测定动脉血 pH 值和 Paco2 以指导碳酸氢钠使用量。碳酸氢钠前后分解为水和 CO2，故需保证通气功能，以利 CO2 排出防止加重酸中毒。7.钙剂与钙拮抗剂 钙可增加心肌收缩力，延长心脏收缩期，增强心室自律性及心肌传导速度。故常用于 CPR。晚近认为心脏停搏时细胞膜损伤，细胞内 Ca++超负荷伴随一系列损害，此时给钙所致的高钙血症对细胞及器官有害，而且钙也可能是 CPR 后脑病发作时大脑无再灌注现象的促发因素故 CPR 时应用钙剂仍有争 论。有人认为钙拮抗剂可减少血管平滑肌 Ca++内流，缓解冠脉和脑血管痉 挛，可改善心肌和脑缺血性损害。二、脑复苏　　心肺复苏后脑功能是否恢复是衡量复苏成功的关键。脑复苏是恢复呼 吸、循环、代谢及内脏功能的根本条件，有报道 CPR 成功后约 20％～40％病 人遗留永久性神经损害，鉴于脑保护和脑复苏的重要性，近年来对缺血性脑 损伤的机理进行了大量的研究，脑是一个血流量大，代谢旺盛需氧量大的器 官，其能量几乎全靠葡萄糖的氧化代谢。心脏骤停若脑完全缺血 5 分钟进行 CPR 重建循环，则由于 Ca++内流及自由基形成过多等因素对脑的损害称为灌 注性损害，Ca++进入细胞内造成血管平滑肌痉挛，另一方面激活胞浆内的磷脂酶 A2，使花生四烯酸释出，在酶作用下转化为血栓素(TXA2)使血管收缩血小板凝集引起脑低灌注状态进一步损害脑组织供血供氧。还有氧自由基形成过多的毒性作用都引起脑细胞的损害，最终可导致脑死亡。有人认为这一现 象以为钙拮抗剂所阻滞。还有人发现 CPR 脑组织中低分子量结合铁和丙二醛 均明显增加，脑内乳酸堆积等因素也与脑损害有关。脑缺血损伤的治疗包括： 中度低温(头部温度降至 28℃)，一般持续 3～5 天可减少脑血流量降低脑细 胞代谢和 ATP 消耗，可用呼吸器加快呼吸频率使动脉血 Paco2 保持在 25～30mmHg，Pao2，在 100mmHg 以上，pH 值在正常范围，此时 脑血管收缩颅内压降低；于心跳恢复和循环稳定后立即开始利尿脱水治疗，可用甘露醇小剂量 多次应用，持续 5～7 天，维持血浆渗透压在 280～330mmol/L 之间，维持平 均动脉压 90～100mmHg 要防止突然发生高血压，血压过高可用硝普钠治疗； 也要预防低血压可用多巴胺支持动脉压；使用 ATP 可提供脑细胞能量；糖皮 质激素可减轻脑水肿和稳定溶酶体膜作用；高压氧治疗可能对促进脑功能恢 复有益。特导性措施是防止 Ca++内流和减少氧自由基的产生和清除，可用钙 拮抗剂尼莫地平、异搏停、尼唑芬诺，具有降低脑代谢，清除氧自由基作用， 抗血栓素和促前列腺素生成作用；使用去铁胺等。具体措施如下所述。 (1)降温：越早越好，在施行心脏挤压时即可进行，降温速度要快。可采用冰帽、冰袋的头部降温加全身降温。降温的幅度要深，一般直肠温度降至30～32℃则脑皮层温度可达 27～28℃，降温的重点是头部，故多采用选择性 头部降温。降温的同时可以应用冬眠合剂，以防发生寒战反应和抽搐，降温 持续时间要够。由于脑水肿的高峰约在缺氧损害后 48～72 小时，故至少需降温 3 天，缺氧严重者可延至 5 天，一般在 2～3 天后，其温度可维持在 33～34℃，以待脑水肿逐渐消退，至患者出现听觉、四肢协调活动等大脑皮层功 能，即可停止降温，一般不需人工复温。(2)脱水：能很快地减轻脑水肿，降低颅内压，也是脑复苏的重要措施之一。　　首选药物是渗透性脱水剂甘露醇，静脉注射后 10 分钟即利尿，20 分钟 颅内压开始下降，于 2～3 小时降至最低水平，作用维持约 6 小时，用量为 1～2g/kg。临床上先给 20％甘露醇 250ml，快速静脉滴注，以后每隔 4～6 小时可再给半量或全量， 也可与 50％葡萄糖液 60～100ml 者速尿 20～40mg 或利 尿酸钠 25～50mg 交替使用。给脱水药要早，但应在基本补足血容量后，血压稳定当维持在 80～90mmHg 为宜。一般脱水、利尿要持续 3 天以上。给药前先放置导尿管，以便 随时观察尿量。药物脱水和限制液体入量要结合应用，液体维持在负平衡为宜，可掌握在 24 小时的液体入量小于液体出量 500～1000ml 范围。 (3)肾上腺皮质激素是脑复苏过程中的常用药。