最近老有朋友问我，体检发现肺部有小结节，好吓人。仔细看看，很多朋友的结节都是2-4mm。有的是8mm，10mm等。有的人我建议他一年随访一次胸部CT即可，有的人则建议他随访3个月后再复查胸部CT看看，有的朋友则直接建议他手术治疗。为什么同样是肺结节，每个人的处理不一样呢？首先，先了解一下什么是肺结节。目前认为，肺结节是指肺内单发或多发的直径不超过3 cm的圆形或类似圆形的结节，影像学表现为密度增高的阴影。下图举几个例子：原位腺癌微浸润腺癌随着体检胸部CT的普及，约70%-80%的肺结节考虑为良性的。先从大小上来看，对于直接小于5mm的结节，建议每年随访一次胸部CT，国内外指南推荐小于8mm的结节，而从临床实际工作中发现，5-8mm的结节也可能是原位腺癌或微浸润腺癌，虽然几率较小，但不得不引起重视。（笔者所在的南京市胸科医院，肺部年手术量也有3000多台，比不上上海胸科、肺科医院，但也可作参考）。在随访的过程中，当出现结节的大小、性质等变化时，就要多关注。建议大家找专科医生看，也可以多找几位有经验的专科医生咨询。毕竟每位医生对肺结节影像学表现的认识是不一样的。对于直径大于8mm的结节，第一次胸部CT后，3、6、12个月复查一次胸部CT，如果没有变化，可每年复查一次。对于影像学表现为原位腺癌的结节，如果引起患者精神的高度紧张时，也可通过微创手术（有单孔、双孔、三孔，我所在的医院要求胸腔镜都是单孔，除非需要开胸做。我在参加会议时也见过四孔的，这个依据主刀医生的习惯、经验以及对手术的理解而定）处理掉。目前随访来看，复发几率几乎为0。在复查过程中，出现结节的大小增大，或者在报告中出现“磨玻璃结节实性成分增多”、“混杂磨玻璃结节”等字眼时，提示可能是恶性结节，要及时到胸外科门诊就诊。直径大于8mm的实性结节，可能是良性的肿瘤、可能是结核、可能是真菌感染、可能是恶性肿瘤，要先到胸外科门诊就诊，根据胸部CT的动态影像（1mm层面，有的医院可达到0.625mm级别的）观察，才可提高诊断率。曲霉菌（真菌感染）高分化腺癌如果直接拿外院打印出的胶片看，容易误诊。因为结节是个立体的结构，打印出的胶片一般是5mm一个层面，可能下一个胶片就看不到结节，因而没法看到结节的所有的层面。有经验的医生，除了看结节的大小，还要看结节内部的实性成分、有无血管穿行进入结节、结节边缘有无毛刺、结节边缘有无分叶等等表现。微浸润腺癌（可见到有血管穿入病灶）华东医院张国祯教授的《微小肺癌-影像诊断与应对策略》中总结为肿瘤微血管CT成像证。举个例子，其中有个经典的公式：肺原位腺癌=体检发现的、长期存在的、偶发性纯磨玻璃结节+肿瘤微血管CT成像证。这本书约52万字，是需要反复研习的经典书目。近年来，癌症的外科手术经历了从粗糙到精准的重大升级。从一个胸外科医生的角度来看，早期肺癌，手术则是最常规、最主流，可能也是最有效、最便宜的手段了。（引自王立铭的《众病之王的解决方案》）所以，早发现早治疗才是王道。如果大家体检发现肺结节，＞5mm的病灶，自己比较焦虑的话，可以早点到医院听听专家们的意见，也好心里有个数。未完，待续，谢谢！}

近几年，前来问诊肺结节的患者越来越多。他们或心事重重、面色凝重，或心急如焚、坐卧不安，多数是查体时发现的肺部结节，或者因为胸闷、咳嗽行胸部CT检查时所发现，本来没有什么大毛病，但是CT结果出来后，一切都乱套了。不查不放心，查了更担心！最为添乱的是，现在手机上网方便，随手就能百度查询，根据报告中的“小结节”、“磨玻璃密度影”等字眼对号入座，哪句话说得严重就老是琢磨哪句话，一直纠结到无心吃饭，无法入眠。这种小结节的增多是与CT检查的普及以及仪器的灵敏度有关，并非真的增多了。也难怪人们对这种小结节无比的纠结，因为现在肺癌的确是发病率高、病死率高，因肺癌死亡的例子时有所闻。但是这种查体发现的小结节，绝大多数是良性的。