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您使用浏览器不支持直接复制的功能，建议您使用Ctrl+C或右键全选进行地址复制华海白癜风医院——国家二级甲等中医专科医院
华海白癜风医院是国内唯一一家白癜风中医专科医院，是一所融技术开发、制剂生产、专病医疗、全球服务具有鲜明中医特色的国际性治疗白癜风专业机构。国内多家著名中医药大学科研与教学基地，环渤海企业合作促进会副会长单位。建国60年来唯一由政府部门主导，面向全国推广的白癜风新技术惠及患者项目实施单位。...
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白癜风治疗共识（2014版、2006版、2009版）
治疗共识（2014版）中国中西医结合学会皮肤性病专业委员会色素病学组本指南以中国中西医结合学会皮肤性病专业委员会色素病学组制订的治疗共识(2009版)为基础，经色素病学组、中华医学会皮肤科分会研究中心部分专家及国内相关专家讨论制定。治疗目的是控制皮损发展，促进复色。一、选择治疗方法时主要考虑因素：1．病期：分进展期和稳定期。进展期判定参考疾病活动度评分(VIDA)积分…、同形反应、wood灯。①VIDA积分：近6周内出现新皮损或原皮损扩大(+4分)，近3个月出现新皮损或原皮损扩大(+3分)，近6个月出现新皮损或原皮损扩大(+2分)；近1年出现新皮损或原皮损扩大(+1分)；至少稳定1年(0分)；至少稳定1年且有自发色素再生(-1分)。总分&1分即为进展期，≥4分为快速进展期；②同形反应：皮肤损伤1年内局部出现。损伤包括物理性(创伤、切割伤、抓伤)、机械性摩擦、化学性/热灼伤、过敏性(接触性皮炎)或刺激性反应(接种疫苗、纹身等)、慢性压力、炎症性皮肤病、治疗性(放射治疗、光疗)。发生于持续的压力或摩擦部位，或者是衣物，饰品的慢性摩擦部位，形状特殊，明显由损伤诱发。③wood灯：皮损颜色呈灰白色，边界欠清，wood灯下皮损面积大于目测面积，提示是进展期。皮损颜色是白色，边界清，wood灯下皮损面积≤目测面积，提示是稳定期。以上3条符合任何一条即可考虑病情进展；④可同时参考激光共聚焦扫描显微镜(简称皮肤CT)和皮肤镜的图像改变，辅以诊断。2．面积(手掌面积约为体表面积1％)：1级为轻度，&l％；2级为中度，l％～5％；3级为中重度，6％～50％；4级为重度，&50％。面积也可按面积评分指数(vitiligo areascoring index，VASI)来判定。VASI=∑(身体各部占手掌单元数)×该区域色素脱失所占百分比，VASI值为0～100。3．型别：根据2012年全球问题共识大会(VGICC)及专家讨论，分为节段型、非节段型、混合型及未定类型。①节段型：沿某一皮神经节段分布(完全或部分匹配皮肤节段)，单侧的不对称的。少数可双侧多节段分布；②非节段型：包括散发型、泛发型、面肢端型和黏膜型。散发型指≥2片，面积为1～3级；泛发型为面积4级(&50％)；面肢端型指主要局限于头面、手足，尤其好发于指趾远端及面部腔口周围，可发展为散发型、泛发型；黏膜型指分布于2个及以上黏膜部位，可发展为散发型、泛发型；③混合型：节段型和非节段型并存；④未定类型：指非节段型分布的单片皮损，面积为1级。4．疗效：面部复色疗效好，口唇、手足部位复色疗效差。病程越短，疗效越好。儿童疗效优于成人。二、治疗原则(一)进展期自癜风：1．未定类型(原称局限型)：可外用糖皮质激素(简称激素)或钙调神经磷酸酶抑制剂(他克莫司软膏、吡美莫司乳膏)等，也可外用低浓度的光敏药，如浓度&0.1％的8一甲氧沙林(8一MOP)；维生素D3衍生物；局部光疗可选窄谱中波紫外线(NB—UVB)、308 nm准分子激光及准分子光。对于快速进展期，可系统用激素。2．非节段型与混合型：VIDA积分&3分考虑系统用激素，中医中药、NB—UVB、308 nm准分子光及准分子激光。快速进展期采用光疗可联合系统用激素或抗氧化剂，避免光疗引起的氧化应激而导致皮损扩大。局部外用药治疗参考进展期未定类型。3．节段型：参考进展期未定类型治疗。(二)稳定期：1．未定类型(原称局限型)：外用光敏剂(如呋喃香豆素类药物8一MOP等)、激素、氮芥、钙调神经磷酸酶抑制剂、维生素D3衍生物等；自体表皮移植及黑素细胞移植；局部光疗参考进展期未定类型。