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神外前沿
脑胶质瘤诊疗指南
（2022 年版）
编写审定专家组
组长：江涛
副组长：万经海、邱晓光、毛颖、马文斌、蒋传路、 尤永平、康德智、李维平、康春生、李文斌、 刘云会、毛庆、屈延、王伟民、王磊、杨学军、 于如同、余新光、牟永告、魏新亭、张剑宁
成员：艾琳、陈凌、陈谦学、陈礼刚、窦长武、戴宜武、 费舟、冯华、丰玉功、洪涛、胡飞、吉宏明、 季楠、黄玮、计颖、李刚、李桂林、李良、李少武、 李蕴潜、林志雄、刘献志、刘艳辉、刘志雄、罗林、 吕中强、吕圣青、牛朝诗、潘亚文、庞琦、漆松涛、 秦智勇、盛晓芳、陶荣杰、施炜、张俊平、王磊、 王睴、王茂德、王晓光、吴劲松、吴安华、张建民、 张志文、张忠、张伟、赵刚
共同执笔：张伟、樊星、李守巍、刘幸、李博、刘彦伟、 陈宝师、柴睿超、陈绪珠、王政、李冠璋、 王引言
神经外科相关指南共识127篇（2016-2021）
中国脑胶质瘤指南共识15篇一览（2014-2020）
指南全文
http://www.nhc.gov.cn/yzygj/s2911/202204/a0e67177df1f439898683e1333957c74/files/2888d8e5c72c48ca8a9844000f55be58.pdf
文字版全文如下：
脑胶质瘤诊疗指南 （2022 年版）
一、概述
脑胶质瘤是指起源于脑神经胶质细胞的肿瘤，是最常见的原发性颅内肿瘤，2021 年版 WHO 中枢神经系统肿瘤分 类将脑胶质瘤分为 1～4 级，1、2 级为低级别脑胶质瘤，3、 4 级为高级别脑胶质瘤 1。本指南主要涉及星形细胞、少突 胶质细胞和室管膜细胞来源的成人高、低级别脑胶质瘤的诊治 2, 3。
我国脑胶质瘤年发病率为 5～8/10 万，5 年病死率在全身肿瘤中仅次于胰腺癌和肺癌。脑胶质瘤发病机制尚不明 了，目前确定的两个危险因素是：暴露于高剂量电离辐射 和与罕见综合征相关的高外显率基因遗传突变。此外，亚 硝酸盐食品、病毒或细菌感染等致癌因素也可能参与脑胶质瘤的发生。
脑胶质瘤临床表现主要包括颅内压增高、神经功能及 认知功能障碍和癫痫发作三大类。目前，临床诊断主要依 靠 CT 及 MRI 等影像学诊断，弥散加权成像（diffusion weighted imaging ， DWI ）、 弥 散 张 量 成 像 （ diffusion tensor imaging ， DTI ）、 灌 注 加 权 成 像 （ perfusion weighted imaging，PWI）、磁共振波谱成像（magnetic resonance spectroscopy ， MRS ）、 功 能 磁 共 振 成 像 （functional magnetic resonance imaging，fMRI）、正 12 电子发射体层成像（positron emission tomography，PET） 等对脑胶质瘤的鉴别诊断及治疗效果评价有重要意义。脑胶质瘤确诊需要通过肿瘤切除手术或活检手术获取 标本，进行组织病理和分子病理整合诊断，确定病理分级 和分子亚型。分子标志物对脑胶质瘤的个体化治疗及临床 预后判断具有重要意义。
脑胶质瘤治疗以手术切除为主， 结合放疗、化疗等综合治疗方法。手术可以缓解临床症状， 延长生存期，并获得足够肿瘤标本用以明确病理学诊断和 进行分子遗传学检测。手术治疗原则是最大范围安全切除 肿瘤，而常规神经导航、功能神经导航、术中神经电生理 监测和术中 MRI 实时影像等新技术有助于实现最大范围安 全切除肿瘤。放疗可杀灭或抑制肿瘤细胞，延长患者生存 期，常规分割外照射是脑胶质瘤放疗的标准治疗。胶质母 细胞瘤（glioblastoma，GBM）术后放疗联合替莫唑胺同步 并辅助替莫唑胺化疗，已成为成人新诊断 GBM 的标准治疗 方案。
脑胶质瘤治疗需要神经外科、神经影像科、放射治疗 科、神经肿瘤科、病理科和神经康复科等多学科合作 （multi-disciplinary team，MDT），遵循循证医学原则， 采取个体化综合治疗，优化和规范治疗方案，以期达到最 大治疗效益，尽可能延长患者的无进展生存时间和总生存 时间，提高生存质量。为使患者获得最优化的综合治疗， 医师需要对患者进行密切随访和全程管理，定期影像学复查，兼顾考虑患者的日常生活、社会和家庭活动、营养支 持、疼痛控制、康复治疗和心理调控等诸多问题。
二、影像学诊断
（一）脑胶质瘤常规影像学特征。
神经影像常规检查目前主要包括 CT 和 MRI。这两种成 像方法可以相对清晰精确地显示脑解剖结构特征及脑肿瘤 病变形态学特征，如部位、大小、周边水肿状态、病变区 域内组织均匀性、占位效应、血脑屏障破坏程度及病变造 成的其他合并征象等。在图像信息上 MRI 优于 CT。CT 主要 显示脑胶质瘤病变组织与正常脑组织的密度差值，特征性 密度表现如钙化、出血及囊性变等，病变累及的部位，水 肿状况及占位效应等；常规 MRI 主要显示脑胶质瘤出血、 坏死、水肿组织等的不同信号强度差异及占位效应，并且 可以显示病变的侵袭范围。多模态 MRI 不仅能反映脑胶质 瘤的形态学特征，还可以体现肿瘤组织的功能及代谢状况。
常规 MRI 扫描，主要获取 T1 加权像、T2 加权像、液体 衰减反转恢复（fluid attenuated inversion recovery， FLAIR）序列成像及进行磁共振对比剂的强化扫描。脑胶质 瘤边界不清，表现为长 T1、长 T2 信号影，信号可以不均匀， 周边水肿轻重不一。因肿瘤对血脑屏障的破坏程度不同， 增强扫描征象不一。脑胶质瘤可发生于脑内各部位。低级 别脑胶质瘤常规 MRI 呈长 T1、长 T2 信号影，边界不清，周 边轻度水肿影，局部轻度占位征象，如邻近脑室可致其轻 34 度受压，中线移位不明显，脑池基本正常，病变区域内少 见出血、坏死及囊变等表现；增强扫描显示病变极少数出 现轻度异常强化影。高级别脑胶质瘤 MRI 信号明显不均匀， 呈混杂 T1、T2 信号影，周边明显指状水肿影；占位征象明 显，邻近脑室受压变形，中线结构移位，脑沟、脑池受压；增强扫描呈明显花环状及结节样异常强化影。
不同级别脑胶质瘤的 PET 成像特征各异。目前广泛使用 的 示 踪 剂 为 氟 -18- 氟 代 脱 氧 葡 萄 糖 （ 18F- fluorodeoxyglucose ， 18F-FDG ） 及 碳 -11 蛋 氨 酸 （ 11C- methionine，11C-MET）。低级别脑胶质瘤一般代谢活性低于 正常脑灰质，高级别脑胶质瘤代谢活性可接近或高于正常 脑灰质，但不同级别脑胶质瘤之间的 18F-FDG 代谢活性存在 较大重叠（2 级证据）4。氨基酸肿瘤显像具有良好的病变- 本底对比度，对脑胶质瘤的分级评价优于 18F-FDG，但仍存 在一定重叠。
临床诊断怀疑脑胶质瘤拟行活检时，可用 PET 确定病 变代谢活性最高的区域。18F-FET 和 11C-MET 比，18F-FDG 具 有更高的信噪比和病变对比度（2 级证据）5。PET 联合 MRI 检查比单独 MRI 检查更能准确界定放疗靶区（1 级证据）6。相对于常规 MRI 技术，氨基酸 PET 可以提高勾画肿瘤生物 学容积的准确度，发现潜在的被肿瘤细胞浸润/侵袭的脑组 织（在常规 MRI 图像上可无异常发现），并将其纳入到患者 的放疗靶区中（2 级证据）7, 8。18F-FDG PET 由于肿瘤/皮层5 对比度较低，因而不适用于辅助制定放疗靶区（2 级证据)9。
神经外科临床医师对神经影像诊断的要求很明确：首 先是进行定位诊断，确定肿瘤的大小、范围、肿瘤与周围 重要结构（包括重要动脉、皮层静脉、皮层功能区及神经 纤维束等）的毗邻关系及形态学特征等，这对制定脑胶质 瘤手术方案具有重要的作用；其次是对神经影像学提出功 能状况的诊断要求，如肿瘤生长代谢、血供状态及肿瘤对 周边脑组织侵袭程度等，这对患者术后的综合疗效评估具 有关键作用。除基础 T1、T2、增强 T1 等常规 MRI 序列，多 模态 MRI 序列如 DWI、PWI、MRS 等，不仅能反映脑胶质瘤 的形态学特征，还可以体现肿瘤组织的功能及代谢状况。DWI 高信号区域提示细胞密度大，代表高级别病变区；PWI 高灌注区域提示血容量增多，多为高级别病变区；MRS 中胆 碱 （ choline ， Cho ） 和 Cho ／ N- 乙 酰 天 门 冬 氨 酸 （ N- acetyl-aspartate，NAA）比值升高，与肿瘤级别呈正相关。DTI 、 血 氧 水 平 依 赖 （ blood oxygenation level dependent，BOLD）等 fMRI 序列，可明确肿瘤与重要功能 皮层及皮层下结构的关系，为手术切除过程中实施脑功能 保护提供证据支持。多模态 MRI 对于脑胶质瘤的鉴别诊断、 确定手术边界、预后判断、监测治疗效果及明确有无复发 等具有重要意义，是形态成像诊断的一个重要补充。
表 1 脑胶质瘤影像学诊断要点
（二）脑胶质瘤鉴别诊断。
1.脑内转移性病变
脑内转移性病变以多发病变较为常见，多位于脑皮层 下，大小不等，水肿程度不一，表现多样，多数为环状或 结节样强化影。脑内转移性病变的 18F-FDG 代谢活性可低于、 接近或高于脑灰质；氨基酸代谢活性一般高于脑灰质。单 发转移癌需要与高级别脑胶质瘤鉴别，影像学上可以根据 病变大小、病变累及部位、增强表现，结合病史、年龄及相关其他辅助检查结果综合鉴别。
2.脑内感染性病变
脑内感染性病变，特别是脑脓肿，需与高级别脑胶质 瘤鉴别。两者均有水肿及占位征象，强化呈环形。脑脓肿 的壁常较光滑，无壁结节，而高级别脑胶质瘤多呈菜花样 强化，囊内信号混杂，可伴肿瘤卒中。绝大部分高级别脑 胶质瘤的氨基酸代谢活性明显高于正常脑组织，而脑脓肿 一般呈低代谢。
3.脑内脱髓鞘样病变
与脑胶质瘤易发生混淆的是肿瘤样脱髓鞘病变，增强 扫描可见结节样强化影，诊断性治疗后复查，病变缩小明 显，易复发，实验室检查有助于鉴别诊断。
4.淋巴瘤
对于免疫功能正常的患者，淋巴瘤的 MRI 信号多较均 匀，瘤内出血及坏死少见，增强呈明显均匀强化。18F-FDG 代谢活性一般较高级别脑胶质瘤高且代谢分布较均匀。
5.其他神经上皮来源肿瘤
包括中枢神经细胞瘤等。可以根据肿瘤发生部位、增 强表现进行初步鉴别诊断。
（三）脑胶质瘤影像学分级。
1.常规 MRI 检查
除部分 2 级脑胶质瘤（如多形性黄色星形细胞瘤、第 三脑室脊索瘤样脑胶质瘤和室管膜瘤等）外，高级别脑胶 7质瘤 MRI 常有强化伴卒中、坏死及囊变。MRI 有无强化及强 化程度受到诸多因素影响，如使用激素、注射对比剂的量、 机器型号及扫描技术等。
2.多模态 MRI 检查
包括 DWI、PWI 及 MRS 等。DWI 高信号区域，提示细胞 密度大，代表高级别病变区；PWI 高灌注区域，提示血容量 增多，多为高级别病变区；MRS 中 Cho 和 Cho/NAA 比值升高， 与肿瘤级别正相关。
3.PET
脑胶质瘤代谢成像的肿瘤-本底对比度偏低，而氨基酸 肿瘤显像具有较好的组织对比度，因此建议采用氨基酸 PET 脑显像评价脑胶质瘤级别（2 级证据）10。11C-MET PET 评估 准确度高于 MRI，高级别脑胶质瘤的 11C-MET 代谢活性通常 高于低级别脑胶质瘤，但高/低级别脑胶质瘤间仍存在一定 的重叠（2 级证据）11-13。必要时建议使用 18F-FDG PET 动态 成像分析以提高对脑胶质瘤的影像学分级。
（四）脑胶质瘤治疗后影像学评估。
脑胶质瘤术后 24～72 小时内需复查 MRI（平扫+增强）， 评估肿瘤切除程度，并以此作为脑胶质瘤术后基线影像学 资料，用于后续比对。胶质瘤治疗效果的影像学评价参见 RANO 标准（表 2）14。
表 2 脑胶质瘤治疗效果评估 RANO 标准
脑胶质瘤按照复发部位包括原位复发、远处复发和脊 髓播散等特殊方式，其中以原位复发最为多见 15。组织病理 学诊断仍然是金标准。假性进展多见于放/化疗后 3 个月内， 少数患者可见于 10～18 个月内。常表现为病变周边的环形 强化，水肿明显，有占位征象，需要结合临床谨慎判断。对于高级别脑胶质瘤，氨基酸 PET 对鉴别治疗相关变化 （假性进展、放射性坏死）和肿瘤复发/进展的准确度较高 （2 级证据）16, 17。放射性坏死多见于放疗 3 个月后，目前 尚无特异性检查手段鉴别放射性坏死与肿瘤进展/复发。对 于高级别胶质瘤，18F-FDG PET 用于评价术后肿瘤复发和放 射性坏死较 MRI 优势不明显，氨基酸 PET 用于鉴别肿瘤进 展和治疗相关反应具有较高的敏感度和特异度。对于低级 别胶质瘤，18F-FDGPET 不适用于评价肿瘤治疗反应，而氨基 酸 PET 的评价作用也有限（1 级证据）18。定期 MRI 或 PET10 检查，有助于鉴别假性进展和肿瘤进展/复发（表 3）。多模 态 MRI 检查如 PWI 及 MRS 等也有一定的参考意义。
表 3 脑胶质瘤复发、假性进展及放射性坏死鉴别方法
三、神经病理学与分子病理学诊断
（一）2021 版 WHO 中枢神经系统肿瘤分类标准。
脑胶质瘤是一组具有胶质细胞表型特征的神经上皮肿 瘤的总称。随着病理学的发展和病理检测技术的进步，尤 其是二代测序、DNA 甲基化谱等组学技术的提高，胶质瘤的 遗传背景和发生发展机制逐渐清晰。越来越多的分子标志 物被证明在胶质瘤的分类、分型、分级、预后和治疗方面 发挥着重要的作用 19-22。2021 年发布的第 5 版《WHO 中枢神 经系统肿瘤分类》整合了肿瘤的组织学特征和分子表型， 提出了新的肿瘤分类标准，重点推进了分子诊断在中枢神 经系统肿瘤分类中的应用。这一分类是目前脑胶质瘤诊断 及分级的重要依据（表 4）。
表 4 2021 版 WHO 中枢神经系统胶质瘤分类标准
（二）脑胶质瘤分类及其分子变异。
1.肿瘤分类与分子表型
第 5 版《WHO 中枢神经系统肿瘤分类》根据组织学和分 子病理学特点将胶质瘤分为 5 个组别（表 5）：①成人型弥 漫性胶质瘤；②儿童型弥漫性低级别胶质瘤；③儿童型弥 漫性高级别胶质瘤；④局限性星形胶质瘤；⑤室管膜肿瘤。
表 5 胶质瘤常用分子病理学检测指标推荐
