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临床实习病历书写：如何写好一份英文病历
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　　学校规定，实习期间的完全病历中必须有一定比例的英文病历。虽然平时对英语还算感兴趣，但对于连一个中文病历都是刚开始写的实习生来说，写好甚至仅仅是写出来一份英文病历都不是容易的事情，战战兢兢地写过几份之后，深感写英文病历实乃一项非常重要但常常被人忽视或当作形式主义完成的东西。本文并非英文病历教学帖，只是就写英文病历中的一些注意事项谈一谈自己的体会，希望能抛砖引玉吧。
　　记得开始写第一份时，甚至连&现病史&、&月经史&、&初步诊断&这些基本项目中以前没有注意的名称都不知道如何写，快速翻阅了一通诊断学之后，OK，从identification到impression的项目名称基本会写了，菜鸟迈出了第一步。别急，我说的是&基本&会写了，其实认真起来还有很多细节值得琢磨，case record， admission note之间有没有区别，用哪个比较正规？&性别&是***还是gender？&国籍&、&民族&英文都是nationality，两个怎么区分？当然我们可以把问题暂时留到以后，现在要解决的是没有的问题，知道了一份病历中各个项目的写法，就像建房子有了基本的框架，虽然你还不知道要往里面放些什么家具，但起码你知道哪是卧室哪是厨房东西往哪搁了。
　　病历的第一部分identification比较简单，只要把基本的几十百把个单词记住了就可以应付，我能想起来的注意事项主要有这么几个，都很简单，让牛人们见笑了。［医学教 育网 搜集整理］
　　l.姓名的写法，单名两个字的拼音首字母均大写，中间空格，双名姓和名的第一个字同单名，名第二个字首字母小写并紧挨名的第一字，如&高鹏程&写作&Gao Pengcheng&，而&Pengcheng Gao&的假洋鬼子写法现在很少看到了采用，在和外国人的交流中感觉他们对国人的first name即为family name这一文化差异都普遍了解，大可不必随老外的用法别扭地把姓放在后面。
　　2.&性别&应该是用***，按在下浅见，***多表示生物学上的性别差异，而gender则多表示社会心理学上的差异，如性别歧视gender discrimination等等，故用于医学文档还是用***合适。
　　3.民族&一般用&Race&，不用&nationality&估计就是为了避免和国籍冲突吧。好像外国人不存在这个问题，日本人就说Japanese，应该不会问他是不是Yamato race吧？就算是移民后的美国人也就是说自己是&～～born American&
　　4.很多医院的入院记录上基本资料里都有&门诊诊断&一项，而似乎国外没有这一说。
　　5.病史称述者&、&病历号&的译法很多，未见有一定的标准，只要写出来看得懂就可以了吧，source of history，complainer，medical record NO.，case NO.都可以
　　Chief complain一般由症状和持续时间两部分构成，不出现人物称谓和a，the等冠词。
　　主要有以下几种写法
　　l.症状+for+时间 [Chest pain for 2 hours] 胸痛2小时
　　2.症状+of+时间如： [Nausea and vomiting of three days` duration] 恶心呕吐3天
　　3.症状+时间+in duration如： [Headache 1 month in duration] 头痛1月
　　4.时间+of+症状 如： [Two-day history of fever] 发热2天
　　发觉几份英文病历范例都没有我们的主诉里常常还要提到的症状性质―― &阵发性&、&持续性&还是&反复&等等，是不是又一个英文和中文病历的不同不得而知，我一般把&阵发性&译作intermittent，&持续性&译作persistent，而&反复发作的&就是recurrent，如果是&周期性的&则是periodic.
　　History of present illness可以说是整个病历中最难的部分，想一想也是，清晰有条理地用中文记录好现病史都很不容易，何况要用英文准确的描述出整个疾病的发生、发展过程。在下以为需要注意的事项如下：
　　1.时态的问题，整个现病史的的应主要为过去时，以用于描述起病及就诊等&时间点&上的动作，例如The patient felt fatigue and nausea three days ago without any obvious inducing factors.及So the patient came to our hospital and was accepted as &chronic hepatitis B&.而现病史最后的&一般情况&部分则用现在时较佳，以为是&一直如此到现在&的情况，如Since onset， her appetite is not good， and both her spiritedness and physical energy are bad. Defecation and urination are normal.如果要突出&疾病一直持续至今&则用现在完成时，如&发现患糖尿病五年& 译作He has suffered from DM for five years.较好，而译作He suffered from DM for five years.则让人有不知已愈未愈之感。而提到&以前有但是现在未再出现&的症状或疾病时，应该用过去完成时或加上说明的过去时，如He had suffered from abdominal pain for one week by March 8th. 及Two weeks prior to this admission， he had an episode of abdominal pain that lasted one week.
