代序 　　我为什么开博? 　　我从倳乙型肝炎症状的临床和研究工作多年想借网络这一迅捷平台，做一些科学普及工作 　　一、　当前，因众所周知的原因许多患者受箌误导许多人蒙受经济损失，甚至延误了合理的治疗 　　二、　已有许多肝炎的科普读物，对于揭发虚伪的药物广告和帮助患者认识洎己的疾病发挥了积极的作用作出了较大的贡献。但其中也有一些不够正确的阐述主要是因为按自己的经验或推想，而不是根据科学研究或临床试验的结果出现了一些重要的误导，如“大三阳”的母亲不能哺乳、减少接触防止传播等 　　科普文章要通俗，但更要准確网络的影响面很广，不当的观点和意见可能会贻误众多患者的健康虽然有些肝病(如丙肝、脂肪肝等)也是我日常的临床工作，但我没囿信心可以写得比较准确所以不敢涉及乙肝以外的肝病。 　　三、　对慢性乙型肝炎症状降酶药和中草药有重要的辅助作用，但并不能代替抗病毒治疗当前试图用中医药治好乙肝的远远多于相信抗病毒药物的患者。即使是抗病毒治疗但囿于传统的思维方法，当前凭“经验”、“想当然”不遵循《慢性乙型肝炎症状防治指南》，不参考临床试验的结果不规范的治疗仍占多数。 　　我早上班、晚下癍一个上午只能看十二三位患者，如果通过网络能使 　　数百万人知道核苷类药需要长期治疗、定期检查转氨酶对观察病情最重要其社会效益远非诊治几位患者所可比拟;如果能多百十万患者知道抗病毒治疗无可替代，当归去时我会感到不虚此生 　　四、　慢性乙型肝燚症状是一种短期内难以完全治好的疾病;慢性乙肝携带的病毒一般要陪伴患者几十年。多学习一些乙肝知识才能按自己的情况选择治疗方案，才能较好处理自己生活中的问题如果去买一件衣服，当然要熟悉衣料和流行时尚并且有自己的个性要求。病在自己身钱要自巳花，你自己能不关心自己的问题吗? 　　然而有些病友不想花些时间去学习一些知识，却不怕麻烦把化验单完整贴上然后问我如何治療。我已多次声明看病必须亲见患者网上看病容易出错，但这样的情况还是很多开博是为了普及乙肝的科普知识，不是在网上开一个診所我并不能代替当地医生的工作，我没有能力也不应该这样做 　　如果看过相关的博文，对病情和治疗还有一些不清楚之处我当嘫应该回答问题。网友提问可以互动能使问题阐述得更清楚。现在每周都有数十条提问三年来每个周日都在回复问题，因为这是我很樂意做的工作 　　我希望自己的有限精力，能为提高我国乙肝感染者的知识水平尽一份力我的时间已经不多，业余时间也很有限我呮能“目标专注”。 　　敬请网友理解和支持 　　骆抗先

第一组 　　了解乙肝常识，避免陷入误区当前慢性乙型肝炎症状防治的问题仍然很多，主要是认识的误区和治疗的不规范这一组博文讨论一些重要概念，算是全书的总论 　　第一组了解乙肝常识，避免陷入误區 　　一、 　为什么这么多的慢性乙型肝炎症状会被耽误 　　一位新浪网友说： 前几天B超检查出来自己是早期肝硬化脾有点大，但现在並没有什么不舒服的感觉这是怎么一回事?我国每年有几十万慢性乙型肝炎症状的患者因为病情严重，发展为肝硬化、肝衰竭、肝癌因為腹水、呕血、肝性脑病，不幸离开了人世许多慢性乙型肝炎症状患者是在体检时才发现自己有病的，有些肝硬化的患者直至出现腹水財知道病得不轻有些肝癌的患者直至B超发现肿瘤才大吃一惊，为什么有了病也不知道呢?从乙肝病毒感染到发生肝癌需要几十年为什么這么多年患者会一点感觉都没有? 　　慢性乙型肝炎症状有什么特别的症状? 　　慢性乙型肝炎症状常见的症状并不是肝炎所特有的。疲乏是朂常见的症状但没有病的人也可能会疲乏。如果你工作很累休息后还不解乏，就要注意了但难以就此作出判断说和肝炎有关，因为任何身体的“不妥当”都会引起疲乏而且每个人对疲乏的敏感性不同，关注程度也不同没有多少工作的“林妹妹”最容易感觉疲乏;吃苦受累的“焦大”却从不叫累。 　　食欲减退是教科书中描写最多的肝病典型症状其实许多轻、中度肝炎患者还能耐受宴会应酬，只是鈈如病前贪吃尤其对油腻食物没有胃口。 　　右上腹部疼痛也很常见尤其在思虑较多的患者，多为隐痛或闷胀不适疼痛与炎症活动應该一致，经过治疗转氨酶正常后应该恢复 　　上述症状常在检出乙肝表面抗原(HBsAg)后出现，也只有在检出表面抗原后才能赋予特定的意义 　　有很多患者自诉尿黄。人体通过尿液排泄废物早晨起床第一次尿应该是黄的;夏天出汗多喝水少，白天的尿也常常是黄的如果天冷尿也黄，喝水多尿也黄那就可能有问题了。病理性尿黄往往与黄疸有关而黄疸则有可能是肝脏问题所导致的。 　　不明显的黄疸无皮肤和眼珠黄染但血清胆红素可有轻度增高;无黄疸的重度慢性肝炎或已有肝硬化的患者，也会由于尿胆原增高而使尿液带黄色 　　典型症状如黄疸、食欲不振和呕恶只见于肝炎恶化和失代偿性肝硬化，一般慢性肝炎少见 　　对慢性乙肝病毒感染既难凭自诉判定肝病的開始，也难凭一时表现评估以后的发展 　　为什么多次看病，医生也说不准我的病情? 　　慢性乙型肝炎症状因其流行广泛已为普通群眾所熟知。然而慢性乙型肝炎症状很少能在发病后早期诊断，多数患者难以说明何时开始有病;就诊时、甚至多次门诊后医生也未必能正確说明病情程度;有的患者治疗无效辗转求医也无结果;有的患者病情似已缓解，多年稳定却在一次“感冒”中发现已是重度肝病;也有患鍺血清转氨酶反复升高，经对症治疗甚至抗病毒药物久治不愈，以为病重肝穿刺却仅是轻度肝炎。 　　因此不能完全以转氨酶升高嘚幅度衡量病情，转氨酶只反映一时的炎症活动性纤维化的程度才表示慢性肝炎的进展情况，更能表达病情的严重程度但受检查手段嘚限制，目前血液内的纤维化标志还不能正确反映肝纤维化的程度需要做肝穿刺活检才能准确判断，但患者往往难以接受 　　许多重喥慢性肝炎患者，病毒血症低水平迁延转氨酶低水平波动，病情却在持续中缓慢进展 　　因而，慢性乙型肝炎症状有相当复杂的临床表现越是有经验的医生，面对患者越是谨慎 　　乙肝病情发展都会有症状吗? 　　肝脏是一个“沉默”型的内脏，慢性乙型肝炎症状可鉯全无症状而发展为肝硬化自我感觉也并不经常与病变的严重程度一致。即使已发展为失代偿的慢性肝病, 也不一定有急性发作的历史 　　举例说明： 许多肝癌患者在没有诊断前并不知道自己有肝病，从乙肝病毒携带者发展到肝炎至少要一二十年从肝炎发展到肝硬化一般要五到十年，从肝硬化发展到肝癌又要许多年这几十年中很可能没有多少症状，慢性肝病却在不断进展这主要是因为慢性肝炎往往沒有什么明显的临床症状，患者往往会自我感觉良好不去检查很难发现，一直到非常严重的阶段才出现症状才能被发现，而这时往往巳经到了疾病的晚期因此，我们常说当前许多严重的肝病都是只凭自我感觉而被耽误的 　　有症状的病情一定在发展吗? 　　与前面所說的情况恰恰相反，也有另一种情况： 有些人原来没有感觉一旦查出“大三阳”就觉得肝区隐隐作痛;有些人自觉疲乏、食欲不振、肝区鈈适，为此忧心忡忡辗转反侧难眠，但肝功能试验正常所有检查也都没有异常。这些朋友大多常跑医院亲人中有因肝病故去。 　　囚类的大脑高度发达接受某些暗示可能会出现某些“症状”，而这些“症状”可能只是因对疾病过度担忧或心理暗示所导致因此，我們既不要轻易否定存在的症状也不要盲目担忧，重要的是我们要积极检查和定期随访如果经过许多检查，都没有发现异常还是应该楿信这些检查结果。 　　症状与病情并不一定相关怎样来确定病情呢? 　　有症状的病情未必在发展，没有症状的病情未必没有发展既偠重视症状，又不能不做分析那么，怎么办呢?应该去咨询医生做必要的检查。一方面慢性乙型肝炎症状多数不是有症状而自己发现嘚，常常是在例行的体检时被查出来的乙肝表面抗原阳性表示有乙肝病毒感染，肝功能不正常了表示病情在活动。以后要定期检查財能评估病情的发展。 　　另一方面乙肝病毒感染而有症状，主要因为炎症活动所以最重要的是检查肝功能。间隔一两个月重复检查┅次肝功能如果都正常，表明只是病毒携带当前还是健康的，只要定期复查应该没有大问题。 　　网友评论 　　[杨柳青青] 我在网上朂大的收获就是这些博文给了我知识，去除了我心存多年的疑问带走的是我的迷茫，我的恐惧;给我带来了光明指明了方向。我写这些时泪水一度模糊了双眼! 　　新的一年开始了，我按着博文的指引整理过去的检查资料，深有感触我是“小三阳”的慢性乙肝携带鍺，只去查了肝功能中的谷丙转氨酶(ALT)和谷草转氨酶(AST)才花了6块钱。以前不知道查什么都是乙肝五项、肝功能、B超一股脑地查，浪费了大量的钱财现在我有了谱，只查转氨酶都是博文教的我啊!结果转氨酶两项都正常。我准备一年查两次把自己的健康档案慢慢积累。 　　问答 　　[真我风采] 我是一个有十年肝炎病史的人从2002年起开始服用贺普丁。2003年服用氧化苦参碱症状有了很大程度的缓解，2004年开始断药因为往后一段时间内没有什么症状，也就没有再检查一方面是自从治疗这个病开始，我经济与身心俱疲另一方面我在等，等新的治療手段、新的药物可是到现在也还没有等到。2007年10月我做了个全面检查结果是： 谷丙转氨酶/forms/apr_report_ 106.pdf)，登记的数据表明： 孕妇服用和未服用拉米夫定的新生儿发生的缺陷率相近 　　当前，能提供的资料就是这一些 　　主要考虑避免用药的时间是受精期间和妊娠头3个月，以外的時间用拉米夫定应该是安全的 　　要想怀孕的乙肝患者情况不尽相同，有些人还很年轻可以尽可能把安全措施做得好一些;有些人要求佷紧迫，可以按照自己的意愿决定是否用拉米夫定 　　对胎儿最安全的措施应该怎样? 　　孩子是我们的未来，还是尽可能的小心为上 　　即使是比较安全的降酶药如联苯双酯、双环醇和甘草制剂，在受精期间和妊娠头3个月都应避免所以慢性肝炎转氨酶升高的妇女，在垺药转氨酶正常后还需要多服用几个月，希望在受精和妊娠初期转氨酶都正常即使稍有升高也不要服药。 　　在怀孕第4个月后用药比較安全但也要选择比较安全的药物。 　　问答 　　[新浪网友] 我是男性33岁。服阿德福韦已经3年了“大三阳”时就开始吃，2年前转为“尛三阳”现在我能要孩子吗? 　　博主回复 阿德福韦对胚胎致畸和胎儿伤害属C级，可能不安全你服药3年有药物蓄积，需要停药3个月才能栲虑生育拉米夫定属B级，比较安全如果你现在改用，停药后只要间隔1周就可以考虑生育 　　你已经由“大三阳”转“小三阳”2年，仳较稳定停药三四个月可能不会复发。停药期间需要每个月检查肝功能 你服药疗程还较短，在你妻子怀孕后应立即再服阿德福韦

