膀胱癌_前列腺癌_输尿管肿瘤_膀胱癌症状
泌尿系统肿瘤是一组威胁人类健康的疾病，依据其组织学来源和生物学行为不同，可将其分为非上皮性肿瘤、上皮性肿瘤、良性与恶性肿瘤。基于肿瘤的组织来源部位不同，其病因学与发病机制各异。尽管目前对于肿瘤的确切病因学与发生机制尚不清楚，但随着肿瘤生物学，肿瘤分子遗传学和分子生物学技术的飞速发展，对泌尿系统恶性肿瘤的发生、发展和转归也有了许多新的认识和进展。
&&&&肾癌约占成人恶性肿瘤的80%-90%, 是成人最常见的肾脏肿瘤。男女之比约为2：1，可见于各个年龄段，高发年龄50-70岁。随着体检的普及，越来越多的早期肾癌得到了及时诊断。不吸烟及避免肥胖是预防肾癌发生的重要方法。肾癌细胞穿破肾被膜，可侵犯肾上腺和肾周围脂肪组织。此外，肾癌常侵入肾静脉，有的在静脉腔内形成条索向下腔静脉延伸，甚至达右心房。癌组织血管丰富，早期即可发生血路转移，最常转移到肺、骨髓和对侧肾脏。
&&&&膀胱癌目前仍是最常见的泌尿系统恶性肿瘤，2005年男性标化发病率为4.0/10万，女性为1.5/10万。近几年，我国部分城市膀胱癌的发病率呈现稳中有升的趋势。国内大城市中如北京，上海，天津，膀胱癌的发病率已位列男性常见恶性肿瘤的第六位，而死亡率位列第七位。膀胱癌好发年龄51～70岁，发病高峰为65岁，罕见于30岁以前。发病时80%～85%左右病人肿瘤局限于膀胱，15%～20%有区域淋巴结转移或远处转移。
&&&&输尿管肿瘤少见，随着诊断技术的提高，寿命延长，发病率有增高趋势。 输尿管肿瘤按肿瘤性质可分为良性（息肉、乳头状瘤）和恶性。良性输尿管肿瘤如息肉、恶性肿瘤如移行细胞癌、移行细胞合并鳞状上皮癌，黏液癌等。输尿管肿瘤为尿路上皮肿瘤，易多器官发病。恶性肿瘤占大多数，多发病于45岁以上患者，男多于女，下1/3段输尿管约占75%，应早期诊断及时手术治疗，术后定期复查。
&&&&前列腺癌就是发生于男性前列腺组织中的恶性肿瘤，是前列腺腺泡细胞异常无序生长的结果。前列腺癌的发病率具有明显的地理和种族差异。在欧美等发达国家和地区，它是男性最常见的恶性肿瘤，其死亡率居各种癌症的第二位；在亚洲，其发病率低于西方国家，但近年来呈迅速上升趋势。上海2007年前列腺癌在泌尿生殖系统恶性肿瘤的发病率已经从第3位跃居首位，并在男性十大肿瘤排名中由原来的第9位迅速上升至第5位。
尿常规检查
尿常规在临床上是不可忽视的一项初步检查，不少肾脏病变早期就可以出现蛋白尿或者尿沉渣中有形成分。一旦发现尿异常，常是肾脏或尿路疾病的第一个指征，亦常是提供病理过程本质的重要线索。
B超是利用超声波的物理特性进行诊断和治疗的一门影像学科，目前已成为现代临床医学中不可缺少的诊断方法。
CT诊断已广泛应用于临床，准确率在80%左右。
膀胱镜检查
膀胱癌患者需做膀胱镜检查。
组织病理活检
前列腺癌患者需进行组织病理活检。
肿瘤标记物测定
由于免疫学的发展而利用免疫原理来寻找诊断早期肿瘤的方法。
&&&&肾肿瘤90%为肾癌，婴幼儿最常见的是肾母细胞瘤。最主要的治疗方式是：根治性肾切除术，近年来后腹腔镜行肾癌根治术，成为肾切除术的首选，损伤小，恢复快。其中肾脏两端的肿瘤，且直径小于3cm，可行保留肾单位的肾部分切除术。肾癌对放化疗不敏感，目前国际通过使用多吉美化疗治疗肾癌。
尿路上皮癌
&&&&包括肾盂癌、输尿管癌，临床表现为无痛性肉眼血尿。治疗方式：肾盂癌的标准手术方式是切除患肾、全长输尿管、其中包括输尿管开口的膀胱壁。目前通过腔内窥镜检查的发现的孤立的、小的、分化好的肾盂、输尿管癌，可通过输尿管镜或膀胱镜电切术或激光切除。
&&&&最常见，治疗方式根据肿瘤的临床分期、深度和病人的全身情况，决定治疗方式。表浅膀胱肿瘤可通过经膀胱镜电切术或激光切除，术后结合化疗药物膀胱灌注。如膀胱肿瘤多发、浸润较深，则应行根治性膀胱全切术，术后可结合化疗药物治疗。