一般主张给药要早，用量要大。常用药为作用强而潴钠、潴水作用小的地塞米松，用量为 20～40mg， 静脉滴注，每日 2～4 次。如用氢化考的松，则每日量为 1000mg，分次静脉 滴注。一般用药 3～5 天。(4)促进脑细胞恢复的药物：常用的药物有 ATP、辅酶 A、细胞色素 c，γ-氨酪酸以及维生素 B1、B2、C 等，可加入静脉输液中滴注。除上述常用的各种措施外，下述几种措施在脑复苏中有一定价值： (1)应用巴比妥药物，对普遍性缺血，缺氧有保护作用。要求治疗要尽早开始，最好在心复跳后 30 分钟内应用，用 0.4％硫喷妥钠(硫喷妥钠 1g 加 10％葡萄糖液 250ml 内)用量为 30mg/kg 静脉注射。此方法最好与降温合用。 (2)脑灌流：只能做反复而短暂的(15～30 分钟)高压脑灌流，时间如长可加重脑水肿。 (3)血液稀释：可降低血液粘度，增加脑血流，改善微循环，一般主张应控制在中度稀释程度，即血球压积在 25％～30％之间。 (4)高压氧：治疗的压力一般以用 2 个绝对大气压(ATA)为好，治疗 2～3次即可。通常以面罩吸氧，如无自主呼吸而行气管插管人工呼吸者，可吸纯氧 20 分钟，换吸空气 10 分钟，交替进行。昏迷患者在治疗前常规作鼓膜穿 破。高压氧治疗最好与脑血管扩张剂同时并用，以纠正高压下吸氧所引起的 脑血管痉挛。　　在自主心跳及呼吸恢复后(部分患者的呼吸恢复较晚)，即应着眼于巩固 复苏成果，防治可能发生的并发症。1.保持有效循环 (1)对微循环障碍，在微血管痉挛期应加强给氧，纠酸，在补足血容量的情况下用血管扩张药。如异丙肾上腺素 1mg 加于 5％葡萄糖液 500ml 中、静 脉滴注；酚苄明 0.5～1m/kg(通常用 20mg)加入葡萄糖液中静脉滴注，或苄胺 唑啉 5～10mg 加于葡萄糖液中静脉滴注。在血管扩张期则可给作用较弱的升 压药，用量要小，持续时间要短，以免影响脑肾的血流量。如阿拉明 10mg， 多巴胺 20mg，多巴酚丁胺 2.5～10mg/kg，均需加入葡萄糖糖液中静脉滴注。 (2)对于心衰：要充分给氧，酒精雾化吸入，同时要给予强心(西地兰0.4mg 加入 25％葡萄糖液 20ml 中静脉缓慢注射，4～6 小时后可重复给，1天不超过 1.2mg)。利尿及扩张血管药物，如硝普钠、苄胺唑啉、巯甲丙脯酸 等以减轻心脏的前、后负荷。(3)对心律失常要及时找出诱因，并用药物控制恶性心律失常(如前所述药物)。2.加强呼吸管理 已经恢复自主呼吸者主要是保持呼吸道通畅，辅助给氧。对影响呼吸功能的胸部创伤，则需进一步处理。未恢复自主呼吸 者要坚持作好辅助呼吸，常需做气管切开术使用机械通气。此时仍应积极进行脑复苏，而不宜大量使 用呼吸兴奋剂，因为当自主循环已恢复而自主呼吸迟迟不恢复者，多因脑水 肿所致，若不进行有效地降温和脱水治疗，而盲目地给予呼吸兴奋剂，则有 引起抽搐而加重脑水肿的可能，只有在出现微弱而缓慢的自主呼吸时，加用 呼吸兴奋剂，才会收到良好的效果。3.保护肾脏功能 复苏后若有低血压、低排而持续时间长者，则可并发肾功能损害，轻者多在 1 周内恢复，重者可发生急性肾功能衰竭，衰竭则影响利尿，加重脑水 肿，故应强调维持理想的血压。临床上在补足血容量且血压趋于稳定后给予 甘露醇溶液，而其尿量平均每小时仍不足 50ml 时，即应考虑已有肾衰的可 能。对此可采取下列综合措施：(1)维持有效循环。 (2)限制入量，原则是量出为入，宁少勿多。 (3)补充热量，控制高血钾，纠正酸中毒。 (4)硷化尿液，给予利尿药。(5)慎用抗生素。4.防治感染 复苏后的患者可并发静脉炎、肺炎、脓胸、尿路感染、败血症及压疮等，要求在急救过程中对各种穿刺、插管或开胸等，都应注意无菌操作。需用抗 生素时，应根据肾功能情况选用。5.加强护理 对伤情危重或昏迷者，应用特护，床旁备有各种急救器材和药品以应急需。基础护理包括呼吸道通畅、给氧、气管切开护理，留置导尿并记录尿量， 定时翻身、防止压疮擦背，胸腔闭式引流护理，定时详细观察伤情及各种生 命体征，并做记录， 心电监护，及时发现异常情况，及时处理。　　　　　　　　　　　　　　　　