2．非节段型与混合型：光疗(如NB—UVB，308 nm准分子光及准分子激光等)、中医中药、自体表皮移植或黑素细胞移植(暴露部位或患者要求的部位)。局部外用药参考稳定期未定类型。3．节段型：自体表皮移植或黑素细胞移植(稳定6个月以上)，包括自体表皮片移植，微小皮片移植，刃厚皮片移植，自体非培养表皮细胞悬液移植，自体培养黑素细胞移植等。参考稳定期未定类型治疗。三、治疗细则(一)激素治疗：1．局部外用激素：适用于累及面积&2％～3％体表面积的进展期皮损。超强效或强效激素，可连续外用1～3个月或在皮肤科医师的指导下使用，或予强弱效或弱中效激素交替治疗。成人推荐外用强效激素。如果连续外用激素治疗3—4个月无复色，则表明激素疗效差，需更换其他治疗方法。2．系统用激素：适用于VIDA&3分的患者。口服或肌内注射激素可以使进展期尽快趋于稳定。成人进展期，可小剂量口服泼尼松0.3 mg/kg·d，连服1～3个月，无效中止。见效后每2～4周递减5 mg，至隔日5 mg，维持3～6个月。或复方倍他米松针lml，肌内注射，每20～30 d 1次，可用1—4次或由医生酌情使用。(二)光疗：1．局部光疗：NB—UVB每周治疗2～3次，根据不同部位选取不同的初始治疗剂量，或者在治疗前测定最小红斑量(MED)，起始剂量为最小红斑量的70％。下次照射剂量视前次照射后出现红斑反应情况而定：如未出现红斑或红斑持续时间&24 h，治疗剂量增加10％～20％，直至单次照射剂量达到3.0J／cm2(Ⅲ型、Ⅳ型皮肤)。如果红斑超过72 h或出现水疱，治疗时间应推后至症状消失，下次治疗剂量减少10％～20％。如果红斑持续24～72 h，应维持原剂量治疗。308 nm单频准分子光、308 nm准分子激光：每周治疗2—3次，治疗起始剂量及下一次治疗剂量参考NB—UVB。2．全身NB—UVB治疗：适用于皮损散发或泛发的非节段型或混合型。每周治疗2～3次，初始剂量及下次治疗剂量调整与局部NB—UVB相同。光疗治疗次数、频率、红斑量和累积剂量并非越多越好，累积剂量大易形成皮肤干燥、瘙痒、光老化等不良反应大。治疗次数、频率、红斑量和累积剂量与光耐受(平台期)的出现有关。①如出现平台期(连续照射20～30次后，无色素恢复)应停止治疗，休息3～6个月，起始剂量以最小红斑量开始；②在治疗3个月无效应停止治疗；③只要有持续复色，光疗可继续；④不建议进行维持性光疗；⑤快速进展期，联合系统用激素治疗，可避免光疗诱发的同形反应，起始剂量&70％的最小红斑量。病程短、非节段型疗效优于病程长、节段型；面颈、躯干疗效优于肢端。3．光疗的联合治疗：光疗联合疗法疗效优于单一疗法。联合治疗主要有：光疗+激素口服或外用；光疗+钙调神经磷酸酶抑制剂外用；光疗+口服中药制剂；光疗+维生素D3衍生物外用；光疗+光敏剂外用；光疗+移植治疗；光疗+口服抗氧化剂；光疗+点阵激光治疗；光疗+皮肤磨削术等。4．局部光化学疗法及口服光化学疗法：由于其疗效并不优于NB—UVB，不良反应多，已被NB—UVB取代。(三)移植治疗：适用于稳定期患者(稳定6个月以上)，尤其适用于稳定期的未定类型和节段型患者，其他型别的暴露部位皮损也可以采用。选择移植方法需考虑的部位和面积，进展期及瘢痕体质患者为移植禁忌证。常用的移植方法包括：自体表皮片移植、微小皮片移植、刃厚皮片移植、自体非培养表皮细胞悬液移植、自体培养黑素细胞移植、单株毛囊移植等。移植治疗与光疗联合治疗可提高疗效。(四)钙调神经磷酸酶抑制剂：包括他克莫司软膏及吡美莫司乳膏。治疗时间连续应用3—6个月，间歇应用可更长，复色效果最好的部位是面部和颈部。特殊部位如眶周可首选应用，黏膜部位和生殖器部位也可使用，无激素引起的不良反应，但要注意可引起局部感染如毛囊炎，出现或加重等。(五)维生素D3衍生物：外用卡泊三醇软膏及他卡西醇软膏可治疗，每日2次外涂。维生素D3衍生物可与NB—UVB、308 nm准分子激光等联合治疗。也可以与外用激素和钙调神经磷酸酶抑制剂联合治疗。局部外用卡泊三醇软膏或他卡西醇软膏可增强NB—UVB治疗的疗效。(六)中医中药：分为进展期和稳定期2个阶段，形成与之相对应的4个主要证型(风湿郁热证、肝郁气滞证、肝肾不足证、瘀血阻络证)。进展期表现为风湿郁热证、肝郁气滞证，稳定期表现为肝肾不足证、瘀血阻络证。儿童常表现为脾胃虚弱。