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怎样治疗胆管
基本信息：男&&45岁
发病时间：不清楚
病情描述及疑问：医生好，患者被检查出有胆管结石了，这可怎么办好呢？不知道要怎样治疗胆管结石呢？
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清远市惠民医院&&&全科
建议：你好，治疗胆管结石建议：1、胆总管切开取石加T管引流术：适用于单纯胆管结石，胆管上、下端通畅，无狭窄或其他病变者。若伴有胆囊结石和胆囊炎，可同时行胆囊切除术。有条件者可采用术中胆管造影，B超检查或纤维胆道镜检查，有助于减少胆石残留率。如非手术疗法不成功，症状反复发作或加重，则需手术治疗。2、胆肠吻合术：亦称胆肠内引流术。适用胆管结石手术胆管结石手术于①胆总管扩张≥2.5cm，下端有炎性狭窄等梗阻性病变，且难以用手术方法解除者，但上段胆管必须通畅无狭窄；② 结石呈泥沙样不易取尽，有结石残留或结石复发者，常用的是胆管空肠Roux-en-Y吻合术。3、Oddi括约肌成形术：适应证同胆肠吻合术，特别是胆总管扩张程度较轻而不适于行胆肠吻合术者。4、微创保胆取石术：适应症：①适用于单发胆囊结石；②多发胆囊结石；③有或无症状的胆囊结石；④反复胆绞痛发作的胆囊结石；⑤无结石顿；⑥非急性炎症病期⑦胆汁透声好；⑧胆囊壁厚0.3~0.5cm；⑨脂餐后胆囊收缩功能≥30% ；⑩患者自愿要求保胆治疗。
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万盛区兴唐医院&&&全科
建议：胆管结石以发病率高、排石不通、溶石困难等为特点，国内外均没有特效疗法，从而使众多的肝内胆管结石患者因缺乏有效治疗而引起胆汁淤积、肝硬化甚至肝癌；胆管结石是指肝内外胆管内有结石形成，是最常见的胆道系统疾病。结石阻塞胆管引起胆汁淤滞，继发细菌感染而导致急性胆管炎发生。胆管反复炎症可造成局部管壁增厚或疤痕性狭窄，而胆管炎症和狭窄又可以促进结石形成。胆管狭窄近端被动扩张，内压增高。临床上病人常出现右上腹绞痛，发冷发热，黄疸夏科氏(charcot)三联征。感染严重可出现休克和精神异常(Reynokds五联征)，症状反复久之出现胆汁性肝硬化，继而出现门静脉高压症。建议患者要选择国营的大型医院治疗胆管结石为好。
疾病百科（别名：结石性胆囊炎）（别名：结石性胆囊炎）　　胆石症是胆道系统中最常见的病变。根据其所在部位不同，可有胆囊结石原发性或继发性胆总管结石，肝外胆管或肝内胆管结石之分。但临床实际上，单一部...　　胆石症是胆道系统中最常见的病变。根据其所在部位不同，可有胆囊结石原发性或继发性胆总管结石，肝外胆管或肝内胆管结石之分。但临床实际上，单一部位的结石是可能的但并非常见，往往几种部位的结石在同一患者中同时存在。欧美各国的胆石症患者其胆石多发生在胆囊内，仅少数病例(10%～25%)是原发于胆管中。但在东亚、东南亚国家包括我国，特别是我国广大的沿海地区，则大多数的胆石(50%～90%)是胆管的原发性胆色素性结石。不同部位的胆石，其形态、大小和成分等一般都有明显的差别，因此可以推想其形成的机制也是不同的，而其临床症状和病理表现也将因人而异。就诊科室：肝胆外科典型症状： 多发人群：发病的高峰年龄为40～50 岁检查方法： 发病部位：胆常用药品： 疾病自测：
