糖尿病患者知识调查问卷_百度文库
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糖尿病患者知识调查问卷
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糖尿病问卷调查
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TA的每日心情开心前天&07:59签到天数: 222 天连续签到: 2 天[LV.7]常住居民III
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TA的每日心情怒 11:10签到天数: 2 天连续签到: 1 天[LV.1]初来乍到
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问卷概况：
页 已被引用
（共30题，答完提交后有奖励）欢迎参与本次问卷， 本次问卷目的：为设计和管理有效的糖尿病足预防的健康教育途径提供依据，通过微信平台，提供患者专业的健康教育途径。&
本页为该问卷的详细内容，不可回答，仅供预览。如果您要使用该问卷，请点击页面下方的引用按钮。
Q1：请问您的姓名或住院号？
&&&&____________
Q2：请问您的性别？
Q3：请问您的身高？
&&&&____________
Q4：请问您的体重？
&&&&____________
Q5：请问您是否医保？
Q6：请问您的文化程度？
小学及以下 ○
中专或高中 ○
大学及以上
Q7：请问您的月收入？
1000元以下 ○
10000元及以上
Q8：请问您是否独居？
Q9：请问您是否吸烟？
从来没吸过 ○
目前还吸烟
Q10：请问您的工作性质（包括退休前）？
Q11：请问您目前有无视力受损？
Q12：请问您是否可以弯腰？
Q13：请问您是否定期复查（至少1年1次）？
Q14：请问您的居住地？
Q15：请问您的糖尿病病程？
少于5年 ○
11-20年 ○
Q16：请问您糖尿病的治疗方式？
饮食控制 ○
降糖药+胰岛素
Q17：在过去7天里，您有几天测量了血糖？
Q18：请问您有无高血压？
Q19：请问您有无肾脏疾病？
Q20：请问您有无视网膜病变？
Q21：请问您还有什么其他疾病？（多选）
呼吸系统疾病
Q22：您以前得过糖尿病足溃疡吗？
未发生过足溃疡 ○
足溃疡1次 ○
足溃疡1次以上 ○
Q23：您有无足畸形（或者双足形状明显改变）？
Q24：您足部皮肤有无胼胝（老茧、鸡眼）、水泡、足癣等异常情况？
Q25：您的足部关节活动有无异常吗？
Q26：您既往就诊的医院是？
社区医院 ○
二级医院 ○
Q27：您既往是否有想获得糖尿病足相关健康教育的想法？
Q28：您既往接受过糖尿病相关并发症的健康教育吗？
Q29：您既往接受过糖尿病专科护士的健康教育指导吗？
Q30：您既往获得足部护理知识的途径是什么？
糖尿病专科
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糖尿病调查问卷&#40;1&#41;
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我们希望通过问卷调查来了解您的糖尿病病情及治疗情况，根据您的情况为您制定一份适合您的糖尿病膳食食谱，希望您能配合，我们将会对您的信息保密，请如实填写。
一、 一般情况1. 性别：&*(1)男(2)女2. 年龄：
岁&*3. 文化程度：&*(1)未接受正规学校教育(2)小学没毕业(3)小学毕业(4)初中毕业(5)高中/中专毕业(6)大本/大专毕业(7)研究生毕业及以上4. 职业：&*(1)农林牧渔水利业生人员(2)生产、运输设备操作人员及有关人员(3)机关及群团工作人员(4)企事业单位负责人(5)商业、服务业人员(6)专业技术人员(7)离退休人员(8)其他