治疗进展期以驱邪为主，疏风清热利湿，疏肝解郁；稳定期以滋补肝肾、活血化瘀为主，根据部位选择相应中药。(七)脱色治疗：主要适用于累及面积&95％的患者。已证实对复色治疗的各种方法抵抗，在患者要求下可接受皮肤脱色。脱色后需严格防晒，以避免日光损伤及复色。1．脱色剂治疗：20％氢醌单苯醚，每日2次外用，连用3～6周；也可用20％4一甲氧基苯酚乳膏(对苯二酚单甲醚)。开始用10％浓度的脱色剂，以后每1～2个月逐渐增加浓度。每天两次外用，先脱色曝光部位再脱色非曝光部位，1～3个月出现临床疗效。注意减少皮肤对脱色剂的吸收，身体涂药后2～3 h禁止接触他人皮肤。2．激光治疗：可选Q755 nm、Q694 nm、Q532 nm激光。(八)遮盖疗法：用于暴露部位皮损，用含染料的化妆品涂搽，使颜色接近周围正常皮肤色泽。(九)儿童：局限性：&2岁的儿童，可外用中效激素治疗，间歇外用疗法较为安全；&2岁的儿童，可外用中强效或强效激素。他克莫司软膏及吡美莫司乳膏可用于局限性儿童的治疗。快速进展期的儿童皮损可采用小剂量激素口服治疗，推荐口服泼尼松5～10 mg／d，连用2～3周。如有必要，可以在4—6周后再重复治疗一次。(十)辅助治疗：应避免诱发因素如外伤、暴晒和精神压力，特别是在进展期。治疗伴发疾病。心理咨询，解除顾虑、树立信心、坚持治疗。注意：①本指南不能保证所有患者均取得满意疗效；②本指南并不包括的所有治疗方法；③治疗应争取确诊后尽早治疗，治疗采取个性化的综合疗法。治疗应长期坚持，一个疗程至少3个月以上；④某些药物(如他克莫司软膏、吡美莫司乳膏、卡泊三醇软膏等)的药物说明书中未包括对的治疗，但已有文献证明这些药物对有效；⑤关于快速进展期患儿使用小剂量激素口服的治疗方法，参考2005年第63届美国皮肤科学会年会上Pear E．Grimes发表的治疗共识，结合专家临床经验形成。&中国中西医结合学会色素病学组于 2005年4月在杭州共同制订了的治疗共识，于2006年4月西安会议作了修订。一、进展期（一）寻常型：& &1、局限型：外用糖皮质激素或其它免疫调节剂，免疫调节剂（转移因子，胸腺肽等），局部光疗：窄频中波紫外线、准分子激光、准分子光等，中医中药。& &2、散在型、泛发型和肢端型：中医中药，免疫调节剂（转移因子，胸腺肽等），系统用糖皮质激素，光疗：窄频中波紫外线、准分子激光、准分子光等，局部外用药治疗（参考进展期局限型）。（二）节段型：参考进展期局限型治疗。二、稳定期（一）寻常型：1、局限型：外用补骨脂素类药物、糖皮质激素、氮芥等，自体表皮移植，局部光疗或光化学疗法：窄频中波紫外线、准分子激光、准分子光等，中医中药。2、散在型、泛发型和肢端型：中医中药，光疗或光化学疗法：窄频中波紫外线、准分子激光、准分子光、PUVA等，自体表皮移植（暴露部位或患者要求的部位），局部外用治疗（参考稳定期局限型）。（二）节段型：自体表皮移植；其它参照局限型治疗。三、辅助治疗：暴露部位必要时可依据肤色选用深浅不现的遮盖剂，，解除顾虑、树立信心、坚持治疗，补充维生素B，维生素E，叶酸，锌剂等可能有一定帮助。四、注意事项1、应坚持长期治疗，一般不少于3个月。2、应避免外伤，特别是在进展期。3、外用糖皮质治疗面积应小于体表面积的10%；进展期应慎用有剌激性的外涂药，如补骨脂类、氮芥等。4、婴幼儿系统使用糖皮质激素或光疗要慎重，不推荐使用光化学疗法。5、对于多种治疗无效，面积大于体表面积90%的患者，可酌情推荐脱色治疗。&治疗共识（2009版）中国中西医结合学会皮肤性病专业委员会色素病学组常建民、杜鹃、付雯雯、高天文、李春英、柳曦光、乔树芳、秦万章、涂彩霞、温海、徐爱娥、叶庆yi（读怿）赵广、周春英、朱光斗、朱铁军治疗目的时空之皮损的发展，促进复色。一、选择治疗措施是主要考虑因素1、&&病期：分为进展期和稳定期。进展期判定标准参考VIDA积分：近6周内出现新皮损或原皮损扩大（+4分）；近3各月出现新皮损或原皮损扩大（+3分）；近6个月内出现新皮损或原皮损扩大（+2分）；近1年内出现新皮损或原皮损扩大（+1分）；至少1年内稳定（0分）；至少1年内稳定且有自发性色素再生（-1分）。总分&1分即为进展期，&4分为快速进展期。2、&&面积（占体表面积）：1级为轻度，&1%；2级为中度，1%~5%；3级为中重度，6%~50%；4级为重度，&50%（手掌面积为体表面积的1%）。3、&&型别：分为寻常型和节段型。