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怎样写一份泌尿外科病历范文护理病历范文 急
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官方公共微信产妇，27岁，因停经39周，阴道流少量血性分泌物2小时于日入院。胎音好。骨盆及胎位正常。诊断孕1产0孕39周先兆临产，头先露LOA。两天后，即日晚，因胎儿窘迫行子宫下段剖宫产术。产妇入院后一直是用表格式病历记录。
1.首程是从日开始写起，还是应该从日开始补写？
2.这种情况要补写一份完整病历吗？还是用入院时的那张表格式病历就可以了？
我自己先说说吧。如果在以前那家医院是从日开始补写首程的。而且要补写一份完整病历。这种情况经常见，所以经常要补写病历，很烦恼。
后来调到现在这家医院。首程是从日开始写起的，而且也不用补写一份完整病历，就用入院时的那张表格式病历就可以了。
不知哪一种情况更妥当？
conversation
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根据医院规定。看主任的意思了。
我们是入院无异常的产妇通常用表格病历，什么时候开始出现胎儿窘迫或其它难产因素决定剖宫产或阴道助产的时候开始记录病程，是病程记录，而不是首次病程，不补写病历，除非入院时就是病理产科的才写病历和首次病程录。
像这种情况，我们也不写大病例（住院志），但首次病程在入院时填表格的同时就写了。其实也没什么意义，但没办法，河北省就这样规定的。
那看来还是我们比较正规了。我是江苏。一般入院不管有没有高危的产妇我们都要写病程录，高危评分10分以上的一律写大病例，无特别异常的就是表格式病历，其实和大病例差不了多少。这样，不管产妇是平产还是剖宫产，病程录一直可以记载，也省了添的麻烦。我们还要写医患沟通和病情告知，其实一样的，每份病历里都要有，这样一来，住院医每天的工作就要不停的和患者去签字。术后、产后、出院我们都要签字的，好烦啊。而且。每个手术我们都要写讨论。
好羡慕4楼。
我们每个产妇入院时即写首次病程记录，并填写表格式入院记录
我们这里和4楼差不多，但入院后出现异常情况就要谈话、签告知书病历书写范例(1)_百度文库
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病历书写范例(1)|病​历​书​写​范​例
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住 院 病 历　　姓名：张××
性别：源：考试　　龄：36岁
民族：汉族　　 婚况：已婚
职业：工　　入院间：20029月8
病史采集间：20029月8　　主述：尿频尿急尿痛2周加重2伴腰痛发热　　现病史：2周前阴洁现尿频尿急排尿疼痛休息并自服氟哌酸转2前劳累现症状加重便频数短涩滴沥刺痛腰痛发热畏寒口苦排尿灼热尿色深黄浑浊遂诊　　现症：便频数短涩滴沥刺痛腰痛发热畏寒口苦排尿灼热尿色深黄浑浊源：考试　　既往史：白带阴瘙痒史2其重要病史载　　史：特殊情况载　　月经及婚育史：月经史：15已婚顺产1<img class="word-replace" src="/api/getdecpic?picenc=0ad岁流产1　　敏史：药物及食物敏史源：考试　　家族史：父母健否认家族性遗传性疾病史　　体格检查：　　T：38.4℃
BP：120/75 mmHg源：考试　　整体情况：神志清精神发热貌体态语言清晰异气味闻及舌质红苔黄腻脉滑数　　皮肤黏膜及淋巴结：皮肤及黏膜黄染未见斑疹及瘰疬浅表淋巴结未触及肿　　面颈项部：发光泽眼、耳、鼻及口腔未见异颈项强直气管居瘿瘤源：考试　　胸部：胸廓称畸形；双肺呼吸音清晰未闻及干湿罗音；尖搏及浊音界率96/律齐未闻及杂音　　腹背部：腹部平软腹部输尿管点压痛反跳痛未触及包块；肝脾未及胆囊压痛（墨菲氏征阴性）双肾区叩击痛　　脊柱及四肢：脊柱畸形、强直、叩击痛运受限；四肢浮肿　　前二阴及排泄物：前二阴未检（或未见异）尿液深黄浑浊（或排泄物刻未见）　　神经系统：未见异源：考试　　实验室检查：尿规示蛋白少量白细胞++++/Hp红细胞++/Hp白细胞管型+/Lp血规示白细胞12.7×　　109/L性粒细胞84%清洁断尿细菌培养示肠杆菌菌落&105/ml　　辨病辨证依据：素阴洁秽浊邪侵入膀胱酿湿热膀胱气化失司水道利遂发淋证故临证见尿频、尿急、尿痛等淋证见证湿热蕴结焦膀胱气化失司故见便短数灼热刺痛溺色深黄浑浊；腰肾府湿热邪侵犯于肾故见腰痛、肾区叩痛；湿热内蕴邪相争故见发热、畏寒、口苦；舌红苔黄腻脉滑数均系湿热象　　西医诊断依据：　　１．尿频尿急尿痛、腰痛、尿液深黄浑浊等泌尿系统症状发热、畏寒等全身症状　　２．体征：体温达38.4℃双肾区叩痛腹部输尿管点压痛　　３．.实验室检查：尿规示蛋白少量白细胞++++/Hp红细胞++/Hp白细胞管型+/Lp血规示白细胞12.7×109/L性粒细胞84%清洁断尿细菌培养示肠杆菌菌落&105/ml　　４．性<img class="word-replace" src="/api/getdecpic?picenc=0ad岁白带增阴瘙痒史起病急骤　　入院诊断：源：考试　　医诊断：淋证—热淋　　西医诊断：急性肾盂肾炎源：考试　　治则：清热利湿通淋　　药：八散加减：　　扁蓄15g 瞿麦15g 木通5g 车前<img class="word-replace" src="/api/getdecpic?picenc=0a007a695fg 滑石30g先 制黄15g 山栀10g 柴胡10g 黄芩10g 草5g　　水煎服
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内科：19943月20阵发性咳嗽半月半月前受凉始咳嗽呈阵发性畏冷发热咯血及胸痛伴少量白色黏稠痰曾服止咳糖浆等3效既往10余慢性咳嗽史曾诊断慢性支气管炎吸烟否认肺结核病史体格检查：BP 128/80mmHg,呼吸困难唇发绀双肺散干性啰音未闻及湿啰性啰音率90/min律齐杂音腹平软压痛肝脾未触及双肢浮肿血规：Hb120g/L,WBC 11.0×109/L,N 0.8, L0.2初步诊断：慢性支气管炎急性发作处理：(1)胸片(2)交沙霉素 0.2 t.i.d×3(3)复甘草糖浆 10mL t.i.d×3医师签名：×××
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