*5. 婚姻状况：&*(1)未婚(2)已婚(3)丧偶(4)离婚6. 每月家庭人均收入：&*(1)小于1000(2)(3)(4)大于等于50007. 用于食物的人均支出：&*(1)小于500(2)500-999(3)(4)大于等于15008. 身高:__
米&*9. 体重:__千克&*二、 病情及治疗情况1. 您确诊糖尿病的时间是：年&*2. 糖尿病类型&*(1)1型(2)2型(3)其他类型3. 您现在有哪些糖尿病的症状？&*&[多选题](1)多食(2)多饮(3)多尿(4)身体消瘦(5)疲乏(6)皮肤瘙痒(7)四肢麻木(8)其他
*4. 您还有其他慢性病吗？&*&[多选题](1)无(2)高血压(3)冠心病(4)高脂血症(5)脑卒中(6)脂肪肝(7)其他：5. 您采取了什么措施来控制血糖？&*&[多选题](1)使用胰岛素(2)按医嘱服药(3)控制饮食(4)适量运动(5)戒烟(6)限酒(7)其它6. 您的血糖控制是否稳定？&*(1)是(2)否7. 您现在有以下糖尿病并发症吗？&*(1)无(2)糖尿病酮症酸中毒(3)乳酸性酸中毒(4)糖尿病非酮症高渗昏迷(5)糖尿病心脏病变(6)糖尿病视网膜病变(7)糖尿病神经病变(8)糖尿病勃起功能障碍(9)低血糖(10)其他8. 在治疗过程中，您是否出现以下情况？&*&[多选题](1)在血糖控制差时刻意少吃或不吃食物，血糖控制较好时放松饮食控制(2)忘记吃药或注射胰岛素(3)在感觉症状改善或血糖控制较好时自行减药或停药(4)其他
*9. 您在治疗过程中的困惑有哪些？&*&[多选题](1)不敢吃，身体越来越差(2)药物副作用大，又不能有效控制血糖稳定(3)缺乏真正有效的专用饮食治疗食品(4)感觉并发症无法避免(5)其他
*10. 治疗过程中，您觉得最大的困难是什么？&*(1)饮食控制困难(2)治疗费用高，难以继续治疗(3)治疗过程漫长，难以坚持(4)其他
*三、 饮食情况1. 您家平时主要烹调用油：&*(1)大豆油(2)花生油(3)调和油(4)橄榄油(5)菜籽油(6)动物油(7)其他2. 您吃盐的口味：&*(1)偏淡(2)适中(3)偏咸3. 最近一年里，您平均每天吃 __
餐&*4. 最近一年里，吃早餐的情况？&*(1)从不(2)每周1-3天(3)每周4-6天(3)每天都吃5. 最近一年里，您食用米、面等主食的情况：&*(1)天天都吃(2)一周吃5~6次(3)一周吃3~4次(4)一周吃1~2次(5)很少吃(6)不吃6. 最近一年里，您食用肉类及其制品的情况：&*(1)天天都吃(2)一周吃5~6次(3)一周吃3~4次(4)一周吃1~2次(5)很少吃(6)不吃7. 您食用肉类的习惯：&*(1)以畜肉(猪、牛、羊等)为主(2)以禽肉(鸡、鸭、鹅)为主8. 最近一年里，您食用新鲜水产品的情况：&*(1)几乎每天都吃(2)每星期1~2次(3)每月1~2次(4)很少吃(5)不吃9. 最近一年里，您食用新鲜蛋类的情况：&*(1)几乎每天都吃(2)每星期1~2次(3)每月1~2次(4)很少吃(5)不吃10. 最近一年里，您食用豆及豆制品的情况：&*(1)几乎每天都吃(2)每星期1~2次(3)每月1~2次(4)很少吃(5)不吃11. 最近一年里，您食用奶类及其制品的情况：&*(1)几乎每天都吃(2)每星期1~2次(3)每月1~2次(4)很少吃(5)不吃12. 每天吃蔬菜量：&*(1)6两(300克)以下(2)6两(300克)以上13. 最近一年里，您吃水果的情况：&*(1)几乎每天都吃(2)每星期1~2次(3)每月1~2次(4)很少吃(5)不吃14. 最近一年里，您食用甜食的情况：&*(1)几乎每天都吃(2)每星期1~2次(3)每月1~2次(4)很少吃(5)不吃15. 您是否在进行饮食治疗？&*(1)是(2)否16. 如在进行饮食治疗，效果如何？&*(1)好(2)一般(3)不好问卷结束，谢谢配合！}