第五节 化学烧伤一、烧伤的现场急救与处理　　烧伤的急救是否及时，后送是否得当，对以后的治疗以及伤员的预后和 转归都有重要影响，尤其是成批收容时，要谨慎对待，不容忽视。(一)烧伤的急救 急救的原则是迅速解除致伤原因，使伤员脱离现场，并及时给予适当的治疗和作好转送前的准备工作。1.“灭火” 一般而言，烧伤的面积越大，深度越深，则治疗越困难，预后越差。因此，急救的首要措施是“灭火”，即去除致伤源，尽量“烧少点、烧浅点”。 不少烧伤过程，例如火焰烧伤时的衣服着火、化学烧伤等，均有一定的致伤 时间，且烧伤面积和深度往往与致伤时间成正比。因此，如果迅速进行有效 的灭火，是可以减轻伤情的。平时除加强烧伤防护措施外，应大力开展互救 自救的教育，熟练掌握各种制式灭火器材的使用，学会利用身边材料进行各 类致伤原因的灭火方法，做到临危不惧，临危不乱，分秒必争。　　(1)化学烧伤 化学致伤物质的种类甚多，化学烧伤的一般灭火和急救处 理原则如下。①所有化学烧伤时均应迅速脱去被化学物质浸渍的衣服。　　②化学烧伤的严重程度除化学物质的性质和浓度外，多与接触时间有 关。因此无论何种化学物质烧伤，均应立即用大量清洁水冲洗至少 20 分钟以 上，一方面可冲淡和清除残留的化学物质，另一方面作为冷疗的一种方式， 可减轻疼痛。注意开始 用水量即应够大，迅速将残余化学物质从创面冲尽。③一般现场无适合的中和剂，如果有，可考虑应用(如磷烧伤时可用 5％碳酸氢钠)。但切不可因为等待获取中和剂，而耽误冲洗时间。应予注意的是， 使用中和剂所发生的中和反应可产生热量，有时可加深烧伤，而且有些中和 剂本身也有损害作用。因此最切合实际的方法是立即用大量清洁水冲洗。④头面部烧伤时，应首先注意眼睛、尤其是角膜有无损伤，并优先予以冲洗。尤其是碱烧伤，能引起跟组织胶原酶的激活和释放，造成进行性损害。 在应用大量清洁水冲洗的同时，如有条件，可使用胶原酶抑制剂或球结膜下 注射自体血清。(2)热力烧伤 包括火焰、蒸汽、高温液体(如沸水、沸油等)、高温金属等，为最常见的致伤原因。常用的灭火方法是：　　①尽快脱去着火或沸液浸渍的衣服，特别是化纤面料的衣服。以免着火 衣服或衣服上的热液继续作用，使创面加大加深；②用水将火浇灭，或跳入附近水池、河沟内；　　③迅速卧倒后，慢慢在地上滚动，压灭火焰。禁止伤员衣服着火时站立 或奔跑呼叫，以防止增加头面部烧伤或吸入性损害；④迅速离开密闭或通风不良的现场，以免发生吸入性损伤和窒息；　　⑤用身边不易燃的材料，如毯子、雨衣(非塑料或油布)、大衣、棉被等， 最好是阻燃材料，迅速覆盖着火处，使与空气隔绝；　　⑥凝固汽油弹爆炸、油点下落时，应迅速隐蔽或利用衣物等将身体遮盖， 尤其是裸露部位；待油点落尽后，将着火衣服迅速解脱、抛弃，并迅速离开 现场，不可用手扑打火焰，以免 手烧伤(含磷可凝固汽油弹烧伤时，灭火方　　法同磷烧伤)；　　⑦冷疗。热力烧伤后及时冷疗能防止热力继续作用于创面使其加深，并 可减轻疼痛、减少渗出和水肿，因此如有条件，热力烧伤灭火应尽早进行冷 疗，越早效果越好。方法是将烧伤创面在自来水龙头下淋洗或浸入冷水中(水 温以伤员能耐受为准，一般为 15～20℃，热天可在水中加冰块)，或用冷(冰) 水浸湿的毛巾、沙垫等敷于创面。治疗的时间无明确限制，一般掌握到冷疗 停止后不再有剧痛为止，多需 0.5～1 小时。冷疗一般适用于中小面积烧伤， 特别是四肢的烧伤。对于大面积烧伤，冷疗并非完全禁忌，但由于大面积烧 伤采用冷水浸浴，伤员多不能耐受，特别是寒冷季节。为了减轻寒冷的刺激， 如无禁忌，可适当应用镇静剂，如吗啡、杜冷丁等。　　(3)电烧伤 由于电弧或衣服着火引起的烧伤灭火方法同一般火焰烧伤。 一般所指的电烧伤系电接触烧伤，即电流直接通过身体引起的烧伤。不仅烧 伤深，有时可使大块组织或肢体炭化，甚至立即危及伤员生命。急救时，应 立即切断电源，拉开电闸或用不导电的物品(木棒或竹器等)拨开电源，并扑 灭着火衣服。在未切断电源之前，急救者切记不要接触伤员，以免自身触电。 灭火后，如发现伤员呼吸心跳停止，应在现场立即行体外心脏按摩和口对口 人工呼吸抢救，待心跳和呼吸恢复后，及时转送就近医院进一步处理；或在 继续进行心肺复苏的同时，将伤员迅速转送至最近的医疗单位进行处理。2.