寻常型又分为局限型：面积为1级，局限于一个解剖区；散发型：面积为2~3级，多个解剖区；泛发型：面积为4级（或&50%）；肢端型。4、&&部位：面部复色效果好，口唇、手足部位复色效果差。5、&&年龄：分为成人和儿童。疗效儿童好于成人。6、&&病程：早期疗效好，病程长治疗效果相对较差。二、治疗原则（一）、进展期：1、寻常型：1）、局限型：可外用糖皮质激素（简称激素）或钙调神经磷酸酶抑制剂（他克莫司、吡美莫司）等，也可外用低浓度的光敏药，如浓度&0.1%的8-甲氧沙林（8-MOP）；局部光疗可选用窄谱中波紫外线（NB-UVB）、308nm准分子激光及准分子光、高能紫外线光等。2）、散发型、泛发型和肢端型：中医中药、免疫调节剂，VIDA积分&3分考虑系统用糖皮质激素。光疗及局部外用药治疗参考进展期局限型。2、节段型：参考进展期局限型治疗。（二）稳定期1、寻常型：1）、局限型：外用光敏剂（如呋喃香豆素类药物8-MOP等）、激素、氮芥、钙调神经磷酸酶抑制剂、维生素D3衍生物等；自体表皮移植及黑素细胞移植；局部光疗参考进展期局限型或光化学疗法。2）散发型、泛发型和肢端型：光疗或光化学疗法，如NB-UVB，PUVA等；中医中药；自体表皮移植及黑素细胞移植（暴露部位或患者要求部位）。局部外用药治疗参考稳定期局限型。2、节段型：自体表皮移植或黑素细胞移植，包括自体表皮片移植，微小皮片移植，刃厚皮片移植，自体非培养表皮细胞悬液移植，自体培养黑素细胞移植等。其他参考稳定期局限型治疗。三、治疗细则（一）激素治疗：1、局部外用激素：适用于累计面积&10%的进展期皮损。超强效或强效激素，可连续外用1~3月或在专科医师的指导下使用，或予强弱效或弱中效激素交替治疗。弱效激素效果相对较差，强效激素效果相对较好。成人推荐外用强效激素。如果连续外用激素治疗3~4月无复色，则表明对激素治疗疗效差，需更换为其他局部治疗方法。2、系统用激素：主要适用于泛发性进展期患者。口服或肌内注射激素可以使进展期尽快趋于稳定。成人进展期，可小剂量口服泼尼松0.3mg/kg.d，连服1~3个月，无效中止。见效后每2~4周递减5mg，至隔日5mg，维持3~6个月。或复方倍他米松1ml，肌内注射，每20~30天1次，可用1~4次。（二）光疗及光化学疗法1、局部光疗：NB-UVB每周治疗2~3次，按说明书要求根据不同部位选取不同的初始治疗剂量，或者在治疗前测定最小红斑量（MED），起始剂量为最小红斑剂量的70%，下一次的照射剂量是前次照射后出现红斑反应情况而定：如未出现红斑或红斑持续时间&24小时，治疗剂量提高10~20%，直至单次照射剂量达到3.0J/cm2（Ⅲ型、Ⅳ型皮肤）。如果红斑超过72小时或出现水疱，治疗时间应推后至症状消失，下次治疗剂量降低10~20%。如果红斑持续24~72小时，应维持原剂量继续治疗。308nm单频准分子光、308nm准分子激光：每周治疗2~3次，治疗起始剂量及下次治疗剂量调整和参考NB-UVB。氦氖激光：每一治疗点的能量为3.0J/cm2，每周治疗1~2次。高能紫外光：根据皮肤类型测定最小红斑量，治疗剂量一般为最小红斑量的2~4倍，面颈部等皮肤薄嫩部位，首次治疗剂量应低于2倍最小红斑量，以后治疗可根据红斑及复色情况上下调整剂量10~20%。每周治疗2~3次。2、全身光疗：每周治疗2~3次，初始计量及下次治疗剂量调整与局部NB-UVB类同。NB-UVB比PUVA治疗方便，治疗后眼睛不需要遮光保护，光毒性反应少。对NB-UVB治疗无效者，可换用PUVA治疗。关于NB-UVB最大安全累计剂量尚无确切的数据，目前文献中白色人种最长治疗时间为15个月，治疗次数为133次，累计剂量为246J/cm2 。以上治疗指南认为NB-UVB最少应治疗6各月，如果效果理想，可以接受长达两年的治疗。但经过第一年的治疗后，患者应休息3个月再治疗。3、局部光化学疗法：对于局限型局部外涂呋喃香豆素类药物（8-MOP、补骨脂酊）+日晒是一种疗效好，实用性强的治疗选择，可以用于成人和5岁以上儿童。累计体表面积&10%的患者：每天在处涂以呋喃香豆素类药物，30分钟以后日晒，每天部位在上午10点到下午4点日晒部位15~20分钟。肤色较白的人开始时每天日晒5~10分钟，2周后，如果局部没有淡红斑出现，每天日晒时间增加到35~45分钟。累计体表面积&20%的患者：每天在处涂以呋喃香豆素类药物，涂药后30分钟局部照射UVA，UVA开始计量1~2J/cm2，以后每次增加0.25~0.5J/cm2 。