医脉通编译，未经授权请勿转载。抗精神病药是目前精神分裂症治疗的中流砥柱；此类药物不仅可以有效改善急性期阳性症状，还可显著降低复发风险，维持缓解状态，改善患者的社会功能及生活质量。然而，抗精神病药同时也带来了副作用、耻感及种种不便。在这一背景下，很多精神分裂症患者，尤其是那些首次发作后持续处于缓解（remission）状态的患者，迫切希望停用抗精神病药。然而，这一决策对于医生及患者都颇具挑战性。日前，香港大学Christy L.M. Hui及其合作者对现有证据进行了回顾，旨在分析首发精神病患者药物维持治疗的决策，并聚焦以下三种方案：1. 终生用药；2. 治疗第二年停药；3. 治疗3年后停药。全文2月27日在线发表于Schizophrenia Research，以下为作者的部分观点——现有指南中，针对维持治疗时长的建议来自五花八门的研究；这些研究的入组标准、关键定义及随访时长不尽相同，影响外推性，尤其是未考虑患者不同的疾病轨迹。非常重要的一点是，首发患者治疗一年后的临床转归差异很大——数据显示，39%的患者处于缓解状态（无任何阳性症状），23%存在轻度的残留症状，35%已复发，另外3%已发展为难治性。以下方案适用于第一类患者（39%），即初始治疗反应良好、已连续至少12个月达到并处于缓解状态。对于早期疗效不够理想的患者，相关研究往往并未将其纳入，故来自这些研究的结论也可能不适用。方案一：终生用药无论患者已完全缓解还是存在残留症状，长期甚至终生用药都是最安全的方案。然而，尽管最安全，但患者往往并不能很好地依从。此外，一小部分患者本身可能无需终生用药即可保持病情平稳，而另有少数患者即便终生服药也可能复发。具体而言，Wunderink等开展的研究中，有六分之一（16.5%）的首发患者在数据收集前的两年内成功停药。Hui等基于为期10年的研究得到了类似数据：随访最后2年内，16.2%的患者成功停药。另一项10年研究中，34%的精神分裂症患者不再使用抗精神病药；这些患者处于缓解状态、未领取残疾抚恤金、临床转归更好的比例更大，但因果关系并不确定。一项为期20年的纵向研究同样发现，并非所有精神病性障碍患者都需要终生用药。从症状控制的角度出发，终生用药理论上是最稳妥的；然而，这一方案也有诸多缺点。例如，长期口服药物不仅很不方便，还可能带来与药物相关的耻感；48%的中国精神分裂症患者存在这一问题，这种耻感的存在很不利于患者康复。长期使用抗精神病药还可能带来一系列副作用，包括代谢指标异常、体重增加、镇静及高泌乳素血症，这些均会显著影响患者的躯体健康。还有一些课题对终生用药方案构成了挑战，如药物维持治疗下的发作（BAMM）——一些精神病患者即便对抗精神病药治疗完全依从，也不幸出现了复发。如果治疗依从性再好，患者都持续面对复发风险，那么终生用药的必要性也打上了问号。方案二：维持治疗第二年停药另一种方案是，维持治疗1-2年后考虑停药。尝试停药前，患者应征求医生的同意，并持续接受密切的观察。这一方案仅限于那些无任何阳性症状残留的患者。尽管很有吸引力，但过早停用抗精神病药也存在缺点。相比于维持治疗至少2年的患者，维持治疗仅1年的患者在10年后出现不良临床转归的风险更高，而停药后不久的复发在其中扮演着角色。对于那些早期疗效非常理想、无残留症状及复发的患者而言，一旦停药则复发风险翻番，而长期（如10年）转归也会被那些早期疗效不算理想的患者追上。换言之，过早停药不仅在短期内可能导致先前的治疗功亏一篑，长期内还可能将原有的疗效优势挥霍一空。方案三：维持治疗3年后停药第三个选项是，针对无残留症状的患者提供至少3年的维持治疗，同时密切监测。一项发表于《柳叶刀 · 精神病学》的对照研究显示，相比于早期疗效理想并维持治疗2年的患者，以及早期疗效不满意的患者，维持治疗3年的患者长期转归更佳。