灭火后的处理　　灭火后的急救处理，依烧伤面积大小与严重程度，以及有无复合伤或中 毒而异。一般应按下列顺序处理。(1)检查 首先检查可立即危及伤员生命的一些情况，如有大出血、窒息、开放性气胸、严重中毒等，应迅速进行处理 与抢救。不论任何原因引起心脏 停跳、呼吸停止的病人，应就地立即行胸外心脏按摩和人工呼吸的同时，将 病人撤离现场(主要是脱离缺氧环境)待复苏后进行后送；或转送到就近医疗 单位进行处理。(2)脱离现场 一般伤员经灭火后，迅速脱离现场，移至安全地带或就近的医疗单位。　　(3)判断伤情 初步估计烧伤面积和深度判断伤情，应注意有无吸入性损 伤。复合伤或中毒等。(4)镇静止痛 烧伤后，病人有不同程度的疼痛和烦躁，应予以镇静止痛。对轻度烧伤病人，可口服止痛片或肌肉注射杜冷丁。而对大面积烧伤，由于 外周循环较差和组织水肿，肌肉注射往往不易吸收，可将杜冷丁稀释后由静 脉缓慢推注，一般与非那根合用。但对年老体弱、婴幼儿、合并吸入性损伤 或颅脑损伤者应慎用或尽量不用杜冷丁或吗啡，以免抑制呼吸，可改用鲁米 那或非那根。切忌大量长期应用镇痛镇静药物，以免引起呼吸抑制。　　(5)保持呼吸道通畅 对因吸入性损伤或面部烧伤发生呼吸困难者，根据 情况用气管插管或切开，并予以吸氧。如有 CO 中毒征象，短时间内给予高浓 度氧气吸入。　　(6)创面处理 灭火后，即应开始注意防止创面污染，可用烧伤制式敷料 或其他急救包三角巾等进行包扎，或用身边材料如清洁的被单、衣服等加以 简单保护，以免再污染。同时也使创面在搬运过程中得到保护，防止再损伤。 急救包扎时，已肯定灭火的衣服可不脱掉，可减少污染。若为化学烧伤，所 浸湿的衣服必须脱掉。寒冷季节还应注意保暖。　　　　(7)复合伤的处理 如有骨折应进行固定；颅脑、胸腹等严重创伤在积极 进行抢救的同时，应优先送至邻近医疗单位处 理；一般创伤进行包扎。　　(8)补液治疗 由于急救现场的不具备输液条件，伤员一般可口服适当烧 伤饮料(每片含氯化钠 0.3g，碳酸氢钠 0.15g，苯巴比妥 0.03g，糖适量。每 服一片，服开水 100ml，或含盐的饮料，如加盐的热茶、米汤、豆浆等。但 不宜单纯大量喝开水，以免发生水中毒。狗的实验研究证明，30％浅Ⅱ度烧 伤早期口服烧伤饮料，伤后并经颠簸(模拟后送情况)，实验狗均未发生休克。 临床上，也发现浅Ⅱ度烧伤面积的青壮年经早期口服补液，大都可不发生休 克。然而对严重烧伤，浅Ⅱ度烧伤面积超过 1％的小儿或老年，已有休克征 象或胃肠道功能紊乱(腹胀、呕吐等)的伤员，如条件允许，应进行静脉补液(等 渗盐水、5％葡萄糖盐水、平衡盐溶液、右旋糖酐和/或血浆等)。(9)应用抗生素 对大面积烧伤伤员应尽早口服或(肌)注射广谱抗生素。 (10)及时记录及填写医疗表格，以供后续治疗参考。3.急救注意事项 (1)现场抢救，特别是成批烧伤病人的现场抢救是一项紧张的工作，救治人员必须沉着、镇静，有组织地协调工作，不可忙乱。 (2)衣服着火时，要制止伤员奔跑呼叫，以免助燃和吸入火焰，并使伤员迅速离开密闭和通气不良的现场。防止吸入烟雾和高热空气引起吸入性损伤。　　(3)化学烧伤时，往往同时有热力烧伤和中毒，抢救人员应全面考虑和处 理。务必弄清化学物质的性质。冲洗时水要多，时间要够长，力求彻底。如 疑有全身中毒的可能性，应及早处理。(4)灭火时，力求迅速，尽可能利用身边的材料或工具。一 般不用污水或泥沙进行灭火，以减少创面污染，但若确无其他可利用材料时，亦可应用 污水或泥沙，不要因此而使烧伤加深，面积加大。(5)已灭火而未脱去的燃烧过的衣服，特别是棉衣或毛衣，务必仔细检查是否仍有余烬未灭，以免再次烧伤，或烧伤加深加重，特别是对神志不清或 昏迷的伤员。(6)对有吸入性损伤的伤员，应密切观察，并迅速后送至附近医疗单位进一步处理。 (7)除很小面积的浅度烧伤外，创面不要涂有颜色的药物或用油脂敷料，以免影响进一步创面深度估计与处理(清创等)。一般可用消毒敷料包扎或清洁被单等包裹保护创面。水疱不要弄破，也不要将腐皮撕去，以减少创面污 染机会。　　(8)要重视记录和各种医疗表格的填写。除记录烧伤面积、深度、复合伤 和中毒等外，应将灭火方法、现场急救及治疗措施注明，并作初步的伤情分 类，特别是成批烧伤时，应分清轻、重、缓、急，便于后送及进一步治疗参 考。