（1）成人型弥漫性胶质瘤和儿童型弥漫性胶质瘤：新 版分类首次将弥漫性胶质瘤分为成人型和儿童型弥漫性胶 质瘤两大类。需要注意的是，这一诊断分类并非完全依据 肿瘤发病年龄，而是依据主要分子变异及此类肿瘤在不同 年龄段分布等临床特征。成人型弥漫性胶质瘤是成人胶质 瘤的主要类型，但可发生于儿童；而儿童型弥漫性胶质瘤 主要发生在儿童，亦可发生于成人，尤其是青年。
异柠檬酸脱氢酶（isocitrate dehydrogenase，IDH） 突变是成人型弥漫性胶质瘤重要的诊断标志物。IDH 突变的 弥漫性胶质瘤，如伴有 1 号染色体短臂/19 号染色体长臂 （1p/19q）联合缺失，可诊断为“少突胶质细胞瘤，IDH 突 变和 1p/19q 联合缺失型”；如无 1p/19q 联合缺失，但有 ATRX 突变的弥漫性胶质瘤，可诊断为“星形细胞瘤，IDH 突变型”，CDKN2A/B 纯合性缺失是此类型肿瘤分级标志物。IDH 野生且组蛋白 H3 野生的弥漫性胶质瘤，如出现坏死或 微血管增生，或具有 EGFR 扩增、7 号染色体扩增/10 号染 色体缺失（+7/-10）、TERT 启动子区突变三个分子变异之一， 可诊断为“胶质母细胞瘤，IDH 野生型”。
儿童型弥漫性低级别胶质瘤以 MYB/MYBL1 变异和丝裂 原活化蛋白激酶（MAPK）信号通路变异为主要分子特征。其中，MYB/MYBL1 基因拷贝数变异和基因融合是诊断“弥漫 性星形细胞瘤，MYB 或 MYBL1 变异型”和“血管中心型胶质 瘤”的重要分子标志物；MAPK 信号通路相关的基因变异，包括 BRAF、FGFR1 等，是“青少年多形性低级别神经上皮 肿瘤”和“弥漫性低级别胶质瘤，MAPK 通路变异型”的重 要诊断标准。儿童型弥漫性高级别胶质瘤则以组蛋白 H3 变 异为主要分子特征，包括发生在中线位置、H3 K27me3 核表 达缺失的“弥漫性中线胶质瘤，H3 K27 变异型”和发生于 半球、H3G34R/V 突变的“弥漫性半球胶质瘤，H3 G34 突变 型”。对于缺乏 IDH 突变和 H3 变异，常发生于婴幼儿、儿 童和青年人，具备高级别组织学特征的弥漫性胶质瘤，根 据其分子变异和甲基化特征可诊断为“弥漫性儿童型高级 别胶质瘤，H3 野生和 IDH 野生型”或“婴儿型大脑半球胶 质瘤”。
（2）局限性星形细胞胶质瘤：新版分类将毛细胞型星 形细胞瘤、有毛细胞样特征的高级别星形细胞瘤、多形性 黄色星形细胞瘤、室管膜下巨细胞型星形细胞瘤、脊索样 胶质瘤，以及星形母细胞瘤，MN1 变异型等 6 类胶质瘤归为 局限性星形细胞胶质瘤。“局限性”是指它们相对可控的生 长方式，与“弥漫性”肿瘤相对应，意味着此类胶质瘤的 生长方式较局限，影像学可见肿瘤界限较清晰，但并不代 表低级别，某些肿瘤存在侵袭甚至播散可能 23。此类肿瘤大 部分具有典型的组织学特点，如星形母细胞性假菊形团、 毛细胞型星形细胞瘤中的双相结构和毛样细胞等，同时还 具备一些特征型的分子变异，如 KIAA1549：BRAF 融合、 BRAF V600E 突变、TSC1/TSC2 突变、PRKCA D463H 突变等。17其中，有毛细胞样特征的高级别星形细胞瘤是 WHO CNS5 中 新定义的一类肿瘤，此类肿瘤的诊断需要依赖 DNA 甲基化 谱；具有典型星形母细胞瘤形态的肿瘤，如果携带 MN1 变 异，可以诊断为“星形母细胞，MN1 变异型”。
（3）室管膜肿瘤：室管膜瘤的分子特征与其解剖位置、 年龄等因素密切相关。幕上室管膜瘤以融合基因为主要特 征，可分为 ZFTA 融合阳性型和 YAP1 融合阳性型。非 ZFTA 非 YAP1 融合的幕上室管膜瘤比例较低。后颅窝室管膜瘤表 现为特征性的 DNA 甲基化谱改变，可分为 PFA 组和 PFB 组；PFA 组室管膜瘤主要发生在婴幼儿，多数具有间变性特征， 预后差，组蛋白 H3K27me3 表达缺失，EZHIP 过表达，基因 组较稳定；PFB 组室管膜瘤主要发生于大龄儿童或成人，预 后相对较好，H3K27me3 表达正常。脊髓室管膜瘤中有一类 以 MYCN 基因扩增为特征，具有很强的侵袭性和转移能力， 预后较差。
2.肿瘤WHO分级
新版分类不再跨肿瘤实体分级，而是按照肿瘤类型分 级，进一步强调了肿瘤类型内的生物学相似性。同时，在 组织学分级的基础上引入分子特征，当肿瘤组织形态表现 为低级别但具有特定分子变异时，可将该肿瘤定位高级别， 如 CDKN2A/B 纯合性缺失的 IDH 突变型星形细胞瘤，即使没 有出现微血管增生或坏死等高级别组织学特征，也将被诊 断为 CNSWHO 4 级。需要注意的是，新版分级体系仍然保留 1819 了中枢神经系统的特点，因此建议在定级时使用“CNSWHO 级别”一词。
3.NOS（非特指）和NEC（未分类）诊断
使用 NOS 和 NEC 可以有效地标识（1）缺乏必要的分子 信息或（2）分子检测无法进行有效分类或结果为阴性的不 明确的肿瘤诊断。NOS 表示无法建立组织形态学联合分子水 平的整合诊断，进而临床医生分子检测尚未进行或技术原 因导致的分子检测的失败。另一方面，NEC 表示已成功进行 了必要的诊断性检查，但鉴于临床、组织学、免疫组织化 学和/或遗传特征不相匹配，无法做出 WHO 整合诊断。NEC 提醒临床医生尽管进行了充分的病理检查，但检测结果不 符合 WHO 的标准诊断。与 WHO 诊断一样，NEC 和 NOS 诊断也 应当通过分层整合报告。
4.病理报告整合和分层诊断
胶质瘤病理报告应当标准化、规范化，并按照新版分 类进行整合及分层诊断。内容应包括：（1）整合诊断；（2） 组织病理分类；（3）CNSWHO 级别；（4）分子信息，应注明 标本类型、检测方法、变异类型等详细信息。同时，病理 报告中还应该包括患者基本临床信息、肿瘤部位及特殊情 况备注等。
四、治疗
（一）手术治疗。
1.概述
脑胶质瘤手术治疗原则是最大范围安全切除，其基本 目的包括：解除占位征象和缓解颅内高压症状；解除或缓 解因脑胶质瘤引发的相关症状，如继发性癫痫等；获得病 理组织和分子病理，明确诊断；降低肿瘤负荷，为后续综 合治疗提供条件。
脑胶质瘤手术治疗方式主要可分为肿瘤切除术和病理 活检术。
（1）肿瘤切除术适应证和禁忌证：
①适应证：CT或MRI提示颅内占位；存在明显的颅内高 压及脑疝征象；存在由于肿瘤占位而引起的神经功能障碍；有明确癫痫发作史；患者自愿接受手术。
②禁忌证：严重心、肺、肝、肾功能障碍及复发患者， 一般状况差不能耐受手术；其他不适合接受神经外科开颅 手术的禁忌证。
（2）病理活检术适应证和禁忌证：
①适应证：肿瘤位于优势半球，广泛浸润性生长或侵 及双侧半球；肿瘤位于功能区皮质、白质深部或脑干部位， 且无法满意切除；需要鉴别病变性质。
②禁忌证：严重心、肺、肝、肾功能障碍及复发患者， 一般状况差不能耐受手术；其他不适合接受神经外科手术 的禁忌证。
（3）病理活检手术方式：活检可分为立体定向或导航 下活检和开颅手术活检两类。立体定向或导航下活检适用 20于位置更加深在的病变；而开颅活检适用于位置浅表或接 近功能区皮质的病变。开颅活检比立体定向活检可以获得 更多的肿瘤组织，有利于结果的判定。活检的诊断准确率 高于影像学诊断，但是受肿瘤的异质性和靶区选择等因素 影响仍存在误诊率。
（4）围手术期处理：
①术前处理：若术前出现明显的颅内高压症状，应及 时给予脱水药物缓解颅内高压；若存在明显脑积水，可考 虑先行脑室腹腔分流术或脑室穿刺外引流术。
②术后处理：需根据颅内压情况选择是否使用脱水药 物进行降颅压治疗，并适当使用激素稳定患者神经功能状 态；若术后出现发热，需及时进行腰椎穿刺采集脑脊液进 行实验室检查，积极防治颅内感染；术后应常规监测电解 质，积极纠正电解质紊乱；对幕上脑胶质瘤患者，术后应 常规应用抗癫痫药物预防癫痫发作。
（5）新型手术辅助技术的运用：新型手术辅助技术的 应用有助于手术切除程度和肿瘤边界的判定及术中功能保 护。
推荐：神经影像导航、功能神经影像导航（2、3 级证 据）23、术中神经电生理监测技术（例如，皮质功能定位和 皮质下神经传导束定位）（3 级证据）24和术中 MRI 实时影像 神经导航（3 级证据）25。多模态神经导航联合术中皮质及 皮质下定位，可进一步提高手术安全性，保护神经功能， 2122 有利于最大范围安全切除（3 级证据）26。
可推荐：荧光引导的显微手术（2 级证据）27和术中Ｂ 超影像实时定位。
（6）脑胶质瘤手术切除程度的判定：强烈推荐脑胶质 瘤术后 24～72 小时内复查 MRI，高级别脑胶质瘤以 MRI 增 强、低级别脑胶质瘤以 T2-FLAIR 的容积定量分析为标准， 并以此影像作为判断后续治疗疗效或肿瘤进展的基线。以 此将切除程度按切除肿瘤体积分为 4 个等级，即全切除、 次全切除、部分切除、活检，目前具体标准尚不统一。
2.高级别脑胶质瘤
强烈推荐最大范围安全切除（2、3 级证据）28, 29。手术 目的包括：缓解由颅压高和压迫引起的症状；降低类固醇 药物使用，维持较好的生存状态；降低肿瘤细胞负荷，为 辅助放/化疗创造条件；延长生存期；获得精确病理诊断。与单纯活检相比，尽可能切除肿瘤是影响高级别脑胶质瘤 患者预后的重要因素 30。但由于高级别脑胶质瘤的浸润特性， 实现病理上完全切除肿瘤常较困难。新型手术辅助技术的 运用有助于高级别脑胶质瘤的最大范围安全切除。肿瘤切 除程度是高级别脑胶质瘤的独立预后因素之一，肿瘤全切 可延长术后肿瘤复发时间和患者生存期（2、3 级证据）28, 29, 31。
3.低级别脑胶质瘤
4.复发脑胶质瘤
目前，复发脑胶质瘤的手术治疗获益，尚缺乏高级别 的循证医学证据。手术原则是最大范围安全切除。手术目 的包括：获取组织学和生物学信息，确定是复发还是假性 进展，减小肿瘤负荷，缓解症状，术后可进行其他治疗 34。新型手术辅助技术有助于实现最大范围安全切除复发脑胶 质瘤。复发脑胶质瘤的手术治疗必须个体化，应该考虑患 者年龄、临床功能状态、组织学类型、初始治疗反应、复 发类型（局部还是弥漫性）、第一次手术和再次手术的时间 间隔、既往治疗方式等 35。
5.功能区脑胶质瘤
功能区脑胶质瘤是指根据术前磁共振影像显示肿瘤累 23及感觉运动区（中央前回、运动前区、辅助运动区和感觉 区）、语言区（包括：优势半球的颞上回后部、颞中回和 颞下回后部、额下回后部、额中回后部、缘上回、角回 等）、顶叶视空间认知功能区和计算功能区、基底节或内 囊、丘脑、距状沟视皮质等皮质及皮质下结构 36。现代认知 神经科学认为大脑的功能区分布是一个高度复杂的拓扑网 络结构 37，功能区胶质瘤往往侵犯拓扑网络结构的关键节点 或连接，可直接或间接造成患者运动、语言、认知和记忆 等神经功能损伤。功能区脑胶质瘤手术具有其特殊的手术 方式和手术技巧。
（1）手术方式：目前，对功能区脑胶质瘤患者手术时 推荐采用术中唤醒配合术中脑功能定位 38-42，在提高肿瘤切 除范围及切除程度的同时，可有效避免患者出现术后永久 性功能障碍。
适应证包括：累及脑功能区的脑胶质瘤患者；对功能 定位有主观配合意愿；自愿接受唤醒麻醉手术者。
除常规全身麻醉下开颅手术禁忌证外，禁忌证还应包 括 43：患者术前出现严重的颅内高压症状或已存在脑疝，常 规术前使用脱水药物后功能无改善；存在意识障碍或重度 认知障碍；明确精神病史；沟通交流障碍，存在严重神经 功能缺失或难以配合完成术中指定检测任务；麻醉医师和 手术医师无唤醒手术经验；患者拒绝接受唤醒麻醉手术；年龄小于 18 岁（相对禁忌），心理发育迟滞；患者不能长 2425 时间耐受固定体位等。
（2）术前评估：主要分为影像学评估、神经功能评估 和术前宣教三部分内容。
①术前影像学评估：强烈推荐 MRI T1、T2、T2-FLAIR、 T1 增强、任务态 BOLD-fMRI、DTI、3D-T1WI；推荐 MRS、静 息态功能磁共振（resting-state functional magnetic resonanceimaging，Rs-fMRI）、PWI。
T1、T2、T2-FLAIR、T1 增强 MRI 序列：可确定病变范 围，水肿及恶性程度。肿瘤侵袭区域和功能区的距离与患 者的功能状态相关。当肿瘤距离手运动区皮质<6mm 时，肿 瘤易造成患者术前肌力损伤 44。BOLD-fMRI 技术常用于对患 者四肢运动功能区及语言功能区的定位（3 级证据）45, 46， 但当肿瘤临近功能区（如肿瘤距离手运动区皮质<4mm 时）， 其定位准确效度会受肿瘤影响而下降（3 级证据）47，推荐 使用 ZOOMit 序列进行功能定位，可以有效改善定位精度 （3 级证据）48。术前应用 fMRI 技术对患者进行功能区定位， 有利于术者在术中确定肿瘤的切除范围，有效避免患者术 后出现永久性功能损伤（3 级证据）49。Rs-fMRI 是一种不 需要患者在检查中完成任务的成像方法，推荐将该技术作 为一种补充检查手段（3 级证据）50，应用于无法配合完成 BOLD-fMRI 检查的患者。DTI 及纤维束追踪：强烈推荐在肿 瘤侵犯脑功能区的脑胶质瘤患者中使用，可以提高肿瘤切 除范围，同时保护患者的神经功能（3 级证据）51。同时，26 推荐在非功能区脑胶质瘤患者中广泛应用该技术，以了解 肿瘤与周围神经纤维解剖结构的情况。
②术前神经功能评估：术前应用客观神经心理学量表 评估患者的功能状态，为术者制定手术及术后治疗方案提 供帮助。应用的量表应具备包含正常范围参考值、可重复 性高等特点。
强烈推荐：卡诺夫斯凯计分（Kanofsky performance score，KPS）、爱丁堡利手检查。
推荐（根据肿瘤累及的脑功能区选择）：韦氏成人智 力量表、西部失语症成套测验中文版、汉语失语成套测验、 忽视测评（如线段等分划消实验等）。
③术前癫痫评估：强烈推荐对患者的癫痫病史、癫痫 发作的症状、癫痫发作程度及药物控制这四方面情况客观 评估。具体细则参考《国际抗癫痫联盟（ILAE）癫痫治疗 指南 1981 年版、1990 年修订版及 2013 版癫痫治疗指南》52, 53，《成人弥漫性胶质瘤相关癫痫临床诊疗指南（英文版）》 54。
（3）手术准备：切口设计：根据病变的部位和功能区 的位置设计切口，原则上应包含肿瘤和其累及的重要功能脑区（监测靶区）。基于以下因素综合考虑：①暴露病变 及周围功能区，利于术中监测和功能定位保护。②复发率 高的肿瘤（如脑胶质瘤）要考虑二次手术可能。③功能区 分布的个体间差异性。④皮下动脉，静脉窦，发际线等常 规需要考虑的结构因素。