（背景阅读：新观点：首发精神分裂症需维持治疗几年？）早年的停药研究时长通常局限在2年以内，但这一时长可能并不够。Hui等提出，与大部分指南所推荐的1-2年不同，首发患者或许应维持治疗至少3年。然而，这一观点仅建立在一项高质量研究的基础上，故仍不够成熟。未来有必要复制这一发现，并明确展示维持治疗3年后停药的患者的转归。其他考虑鉴于维持治疗的主要目标在于预防复发，除了药物维持治疗的最佳时长之外，还有若干问题有待探讨。例如，指南愈发强调患者知情选择及医患共同决策的重要性。一项系统综述指出，精神科治疗的共同决策可赋能患者，减少有关治疗的争议；三项随机对照研究（n=872）显示，共同决策可使患者日后接受强制治疗的风险降低40%。除了提高患者在治疗决策中的参与度外，提供宣教同样是降低复发风险的关键。通过宣教，患者及家属得以更好地了解疾病及其应对策略，包括病因学、症状、治疗及预防复发方面的知识。将宣教融入治疗过程中，有望改善医患合作，提高患者的治疗依从性，更好地管理症状。在降低复发风险及再入院率方面，有患者家人参与的宣教更有效，可能与其能够将知识有机整合进入患者的日常生活有关。结论精神分裂症的每次复发均会损害患者的学业及职场发展，并与自杀风险升高、持续存在阳性症状及日后疗效下降显著相关。因此，确定抗精神病药维持治疗的时长具有重要的临床意义。然而，现有指南往往忽略了首发患者早期治疗轨迹的差异，未给出有针对性的建议。目前看来，终生服药似乎是最安全的；然而也有设计严谨的研究发现，维持治疗至少3年时，患者的长期转归更佳。由于缺乏长期随访研究证据，上述方案的合理性尤其是方案三仍需更多的证据支持。未来的研究还应尝试评估更多种类的抗精神病药相比于安慰剂的长期效果；由于不同药物的有效性及副作用存在差异，活性药物相比于安慰剂的优势幅度也可能不同。此外，考虑到首发患者通常起病较早，即便随访10年，患者未来的人生之路仍很长，因此有必要探讨更长时间后患者的功能、社会及职业转归。最后，非药物干预手段的长期效应，包括单用及与药物联用，也有待进一步探索。文献索引：C.L.M. Hui, B.S.T. Lam, E.H.M. Lee, et al., Perspective on medication decisions following remission from first-episode psychosis, Schizophrenia Research, https://doi.org/10.1016/j.schres.2020.02.007点击「阅读原文」可查看及检索历史文章。}

提示：线上咨询不能代替面诊，医生建议仅供参考!精神分裂症首发吃药7年了可以停药了吗毛伟主治医师精神科常德市康复医院您好，我是百度健康毛伟医生，非常高兴能够为您提供医疗咨询服务。您好,主诉已经收到了,请问有什么可以帮到您的?我精神分裂症吃药7年了现在每天吃5毫克的阿立哌唑怎么判断是否可以停药啊精神分裂症不能停药,需要到精神科去复诊,根据病情调整治疗。7年了还不能停吗不是说3年都可以停的吗只要恢复的好就可以停吗不能的，停药易导致病情反复。首发也要吃一辈子的药吗一般是需要长期用药的。我去年在广东医院咨询医生说今年下半年可以逐渐减量至停药，过年回家时我的医生只让我把奥氮平减了只吃阿立哌唑每个医生说的都不一样的一般首发的精神分裂症，停药反复发作，就知道这病不能停药的}