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北京世纪坛医院&&&内科_消化内科
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慢性是急性胆管炎遗留的结果急性胆管炎经非手术治疗后急性炎症获得控制但未解决胆管内的原发病因如肝内外胆管结石胆道蛔虫症或奥狄括约肌狭窄等胆管内炎症病变转为慢性胆管壁增厚由于存在梗阻变胆管常扩张直径达2～3cm甚至5cm当胆管梗阻变为完全或其中细菌感染加重时即可造成急性炎症发作
1.慢性非特异性感染
认为此病与溃疡性有关在感染性肠病时肠内细菌从门静脉侵入胆道系统形成慢性炎症胆管壁纤维组织增生使胆管壁缩窄
2.自身免疫性疾病
此病除常伴有溃疡性外有的还伴发节段性慢性纤维性(Riedls)和腹膜后纤维炎性等疾病病人血清中的免疫复合物常高于正常人这些物质沉淀于组织时可引起局部炎症Badenheimer测 定原发性硬化性病人血清中的免疫复合物不论是否伴发溃疡性他们血清中的免疫复合物都显著高于健康对照组伴有溃疡性的病人血清中的抗核抗体抗平滑肌抗体均有一定比例的阳性支持了这些病人的发病与免疫因素有关的看法但应用激素或免疫抑制药治疗虽能改善症状却没有改善胆管的病理变化也不能改变病人的病程所以原发性硬化性与免疫因素是否有关尚待进一步研究证实
3.癌前病变
临床上慢性的患者经过一段时间的随诊最后确诊认为该病是一种发展缓慢的或者认为该病会转化为
4.其他因素
该病与先天性因素类圆线虫感染石胆酸等因素有关慢性的发病多较隐晦初起无明显先兆和特异症状常偶然发现并进行性加重患者因胆管往往不是完全阻塞很少有灰白色大便临床上常误诊为急性传染性肝炎加重后有皮肤瘙痒如合并胆道感染可有右上腹痛发热和寒战随着病情发展时间的延长患者出现肝后期因肝功能衰竭可出现腹水少尿等
慢性根据临床症状分为无症状和有症状两类
患者无明显症状常为疾病前期或早期虽影像学检查符合硬化性胆管炎的表现而患者无
又分为轻症和重症轻症患者有不适易疲乏厌食体重减轻腹痛发热皮肤瘙痒而无的症状和体征重症患者则明显黄疸肝腹水脑病或食管出血等晚期症状一实验室检查
血生化学检查可显示梗阻性黄疸多项指标异常血清总胆红素增高(在同一患者的不同时期会有很大波动)碱性磷酸酶明显升高且治疗后不易下降至正常水平血清转氨酶轻度或中度增高血常规检查除在出现胆管炎时白细胞增高明显外还可发现淋巴细胞增多或偶可出现不正常淋巴细胞或嗜酸性粒细胞免疫学检查部分患者的免疫球蛋白抗核抗体抗平滑肌抗体升高45%患者IgM升高75%患者血浆铜蓝蛋白增多及尿铜排出增加但抗细胞线粒体阴性HLA-DRW52a抗原阳性可达100%部分病例肾功能有一定损害
二辅助检查
1.胆道造影检查
是确定诊断和病变范围最具说服力的方法包括ERCPPTC术中胆道造影和经T管逆行胆道造影等
2.B型超声检查
由于内镜逆行胆道造影和经肝胆道造影是侵袭性检查手段B型超声技术已成为对进行诊断的一种非侵袭性替代方法虽然超声本身不能确诊也不能排除但对筛选可疑患者确定进一步的损伤性检查以及鉴别诊断上可能有较大帮助
3.磁共振胆道造影(MRC)
胆管树显像技术在诊断中有帮助作用