体位：常采取侧卧位或仰卧位，以头架固定。若采取 仰卧，应严密注意防范术中误吸的发生。选择的体位要保 证患者术中舒适，摆好体位后使用保温毯有助于减少患者 唤醒后寒战以及其引起的颅内压增高等。
麻醉方式：目前功能区脑胶质瘤唤醒手术包括术中唤 醒麻醉开颅脑功能区肿瘤切除术和监护麻醉下全程清醒开 颅脑功能区肿瘤切除术两种。睡眠-清醒-睡眠（AAA）麻醉 模式，是目前最为常用的唤醒手术麻醉方式，是一种深度 麻醉接近于全身麻醉的技术，此种技术需要喉罩、带套囊 口咽气道等辅助气道工具来保持患者气道通常；在监护麻 醉下进行的全程清醒开颅脑功能区肿瘤切除术，是一种使 患者处于适度镇静的清醒状态下的肿瘤切除手术，其优势 在于手术过程中患者一直处于自主呼吸状态，无需进行喉 罩等辅助通气设备，可避免术中唤醒后因拔除喉罩诱发患 者颅内压增高。
（4）术中操作：开颅过程：头架固定钉局部浸润麻醉、 头皮重要神经阻滞（眶上神经和滑车上神经、耳颞神经、 枕小神经、枕大神经和第三枕神经）和切口局部浸润麻醉， 27切口麻醉范围包括术野皮肤、皮下至骨膜，包括皮瓣基底 部。告知麻醉医师唤醒患者，并对硬膜用 2%利多卡因浸润 棉片覆盖 15～20 min。待患者唤醒且一般状况及情绪稳定 后，剪开硬脑膜并四周悬吊硬脑膜（不可过度牵拉），硬 膜外彻底止血 55。
术中影像学技术：强烈推荐使用神经导航系统；推荐 使用术中 MRI、术中超声等。①神经导航系统：术中可根据 导航棒探针的位置，确定手术切除位置及切除深度（3 级证 据）56。②术中 MRI 技术：可以辅助术者确定肿瘤切除后残 余肿瘤的体积，提高肿瘤的最终切除程度（3 级证据）57。③术中超声成像：可在术中辅助判断肿瘤范围和切除程度， 提供病变周围及内部血流情况。
术中脑功能定位技术：强烈推荐直接电刺激定位功能 区皮质（2、3 级证据）58, 59；推荐体感诱发电位定位中央沟， 持续经颅或经皮质运动诱发电位监测运动通路完整性，直 接电刺激定位皮质和皮质下功能结构，神经导航结合术前 fMRI 定位影像。
运动区监测：①运动区阳性表现为对侧肢体或面部相 应部位肌肉出现不自主动作，同时可记录到肌电活动；电 刺激运动前区或辅助运动区可能引起复杂运动。②运动区 皮质下需要监测和保护的重要结构为锥体束 60-62。
感觉区监测：感觉区阳性表现为对侧肢体或头部脉冲 式的异常感觉，多表现为麻木感；刺激感觉区有时也可引 28起肢体运动。
语言区监测：推荐的语言任务有：数数和图片命名。电刺激过程中，患者出现的异常表现（包括：语言中断、 构音障碍、命名错误、反应迟钝、语言重复等）均提示该 区域为物体命名相关语言中枢 63。图片材料推荐选用经过汉 语语言标准化的物体图片。语言区皮质下需要监测和保护 的重要结构有弓状束、上纵束、下枕额束、额斜束、下纵 束等 64, 65。
切除策略：在保留重要功能结构的前提下，选择适当 的手术入路尽可能切除病变。目前国际公认的切除安全范 围应至少距离阳性刺激区 5mm（3 级证据）66。同时注意保 护正常动脉及脑表面重要引流血管。通常先切除非功能区 肿瘤，然后逐步推进至重要功能区附近，切除过程持续监 测患者功能状态，可疑存在皮层下重要通路，即时进行皮 质下电刺激，以确定重要皮质下功能结构并予以保护。切 除病变后，可应用术中 MRI、术中超声或肿瘤荧光显像等技 术观察病变有无残留 67, 68。
（5）术后评估及预后：强烈推荐术后 24～72h 内行 MRI 检查，高级别脑胶质瘤以 MRI 增强、低级别脑胶质瘤以 T2-FLAIR 的容积定量分析为标准，评价肿瘤切除程度。推 荐分别在术后 1-3 天、1 个月、3 个月、6 个月评价患者的 KPS 评分、语言功能、运动功能及生活质量等。评价过程推 荐采用神经影像与行为量表相结合的方式。
应用唤醒手术直接皮质及皮质下电刺激技术定位和保 护功能区，可显著降低患者术后永久性神经功能障碍的发 生率，术后暂时性神经功能障碍多可在 3 个月内恢复（3 级 证据）69。
6.合并癫痫症状的脑胶质瘤
（1）手术治疗控制脑胶质瘤相关癫痫：脑胶质瘤全切 除优于次全切除对术后癫痫的控制（1 级证据）70, 71。脑胶 质瘤全切除后大部分脑胶质瘤相关癫痫患者能达到无癫痫 发作，在安全可行的情况下，尽可能做最大程度病变切除， 以利于术后癫痫控制（2 级证据）72。术前有继发性癫痫大 发作及肿瘤有钙化的胶质瘤患者，术后癫痫预后更好（3 级 证据）73。与单纯病变切除相比，应用癫痫外科手术技术可 以提高术后癫痫控制率，特别是颞叶脑胶质瘤相关癫痫的 患者，行肿瘤切除联合钩回、杏仁核选择性切除和/或颞叶 前部皮质切除后，更利于脑胶质瘤相关癫痫的控制（2 级证 据）。但是否保留海马结构，需结合患者对记忆以及学习 能力的实际需求酌情考量。
脑胶质瘤引起的癫痫发作风险与肿瘤累及的脑区有关 （2 级证据）74。功能区脑胶质瘤的手术切除范围相对有限， 术后癫痫发生率也相对较高，应充分利用现有技术，在保 护脑功能的前提下，尽可能多地切除肿瘤，以减少术后癫 痫发作（3 级证据）75。
对于伴发癫痫的脑胶质瘤患者，建议酌情采用术中皮31 质脑电图或深部脑电监测，指导癫痫灶切除范围，以改善 患者癫痫预后，提高长期癫痫治愈率（2 级证据）76。
（2）术中癫痫的控制：累及脑功能区的脑胶质瘤，在 术中电刺激功能区定位时，存在一定的癫痫发作风险（2 级 证据）77, 78，当术中脑电监测或症状观察提示患者出现癫痫 发作时，用冰林格氏液或冰生理盐水冲洗局部可控制大部 分癫痫发作（2 级证据）79。仍有癫痫持续发作者可以应用 抗癫痫药物、镇静药物或者肌松药物终止发作（4 级证据） 78。
（3）难治性脑胶质瘤相关癫痫的手术治疗：应用抗癫 痫药物过程中出现癫痫复发或加重常提示肿瘤进展（2 级证 据）80，脑胶质瘤术后无癫痫发作较长时间后再次出现癫痫 发作，可能提示肿瘤复发（2 级证据）81。脑胶质瘤复发伴 频繁的药物难治性癫痫发作时，综合患者情况，可以手术 治疗。无复发的术后脑胶质瘤伴频繁癫痫发作，可按照难 治性癫痫进行全面评价，对于药物难治性脑胶质瘤相关癫 痫且明显影响生活质量，可考虑手术（3 级证据）82。
（二）放射治疗。
放射治疗通常是在明确肿瘤病理后，采用 6～10MV 直 线加速器，常规分次，择机进行，立体定向放射治疗不适 用于脑胶质瘤的初治。
1.高级别脑胶质瘤
手术是基础治疗，放/化疗等是不可或缺的重要治疗手段，高级别胶质瘤术后放疗可以取得显著生存获益（1 级证 据）。
（1）放疗时机：高级别胶质瘤生存时间与放疗开始时 间密切相关 83，术后早期放疗能有效延长患者生存期，强烈 推荐术后尽早（术后 2-6 周）开始放疗（2 级证据）。
（2）放疗技术：推荐采用三维适形放射治疗或适形调 强技术，常规分次，适形放疗技术可提高靶区剂量覆盖率、 适形度及对正常组织保护，缩小不必要照射体积，降低并 发症（2 级证据）84，放疗前图像验证是放疗质控不可缺少 的环节。
（3）放疗剂量：推荐放射治疗照射总剂量为 54～60 Gy，常规分次，肿瘤体积较大和/或位于重要功能区及 3 级 胶质瘤，可适当降低照射总剂量（1 级证据）85。尽管三维 适形放射治疗或适形调强技术具有提高靶区适形度、减少 正常组织受量，最大限度缩小照射体积，能够给予靶区更 高的放疗剂量，但提高剂量后的疗效尚未得到证实，盲目 提高照射总剂量或分次量，应慎重。
（4）靶区确定：高级别胶质瘤放疗靶区争议至今，其 焦点主要是最初的临床靶区（clinical target volume， CTV）是否需要包括瘤周水肿区，美国肿瘤放射治疗协会 （The Radiation Therapy Oncology Group，RTOG）推荐 CTV1 需包括瘤周水肿区外 2 cm 区域，给予 46 Gy，缩野后 CTV2 需在大体肿瘤靶区（gross target volume，GTV）外 32扩 2 cm，剂量为 14 Gy。2021 年美国国家综合癌症网络 （National Comprehensive Cancer Network，NCCN）指南 推荐 MRI T1 增强或 T2-FLAIR 异常信号为 GTV，外扩 1～ 2cm 形成 CTV；如果考虑水肿区，建议包括在一程 CTV1 中 （46Gy/23f），二程增量区（14Gy/7f）CTV2 仅包括残余肿 瘤和/或术后瘤腔并适当外扩。Ⅱ期临床试验证实：靶区是 否包括水肿区，在肿瘤控制和生存期上无明显差异 86, 87，欧 洲癌症研究和治疗组织（European Organisation for the Research and Treatment of Cancer，EORTC）推荐的 CTV 设定并不强调一定要包括所有瘤周水肿区。
靶区勾画原则是在安全的前提下，尽可能保证肿瘤照 射剂量 60Gy，靶区勾画应参考术前/后 MRI，正确区分术后 肿瘤残存与术后改变，预判肿瘤侵袭路径，在临床实践中， 医师应根据靶区位置、体积、患者年龄、KPS 评分等因素综 合考虑，灵活运用以上关于靶区设定的建议，平衡照射剂 量、体积与放射性损伤之间的关系。
（5）联合放化疗：放疗和替莫唑胺同步应用：
①GBM：强烈推荐成人初治者放疗联合替莫唑胺（75 mg/m2）同步化疗，并随后６周期替莫唑胺（150-200 mg/m2） 辅助化疗，在放疗中和放疗后应用替莫唑胺，显著延长患 者生存期（1 级证据）88，这一协同作用在 MGMT 启动子区甲 基化患者中最为明显（2 级证据）89。
②3 级胶质瘤：对于存在 1p/19q 联合缺失的患者对化/ 33放疗更敏感（1 级证据）90, 91，放疗联合 PCV（甲基苄肼+洛 莫司汀+长春新碱）化疗是一线治疗方案（1 级证据），目 前替莫唑胺对 3 级胶质瘤的治疗初步显示疗效（2 级证据）， 且副反应更少。研究替莫唑胺、放疗、1p/19q 联合缺失三 者关系的２项大型临床随机试验正在进行，中期结果显示：对于无 1p/19q 联合缺失者，放疗联合 12 个周期替莫唑胺 化疗，显著改善患者生存期 92。IDH 野生型伴或不伴 TERT 启动子区突变患者，临床预后最差，应提高放化疗强度， 在 2 级胶质瘤中也同样存在这样的现象 93。
3 级胶质瘤放疗应根据患者具体情况，包括一般状态、 分子病理和治疗需求等采用个体化治疗策略，治疗选择包 括放疗联合 PCV 方案/替莫唑胺多种治疗模式，及参加临床 试验等。
2.低级别脑胶质瘤
低级别胶质瘤术后放疗适应证、最佳时机、放疗剂量 等存在争议，目前通常根据患者预后风险高低来制订治疗 策略。
（1）危险因素：年龄≥40 岁、肿瘤未全切除，肿瘤体 积大，术前神经功能缺损，IDH 野生型等是预后不良因素 94, 95。对于肿瘤未全切除或年龄≥40 岁的患者，推荐积极行早 期治疗。年龄<40 岁且肿瘤全切除的患者，可选择密切观察 96,但应综合考虑患者病情和分子病理后慎重决定。
（2）放疗剂量：推荐低级别胶质瘤放疗总剂量为 45～ 3454 Gy，分次剂量 1.8～2.0 Gy（1 级证据）97。对于 IDH 野 生型低级别胶质瘤（2021 版 WHO 分类定义 4 级星形细胞瘤） 需提高剂量到 59.4～60 Gy，随着适形调强放疗和分子分型 在临床普遍应用，适度提高放疗剂量（54～59.4Gy）有助 于延长患者生存期，尤其对于分子病理定义的星形细胞瘤 或 MGMT 启动子非甲基化患者 98, 99。分次剂量超过 2 Gy 会增 加发生远期认知障碍的风险（2 级证据）100。
（3）靶区确定：GTV 主要是根据手术前/后 MRI T2- FLAIR 异常信号区域，正确区分肿瘤残留和术后改变尤其重 要，推荐以 GTV 外扩 1～2 cm 作为低级别胶质瘤的 CTV。
3.室管膜肿瘤
手术是室管膜肿瘤首选治疗方法，肿瘤全切后多数学 者主张无需辅助治疗，室管膜瘤部分切除和间变性室管膜 瘤是放疗适应证（3 级证据）101。对放疗后短期复发或年幼 不宜行放疗者，可以选择化疗作为辅助治疗，但疗效并不 确定。
室管膜肿瘤术后３周，需行全脑全脊髓 MRI 和脑脊液 脱落细胞学检查，无脑和脊髓肿瘤播散证据者，选择局部 放疗，反之则推荐全脑全脊髓放疗（3 级证据）102, 103。
局部放疗：根据手术前/后 MRI 确定肿瘤局部照射范围， 通常采用增强 T1 或 T2-FLAIR 异常信号为 GTV，CTV 为 GTV 外扩 1～2cm，分次剂量 1.8～2.0 Gy/次，颅内肿瘤总剂量 54～59.4 Gy，脊髓区肿瘤剂量 45 Gy，如果肿瘤位于脊髓 35圆锥以下时，总剂量可以提高至 60 Gy。
全脑全脊髓放疗：全脑包括硬脑膜以内的区域，全脊 髓上起第一颈髓、下至尾椎硬膜囊，全脑全脊髓照射总剂 量 36 Gy，每次 1.8～2.0 Gy，后续颅内病灶区缩野局部追 加剂量至 54～59.4 Gy，脊髓病灶区追加剂量至 45 Gy。
4.复发脑胶质瘤
评估复发脑胶质瘤再程放疗安全性时，应充分考虑肿 瘤位置及大小。对于较小的复发病灶，回顾性研究多采用 立体定向放射外科治疗或低分次立体定向放射治疗技术 104, 105，传统的常规分次放疗研究多集中在体积相对较大的复发 病灶，由于复发前多接受过放疗，再次放疗剂量的叠加可 能会造成脑组织的严重损伤，应充分考虑脑组织耐受性和 放射性脑坏死的发生风险 106。研究显示：放疗联合贝伐珠 单抗及替莫唑胺，能延长部分患者的无进展生存时间和总 生存时间 107, 108。
5.放射性脑损伤
放疗对脑组织损伤依据发生的时间和临床表现划分为 三种不同类型：急性（放疗中或放疗后 6 周内）、亚急性 （放疗后 6 周至 6 个月）和晚期（放疗后数月至数年）。
（1）急性和亚急性放射损伤：急性和亚急性放射损伤 可能为血管扩张、血脑屏障受损和水肿所致。急性损伤表 现为颅高压征象，如恶心、呕吐、头痛和嗜睡等。通常是 短暂且可逆，应用皮质类固醇可缓解症状，在 MRI 上有时 36表现出弥漫性水肿；亚急性放射性脑损伤表现为嗜睡和疲 劳，通常可在数周内自愈，必要时予以皮质类固醇类药物 以控制症状。