来自精神时间「医生，我好了还要吃药吗？」「你这是第一次发病，病情刚刚稳定，如果能维持治疗一段时间，以后复发可能性会大大降低，再坚持一段时间。」「医生，我都稳定快一年了，你看我现在都长到 160 斤，我不想吃药了。」「停药也可以，但是停药有风险，可能会复发。」「我真的不想再吃药了……」门诊医生经常会遇到这样的对话，看到病人康复，我们激动的同时也有烦恼，当然我们都会说服病人再维持治疗一段时间，但是具体多久谁也说不准，是否坚持服药就一定不会复发？没有百分之百的肯定。长期服药带来的副作用、经济负担、社会心理压力也是一大问题。精神分裂症维持治疗这个话题一直是迫在眉睫却始终没有解决的难题，各有各的说法。今天我们就来系统的扒扒维持治疗这件事。接下来就随着南非史德兰博胥大学心理系 Robin 教授的报道展开，这篇报道发表在 2016 年 Curr Opin Psychiatry。虽然抗精神病药可以快速缓解首发精神分裂症（包括分裂症样精神障碍及分裂情感性精神病）的精神症状，但缓解期后病人还需要维持治疗多久，一直没有明确答案。目前较一致的指南建议是 1~2 年，如果精神患者坚决不愿意维持治疗，或是有严重副反应不适宜继续服药时，建议间断治疗，减少剂量，或是尝试性停药，一旦有症状反复立即服药。为什么要维持治疗？原因有三：一，断药后复发率高；二，目前缺乏有效的指标预测复发；三，无明显先兆症状可以预测疾病复发，无法早期干预。但是长期服药引起的副作用也是一个不容忽视的问题。曾有研究显示停药病人的预后并没有比维持治疗者差，长期服药甚至会造成大脑灰质体积的减少。长期随访研究显示病情稳定的患者人数超过预期，其中就有部分人并没有维持治疗。我们不得不重新评估精神分裂症维持治疗的利弊。维持治疗的意义一直以来，精神分裂症维持治疗是治疗金标准的一部分，但是一直有研究者在挑战其必要性及合理性。De Hert 大样本荟萃分析显示停药患者的复发率要比维持治疗者高三倍。又一次证明了维持治疗的金标准地位，尤其是目前缺乏有效的复发预测指标，而且再发后不仅会治疗耐受，增大治疗的困难，患者社会功能也会进一步退化。往往病人停药是因为依从性差，尤其是目光短浅、物质滥用、敌意高的患者。长期随访显示依从性好的患者总花费其实要少于依从性差的，包括药费、治疗费、医疗护理费等综合费用。而且使用长效抗精神病药患者的依从性、再发风险低于口服抗精神病药患者。断药后复发风险Zipursky 荟萃分析显示首发精神障碍患者停药一年后复发率 77%，两年复发率高达 90%。而维持治疗患者一年后复发率只有 3%。虽然这只是一个小样本荟萃分析，但结果仍让我们惊叹。不仅症状反复，再发时严重程度也是不容小觑的问题。尽管渐停药、定期复查，症状复发仍无法及时控制，甚至更加严重。复发后果尽管研究者一直致力于疾病的再发及预防，但进展一直不佳。个别案例及部分研究报道提示复发不仅进一步降低社会功能，可能还有生物层面上的损伤。停药一段时间后，之前有效的药物再治疗效果大大折扣，这说明复发是治疗耐受的一个重要因素。一项长期神经影像学随访研究显示，再发病程长短与大脑总容量及局部脑区容量下降密切相关。重估精神分裂症的长期预后精神分裂症是一种慢性疾病，阳性、阴性症状反复发作，病人认知功能下降，生活质量越来越差。然而，长期预后相关研究只注重流行率的变化，难免会偏向病情严重、预后差这一患者人群。因此我们的评估结果可能比实际情况要重。Morgan 随访首发精神障碍患者长达 10 年后指出，大部分患者都至少经历过一段时间的缓解期，近半数患者 2 年内病情稳定。只有 30% 的患者进入慢性病程。9% 非情感性首发精神障碍患者 6 个月内缓解并一直稳定，14% 的患者虽然有小波动，但持续时间不超过 6 个月。更重要的是 40% 患者 2 年内未复发，这个结果远比之前的预后报道好。长期维持治疗的利弊根据目前大量的长期服药的安全性及毒副作用研究结果来看，医生并不倾向于长期药物维持治疗。一项网络在线调查显示只有 31.4% 的医生建议患者至少维持治疗 1 年。61.4% 医生认为患者停药后生活质量更高。Harrow 教授及其同事研究认为精神分裂症患者服用抗精神病药越少，生活的越好。