护理文件及责任制护理病历的书写要求_好大夫在线
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病历书写规范
护理文件及责任制护理病历的书写要求
体温单（1）用蓝黑墨水笔填写眉栏中的姓名、入院日期、科别、病室、床号、住院号、住院日期和住院天数。住院日期首页第一天及跨年度第一天需写年、月、日，每页体温单的第一天及跨月份第一天需写月、日，其余只填日。
用红墨水笔填写手术（）后天数，以手术（）次日为手术后第一天，依次填写直至14天为止。第二次手术在日期栏内写Ⅱ，手术后日数填写同上。若术后日期已填好，而在14天内又行二次手术，则在原日数的后面加一斜线，再写上Ⅱ，二次手术的术后日数以同法表示。例如：
术后日数：（用红色笔）3　4　5 /Ⅱ 6/1　 7/2　8/3 　9/4　10/5　 （2）在40～42℃之间的相应时间栏内，用红墨水笔纵行填写入院或死亡时间及手术、、转科、出院等。转科由转出科室填写，并注明转往何科。转科或搬床后，须在科别、床号等栏后面填写新的科别和床号，并用括号表示。
（3）体温、脉搏、呼吸图的绘制：
体温曲线的绘制：用蓝笔将所测体温绘于体温单上。口温用“·”表示，腋温用“×”表示，肛温用“○”表示，两次体温之间用蓝直线相连。物理降温半小时后，所测的体温画在物理降温前的同一纵格内，以红“○”表示，并用红虚线相连，下一次体温应于降温前体温相连。体温不升，低于35℃者，在35℃处画温度标记。测温时病人不在者，事后要补测，并画在相应时间内。若赴外地检查数日未测者，留空格不予连线。
脉搏曲线的绘制：脉搏用红“·”表示，两次脉搏之间用红直线相连。如遇脉搏与体温重叠，则先画体温，再将脉搏用红圈画于其外。有脉搏短绌的病人，其心率用红“○”表示，两次心率之间亦用红直线相连，在心率与脉搏曲线之间用红斜线填满。
呼吸曲线的绘制：呼吸用蓝“○”表示，两次呼吸之间用蓝直线相连[如无自主呼吸而应用人工呼吸机（器），则不需记录，只留空格]。
（4）在34℃以下栏内用红墨水笔记录大便次数、入液量、尿量、呕吐量、引流量、痰量、体重、血压、药物等内容。
项目栏：若已注明计量单位名称，只堓填数字，不必写明单位。
大小便：失禁或假肛门者用“*”表示，灌肠用“E”表示；灌肠后排便一次，用“1/E”表示。
大便次数：均于下午测温时询问，故应记入当天的大便栏内。
导尿：以“C”表示；如保留导尿，则需记尿量，用分数表示，“C”做分母，尿量做分子。例如：24小时内保留尿量共1500ml，则表示为“1500/C”。
血压：新入院病人的首次血压常规记录在体温单相应栏内。住院期间按医嘱每日测量1～2次，应及时记录。
体重：新入院、手术前及住院期间均需测量体重，记录于当天相应格内；危重病人或不能下地活动者，应以“平车”表示。
药物栏：填写皮试阳性或反应的药物名称，并于每次更换体温单时转录过来。
（注：体温单只能单面使用，不宜正反印刷和使用）。
医嘱单（1）医嘱按时间顺序抄写在医嘱单上，每行医嘱顶格书写，第一个字应对齐；一行未写完的内容，书写第二行时应后移一格；如第二行仍未写完，第三行应与第二行第一个字对齐。
（2）长期医嘱应抄写在长期医嘱栏内，写明日期和具体时间；停止医嘱，则在原医嘱的停止栏内写上日期和具体时间。
（3）长期备用医嘱（PRN）写在长期医嘱栏内，执行前需查看上一次医嘱执行时间；每执行一次后，均应在临时医嘱栏内做记录，并注明执行时间。
（4）临时医嘱抄写在临时医嘱栏内，写上执行时间。
（5）临时备用医嘱（SOS）执行后，抄在临时医嘱栏内，未用者不予抄写。
（6）药物试验后，应将结果填写在临时医嘱栏内。阳性反应者应用红墨水笔注明“+”，以示重视，记入体温单，并在应头卡、门诊病历卡上做醒目标志。执行者在医嘱本相应栏内签名。
（7）医嘱已抄写后又作废，用蓝黑墨水笔在执行时间栏内写“作废。