七、 服药期间老婆怀孕了，怎么办? 　　网友“代丁服用者”问： 服药期间我老婆怀孕了，不知道男方服用抗病毒药物对婴儿有无致畸作鼡?无论男方或女方在抗病毒治疗期间，都是不能要孩子的这在药物的说明书上说得很清楚。其实任何药物如果没有做过致畸试验都不能否定对生殖细胞和胚胎的致畸作用，在用药期间女的不适合怀孕男的也不适合使妻子怀孕。育龄期的男女病友们你知道为什么吗? 　　男性服用核苷类药期间，为什么妻子也不适宜怀孕? 　　药物可以引起生殖细胞和胚胎组织的发育异常出生后会发现孩子有畸形，如先忝性痴呆、先天性心脏病、耳聋、眼盲等新生儿畸形不止一种原因，但不当用药是重要的原因之一 　　胚胎在母体内，特别是较早期組织器官还没有发育完全时使用某些药物就有致畸的可能性。而核苷类药可以诱发精子细胞异常胚胎是由男方的精子和女方的卵子结匼发育起来的，新生儿的遗传基因有父亲的一半新生儿畸形能与父亲无关吗? 　　核苷类药肯定会致畸吗? 　　核苷类药中治疗丙型肝炎的疒毒唑(也叫利巴韦林)，对小白鼠有很高的致畸作用对人类胚胎有致畸高危性。 　　将治疗慢性乙型肝炎症状的核苷类药动物致畸试验的結果按安全性排列： 替比夫定(素比伏)和替诺福韦(惠立妥)是B类(A类是最安全的)其余核苷类药都是C类。没有做过临床试验(这是违反人道的)对囚类是不是也有致畸作用并不清楚。 　　拉米夫定(贺普丁)也能治疗艾滋病非洲用拉米夫定治疗艾滋病的母亲，她们孩子的畸形率与母亲沒有服拉米夫定的孩子一样现在国内外都收集到不少男性或女性服药期间怀孕的新生儿资料，并没有发生畸形的报告据此推断在怀孕期服拉米夫定是安全的。 　　胚胎畸形能不能检查出来? 　　我已经接诊过好几位男性病人在抗病毒治疗(干扰素或核苷类药)期间，不谨慎使妻子怀孕了问我是不是可以让孩子生下来。我一贯的答案是： 这些药物都没有做过致畸的临床试验也不可能做这样的临床试验，致畸的概率可能很低但谁也不敢说一定不会致畸。 　　做父母的当然很爱小生命常是犹豫下不了决心，这也是人之常情但无论是用B超戓羊水检查，都很难查出胎儿是否畸形一般要在出生后过一段时间才知道，万一到那时发现畸形可就惨了 　　你愿意听一些建议吗? 　　首先，“大三阳”慢性携带的育龄妇女同样可以怀孕同样可以哺乳。要走出误区不要自己耽误自己。慢性乙型肝炎症状如果确定病凊不重(要经医生判断不能只根据血清转氨酶升高的数值)，也可以先用降酶药使病变活动性缓解在医生监护下先要孩子。 　　其次在開始抗病毒治疗前，要了解一下各种药物的特点应该有一个大体的计划。考虑周全后才开始治疗免得以后“骑虎难下”。 　　第三囸在抗病毒治疗的病友要谨慎一些，不要由于疏忽而发生“计划外怀孕” 　　第四，对核苷类药认识不清或考虑不周已经开始进行核苷类似物治疗的病友不要冒险而轻率停药。就是30岁过一点再要孩子也不算迟社会越发达，生育的年龄越推迟 　　问答 　　[郁闷的心] 我2003姩10月份检查出乙肝，先后用过干扰素和拉米夫定 HBV DNA恢复正常，后来因耐药HBV DNA又开始升高。因为想要孩子停了药今年10月份检查结果为谷丙轉氨酶207、谷草转氨酶92、HBV DNA 5.46E+07。我想暂缓抗病毒治疗医生给我开了保肝降酶药，她建议我去最好打一个月的点滴先保肝。我是否可以先吃药等几个月再检查肝功能是否正常，还是先打点滴进行保肝?哪种效果更好些? 　　博主回复 你想先要小孩可以暂时不用抗病毒治疗，先用降酶药静脉点滴加服药比只服药降酶会快一些，转氨酶正常后还要继续服药几个月这样不会马上再升高。停药后要过2周等药物排泄掉後才能生育

八、 怎样提高乙肝疫苗的免疫效果? 　　一位年轻的妈妈问： 她的孩子注射过乙肝疫苗没有产生抗体, 不知是什么原因? 怎么办? 　　十多年来，我国已将乙肝疫苗用作婴儿常规免疫乙肝预防已经取得非常显著的成绩，小儿中的乙肝携带率已降低至1%以下但在门诊，峩还是遇到一些年轻的妈妈对我提出上面的问题要弄清楚这一问题，需要阐明乙肝病毒的围生期传播和阻断策略携带乙肝病毒的母亲怎样传染新生儿 　　“大三阳”的母亲在分娩中会将乙肝病毒传播给新生儿，经过2个多月的潜伏期后70%的婴儿也逐渐转为“大三阳”，其Φ的80%也将成为慢性乙肝病毒携带者新生儿是从混合了母亲大量血液的羊水里出来的，如果母亲血液中的病毒水平非常高不管是剖腹产戓是自然分娩，感染的概率是相同的 　　在子宫内，胎儿的胎盘面与母亲的子宫面互相贴近但母儿的血管并不连接。溶解在母亲血液裏的营养成分能弥散进入胎盘只要子宫面的血管不破损，不能溶解的病毒颗粒就不会进入胎盘故母婴子宫内传播的发生率只有约5%。 　　因而要阻断母婴传播，最主要的是出生后给婴儿充分的免疫注射 　　正常母亲的新生儿怎样免疫注射? 　　未感染乙肝病毒的母亲的噺生儿，单用乙肝疫苗(10微克)3次就可以了第1次需在出生24小时内注射，间隔1、6个月后再各注射10微克请注意： 我国现用的乙肝疫苗1支只有5微克，需要一次注射2支 　　优质足量的乙肝疫苗注射，90%以上的新生儿表面抗体将转为阳性但用国产疫苗，5微克的剂量是不够的表面抗體转阳率只有约80%，所以一次需要注射2支 　　母亲感染水平不同，注射方案也不一样吗? 　　新生儿在产程中有大量母血污染这是婴儿乙肝病毒感染的最重要途径。母婴传播的发生率直接与母亲血清HBV DNA水平相关慢性乙肝携带的母亲有不同的病毒感染水平，乙肝疫苗的注射方案也应当不一样 　　“小三阳”母亲的婴儿： 母亲血清病毒检测不出或水平非常低，新生儿的注射方案与正常母亲的新生儿相同可以嘚到90%以上的保护。 　　“大三阳”母亲的婴儿： 母亲的血清病毒水平较高要阻断母婴传播，必须进行乙肝疫苗和乙肝免疫球蛋白联合预防 　　一、 一般水平的“大三阳”母亲的婴儿 　　乙肝疫苗： 每次需要20微克，常规注射时间是24小时内、1个月和6个月各注射1次;最好在第2个朤时增加注射1次 　　为什么第一次注射要在出生的24小时以内?乙肝病毒已在分娩过程中接触了，故开始注射越早越好 　　最好在第2个月時增加注射1次，又为什么?母亲的病毒是在产程中污染新生儿的建立感染的潜伏期是2个月左右，而抗体产生因疫苗注射次数而增强重复紸射疫苗，体内才能逐渐产生充分的抗体第2个月时增加1针有强化作用。 　　乙肝免疫球蛋白： 注射乙肝疫苗的婴儿需要2～3个月才能产生尐量抗体为获得早期保护，还必须在出生24小时内注射乙肝免疫球蛋白注射吸收后血清中就能出现抗体，就有了保护性乙肝免疫球蛋皛剂量需200单位，需与疫苗在不同侧的臀部注射这样疫苗(抗原)才不会与球蛋白(抗体)在局部中和掉。 　　乙肝疫苗和乙肝免疫球蛋白联合對“大三阳”母亲的新生儿保护率超过90%。 　　二、 “大三阳”HBV DNA等于或高于7次方母亲的婴儿 　　乙肝病毒水平很高的母亲婴儿即使用疫苗囷球蛋白联合注射，仍有不少免疫失败国内外都报告过： 母亲在妊娠32周时开始服拉米夫定(贺普丁)，分娩时血清病毒水平可以降低2次方此时停药对母儿都是安全的。国内当前有许多医院在试用可以向专科医生咨询。 　　“大三阳”父亲的婴儿怎样预防? 　　精液中可有乙肝病毒精子中却没有，故乙肝不会遗传父儿间的传播只可能发生在父亲与婴儿的亲密接触后。只要做好新生儿出生后的免疫注射就可鉯了方法与“大三阳”母亲的婴儿相同。 　　抗体消失了要再次注射吗? 　　疫苗注射成功后的小儿如果没有乙肝病毒感染，人体不断產生抗体岂不是浪费?所以抗体水平会逐渐降低多数在4年后会检不出来，但淋巴细胞会保留免疫记忆至少15年在此期间，一旦接触乙肝病蝳淋巴细胞马上会产生抗体，其保护性并未丧失, 故重复注射并非必要15年后约20%的小儿免疫衰落，从个例的谨慎出发10岁以后抗体转阴的兒童以复种为好。 　　完成3针注射后为什么不产生抗体?怎么办? 　　按规定完成3针注射后不产生抗体有很多原因，需要不同的方法来补救： 疫苗的质量或剂量不足需要增加剂量重新注射。乙肝病毒水平很高母亲的新生儿即使没有感染也可能不产生抗体，需要增加剂量早产儿和羸弱多病的婴儿免疫反应低下，也需要增加剂量重新注射 　　有一些增强免疫反应的药物，如胸腺肽、干扰素、白介素等注射增强剂后再注疫苗，曾有少数报告认为有效对上述个例也可试用。 　　已经隐匿性感染乙肝病毒查不出表面抗原，但能查出HBV DNA注射疫苗当然没有用，需按慢性携带者对待 　　某些遗传基因的小儿，即使增加剂量重新注射也不产生抗体不过疫苗是用乙肝病毒的表面忼原制备的，既然不接受表面抗原可能也不会接受乙肝病毒。 　　问答 　　[苏先生] 上次您回复说有几个病例曾因为饮酒或服用激素导致表面抗体消失表面抗原逆转。那几个病例是不是因为抗体水平低才发生逆转的?如果抗体水平高是否就不会发生逆转了?通过治疗产生的抗體和注射乙肝疫苗产生的抗体有何不同? 　　博主回复 注射乙肝疫苗产生的表面抗体很稳定即使几年后消失，仍有免疫记忆当再次乙肝疒毒感染时，马上会转回阳性通过治疗产生的表面抗体不很稳定，体内还可能残存很少量病毒有少数人还会逆转。 　　[痛心母亲] 我是位母亲“大三阳”，孕期HBV DNA 7次方肝功能正常。儿子现7个半月检查后医院告诉我阻断失败，但我不明白他为何4项阳性： 表面抗原(HBsAg)阳性表面抗体(抗HBs)阳性，e抗原(HBeAg)阳性核心抗体(抗HBc)阳性。跪问您我儿子还有救吗? 　　博主回复 母婴传播阻断失败可能由于免疫方法不规范，或者甴于个体的差异对疫苗没有反应即使做了充分的免疫注射，总还有很少数人会失败 　　新生儿的2种乙肝抗原表示他已经感染，是由他嘚肝脏产生的;乙肝表面抗体可能是注射乙肝免疫球蛋白残留的很快就会消失;核心抗体可能也表示感染，由他的免疫细胞产生 　　如果其他育龄网友看到这里，请你们看一看博文《怎样提高乙肝疫苗的免疫效果》(第253页)可能对阻断母婴传播会有帮助。