　　2.要保持主语和谓语的一致，整个现病史的主语应该是the patient，不应有He found lung cancer 1 year ago之类的句子出现。被动式也少用为妙，&接受检查，治疗&可以用receive，accept等词汇（receive又较accept），太多的被动式会把自己绕晕的。
　　3.口语和医学术语的区分。不要用口语化的描述代替专业词汇，He got heart attack twice in the past. 就不如He experienced acute MI twice in the past正式，另一种相对的错误是是该使用口语化的词汇时（描述症状）用了专业词汇（体征），如将&病人出现皮肤巩膜黄染&中的&黄染&误用了&黄疸&jaundice，正确的用法应该是he got stained yellow on skin and sclera.以及不要在病历中使用一些情绪化的副词如Unfortunately， Surprisingly， To our surprise， Unexpectedly等等。
　　此外还有一些注意事项，但是非英文病历写作独有，如何时用a何时用the，and， so及but等介词的用法等等，在此不再赘述。
　　History of past illness，至Impression部分的写法比较固定，相对较简单，主要是解决词汇问题。
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病历书写基本规范 第一章 基本要求 第一条 病历是指医务人员在医疗 ...
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3秒自动关闭窗口急求中医门诊病历范文一份（内容完整版）
急求中医门诊病历范文一份（内容完整版） 300
高血压，糖尿病，脑血管疾病一类的内科病历，内容包括主诉，病史，既往史，体格检查，实验室检查，辨证分析，中医诊断，西医诊断，治法，方药，医嘱！谢谢各位大虾了 急！！
补充：示例当中的辨证分析和中医诊断能说明一下吗
内科：日
阵发性咳嗽半月。
半月前受凉后开始咳嗽，呈阵发性，无畏冷发热，无咯血及胸痛，伴有少量的白色黏稠痰。曾服止咳糖浆等3天，效果不好。
既往有10年余慢性咳嗽史，曾诊断为“慢性支气管炎”，不吸烟。否认肺结核病史。
体格检查：BP 128/80mmHg,无呼吸困难，唇不发绀，双肺有散在干性啰音，未闻及湿啰性啰音，心率90次/min，律齐，无杂音，腹平软无压痛，肝脾未触及，双下肢无浮肿。
血常规：Hb120g/L,WBC 11.0×109/L,N 0.8, L0.2。
初步诊断：慢性支气管炎急性发作。
处理：(1)胸片
(2)交沙霉素 0.2 t.i.d×3
(3)复方甘草糖浆 10mL t.i.d×3
医师签名：×××
其他回答 (15)
【要求】
病历封面应将患者的姓名、性别、年龄、籍贯、职业、住址等项填写清楚，年龄不能写“成”。如系新病就诊，应按初诊病历格式书写；如系旧病复诊，则按复诊病历格式书写。初诊患者的病史及体格检查要求比较全面，以便复诊时参考。门诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时完成。
【格式】
1.初诊格式：
×科、×年×月×日
主诉:
现病史
既往史、个人史、家庭史等（要求简要记录与本次发病有关的病史或其他有意义的病史）
体格检查：（主要记录阳性体征及有意义的阴性体征）
实验室检查结果
特殊检查结果
初步诊断
处理与建议：（1）
（2）
医师签名：×××
2.复诊格式：
×科、×年×月×日
病史：（1）上次诊治后的情况
（2）上次建议检查的结果
体格检查：（主要记录阳性体征变化和新的阳性体片发现）
实验室检查及其他特殊检查结果
初步诊断：（诊断无改变者，不必再写诊断，诊断有改变者，应再写诊断。）
处理与建议：（1）
（2）
医师签名：×××
3．门诊病历封面见附页。
【示例】
初诊示例
内科：日
阵发性咳嗽半月。
半月前受凉后开始咳嗽，呈阵发性，无畏冷发热，无咯血及胸痛，伴有少量的白色黏稠痰。曾服止咳糖浆等3天，效果不好。
既往有10年余慢性咳嗽史，曾诊断为“慢性支气管炎”，不吸烟。否认肺结核病史。
体格检查：BP 128/80mmHg,无呼吸困难，唇不发绀，双肺有散在干性啰音，未闻及湿啰性啰音，心率90次/min，律齐，无杂音，腹平软无压痛，肝脾未触及，双下肢无浮肿。
血常规：Hb120g/L,WBC 11.0×109/L,N 0.8, L0.2。
初步诊断：慢性支气管炎急性发作。
处理：(1)胸片
(2)交沙霉素 0.2 t.i.d×3
(3)复方甘草糖浆 10mL t.i.d×3
医师签名：×××
复诊示例
内科：日
经以上处理后咳嗽稍缓解，已不咯痰。
体格检查：一般情况可，双肺未闻及干性、湿啰音。
胸片：双肺纹理增粗，无主质性病变，心影正常。
处理：（1）复方甘草糖浆10Ml t.i.d×3
（2）交沙霉素 0.2 t.i.d×3
医师签名：×××
高血压，糖尿病，脑血管疾病一类的内科病历，内容包括主诉，病史，既往史，体格检查，实验室检查，辨证分析，中医诊断，西医诊断，治法，方药，医嘱！谢谢各位大虾了 急！！
上百度什么文章都有的。
晕,门诊病历哪里要搞那么多东西啊?