（8）凡转科、手术、或整理医嘱时，在最后一项医嘱的下面画一红横线，表示停止执行以上医嘱；如系重整医嘱，则在红横线下用红墨水笔在长期医嘱栏内写上”整理医嘱“及日期。整理医嘱时，必须整理和准确抄录有效的长期医嘱，并写原开医嘱的日期和具体时间。将护理级别、饮食、病危、陪护等医嘱整理在前面，治疗医嘱按原来的日期排列顺序抄录。如有空格，用红墨水笔从左下至右上顶格画一斜线。
（9）病人转科、出院或死亡，应在临时医嘱栏内注明转科、出院及死亡通知时间，停止有关执行单上所有医嘱。
（10）认真执行查对制度，医嘱处理完毕，需每班核对，每周总核对一次，并由核对者签名和登记。
（11）医嘱较多、一张医嘱单不够记录时，可续一页，未用完部分仍按原格式依次抄录。
临床护理记录单临床护理记录单常用于危重、抢救、大手术后，以及特殊治疗需严密观察病情、掌握全面情况和需要记录出入量的病人。
1．记录内容及要求
根据医嘱及病情需要，一般记录体温、脉搏、呼吸、血压、症状、病情变化、出入量、卧位、所用药物、治疗、疗效及其反应、主要抢救措施及特殊护理等。记录必须及时、准确、真实、完善。内容简明扼要，医学术语应用确切。字迹清楚端正，不得涂改。眉栏扩页数必须填写完整。
2．记录方法
（1）用蓝黑墨水笔填写眉栏各项：姓名、病室、床号、诊断、住院号等。晨7时至晚6时用蓝黑墨水笔记录。晚6时至次时晨7时用红墨水笔记录。
（2）白班于下午6时做出入量小计（画一蓝横线，小结日间出入量），夜班护士于晨7时总结24小时出入量（画一红横线，总结后，再画一红横线）。并用红笔填入体温单相应格内。
（3）每班护士应于交班前在”病情变化“栏内签名，以示负责。
（4）病人出院后应将临床护理记录单归病案内。
（5）出入液量记录：某些特殊病人须记录24小时摄入和排出液量，这对了解病情、协助诊断、决定治疗起很重要的作用。
每日摄入量：包括每日饭水量、食物中的含水量，输入液量、输血量等。为准确记录口服入液量，可用量杯或已测过容量的容器。固体食物记录其单位数目，如馒头两个、饼干两块、米饭1碗，并折算记录其含水量（见附录3）。
每日排出量：包括粪便量和尿量。对的病人应设法保留尿液，以求尿量准确；自行排尿者，应记录每次尿量或将每次尿量集中在一个容器内，定时测量记录。对其他排出液，如胃肠减压抽出液、呕吐物、涌出物，穿刺液（如脑、腹腔穿刺抽出液）、引流液（如胆汁引流）等，也应作为排出量加以测量和记录。
床头应挂上记出入量的标志，便于工作人员了解和及时记录。
责任制护理病历护理病历是护理活动中重要内容的记录。
护士通过对病人身体情况、心理状态、社会、文化等全面了解分析后，找出病人的护理问题或确立护理诊断，制订并实施护理计划。
护理病历为表格式（见附录4），护理病历书写必须遵循以下基本要求：
（1）病历由责任护士书写，各项内容必须由责任护士亲自通过交谈和检查取得资料，可与医师共同询问病史。
（2）病历在病人入院后24小时内完成，总责任护士（护师以上人员）或护士长审阅，做必要的修改和补充并签名，修改和签名一律用红笔。
（3）护理问题要确切，必须是属于护理范畴、用护理手段能予解决的健康问题，防止把医疗诊断或护理措施作为护理问题。
（4）护理问题或护理诊断应分清主次，按顺序排列，急需解决的问题列于最前。
（5）表格病历中各项目需逐一认真填写，无内容者划斜线。
（6）病人出院前应按时完成护理小结、护理评价与出院（家庭）指导。护士长审阅并签名。
（7）其他有关内容见“病历书写的基本要求”一章。护理计划单护理计划是根据护理问题或护理诊断而设计的使病人尽快、尽好地恢复健康的计划，是临床进行护理活动的依据。
护理计划的要求和内容如下：
（1）一级护理重症病人或护士长指定的病人应书写护理计划单。
（2）确定护理目标：根据护理问题或护理诊断，由责任护士订出护理目标，即最理想的护理结果。护理目标可分为近期目标和远期目标。
（3）制订护理措施：按护理问题或护理诊断订出详细的护理措施，护理措施要明确、具体、适应病人的基本需要，不能千篇一律。同时要求严格、认真、准确地执行医嘱。
（4）责任护士的临床护理活动应按护理措施进行，下班后交由值班护士继续进行。