4.99mTc-DISIDA扫描
用99mTc标记的二异丙基氨甲酰亚胺乙酰乙酸行胆道闪烁造影是一种对可疑患者的非侵袭性检查
可显示患者肝内胆管的扩张和变形若CT显示胆管树不规则分支或局灶性扩张则提示患病的可能
6.肝脏组织学检查
大部分患者肝脏活检中都可以看到组织学的异常1.诊断标准
(1)具有异常胆道造影征象(节段性或广泛性的胆道改变)
(2)异常的临床生化学和肝脏组织学发现(虽常为非特异性的)
(3)排除以下情况①胆道钙化(除外处于静止期的情况)②胆道手术(不含单纯胆囊切除术)③先天性胆道异常④获得性免疫缺陷综合征相关的胆道病变⑤缺血性狭窄⑥胆道肿瘤⑦暴露于具有刺激性化学物质之下(如福尔马林)⑧其他肝病(如原发性胆管硬化或慢性活动性肝炎)
2.临床分类
临床上可有多种表现在临床上根据病变部位和范围Thompson按部位将其分为4型Ⅰ型胆总管远端硬化性胆管炎Ⅱ型继发于急性坏死性胆管炎的硬化性胆管炎Ⅲ型慢性性胆管炎Ⅳ型合并有肠道炎性疾病的慢性性胆管炎根据硬化性胆管炎病变范围又分为①弥漫型遍及肝内外胆管②肝外胆管节段型③肝内外胆管硬化伴有1.慢性活动性肝炎
主要原因是在这些患者的组织学检查中发现碎片状坏死这一现象现被认为是该病的一个特征依靠胆道造影可以解决两者鉴别诊断的困难
2.继发性硬化性胆管炎
该病多有胆管疾病反复发作史或胆管手术史胆管的炎性狭窄多为环状狭窄部位短胆管黏膜上皮损伤明显可有糜烂溃疡和肉芽肿形成常伴有结石
3.原发性胆管炎
少数病例发病前仅为肝内的或肝外的胆管当仅有肝内胆管病变时则应注意与原发性胆管炎相鉴别原发性胆管炎是一种多发于年轻女性的疾病组织学上表现为非化脓性胆管炎血清中含有高滴度的抗体在肝外胆管不发生病变大多发生于男性许多患者伴有溃疡性无血清标记出现或抗体滴度较低可资鉴别
该病发病年龄通常在40～50岁常有体重减轻或消瘦手术探查及组织学检查可以确诊
5.原发性胆汁性
该病发病年龄以20～40岁多见病程徐缓黄疸有波动伴肝血清抗线粒体抗体阳性免疫球蛋白明显增高诊断鉴别诊断上较少困难
6.自身免疫(AIH/PSC)
该综合征具有(AIH)和PSC症状同时符合二者的诊断标准即高球蛋白血症抗核或抗平滑肌抗体阳性肝活检证明有胆道改变并具有肝门区域坏死-炎症活动的患者应考虑并发的可能这时需行胆道造影以确诊或排除自身免疫应当注意在患有溃疡性结肠炎并有持续肝功不良的患者中确有自身免疫性活动性肝炎存在50%的患者可有慢性肝病门脉高压症腹水门体骨代谢疾病脂痢脂溶性维生素缺乏及等随着病情进展会出现肝脏功能损害所致的一系列后果并发症为胆石症及
可反复发生可能继发于慢性胆道感染或血行细菌播散患者并发的频率及严重性难以估计可能导致或其他器官(如心瓣膜)的感染
约1/3的患者在疾病过程的某阶段有胆囊切除术史其中约20%是无症状的而对患者超声检查结果显示25%有由于大多数患者为年轻男性因此这表明胆石症发生率增加
尸解报告显示50%在病理基础上发生胆管癌变胆管癌者通常伴有门脉高压及长病程的溃疡性结肠炎(UC)通常年龄较大且有胆管造影进展性改变如胆管囊性扩张提示胆管癌发生若患者胆红素短时间内由85.5μmol/L(5mg/dl)升至171μmol/L(10mg/dl)则应考虑恶变但需经活检或手术予以确诊Mayo中心对60例行肝移植切除肝内仅一例有肝总管及左右肝管的上皮乳头样发育不良(认为这种病变可能为无浸润的乳头发育不良)未见胆管发育不良及胆管癌故胆管癌发生率可能并不高一般认为其发病率为10%～15%1.治疗选择