每周治疗2次。出现淡红斑后，剂量不再增加，维持红斑量。4、口服光化学疗法：适用于累计体表面积&20%的患者，对NB-UVB及外用PUVA治疗抵抗的患者，年龄大于12岁的患者。治疗方法：UVA治疗前1.5小时口服8-MOP 0.3~0。3mg/kg，UVA开始计量1~2J/cm2 ，以后每次增加0.25~0.5J/cm2，直至淡红斑出现。UVA剂量便始终维持在最小红斑出现量。每周治疗2次，不能连续两天治疗。口服8-MOP后在室内室外均应带防UVA眼睛18~24小时，外出使用防晒剂，避免日晒。5、光敏药物：1）、外用补骨脂素。煤焦油制剂等。2）、中药光敏药：补骨脂、白芷、无花果等。禁用：妊娠期、哺乳期妇女，肝肾功能、异常者，白内障，光敏者，皮肤癌，外阴部位，对补骨脂素过敏或不耐受者。（三）、移植治疗：适用于稳定期患者，尤其适用于局限型和节段型患者，其他型别的暴露部位皮损也可以采用。治疗需考虑的部位和大小，进展期和瘢痕体质患者为移植禁忌症。常用的移植方法包括：自体表皮片移植，微小皮片移植，刃厚皮片移植，自体非培养表皮细胞悬液移植，自体培养黑素细胞移植，单株毛囊移植等。自体表皮片移植操作简单可行，疗效较好。移植治疗与光疗联合治疗可提高临床疗效。（四）、免疫抑制剂：外用钙调神经磷酸酶抑制剂（包括他克莫司软膏、吡美莫司乳膏），治疗时间为3~6个月，复色效果最好的是面部和颈部。粘膜部位和生殖器部位也可以使用。无激素，特别是强效激素引起的副作用，但要注意增加局部感染（如毛囊炎等）。（五）、维生素D3衍生物：外用卡泊三醇及他卡西醇可用于治疗，每日2次外涂。维生素D3衍生物可与NB-UVB、308nm准分子激光、PUVA等联合治疗。也可以与外用激素和钙调神经磷酸酶抑制剂联合治疗。局部外用卡泊三醇及他卡西醇可增强NB-UVB治疗的疗效。卡泊三醇或他卡西醇结合补骨脂素+日光照射的治疗效果优于单纯使用卡泊三醇或他卡西醇。与PUVA联合使用，尤适用于单用PUVA无效的手足皮损。（六）、中医中药：辩证结合辩证：分为进展期和稳定期2个阶段，形成与之相对应的四个主要证型（风湿郁热证、肝郁气滞、肝肾不足证、淤血阻络证）。进展期表现为风湿郁热证、肝郁气滞，稳定期表现为肝肾不足证、淤血阻络证。儿童常表现为脾胃虚弱。治疗上进展期以驱邪为主，疏风清热利湿，疏肝解郁；稳定期以滋补肝肾、活血化瘀为主，根据部位选择相应引经药。（七）、脱色治疗：主要适用于累及面积&95%的患者。已经证实对复色治疗的各种方法抵抗，在患者要求下可接受皮肤脱色。常用脱色剂：20%莫诺苯宗（氢醌单苯醚），每日2次，连用3~6周；也可用20%4-甲氧基苯酚乳膏（对苯二酚单甲醚）。开始用10%浓度的脱色剂，以后每1~2个月逐渐增加浓度。每天两次，先脱色曝光部位再脱色非曝光部位，1~3个月出现临床疗效。注意减少皮肤对脱色剂的吸收，身体擦药后2~3小时禁止接触他人皮肤。（八）、遮盖疗法：用于暴露部位皮损，采用含染料的化妆品涂擦，使颜色接近周围正常皮肤色泽。（九）、儿童：局限性：&2岁的儿童，可外用中效激素治疗，采用间歇外用疗法较为安全。&2岁的儿童，可外用中强效或强效激素。局部钙调神经磷酸酶抑制剂：他克莫司软膏及吡美莫司乳膏等也可用于儿童的治疗。快速进展期的儿童皮损可采用小剂量激素口服治疗，推荐口服泼尼松5~10mg/d，连用2~3周。如有必要，可以在4~6周后再重复治疗一次。（十）、辅助治疗：应避免外伤和暴晒，特别是在进展期。补充维生素B，维生素E，叶酸，锌剂，钙剂，硒等可能有一定帮助。治疗伴发疾病。心理咨询，解除顾虑、树立信心、坚持治疗。注：①遵循本治疗指南并不能保证所有患者都能取得满意疗效。②本治疗指南并非包括目前所有的治疗方法。③治疗应争取确诊后尽早治疗，治疗尽可能采取个性化的综合疗法（中西医相结合，外用内服药物相结合）。治疗应长期坚持，一疗程至少在3个月以上。④某些药物（如他克莫司、吡美莫司、卡泊三醇等）的药物说明书中并未包括对的治疗，但国内外已有大量文献证明这些药物对是有效的。⑤关于快速进展期儿童患者使用小剂量激素口服的治疗方法，参考2005年第63届美国皮肤科学会年会上Pearl E.Grimes发表的治疗共识，并经专家讨论形成的。许爱娥执笔。&《治疗指南解读》转载自北京大学人民医院杜娟教授网站。向杜教授致谢！