(二)现场处理 无论平时或战时，在现场抢救之后，均需先将伤员迅速移至就近的医疗单位进行初步处理，然后依情况进一步处理。严重烧伤伤员休克发病率高， 如后送不当将加重休克或加速休克的发生和发展，以及并发症的发生，甚至 导致死亡。因此，就某一具体伤员而言，该不该后送，后送时机和后送工具 的选择，以及后送途中应注意什么问题，都必须周密计划。既要考虑到当时的人力和物力条件，更需考虑伤员的具体情况。现就下列几个问题，加以阐 述。1.就地治疗　　严重烧伤伤员经长途转运，颠簸与反复搬动，再加之途中 治疗不及时等 原因，休克多明显增重，创面感染也显著加重、有的伤员甚至在后送途中死 亡。即使到达目的地以后虽经积极抢救，有的也难以从严重休克中抢救过来； 或虽勉强渡过休克，但由于机体缺血缺氧时间较长和抵抗力已严重低下，常 常接踵而至的是暴发全身性感染或/和发生严重内脏并发症甚至器官功能衰 竭，致处理困难，病死率很高。如有可能，应尽量创造条件，就地(指现场邻 近医疗单位)进行早期治疗。开展就地治疗应注意下列事项。 (1)应有领导、有组织地进行；领导、医务人员、群众三结合。各有关部门相互配合协作，充分利用一切可利用的条件。参加抢救的人员要勇挑重担， 全心全意地为伤员服务。　　(2)克服一切困难，因陋就简，因地制宜，积极创造条件抢救伤员。如无 菌隔离、保温等，均可就地取材，依靠群众智慧来解决。(3)成批收容时，应周密组织，防止忙乱。既要有分工，又要合作。 (4)设有烧伤病房或设有烧伤防治研究任务的医院或医疗机构，平时应有所准备，以便随时可以出动，以协助兄弟单位开展就地治疗。　　①人员准备。根据医院的大小与技术力量，可将专业人员分成若干抢救 小组，一般一个小组包括医生一名，护士 2～3 名，各小组轮流值班。接到外 出抢救任务后，可立即奔赴出事地点，协助抢救。出发人数可根据伤情及伤 员人数增减。②物质准备。包括急救包和急救箱两种。每一急救包可供一名严重烧伤伤员急救用(见表 3－4)。采用背包式急救包便于携带。急救箱的内容基本上 与急救包相同，只是扩大 5 倍，可供 5～6 名烧伤伤员急救用。此外，另加简 易合血器材一套，气 管切开(或插管)包一个，消毒煮锅一具，50ml 空针一 副，尿比重计及石蕊试纸。携带物的多少可根据现场急救人员及物质条件而 定。如该地有医疗机构，则主要是技术力量的支援，所需急救和治疗物质可 由当地医院解决。③思想准备。值班的外出抢救人员，必须作好思想准备，一有任务，能立即出发。表 3－4 烧伤急救包内容(供参考)编号 内 容1 吗啡 1 支，杜冷丁 1 支，非那根 2 支2 ① 输液器材：静脉切开包，静脉输液装置，右旋糖酐 5 ％葡萄糖盐水， 5 ％ 葡萄糖液各 1000ml ， 5 －％碳酸氢钠 250ml ， 20 ％甘露醇 250ml3 烧伤饮料片 5 ～ 10 片4 烧伤制成敷料 6 ～ 8 块5 2ml 及 5ml 注射器各 2 副， 20ml 注射器 1 副6 头孢氨苄 0.25 × 24 片7 简易导尿包(消毒)8 碘酒、酒精9 消毒换药器械 1 副10 棉扦若干包11 新洁尔灭 1 瓶12 消毒橡皮手套或布手套 1 副13 去甲肾上腺素及肾上腺素各 2 支①液体均采用塑料袋装2.后送 平时如果因为种种原因不能就地开展治疗时，则应作好后送的准备。后送时对严重烧伤伤员影响较大，为了尽可能地减少伤员在后送途中可能增加的损害或负担，因此应针对后送途 中可能发生的情况与意外，周密计划，加 以预防。(1)烧伤伤员在什么时机后送对伤员影响最小，与烧伤严重程度、致伤原因、伤员的情况、后送工具、途中条件(如能否进行必要的治疗)和后送距离 等有关，而最重要的是伤员的情况。烧伤越严重，休克发生越早，有的在伤后 1～2 小时即可发生严重休克。因此对每一烧伤伤员，最合适的后送时机应依其具体情况而定。 (2)后送前的处理。后送前的处理是否恰当，对休克的发生和发展及对后送途中是否能平稳过渡均有明显影响。后送对影响休克发生的因素较多，后送前得到输液、镇痛和创面保护者，休克的发生率较未进行上述处理者低得 多。由此可看出进行后送前的处理是必要的。