（2）晚期放射损伤：晚期放射反应常常是进行性和不 可逆的，包括白质脑病、放射性坏死和其他各种病变（多 为血管性病变）。放疗总剂量、分次剂量等与白质脑病的 发生直接相关 109, 110。非治疗相关因素包括一些使血管性损 伤易感性增加的伴随疾病，如糖尿病、高血压及高龄等， 均可使白质脑病的发生率增加。同步化疗也是另外一个危 险因素 110。脑胶质瘤替莫唑胺同步放化疗后假性进展发生 率明显增高，其本质就是早期放射性坏死。放疗最严重的 晚期反应是放射性坏死，发生率约为 3%～24%。放疗后 3 年 是出现高峰。放射性坏死的临床表现与肿瘤复发相似，如 初始症状的再次出现，原有的神经功能障碍恶化和影像学 上出现进展且不可逆的强化病灶，其周围有相关水肿。减 少放射损伤根本在于预防，合理规划照射总剂量，分次量 及合适的靶区体积可有效减少放射性坏死发生率。
（三）药物治疗。
化疗是通过使用化学药物杀灭肿瘤细胞的治疗方法， 化疗可以延长脑胶质瘤患者的无进展生存时间及总生存时 间 111, 112。高级别胶质瘤生长及复发迅速，进行积极有效的 个体化化疗更有价值。其他药物治疗如分子靶向和生物免 疫治疗等，目前均尚在临床试验阶段。鼓励有条件及符合 3738 条件的患者，在不同疾病阶段参加药物临床试验。
1.基本原则
（1）肿瘤切除程度影响化疗效果。推荐在最大范围安 全切除肿瘤的基础上进行化疗。
（2）术后应尽早开始足量化疗。在保证安全的基础上， 完成既定方案，可获得最佳治疗效果，同时应注意药物毒 性并监测免疫功能。
（3）选择作用机制不同及毒性不重叠的药物进行联合 化疗，减少毒性和耐药发生率。
（4）根据组织病理和分子病理，针对性选择合适化疗 方案。
（5）某些抗肿瘤和抗癫痫药物会相互影响，同时使用 时应酌情选择。
（6）积极参与有效可行的药物临床试验。
2.高级别脑胶质瘤
（1）经典化疗方案：
①Stupp 方案：放疗期间同步口服替莫唑胺 75mg/ （m2·d），连服 42 天；同步放化疗结束 4 周，进入辅助化 疗阶段，口服替莫唑胺 150～200mg/（m2·d），连用 5 天， 每 28 天重复，共 6 个周期。
②PCV 方案：甲基苄肼 60mg/（m2·d）第 8～21 天，洛 莫司汀 110mg/（m2·d）第１天，长春新碱 1.4mg/m2第 8、 29 天，8 周为 1 个周期。39
应用于胶质瘤治疗的药物还有卡莫司汀、伊立替康、 依托泊苷、顺铂、卡铂等。
（2）3 级胶质瘤化疗：3 级胶质瘤化疗，目前没有标 准方案，推荐在分子病理指导下选择放疗联合 PCV/替莫唑 胺的多种化疗方案（2 级证据）113，或参加临床试验。
具有 1p/19q 联合缺失的 3 级少突胶质细胞瘤，推荐放 疗 102加 PCV 化疗方案（1 级证据）90, 91，放疗加同步和/或辅 助替莫唑胺化疗（2 级证据）90, 91；对于无 1p/19q 联合缺失 者推荐放疗加辅助替莫唑胺化疗 114。
KPS<60 的 3 级胶质瘤，推荐短程或常规放疗联合替莫 唑胺化疗（2 级证据）115。
（3）GBM 化疗（年龄≤70 岁）：KPS≥60 患者，若存 在 MGMT 启动子区甲基化，推荐常规放疗加同步和辅助替莫 唑胺化疗加或不加电场治疗（1 级证据）85，还可推荐常规 放疗加同步和辅助替莫唑胺联合洛莫司汀化疗（2 级证据） 116或临床试验；对于 MGMT 启动子区非甲基化或甲基化情况 不明确者，推荐放疗加同步和辅助替莫唑胺化疗加或不加 电场治疗（1 级证据）85，或临床试验。
KPS<60 患者，推荐短程放疗，加或不加同步和辅助替 莫唑胺化疗（2 级证据）115；存在 MGMT 启动子区甲基化者， 也可单独替莫唑胺化疗（2 级证据）。
（4）间变性室管膜瘤化疗：化疗通常在肿瘤复发，或 出现全脑全脊髓播散时进行，常用药物：铂剂、依托泊苷、洛莫司汀、卡莫司汀以及替莫唑胺等，或参加临床试验。
3.低级别脑胶质瘤
目前低级别胶质瘤化疗争议较大，主要包括：化疗时 机、化疗方案、化疗与放疗次序等。
根据目前循证医学证据，对于高危低级别胶质瘤患者， 应积极考虑放疗联合化疗 117, 118。推荐化疗方案包括：PCV 方案（1 级证据）119；替莫唑胺化疗（2 级证据）120；替莫 唑胺同步和/或辅助化疗（2 级证据）120。
对于有 BRAFV600E 激活突变或 NTRK 融合的低级别胶质 瘤患者可推荐合适的靶向药物。
4.复发脑胶质瘤
目前尚无针对标准治疗后复发胶质瘤的标准化疗方案。如为高级别复发胶质瘤，强烈建议优先选择临床试验，如 果无合适临床试验，可采用以下方案：
（1）低级别胶质瘤复发后可选方案：①放疗加辅助 PCV 化疗；②放疗加辅助替莫唑胺化疗；③放疗同步和辅助 替莫唑胺化疗；④既往没有替莫唑胺治疗史的患者使用替 莫唑胺 120；⑤洛莫司汀或卡莫司汀；⑥ PCV 方案 121；⑦以 卡铂或顺铂为基础的化疗方案 122；⑧如有 BRAFV600E 激活 突变或 NTRK 融合者可推荐相应的靶向药物。
（2）3 级胶质瘤复发后可选方案：①替莫唑胺 123；② 洛莫司汀或卡莫司汀 124；③PCV 方案；④贝伐珠单抗 125；⑤ 贝伐珠单抗加化疗（卡莫司汀/洛莫司汀，替莫唑胺）；⑥ 40依托泊苷 126；⑦以卡铂或顺铂为基础的化疗方案；⑧如有 BRAFV600E 激活突变或 NTRK 融合者可推荐相应的靶向药物。
（3）GBM 复发后可选方案：①贝伐珠单抗 127；②替莫 唑胺 128；③洛莫司汀或卡莫司汀；④ PCV 方案；⑤瑞戈非 尼 129; ⑥贝伐珠单抗加化疗（卡莫司汀/洛莫司汀，替莫唑 胺）；⑦依托泊苷；⑧以卡铂或顺铂为基础的化疗方案；⑨如有 BRAF V600E 激活突变或 NTRK 融合者可推荐相应的 靶向药物。
（四）电场治疗。
肿瘤治疗电场的原理是通过中频低场强的交变电场持 续影响肿瘤细胞内极性分子的排列，从而干扰肿瘤细胞有 丝分裂，发挥抗肿瘤作用。用于脑胶质瘤治疗的电场治疗 系统是一种无创便携式设备，通过贴敷于头皮的电场贴片 发挥作用，目前研究显示电场治疗安全且有效 130，推荐用 于新诊断 GBM（1 级证据）和复发高级别脑胶质瘤的治疗 （2 级证据）。2020 年 5 月,国家药品监督管理局通过了电 场治疗的上市申请,并批准将其与替莫唑胺联合用于新诊断 GBM 患者的治疗,以及作为单一疗法用于复发 GBM 患者的治 疗。
（五）老年脑胶质瘤治疗原则。
目前对老年的定义尚没有统一标准，本指南所指老年 是指年龄>70 周岁者。GBM 是老年胶质瘤最常见的病理类型， 老年 GBM 具有独特的分子遗传学特征，主要包括 ATRX、 41BRAF、IDH 和 TP53 突变率明显下降，PTEN 突变率明显增加 131，TP53 突变和 EGFR 扩增可能与患者预后相关 132。老年 GBM 患者的治疗方案主要包括手术切除、放疗以及替莫唑胺 化疗。对于 KPS≥60 的老年 GBM 患者，美国 2021 年 NCCN 指南还推荐电场治疗（1 级证据）。
1.手术治疗
手术切除肿瘤可以使老年 GBM 患者得到肯定的生存获 益（1 级证据）133，全切肿瘤更有利于术后功能的恢复（2 级证据）134。综合老年状态评估评价较好者，手术切除具有 良好的安全性和临床获益 135。因此，老年胶质瘤患者同样 优先推荐手术治疗，而 80 岁以上老年患者需要慎重考虑手 术，术前评分较差的老年患者不推荐手术治疗。
2.放疗和化疗
放疗和化疗可以明确延长患者总生存时间。老年 GBM 患者,如 KPS≥60 推荐应用短程或常规放疗联合替莫唑胺化 疗（1 级证据）136；如 KPS<60 者则推荐短程放疗或替莫唑 胺化疗。
（六）弥漫性中线胶质瘤治疗原则。
弥漫性中线胶质瘤是指发生于丘脑、脑干和脊髓的中 线结构胶质瘤。国内目前尚无确切的流行病学数据，国外 报道：儿童发病高峰 6～7 岁，成人 20～50 岁，没有明显 性别差异 137，治疗困难，预后极差。2021 年 WHO 中枢神经 系统肿瘤分类将弥漫性中线胶质瘤定为 4 级。临床和影像 42怀疑弥漫性中线胶质瘤患者建议检测 H3K27M 变异情况，主 要包括 H3.3 K27 突变、H3.1/2 K27 突变、H3 野生伴 EZHIP 过表达、EGFR 突变，其中 H3K27M 突变是小儿弥漫内生性桥 脑胶质瘤最常见改变，患者预后更差 138, 139。
1.手术治疗
肿瘤位置险要且呈浸润性生长，手术难以做到肿瘤完 全切除，通常不被常规优先推荐。多数情况下肿瘤活检可 行并被推荐，目的是明确病理和分子病理，指导综合治疗 140。
2.放疗和化疗
目前尚无成熟的放疗和化疗方案。放疗可提高部分患 者肿瘤客观反应率（3 级证据）141，可参考 GBM 治疗方案 142， 根据具体情况适当调整放疗剂量。放疗联合替莫唑胺化疗 或靶向治疗也是治疗选择 142, 143，推荐合适的患者参加临床 试验。
（七）康复及姑息性治疗。
脑胶质瘤患者术后大多存在不同程度的生理功能和社 会心理方面的障碍，这些障碍限制了患者的日常活动和社 会参与度，降低了患者的生活质量。合理适度的康复治疗 能够有效降低脑胶质瘤相关致残率，是脑胶质瘤临床管理 中不可或缺的重要环节。此外，脑胶质瘤患者在整个疾病 发展过程中需要全面的姑息性治疗，适当的姑息性治疗可 以有效减轻脑胶质瘤患者的症状负担，并改善患者（特别 43是终末期患者）及看护人员的生活质量。以上两类治疗的 临床管理同样需要脑胶质瘤治疗团队的关注。
1.康复治疗的模式
对于胶质瘤患者的康复治疗，目前推荐采用国内已广 泛应用的三级康复医疗服务体系：一级康复指患者早期在 神经外科肿瘤病房的早期康复治疗，是神经外科肿瘤医师 在术后针对患者术后可能的并发症及功能障碍进行的康复 活动指导，推荐在患者接受手术或其他治疗后，生命体征 稳定的情况下早期进行；二级康复是指患者转入综合医院 康复病房或专业康复机构后进行的康复治疗；三级康复指 患者在社区或家中继续进行的康复治疗，应由社区康复医 师在二级康复的基础上重新制订康复计划并实施，如患者 功能相对恢复较好，可由康复医师对患者及家属进行康复 教育，使患者在家自行进行康复锻炼。
2.常见康复问题及评估
脑胶质瘤所导致的康复问题可分为残损、活动限制和 参与受限３个层次。（1）残损：主要包括肢体肌肉无力、 感觉缺失、平衡障碍、吞咽障碍、构音障碍、失语症、认 知障碍和心理障碍等。肌力可用徒手肌力测试评定，感觉 缺失可用 Fugl-meyer 四肢感觉功能评测法评定，平衡障碍 则可用伯格平衡量表评定，吞咽障碍可用洼田饮水试验、 视频吞咽造影检查评定，构音障碍可用改良 Frenchay 法评 定，失语症可用波士顿诊断性失语检查法，认知障碍评定 44可用简易精神状态检查法、认知与精神测定量表评定，焦 虑和抑郁可用汉密尔顿焦虑和抑郁量表评定。（2）活动限 制：指上述神经残损导致患者在移动和自我照料方面的困 难。可采用巴塞尔指数、功能独立性量表评定。（3）参与 受限：指上述神经残损导致患者在就业、家庭生活及社会 融合等方面的困难。可采用健康调查量表 36 评定。
3.常见康复治疗策略
脑胶质瘤患者的康复治疗涉及多学科跨领域的合作， 需要遵循集体协同的工作模式，其康复治疗策略涵盖范围 也较广，具体如下：
（1）运动障碍治疗：脑胶质瘤患者的运动功能障碍并 非一定由胶质瘤本身造成，也可能是手术切除、放疗以及 化疗的并发症。其康复治疗以运动疗法为主，包括正确体 位的摆放、关节活动度练习、肌力训练、耐力训练、神经 肌肉促进技术训练、平衡及协调性训练、步态训练和呼吸 训练等。对于身体条件能支持正常锻炼的胶质瘤患者，国 际专家组织建议每周进行至少 150 分钟的中等强度或 75 分 钟的高等强度有氧运动，并进行两组主要肌群的强化锻炼 144。此外，针对部分术后出现运动功能障碍的患者，可采用 经颅磁刺激的方式，对重要的功能网络节点进行刺激，促 进节点功能重塑，加快患者术后运动功能康复 145。
（2）感觉障碍治疗：在脑胶质瘤患者中，感觉障碍通 常是由包括初级感觉皮质在内的体感通路的直接损伤引起 45的。在有效治疗原发肿瘤或停用引起并发症的化疗药物后， 感觉障碍可能会得到明显缓解或改善。患有感觉障碍的患 者需要接受适当的康复治疗以防止其感觉功能进行性下降， 物理疗法通常是针对患者的静态姿势、转移和步态进行训 练，并鼓励患者更多的依赖视觉而不是感觉去感知周围环 境。此外，可以训练患者在行走和上下楼梯时使用拐杖一 类的辅助设备，以补偿其下肢本体感觉敏锐度的降低。
（3）言语语言障碍治疗：言语语言障碍包括构音障 碍及失语症等，需要根据患者言语语言评定的结果分别采 用促进言语功能恢复的训练和非言语交流方式的使用训练。前者包括语音训练、听觉理解能力训练、口语表达训练等， 后者包括手势语、画图、交流板、交流手册及电脑交流装 置使用训练。
（4）吞咽障碍治疗：63%的脑肿瘤患者在早期康复治 疗中会出现吞咽障碍，吞咽障碍通常都会逐渐改善，50%的 患者在出院时可以恢复正常饮食。吞咽障碍的康复治疗策 略主要包括营养摄入途径的改变、促进吞咽功能恢复的康 复训练、食物性状和进食体位的调整、吞咽康复相关的康 复护理和教育四个方面。
（5）认知障碍治疗：脑胶质瘤及其相关治疗可以导致 认知功能的跨领域损害，多表现为记忆缺陷（主要是工作 记忆）、执行功能、注意力、定向力和视空间功能障碍等。既往研究已证实，规范的认知康复有助于脑胶质瘤患者认 46知功能的改善。认知康复治疗的内容主要包括增强对认知 缺损认识和理解的教育、减少认知缺损所造成影响的适应 性治疗及针对认知缺损的修复性治疗，其中适应性和修复 性治疗应以患者的生活方式和工作需要为导向。
（6）心理治疗：针对脑胶质瘤患者出现的焦虑和抑郁， 可通过心理干预的方法来缓解和消除。对于中、重度焦虑 或抑郁患者可酌情给予抗焦虑和抑郁的药物。同时应兼顾 对患者的家属、护工的心理支持和教育。
（7）作业治疗：作业治疗是指以应用与日常生活、工 作有关的各种作业活动或工艺过程中的某个运动环节作为 训练方式，以最终提高患者在生活自理、工作及休闲活动 上的独立能力为目的的治疗方法。主要包括维持日常生活 所必需的基本作业治疗、创造价值的作业治疗、消遣性或 文娱性作业治疗、教育性作业治疗及辅助支具使用训练等。
（8）康复工程：对于脑胶质瘤患者的肢体无力和平衡 障碍，可以通过康复工程制作各种辅助器具，以改善患者 的日常生活能力。如：用佩戴踝足矫形器来改善足下垂， 用宽基底的四脚杖、标准助行器或半助行器来增加支撑面 从而降低步行或站立时的跌倒风险等。