中国中西医结合学会皮肤性病专业委员会色素病学组组织了国内16位色素病学组委员及国内相关专家，以《治疗共识修改稿(2005版)&》为基础,经反复讨论制定了《治疗共识修改稿(2009版)&》[1]。我们认为《指南》将对长期工作在门诊一线的皮肤科医师和全科医师都具有非常重要的指导意义。&&& 首先我们先谈谈制定指南的必要性。大家都知道，（vitiligo）是一种常见的获得性、难治性色素障碍性疾病,表现为皮肤、毛发及粘膜部位不同程度的色素脱失。此病虽然不影响内脏，但是严重影响患者美观，给患者本人及其家庭带来巨大困扰。的患病率约1%左右。 我科针对我国六个不同地区进行的调查结果显示我国总患病率为0.553%[2]。考虑到我国人口众多，患者的数目应相当可观。多年来，学术界对的发病机制和治疗措施进行了广泛而深入的研究，尽管的病因及发病机制目前仍未完全明晰，但是有关的治疗措施近10年有了长足的进展，如新型免疫抑制剂、各种光疗、手术疗法等在临床上治疗都取得了很好的疗效。但令人遗憾的是很多患者求医心切，常常全家出动根据广告、宣传等到全国各地、大小医院、诊所到处就诊，有病乱投医，结果是治疗不规律，钱没少花，但是疗效不满意。而部分皮肤科和全科医生对此病的认识也有限，治疗有失规范，甚至没有根据患者年龄、分期、分型、病情严重程度等特点分别选择治疗方案，影响了患者疗效甚至使病情加重。还有个别医生认为此病难治，劝患者放弃治疗。考虑到对患者本人及其家庭造成的巨大影响，作为皮肤科医生和全科医生，我们应该积极面对此病，不仅要治疗，而且要更早期、更积极地给予患者合理的治疗。而目前的治疗现状是，不同的皮肤科医师和相关医疗工作者对于的治疗存在较大差异，有些治疗方法缺少文献支持，有些甚至对患者有害，所以临床上特别需要一套切实可行的指南来规范治疗以获得最佳的治疗效果。在介绍指南内容之前，我们简要介绍一下的可能发病机制以及的临床分型和分期。在临床上表现为皮肤、毛发及粘膜部位不同程度的色素脱失，病理则显示区黑素细胞和黑色素减少甚至完全缺如。目前关于黑素细胞缺失的原因还不清楚，关于发病机制研究学说较多，主要包括自身免疫学说、遗传学说、黑素细胞自身破坏学说、细胞因子缺乏学说、神经化学学说、氧化应激学说等等。虽然目前单用一种机制很难解释的发病，但是多项研究显示自身免疫异常是发病、黑素细胞缺失的重要因素，此学说已得到学术界广泛认可。首先，患者确实存在特异性体液免疫和细胞免疫功能异常。研究表明患者血清中存在针对黑素细胞表面抗原的特异抗体，而且与皮损的面积和活动性相关[3-4]。Ongenae等[5]研究还表明患者血清中有针对MC膜或胞质内抗原的自身抗体(抗酪氨酸酶抗体、酪氨酸酶相关蛋白1抗体、酪氨酸酶相关蛋白2抗体)。此外，除体液免疫功能异常外，细胞免疫功能也存在异常。研究表明活动性皮损周边淋巴细胞浸润明显，皮损周围有CD8+的细胞毒T细胞浸润[6]。Palermo等[7]发现患者血清中存在针对Melan–A、MART1、酪氨酸酶的特异性细胞毒性T细胞反应,这些MC特异的CD8+T 细胞在体外具有破坏MC能力。Mahmound等[8]应用流式细胞仪对34例非节段型患者血清中T细胞进行计数,发现CD25和HLA-DR阳性细胞数在患者中显著升高, 表明活化T细胞参与了发病。李东宁等[9]研究发现寻常型进展期患者CD3、CD4水平降低, CD8水平则升高。以上研究均说明细胞免疫异常可能参与发病。临床研究中也发现患者发生其它自身免疫病以及其它自身免疫病病人发生较一般人明显增高。患者血清中还可测到多种器官特异性自身抗体。部分患者合并有甲亢、甲状腺炎、、恶性、Addison病、斑秃、溃疡性结、系统性红斑狼疮、皮肌炎等自身免疫相关性疾病等, 其中最多见的为甲状腺疾病[10-12]。以上有关的免疫异常有助于我们理解为什么临床上可使用皮质类固醇激素、新型免疫抑制剂、光疗等具有免疫抑制作用的方法治疗。当然具体治疗中我们还应该根据患者的病情、年龄、皮损部位、分期、分型、全身状况等进行个体化及合理治疗。的临床分期、分型非常重要，将有助于我们治疗方案的选择及疗效评价的判定。首先根据患者病情进展情况可将分为进展期和稳定期两期。进展期判定标准参考VIDA积分（Vitiligo Disease Activity Score）：最近6周内出现新皮损或原皮损扩大+4；最近3月内出现新皮损或原皮损扩大+3；最近6月内出现新皮损或原皮损扩大+2；最近1年内出现新皮损或原皮损扩大+1；至少1年内稳定0；至少1年内稳定且有自发色素再生-1。