&&&&根据患者的年龄、全身状况、临床分期和病理分级的总可因素，决定手术方式。微小、偶发者、分化好的可不处理；局限在前列腺包膜以内，且年龄轻，能耐受手术者，可行根治性前列腺切除术，术后结合内分泌药物治疗，或行睾丸切除术。目前我院可行腹腔镜前列腺癌根治术，创伤小，恢复快，痛苦小。
&&&&患者王某，女性，55岁，天津蓟县人，个体工作者，体检时彩超发现右肾有一个包块，大小约4cm，自觉无症状，工作繁忙未注意。半年后复查彩超包块长至6cm，行增强CT检查，考虑右肾癌，急行后腹腔镜根治性右肾切除术，术后未化疗，定期复查无转移。
警惕：肾脏的实性肿瘤90%多为肾癌，应积极检查和治疗。
&&&&患者胡某，男性，48岁，河北三河人，干部。某日晨起突然发现尿液呈红色，内可见少量凝血块，无腰痛和尿痛等不适，急查彩超：膀胱内1cm实性包块，进一步行膀胱镜检查：膀胱左侧壁可见一个珊瑚样肿物，活检病理：膀胱癌，T2，中分化。完善术前检查，行经尿道膀胱肿瘤激光切除术，术后血尿停止，规律膀胱灌注1年，定期复查膀胱镜无复发。全国客服电话：023-
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泌尿生殖外科学
bladder carcinoma
&&& 膀胱癌是最常见的，世界各国膀胱癌的发病率相差很大，西欧和北美最高，东欧和一些亚洲国家比较低，我国膀胱癌的发病率在占第一位。男性发病率是女性的2～10倍，60岁以后发病率高；此外还有种族差别。95%以上是尿路，移行细胞癌占90%，和占2%～3%。源于间叶组织的如和等少见。&&& 膀胱癌的病因复杂，一般认为是遗传因素和外界环境因素的共同作用的结果，后者可能更为重要。职业因素、吸烟、反复和、长期大量使用非那西汀或环磷酰胺以及放射治疗等均与膀胱癌的发生有关。&&& 膀胱癌是泌尿生殖系统最常见的，占男性癌症的6%，死亡率的2．5%。随着人均寿命延长，工农业生产发展所致环境污染，的发病率有增加趋势。膀胱癌分为移行细胞癌[约占95%，又称泌尿上皮癌(urothelium)]、(5．9%)、(3．7%)等。&&& 膀胱癌的转移途径包括直接扩散、经淋巴道或血行扩散及癌细胞直接种植等三种途径。其生物行为的特点是容易复发，再发和种植与上尿路的上皮癌在诊治上有许多共同之处。&&& 膀胱癌(bladder carcinoma)是起源于膀胱内壁黏膜上皮的，是最常见的之一，是一种直接威胁患者生存的疾病。在我国，男性膀胱癌发病率位居全身的第八位，女性排在第十二位以后。男性发病率为女性的3～4倍。组织学分级&&& 膀胱癌的分级与膀胱癌的复发和侵袭行为密切相关。的恶性程度以分级(grade)表示。关于膀胱癌的分级， 目前普遍采用WHO分级法(WH01973，WHO／ISUP1998，WHO2004)。&&& &&&&一、WH01973分级法 1973年的膀胱癌组织学分级法根据癌细胞的分化程度分为高分化、中分化和低分化3级，分别用grade1、2、3或grade &&&&Ⅰ、&&&&Ⅱ、&&&&Ⅲ表示。&&& &&&&二、WHO／ISUP分级法 1998年WHO和国际泌尿病理协会(international society of urolog&ical pathology，ISUP)提出了非新分类法，2004年WHO正式公布了这一新的分级法。新分类法中的分类主要基于光镜下的显微组织特征，相关形态特征的细胞类型和组织构型．此分级法将尿路上皮分为低度恶性倾向尿路上皮乳头状(PUNLMP)，低分级和高分级尿路上皮癌。&&& 低度恶性倾向指乳头状尿路上皮损害，乳头状细胞排列有序，结构轻度异常、细胞核轻度间变，可不考虑细胞层次的数目。