（5）责任护士应经常注意实施过程中病人及家属对效果的反馈，及时做出评价，并停止实施已完成的项目；对效果不好的护理措施应予修订。
（6）病程中出现的新的护理问题或诊断，应及时采取相应措施，以满足病人护理上需求。
（7）总责任护士（护师以上人员）、护士长应定期进行阶段评价。
&护理记录单1．书写者
护理记录由责任护士书写，另立专页。
2.护理记录内容
（1）病人及家属对护理的需求（包括生物、心理、社会等方面的健康需求）。
（2）护理措施的主要理论依据。
（3）病程中出现的新的护理问题（须反映家庭、社会、环境对病人身心健康的影响）和修订护理计划的依据。
（4）值班护士在观察病情和执行护理措施中需要交待有关内容。
（5）护理措施实施后，医师、病人、家属对护理效果的反馈。
（6）其他各项记录，如交班小结、接班记录、转科小结、接收记录和死亡记录等。
（7）护理部主任、护士长、总责任护士查房时对病情和护理问题或护理诊断的分析、以及护理措施意见，应详细记录，记录时应写明查房者的职务及全名。
3．记录次数
一般病人每周记录1～2次，但护理问题或护理诊断发生变化应随时记录，危重病人应连续记录。
副主任医师
发表于： 19:36
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颈肩腰腿痛以及相关中医内外妇儿科常见病、多发病。护理病案的书写--《全国外科护理学术会议暨专题讲座论文汇编》2000年
护理病案的书写
【摘要】：正护理病案的书写是整体护理的重要组成部分,是护理人员护理病人的详细记录。本院的护理病案是以护理程序为柜架所设计的护理表格。 1 评估中使用的护理表格是病人入院评估表和病人住院评估表。病人入院评估表是详细的收集病人健康资料的过程,可根据收集的选择项目右下角打“√”的形式书写。护理病案的书写是整体护理的重要组成部分,是护理人员护理病人的详细记录。本院的护理病案是以护理程序为柜架所设计的护理表格。 1 评估中使用的护理表格是病人入院评估表和病人住院评估表。病人入院评估表是详细的收集病人健康资料的过程,可根据收集的选择项目右下角打“√”的形式书写。
【作者单位】：
【分类号】：R471【正文快照】：
护理病案的书写是整体护理的重要组成部分,是护理人员护理病人的详细记录。本院的护理病案是以护理程序为柜架所设计的护理表格。 l 评估中使用的护理表格是病人人院评估表和病人住院评估表。病人人院评估表是详细的收集病人健康资料的过程,可根据收集的选择项目右下角打“丫
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【中图分类号】R47 【文献标识码】B【文章编号】（6-01
【摘要】目的 总结护理病历书写存在问题及解决问题的办法。方法 我院护理文件质控组对2011年全年30417份出院护理病历及部分住院护理病历进行了抽查，对存在的问题在全体护理人员会议进行交流。结果 存在问题明显得到改进，内涵质量不断提高。结论 落实责任包干，加强环节、终末质控，是提高护理病历质量的重要保证。
&&&&&&& 护理病历是综合评价患者从入院到出院全过程护理工作质量的一个重要方面。其质量好坏以及是否完整，不仅能反映记录者的护理技术水平、基础护理、工作责任心，而且还是医疗护理水平高低的重要标志。随着医疗市场体制的改革，人民群众的维权意识逐步提高，医患双方矛盾日益突出。护理病历作为医疗病历的一个重要组成部分，为医疗纠纷举证提供了依据。2011年我院护理文件质控组对全院30417份出院护理病历及部分住院护理病历进行了抽查,总结如下：
&&&&&&& 一、&存在问题&
&&&&&&& 1.&缺项较多。虽然落实了责任包干制，护理文件质控也有责任人，但在实际工作过程中，没有认真履行职责，责任护士主要精力放在治疗上，忽视了护理文件环节质量的控制。