总分大于1分即为进展期。其次，根据皮损分布类型、部位、面积等将又分为寻常型和节段型两型。寻常型再分为局限型、散发型、泛发型和肢端型四个亚型。限局型指局限于某一部位；散发型为散在多发性，多对称分布，总面积不超过体表面积50%；泛发型为泛发全身，累及体表面积50%以上；肢端型则指主要分布于肢端、面部。节段型为皮损沿神经节段分布，发病两年内快速发展，以后大多数患者皮损静止，保持终生不变。附录为根据上述分期、分型等诸多因素专家组制定的2009版治疗共识。我个人认为2009版共识有四大特点，第一，共识中特别强调了早期诊断、早期治疗的重要性，以期达到更好的治疗效果。第二，共识中强调了的个体化治疗，指出为患者选择治疗措施时要充分考虑到患者的病期、皮损面积、型别、部位、年龄、病程等诸多因素，进而制定安全有效、合理的方案。第三，鉴于病因及发病机制不明，各种治疗方法的疗效及副作用各有不同，共识中提出了治疗应尽可能采取综合疗法(中西医相结合，外用内服药物相结合，药物和理疗相结合，药物和理疗及外科手术疗法相结合)。并且要嘱咐患者治疗应长期坚持，一个疗程至少3个月以上。第四，2009版共识中较之2005版增加了许多新的治疗的方法，如外用钙调神经磷酸酶抑制剂、各种光疗、手术治疗等，并对每一种治疗方法的适用范围、具体方法、注意事项、常见的不良反应等在细则中进行了详尽描述，临床应用的实用性更强了。下面将就上述特点加以讨论。的早期诊断、早期治疗非常重要。一般来讲，早期疗效好，病程长者治疗效果就会相对较差。而的诊断一旦确立，下一步就是要为患者制定个性化的综合治疗方案，并且强调疗程要足够，至少3个月以上。在制定方案时，共识提出首先要确定患者的病期是稳定期还是进展期，再结合临床的不同分型确定方案。如共识中提出对于进展期，如为局限型，可局部治疗为主，如外用糖皮质激素(简称激素)或钙调神经磷酸酶抑制剂(他克莫司、吡美莫司)等；局部光疗可选窄谱中波紫外线(NB—UVB)、308 nm准分子激光及准分子光、高能紫外光等。而对于进展期的散发型、泛发型和肢端型患者除了局部治疗外，还可加用中医中药、免疫调节剂治疗，VIDA积分&3分考虑系统用糖皮质激素。而对于稳定期患者，共识中提出可以采用自体表皮移植或黑素细胞移植治疗。在临床工作中对于共识中总原则的掌握非常重要，在总则基础上可为患者制定合理有效的方案。但是总案还只是个框架，具体实施中还需要注意很多细节，所以2009版共识中在细则上增加了很多篇幅，便于临床工作者实际应用。治疗细则中首先对的激素治疗作了指导，如局部外用激素适用于累及面积&10％的进展期皮损。超强效或强效激素，可连续外用1—3月或在专科医师的指导下使用，或予强、弱效或弱、中效激素交替治疗。成人推荐外用强效激素。如果连续外用激素治疗3～4月无复色，则表明对激素治疗疗效差，需更换为其他局部治疗方法。而系统用激素主要适用于泛发性进展期患者。成人进展期可小剂量口服泼尼松0．3 mg/kg/d，连服l～3个月，无效中止。见效后每2—4周递减5mg，至隔日5mg，维持3—6个月。或复方倍他米松1 mL，肌内注射，每20一30天1次，可用l一4次。当然临床中要根据患者疗效、不良反应情况灵活应用激素。细则中还对各种光疗及光化学疗法进行了详尽描述如照射剂量、频率、剂量调整方法、注意事项、禁忌症等，便于临床对照使用，值得细细品读。细则中增加了外用钙调神经磷酸酶抑制剂包括他克莫司软膏及吡美莫司乳膏治疗，为患者提供了更多治疗选择，推荐使用时间为3—6个月，面部和颈部复色效果最好，并且黏膜和生殖器部位也可以使用，细则中指出这类外用药没有激素特别是强效激素引起的副作用，但要注意可能增加的局部感染如毛囊炎等。细则中对于脱色疗法也进行了描述，需要强调的是这种方法只适用于累及面积&95％，对复色治疗的各种方法抵抗，并且在患者本人要求下才可采用。门诊工作中，我们常遇到儿童患者，不知如何治疗。共识中对此专门作了指导，提出对于&2岁的儿童局限性可采用间歇外用中效激素治疗，&2岁的儿童可外用中强效或强效激素。另外局部钙调神经磷酸酶抑制剂他克莫司软膏及吡美莫司乳膏等也可用于&2岁儿童的治疗。而临床最为棘手的快速进展期儿童细则推荐采用小剂量激素口服治疗，推荐口服泼尼松5—10mg／d，连用2—3周。