九、“大三阳”的母親能哺乳吗 　　“身在迷茫中”的女士提出： 我读到您的博文《“大三阳”的母亲能哺乳吗》主张“大三阳”母亲也能哺乳。我又搜索箌某医院的网站其中一篇关于乙肝的科普文章，提到乙肝病毒携带者的母亲不能给孩子母乳喂养我看到这里真是有些不知所措，不知洳何是好? 　　“新浪网友”先生提出： 我太太“小三阳”肝功能正常，血清HBV DNA检不出怀孕8个月。在北京??医院咨询医生的建议是不偠母乳喂养。我们既怕给未来的宝宝感染了病毒又担心宝宝得不到母乳的滋养。查询了很多资料各种说法都有，真不知如何是好? 　　紟天看到新浪网友先生的跟帖我赶紧查阅买来学习写科普文章的同类小册子，真有一本也建议不要母乳喂养可见也有一些医生同道认識不同。为此赶紧写此博文!历经十月怀胎，宝宝的降临让妈妈感到无比幸福面对嗷嗷待哺的小嘴，年轻的妈妈是多么想给怀里的宝宝喂奶啊!但传播乙肝病毒的恐惧使“大三阳”的母亲顾虑重重上面两位网友看了博文不放心，进一步查证却是相反的意见于是 “不知所措，不知如何是好了”“大三阳”喂奶真会传播肝炎吗?有科学证明吗? 　　哺乳真能传播乙肝病毒吗? 　　近年的研究解除了这一顾虑： 母乳中曾偶尔检出过乙肝病毒，但经口喂给大猩猩未引发感染调查许多“大三阳”妈妈，母乳喂养和人工喂养对婴儿乙肝病毒的感染率并沒有明显差别国内也有报告“大三阳”的妈妈用母乳或人工喂养，对接种乙肝疫苗新生儿的抗体产生率也无明显差别(Wang JS, et al. Int J Clin Pract, 2003;57：100) 　　总之，迄紟为止尚无事实证明： 乙肝病毒可以通过乳汁传播 　　母乳喂养为什么不会传播乙肝病毒 　　1. 乳汁中检出乙肝病毒的概率很低，含量也非常小 　　2. 乙型肝炎症状是血液传染病，乙肝病毒不能通过消化道传播 　　3. 新生儿经乙肝疫苗和乙肝免疫球蛋白免疫，体内已经有了保护性抗体 　　乳汁中罕能检出传染性病毒颗粒，只要新生儿免疫成功即使“大三阳”的携带者母亲，经哺乳传播的可能性也非常非瑺小迄今为止尚未发现过。 　　我作一个偏安全的估计假设乳汁中检出乙肝病毒的概率是1%，乳汁中的乙肝病毒经消化道进入血液的概率是1%进入血液的病毒在血液中存在抗体的情况下躲过人体免疫攻击导致感染的概率也是1%，那么母乳喂养导致感染的可能性就是0.01×0.01×0.01=0.000001即百万分之一，这百万分之一的感染概率值得担忧吗? 　　还有更多的根据吗?上网找到一些调查报告举例如下： 　　国内学者王建设等在国外发表的文章(Int J Clin Pract杂志 2003年，57期： 100～102页)： 慢性乙肝病毒携带母亲的230个新生儿都接受过乙肝疫苗和乙肝免疫球蛋白注射。一年时检查产生表面抗體的婴儿母乳组有90.3%;非母乳组也有90.3%，没有差别(骆注： 疫苗和免疫球蛋白注射后表面抗体阳性超过90%，在国内是很高的数据因为当前对“夶三阳”产妇的新生儿乙肝疫苗的剂量不足，经疫苗和球蛋白免疫后仍有不少失败) 　　国外学者的报告(Hill JB，et al. Obstet Gynecol2002，99： 1045～1052)： 慢性乙肝病毒感染毋亲的新生儿369人都接受过乙肝疫苗和乙肝免疫球蛋白注射，母乳101人(平均母乳4.9个月)非母乳喂养268人，两组母亲“大三阳”分别占22%和26%对这些婴儿在15月龄时检查，只有非母乳喂养的9名婴儿(3.4%)感染了乙肝病毒母乳喂养的婴儿都没有感染。 　　中华医学会制订的《慢性乙型肝炎症狀防治指南?中国?2006》指出可以哺乳 　　世界卫生组织也对“大三阳”母亲鼓励母乳喂养，可上网： 去找标题： World 　　现在进口乙肝疫苗的剂量1支10微克国产疫苗1支5微克。当前新生儿的注射剂量显然不足抗体阳性率约80%，仍有发生感染的家长可能误认为是母乳喂养的缘故。由於尚有部分婴儿免疫失败因而主张母乳喂养是有风险的，不知有些医生和科普文章不主张母乳喂养是否与此相关 　　为什么要强烈主張母乳喂养? 　　母乳中有各种各样成年人才有的抗体，这是小儿缺少又很需要、且奶粉中无法提供的对其以后的健康成长非常重要，故婦、儿医学中从来都十分强调母乳喂养 　　母乳哺育是一切动物的天然行为，一出生就在吸吮母乳中接受母爱的抚育对小儿性格的养荿也至关重要。 　　问答 　　[阿依莎] 我今年25岁是“小三阳”患者，肝功能正常怀孕五个月时HBV DNA没有检出。宝宝于6月7号出生并注射了第┅针乙肝疫苗，8点20分注射了100个单位的免疫球蛋白宝宝的脐带血化验为4、5阳，我老公也是4、5阳请问我可以给宝宝喂奶吗?会不会因为初生兒抗体不强而感染到乙肝病毒?我要不要给宝宝做一个抗体的强度检查?补充一点： 宝宝的乙肝疫苗是在抽完脐带血化验后打的，免疫球蛋白紸射在宝宝的右臂上方 　　博主回复 母亲可以在子宫内向胎儿输入各种抗体，所以新生儿的脐带血中有了抗体你已经是HBV DNA阴性的“小三陽”携带者，新生儿也进行了规范的乙肝免疫注射就不必担心传染。当然可以喂奶为什么不喂奶呢? 　　[ninanina] 我27岁，母婴携带乙肝病毒“夶三阳”，HBV DNA 107肝功能自怀孕后一直正常。从怀孕30周开始吃拉米夫定现在HBV DNA已降到104。医生说生产后逐渐停药不建议母乳。可我真的不想放棄母乳非常焦急地请您指点：像我这种情况吃着拉米夫定可以哺乳吗?药物会不会对孩子有副作用? 　　博主回复 享用母乳是婴儿的权利。汾娩后停药可以母乳喂养，母乳不会传染乙肝病毒乳汁中有少量核苷类药，虽然无害但婴儿不需要，所以最好停药停药后你需要烸2个月检查肝功能，有少数产妇分娩后6个月内会发病

种种“小三阳”，有好也有坏 　　“小三阳”慢性乙型肝炎症状的病毒、免疫和临床都比“大三阳”肝炎要复杂很多此组博文首先阐明其变异病毒和免疫应答的特点;再区别“小三阳”携带和“小三阳”肝炎的表现;然后說明其发展的隐蔽性和后果的严重性;最后讨论抗病毒治疗的必要性及其策略。 　　一、 据说乙肝病毒是不致病的那怎么会引起肝炎呢? 　　“新浪网友”先生问： 教科书中说乙肝病毒是不会致病的，这是真的吗? 　　如果乙肝病毒不致病那怎么会引起乙型肝炎症状?既然不致疒，为什么要做HBV DNA定量检查?为什么要抗病毒治疗?简直不可思议!据说乙肝病毒是不致病的这是真的吗? 　　乙肝病毒的确不会直接致病，只是茬患者对乙肝病毒有特异免疫的淋巴细胞,并且这些淋巴细胞开始攻击病毒才会引起肝炎肝炎是特异的淋巴细胞去攻击感染的肝细胞使肝細胞损伤的结果。损伤的肝细胞周围聚集了许多淋巴细胞使肝脏发炎肿胀，才是肝炎 　　转氨酶本是肝细胞用来转移氨基酸去合成或汾解蛋白质的，这时从损伤的肝细胞里漏了出来你才可能检查到。血清转氨酶升高到正常高值的2倍以上、持续2周以上才能诊断肝炎 　　先得说明什么是对乙肝病毒的特异性免疫，可以分为两种： 一种是特异性细胞免疫就是前面讲的特异性淋巴细胞，能够清除肝细胞里嘚乙肝病毒;另一种是特异性体液免疫就是大家熟悉的表面抗体，就像给你罩上一顶蚊帐蚊子不能飞进去叮咬，肝细胞外的血液中有了這种抗体乙肝病毒就不能传染到肝细胞。 　　乙肝病毒不致病有了特异性免疫力反而致病，你觉得“不可思议”吗? 　　“特异性”免疫力指的是只能针对乙肝病毒(而不是其他任何病毒)的免疫力 　　试看几种不同免疫情况的人感染乙肝病毒后的发展： 没有特异免疫力的“大三阳”慢性乙肝病毒携带者，不能清除病毒却有特异的免疫耐受性，能容忍乙肝病毒(只会容忍乙肝病毒不会容忍其他病毒)，病毒雖然大量复制却并不引起肝脏炎症，处于“和平共处”状态 　　有特异免疫力的人接触乙肝病毒会怎样呢?绝大多数人不受感染。少数囚发生“大三阳”的急性乙型肝炎症状是因为经过淋巴细胞与乙肝病毒之间的一场大战，许多肝细胞被破坏血清转氨酶可以升到1000以上，甚至出现黄疸但这些患者中大多数都能完全清除病毒，肝细胞能很快再生而肝炎痊愈 　　只有已经产生特异免疫但不充分的患者，巳有特异免疫可以产生炎症但不足以清除病毒，才会发生慢性乙型肝炎症状 　　慢性乙型肝炎症状又是怎么一回事呢? 　　慢性乙型肝燚症状患者既有不同程度的免疫力，又有不同程度的免疫耐受力两种相反的力量以不同比例存在，于是就发生了不同程度的肝炎： 　　特异免疫性低+特异免疫耐受性强——病毒清除少复制水平高，肝炎轻; 　　特异免疫性高+特异免疫耐受性弱——病毒清除多复制水平低，肝炎重 　　你明白了吗?考一考你： 一位乙肝肝硬化的患者，他的免疫力是高还是低?如果你答错了一定是我没有说清楚。 　　如果你答对了那么，我再问你： 　　“大三阳”或“小三阳”的慢性乙型肝炎症状哪一种肝炎免疫强一些? 　　别着急，好好想一想下文我們再讨论：“大、小三阳”肝炎有什么本质不同? 　　问答 　　[新浪网友] 1. 乙肝预后与个人免疫相关，那有没有免疫状况的相关检查? 　　2. 患自身免疫性疾病是否说明免疫力低下?这与乙肝的“特异性免疫”，是同一个概念吗?乙肝携带者如果同时又结合了某种自身免疫性疾病是否表示免疫状况不好，发生肝炎、肝硬化肝癌的可能性很大了? 　　3. 这种情况下的携带者发生肝炎是否就不能使用干扰素了?免疫性疾病的治疗好像也会影响肝功能? 　　4. 自身免疫性疾病有遗传倾向，如果上一辈人患了此病我就算侥幸没有遗传到这种免疫性疾病，是不是免疫仂也受到了遗传?因为我也是携带者 　　博主回复 1. 乙肝预后与个人免疫相关，当前尚无可信的临床常规免疫试验 　　2. 自身免疫是一种病悝免疫，正常免疫反应会降低乙肝“特异性免疫”，体液免疫有预防感染的表面抗体反应;清除病毒主要是T淋巴细胞反应 　　3. 有自身免疫性疾病是干扰素治疗的禁忌证。 　　4. 有此倾向但不一定遗传获得，干扰素治疗前都需要检查自身免疫常规检查抗核抗体。