麻痹氧到了塞我靠
高血压，糖尿病，脑血管疾病,
你自己临床实践一下不就什么都懂了吗!
天冷啦　大家注意身体多穿衣服　多做运动　
养鱼对人的血压控制有着稳定的作用
我没有多少时间给你回答，不过如果你真急着要的话，可以+我的Q，我给你传过来一份都可以。因为我刚刚毕业，刚刚完成了N份病历！！如果你要门诊病历的话好像不行，而且我看你的要求是写的住院病历，楼主是不是提错问题了？
不好意思，是我回答错了，的确是门诊病历
乱搞24哦我晕
&住 院 病 历　　姓名：张××&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& 性别：女来源：考试大　　年龄：36岁&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& 民族：汉族　　 婚况：已婚&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& 职业：工人　　入院时间：日&&&&&&&&&&&&& 病史采集时间：日　　主述：尿频尿急尿痛2周，加重2天伴腰痛发热　　现病史：2周前因下阴不洁出现尿频尿急，排尿疼痛，当时休息并自服氟哌酸后好转。2天前因劳累后出现症状加重，小便频数短涩，滴沥刺痛，腰痛，发热，畏寒，口苦，排尿有灼热感，尿色深黄浑浊，遂来诊。　　现在症：小便频数短涩，滴沥刺痛，腰痛，发热，畏寒，口苦，排尿有灼热感，尿色深黄浑浊。来源：考试大　　既往史：白带多，时有下阴瘙痒史2年。无其他重要病史可载。　　个人史：无特殊情况可载。　　月经及婚育史：月经史：15。已婚。顺产1子，10岁。流产1次。　　过敏史：无药物及食物过敏史。来源：考试大　　家族史：父母健在，否认有家族性遗传性疾病史。　　体格检查：　　T：38.4℃&&&&& R：18次/分&&&& P：96次/分&&&& BP：120/75 mmHg来源：考试大　　整体情况：神志清，精神可，发热貌，体态正常，语言清晰，无异常气味闻及，舌质红，苔黄腻，脉滑数。　　皮肤黏膜及淋巴结：皮肤及黏膜无黄染，未见斑疹及瘰疬，浅表淋巴结未触及肿大。　　头面颈项部：头发光泽，眼、耳、鼻及口腔未见异常。颈项无强直，气管居中，无瘿瘤。来源：考试大　　胸部：胸廓对称，无畸形；双肺呼吸音清晰，未闻及干湿罗音；心尖搏动及心浊音界正常，心率96次/分，律齐，未闻及杂音。　　腹背部：腹部平软，腹部上输尿管点有压痛，无反跳痛，未触及包块；肝脾未及，胆囊无压痛（墨菲氏征阴性）。双肾区有叩击痛。　　脊柱及四肢：脊柱无畸形、强直、叩击痛，运动不受限；四肢正常，无浮肿。　　前后二阴及排泄物：前后二阴未检（或未见异常），尿液深黄浑浊（或排泄物刻下未见）。　　神经系统：未见异常。来源：考试大　　实验室检查：尿常规示蛋白少量，白细胞++++/Hp，红细胞++/Hp，白细胞管型+/Lp。血常规示白细胞12.7×　　109/L，中性粒细胞84%。清洁中断尿细菌培养示大肠杆菌，菌落&105/ml。　　辨病辨证依据：素有下阴不洁，秽浊之邪侵入膀胱，酿成湿热，膀胱气化失司，水道不利，遂发为淋证，故临证可见尿频、尿急、尿痛等淋证见证。湿热蕴结下焦，膀胱气化失司，故见小便短数，灼热刺痛，溺色深黄浑浊；腰为肾之府，湿热之邪侵犯于肾，故见腰痛、肾区叩痛；湿热内蕴，邪正相争，故见发热、畏寒、口苦；舌红，苔黄腻，脉滑数，均系湿热之象。　　西医诊断依据：　　１．有尿频尿急尿痛、腰痛、尿液深黄浑浊等泌尿系统症状，有发热、畏寒等全身症状。　　２．体征：体温达38.4℃。双肾区有叩痛，腹部上输尿管点有压痛。　　３．.实验室检查：尿常规示蛋白少量，白细胞++++/Hp，红细胞++/Hp，白细胞管型+/Lp。血常规示白细胞12.7×109/L，中性粒细胞84%。清洁中断尿细菌培养示大肠杆菌，菌落&105/ml。　　４．女性，36岁，有白带增多下阴瘙痒史，起病急骤。　　入院诊断：来源：考试大　　中医诊断：淋证—热淋　　西医诊断：急性肾盂肾炎来源：考试大　　治则：清热利湿通淋　　方药：八正散加减：　　萹蓄15g 瞿麦15g 木通5g 车前子15g 滑石30g先 制大黄15g 山栀10g 柴胡10g 黄芩10g 生草5g　　水煎服
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