(1)弥漫型胆管内腔&4mm无论黄疸是否严重皆宜选用非手术治疗方法有适当条件时宜行肝移植术避免无效的手术处理
(2)局部型节段型肝外胆管&4mm黄疸严重者可行手术治疗
(3)胆管完全闭塞或长期梗阻性黄疸造成肝功能不良而出现腹水者可先行非手术治疗效果不显著时可进行手术探查但预后不良
(4)手术后可采用中西医结合方法治疗以巩固疗效
(5)随着治疗内镜技术的发展其在治疗原发性硬化性胆管炎上的应用越来越广泛
2.药物治疗
(1)免疫抑制药
皮质激素已被广泛用于原发性硬化性胆管炎的治疗如泼尼松(强的松)连服数周至数月后疗效明显皮质激素不仅能抑制炎症反应减轻胆管壁纤维化而且具有直接利胆减轻黄疸的作用
当患者出现胆管炎腹痛发热等情况时应加用抗生素治疗但多不主张长期使用
因促进尿铜的排泄而起治疗作用(有研究发现原发性硬化性胆管炎的患者肝内铜水平增高)但其确切疗效仍有待进一步证实
(4)抗纤维化药物
秋水仙碱具有抗纤维发生抑制胶原合成的作用对有较好疗效故有人试用于治疗原发性硬化性胆管炎但病例尚少难以作出结论
3.手术治疗
①胆管扩张支撑引流术对于较长节段胆管狭窄又不能切除病变部位者可行胆管内置管支撑或U形管引流初时经肝的引流外径不宜过粗因为放置困难及可能因过度扩张而导致肝内胆管破裂和出血应先放置较细的导管以后每隔3个月更换导管逐渐增大导管的管径导管至少放置1～2年甚至终身带管
②胆肠吻合支撑引流术根据病变部位和狭窄情况选择各种形式的胆肠吻合术并经吻合口放置内支撑或经肝引流管
③胆管狭窄段切除胆管端-端吻合或狭窄段切开成型带血管蒂的胆囊瓣圆韧带或空肠瓣修补术适用于肝外胆管节段性狭窄而狭窄以上肝内胆管病变较轻者
④胆管内膜剥出术以便增加胆管内径但技术上比较困难
⑤原位肝移植有持续性黄疸合并胆汁性肝硬化或属于弥漫型原发性硬化性胆管炎不能用上述手术方法纠正者采用肝移植可能有长时间治愈的希望
⑥门体静脉分流术合并者应适当使用门体分流术因症时肝门处的门静脉血管网怒张压力高手术时常发生大量出血而难以进行故可采用分期的手术方法如患者的情况尚好可一期行门体分流术及胆管外引流术以降低门静脉压力和减轻黄疸3～6个月后再行彻底的肝门部胆管手术如病情较重可首先行胆管减压术以缓解肝功能损害和减轻黄疸6个月后行门体分流术再3个月后行肝门部胆管手术
4.内镜治疗
各种内镜治疗方法有了很大的进展针对原发性硬化性胆管炎来说它在缓解阻塞症状改善生化功能及预防胆管炎发作等方面均有效果相对于手术治疗它有几个优点手术相对简单诊断的同时可以进行治疗用一种方法扩张多处狭窄能重复治疗对患者危险性小但当病情发展到了晚期出现肝硬化门脉高压时通常不适宜做内镜治疗除非是为了在肝移植前暂时缓解阻塞和改善肝功能内镜的长期疗效有待更多的随机试验来证实但就临床报道来看这一引流技术可以延缓原发性硬化性胆管炎的病程为患者提供更好的生活质量自然病程从6个月～15年从发现症状到死亡平均为7年(6个月～15年)75%的患者可存活至诊断后9年但在有症状的患者中近半数平均在6年之后发生肝功能衰竭或必须选择肝移植术
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