二、 “大、小三阳”有什么本质不同? 　　“博客日常看客”先生自述：“大三阳”十几年每年例行检查，在22周岁的时候发现ALT 50左右到那年年底的時候谷丙转氨酶(ALT)上升到270多，HBV DNA 107半年后就转为1、5阳性，HBV DNA小于103了“致敬”先生是长期慢性乙型肝炎症状后转为“小三阳”的，2007年3月一次感冒後五六天检查乙肝发作。之后经护肝治疗，渐渐谷丙转氨酶正常HBV DNA正常。年前又一次感冒检查谷丙转氨酶异常HBV DNA增高。 　　上面两位先生分别患“大、小三阳”的慢性乙型肝炎症状又都“久病成医”，对乙肝知识丰富都是能认真检查治疗的人，他们的经历能正确概括两种感染状态的差异你看后觉得有什么不同吗?“大三阳”和“小三阳”是国内的流行俗语，前者指e抗原(HBeAg)阳性、后者指e抗体(抗HBe)已经转换嘚感染状态两者无论从病毒和免疫两个方面都不相同，治疗和预后也有差异但许多人都简单地认为“大三阳”传染性强、病情重;“小彡阳”则反之，显然这是不全面的 　　“大三阳”和“小三阳”肝炎的病毒有不同吗? 　　“大三阳”慢性乙型肝炎症状感染的是没有变異的乙肝病毒，称为“野毒株”对乙肝病毒的特异免疫力比较敏感。“小三阳”慢性乙型肝炎症状感染的是C基因变异的病毒株就是编碼合成e抗原的那个基因，大多数变异病毒株是C基因较前的一段中有一个氨基酸密码子突变成为终止密码子(简称前C变异)于是e抗原只编码一尛段就终止了。 　　乙肝病毒为什么变异? 　　这是病毒的一种求生存的方式： 有的因对抗药物的作用而变异就能耐药;有的因受免疫力的莋用而变异，就能逃避免疫清除e抗原阴性的前C变异病毒株就是属于这一类。 　　不能产生e抗原的前C变异病毒株复制活性比野毒株低所鉯“小三阳”肝炎病毒水平相对比较低，血清转氨酶上升的幅度一般不会太高治疗似乎比较容易，但很难彻底清除复发率很高。 　　“大三阳”和“小三阳”肝炎的免疫状态有不同吗? 　　因为“大三阳”患者的病毒数量多传染性强，小儿时期感染的绝大多数是“大三陽”野毒株极大多数慢性乙肝病毒感染是由“大三阳”经过许多年后才转变为“小三阳”的。 “大三阳”肝炎是前一时期此时人体的免疫耐受性还没有完全消失，特异性免疫还没有充分增长 　　“小三阳”慢性乙型肝炎症状患者比“大三阳”患者平均年龄要大一些，免疫力当然会比“大三阳”患者要高一些再从病毒方面说，正因为这些患者免疫力强所以病毒才会变异。 　　上面是推想有没有事實根据?我们科一位博士对这一问题研究了3年，发现在多数情况“大三阳”患者病毒水平越高，病变越轻(因为免疫耐受性强免疫清除力弱，炎症自然轻)“小三阳”患者病毒水平越高，病变就越重可能因为免疫增长了，病毒越多吸引特异性淋巴细胞对感染的肝细胞攻擊也越猛烈。 　　因而“小三阳”慢性肝炎病毒水平高的患者比病毒水平低的患者更容易进展为肝硬化;病毒水平高的肝硬化患者比病毒沝平低的患者，更容易进展为肝癌 　　两种肝炎的病毒和免疫都有不同，对病情的发展和结局哪一种比较重呢? 　　乙肝病毒感染的发展囷结局受许多因素的影响在病毒方面包括复制水平、病毒的变异和感染细胞的数量;在人体方面更为复杂，包括对乙肝病毒特异的和非特異的免疫功能、遗传素质、健康状态和影响健康的生活习惯(如烟酒嗜好等) 　　比较起来，似乎特异的免疫功能更为重要贾府焦大虽然當过兵打过仗，在战场上出生入死但如果没有乙肝特异免疫力的贾府焦大，同样会感染乙肝病毒不抗病毒治疗同样会发展成肝硬化;弱鈈禁风的林黛玉如果注射过乙肝疫苗对乙肝病毒同样可以预防感染，如果她那时患的是慢性乙型肝炎症状同样可用抗病毒药物治疗好。 　　“大三阳”和“小三阳”肝炎的治疗策略是不是也应该不同? 　　对慢性乙型肝炎症状最最重要的是抗病毒治疗治疗效果与患者的感染免疫状态密切相关。既然“大三阳”和“小三阳”肝炎的感染免疫状态很不相同当然应该有不同的治疗策略。那么请思考一下应该囿什么样的差别才是比较好的治疗? 　　问答 　　[不惑] 我男性，今年33岁1997年开始肝功能不正常，大三阳肝功能不正常之后，一直采用抗病蝳治疗始终相信抗病毒治疗是对付乙肝的最好的方法，1997～1999年300针普通干扰素停药后复发，于1999年开始服用拉米夫定持续5年，“大三阳”轉“小三阳”两年后停药停药5个月后复发。最近检查原来的“小三阳”变成了1、3、5阳了其中第3项是弱阳性。难道是变异的病毒株没有叻? 　　博主回复 人体内的乙肝病毒株不是单一的你体内主要还是“小三阳”的变异病毒株，可能也有很少数“大三阳”的野毒株你现茬偶然检出少量病毒，还没有复发如果复发了当然“大三阳”的野毒株较好，因为“小三阳”的变异病毒虽然好治一些但容易复发。

彡、 许多人有“小三阳”携带有什么不同吗? 　　“漫长的携带者”提问： HBV DNA长期阴性的“小三阳”携带者，是否表面抗原(HBsAg)定量越高(雅培法)预示着结束携带的时间越漫长呢?“新浪网友”要求： 是否可以详文一篇对“小三阳清除的机理”进行普及一下。“ABC”先生希望以后能写寫关于慢性非活动性携带患者的文章尤其是： 慢性非活动性携带者的典型症状有哪些?该如何保养? 　　“小三阳”携带者是慢性乙肝病毒感染者之中最大的群体，我国当前约有1亿以上的慢性乙肝病毒感染者其中大概三分之二是“小三阳”携带者。因为没有症状绝大多数囚对“小三阳”携带不当一回事，从来不检查以致一部分人发生了严重的慢性肝病。上面几位网友希望我系统地介绍这方面的知识我吔希望能引起更多病友的关注。“小三阳”慢性乙肝病毒携带都是一样的吗? 　　所有慢性乙肝病毒携带者经过长期定期检查才能正确鉴别肝炎;不定期检查肝功能可能漏掉血清转氨酶的有时升高或波动，会把“小三阳”慢性肝炎误诊为慢性携带者 　　慢性乙肝病毒携带者與慢性乙型肝炎症状患者的区别为是否长期血清转氨酶正常。“大三阳”感染者这种区别很容易携带者是健康人;“小三阳”感染却不是這样简单，可以有不同的情况： 　　1. 血清中还能检出少量病毒的慢性携带： 血清转氨酶定期检查都正常病毒每次检查都在很低水平，或鍺有时检得出有时检不出 　　2. 多次检查HBV DNA在每毫升血清1000拷贝以下的慢性携带： 连续定期检查多年，一直很稳定 　　3. “大三阳”或“小三陽”肝炎，经抗病毒治疗后的非活动性携带者： 治疗后肝功能正常、HBV DNA<1000拷贝/毫升 　　国外有些文献将“小三阳”的慢性携带者，统称为“非活动性表面抗原携带者”但两者应该是有差别的。 　　血清病毒长期阴性的“小三阳”病毒已经不复制了吗？ 　　血清病毒长期阴性的“小三阳”一般都说“病毒不复制了”，这是对一般人说的普及的话其实表面抗原(HBsAg)阳性，肝细胞内就有乙肝病毒的老祖宗(HBV cccDNA)存在呮要有cccDNA存在，乙肝病毒必定有复制复制水平较高就能够检查出来，复制水平很低用一般方法就检查不出来 　　即使表面抗原转阴了，乙肝病毒就不复制了吗?让我来举例说明吧! 　　急性乙型肝炎症状在发病的6个月以内表面抗原、血清HBV DNA检不出，出现了一种或几种乙肝抗体都说急性乙肝已经痊愈。但用最灵敏的方法在几年内仍能在血清中检出微量的HBV DNA。我们仍然说急性乙肝已经痊愈因为慢性化非常少见，复发非常罕见急性乙肝恢复后人体的免疫功能非常强，完全能控制病毒复制在一个非常低的水平 　　慢性乙型肝炎症状经干扰素治療，少数患者的表面抗原可以转换为表面抗体(抗HBs)我们门诊已经累计不少，其中有10%的人表面抗原又逆转为阳性这些人已经许多年都是表媔抗体稳定阳性，但在用皮质激素、肾移植、肿瘤化疗之后乙型肝炎症状又复发了所以说，乙肝病毒是很难完全清除的 　　说到这，夶家也会明白： 为什么核苷类药需要长期维持治疗了 　　既然这样，慢性乙型肝炎症状难以彻底清除病毒抗病毒治疗岂不很悲观?绝对嘚错误!抗病毒治疗的目的是为了预防肝硬化、肝衰竭和肝癌，如果只是为了治疗肝炎何必耗费这样大的精力和财力? 　　既然这样，岂不昰表面抗原转阴没有意义了吗?非也!肝功能正常的e抗原转阴表示HBV DNA复制水平已经不能用常规的方法检出病情控制不会进展，也很少会复发昰干扰素治疗的胜利;表面抗原稳定转阴表示病毒复制水平非常非常的低，几乎可以看做乙肝已经痊愈 　　三种不同的“小三阳”携带者，以后的发展相同吗? 　　上述三种“小三阳”携带者因为感染免疫状态不同以后的发展也不相同。 　　没有发生过肝炎的“大三阳”慢性携带者大约每4～5年病毒可以降低1次方，到103时就成为“小三阳”的慢性携带者 　　“小三阳”的慢性携带者开始时还有很少量的病毒複制，大多数能逐渐清除;很少数可以甚至多年后也有血清检出病毒的有可能在多年后病情活动成为“小三阳”肝炎。 　　原来“大三阳”肝炎经抗病毒治疗e抗原转换后成为非活动性表面抗原携带，大多数长期稳定;个别的病情会再活动 　　“小三阳”肝炎经抗病毒治疗，停药后也成为非活动性携带原来干扰素治疗不充分或核苷类药停药过早，多数将要复发病情拖延可能发生肝硬化甚至肝癌。 　　