低度恶性倾向细胞层次明显多于，如(或)细胞核轻微增大、染色质增多，有丝分裂相偶见，通常限于基底层。此种尿路上皮虽然进展的风险很小，但不完全属于良性病变，仍有复发的可能。&&& 建议使用WHO2004分级法，以便用统一的标准诊断，更好地反映的危险倾向。但是需要更多的临床试验验证新的WHO分级法比WH01973分级法有更合理和更优越之处。目前可以同时使用WH01973、WHO2004分级标准(表84&&&&&1)。膀胱癌分期&&& 膀胱癌的分期指浸润深度及转移隋况，是判断预后的最有价值的参数。目前主要有两种分期方法，一种是美国的Jewett&Strong&Marshall分期法。另一种为国际抗癌联盟(UICC)的TNM分期法。目前普遍采用国际抗癌联盟的2002年第6版TNM分期法(表84&&&&&2)。膀胱癌可分为非肌层浸润性膀胱癌(Tis，Ta，T1)和肌层浸润性膀胱癌(1&2以上)。局限于黏膜(Ta&Tis)和黏膜T(T1)的非肌层浸润性膀胱癌(以往称为表浅性膀胱癌)占75％～85％。肌层浸润性膀胱癌占15％～25％．而非肌层浸润性膀胱癌中，大约70％为Ta期病变，20％为T1期病变，10％为膀胱原位癌。原位癌虽然也属于非肌层浸润性膀胱癌，但一般分化差，属于高度恶性的，向肌层浸润性进展的概率要高得多。因此，应将原位癌与Ta、T1期膀胱癌另以区别。&&& 推荐意见：&&& 1．膀胱癌分期系统：推荐采用膀胱癌2002TNM分期系统(UICC)。&&& 2．膀胱癌分级系统：在证明新的WHO分级法比WH01973分级法更合理之前，可以同时使用WH01973和WHO2004分级法。
&&& 膀胱癌的分期如下：
&&& 1．为首发症状 多表现为无痛性的肉眼，间歇发作，终末性居多，部分病例呈现反复出现显微镜下。长期或大量可伴不同程度的，多是。&&& 2．下尿路症状如，和等刺激症状，提示可能位于膀胱三角区，广泛的原位癌，或浸润性癌肿伴有坏死。有时需要与下、BPH引起的下尿路症状鉴别。&&& 3．较大导致膀胱出口梗阻，或位于膀胱颈口时，可出现排尿困难或，男性患者需要与BPH引起的膀胱出口梗阻鉴别。&&& 4．患者若有一侧或双侧的肾区酸痛，应注意有无堵塞输尿管口，引起和。&&& 5．膀胱癌晚期症状有明显，，恶液质，远处转移等表现。男性患者侵犯直肠可出现直肠刺激征或低位的表现；女性患者可侵犯子宫或附件；有盆腔的广泛浸润时，可出现一侧或双侧下肢的。&&&& 1．& 膀胱癌的主要症状为。几乎所有病人均有发生，其中约85%为第一症状，大多数为肉眼，但镜下常出现于肉眼之前，病变之早期。无痛性、间歇性、肉眼、全程：量和大小、数目、恶性程度并不一致。可为持续性，也可为间歇性。可以在排尿开始时见到，也有在尿终时发现。有时患者还可发现血块。&&& 2．尿路刺激症状& 即、、等症状。这些症状可在70%的病例中见到，但仅在约15%的病例为最早期的症状。状是较晚期或较严重的现象，因为这些症状出现时，体积多较大，或为数较多，或是具有浸润性。较大体积的，尤其是位于三角区时，犹如异物，会刺激膀胱，使膀胱肌，而减少膀胱容量。较大体积的会有坏死或继发，若并发，状更加剧烈。&&& 3．排尿困难& 膀胱颈部或累及颈部及前列腺的、颈部附近带蒂癌肿及大块坏死脱落的癌组织，均可阻塞颈口而出现排尿困难。&&& 4．& 侵犯输尿管口引起梗阻，致肾、输尿管积水，双侧受侵犯，则致肾功能不全。肾盂和肾脏都可受到继发性，较严重的还可引起和。&&& 5．其他& 症状在晚期，当癌已侵犯膀胱外周组织，或盆腔的已有转移而且很固定，则患者将不仅有耻骨上，而且还有后背、腰部、腹股部、股部、会阴部等区域的。由于淋巴及静脉血液回流受阻，晚期可使下肢浮肿。
&病因和发病机制