他们对 139 位精神分裂症及情感障碍患者随访 20 年发现，坚持服药的患者有 70% 的人仍有症状， 比例明显高于未服用抗精神病药物的患者。他们认为长期服药后期，药物既不能控制症状不发，也不能减轻病情。在一场是否要重估抗精神病药物维持治疗的激烈争论中，Moncrieff 提出了几点疑问，第一，她开始质疑那些偏向维持治疗有益的研究报道的真实性，干扰因素太多，得到的结论说服力不高。第二，她再次强调了长期服药带来的毒副作用，包括迟发性运动障碍、心脏毒性、肥胖、代谢异常等。第三，如前所述，长期服药的患者预后并不高于停药患者。她认为还需要进一步的研究仔细评估长期维持治疗的利弊。完善抗精神病药物治疗的个体化方案，评估预后的指标也不要仅限于复发率，还要多方面综合评估。精神分裂症神经系统研究进展尽管大量研究证明精神分裂是一种神经发育性疾病，是一个动态的发展过程。但 Zipursky 等学者对疾病的发展性有所质疑。患者的认知损害及大脑形态学变化在疾病首发时就有，并不随时间发生变化。这并不能说明发生这种变化就是疾病引起的，其他非疾病因素也能导致，如饮酒、吸烟、药物滥用、活动减少、抗精神病药物等等。尽管他们质疑疾病的进展理论。但他们仍然倾向维持治疗。预后差多半还是因为病人未经治疗或是依从性不好。大部分精神分裂症患者是可以缓解的，可以幸福的生活，但这都离不开药物的作用。也有研究显示精神分裂症并不会导致神经系统进展性损害。使用功能磁共振扫描技术随访首发精神分裂症及正常人发病时及 1 年后脑区变化发现，首发精神分裂症与正常组无明显差异，不管是皮脂厚度还是皮质下体积变化，都没有差异。哪种病人断药后不会复发呢？假如医生能准确预测哪些病人会复发，那么我们就可以尝试性的让某些病人停药观察。Gaebel 回顾了患者维持治疗与间歇治疗后症状复发情况后，提出阳性及阴性症状量表中阳性因子分可以预测复发，维持治疗中的持续缓解还是恶化表现也能预测。但因为样本量太小，无法有确切的定论，不过这也是一重要发现。不难理解的是坚持服药仍呈恶化趋势，复发的风险性肯定较高。但是抗精神病药物疗效较好的患者复发危险性也较高，这倒是出乎了我们的意料之外，但是也具有重要的临床意义。这部分患者易停药。需引起我们的注意。结论关于精神分裂症是否要维持治疗，既有主张也有反对。主张者认为抗精神病药物维持治疗是延缓疾病进展必不可少的。但反对方也指出抗精神病药物同样具有神经毒性，可伴有多种毒副作用，不宜长期服用。因此，这方面的研究还远远不够。针对这个问题，我们还需要回答以下几点疑问：如果可以停药，疾病治疗的哪个阶段最适宜？具体的停药方案有哪些？有没有社会、环境、临床特点、生物指标等能预测哪些病人可以停药？复发前是否有先兆症状？但是因为伦理及其他因素的限制，有些研究可能还无法开展。同时，鉴于目前的研究证据，还无法形成有效的、统一的定论。我们目前的证据表明，抗精神病药物维持治疗可有效预防复发，停药复发风险高。有些病人停药没多久，没任何预兆就再次发作，以前疗效不错的药却没有效果了，结果会愈演愈烈。但是临床也有部分病人治疗后一直病情稳定，即使他们已经停药很多年了。抗精神病药物副作用也是有目共识的，药物本身可能就在预后不良中添了一笔。谁也不能忽视这个问题。因此，临床医生要有轻重缓急之分。要优先考虑复发问题，尤其是在疾病的早期，社会心理及药物双管齐下，预防复发，但要选择患者最耐受的药物并优化最小有效剂量，提高患者依从性，坚持服药。谨慎决定是否断药，告知患者及家属断药的风险性（当然也要说明长期服药的风险），仔细跟踪，做好应急措施，一旦有反复要立即治疗。版权说明：部分医生文章来源或改编自互联网及其他平台，主要目的在于分享信息，让更多人获取健康知识，版权归原作者所有，内容仅供读者参考，不希望被转载的媒体或个人可与我们联系。}