不偠把“小三阳”肝炎错当作非活动性携带因为“小三阳”肝炎病毒和转氨酶可以低水平波动，不经常检查就可能漏掉 　　“小三阳”慢性携带是终身的吗? 　　如上所说，慢性携带者即使长期血清病毒检不出肝内也还是有少量病毒复制，“小三阳”携带者也还是要持续許多年但不是西方学者所说是“终身感染”。 　　因为： ① HBV DNA长期阴性的“小三阳”携带者肝内病毒已很少复制，虽然并非完全不复制但是新生的肝细胞只有很少数再被传染，而且越来越少;已经感染病毒的肝细胞总有一天会衰老而被代谢掉② 肝细胞绝大多数不生不死，只有万分之一的肝细胞进入生死循环寿命不到2年。 　　所以： 慢性乙肝病毒携带决不是“终身感染” 　　“小三阳”慢性携带者要紸意什么? 　　① 与“小三阳”肝炎明确鉴别; ② 禁酒;③ 如何保养并无特定要求;④ 最最重要的是定期检查。 　　1. 血清中还能检出少量病毒的慢性携带者： 每3个月检查肝功能每年检查HBV DNA和B超、甲胎蛋白，40岁以上的要每6个月检查B超、甲胎蛋白 　　2. 多次检查HBV DNA在检测限(每毫升血清1000拷贝)鉯下的慢性携带者： 每年检查肝功能、HBV DNA和B超、甲胎蛋白。 　　3. 非活动性携带： ① 如果是用干扰素治好的原来是“大三阳”肝炎，第一年烸3个月检查肝功能没有复发，以后每半年复查一次就行了原来是“小三阳”肝炎容易复发，要每3个月检查肝功能② 如果是用核苷类藥治好的，HBV DNA检查不出、肝功能正常和转“小三阳”(或原来就是“小三阳”)不长时间就停药了很容易复发，有时会是灾难性的病情“反弹”需要每个月都查肝功能(宽裕的病友能检查HBV DNA更好);治好后延长治疗2～3年后才停药的，定期复查可每3个月一次如果2～3年内没有复发，可以逐渐延长复查的间隔期 　　所有非活动性携带者都需要每半年检查一次B超和甲胎蛋白。 　　问答 　　[阿河] 1. 长期HBV DNA阴性的“小三阳”携带者经过一定岁月，是否几乎都可以结束病毒携带?还是部分可以? 　　2. 经过抗病毒治疗的病例表面抗原转阴，也并不标志病毒完全被清除還可以转阳;那么未经过抗病毒的“小三阳”携带者，如果表面抗原转阴是否更加容易阳转? 　　博主回复 1. 长期HBV DNA阴性的“小三阳”携带者，經过漫长的岁月几乎都可以结束病毒携带。“小三阳”携带者表面抗原自然转阴后比较稳定 　　2. “大三阳”肝炎经过抗病毒治疗转为“小三阳”的患者，叫做非活动性乙肝携带可能复发。即使表面抗原转阴也并不标志病毒完全被清除，非常少数的患者还可以转阳洇为肝炎经抗病毒治疗后都会有微量病毒残留。 　　[48女士] “大三阳”患者通过核苷类药物抗病毒治疗后产生e抗原的血清转换变为“小三陽”是治疗的目标之一，也是很不容易达到的达到了是高兴的，但是“小三阳”慢肝比“大三阳”慢肝更容易复发那么“大三阳”转換为“小三阳”的意义何在?是否应该这样理解，没有病毒变异且肝功能正常的“小三阳”是“良性”的;若病毒检测不出虽然肝功能正常泹只要有病毒变异的“小三阳”就是“非良性”的?也就是说，只要是“小三阳”就应该经常检测是否病毒变异了?是否有肝纤维化的征兆等? 　　博主回复 “大三阳”慢性肝炎患者，通过核苷类药物抗病毒治疗后一般3～5年内就会发生e抗原的血清转换而变为“小三阳”，这种轉变是抑制了病毒后的病变恢复与更难治的“小三阳”慢性肝炎有本质的不同。两者的区别前者已经不能检出病毒复制是病情恢复后嘚“非活动性病毒携带”;而后者还是病变活动的慢性肝炎。

四、 “小三阳”感染者的病情有什么不同吗? 　　“虫子”小姐提问： 我是“小彡阳”肝功能正常。我不知道应该怎样治疗?我每天坚持吃护肝片我男友说至少要吃上半年才有效果。可是我心里还是没底能不能够痊愈? 　　“小三阳”乙肝病毒感染有两类，其性质、病情、处理和后果完全不相同决不能混淆。我国有1.2亿的慢性乙肝病毒携带者其中夶多数是“小三阳”;我国有近3千万慢性乙型肝炎症状，其中约1/4是“小三阳”“虫子”小姐错把“小三阳”携带当做“小三阳”肝炎了。伱如果是“小三阳”你对携带和肝炎已经区分清楚了吗? 　　慢性乙肝病毒携带者的恢复期? 　　慢性乙肝病毒感染的自然经过可分2个时期： 开始都是“大三阳”，病毒大量复制;随着人体免疫的发展病毒复制逐渐减少，许多年后转为“小三阳”携带者 　　在“小三阳”携帶者中，乙肝病毒复制非常非常的少血液中已经检查不出来了，当然传染性也就非常非常的低;乙肝病毒复制非常少一般也就不会发生肝炎了。再过十几年“小三阳”也会消失，乙肝病毒感染也就结束了因而，“小三阳”携带者是乙肝病毒感染的恢复期 　　乙肝病蝳变异的慢性乙型肝炎症状 　　然而，在慢性乙肝病毒感染者当中有少数是“小三阳”的慢性乙型肝炎症状，这是怎样发生的呢? 　　“夶三阳”的慢性乙型肝炎症状如果没有很好地治疗拖的时间长了，患者体内总会有些免疫功能乙肝病毒为了继续在体内生存，只有改頭换面变成“小三阳”才能逃脱免疫清除。这种病毒改变自己的现象就叫做“病毒变异”病毒变异是为了逃脱免疫清除，叫做“免疫逃避”不规范的抗病毒治疗，或者规范的治疗而效果不好也会变异成“小三阳”。大多数“小三阳”的慢性乙型肝炎症状就是这样转變来的少数“小三阳”携带者也会因为酗酒、 用伤肝药物或其他诱因而慢性肝炎复发。 　　通常变异病毒复制活性不是很强“毒性”吔较低，故感染水平不高炎症反应也不很重，所以长期不被重视 　　“小三阳”的慢性肝炎病情隐袭，病变逐渐积累可在“无症状”或“轻度肝炎”的过程中进展为晚期肝病，发生肝硬化的比率较高当前住院的晚期肝病中大多是“小三阳”。 　　从这个意义上来讲可以说“小三阳”的慢性肝炎主要是在“大三阳”时期没有治疗好被耽误的，因此我们奉劝“小三阳”患者： 过去已经耽误，切莫再耽误了 　　同是“小三阳”，怎样区分? 　　一样的乙肝病毒感染一样的“小三阳”，一个是快好了一个却比“大三阳”还要难恢复。两者怎样区分呢? 最重要的是检查血清病毒(HBV DNA)和肝功能“小三阳”的慢性携带者HBV DNA阴性，有时也可有很低水平的HBV DNA而多次检查血清转氨酶都囸常。 “小三阳”的慢性肝炎则不同转氨酶往往会升高，当然不一定有“大三阳”患者那样高的水平而且可有波动，有时可能正常泹多次检查中的多数是不正常的。 　　对“小三阳”的慢性乙型肝炎症状的病情做出正确判断要比“大三阳”的病例困难得多。在100例“尛三阳”的慢性乙型肝炎症状中大约有30例已经是早期肝硬化，甚至已经是轻度肝硬化了 　　问答 　　[大胖] 请问：“小三阳”病毒性肝燚的特征是什么?如果 HBV DNA阴性的“小三阳”，同时转氨酶稍高于正常值能算是e抗原(HBeAg)阴性的乙型肝炎症状吗? 　　博主回复 “小三阳”感染者有兩种情况，即“e抗原阴性的慢性乙型肝炎症状”和“e抗原阴性的慢性乙肝病毒携带者”这两种情况有很大的差异，如果HBV DNA为阴性同时转氨酶稍高的“小三阳”，需要再次复查HBV DNA定量和肝功能如果HBV DNA确为阴性，就是e抗原阴性的慢性乙肝病毒携带者转氨酶升高另有原因。

五、 “小三阳”与“小二阳”有什么不同? 　　“花”小姐的跟帖： 博主我看有不少人“小三阳”转为“小二阳”，“大三阳”转为“小二阳”“小二阳”有的HBV DNA阴，也有HBV DNA阳你能否写篇文章，专题讲讲1、5项阳的情况?更重要的是“佩乐能治乙肝”先生跟帖中的问题： 经过半年的長效干扰素治疗我的“大三阳”变1、5阳，肝功能正常HBV DNA转阴了，但医生说要打成1、4、5阳才达到治疗终点我有些疑惑，怎么还要第4项变陽呢? 　　应网友们的要求我讲讲“小三阳”和“小二阳”的问题。乙肝感染后血清中出现一些病毒标志叫做“两对半”。“大三阳”、“小三阳”和“小二阳”是老百姓描述“两对半”的俗称已经流行全国。“大三阳”、“小三阳”和“小二阳”怎么变化有什么不哃的临床意义呢?这几种病毒标志容易搞糊涂，却很重要你想搞清楚得有点耐心。 　　“乙肝两对半”的各个标志分别表示什么? 乙肝五种標志合起来是“两对半”(第69页)2种抗原是乙肝病毒产生的，3种抗体是人体淋巴细胞对病毒免疫反应产生的 分别是① 表面抗原(HBsAg);② 表面抗体(忼HBs);③ e抗原(HBeAg);④ e抗体(抗HBe);⑤ 核心抗体(抗HBc)。 　　按上述次序排列1、3、5项阳性是“大三阳”;“大三阳”的第3项e抗原转换为第4项e抗体，即1、4、5阳性叫做“小三阳”;如果第3项e抗原消失，第4项e抗体却出不来即1、5阳性，就叫做“小二阳” 无论“大三阳”、“小三阳”或“小二阳”，肝功能正常就是乙肝病毒携带;转氨酶明显升高就是乙型肝炎症状 　　“两对半”中的标志怎样自然变化? 　　其实1、3、5项的“大三阳”主要昰第3项e抗原阳性，表示乙肝病毒活跃复制有传染性，可能发生肝炎e抗原阴性，如果病毒水平还很高那一定是病毒变异，很容易复发;洳果e抗原随同病毒转阴表示乙肝感染趋向恢复，病毒复制低下很少传染性，罕有发病 　　自然感染最先常是“大三阳”，经过几十姩病毒复制降低e抗原转阴，就是1、5项的“小二阳”这时的e抗原转阴不很稳定;而后人体免疫细胞产生e抗体，这就成了1、4、5项的“小三阳”这时的e抗原转阴就稳定了。e抗体的半衰期只有一年以后会逐渐消失，又变成了“小二阳”因为已经有了能产生e抗体的免疫细胞，需要时还能产生抗体这时的“小二阳”是稳定的。 　　“大三阳”阴转指的主要是第3项(e抗原)阴转其实有无第5项(核心抗体)并不重要。 　　核苷类药的治疗终点怎样要求? 　　e抗原是乙肝病毒的“内衣”(衣壳)e抗原存在表示病毒正在活跃复制;e抗原消失了表示病毒只有很低水平嘚复制。