（9）药物治疗：患者康复治疗过程中出现肢体痉挛或 疼痛、肺部及尿路感染、抑郁或焦虑等症状时，酌情使用 一些对症药物是很有必要的。但与此同时，应当慎重使用 对症支持性药物，因为这些药物可能是导致认知功能障碍 47的潜在原因。此外，不建议基于预防或治疗认知功能下降 的原因对脑胶质瘤患者进行相关药物治疗。
（10）祖国传统医学和其他康复治疗：可选择针灸、 推拿和拳操用于脑胶质瘤患者的康复。
4.姑息性治疗的内涵及基本原则
姑息性治疗又称舒缓性治疗，是给予生存期有限的患 者（包括恶性肿瘤以及非肿瘤患者，如恶性肿瘤被确诊为 晚期时、慢性充血性心力衰竭晚期、慢性阻塞性肺疾病末 期等）及家属全面的综合治疗和照护，尽力保障终末期患 者的生存质量，同时也帮助其家属渡过这一艰难时期的治 疗形式。姑息性治疗的主要目的不是延长生命或治愈疾病， 而是减轻患者症状，维持或改善其功能和生活质量。世界 卫生组织指出，姑息性治疗“应在疾病早期，与其他旨在 延长生命的疗法结合使用”。由于大多数脑胶质瘤患者无 法治愈，因此姑息性治疗在这一患者群体中显得尤为重要， 特别是在生命终末期阶段。根据欧洲神经肿瘤协会在 2017 年发布的胶质瘤患者姑息性治疗指南，生命终末期被定义 为临终前的最后 3 个月。
医师在进行姑息性治疗的过程中需注意以下基本原则：（1）以患者为中心；（2）关注患者的意愿、舒适和尊严；（3）不以治愈疾病为焦点；（4）接受不可避免的死亡；（5）不加速也不延缓死亡。
5.姑息性治疗过程中的症状管理 48
症状控制是姑息性治疗的基础和核心内容。减轻症状， 尽可能让患者保持身体上的舒适，是在心理、社会等其他 层面对患者进行照顾的基础。
胶质瘤患者根据疾病性质、部位、治疗等的不同，其 临床症状也具有较强的个体差异。其中头痛、癫痫、静脉 血栓、疲劳、情绪和行为障碍是常见的问题。对症处理是 帮助终末期患者的第一步，对症处理的方案需要随患者病 情变化不断调整，直至达到最佳效果。在疾病的终末期， 要尤其重视以下几点：（1）谵妄控制；（2）营养与呼吸 支持；（3）预立治疗规划；（4）医患沟通与组织工作。
五、MDT
胶质瘤 MDT 是根据不同胶质瘤患者的疾病状况和各方 面的实际情况，由多个相关学科专业人员共同讨论，综合 不同学科的专业意见，作出诊断并制定治疗方案，定期进 行疗效评估，根据评估结果不断调整诊疗方案，以期取得 最佳疗效的一种诊疗模式，旨在为胶质瘤患者提供个体化、 综合性的诊疗服务 146。脑胶质瘤 MDT 的目标是整合神经肿 瘤相关多学科优势，以患者为中心，提供一站式医疗服务， 实现最佳序贯治疗。
MDT 组织形式包括 MDT 病例讨论会和 MDT 联合门诊等形 式 126,197。MDT 可为脑胶质瘤患者带来诸多获益：①方便患者 就医的同时提高了患者对既定诊治方案的依从性；②MDT 的 实施可提高患者进入临床试验的可能性；③实施 MDT 可改 49善患者预后；④MDT 有助于临床试验和科研的开展。MDT 同 时也为医疗团队带来诸多益处：①提高了医疗团队成员之 间的沟通，增加了团队成员的学习和受教育机会；②实施 MDT 时团队成员共享决策，更易获得最佳实践和循证医学的 建议；③MDT 临床决策制定和治疗实施责任由成员们共同承 担，可降低团队成员工作压力，减少医疗纠纷；④MDT 还有 利于科研工作的开展，提高医疗单位的学术水平。
MDT 由相关专科医师和专业人员组成。推荐根据疾病诊 治的不同阶段，以关键临床问题为导向，组织脑胶质瘤 MDT 成员实施。核心临床专业包括神经外科、医学影像、神经 病理和分子病理、放射肿瘤学、神经肿瘤、神经内科。其 他可选专业包括感染科、血液科、内分泌科、神经心理、 神经康复、临床护理、生物样本库、姑息治疗等。MDT 的组 织机构包括：①召集人（首席专家）：由权威专家担任， 对 MDT 项目全权负责；②各科专家：专家一般应具有副高 职称或高年资主治医师以上资格，有良好的神经肿瘤诊治 基础并热心从事该事业；专家定期参与 MDT 讨论，并负责 提供病例，准备资料等；③记录员：全程记录 MDT，统计 MDT 病例的临床资料；④秘书（协调员）：协助召集人进行 MDT 的全程组织；⑤MDT 委员会：可考虑成立 MDT 委员会， 制定 MDT 制度并监督 MDT 执行。MDT 应根据亟待解决关键临 床问题，设定每一期病例讨论会的召集人（首席专家）。召集人一般由患者的临床主诊科室的权威专家担任，主持 50并全程参与讨论。对初次诊治患者，MDT 实施路径包括讨论诊断及鉴别诊 断，拟诊脑胶质瘤后决策是否手术及手术方式。对术后患 者，获取组织标本，经过组织病理诊断和分子检测最终获 得准确的整合病理报告，明确诊断脑胶质瘤，则讨论下一 步治疗方案。如病理存疑，则讨论下一步措施（如转入其 他相关科室治疗或观察）。在治疗及随访过程中，如有需 要可再次提请 MDT 讨论，调整治疗方案，对可疑复发患者， 需要讨论病变性质（如治疗反应、肿瘤进展）及下一步医 疗措施。复发脑胶质瘤常规治疗无效且需要纳入新型药物 临床试验的病例，建议进行 MDT 讨论。MDT 应得到所属医院 管理部门支持，并建立临床数据管理和疗效反馈制度。
附录一证据等级（牛津循证医学中心 2011 版）
附图 1 脑胶质瘤整合病理诊断流程图
附图 2 脑胶质瘤临床综合诊疗流程与推荐证据级别
参考文献 略
神外前沿 E-mail：shenwaiqianyan@qq.com; 返回搜狐，查看更多
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个人经验总结：前言：我们在几年前就提出以磨玻璃为表现的肺癌是不同于传统肺癌的一类新的疾病，因为它的致病原因、生物学行为、是否多发、与吸烟的关系、手术方式选择、预后与随访情况等各方面都明显不同于传统认识中的肺癌（点击链接：个人观点(2020.6.21):以磨玻璃为表现的早期肺癌，其生物学行为可能有别于传统肺癌，中国可以做的更多！）。即使其中有部分会经历从纯磨玻璃密度到混合磨玻璃密度，再到实性结节的过程，最终走向传统肺癌之路，但仍有许多在此过程中或走不到传统肺癌程度的病灶，我们对待这类病灶的态度与策略应该与传统肺癌区分开来。在多原发早期肺癌越来越多的今天，甚至应该制定专门关于以磨玻璃为表现的早期肺癌的诊疗指南，来规范与指导目前较为混乱的肺结节诊疗局面，尽最大努力保护患者利益，也应尽力节约医保资金与医疗资源。之前我在自己的公众号推出过《肺磨玻璃结节治疗指南（个人版）》（点击链接：个人观点（2020.1.16）：肺磨玻璃结节治疗指南（个人版）），仅公众号上的阅读量也超过1.2万，给许多结友带去正确科普的肺结节诊疗理念。便毕竟那是3年多前的总结，近年来又有许多感想与感悟，今天在原版的基础上做一些适当的修改，以更能贴近目前对肺结节的认识。如果大家觉得有用，欢迎感谢转发给更多朋友。（一）概念1、磨玻璃结节的概念：肺磨玻璃结节是肺结节中的一类，肺结节包括实性结节与磨玻璃结节，磨玻璃结节又分为纯磨玻璃结节与混合磨玻璃结节。纯磨玻璃结节是指CT上边界清楚或不清楚的肺内密度增高影，其病变密度不足以掩盖其中走行的血管及支气管影。它的性质可能是恶性肿瘤、良性肿瘤、炎症、肺间质性疾病或肺内淋巴结等。其病理基础是肺泡隔增厚或部分肺泡腔充满液体、细胞或组织碎片。如果病灶内含有实性的成份，则为混合磨玻璃结节，混合磨玻璃结节若抗炎治疗无好转，则有较大可能是肿瘤性质的，处理上要较纯磨玻璃结节更积极。2、从大小方面来分：3厘米以上的属肿块，3厘米以内的才叫结节，其中1厘米以内的是小结节，5毫米以下的是微小结节。3、早期肺癌的检出率：普通人群肺结节是肺癌的检出率有多少？排除过去5年内诊断为肺癌的患者，普通人群肺癌检出率高达1.7%！数据来源于广州医科大学附属第一医院何建行教授、梁文华教授团队在2022年ESMO大会上公布的一项研究：以社区为基础的大规模低剂量螺旋CT（LDCT）筛查项目，筛选了2015年至2021年期间入组的受试者。符合条件受试者来自广州地区4个社区的40-74岁居民，排除标准为过去5年内诊断为肺癌的患者。共筛选查了11708例受试者，包括 5452名男性和 6256名女性，中位年龄为59（IQR，51-65）岁。共有200例（1.7%）受试者诊断出肺癌，其中172例（86%）处于0-I期。分别有37例（19.6%）、105例（55.6%）确诊病例符合NCCN和中国筛查指南的标准。所以早期肺癌现在是常见病。（二）病因1、致病原因之官方些的说法：肺结节或肿瘤发生率高是多种因素综合作用的结果，预防肺癌，从戒烟开始。目前比较流行的说法是三霾五气，包括雾霾、烟霾、心理有阴霾；大气污染、烟气污染、厨房油烟气污染、装修材料释放的气体污染以及爱生闷气等。对大众宣传来讲，这些是能注意到的，比如戒烟，比如注意环境整治，改善大气污染，还大家绿水青山；比如改善厨房吸排油烟的设备；比如装修后延迟入住并经过专业机构检测；比如都大家行善，要看的开，少生气等等，这些都是积极有益的，所以我们讲，肺癌可防可控。2、真实世界原因推敲：真的肺结节与肺癌就是这些因素引起的吗？注意到这些方面就能防止发生肺癌吗？个人其实也常持怀疑态度，但也参不透到底是什么原因。后来看到一篇文章，题目是＜肺磨玻璃结节的来源 （孙希文教授）＞，文章中也从吸烟、油烟、环境污染、生活方式、遗传等各方面进行了分析，总之也持怀疑态度。这么大牌的教授也认为这些原因其实并不一定是真正的原因，所以我在这里说说自己的观点：其实，肺磨玻璃结节或肺癌的发生难以以单一的因素来解释发生的原因，我的猜想是：农药的广泛使用、转基因食品及其产品的广泛应用、装修材料污染、工作压力大休息不足、汽车尾汽与大气污染的推波助澜、心理问题增多结合遗传易感性等一系列综合因素作用的结果。这其中，农药的广泛使用、转基因食品及其制品可能是重要的因素。它们对机体的毒害作用肯定是经历几十年或影响某一代人的。现在到田间地头看看，小小的一块地里，整袋整袋的化肥等待着施到地里去，难道它们不会对机体造成影响吗？虽然过程也许是漫长的。小时候田里的哇声现在都没有了，以前你辈锄草是重要内容，现在也不用了，药一喷就不长草了，药水都到了土壤里，年年在用，它们总会以自己的方式回馈我们！（点击链接：个人观点（2020.10.4）：说点真话：现在的肺结节为什么这么多？）3、能否预防的考虑：肺结节的原因未明，所以没有确切的科学的、好的办法来预防它的发生。我们能做的主要是定期体检以期早期发现肺结节，并跟踪观察随访对比它有没有变化，如果进展并有风险了则要及时干预处理。（三）病理1、病理分类：先来看一张图，这是2011年时总的分类，首先是浸润前病变（包括非典型腺瘤样增生与原位腺癌），其次是微浸润性腺癌（贴壁状生长为主），再次是浸润性腺癌（有贴壁状生长、腺泡性及乳头状生长，微乳头状生长、实体型以及复杂腺体型）：但在2021年，病理分类中，将不典型增生与原位癌剔除出了肺癌的范畴，将它们两者称之为腺体前驱病变。分为腺体前驱病变与肺腺癌两个大类，肺腺癌从微浸润性腺癌起步：但在临床实践中，由于不能仅凭影像来诊断具体的病理类型，而且诊断为原位癌或微浸润性腺癌是需要标本全部取材才行，穿刺或小标本不能诊断的。实际上可以理解为“不手术切除并不能诊断为原位癌或微浸润性腺癌”，所以病理分类的修改真正在临床上的意义打了很大的折扣。2、不同病理的理解：非典型腺瘤样增生（AAH）病理特点：通常≤0.5 cm（不绝对的） ，可以单个或多个孤立性病灶肿瘤细胞沿肺泡壁呈贴壁状生长，与周围正常肺组织有连续，细胞轻－中度非典型，排列较疏松，细胞间有裂隙；生长非常缓慢；注意：AAH与AIS可是一个连续过程，有时仅凭细胞学难以区分可以理解为：细胞已经不是正常形态，但还没见到典型癌细胞，是癌前病变；可以观察不手术，若因无法除外浸润性病变而进行了手术，只局部切除就行，切除后不会复发或转移。原位腺癌（AIS）病理特点：肿瘤细胞严格地沿着以前存在的肺泡结构生长（贴壁状生长），缺乏间质、血管和胸膜侵犯。与AAH不同点在于细胞密度增加，细胞之间缺乏间隙，与周围正常肺组织界限非常清楚。AIS分为非粘液性和粘液性两型，后者极罕见，可为纯磨玻璃结节或混合磨玻璃结节（相对密度较高），大小≤2cm，生长慢；
病灶增大或密度增高，可能向浸润型腺癌进展 ＞10mm；