因此，后送前应做好各种准备 和处理，并估计途中可能发生的情况或意外，事先加以预防，并保证后送途 中的安全与平稳。后送前的处理主要有以下几点。　　①镇痛、镇静。疼痛和烦躁均可加重病情。一般采用杜冷丁或吗啡，或 杜冷丁与非那根合用，肌肉注射。如伤员已有休克，肌肉注射吸收比差，达 不到应有的效果，应采用静脉注射(5％～10％葡萄糖液中缓慢注)或点滴。有 颅脑外伤或呼吸抑制、严重吸入性损伤呼吸困难者忌用，可改用鲁米那钠。 后送前，应避免应用冬眠合剂，以防后送途中因体位改变(如搬运、汽车上下 坡时)，引起体位性休克。　　②创面处理。现场急救时已经妥为包扎的创面，可不打开，以免增加污 染机会；未经包扎或包扎不妥当的创面，应包扎或重新加固，以便于后送时 搬运及防止创面污染和损伤。如无适当的敷料(敷料宜厚，吸水性强，不致渗 透，防止增加污染机会)，至少应用一消毒或清洁大单将创面妥为包裹。对于 手指(趾)环形焦痂，后送前应进行双侧焦痂切开减压，切口应延开 至指(趾)　　端。　　③补液治疗。一般伤员可予以口服烧伤饮料或其他含盐饮料。烧伤面积 较大的伤员或后送路途较远者，应进行静脉输液。已发生休克的伤员、应进 行静脉补液及其他抗休克措施，待休克基本被控制后方可后送。后送前虽未 发生休克，但估计在后送途中可能发生休克者，亦应进行静脉输液。如果后 送途中时间较长，还应准备好途中输液的措施。　　④使用抗生素。一般伤员可口服广谱抗生素，如不能或估计口服吸收不 良，应肌注或静脉注射抗生素。为了预防早期发生的溶血性链球菌感染，应 及早应用青霉素(过敏试验阴性后)。　　⑤保持呼吸道通畅。有呼吸道梗阻征象的伤员，后送前应进行气管切开 或插管。头面颈部深度烧伤或中度以上吸入性损伤伤员，估计在后送途中有 发生呼吸道梗阻可能者，亦应行气管切开或插管，以防后送途中发生窒息。 途中应准备给氧，可采用简容的塑料包供氧。　　⑥放置导尿管、胃管。重度烧伤伤员应置尿管，观察尿量，以便了解休 克情况及调整途中补液速度。放置胃管，以防后送途中发生呕吐和误吸。　　⑦处理复合伤。伤员如有复合伤或骨折时，应予固定，止血；复合伤中 毒时，应经过一定的处理后，再进行后送。⑧整理好如有医疗文件(复印件亦可)随伤员后送。以便收容单位了解伤员入院前的治疗经过，查体资料和实验检查结果。 安全转送严重烧伤伤员的一些必要准备和要求见表 3－5。3.后送途中注意事项①选择合适的后送工具。后送工具应满足以下基本要求。表 3－5 烧伤病人安全转送的必要准备和要求1.保持通畅的静脉通道 6.包扎创面，以保暖，舒适并防止污染和再损伤2.保持气道通畅 7.处理复合伤、镇痛、镇静3.放置胃管减压 8.途中必须的药品和器材4.放置尿管、记录尿量 9.选派专业人员护送5.注射抗生素 10.整理好医疗文件随伤员后送a.速度快、颠簸少、平稳，备有能在行进途中治疗或紧急处理的设施。当然必须在客观条件允许的前提下，结合伤员人数和实际情况全面考虑。尤 其是在战时或成批收容时，更应考虑具体情况。选择后送工具主要针对重度 烧伤伤员，因为轻度烧伤伤员，即使是后送时间长一点，稍受颠簸，可能发 生休克的机会也较少。飞机、轮船、火车、汽车均为常用运输工具，以飞机 输送最为理想。其次为火车(卫生列车)、轮船，较平稳且空间较大，人员物 品配备易于齐全，利于途中急救治疗，转运途中伤员应横置，特别是普通飞 机转运。如因机仓狭窄不能横放，则起飞时应取足朝机头位，否则起飞时惯 性将使血液涌向足部造成体位性休克或急性脑缺血，甚至突然死亡。飞机降 落时，伤员应调换成头朝机头位。直升飞机则无此虑。一般后送距离在 50km 以内者，没有必要使用飞机转运；50～250km 者可采用直升飞机转运；250km 以上者可采用速度较快的飞机。其他运输工具如担架、手推车等，无论平战 时，易于组织使用，不受地理、交通条件的限制，平稳，且可随时停留，进 行紧急处理。b.保证“颠簸少”的前提下，争取快送。实践证明，途中被颠簸者的休克发生率与严重程度，远较未经颠簸者严重，特别是有晕动症者。因此有时 在速度上应适当放慢，以减少慢 颠，尤其是汽车。如果遇有道路不平，为了 减少颠簸，除减慢速度外，如果车为空载，可适当增装重物(如无重物，砂石 亦可)。　　