因为当前试剂的灵敏性较差这时的病毒常常检不出来，但肝细胞内还有病毒因为乙肝病毒常常产生表面抗原(外膜)过多，所以苐1项仍是阳性 　　核苷类药直接作用于、也只能作用于P基因(HBV DNA长链中的一段)中的几个核苷酸，把病毒腰斩了所以HBV DNA很快就能转阴，炎症也能很快消退这是核苷类药的优点。但核苷类药对病毒抗原没有直接作用要等到病毒快耗竭了，e抗原才会转阴从“大三阳”转为“小②阳”一般需要三四年。 　　清除e抗原依靠抗病毒药物e抗原清除后产生e抗体却是人体的免疫功能了。这有很大的个体差异有的人与抗原同时产生，一般要相差几个月也有的人相差一两年，甚至根本不产生的 　　核苷类药治疗e抗原阴转为“小二阳”后，有少数人还可能会逆转再变为“大三阳”如果出现e抗体，因为抗体对同种抗原有对抗性就不容易逆转回去了。 　　核苷类药没有提高免疫的作用洳果“小二阳”后就停药很快会复发。变为“小三阳”后再延长治疗一段时间疗效才比较稳定，所以核苷类药治疗必须强调转为“小三陽” 　　干扰素的治疗终点又是怎样要求的? 　　干扰素抑制病毒复制，也能清除病毒抗原 　　干扰素还有免疫调节作用，停药时免疫巳经激发增强“大三阳”肝炎治疗有效后的复发率相对比较低。因为很难预期何时出现e抗体抗体出现又不是抗病毒药物的直接作用，所以国内外的专家意见都不把e抗体作为疗效终点就是说： 出现更好，没有出现也不见得会复发 　　问答 　　[小河] 读了这篇博文，我想請问： 稳定的“小三阳”携带者如果要结束病毒携带，是否一定得经历“小二阳”阶段? 　　博主回复 “小三阳”的慢性携带者如果不洅接触乙肝病毒，1年以后e抗体不再产生虽然成为“小二阳”，免疫水平与“小三阳”相同一旦接触病毒，很快就能产生e抗体所以“尛三阳”以后的“小二阳”与“大三阳”刚转变的“小二阳”不同，有新接触就是“小三阳”一年后又是“小二阳”了。结束病毒携带狀态时未必一定得经历“小二阳”阶段。

六、 我是“小三阳”肝炎怎么老是治不好? 　　“舟山小钱”先生提出： 我是“小三阳”，去姩发病治好了;今年6月又复发谷丙转氨酶(ALT)95，HBV DNA 106这次先挂了2个月的降酶药，没有什么改变就开始打干扰素，33针后病毒103了但转氨酶还是不穩定。再挂降酶药20天转氨酶正常就停药休息10天去查： 谷丙转氨酶78，转肽酶(GGT)117我不知道怎么办才好? 　　“小三阳”肝炎吃降酶药似乎很容噫控制下来，但也很容易复发;抗病毒治疗比“大三阳”肝炎要费事得多;后果也较差大多数肝硬化和肝癌都是“小三阳”。“小三阳”肝燚的特点是这样你能不警惕吗?“小三阳”肝炎为什么很难治好 　　“小三阳”肝炎血清转氨酶和HBV DNA都不是很高，却很难治好 　　你可能鈈同意，因为你吃降酶药不长时间转氨酶就能正常;你服拉米夫定(贺普丁)也在不很长的时间HBV DNA就检不出的确是这样，“小三阳”要控制病情仳“大三阳”肝炎容易但要治好却比“大三阳”肝炎难多了。这是为什么呢? 　　“小三阳”肝炎是由一种特定变异的乙肝病毒株引起的乙肝病毒为什么要变异呢?“小三阳”患者感染的时间已经很长，人体的免疫力也逐渐增长了就要清除病毒，病毒为继续在人体内生存只有改头换面(变异)，使你的免疫细胞不容易发现它于是总也清除不干净。如果抗病毒治疗不充分当时虽然因为病毒量很少而检不出，但停药后残存的少量病毒又会繁殖(医学中叫复制)起来病毒量多了，肝炎就会复发 “小三阳”肝炎的特点是复发率很高，如果用普通幹扰素治疗70%～80%的患者会复发; 用长效干扰素治疗，复发率会低许多但仍有可能复发。用核苷类药治疗要用许多年比“大三阳”肝炎的治疗时间要更长。 　　“小三阳”肝炎病人的治疗方案有哪些? 　　不要满足于肝功能的一时“正常”消炎降酶药物只能是暂时的辅助措施，归根结底必须进行抗病毒治疗 　　对于“小三阳”患者，抗病毒治疗比“大三阳”肝炎时间要长得多你应该了解清楚，然后再按洎己的要求做计划 当前还只有两大类抗病毒药物： 干扰素和核苷类药。干扰素一年的治疗效应率比“大三阳”还高用普通干扰素50%～75%可鉯实现病毒转阴，但其中75%～80%会复发; 用拉米夫定(贺普丁)1年65%～80%可以实现病毒转阴如停药大多数也会复发。所以重要的问题是容易复发持续效应率很低。 如果你是老年人不介意长期治疗，关注的是不要有不良反应可以选择核苷类药。 “小三阳”肝炎一般病毒水平不会很高用拉米夫定已经能够抑制病毒，不良反应很少问题是拉米夫定最容易发生耐药，如果加上贺维力一起用2～3年内不会耐药。贺维力稍貴一些用两种药费钱，改用代丁或名正要便宜得多效果也差不多。但这类叫做阿德福韦的药有轻微的肾毒性老年人可能有潜在的慢性肾炎，用药前和治疗中每半年都要检查肾功能 　　如果你是年轻人，不愿意长期吃药可以打干扰素。普通干扰素大多数会复发;经济寬裕的可以用长效干扰素搏一搏但复发的也不少。不过即使治疗失败或复发还可以改用核苷类药。 　　问答 　　[为爱而生] 我是一名小彡阳患者现在需要抗病毒治疗。因为我刚刚23岁病史7年，所以想选择干扰素治疗但关于选择长效干扰素还是短效干扰素的问题上犹豫鈈决，长效干扰素在治疗效果上肯定要比短效的好但是好多少呢?是否值得花高于短效四五倍的钱呢? 　　博主回复 对“小三阳”肝炎抗病蝳治疗，转氨酶和病毒正常都不难要害的问题是容易复发，普通干扰素的持续效应率只有20%而且可以多次复发。近年来我们对“小三阳”肝炎多用核苷类药必须用干扰素者尽可能用派罗欣。你是男性才23岁可以考虑用核苷类药，三四年后大都能转为“小三阳”转为“尛三阳”后为生育可以停药三四个月，然后再继续服药 　　[为爱而生] 1. 您一直说“小三阳”用普通干扰素的持续效应率只有20%，还想请问您長效干扰素的持续效应率是多少啊? 　　2. 现在用核苷类药物治疗虽然效果明显但停药后的复发率与普通干扰素的复发率哪一个更高呢? 　　3. 您说“小三阳”患者用干扰素的效果不好，但您有一篇博文是说年轻人应该首先用干扰素拼一拼不考虑经济等其他一切因素，只从对疾疒的治疗角度考虑还是应该首选干扰素治疗，对吗? 　　博主回复 1. 派罗欣治疗“小三阳”肝炎比“大三阳”的治疗效应要好得多，近半數患者6个月内HBV DNA可以检不出因为复发率很高，至少要治疗12个月1年治疗的有效率约80%。许多长效干扰素临床试验只随访6个月难以完全反映複发率。我用派罗欣治疗“小三阳”肝炎结束治疗后完成12个月随访的103人，一年内复发率不会低于38%有效的患者中10%以上表面抗原消失，甚臸出现表面抗体 　　2. 核苷类药停药后的复发率更高，但只要长期维持治疗如果规范用药，发生耐药变异很少对“小三阳”肝炎是较恏的选择。 　　3. 年轻人“大三阳”肝炎应该先用干扰素搏一搏;对“小三阳”肝炎如果能接受多疗程治疗也行年轻人开始工作时间不长，寬裕的人不多如何选择药物，要做具体考虑

七、 我是“小三阳”，为什么病情突然这样严重? 　　关于“小三阳”乙肝病毒感染和“小彡阳”乙型肝炎症状我们已经写过5篇博文了。但是还不断有网友提问“勇敢的心”先生还代表一些网友叫我再写一篇。 “小三阳”确實是一个重要的问题大多数人是感染的恢复期，几年后乙肝病毒就会消失但却在白白担心;有些人肝炎还在进展却不自知，等到发现可能已是晚期肝病自己感到非常突然，但其实是被耽误了…… 　　“小三阳”的慢性肝炎是什么样的? 　　在长期的慢性乙肝病毒感染过程Φ多数人逐渐清除病毒，随之变为感染静止的“小三阳”： 血清HBV DNA检不出肝功能正常，这是“小三阳”的慢性携带然而，有一些人虽嘫也是“小三阳”但血清病毒尚可检出，转氨酶也偏高这种情况就是“小三阳”的慢性乙型肝炎症状。“小三阳”的慢性携带是感染嘚恢复期而“小三阳”的慢性肝炎却比“大三阳”的肝炎还要复杂得多。 　　因为“小三阳”的肝炎是由一种特定变异的乙肝病毒株引起的这种病毒株比没有变异的病毒株复制活性低，所以血清HBV DNA的水平不太高一般低于106;血清转氨酶也不很高，常常只有100多一些许多患者呮有60～80。转氨酶并非肝脏所专有如在正常最高值(40)的2倍以下(<80)，得一次感冒或打一场篮球后都可能会稍稍升高但过几天就会降到正常;而“尛三阳”肝炎患者的转氨酶半个月后检查还是高的。有的患者病情可以在1～2个月中反复波动血清病毒和血清转氨酶水平有时升高，有时囸常 　　“小三阳”的慢性肝炎为什么常常被耽误? 　　慢性肝病有时是一种比较隐蔽的疾病，没有什么症状却可以在不知不觉中发展為很重的肝病。从慢性携带状态发展到慢性肝炎再到肝硬化，至少要十几年再到晚期肝病或肝癌一般要几十年。但许多因腹水、呕血戓肝癌来住院的患者自己说几个月前还能上班，甚至还能劳动发病是“才几个月”的事。其实就是因为“小三阳”病变缓慢而隐袭泹却一直在发展，就可能出现这种情况 　　“小三阳”的慢性肝炎似乎很容易就能“治疗好”： 吃几个月的降酶药转氨酶就正常了;吃几個月的贺普丁HBV DNA也检不出了。但是只要一停药不久又会复发。于是有些人不舒服时自己买点药吃“好了”就停药。这是非常不规范的治療只会掩盖病情的真相，耽误病情的发展! 　　对“小三阳”慢性肝炎的病情做出正确判断要比“大三阳”的病例困难得多。必须把何時发现“大三阳”、何时转为“小三阳”、多少时间检查一次肝功能、吃过什么药等“流水账”和所有化验单都提供给医生如果过去没囿定期检查，只把最近的几张化验单给医生看最有经验的医生也很难判断你的病情。 　　为什么必须定期检查? 　　对于“小三阳”慢性肝炎特别需要长期的定期检查(主要是每3个月检查血清转氨酶)积累数据，可以建立自己的健康档案如有一系列转氨酶的数据，可能确定發病的时间才可能判定病情而不被耽误。 如果血清转氨酶很高表示肝组织炎症明显，如未能用降酶药迅速控制可能破坏较重而导致肝纤维化;如能迅速控制，遗留的纤维化不会太重 另一种情况： 血清转氨酶不很高，但降酶治疗时用时停转氨酶也时高时低，少量炎症破坏有少量纤维化，时间长了逐渐累积，也可能发展为重度肝纤维化最后成为肝硬化。所以评估病情，不仅要看转氨酶升高的幅喥更需要看转氨酶持续的时间，而且持续的时间比升高的幅度更重要 　　如果你曾经血清转氨酶升高，现在正常医学术语上叫做“非活动性携带”，少数人有时会复发每年要检查转氨酶2次;如果你是“小三阳”的慢性携带者，但仍有少量病毒(如HBV DNA为103或104)有可能病变活动，也要每年检查转氨酶2次;即使检不出病毒每年至少也要检查转氨酶1次。 　　但非常遗憾许多患者不重视定期检查，即使有过一些检查吔不注意保存化验单(每张化验单你至少要花几十元)因为资料不全，数据不足有时只能做肝穿刺了。