病因和发病机制&&& 病因尚不完全清楚，但与环境、吸烟及遗传因素有关。
&&& 1．尿脱落细胞检查& 阳性率为50%～70%。尿癌的阳性率与癌肿的恶性程度、组织学类型有密切关系。分化好的乳头状瘤个别细胞可像正常细胞一样或呈不典型细胞。癌细胞分化越好，细胞间黏附力越大，不易脱落，阳性率则低。反之，阳性率越高。可快速定量分析细胞DNA含量及倍体以助判断生物学行为。&&& 2．膀胱镜检查& 膀胱尿道镜检查是诊断膀胱癌最重要的方法。在膀胱尿道镜下可全面窥视膀胱尿道情况，直接观察到癌肿是否存在和癌肿的大小、位置、数目、生长方式、基底部及周围情况等，并可同时取活体组织检查明确病变性质、恶性程度等生物学特性。&&& 3．X线检查& 可以见到因为突入膀胱腔内而使显影剂不能完整地充满膀胱，造成充盈缺损有时充盈缺损不明显，但可见有部分的膀胱壁僵直并且不整齐。造影的另一重要意义是要了解肾盂及输尿管是否也有，因为肾盂的移行上皮细胞瘤在很多的病例可伴有膀胱，后者可能是肾盂的&种植&所致。此外，泌尿系造影还可以了解膀胱对肾功能的影响。&&& 4．B超检查& 可发现0．5cm以上膀胱，如应用经尿道超声扫描，能比较准确地了解浸润的范围和分期。
&&& 1．CT& 目前当推CT检查是无创性的最准确的膀胱分期方法。CT扫描能清晰显示1cm左右的膀胱内，可分辨出肌层、膀胱周围的浸润，也能检出盆腔增大的。但CT却不能判断增大的是否为转移，这需要结合其他临床情况综合考虑。&&& 2．同位素检查& 主要用于骨转移的检查。&&& 3．标志物检查& 如尿中的&-葡萄糖醛缩酶、HCG、肝素、CEA等，在筛查中有一定意义，但特异性和敏感性尚显不足。
&&& 1．详细询问病史了解患者有无家族史，有无接触芳香胺类的化学致癌物史，有无吸烟史。有无肉眼，是尿初、全程抑或终末性，是否伴发下尿路刺激症状，目前的排尿情况如何。相关症状出现的时间，频度和进展情况。&&& 2．详尽的是否可扪及肿块，男性患者可做腹部一直肠双合诊，女性患者腹部一阴道双合诊。对男性患者同时强调指检前列腺，了解是否侵犯前列腺或是原发前列转移至膀胱。&&& 3．尿液常规检查可了解的程度，有无下的证据。有助于判断的发生部位。&&& 4．尿脱落 尿对G3级具有很高的敏感性，达到80% ～95%，但对G1和G2。级的敏感性则下降，但由于本方法简捷方便，目前仍为临床膀胱癌诊断和术后随访的重要方法。&&& 5．(FCM) 可分析细胞核酸含量、DNA含量以及DNA倍体评价的恶性程度，结合细胞图像分析仪可提高膀胱癌的诊断率，目前主要用于实验研究。&&&& 6．超声诊断为简便易行的无创性检查，已成为患者常规检查项目。可以观察的部位，大小和数目，同时还可了解。肾脏和输尿管有无积水或占位性病变等，但对判定的浸润深度和范围、了解盆腔情况不如CT和MRI准确。&&& 7．IVU 尿路移行上皮有多中心发生的特点，膀胱癌术前检查的目的，是了解有无上尿路的同时存在。&&& 8．膀胱镜+活检病理检查 是诊断膀胱癌的金标准。通过膀胱镜可直接观察膀胱黏膜的情况，有无，的大小、数目和部位，与输尿管口的关系。对或可疑病灶取活检做病理检查，明确的病理性质和类型，为治疗提供帮助。&&& 9．CT和MRI 可以确定大小和浸润深度，并评估盆腔转移情况，CT和MRI主要用于浸润癌的诊断，表浅性膀胱癌无需进行此项检查。&&& 10．标记物检查目前已在临床上应用或正在研究的有抗原(BTA)，核基质蛋白(NMP)，，糖类抗原19-9，p2微球抗原(p2MG)，端粒酶，细胞角质蛋白(CK)和碱性成纤维生长因子(bF-GF)等。但这些检查技术要求高，在敏感性和特异性方面还未达到满意的水平，仅在条件较好的医疗机构探索性的开展。&&&诊断流程及分期& (图30-5和表30-8)