②注意冬季防寒，夏季防暑，还应注意防尘。暴露部位的创面，还要注 意防蚊蝇和灰尘。　　③途中要有良好的镇痛、镇静药物和采取相应的措施，但应注意防止过 量。有晕动症者，后送前应服用药物预防。后送前已用镇痛药物的伤员，如 在短时间内发生烦躁不安，应寻找原因，一般多系休克的表现，也可由于呼 吸道梗阻或脑水肿等所致，应注意检查，及时予以相应处理。　　④在途中，一般伤员可小量多次口服烧伤饮料或其他含盐饮料或汤汁 等。一次量不宜过多，以免发生呕吐、腹胀，甚至急性胃扩张。如果饮用开 水过多，尚可发生水中毒，应注意防止。有下列情况之一者，则应考虑途中 补液：a.重度烧伤伤员，不论有无休克征象；b.已出现休克征象的伤员；C. 有明显消化道功能紊乱如反复呕吐、腹胀等，不能继续口服补液者。　　途中输液可采用塑料袋输液装置。塑料袋可放在伤员身体的下面，借助 身体重量压迫，将液体注入静脉内。此法较为简便，亦不容易污染，液体输 完后自行停止，不致有发生空气栓塞之虑。但输入速度不易控制，也不便观 察。如无塑料袋输液装置，亦可采用其他输液装置，使用一次性输液管。为 防止途中的晃动致滴管内充满液体，妨碍液体平面与滴数的观察，简单的预 防方法是将滴管上方的输液管转一圈。途中输液容易滑脱，应注意将输液的肢体、导管、接头、胶管等妥为固定，并密切观察。　　⑤后运途中应注意呼吸道通畅，必要时切开气管(或插管)和给氧。如条 件不允许进行气管切开或插管，紧急情况下 可采用环甲筋膜切开或插管的方 法。已有气管切开或插管者，注意及时吸痰，保持气道通畅，并将套管妥为 固定。⑥有复合伤或中毒的伤员，应注意全身情况及局部和伤肢包扎固定、有无出血等情况。上有止血带的伤员，要按时进行松解和处理。随时注意保护 好创面。⑦留置导尿管的伤员，应按时观察尿量及尿道是否通畅；尿管应妥为固定，以防滑脱。 (三)入院烧伤伤员早期处理程序　　烧伤伤员的早期处理是否得当，直接影响伤员的后续治疗与预后。为防 治成批收容时出现忙乱，一般可按下列程序处理。1.轻伤员 轻伤员一般指轻度烧伤或休克的中度烧伤伤员。　　①判断伤情、了解病史。伤员入院后即应初步估计烧伤面积和深度，重 点检查有无复合伤或中毒，并判断其严重程度。了解受伤史及伤后的处理和 经过，既往史及药物过敏史等，称量体重。如有严重复合伤或中毒，应按重 伤员处理。　　②镇痛镇静。一般疼痛较明显者，可酌情应用镇痛镇静剂，口服或肌肉 注射。③视病情需要饮水进食。给予静脉补液或口服烧伤饮料或含盐饮料。如无禁忌可酌情进食(流汁、半流汁或普食)。　　④应用抗生素和破坏风抗生素。伤后早期可选用(广谱抗生素)；行破伤 风抗毒素预防注射(过敏皮试阴性后)。⑤进行创面处理。主要进行简单清创，并决定进一步治疗方法。⑥记录出入量，填写烧伤记录单。2.重伤员重伤员指重度或特重烧伤或已有休克征象的中度烧伤 伤员。　　①进行简单卫生整顿，如去除脏衣服及污秽的敷料，躺在消毒单下，身 体可用消毒单覆盖，防止继续污染。判断伤情，初步估计面积和深度。重点 查体，测量血压、脉搏、呼吸和体温，注意有无复合伤、中毒或吸入性损伤， 并判断其严重程度。决定是否应采取紧急措施，如气管切开(或插管)止血等。　　②简单了解受伤史及伤后处理经过，包括后送情况及后送工具与途中处 理等。简单了解既往史，有无慢性疾病、药物过敏史等。询问伤情体重(如伤 情无体重记录，应予测量或根据公式计算体重)。③镇痛镇静 一般选用杜冷丁，或与非那根合用。静脉给药。　　④建立静脉输液通道的同时，抽血进行血型、合血、血电解质、尿素氮、 肌酐含量及血常规检查。有条件者，进行血气分析，血粘度、血晶体及胶体 渗透压、肝功能以及指定的特(残)殊检查。根据估计的烧伤面积(Ⅱ、Ⅲ度) 初步计划输液量、液体性质及输入速度。静脉通道必须畅通，一般可以套管 针穿刺，以保证输液速度，否则应进行静脉切开，放入较大的硅胶管。大隐 静脉高位切开或穿刺，将硅胶管放入下腔(或)髂、静脉的方法应作为最后选 择的途径。⑤未置导尿管者，应导尿并留置导尿管。注意初尿的性质与量，有无血红蛋白尿或血尿，送检尿常规，渗透压、比重。留 24 小时尿，送检尿电解质、 肌酐、尿素氮含量等。⑥对有呼吸困难者、已行气管切开(插管)或已休克者，予以吸氧者使用呼吸机辅助呼吸注意保持气道通畅。　　