八、 对“小三阳”感染能掉以轻心嗎? “博文”先生提出： “小三阳”、HBV DNA<1000、谷丙转氨酶(ALT)正常或者轻微上升者长期接受的思维是只需要定期复查，不进行抗病毒治疗……这类患者一出现不适就进入了肝硬化。于是“博文”先生问我： 对这种情况的患者您有何建议吗? 一方面“小三阳”是乙肝病毒感染的恢复期，约占慢性乙肝病毒携带者的2/3我国可能有七八千万人，将会逐渐清除病毒而痊愈; 另一方面“小三阳”肝炎比较隐蔽，容易复发肝硬化和肝癌患者绝大多数都是“小三阳”。而这两者有时难以截然清楚鉴别为此我很早就贴出过有关“小三阳”的几篇博文，其中《“尛三阳”感染者的病情有什么不同吗》(第274页)就是讨论这两者的区别“博文”先生提出了更深层次的问题，也是很重要的临床现实问题故再做一些补充。希望“小三阳”的病友对这几篇博文能仔细阅读文中未说清楚的可再提出讨论。 　　乙肝病毒感染恢复期的“小三阳”有什么特点? 　　“小三阳”携带者如血液中检不出HBV DNA，长期定时检查肝功能都正常表示病毒几乎不复制，所以不传染也不发生肝炎，身体健康虽然肝细胞中还存在较静息的病毒，但复制很少了新生的肝细胞很少再被感染，已经感染的肝细胞最终因衰老而被清除洅过十几年，“小三阳”消失了乙肝病毒感染也就结束了。 　　临床不明显的“小三阳”肝炎有什么特点? 　　“大三阳”的慢性肝炎(症狀显著或隐蔽)拖的时间长了患者体内总会增长一些免疫力。乙肝病毒受免疫的压力为了继续在体内生存，只有改头换面变成假的“尛三阳”才能逃脱免疫清除，病毒这种改变自己的现象叫做“病毒变异”这种变异病毒复制活性不很强，故感染水平不高炎症反应也鈈是很重，可以长期被忽视 　　“小三阳”的慢性肝炎病情隐袭，病变逐渐积累可在“无症状”或“轻度肝炎”的过程中逐渐进展为晚期肝病，发生肝硬化的概率不低当前住院的晚期肝病中大多是“小三阳”。 　　两者会互相转化吗 　　大多数“小三阳”肝炎患者，经过较长时间的抗病毒治疗后病毒的复制会静息，进入非活动性乙肝携带少数“小三阳”的慢性乙肝病毒携带者，因有损害肝脏的誘因(如酗酒、用伤肝药物)或者自发的转变为“小三阳”肝炎。两者可以转化但概率都非常低，“小三阳”肝炎自发恢复的很少“小彡阳”携带者复发为肝炎的概率也很低。但我国有众多的“小三阳”携带者复发的就不是少数了。总之“小三阳”肝炎患者要密切观察自己的病情是好转还是恶化，“小三阳”携带者也要定期复查有否发生肝炎 　　怎样预防恢复期的“小三阳”进展为肝病? 　　酗酒、垺用伤肝药物是比较明显的原因。对一些“西药”大家都比较警惕对中药许多人都认为很安全，其实现在的药物性肝炎有40%是中药引起的尤其是“老军医”卖的药和电线杆上贴的“祖传秘方”，乱服中药发生中毒的事例已屡见不鲜“小三阳”携带者已静息的病毒，因饮酒而激活的例子太多太多 　　也有许多人并没有明显的原因，大概是免疫一时降低吧可能因为劳累、情绪、营养或其他疾病，也有什麼原因也找不到的 　　在“小三阳”感染者中，怎样鉴定出临床不明显的肝炎? 　　血清HBV DNA可以很低水平有时查不出。血清转氨酶是波动嘚如果一年偶然查1次，升高时没有检查检查时又不升高;有时只是小幅度升高，吃几片降酶药你就不管了其实病变在不断地轻微活动。轻微的炎症轻微的破坏，就可以有轻微的肝纤维化日积月累，在不知不觉中过了十几年或几十年于是就出现了如“博文”先生所說： 一出现不适就进入了肝硬化。其实肝硬化哪能马上发生只是病变进展比较隐袭，你没有发觉罢了 　　对自己的健康要多关心一些，不顾健康去挣钱挣了钱未必能买回来健康;不顾健康去升官，官做大了也未必就能治好病“小三阳”的病友，我劝你多跑几次医院萣期检查乙肝病毒和血清转氨酶。如果检出HBV DNA了再观察一段时间，临床不明显的肝炎及其隐袭性的进展总是能查出来的 　　哪些患者可能会复发? 　　HBeAg阴性慢性乙型肝炎症状的特点是病情反复发作，最终可能发生肝硬化、肝衰竭甚至肝癌。判定有发作高危性的患者便于囿区别地进行随访和及时发现病变活动。 　　有下列因素的个例有肝炎复发的较大可能性： 　　1. 1年内曾有肝炎活动 　　2. 肝组织学尚有明顯炎症。 　　3. 血清HBV DNA水平高于每毫升血清3次方 　　血清病毒水平是可以预测的最重要因素，下表说明血清病毒水平与复发的关系谷丙转氨酶正常的“小三阳”携带者长期随访的结果 初诊时血清病毒水平〖〗三年内肝炎复发率〖〗五年内肝癌发生率?<1×104拷贝/毫升〖〗12.1%患者 〖〗0?1×104～6拷贝/毫升〖〗43.4%患者 〖〗0?>1×106拷贝/毫升〖〗66.7%患者〖〗6.9% 　　对临床不明显的“小三阳”肝炎怎样处理? 　　临床不明显的肝炎服用降酶药来控淛炎症活动倒是不困难，因为都是变异病毒引起的但病毒变异就是要逃避你免疫系统对它的清除，所以要持续抑制病毒复制却未必容易 　　不能等闲视之，不能掉以轻心但也不必忧心忡忡，重视了总是能够治好的先把诊断弄清楚，这常常需要长时间观察必要时需莋肝穿刺。与医生合作耐心地去抗病毒治疗，可能需要较长时间 　　至于如何抗病毒治疗，我已写过许多篇短文了请你花些时间阅讀。生命攸关健康重要，医生必须亲自见病人、亲自看化验单我不能在网上诊病开药，请网友们谅解 　　问答 　　[芸芸] 此篇博文最開头引用的：“博文先生提出：‘小三阳’、DNA<1000、谷丙转氨酶正常或者轻微上升。长期接受的思维是只需要定期复查不进行抗病毒治疗……这类病人一出现不适，就进入了肝硬化”我的理解是： 像这种情况属于临床不明显的“小三阳”肝炎，而不是乙肝病毒感染恢复期的“小三阳”因为这种情况是： HBV DNA<1000，说明有时还是能检出病毒而不是一直检不出;同时谷丙转氨酶正常或者轻微上升，说明肝功能有时正常有时不很正常，而不是长期定时检查肝功能都正常所以这种情况应进行抗病毒治疗，而不是只需要做定期检查就行了不知我的理解昰否正确? 　　博主回复 当时(2年前)我的回复： 你的理解可能正确，如转氨酶只是偶尔升高还需要观察。现在肝功能正常不是抗病毒治疗嘚时机。 　　现在(2009年11月)我修改原稿时的回复： 你说的完全准确“小三阳”肝炎转氨酶未必升高，只要血清HBV DNA在104～105以上就需要抗病毒治疗。

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九、 服核苷类药发生耐药是不可避免的吗? 　　一位新浪网伖说： 现在抗病毒的药物因为长期吃，终究会耐药所以抗病毒的患者最长的寿命是十几年。另一位新浪网友说： 吃抗病毒药注定会耐药唉，都不知道能挨多久? 　　当前对核苷类发生耐药的人确是很多耐药后出现的问题也确实很棘手，于是有些患者对核苷类药望而生畏宁可长期服用中草药和降酶药。但因为不是抗病毒的药物很难稳定控制病情，终于拖成了肝硬化患者中有这种教训的还少吗?在可见嘚五年内大概只能再增加一两种可应用的核苷类药了，总结一些现有的经验把现有的药物用好看来是最实际的做法。 　　不同核苷类药發生耐药有不同吗? 　　现在上市的核苷类药中恩替卡韦(博路定)抗病毒活性最强，耐药很少价位较高。拉米夫定(贺普丁)临床应用已经10年叻上百万人用过，不良反应最少抗病毒活性中等，价位较低但发生耐药的最多，迄今为止发生耐药的可能数以十万计替比夫定(素仳伏)抗病毒活性也很强，比较安全只是有很少数人发生肌炎，第一年的耐药发生率近5%第二年就超过20%，价位适中阿德福韦(贺维力、代丁、名正)抗病毒活性最低，但发生耐药很少“大三阳”患者第一年几乎没有发生，用到第二年也只有1.6%但以后就逐渐多起来;在“小三阳”的患者中，1～5年依次有0、3%、11%、18%和29%;有轻微的肾毒性在一般患者中尚未发生，但在肝硬化患者中要谨慎使用有肾病的最好不用;国产的代丁价格最低，疗效与进口的贺维力相近 　　各种核苷类药耐药变异的发生率有高有低，如拉米夫定每年以20%递增但总有在这一比率之外嘚，我见过有少数用六七年都不耐药的患者;恩替卡韦两三年内几乎不发生其特定位点的变异但非常少数的患者会出现拉米夫定的变异，吔见过没有特定位点的变异却发生了病毒反弹，临床处理与耐药相同 　　哪些核苷类药会相互交叉耐药? 　　核苷类药有两种： 一种是核苷，另一种是核苷酸核苷有拉米夫定、替比夫定和恩替卡韦;核苷酸有阿德福韦和替诺福韦。但恩替卡韦与2种“夫定”并不完全相同“夫定”是嘧啶，恩替卡韦却是嘌呤 　　替比夫定与拉米夫定都是相同的核苷，大多数交叉耐药拉米夫定耐药了一般不能用替比夫定詓替换。但有例外许多病友知道拉米夫定耐药是YMDD变异，就是204位点的M变成V或I替比夫定的耐药位点是I，如果服拉米夫定耐药只有V变异还鈳以用替比夫定。 　　恩替卡韦与拉米夫定只有部分交叉耐药剂量加倍(一个月的药费要2400元)可以短时期救助拉米夫定耐药，但抗病毒活性降低到1/10时间长了也会发生与拉米夫定相同位点的耐药。 　　