粘液型AIS通常表现为实性或大部分实性病变可以理解为：已经见到癌细胞，但局限而没有突破肺泡壁；可以观察不手术，若因无法除外浸润性病变而进行了手术，局部切除就行，切除后不会复发或转移。完整切除100%治愈。微浸润性腺癌（MIA）病理特点：是一种以贴壁状生长为主的孤立性小腺癌（≤3cm），任何一个病灶浸润的最大直径≤0.5 cm；通常表现为部分实性结节，即主要为毛玻璃成分的中央有一≤5mm的实性区。可以理解为：已经是肺癌，而且有浸润（会向外侵犯），但距离还很短，不会远处转移。需要手术切除；可以亚肺叶切除（楔形切除或肺段切除）；完整切除后几乎不会复发或转移，术后5年生存率100%。浸润性腺癌（IAC）病理特点：肿瘤浸润灶最大直径＞0.5cm。分为：1、贴壁状生长的浸润性腺癌（LPA）：与其它组织学亚型为主浸润性腺癌相比，其预后较好。临床的生物学行为基本等同于原位癌或微浸润性腺癌，完整切除后不会复发或转移。在影像学上纯磨玻璃密度几乎可等同于贴壁（不完全是，有时候纯磨玻璃密度切除后病理报是腺泡型也有的）。贴壁型对应于高分化；2、腺泡性为主的浸润性腺癌：圆形或卵圆形腺样构型，腺腔内或瘤细胞内可含有粘液；3、乳头状为主的浸润性腺癌。腺泡型与乳头型对应于中分化；4、微乳头状为主的浸润性腺癌：此型具有较强的侵袭行为，易发生早期转移。与实性为主腺癌一样，预后很差；5、实性为主的浸润性腺癌；6、复杂腺体型：此型是近些年才发现并命名的，也是高危的亚型，与微乳头、实体型一起都是低分化的类型；7、浸润性腺癌变异型：少见，此处略去。可以理解为：传统的肺癌，恶性度相对较高，有复发或转移风险；需积极手术治疗。但随着越来越多的病例总结与数据分析，表明贴壁型浸润性腺癌危险性并不高，如果含贴壁而不含高危亚型，即使有腺泡或乳头成分，其1A期肺癌术后5年生存率达98.4%。纯磨玻璃结节是浸润性腺癌贴壁型的许多文献报导10年生存率100%。3、特别需要注意的事：纯磨玻璃结节在病理可以是上述AAH、AIS、MIA以及浸润性腺癌（贴壁生长型）中任何一种类型。当然绝大部分为腺瘤样不典型增生或原位腺癌，这两者都属于腺体前驱病变，没有风险，若能在术前确定甚至可不用手术或干预。如果是微浸润性腺癌也可局部切除就能达到治愈的目的。若真是浸润性腺癌贴壁生长型，虽然符合浸润性的病理表现，但仍从来没有发现转移的病例，也就是说仍是经过手术切除治疗基本就能治愈的。（四）临床表现1、临床症状：肺磨玻璃结节都是无意中检查时或体检时发现，没有临床症状。有的有胸闷或咳嗽不适去检查发现磨玻璃结节，症状也非由于该结节引起。当然如果挺大的磨玻璃结节也不排除可能会稍有症状，比如咳嗽等。2、发展变化：纯磨玻璃结节即使是肿瘤性质的，发展也多非常缓慢，临床上现在碰到越来越多随访已经5年、10年也无显著进展的病例。但医生无法预知某一病灶是不是肯定非常惰性，也有先发现的纯磨玻璃结节没有发展，而后来随访中发现新的纯磨玻璃结节继续随访后反而较之前发现的先进展的，所以肺内查出结节，持续的随访观察是必须的，虽然它都没有症状。（五）辅助检查1、最主要的检查手段：对于肺磨玻璃结节，最主要的检查手段是胸部CT平扫，如果结节较小，细节显示不清，可以加行病灶所在肺叶的靶扫描与重建。它能从各个方向显示病灶形态、边缘、与周围血管支气管的关系等细节。要注意的是非薄层扫描的CT不能准确诊断磨玻璃结节，比如5毫米层厚的扫描可能只扫到结节的外围区域，此时可能显示的是磨玻璃影，但薄层扫描后就会显示是实性结节。2、增强CT与PET-CT的意义：增强CT与PET-CT对于纯磨玻璃结节没有诊断价值，因为它们都是依病灶血供是否丰富为基础的，但纯磨玻璃结节基本上不大会有明显的足以让造影剂可显示出的丰富血供，混合磨玻璃结节也要实性成分较为明显才可能有意义。PET-CT检查有其适应证，按指南的说法，纯磨玻璃结节或都实性成分小于6毫米的混合磨玻璃结节均不必行PET检查。实性结节大于8毫米才可有必要选择检查。3、气管镜检查：普通气管镜一般也到不了磨玻璃结节所在的位置，意义同样有限。而且由于CT扫描诊断肺磨玻璃结节的准确性已经很高，况且真拿不定主意，适当随访对比并不会影响预后，所以气管镜检查以及气管镜下的磁导航穿刺等更先进的措施意义相对于传统实性肺结节要明确是否恶性来讲，意见更小一些。个人认为并非必须，而且多是不必的。4、血液相关的肿瘤方面化验检查：血液检查肿瘤指标基本上不可能有异常。但如果已经查了肿瘤指标显示正常，却根本不能以此为依据排除该病灶是早期肺癌。近年来有许多公司推出血液早癌筛查的项目，据说也有80%以上的准确性，但相关的数据许多都是CT上典型恶性的，再由化验来认为也是恶性，这种检查就失去了其本身的价值了。而且我个人统计我们的手术病例，判断为恶性术后病理也是恶性范畴的比例超过90%。所以在不能相对于肺部CT检查结果进一步明显提高准确性的情况下，花费几千元做化验似乎也不是必须。但对于临床科研有重要意义。而且对于确实良恶性不太能定，又是混合磨玻璃结节，试用下也是可以接受的，但外科医生能否依此来决定手术与否仍是个问题。大家只要知道有这么个事，也可以试用就可以了。5、其他检查：其他包括术前常规要检查的项目，如血粪尿常规以及生化、凝血功能、血气分析、肺功能以及相关彩超、心电图等常规检查项目。以及有些良恶性不太能定时的结核方面、隐球菌方面等相应检查也可选用。（六）良恶性的判断磨玻璃结节不能等同于肺癌，但从临床观察总结上千例的影像资料来看，以下几点比较可靠：1、持续存在的纯磨玻璃结节基本上都是肿瘤范畴的（包括腺瘤样不典型增生与原位腺癌）。其中绝大部是腺癌，偶有鳞癌的，但没有碰到过小细胞肺癌或其他类型的；2、磨玻璃结节瘤肺边界清楚的，基本上是恶性的。主要是指磨玻璃部分与正常肺组织接触的区域轮廓若是清楚的（包括比较光整的，更包括与正常组织接触处有小齿状呈草莓表面似的那种）；3、纯磨玻璃结节伴有空腔或空泡的基本上恶性的；4、而磨玻璃的边缘比较模糊，病灶相对比较散，轮廓欠清楚的则炎性可能更大些；5、首次发现的肺磨玻璃结节都应该先随访观察一段时间。不管其大小、形态、边界等如何，一般视病灶大小可以按3-6个月来定，不到1厘米的即使间隔一年也没有问题；6、肺磨玻璃结节若显模糊可试口服或静脉抗炎治疗10-12天左右，之后再过4-6周复查。若轮廓清楚的，抗不抗炎一般没什么区别。总之，肺磨玻璃结节有部分是早期肺癌，有的不是，两者不能等同（点击链接：白话肺“魔”（2020.10.29）：肺磨热点问题之--肺磨玻璃结节是肺癌吗？)。（七）分期1、目前分期的困惑：目前的所有早期肺癌共识或肺癌诊疗指南都是实性肺癌与磨玻璃结节为表现的肺癌混为一谈的。所以才有1期肺癌也只有75%五年生存率的说法。下面是2022年版肺癌诊疗指南中讲的各期肺癌的5年生存率：但这样的分期显然不能反映目前大量早期肺癌是磨玻璃为表现肺癌的现状。最关键的问题是表格中所引用的数据陈旧，不能反应目前肺结节的现状。它们的研究AJCC的是2017年报导的，那么这些病例至少要随访5年，最近的也是2012年入组的。国内版本的更是统计2000年到2012年的不同研究数据，也是距离现在10年以上了的，而磨玻璃为表现的肺癌大量检出却正是近10余年的事。如果将磨玻璃为表现的早期肺癌考虑在内，其1A期的5年生存率将大幅上升。（点击链接：个人观点（2022.5.15）：从纯磨玻璃结节的T分期困惑来看重新定义肺磨玻璃结节的重要性以及带来的惊喜）。有研究统计了肺原位癌与微浸润性腺癌的手术后10年随访结果，复发率居然为零！也就是说肿瘤相关的10年生存率达100%。而这两者在影像上基本表现为纯磨玻璃结节。网上铺天盖地的宣传科普仍对磨玻璃结节肺癌与传统肺癌不加区分，让这类以纯磨玻璃为表现的早期肺癌患者承受与传统实性肺癌患者一样的心理压力与焦虑担忧，显然并不合理。当然他们的术后病理报告又确实是病理的早期肺癌。当然有人会问：CT上的磨玻璃成分是不是等同于贴壁生长方式呢？CT上表现为纯磨玻璃结节的病例，虽然有39-48%居然是浸润性腺癌。不过，是不是浸润性腺癌就意味着风险很高，肯定会转移复发呢？结果又并不是，临床上从来没有碰到纯磨玻璃结节转移的！即便浸润性腺癌是可以表现为纯磨玻璃结节的：显然只要是表现为纯磨玻璃结节，不管病灶最后的病理结果是腺瘤样不典型增生，还是原位癌，抑或是微浸润性或浸润性腺癌，其预后均非常好，明显不同于传统实性为表现的肺癌，甚至也不同于混合磨玻璃结节。今天我们再来看纯磨玻璃结节如果病理上是浸润性腺癌，应该怎么来进行T分期呢？T分期的原则有如下表述：从文中我们知道，病理上如果是原位癌，则为Tis；如果是微浸润性腺癌，则为T1mi；假如是浸润性腺癌呢？显然不能用Tis或T1mi来表示，那么必然是按T1（包括1a，1b，1c来分）。可是T分期的标准说T的大小不是按病灶大小，而是浸润灶或实性成分的大小的定义的。一种是病理科全部取材，测量浸润灶大小并标明；一种是CT上测量，文中说对于实性结节和纯磨玻璃结节，同时记录肿瘤最大层面的长径和短径，分期采用长径。我的理解应该是纯磨玻璃结节如果长径是2.5厘米，那么记录的T大小就是2.5厘米。但当是混合磨玻璃结节的时候，如果T的大小按实性成分的大小，如上图AB是纯磨玻璃结节，结果大小是23.28毫米；而CD中病灶的最大径是21.24毫米，但实性成分是9.18毫米，那么分期的时候，难道AB图中病灶是T1c而CD图中的却是T1a?意思是CD图中的分期更早一些？显然这是不准确也是尴尬的。这时候该是病理科要测量浸润灶的大小，提供T大小的依据，假如说病理上是因为侵犯脉管或胸膜从而定义为浸润性腺癌，或者有肿瘤镜下坏死区域，所以定义为浸润性腺癌，那么大小怎么界定？退一步讲，如果一个病灶，CT上的大小为2.5厘米，影像表现为纯磨玻璃，但病理上有贴壁以外的其他成分，而且浸润灶为0.6厘米，超过了微浸润性腺癌的标准，诊断为浸润性腺癌了，那么T分期算T1a吗？影像上说2.5厘米，分期时候说肿瘤大小0.6厘米，是不是比较滑稽的感觉？比如：上图的病灶为囊腔型，CT上如果测最长径，在3厘米以上，如果说实性成分，几乎均不明显，病理科就报告浸润性腺癌，贴壁生长为主型。你说T分期怎么定？空腔部分要除去吗？磨玻璃部分要算吗？姑且算它密度略高的是实性成分吧，占比估测10%，按体积来算浸润灶大小？体积怎么算？空的部分算不算？太难了！上图是纯磨玻璃结节，约1厘米大小，找不到实性成分，诊断浸润是因为浸润间质大于5毫米吗？该T几？再如上图这个，大小约2.2厘米，但实性部分如粉色箭头所指处约0.3厘米许，术后分期算T1a吗？大小注明0.3厘米，感觉与影像上的多不协调呀！再来看下面这个更加让人困惑了：在CT上病灶的大小超过6厘米，但仍基本上纯磨玻璃密度，内部血管略有增粗。一定要算实性部分，镜下算出占比来，也约不会超过1厘米，术后分期是T1a呢，还是T3呢？所以说当病灶表现为磨玻璃结节时，当其病理上是浸润性腺癌的，T分期按传统肺癌分期来算是难以精准的。混合磨玻璃结节按实性部分算T大小，也是分期与影像大小极不协调，特别是实性部分占比小的话。2、胸膜侵犯：我们知道在目前的肺癌分期系统中，如果侵犯胸膜就是T2，直接1B期，术后很多医生是在推荐患者术后辅助治疗的，包括靶向治疗或化疗。但用在磨玻璃为表现的肺癌上是否合理呢？先来看来自复旦肿瘤医院陈海泉教授团队，2019年刊载于<胸部肿瘤杂志>上的研究。该研究筛选2008年4月至2015年12月接受手术治疗的I期肺癌，最终基于影像表现分为三组：最终分析发现，胸膜侵犯对预后的影响，只有在实性肺癌才能发挥作用。对亚实性肺癌而言，不论病灶大小如何，胸膜侵犯都不会对术后复发率产生显著影响。驰名世界的日本著名专家，Aritoshi Hattori教授。他的研究纳入237个亚实性肺癌和209个实性肺癌分析发现，胸膜侵犯不会对前者的预后产生显著影响。也是一样的结果。所以针对磨玻璃为表现肺癌的T分期是到了必须做出改变的时候了！3、淋巴结转移：在影像表现为纯磨玻璃密度的病灶中，不管病理是不典型增生、原位癌、微浸润性腺癌或浸润性腺癌的贴壁型，均从来没有报导过发现有淋巴结转移的。但只要有实性成分的，就不一定！临床有碰到只有少许实性成分的术后病理有淋巴结转移的，甚至有远处转移的。虽然有许多研究或报道认为即使是混合磨玻璃结节预后也非常好，但我们认为有实性成分就不能百分之百放心。所以针对磨玻璃为表现的早期肺癌，有没有实性成分是个分水岭，临床上要区别对待。4、远处转移：纯磨玻璃为表现的没有远处转移的，混合磨玻璃为表现的要看实性成分的病理亚型以及有无高危因素等综合评估。若实性占比高，则要按传统肺癌对待与分期。5、高危亚型与高危因素：肺癌的分期中如果只考虑大小、淋巴结情况以及远处转移有无，从这三个维度来分期，在目前的临床工作中，不能很好的贴合临床需求。比如腺癌中有不同的亚型，贴壁型不会转移，实体型或微乳头型以及复杂腺体型则危险性高、分化差，容易转移；近年来发现的气腔播散也显著影响预后，当然它与胸膜侵犯一样主要影响的也是实性结节，在磨玻璃密度的结节中，即使有存在，影响力也是弱化的。但在混合磨玻璃结节中，如果实性占比较高，或存在高危亚型，那么仍是影响预后的需要我们充分的考虑因素之一。早期肺癌手术治疗的非常好的效果。而且高分化的话，淋巴结转移率低，5年生存率高。6、建议分期：鉴于以上情况均表现以磨玻璃为表现的肺癌不同于传统肺癌，分期也应该有自己的新的系统，这既是指导规范磨玻璃结节诊疗与治疗的需要，也是减轻结友焦虑与困惑，并重塑正常生活工作信心的需要。其中高危亚型占比到底以多少为界区分个人无法给出确切百分比，但若按2020年IALSC的高分化分级中高级成分占比小于20%可能是合理的，但临床上有高危亚型占比在20%以内，但仍存在转移的。所以若以此区分，则事实上当高危亚型占比高于20%时应该预后与原则与传统肺癌相接近了的。（八）随访策略目前磨玻璃结节为表现的肺癌不管在随访还是治疗领域均非常混乱。同样的结节，不同医生有让观察、有让手术、有让楔切、有让段切、有让叶切，甚至还有术后让病人基因检测或吃靶向药或化疗的都有。基于前文我们讲的磨玻璃为表现肺癌相对惰性，不容易转移，尤其是纯磨玻璃结节从来没有转移的。那么随访观察是相对安全的。我们建议：1、不同大小磨玻璃肺癌的随访：1厘米以下的纯磨玻璃结节先不要开，半年或一年复查（个人建议应该半年）。1-2厘米的纯磨玻璃结节视结节位置，如果可以楔切的部位则建议楔切；楔切偏深，但能肺段切除的部位则建议段切；若只能肺叶切除的部位则建议先不要切（因为随访到进展或出现实性成份，反正也是肺叶切除，迟个2年、3年，也许有的可迟个4-5年再来开，至少这几年肺功能维护更好，也没有手术导致的相应不适）。能亚肺叶切的部位之所以又要建议切，那是为了保留更多的肺组织，早切可亚肺叶，特别是简单的楔形切除，既是明确诊断又是去除病灶。而当它们继续进展了切可能会因为位置的关系，大小的影响要切除的范围会增大，所以可以考虑早切。况且病灶能长到1-2厘米，接下来的时间段时（几年不一定）肯定会继续进展，迟早是要切的。如果病灶大于2厘米时，虽然也有专家认为可继续安全随访，但我的意见则可以开了，就像前面说的，病灶总是从小长到大的，既然发现时已经有2厘米以上了，再随访下去，迟早是要再进展的。但个人以为，只要是纯磨玻璃结节，仍不建议都肺叶切除，能楔切与段切的仍可选择亚肺叶。汇总一下，就是下面这张表格的意见：2、随访进展的纯磨玻璃结节：密度的增加或出现实性成份需要考虑干预，当然也要依其进展的情况以及是否多发，结合年纪、心理状态等不同因素综合评估。而当进展只是范围的扩大，则仍可安全随访，具体到多大该手术了，参照上一段的内容。相对来说，经过随访有进展的，可以稍微积极点，因为已经有增大了的话，再等也总是会继续增大的。3、多发磨玻璃结节：干预要更加保守，因为你切了目前的病灶，还会有新的病灶长出来或者小的大起来，所以对于多发的，应该随访到有出现实性成分了，也就是说再不干预有危险了，那可以考虑处理，而且优选楔切或肺段切除，最主要也是针对主病灶，不必追求处理所有查出来的病灶，像微小的、纯磨玻璃密度的次病灶并不一定要同期处理。如果实在太多，反正没法同期都处理，那也是只处理主病灶，其他能兼顾的兼顾一下，兼顾不到的次病灶则留着观察随访。（九）手术治疗首先我们要明确的一点是：只要是纯磨玻璃结节都可以安全随访！但具体临床实践中，会有不同的考量，说如前文“随访”那一段中讲的，还要与大小、是否多发、随访有无发展、年纪与心理压力等诸多因素综合来评估。