&诊断与鉴别诊断
&&& 1．& 肿物为水草样，范围广，活检可鉴别。&&& 2．症& 可有，以排尿困难为主诉，病程较长。IVU可见膀胱颈部突入膀胱的负影，表面光滑，呈弧形。&&& 3．泌尿系结核& 泌尿系结核多数首先发生于肾脏，以慢性膀胱刺激症状并逐渐加重为主要症状，多出现在膀胱刺激症状之后，特点为终末、量少，常伴有低热、盗汗、乏力、消瘦等全身症状，尿液混浊并能查到抗酸杆菌。形成的肉芽肿或溃疡有时被误认为癌肿，需经活组织检查加以区别。&&& 4．前列& 主要症状为排尿困难，为癌肿浸润膀胱时出现。经直肠指诊、B超、活组织检查可确定前列及是否累及膀胱等邻近组织。
&治疗方案及原则
治疗方案及原则&&& 治疗原则的制定依据：分期、的病理类型、分级、转移和全身转移情况。目前通用的分期方法有Jewett-Strong-Marshall(JSM)分期和国际抗癌协会拟订的TNM分期。目前临床上根据分期将分为浅表性癌，浸润性癌和转移性(晚期)癌，制定不同的治疗原则。以最常见的移行细胞癌为例介绍治疗原则。&&& 1．表浅性癌主要是指Ta和T 1期的癌。具体治疗方案有：&&& (1)经尿道切除术(TURBt)：是目前治疗浅表性癌的首选方法。在手术中应复核查的结果，确定部位大小及其他可疑病变黏膜组织，辨清口位置。口周围的不是手术禁忌证，但应采用单纯电切形式进行切除，尽量避免采用电凝，防止造成口狭窄。对位于两侧壁的，单纯电切会导致闭孔神经的出现，电切襻反弹过深，可致顶壁穿孔，改用高频电凝或封闭闭孔神经能减少其的出现。&&& (2)：主要针对较小的有蒂的。有Nd-YAG激光、SLT激光和钬激光，过程中少，清晰，不容易造成穿孔，与TURBt相比，术后复发率并无差异。&&& (3)光动力学治疗：是将光敏剂通过口服或注射的方法使之进入血液循环然后集聚在病变组织中，将特殊的导光光纤置入，以特殊波长进行激发照射，使光敏剂被激发后与细胞内的氧生成氧自由基，通过细胞毒性作用杀灭细胞。光敏剂以卟啉类物质为主，叶绿素类新型光敏剂逐步被采用。光动力学治疗适合于原位癌的治疗，灌注无效的病例，光动力学治疗有一定疗效。&&& (4)灌注：用于治疗原位癌和预防癌复发。目前用于灌注的主要有两大类：一类是免疫调节剂，如卡介苗；另一类是细胞毒性药物，有、噻替派、和表等。常规的灌注在术后1周开始，每周1次，共8周，然后改为每月1次，共10次，疗程持续1年。也有将疗程延长至2年，可根据具体病例酌情而定。患者应先排空，药物经管灌入，每10～15分钟患者改变体位(仰卧、侧卧、俯卧和对侧侧卧)，坚持1小时，然后排尿。灌注常见的负反应有化学性炎，挛缩，和黏膜钙化等。&&& 各家报道的灌注的药物、灌注的方法和治疗方案很多，临床上应根据患者病情等具体情况，对药物和治疗方案进行选择：&&& 1)卡介苗(BCG)：120mg BCG+50～100ml生理盐水，每周1次共6周，术后3周开始使用。在此标准疗程的基础上还有许多维持治疗方案，维持治疗与标准疗程问必须有3个月的间歇期。BCG价格相对便宜，比较适合在经济欠发达地区使用。BCG引起的刺激症状稍重，并有发生、尿道结核可能，但发生率很低，不可因此而放弃对BCG的应用。&&& 2)噻替派：30～60mg+生理盐水30～60ml，按常规方案灌注。目前已少用。&&& 3)(MMC)：术后1周开始，40mg MMC+40ml生理盐水，按常规方案灌注。&&& 4)(多柔比星)：50mg+40ml水或注射用水，按常规方案灌注。&&& 5)表(砒柔比星，)：40mg+40ml水或注射用水，按常规方案灌注。也有采用80mg术后24小时，单次灌注，然后密切随访的方案，仅在有经验的医院采用。&&& 6)：10mg药物溶液灌注，按常规方案灌注。