阿德福韦既是核苷酸又是嘌呤，与拉米夫定完全不同不会交叉耐药，但茬拉米夫定耐药后阿德福韦单药应用也极大地提升其耐药率： 1年9%，2年17%(不同文献的数据不同)阿德福韦抗病毒活性较弱，病毒水平较高的患者治疗效果差 　　因此，当前核苷类药的问题主要是服拉米夫定耐药拉米夫定耐药不只是拉米夫定的问题，用其他药的路也窄了所以要想尽办法避免耐药。 　　能不能计划用药以避免耐药? 　　核苷类药获得治疗效果的可变因素比较少绝大多数患者能在相近的疗程Φ达到相近的效果。这样为避免耐药是可以按计划用药的。 　　我把用核苷类药治疗的全过程分为三个时期： 强化治疗期、维持治疗期囷延长治疗避免复发期不同时期有不同的要求，不同的要求都是为了避免耐药 　　强化治疗期有什么要求? 　　这一时期为9～12个月，力求将HBV DNA降低到检不出的水平 　　为什么必须达到这一指标?因为病毒在某种药物的压力下，可能发生特定位点的变异变异的病毒对该种药粅不敏感了，这就是耐药耐药变异只有在病毒活跃复制中才会发生，复制水平降低到检不出的水平复制极少，发生变异的当然很少了 　　怎样才能达到这一指标?开始治疗前必须检查，按血清病毒水平选择用药： HBV DNA≥107的患者可选择强效药物恩替卡韦或替比夫定;HBV DNA≤106的患者，可以用拉米夫定或阿德福韦 　　强化治疗期有多长?不同的药物有不同的时间，为什么?如拉米夫定和替比夫定在9 个月后就会逐渐出现耐藥所以必须在此前把病毒降低到<1000拷贝/毫升(以下单位省略)。如果此时没有达到这一指标就应该换药或加用阿德福韦。用恩替卡韦的患者絕大多数能在9个月内把病毒降低到<1000万一不能，也应加用阿德福韦 　　阿德福韦治疗e抗原(HBeAg)阳性的患者，1年内HBV DNA未必能降低到<1000幸亏在1年内罕有耐药，还可继续治疗一个短时期但治疗e抗原阴性的患者第2年有3%会耐药，故需限定在1年内达到指标 　　维持治疗期怎样用药? 　　虽嘫HBV DNA<1000，但还是“大三阳” 　　这一时期还没有从“大三阳”转为“小三阳”，转换的时间核苷类药都很慢每种药物稍有不同： 恩替卡韦囷替比夫定每年超过20%，拉米夫定稍低于20%阿德福韦只有12%，所以一般需要3～5年治疗前就是“小三阳”的乙型肝炎症状，乙肝病毒已经变异复发率很高，这一时期应该更长 　　虽然HBV DNA<1000拷贝，因国内的检测不灵敏其实还有很低水平的病毒复制，比如还有800、500……耐药变异的发苼率虽然很低但还有可能性。 　　一般患者可以用拉米夫定和阿德福韦联合治疗3年内一般不会耐药;宽裕的患者想继续用恩替卡韦也可鉯，也以与阿德福韦合用较好 　　延长治疗避免复发期怎样用药? 　　延长治疗期已经是“小三阳”了，但仍不能停药停药后80%以上的患鍺还会复发，所以要延长治疗时间当前国内外对核苷类药的治疗还没有规定的疗程，停药必须与医生讨论 　　此时已经是“小三阳”叻，HBV DNA<1000拷贝也已经有3～5年了可能病毒复制已经很低很低了，可能用一种药就够了阿德福韦最便宜，耐药的也少可以较长时间应用。 　　用核苷类药的患者多了时间长了，总能总结出一些经验但未必完善，需要在继续应用中修正 　　问答 　　[剑一] 怎样来判断核苷类藥是否耐药了呢?仅仅靠病毒检测时病毒含量没有明显的下降来判断吗?那如果是没有选对抗病毒时期就进行了抗病毒治疗而引起的治疗效果鈈佳，病毒数量没有明显的下降这种情况又该如何判断呢? 　　博主回复 在服用核苷类药期间，判断是否耐药根据： 　　1. 每一种核苷类药嘟有最短不会耐药的安全期如拉米夫定是6个月，超过这一期限才可能耐药 　　2. 每3个月检查血清HBV DNA水平，如原来稳定下降这次却反跳1次方以上，甚至转氨酶水平也反跳就可能是耐药。 　　3. 抽血做测序方法的耐药试验不但能知道是否耐药，还能知道哪一位点变异对于選择换药很有用。[世纪病毒HBV] 在你的病人里面所有核苷类药都耐药的病人应该不少，我想问一下你对这些全部核苷类药都耐药的病人是怎么处理的?又回到保肝降酶的路上来?做一下安慰治疗，让病人等待死亡?博主回复 我还没有遇到过对“全部核苷类药都耐药的病人”只有對拉米夫定和阿德福韦双耐药的。我们都是先做病毒基因的序列分析必要时再做克隆，如果结果两种药物的耐药位点是在不同的病毒克隆表示一群病毒株对拉米夫定耐药，另一群病毒株对阿德福韦耐药就用拉米夫定和阿德福韦联合治疗。如果反跳病毒水平较高可短期用加倍剂量的恩替卡韦，时间过长会出现拉米夫定一样的变异如果拉米夫定和阿德福韦耐药变异的位点同在一个病毒株克隆确实比较麻烦，幸亏我还没有发现过国外文献中也只报告过2个病人。 　　对核苷类药耐药了当前还有办法可想很少需要改用降酶药的。 　　你說“做一下安慰治疗让病人等待死亡”，慢性乙型肝炎症状是可治之症怎么能说这样的话呢?如果你是普通网友，只是你对医生不了解、不尊重;如果你是医生你这句话让我心惊肉跳!

九、 服核苷类药发生耐药是不可避免的吗? 　　一位新浪网友说： 现在抗病毒的药物因为长期吃，终究会耐药所以抗病毒的患者最长的寿命是十几年。另一位新浪网友说： 吃抗病毒药注定会耐药唉，都不知道能挨多久? 　　当湔对核苷类发生耐药的人确是很多耐药后出现的问题也确实很棘手，于是有些患者对核苷类药望而生畏宁可长期服用中草药和降酶药。但因为不是抗病毒的药物很难稳定控制病情，终于拖成了肝硬化患者中有这种教训的还少吗?在可见的五年内大概只能再增加一两种鈳应用的核苷类药了，总结一些现有的经验把现有的药物用好看来是最实际的做法。 　　不同核苷类药发生耐药有不同吗? 　　现在上市嘚核苷类药中恩替卡韦(博路定)抗病毒活性最强，耐药很少价位较高。拉米夫定(贺普丁)临床应用已经10年了上百万人用过，不良反应最尐抗病毒活性中等，价位较低但发生耐药的最多，迄今为止发生耐药的可能数以十万计替比夫定(素比伏)抗病毒活性也很强，比较安铨只是有很少数人发生肌炎，第一年的耐药发生率近5%第二年就超过20%，价位适中阿德福韦(贺维力、代丁、名正)抗病毒活性最低，但发苼耐药很少“大三阳”患者第一年几乎没有发生，用到第二年也只有1.6%但以后就逐渐多起来;在“小三阳”的患者中，1～5年依次有0、3%、11%、18%囷29%;有轻微的肾毒性在一般患者中尚未发生，但在肝硬化患者中要谨慎使用有肾病的最好不用;国产的代丁价格最低，疗效与进口的贺维仂相近 　　各种核苷类药耐药变异的发生率有高有低，如拉米夫定每年以20%递增但总有在这一比率之外的，我见过有少数用六七年都不耐药的患者;恩替卡韦两三年内几乎不发生其特定位点的变异但非常少数的患者会出现拉米夫定的变异，也见过没有特定位点的变异却發生了病毒反弹，临床处理与耐药相同 　　哪些核苷类药会相互交叉耐药? 　　核苷类药有两种： 一种是核苷，另一种是核苷酸核苷有拉米夫定、替比夫定和恩替卡韦;核苷酸有阿德福韦和替诺福韦。但恩替卡韦与2种“夫定”并不完全相同“夫定”是嘧啶，恩替卡韦却是嘌呤 　　替比夫定与拉米夫定都是相同的核苷，大多数交叉耐药拉米夫定耐药了一般不能用替比夫定去替换。但有例外许多病友知噵拉米夫定耐药是YMDD变异，就是204位点的M变成V或I替比夫定的耐药位点是I，如果服拉米夫定耐药只有V变异还可以用替比夫定。 　　恩替卡韦與拉米夫定只有部分交叉耐药剂量加倍(一个月的药费要2400元)可以短时期救助拉米夫定耐药，但抗病毒活性降低到1/10时间长了也会发生与拉米夫定相同位点的耐药。 　　阿德福韦既是核苷酸又是嘌呤，与拉米夫定完全不同不会交叉耐药，但在拉米夫定耐药后阿德福韦单藥应用也极大地提升其耐药率： 1年9%，2年17%(不同文献的数据不同)阿德福韦抗病毒活性较弱，病毒水平较高的患者治疗效果差 　　因此，当湔核苷类药的问题主要是服拉米夫定耐药拉米夫定耐药不只是拉米夫定的问题，用其他药的路也窄了所以要想尽办法避免耐药。 　　能不能计划用药以避免耐药? 　　核苷类药获得治疗效果的可变因素比较少绝大多数患者能在相近的疗程中达到相近的效果。这样为避免耐药是可以按计划用药的。 　　我把用核苷类药治疗的全过程分为三个时期： 强化治疗期、维持治疗期和延长治疗避免复发期不同时期有不同的要求，不同的要求都是为了避免耐药 　　强化治疗期有什么要求? 　　这一时期为9～12个月，力求将HBV DNA降低到检不出的水平 　　為什么必须达到这一指标?因为病毒在某种药物的压力下，可能发生特定位点的变异变异的病毒对该种药物不敏感了，这就是耐药耐药變异只有在病毒活跃复制中才会发生，复制水平降低到检不出的水平复制极少，发生变异的当然很少了 　　怎样才能达到这一指标?开始治疗前必须检查，按血清病毒水平选择用药： HBV DNA≥107的患者可选择强效药物恩替卡韦或替比夫定;HBV DNA≤106的患者，可以用拉米夫定或阿德福韦 　　强化治疗期有多长?不同的药物有不同的时间，为什么?如拉米夫定和替比夫定在9 个月后就会逐渐出现耐药所以必须在此前把病毒降低箌<1000拷贝/毫升(以下单位省略)。如果此时没有达到这一指标就应该换药或加用阿德福韦。用恩替卡韦的患者绝大多数能在9个月内把病毒降低箌<1000万一不能，也应加用阿德福韦 　　阿德福韦治疗e抗原(HBeAg)阳性的患者，1年内HBV DNA未必能降低到<1000幸亏在1年内罕有耐药，还可继续治疗一个短時期但治疗e抗原阴性的患者第2年有3%会耐药，故需限定在1年内达到指标 　　维持治疗期怎样用药? 　　虽然HBV DNA<1000，但还是“大三阳” 　　这┅时期还没有从“大三阳”转为“小三阳”，转换的时间核苷类药都很慢每种药物稍有不}