&&&&&&& 2.&记录不及时，表格式护理记录单的应用简化了书写，节约了护理人员劳动时间，但由于大多数护理人员对书写的要求、标准掌握不好，把握不住什么样情况下该写，出现病情变化该如何书写，往往出现漏记录，记录不及时现象。
&&&&&&& 3.&过分简化，重点不突出，无法体现护理文件的重要性。有些护理人员无法掌握标准，过分简化，把真正能反映病情变化的护理问题全忽略了，无法体现病情观察的连续性。无法反映病人的病情的动态变化。真正落实的护理措施没写，写的是医疗措施，措施针对性不强。
&&&&&&& 4.&护理记录格式及内容不规范。去年6月份护理文件质控组收集了应用表格式护理记录单近一年过程中存在的问题，经质量管理委员会讨论、统一，对年轻护理人员进行了讲解、分析，但由于理解的偏差，真正书写过程中仍有格式、内容的不规范现象。
&&&&&&& 5.&部分涂改。《病历书写基本规范（试行）》中规定严禁涂改伪造病历资料。有的护理人员写错字或记录有出入时，为了保持记录的整洁，就用刀片、药水、胶布除去原有字迹或重新整页抄写，给病人留下的印象是企图伪造隐藏信息资料，一旦引起纠纷，在举证的可信度上大大降低。
&&&&&&& 二、对策
&&&&&&& 1.分层次进行培训［1］。⑴加强科室质控人员特别是管理者的培训，让管理者首先掌握护理文件书写标准，让质控人员在科室起到指导作用。⑵加强对护理人员的培训，一是组织学习护理病历书写的基本要求及本院的一些相关规定，使护理人员熟知规范的格式要求，病人出现什么样的病情变化需要写护理记录；二增强护士法律意识的培训［2］，护理人员应认真学习《条例》，加强护士的自我保护意识，从法律的角度认识护理记录，充分认识到护理记录在纠纷举证中的作用，树立起医疗行为重在防范的观念。&&
&&&&&&& 2.落实责任包干。从源头抓起，要求责任护士认真履行职责，每日不仅应该完成分管床位的治疗、护理、健康教育，每日下午绘制体温图时对自己的分管床位的护理病历进行自查，发现问题及时改正，及时补充。
&&&&&&& 3.科室完善三级管理责任制。环节质量实行责任护士每日自查，质控组定期抽查，护士长随时检查，对病历中存在的问题及时进行指导，不断改进。重视终末质量，责任护士在规定时间内完成出院病历的书写、整理，质控组及时进行检查，护士长进行全面检查。
&&&&&&& 4.强化质控组的作用。护理文件质控组按计划对全院运行及出院护理病历进行抽查，及时发现执行过程中不规范、不统一现象，现场督导，定时召开质控会议，收集各科书写过程中存在的问题，进行分析讨论，制定统一的标准，组织相关人员进行学习，提高书写质量。
&&&&&&& 5.奖罚兑现，与经济挂钩。对于书写符合要求，甲级率高的个人予以奖励，对于有些因为责任心不强造成的错误，如漏记漏绘体温、脉搏、血压，给予一定的经济处罚。
参 考 文 献
[1]陈秀女，李江玲等.护理病历中存在的问题及对策[J]．解放军护理杂志，）：647-648.
[2]普宁.浅谈护理病历存在问题及对策[J].中国中医药咨讯，）：43.
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护理病案的书写内容
10:43　来源：&　　　　【
】【】【】
　　病案的内容包括： 　　1.病人入院护理评估单 　　2.护理计划单 　　3.护理记录单： 　　用PIO形式记录： 　　P：病人的健康问题。 　　I：针对健康问题采取的护理措施。 　　O：护理效果。 　　4.住院病人护理评估单 　　5.病人出院护理评估单病人出院护理评估单包括两大内容： 　　（1）健康教育 　　1）针对所患疾病制定宣教计划。 　　2）与病人讨论有益的卫生习惯。 　　3）指导病人寻找现存的和潜在的健康问题医学教`育网搜集整理。 　　4）针对病人现状在生活习惯、休息、功能锻炼、药物治疗、复查等方面进行出院指导。 　　（2）护理小结 　　是护理活动的概括记录，包括护理达标程度、护理措施落实情况、护理效果等。
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