以前查体很少用CT，肺上原先就有这种小结节也不知道。▌ 那么发现肺上有小结节，该怎么办呢？对于绝大多数的肺部小结节，只要随访就可以，关于随访的原则，世界上几大权威机构的观点大致是一致的，我国的专家共识也是参照这些观点制订的。<5 mm的小结节不用时时复查，但对于特殊焦虑的人，不复查就睡不好觉，也要区别对待。>5 mm的结节一般是3-6个月复查，这要根据肺小结节的形态而定，如有分叶，毛刺征，可直接去胸外科就诊。▌ 有没有办法能尽快明确诊断，而不是在焦虑中随访等待呢？（1）肺部增强CT对部分实性结节有些意义，需要延迟扫描，看一下造影剂退出的快慢，但一般肺部增强CT时并没有这个项目。通俗来讲，肺部CT的增强，就好比看一个人长什么样子，长得到底是像好人还是坏人，有没有侵犯周围的组织，有没有干什么坏事，有没有出现淋巴结的转移等等。（不过这种增强CT对于太小的，以及磨玻璃密度的结节，并没有什么意义。）（2）PET-CT检查是针对肺结节大于8 mm的才考虑，毕竟花费较多。如果是实性的结节，PET-CT更容易判断良恶性，准确性能达到90%-94%，如果是模糊的阴影，可能做了PET-CT，结论也很“模糊”。（3） 病理。从结节上取一点组织，进行病理检查，称为活检，这当然最好了。一般是通过常规支气管镜、超细支气管镜、经皮CT引导或超声引导下肺穿刺、电磁导航技术、超声导航技术、虚拟导航技术等方式，又称为非手术肺活检。主要是针对大于8 mm的实性结节。对于部分实性和磨玻璃密度的，并不推荐。这种穿刺出的小标本，不一定代表整体情况，并且随着呼吸动度，小结节也在活动，有时很难穿准了，如果查到肿瘤细胞，那一定是准确的，如果没有肿瘤细胞，还是不放心。下图是来自301医院的一则病例。图片来源：齐鲁呼吸王光强综合前几点来说，胸部增强CT就好像是在看一件衣服的外观、尺寸、花色和样式；而穿刺病理就好像是在看这件衣服的布料是属于哪一种材质，看看到底是棉麻的、真丝的，还是羊毛材质的等。根据上述的介绍现在我们可以看出，这二者的侧重点本质不同。如果想要明确肿瘤的性质，那么穿刺病理其实就是诊断的一个金标准，因为能够可以看出有没有癌细胞，是哪一种癌细胞；而要看肿瘤发展到了什么样的程度，对周围组织构成了怎样的一个侵犯，有没有出现淋巴结的转移，胸部增强CT则是标准。（4） 也有人觉得核磁共振（MRI）比CT高大上，是不是更好些。其实不然，MRI看肺部病变，并不占优势。图片来源：齐鲁呼吸王光强（5）通过验血可以明确诊断吗？很遗憾，这一方法目前只能作为参考。2018专家共识对这个问题的观点如下：这里面没有提液体活检，血液中查到循环肿瘤细胞（CTC）或 ctDNA，如同大海捞针。虽然这几年技术大为提高，血液中可以查到阳性结果。目前的原则仍然是不能诊断肿瘤的，但可做为参考。▌ 切除结节快又准，微创手术显神效说了那么多诊断方法，我们来看一个肺小结节的治疗案例吧。小王是个理发店的老板，38岁，体检发现肺部小结节。通过片子看到右肺下叶一大小约1cm的结节，边缘形态不规则，进行了两周的抗炎治疗后复查了肺小结节的三位重建CT，报告显示结节大小没有明显的变化，但结节边缘欠光滑，内部似有实变，伴有血管征。小王接受了医生的建议做了胸腔镜微创手术切除。术后证实为微浸润的腺癌，是个IA1期肺癌患者。对于小王而言，是个非常早期的肺癌，不需要做任何的化疗和放疗，治愈的可能性90%以上，但是还需要定期的复查。术后三天小王就出院了，如今和他爱人依旧经营着他们的爱情理发屋。通过上面的小故事，我们也可以得出：如果体检发现肺部有小结节，当然不容忽视，但也不必惊慌。即使是癌，也不用怕，因为大多是极其早期的癌症，只要通过及时恰当的治疗，效果是非常理想的。写在最后：发现肺结节并不可怕，最重要是要早期明确肺结节的性质，良性结节建议“密切观察，长期随访”，如果怀疑恶性，应“高度警惕，及时手术”。}