&&& 7)(米西宁)：12mg药物溶液灌注，按常规方案灌注。&&& 8)(IFN-a)：10 000 000 1U+40ml注射用水，术后1周开始灌注，每周1次，共12次，后改为每月1次，疗程1年。与卡介苗或联合灌注效果更好。价格昂贵， 目前不作为一线药物&&& (5)随访：保留的手术都有复发的可能，必须严密随访。术后第1年应每3个月复查镜1次，第2年每6个月复查镜1次，同时可辅以超声诊断、尿脱落细胞或尿液的特异标记物检查。规则的随访应是治疗的一部分。&&& (6)原位癌(Tis)：可采用灌注或光动力学治疗。低分化、癌旁原位癌并疑有浸润、病理类型是鳞癌或 癌的应行和尿流改道。&&& 2．局部浸润性癌 指分期在T2～T4、N1～N2的癌。浸润性癌的治疗以手术为主，辅以、放疗、生物治疗及免疫治疗等综合措施。&&& (1)手术治疗：&&& 1)TURBt：只适用于较小、T2期、G 1级以及身体情况不适合开放手术的患者。TURBt术后规则灌注和随访，可结合放疗或全身。&&& 2)：原则上适用于单个局限的浸润性癌，部位远离颈及三角区，切除范围包括在内连同其边界周围2cm的正常壁。对复发、多发、侵犯壁全层伴原位癌，侵犯颈或，生长在三角区，及有放疗史者不宜采用。术后必须规则灌注和随访，可结合放疗或全身。&&& 3)：是治疗癌最有效的办法。标准的手术范围应包括及其顶部覆盖的腹膜，脐尿管残留组织，下段和周围脂肪组织。男性应包括、精囊和输精管壶腹部，若侵犯尿道、腺体或基质，需加做全尿道切除术。标准的会引起男性的。女性应包括子宫、输卵管、卵巢和阴道前壁；怀疑转移的要行盆腔清扫术。目前对女性切除子宫、输卵管、卵巢和阴道前壁持保留态度。&&& 4)单纯性切除术：是姑息性的治疗，对已有远处转移的癌患者，为缓解局部浸润或症状可考虑做单纯性切除术，可保留。&&& 5)全切术后的尿流改道方法较多，有回肠术、直肠术、Kock术、Indiana术和原位术等。对一般情况较差的患者可以采用造瘘或肾造瘘。&&& (2)：不单独应用，一般与手术或联合使用，主要针对浸润性癌和鳞癌或腺癌的术后辅助治疗。术后放疗对于T。期可能有益，姑息性放疗主要用于处理晚期癌引起的、和过敏。&&& (3)：癌对多数药物并不敏感，常用的药有：(methotrexate，M)、(cispiatIn，C)、(vinblastine，V)、(adriamycin，A)、表(epirubicin，E)。&&& 1)新辅助(new adjuvant chemotherapy)：指癌术前系统，常采取的方案为MVAC、CMV、MVEC等，一般认为用药1～2个疗程之后再作根治性切除可以提高手术切除率、缩小浸润范围，使分期降低，提高手术治愈率，但对分期低于T3的意义不大。&&& 2)辅助(ad]uvant chemotherapy)：指术后，方案也是以MVAC或CMV为主，效果尚不能肯定，可能对T3a期以后的病例有一定价值。&&& 3)&三明治&方案：术前加手术加术后。&&& 4)动脉内：经皮髂内动脉插管给药，增高区药物浓度，提高疗效，并可以减少用药量，减少副作用。&&& 3．转移性癌指分期在N3和M的晚期癌，主要采用姑息性治疗。&&& (1)姑息性放疗40~45Gy的放疗对缓解局部、控制有帮助，但放疗本身可引起放射性炎而加重尿路刺激症状。&&& (2)：一般采取MVAC方案，若两个疗程仍无效，应停止治疗。&&& (3)内灌注：可采用1%明矾或1%～10%灌注，减少引起的。&&& (4)动脉栓塞：经皮髂内动脉或动脉栓塞对控制内有效果。&&& (5)尿流改道：侵犯口引起一侧或双侧的，影响肾功能时，可行尿流改道。若患者总体状况不佳，可做造瘘或肾造瘘。&&& 4．腺癌和鳞癌提倡和尿流改道。