1、目前肺癌诊疗指南描述中，早期肺癌的标准术式是“解剖性肺叶切除加淋巴结清扫”我们先看中华医学会2022年版的肺癌临床指南关于手术治疗的描述（摘选）：（1）原则：完整彻底切除是保证手术根治性、分期准确性、加强局控和长期生存的关键。（2）手术方式：目前早期肺癌的标准术式仍解剖性肺切除仍是标准术式（1类推荐证据）。亚肺叶切除：①解剖性肺段切除：目前意向性肺段切除可适用于以下情况(1类推荐证据)：（a）患者功能状况无法耐受肺叶切除；（b）肿瘤长径≤2 cm的周围型小结节，同时具备以下条件之一：GGO成分（亦即IASLC第八版分期为T1a～T1b）；长期随访肿瘤倍增时间≥400 d。②楔形切除：意向性楔形切除可作为以下情况首选推荐(2B类推荐证据)：(a)长径≤2 cm的周围型小结节，且具备以下条件之一：实密成分≤0.5 cm；术中冰冻病理为：非浸润性肺癌（AAH、AIS或MIA）。按指南的精神，如果是早期肺癌，不论AAH、AIS、MIA或浸润性腺癌，如果肺叶切除并清扫淋巴结原则上都不违反指南的，而且是1类推荐证据。2021年的病理新分类中，把AAH与AIS归于腺体前驱病变，但在指南描述以及肺癌分期中都没有进行相应的改变，而且影像的诊断无法百分之百，病理的诊断也要完全取材，所以实际工作中剔除出肺癌范畴的意义并不大。那么导致确立这一30来年不变早期肺癌行肺叶切除的研究是怎么来说明肺叶切除好于亚肺叶切除的呢？在1995年Ginsberg教授回顾性比较了≤3cm T1N0非小细胞肺癌(NSCLC)手术方式对生存的影响，结果显示肺叶切除组患者的RFS和OS优于亚肺叶切除组，肺叶切除成为浸润性肺癌手术方式的“金标准”。但毕竟过去的时间太久了，而且当时入组的是1982年，小于等于3厘米的早期肺癌。那是50年前的事了！那时候的CT清晰度如何？那时候有没有磨玻璃结节？那时候发现的肺癌多已经是晚期，偶然发现的早期的，也是实性病灶的呀。随访胸部CT的普及以及应用增多，清晰度越来越高，近十多年来大量检出的早期肺癌，虽然病理上也是肺癌，但病期上、生物学行为上应该与上世纪80年代是有巨大差别的！用那时候的研究结论指导现在的治疗，显然有些不合时宜。2、权威的、写入指南依据的亚肺叶切除与肺叶切除比较的研究探索与结果研究1：JCOG0201:意义：直接导致了一定程度绕开术中冰冻切片决定手术，而是从影像学判断肿瘤侵袭性（恶性程度高低），影响手术方式改变，进行撼动早期肺癌肺叶切除的相关研究。对象：对于≤2 cm且实性肿瘤比率(CTR)≤0.25的肿瘤，诊断非侵袭性腺癌特异性的估计为98.7%。因此，JCOG肺癌研究小组将这种放射学表现定义为影像学非侵袭性肺癌。结果：研究表明影像学特征可较为准确预测非浸润性腺癌，且当肿瘤小于等于3厘米、CTR小于等于0.5时，预后良好，可能可从亚肺叶切除中获益；而实性结节则预后差于混合磨玻璃结节。研究2：JCOG0804：意义：在2厘米以内，CTR小于等于0.25的肺结节中确立亚肺叶切除的重要地位。对象：薄层CT最大肿瘤直径≤2.0cm且CTR≤0.25的肺癌患者。该研究中楔形切除占8成，除非遇到明显异常淋巴结，楔形切除术不要求必须做淋巴结活检。结果：研究表明对于小于或等于2厘米，CTR小于等于0.25的患者，切缘保证阴性情况下，近100%的5年无复发生存率。所以对此类病粉推荐亚肺叶切除作为首选术式（包括楔形切除与肺段切除）。研究3：JCOG0802：意义：在2厘米以内，CTR大于0.5的肺结节中确立肺段切除的地位。对象：入组CTR＞0.5（非惰性实性为主肺肿瘤），直径≤2cm的IA期（7th TNM）NSCLC结果：研究表明中位随访时间为7.3年（根据实际治疗模式或根据研究方案也类似）：5-yOS，肺叶vs肺段为91.1% vs 94.3% ；5-y RFS，肺叶 vs 肺段为87.9% vs 88.0% 结论：肺段切除术组患者总生存优于肺叶切除术组；而两组无复发生存率无明显差异。3、其他相关研究的结论同样表明早期肺癌亚肺叶切除的良好手术效果1、CALGB140503研究：北京时间2023年02月09日，国际知名期刊《The New England Journal of Medicine》在线发布了一项美国的Ⅲ期随机对照研究CALGB140503研究结果。这是一项比较肺叶切除和亚肺叶切除治疗早期外周型非小细胞肺癌的多中心、非劣势的Ⅲ期临床试验，该研究纳入2007年6月至2017年3月的临床分期为T1aN0且术中确认淋巴结阴性并接受亚肺叶切除或肺叶切除的697名非小细胞肺癌患者。最后的结论是：对于肿瘤直径小于或等于2 cm且经病理证实为肺门和纵隔淋巴结阴性的T1aN0M0周围型非小细胞肺癌患者，亚肺叶切除术的生存率不亚于肺叶切除术。无论是解剖肺段切除还是楔形切除，亚肺叶切除都是一种有效的非小细胞肺癌治疗方法。2、韩国Gangnam Severance医院资料：研究表明病理证实为1期的肺腺癌患者，高分化患者的5年无复发生存率和5年总生存均达95.3%。3、上海市肺科医院2022年相关研究：接受手术治疗的1期肺腺癌，淋巴结转移率在高分化组中只有2.7%，5年无复发生存92.8%；5年总生存高分化组95.7%。4、LUNG CANCER上的一篇文章：高分化群体中5年无复发生存率100%，5年总生存率100%。5、I-ELCAP研究：139例非实体癌和155例部分实体癌患者的20年肺癌特异性生存率居然均达到100%（纯磨玻璃是可以的，但包括混合磨玻璃结节，而且不谈磨玻璃占比的话，这个结果我持怀疑态度）。这些研究都或多或少表明早期肺癌手术治疗的非常好的效果。而且高分化的话，淋巴结转移率低，5年生存率高。这样的结果再来按照浸润性腺癌就行肺叶切除加淋巴结清扫显然在事实上可能会存在过度。5、个人手术方式的推荐：《叶建明说结节》个人版指南依危险性大小不同情况下推荐的术式：（1）影像学上表现为纯磨玻璃结节（病理上约等同于贴壁亚型），不管最后病理是什么，均楔形切除，不需要淋巴结采样；（2）影像学上表现为混合磨玻璃结节磨玻璃成分占比较多，术中快速也不含高危亚型或高危因素的，楔形切除加肺门与纵隔淋巴结采样；（3）影像学上表现为磨玻璃密度整体偏高，或伴部分磨玻璃成分的，术中快速切片不含高危亚型或高危因素，楔形切除加肺门纵隔淋巴结采样；含高危亚型且中低分化的，建议进一步行肺叶切除加系统性淋巴结清扫；（4）影像学上表现为实性密度为主，只含少许磨玻璃成分的建议按传统肺癌对待处理，即行标准的肺叶切除加淋巴结清扫术。（小于1厘米且术中快速不含高危亚型或高危因素的另说，也可与患方沟通缩小手术范围）注意：临床实践中，仍要依随访进展速度、是否多发、病人身状况、心理意愿、术中快速切片类型、术前PET-CT结果等各方面综合评估并与患方充分沟通，做出个体化、个性化的治疗选择。6、为什么反对过度推行肺段切除：我一直觉得，段切是不是必要？是一个值得推广的手术方式吗？假如其实段切与楔切一样效果的情况下，把一个不必要的手术做成精品，从对患者的创伤以及医保资金支出方面来讲，从可能发生的意外和并发症来讲，真的是合适的吗？假如病灶确实只位于局部，事实上没有肺内的气腔播散，也无肺门、纵隔淋巴结转移，也无第12-14组的淋巴结转移，那么楔切、段切或肺叶切除三种手术切除的方式从治疗效果上来看是没有区别的。而手术时间上楔形切除肯定最快，风险也低；手术费用上在我们医院楔切约2万左右，肺段约4.5-5.0万左右，肺叶4万左右（因为肺段用的器械更多）。术后住院楔形切除术后1-3天，肺段5-7天，肺叶也差不多5-7天。大家算算，当治疗效果一样的情况下，哪个是优选。若术前诊断早期肺癌，影像上是纯磨玻璃结节（不管它是AAH、AIS抑或MIA，甚至浸润性腺癌，只要影像上是纯磨，纯磨从来没有碰到转移的），那么：如果没有转移的纯磨，楔切就够了；如果存在转移的纯磨，肺段反正也不够！肺段切除则适合以下情况：如果楔切比较大范围，基本接近肺段需要切除的范围了，做段切余肺舒展更好；如果位置在肺段段门附近，楔切比较难以企及，而段切能肯定切在里面；如果肺功能欠佳的实性结节，肺段也是妥协性的手术方式。还有一种情况就是，楔切有时病灶不一定能在切下标本的中央，但若联合亚段切除倒时非常好，总让病灶在切下标本的中央部位，保证切缘（实际我还想，若没有气腔内播散，切比若已阴性，距离2厘米以上或大于病灶直径，意义何在呢？）。点击阅读：白话肺“魔”（2020.11.8）：肺磨热点问题之--肺磨手术方式探讨：反对过度段切！）（十）多原发肺癌有关多原发早期肺癌以前非常少见，现在非常普遍，但绝大部分集中在以磨玻璃为表现的早期肺癌中。所以大家仍还在讨论或纠结处理主病灶，次病灶随访还是一网打尽的事情，抑或均仍能随访时要不要干预处理的问题。但近年来，越来越多的多原发癌，考虑在微浸润性腺癌或以上的病灶，这时候如果是孤立性病灶均按早期肺癌处理原则是该手术的，但在多原发上怎么办？也有许多医生是主病灶切除后，送基因检测，如果有突变，有靶向可以吃，则吃靶向药来控制次病灶。但靶向药并不是能治愈肺癌的药，这样做到底有多少价值仍很难说。也有许多医生建议病灶手术与消融杂交，主病灶手术切除，次病灶消融。我认为在多原发均有风险的情况下，手术又无法都切除干净，这不失为妥协性的办法。但当次病灶均是不典型增生或原位癌时，是不是有必要过于早的去干预这些病灶，毕竟有些随访5年、10年也没有明显进展，况且当其进展后再干预大概率效果是一样的。但当这些多原发早期肺癌的，随着随访时间延长，都在进展的等方面，确实给临床的处理带来挑战与困惑。这是医患都可能必须面对的难题。目前传统肺癌指南对于多原发癌的表述有且只有这么一小段：传统指南一是说多原发癌的分期是针对每一个病灶进行TNM分期；二是优先处理主病灶，兼顾次病灶，在不影响患者生存及符合无瘤原则前提下尽量切除病灶并尽可能保留肺功能；三是当次病灶为纯GGO，而又心肺功能不能耐受全部切除时，6-12个月随访。如果按这个原则，次病灶若非纯GGO或者虽为纯GGO，但心肺功能能耐受，那是应该一网打尽的！但用在磨玻璃为表现的早期肺癌上，有太多随访数年，甚至10年以上进展也甚微的磨玻璃结节，如果这时合并存在需要处理的主病灶，而年纪又不大，心肺功能又吃得消，都切除是符合原则的。但这是否必要，则是值得我们思考的问题。所以《叶建明说结节》个人版指南认为：磨玻璃为表现的多原发早期肺癌不宜追求一网打尽，而是随访并关注主病灶，当主病灶有风险时要及时干预，但要尽量避免肺叶切除，慎选肺段切除，优选楔形切除，针对影像上以磨玻璃成分为主，术中切片没有高危亚型或高危因素的，转移可能性很小的，尤其应该这样。因为既然能长2处或3处原发癌，特别是年纪轻的，以后随访时间还很长的结友来说，后续的随访中检出第4处、第5处，甚至第N处的概率是非常高的。所以首次手术干预时，我们要做好充分细致的沟通，说明不同术式的利弊。临床的疾病谱已经变化，由于传统指南改变需要的循证依据仍不足，我们也不能死守指南，通过多学科讨论、充分医患沟通，做出最有利患方的诊疗方案选择，我认为是医生应该极力促成的事。多原发肺癌的比例到底有多高：中国肺部多发结节的发病率为13.26%～45.56%，其中GGNs的发病率为20%～40.5%。来源于《肺部多发磨玻璃结节中西医结合防治一体化专家共识》：随着人们健康意识的提高、高分辨率CT（HRCT）在临床中的普及以及肺癌早筛项目的进行，肺结节发现率明显上升，其中肺部GGNs在全世界范围内，尤其是在中国，其发现率明显上升。据文献报道，中国肺部多发结节的发病率为13.26%～45.56%，其中GGNs的发病率为20%～40.5%。肺部多发GGNs已经是临床上一类常见的肺部疾病。多项研究证实，长期存在的GGNs与早期肺癌密切相关。年龄与肺癌之间的关系已经明确，流行病学调查结果及临床观察均提示年龄与肺部多发GGNs密切相关。肺部多发GGNs的发病年龄呈现年轻化趋势，并且其发病率随着年龄的增长而升高，小于30岁人群中肺部多发GGNs检出率为13.7%～14.5%，30～50岁为20.2%～25.2%，50～70岁为26.12%～35.4%，70岁以上为35%～37.52%。由此可见，肺部多发GGNs在肺癌高危人群中的检出比例较高，已成为一种常见的疾病。（十一）消融在磨玻璃结节肺癌中的作用思考：《叶建明说结节》个人版指南认为：真正最该选择手术之外的局部融治疗的应该：一是确实肺功能很差，吃不消单孔胸腔镜楔形切除的；二是多发病灶，主病灶手术切除，次病灶也有较大风险（比如也考虑浸润性了或都微浸润性腺癌且随访有进展），但无法全部切除干净时针对次病灶的权宜之计。而对于多发的纯磨玻璃结节，病理上可能为AAH、AIS或MIA以及浸润性腺癌贴壁型的，因为危险性不大，尤其是亚厘米的纯磨玻璃结节并不需过早干预处理，这是“与结节斗争必除之而后快还是与疾病斗争，对机体有危险时再干预”理念之争。1、冷冻消融：综合一下，也就是“患者自愿接受的小于3厘米且病灶数在5个以下，无法耐受手术或其他消融措施的肺结节患者”。可见能手术并能耐受手术的，应该排除在消融适应证之外。来源：《影像学引导下肺结节冷冻消融专家共识（2022版）》：2、热消融：基本可归纳为”心肺功能不能耐受手术或不愿手术、无法再次手术或手术反正切不光、证实恶性范畴或恶性可能性大“。来源：《热消融治疗肺部亚实性结节专家共识（2021年版）》1、周围型GGN患者 ①因心肺功能差或高龄不能耐受手术切除；②拒绝行手术切除；③外科切除后又新出现的病灶或遗留病灶，患者无法耐受再次手术或拒绝再次手术；④多发GGN（先消融主病灶，其他病灶根据发展情况考虑再次消融）；⑤各种原因导致的重度胸膜粘连或胸膜腔闭锁；⑥单肺（各种原因导致一侧肺缺如）；⑦重度焦虑，经心理或药物治疗无法缓解。上述患者需经活检病理证实为 AAH、AIS和MIA，对于周围型GGN样IAC患者要排除远处转移。 （这里有点困惑，因为病理诊断为原位癌或微浸润性腺癌或不典型增生是需要标本全取材才能诊断的，不手术切下来，怎么能病理证实呢？）2、临床上常遇到几种既拒绝活检又拒绝手术的特殊患者 ①有高危因素，影像学上有恶性征象（如病灶≥15 mm、毛刺征、分叶征、胸膜凹陷、空泡征、血管集束征、动态观察GGN增大、出现实性成分或实性成分增加等）；②虽然没有高危因素，但是影像学上有恶性征象（如病灶>15 mm、毛刺征、分叶征、胸膜凹陷、空泡征、血管集束征、动态观察GGN增大、出现实性成分或实性成分增加等）；③发现GGN后极度紧张和焦虑，经心理或药物治疗无法缓解。