⑦注射抗生素或破伤风抗毒素(过敏测验阴性后)。抗生素的选用依伤情 而定，一般初选青霉素、庆大霉素、苯唑青霉素、 丁胺卡那毒素及其他广谱 抗生素。危重或休克病人由静脉给药。⑧作好记录，包括出入量、治疗措施，病情发展等。　　⑨创面处理 一般在休克被控制、痛情相对平稳后进行。多行简单清创。 清创时，重新核对烧伤面积和深度。清创后，据情对创面实行包扎或暴露疗 法，选用有效外用药物。　　⑩环形、缩窄性焦痂，痂下张力较高时，应尽早切开减张，以解除压迫， 防止远端或深部组织缺血坏死。(11)填写烧伤记录单。 (四)成批烧伤伤员的收容与处理1.成批烧伤的特点　　①伤员多、伤情较重。平时成批烧伤易发生在火灾或燃烧爆炸或交通事 故中。不仅受伤人数较多，而且伤情也都较重。成批烧伤时发生吸入性损伤， 复合伤及中毒者也较多。　　②任务重。成批烧伤突然发生后，现场抢救、后送到早期处理；从输液 抗休克、创面处理到抗感染；以及后勤保障、物质供应等工作都很繁重，需　　要大量人力或物力。而在工作开始展开阶段，医务人员和医疗物质皆可能暂 时短缺，工作可能忙乱。在安排力量时，固然要重视危重伤员的抢救，但绝 不可忽视中、小面积伤员，否则容易顾此失彼。最好是轻重伤员分组专人管 理，以便兼顾。　　③治疗比较困难。由于成批烧伤伤员数量多，因此重伤员，吸入性损伤， 复合伤及中毒等的发生机会也增多；更由于大批伤员突然发生，往往从现场 急救，后送到早期处理多不够理想，休克发病率不仅较高，而且程度也较重。 这类伤员经过后送折腾与休克的沉重打击后，机体抵抗力的下降，加之这类 伤员往往创面污染也较重，如果处理又因为伤员多，不能及时进行，常常迅 速发生全身性感染。同时伤员居住密度也较高，容易发生交叉感 染。更重要 的是，成批收容时往往由于估计不足，医疗技术力量和药品器材一时调配不 上，有的问题未能及时发现或/和得到适当处理。因此，成批烧伤的处理，远 较单个烧伤收容困难。无论领导或医务人员应从思想上、人力、物力上均有 充分准备。2.成批收容的组织工作 成批收容的抢救工作，必须在统一领导下进行。①指挥组。由党、政业务负责干部共同组成，全面领导抢救工作。　　②抢救治疗组。由领导和业务人员组成。根据伤员的实际情况(轻、重人 数)和医务人员力量(医、护人数，业务技术情况)分成若干小组，如分类组、 重伤组、轻伤组等，负责伤员的治疗工作。如条件允许，一名严重烧伤伤员(烧 伤面积大于 70％)可配备 1～2 名主管医师和 3～4 名护士，组成一个治疗小 组，专职管理，避免忙乱和交叉感染。③药品器材供应组。由药房、物质供应部门的有关人员组成，主要负责药品器材和敷料布类供应及各种治疗用品的消毒、准备、供应等。在物质使 用过程中，应尽量节约，就地取材。④后勤组。主要负责伤员的营养、车辆运输、血源、检验等后勤供应工作(血源、检验工作可由指挥组直接领导或属于药品器材供应组亦可)。　　⑤政治宣传组。主要负责宣传群众、组织群众、及时宣传表扬好人好事、 做好伤员家属和单位领导接待等各方面的工作，并及时了解参加抢救人员的 思想动态和实际存在的困难，予以解决。同时做好无偿献血的动员。3.成批收容的分类工作　　做好分类工作不仅可以减少忙乱，而且更重要的是可以使轻、重伤员各 得其所，及时获得当时条件下最好的治疗。由于 烧伤伤员轻重悬殊较大，同 时常有吸入性损伤，复合伤或中毒，使分类较一般分类复杂，困难也较多。 因此应由有经验的医生来担任分类工作。分类组一般可由抢救治疗组领导， 或由领导亲自指挥。　　成批烧伤收容时早期分类的目的，主要是迅速发现危重伤员，及时组织 抢救；同时安置一般伤员，使有专人负责处理，从而避免忙乱。但由于伤员 多，入院仓促，加之可能已经包扎，不能全面检查伤情，因而多难做到一次 分类即十分准确。因此成批烧伤的分类工作宜分两步进行。①初步分类：在 伤员入院时进行，主要是将那些有休克，呼吸道梗阻或其他需要紧急处理(如 大出血、昏迷、严重中毒等)的伤员分出，交抢救组进行处理；其他伤员均暂 收清创室或病房；②再次分类：经抗休克及　　
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