若较小、位于顶壁或侧壁、浸润不深，可考虑部分切除术，和尿流改道术，术后采用放疗或等综合手段。少见的如平滑瘤和横纹瘤等仍以根治性手术联合综合治疗为主。&&& 附表：MVAC、CMV治疗方案：&&& &&&&(一)治疗流程&&& 治疗流程见图30-6。&&& &&&&(二)手术治疗&&& 要根据的细胞类型、大小、浸润性、部位、患者的情况等因素考虑手术方法：&&& 1．经尿道电切术& 数目不多、体积较小、蒂部较细的浅表可采用经尿道电切术。如术后复发或其他部位有新的被早期发现，可反复进行，仍可获得良好结果。经尿道电切术是表浅非浸润性的治疗方法，具有损伤小，恢复快、可以反复进行、几无手术死亡率、并能保留排尿功能等优点。此法又通常是诊断和治疗相结合的方法，可避免或减少开放性手术。&&& 2．此术& 为切除的一部分。所切除的组织包含所在部位的壁的全层，并应包括离基底部周围2cm以上的正常组织。此术适用于体积并不太大，但浸润较浅的癌，如位于三角区，在该区又有开口和颈，因此受到一定限制。但若其他条件皆适应部分切除术，不应仅为位置问题而轻易放弃这种手术，因为一侧或甚至两侧的下端尽可能和一并切除，以后可将再移植到其他部位。在男性，如有必要，亦可切去一部分的颈；但在女性则必须慎重，否则术后将导致尿失禁。&&& 3．根治性全切除术& 是治疗浸润性癌(T2、T3)的主要方法。手术范围是切除整个，男性应包括精囊腺和，下段受累则一并切除，同时作尿液转流手术。对尿液转流的手术方式，将在相关章节中讨论。&&& 手术适应证：&&& &&&&①多发性癌浸润达肌层者；&&& &&&&②复发快，多次复发的表浅癌，复发癌肿的期／级上升或伴有原位癌及严重黏膜病变者；&&& &&&&③颈部，三角区的浸润癌或邻近的较大浸润癌累及颈、三角区者；&&& &&&&④实体癌、浸润癌周边界线不清者；&&& &&&&⑤巨大癌肿部分切除后其容量过小者；&&& &&&&⑥免疫学及瘤标检测呈高度恶性及侵袭趋向者。&&& 全切除术治疗癌总的5年生存率为28．6%～46．7%，平均38．60%。&&& &&&&(三)非手术治疗&&& 1．对浸润固定不能切除之癌，可行髂内动脉灌注，，单纯造口或肾穿刺造瘘以缓解症状。&&& 2．除全切除以外，所有癌病人术后均应行灌注治疗以预防复发，常用的药物有：多柔比星、、卡介苗、等。&&& 3．全身& 目前认为浸润性癌应视为全身性疾病做全身治疗，报告较多的是以为主的治疗方案，但是确实的效果还有待于的探讨和总结。&&& &&&&(四)复查及随访&&& 任何保留的手术治疗，2年内复发率达13%～70%，故术后均应严密随访，每3个月复查镜及尿1次，持续2年；每半年1次，持续2年，以后每年进行1次。并应定期检查上尿路，施行B超或排泄性尿路造影，因癌病人约2%～5%可发生上尿路癌肿，并且不一定出现或尿癌细胞阳性。
&病程和预后
&&& 预后决定于细胞类型、病理分期、分级及病人本身的免疫力。Ta、T1期移行上皮癌细胞分化&&&&Ⅰ级者，5年生存率80%以上；T1期细胞分化&&&&Ⅱ、&&&&Ⅲ级者5年生存率40%，但保留膀胱者半数有复发。膀胱部分切除术：T2期5年生存率45%，T3期23%。膀胱全切除术：T2及T3期5年生存率16%～48%。根治性全膀胱切除术T2、T3期5年生存率明显提高，可达30%～70%，T4期不作治疗均在一年内死亡，放射治疗后有5年生存率达6%～10%的报告。
&最新进展和展望