如有必要，可以在4—6周后再重复治疗一次。细则中还特别强调在给予患者合理有效治疗的同时，还要鼓励患者解除顾虑、树立信心、坚持治疗，嘱咐患者注意避免外伤和暴晒，特别是在进展期。除了的治疗外，患者还要注意伴发疾病的治疗，如前面提到的自身免疫性疾病等。另外补充维生素B，维生素E，叶酸，锌剂，钙剂，硒等对治疗可能有一定帮助。共识的最后附注也很重要，应仔细阅读。考虑到本病的复杂及难治性，共识中强调治疗中可能遵循了本治疗指南但是并不能保证所有患者都能取得满意疗效，另外治疗指南中并非包括了目前所有的治疗方法。此外某些药物(如他克莫司、吡美莫司、卡泊三醇等)的药物说明书中并未包括对的治疗，但国内外已有大量文献证明这些药物对是有效的。这些补充说明可以帮助医生更好跟患者沟通，解除患者顾虑。总之，只要我们根据指南及患者的具体情况进行合理、有效、安全的个体化治疗，大多数患者都能获得较好的效果，重现美丽肤色。&参考文献&[1]& &中国中西医结合学会皮肤性病专业委员会色素病学组.治疗共识修改稿(2009版).中华皮肤科杂志,):591-593[2] &&王晓艳，王婷琳，周城，等. 中国六省市流行病学调查. 中华皮肤科杂志. ):463-466.[3] &&Naughton GK, Reggiardo D, Bystryn JC. Correlation between vitiligo antibodies and extent of depigmentation in vitiligo J Am Acad Dermatol.
Pt 1):978-981[4]&& &Farrokhi S, Hojjat-Farsangi M, Noohpisheh MK，et al. Assessment of the immune system in 55 Iranian patients with vitiligo. J Eur Acad Dermatol Venereol ）:706–711.[5]&& &Ongenae K, Van Geel N, Naeyaert JM. Evidence for an autoimmune pathogenesis of vitiligo. Pigment Cell Res, ): 90-100.[6]& &&Kawakami Y, Suzuki Y, Shofuda T, et al. T cell immune responses against melanoma and melanocytes in cancer and autoimmunity. Pigment Cell Res. 2000; 13 Suppl 8:163-169.[7]&& Palermo B , Campanelli R , Garbelli S , et al. Specific cytotoxic T lymphocyte responses against Melan-A/MART1, tyrosinase and gp100 in vitiligo by the use of major histocompatibility complex/peptide tetramers: the role of cellular immunity in the etiopathogenesis of vitiligo.J Invest Dermatol，):326-332.[8]& Mahmoud F, Abul H, al-Saleh Q, et al. Peripheral T-cell activation in non-segmental vitiligo. J Dermatol,):637-640.[9]& 李东宁 ,裴洪菊,周和清等.患者外周血T细胞亚群的检测.中国皮肤性病学杂志，2006， 20（7）：420-421.[10] 朱铁君.650例临床研究.临床皮肤科杂志,):279-282.[11] 周萍英, 朱慧琴, 韩菁.并发播散性盘状红斑狼疮.临床皮肤科杂志，2006 ，35 （7）:463-464.& [12] 杨西群,杜宇,邓茂等.发病与自身免疫性甲状腺病的相关性探讨.中国皮肤性病学杂志，)：26-27.
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