&&& 最近的研究主要是在化学防治方面：化学防癌包括食品和药品，大量的水果、蔬菜如大豆、大蒜、绿茶等中存在抗突变、抗促癌的化学物质，如茶多酚、姜黄素，维生素A、B、C、E、&2胡萝卜素等。目前对癌症预防的根本，主要是养成良好的生活饮食习惯，即通过科学合理的膳食结构补充食物来源的防癌物质。化学防治剂在现阶段只适于高危人群或者癌前病变患者。理想的防癌剂应具备有效、无毒、廉价、可长期供应的特点，主要添加于食物中，以利于大规模人群的应用及安全性和有效性评价。从20世纪70年代始，迄今已发现2000种天然或合成的化学物，具有防癌活性。经过检验的约200种，进入临床或临床前毒性试验的癌化学防治剂有四十余种，二十余种已进入&&&&Ⅱ期和&&&&Ⅲ期临床试验，而用于化学预防更少。在膀胱癌的标志物方面研究很多，已在临床上有一定适用性的有抗原(BTA)、核基蛋白ZZ(NMPZZ)等，这方面将有新的发展。
&&& &&&&一、临床表现及&&& &&&&(一)症状是膀胱癌最常见的症状，尤其是间歇全程无痛性，可表现为肉眼或镜下，膀胱癌患者亦有以尿频、尿急、尿痛即膀胱刺激征和盆腔为首发表现，其他症状还有输尿管梗阻所致腰胁部、下肢、盆腔包块、等。有的患者就诊时即表现为体重减轻、肾功能不全、骨痛、均为晚期症状。&&& &&&&(二)膀胱癌患者触及盆腔包块多是局部进展性的证据。&&& &&&&(三)及其他检查&&& 1．泌尿系平片+静脉尿路造影(KUB+IVU)，了解上尿路有无及肾功能情况。&&& 2．：可检查出5mm以上的。&&& 3．CT检查：可以发现外浸润范围，有无转移，是否侵犯相邻器官，也可用于鉴别阴性尿石、乳头状和血块。&&& 4．：和CT检查不同，不接受射线，不需要使用对肾有毒的造影剂，对的软组织浸润容易发现，对分期优于CT和。&&& 5．尿脱落：尿脱落方法简便、无创、特异性高，是膀胱癌诊断和术后随访的主要方法。对于分级高的膀胱癌，特别是原位癌，敏感性和特异性均较高。&&& 6．膀胱镜检查和活检：目前膀胱镜检查仍然是诊断膀胱癌最可靠的方法。通过膀胱镜检查可以发现膀胱是否有，明确数目、大小、形态和部位，并且可以对和可疑病变部位进行活检以明确病理诊断。&&& 7．需要鉴别诊断的疾病有：非特异性、、尿石症、、、良性、前列、等。&&& &&&&二、病理诊断&&& 膀胱癌确诊依靠病理切片，其组织学分级及分期标准见下：&&& 尿路被覆的上皮统称为尿路上皮。传统上将尿路上皮称为移行上皮。目前在文献和习惯上这两个名词常常被交替使用，本书中主要采用尿路上皮的概念。
&疗效判断标准
疗效判断标准&&& &&&&一、治愈标准(CR。完全缓解)&&& &&&&(一)临床症状消失。&&& &&&&(二)原发灶得到彻底治疗。&&& 1．非肌层浸润性膀胱癌或表浅性膀胱癌，已行下列治疗：&&& &&&&①经尿道切除术；&&& &&&&②经尿道激光手术；&&& &&&&③光动力学治疗并已行术后膀胱灌注化疗或(和)膀胱灌注免疫治疗。&&& 2．肌层浸润性膀胱癌已行根治膀胱切除术或切缘足够的膀胱部分切除术。&&& &&&&(三)无新的病灶出现。&&& &&&&二、好转标准(PR，部分缓解)&&& &&&&(一)临床症状明显缓解或消失。&&& &&&&(二)膀胱癌治疗中存在下列问题者：&&& 1．原发灶已切除，但切缘有癌残留。&&& 2．灌注化疗、放射治疗等使体积缩小50％以上，维持4周以上。&&& 3．无新病灶出现。&&& &&&&(三)SD(病情稳定)&&& 1．临床症状有改善或维持原状。&&& 2．治疗后原发病灶及转移病灶体积缩小50％以下，或虽有增大，但增大体积小于25％。&&& 3．无新病灶出现。&&& &&&&三、无效标准(PD。病情进展)&&& &&&&(一)临床症状加重。&&& &&&&(二)体积增大25％以上。&&& &&&&(三)或出现新的病灶。
临床诊疗指南——泌尿外科分册泌尿外科疾病诊断流程与治疗策略临床疾病——诊断与疗效判断标准
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