对于上述3种患者建议：首先多学科会诊 （multidisciplinary team, MDT）共同讨论做出初步诊疗意见，在MDT的基础上与患者共同决策（shared decision making, SDM）制定最终诊疗意见。如果SDM意见是：“可不取病理直接消融或消融与活检同步进行”，那么医疗人员和患者及其家属（或监护人等）最终可按照SDM意见执行。SDM是指在进行医疗和护理决策时，医务人员首先充分告知患者及其家属（或监护人等）各种诊疗措施 的利弊、潜在的益处和风险，患者及其家属（或监护人等） 通过权衡这些利弊，与医务人员充分沟通，最后共同做出决策。（十二）立体定向放疗在磨玻璃肺癌中的作用目前传统肺癌诊疗指南仍推荐手术是早期肺癌的首选治疗方案的，心肺功能等全身情况能耐受手术的，仍建议手术是优选方法。但如果手术耐受性存疑或不愿意手术的，经过MDT讨论，可以考虑SABR治疗。但有一点需要注意的是：磨玻璃结节的放疗前定位可能存在困难，当然纯磨也不必急于处理，混合磨玻璃结节也要看总体密度大小等情况才考虑是否需要处理。来源：张玉蛟教授团队在2015-9-1至2017-1-31期间，共招募了80例初治可切除T1-2a(<3 cm） N0M0 NSCLC患者, 均在MD安德森癌症中心接受SABR治疗，中位随访时间为5.1年(IQR3·9–5·8)。截至2020-9-30，SABR组10例患者死亡，中位OS未达到。首要研究终点为3年OS率，手术组与SABR组均为91%(95% CI 85–98)，多因素分析两组间无统计学差异，(hazardratio 0·86 [95% CI 0·45–1·65], p=0·65)。5年的OS率分别为87% vs 84%。SABR组15例患者出现进展，中位PFS未达到。手术组和SABR组的3年PFS率分别为88% vs 80%；5年的PFS率为80% vs 77%。手术组和SABR组的肿瘤特异性存活率相似，3年数据分别为97% vs 95%，5年数据分别为93% vs 92%。统计5年内任何复发模式，SABR组疾病复发率为17.6%，其中出现局部复发概率6%，区域复发13%，远处转移9%；手术组出现局部复发概率1%，区域复发3%，远处转移4%。结论：对于I期可手术非小细胞肺癌，SABR治疗无论是PFS还是OS均不亚于手术治疗，因此SABR同样是一个优选方案，但是强烈推荐治疗前进行MDT讨论。（十三）MRD在围手术期中的重要作用围术期ctDNA能有效预测非小细胞肺癌术后复发。但《叶建明说结节》认为MRD在磨玻璃结节中的应用最主要的是：混合磨玻璃结节有高危亚型或高危因素，分期在个人版分期中为Ⅳ期的，淋巴结转移又是阴性的，检测以决定是否给术后辅助治疗时有意义。在磨玻璃结节为主，且无高危因素或高危亚型时没有显著价值。来源：四川大学华西医院刘伦旭教授团队联合多家单位的LUNGCA研究。2021年11月，Clinical Cancer Research杂志（中科院1区TOP期刊，IF= 12.531）发表了由四川大学华西医院刘伦旭教授团队联合四川省人民医院、成都上锦南府医院，及无锡臻和生物科技有限公司（以下简称“臻和科技”）合作的研究成果“Perioperative ctDNA-based Molecular Residual Disease Detection for Non-Small Cell Lung Cancer: A Prospective Multicenter Cohort Study (LUNGCA-1)”。本次发表的文章是其中的LUNGCA-1队列的分析成果，揭示了围术期ctDNA能有效预测NSCLC患者术后复发，可作为NSCLC患者术后早期检测MRD的可靠指标。个我觉得其最重要的意义是可以考虑作用MRD的检测来甄别相对早期肺癌是否需要术后辅助治疗。（1）肿瘤直径大于3cm、病理分期为II期和III期NSCLC、肺鳞状细胞癌（LUSC）患者更倾向于术前血浆ctDNA阳性。在所有三个围术期时间点，仅病理分期与ctDNA状态显著相关。（2）术前ctDNA阳性患者中46.4%（32/69）出现术后复发，而阴性患者中仅14.6%（38/261）术后复发（P<0.001）；（3）术后一个月内ctDNA-MRD阳性患者的复发率80.8%（21/26），显著高于阴性患者16.2%（49/303）（P<0.001）。术后ctDNA-MRD状态是术后患者复发预测的显著指标（HR, 11.1；95%CI, 6.5-19.0；P < 0.001）。多因素Cox分析显示术后ctDNA-MRD阳性是患者RFS缩短的独立危险因素（P < 0.001）。并且ctDNA-MRD状态在多因素Cox分析中对RFS预测的相对贡献度高于TNM分期等临床变量的总和；（4）26名术后一个月内ctDNA-MRD阳性患者中，9名未接受辅助治疗的患者全部复发；17名接受了辅助治疗，其中5名未复发。单因素分析发现MRD阳性患者接受辅助治疗可提高RFS （HR, 0.3; 95%CI, 0.1-0.8；P = 0.008）；MRD阴性患者接受辅助治疗，RFS 反而更差 （HR, 3.1; 95%CI, 1.7-5.5；P < 0.001）。纳入临床分期等多因素分析发现，MRD阳性患者，辅助治疗与患者RFS显著相关；MRD阴性患者，辅助治疗与患者RFS无显著相关性。（十四）术后辅助治疗问题《叶建明说结节》认为：当手术后病理报告纯磨玻璃结节是腺瘤样不典型增生、原位腺癌或微浸润性腺癌时，因为不存在转移复发风险，根本不需基因检测与相应的靶向治疗，也不需要放疗、化疗或免疫治疗。如果个人版分期中没有到Ⅳ期的，也不需要术后辅助治疗。中药的治疗从调理身体方面考虑可以采用，但从随访肿瘤发生方面目前无确切证据能有显著效果。虽然我一直觉得肿瘤治疗的最终出路在中药，因为中医讲究天人合一、万物相生相克，有此病症，肯定有克它的药物，也虽然有中药治好肿瘤的个案，但目前的中医水平仍无法大规模复制治疗成功的个案。1、传统肺癌诊疗指南的说法：如果是浸润性腺癌，术后辅助治疗主要用在2A期以后的病例以及部分有高危因素的1B期病例，对于早期肺癌中的1A期是明确不需术后辅助治疗的。所以就算按传统肺癌的标准来定，磨玻璃结节肺癌都是1A期的，即使是浸润性腺癌，也不需术后辅助治疗。若为多原发磨玻璃肺癌，因为单个评估也都是1A期，应该同样不需要术后辅助治疗。何况此类肺癌多为惰性，也有研究表明化疗对磨玻璃结节肺癌无效。目前临床在用的辅助治疗，包括化疗、靶向治疗、免疫治疗等方法都是针对晚期肺癌的，或者术后考虑中期有较大复发转移风险的。如果将它们用在早期肺癌病人的身上，或者用对付晚期肺癌的方法来治疗手术无法切除干净的磨玻璃结节多原发肺癌，显然是荒唐的。治疗多少时间？几个周期？如何评估？你不用药仅观察纯磨都可长期不进展，难道你能说病人活了超过5年是这些全身治疗措施的功效。我们来看Ⅰ~ⅢB期非小细胞肺癌完全切除术后辅助治疗指南（2021版）的推荐：只要1A期不管EGFR状态都是推荐只需要术后随访。不需要术后辅助治疗，包括化疗或靶向治疗。2、实性结节与磨玻璃结节是不一样的：我在自己公众号反复引用的这篇2021年6月份发表的文章带来了磨玻璃结节表现的浸润性腺癌IA期的5年术后无复发证据。研究来自于上海市肺科医院放射科。纳入273例肺纯磨玻璃结节患者，术后证实为浸润性肺腺癌(IAC)。排除了术后病理为原位癌(AIS)和微浸润腺癌(MIA)的患者。这些浸润性腺癌，按照大小分为A组：10mm及以内；B组：>10－20mm；C组：>20－30mm；D组：>30mm。按直径大小分为纯磨玻璃结节为浸润性腺癌的ABCD组：术后的病理类型和预后为本文重点:术后ABCD四组均以贴壁型为主要病理类型，少量腺泡型及乳头型，没有不良的实体型和微乳头型出现。而术后的5年复发率观察发现，ABCD四组均无一例患者出现复发。也就是说，这项研究中，磨玻璃表现的肺结节，直径即使超过了30mm，而且术后病理为浸润性腺癌，术后5年依然几乎不会复发。总的来说，只要是纯磨玻璃病灶，即使病理是浸润性腺癌，甚至大于3厘米，仍有100%的5年生存率。也就是说只要是磨玻璃结节，它的预后就非常好，如果它们与实性结节同被分期在1A时，由于它们即使浸润性腺癌，仍有100%的5年生存率，那么国内统计的75%的5年生存率要么没有把磨玻璃结节的放在里面（数据来源的年份，磨玻璃结节还不常见），要么被这些效果好的磨玻璃结节大大拉高了5年生存率，否则只统计的实性结节的1A期肺癌，远期效果远没有统计的这么好。3、腺癌与鳞癌，以及腺癌中的不同亚型治疗效果是不一样的（1）实性为主但伴贴壁亚型的：下面这篇研究也是我在公众号中反复拿来说事的，因为它能说明问题呀。上海胸科医院医疗团队在2022年发表在国际知名肺癌期刊<肺癌转化研究（Transl Lung Cancer Res）>上的一篇文章，分析了上海胸科医院2014.1到2016.8期间诊治的肺癌患者。纳入接受手术切除、病理回报以腺泡/乳头为主型肺腺癌（即中度侵袭性肺腺癌）、病理确证无淋巴结和无远处转移者（N0M0）、以及肿瘤最大经不足3cm者。最终，纳入人群697例。其中，记录病理成分是否存在贴壁（Lepidic, Lep），微乳头Micropapilary，MP）和实性成分（Solid，S）。MP/S-，指的是既没有微乳头成分，也没有实性成分；MP/S+，指的是有微乳头成分或有实性成分。基于此，将整组患者划分为4组：组1，没有微乳头或实性成分，有贴壁成分，记录为MP/S-Lep+，有314例，占比45.0%；组2，没有微乳头或实性成分，也没有贴壁成分，记录为MP/S-Lep-，有144例，占比20.7%；组3，有微乳头或实性成分，也有贴壁成分，记录为MP/S+Lep+，有133例，占比19.1%；组4，有微乳头或实性成分，没有贴壁成分，记录为MP/S+Lep-，有106例，占比15.2%。生存比较如下：数据来源实际上相当于实性成分为主的1A期（T1）肺腺癌。我们仔细分析上面的表格数据，发现只要有磨玻璃成分（基本等同于贴壁亚型），有微乳头或实性成分的，5年生存率也达96.6%,如果没有微乳头或实性成分，更是高达98.4%的5年生存率。也就是说实性为主的腺癌，只要有贴壁成分效果也就非常好。（2）高危亚型腺癌：2012年《JCO》发表了肺腺癌病理亚型对预后的影响，研究对487名I-IV期肺浸润性腺癌患者进行了回顾性研究，所有患者均接受了手术治疗。结果表明， 乳头、微乳头和实体型患者预后较差，中位OS分别仅有48.9个月、44.9个月和58.1个月，远远差于腺泡和附壁型患者的67.3个月和78.5个月，随后有大量的研究证实，含有实体和微乳头的患者，即使其比例在5%左右，也足以对患者的预后造成影响。也就是说腺癌亚型中的实性型与微乳头（近年再加上复杂腺体）亚型恶性程度高，预后差，即使只有5%的占比，也明显影响预后。（3）脉管侵犯与胸膜侵犯：既往研究表明，脉管侵犯(LVI) 和胸膜侵犯 (VPI) 是 I 期非小细胞肺癌 的危险因素。2018年上海胸科医院在《lung cancer》发表了LVI和VPI对I期肺癌患者的预后影响。回顾性分析了2633名术后病理分期是I期的肺癌患者。222 名病理诊断为LVI，836 名病理诊断为VPI。结果表明：与没有LVI的患者相比，有LVI的患者的 5 年无复发生存率 (RFS) 和总生存率 (OS) 显著降低（61.2% 对 82.0%，p < 0.001；73.3% 对 88.1%，p < 0.001）；存在VPI患者也出现了相同的结果（70.1% 对 85.9%，p < 0.001；82.3% 对 90.0%，p < 0.001）。也就是说有脉管癌栓、胸膜侵犯的腺癌预后更差。（4）气腔播散：2020年12月，<肿瘤学治疗进展（Ther Adv Med Oncol）>上发表了一项研究，探讨气腔播散和辅助化疗疗效之间的关系。研究筛查了在2009-2013年间接受治疗的肺癌患者，纳入国内五个医疗中心医疗数据，并且是选择接受手术的I期肺腺癌患者。最终，有3346名患者入组，其中伴随气腔播散（STAS）者1082例，占比32.3%。整组患者，有1514名（45.2%）患者接受肺叶切除，1832名（54.8%）患者接受亚肺叶切除，其中术后辅助化疗比例15.2%（n=509）。分析发现，贴壁生长为主型肺腺癌，超八层无气腔播散（81.8%）。气腔播散显示出强烈的预后影响：#1 气腔播散影响远期生存：生存分析显示，合并气腔播散患者，复发更快、生存期更短。#2 气腔播散干扰手术治疗效果：在手术方面，合并气腔播散的IA期肺腺癌，接受亚肺叶切除者，效果更差。#3 气腔播散影响IB期肺腺癌的辅助化疗效果：针对IB期患者，作者进行了分组分析：结果显示，接受肺叶切除配合术后辅助化疗的人群，远期治疗效果明显好过其他分组人群。#4 气腔播散影响IA期肺腺癌的手术治疗效果：针对IA期肺癌，气腔播散影响手术治疗效果。在无气腔播散人群中，肺叶和亚肺叶切除对远期疗效无明显影响。而在合并气腔播散人群中，肺叶切除治疗效果更好，相比亚肺叶切除，肺叶切除组死亡风险和复发风险均显著下降50%。#5 合并气腔播散的IA期患者，辅助化疗必要性：既然气腔播散影响手术治疗效果，那是不是要加上辅助化疗？针对这个问题，作者开展了进一步的分组分析。结果表明在合并气腔播散且接受亚肺叶切除的人群中，辅助化疗可以改善治疗效果；在合并气腔播散且接受肺叶切除的人群中，辅助化疗对远期治疗效果无明显改善。但，气腔播散的影响，在毛玻璃肺癌和实性肺癌中，有所不同。首先，气腔播散更多见于影像学表现为实性结节的肺癌中。有作者做了一项meta分析，分析了影像学上的毛玻璃成分百分比与气腔播散的关系，发现实性成分百分比越大，出现气腔播散的可能性越高。在纯实性结节中，有高达70%的患者会出现气腔播散。肺结节实性成分百分比超50%时，出现STAS的风险会显著增高2.95倍。其次，气腔播散对预后的不良影响似乎只有在实性结节才显著。2020年刊载在<欧洲心胸外科杂志（EJCTS）>上刊载过一项回顾性研究。作者回顾性分析了2011.1~2012.12期间在上海肺科医院接受肺叶切除的I期肺腺癌患者的病史资料。最终，纳入目标人群620例，其中气腔播散（STAS）阳性人群167名，占比26.9%。其中，有145名出现在纯实性结节中，占比86.8%。进一步分析发现，气腔播散对预后的影响，只出现在实性结节中，而在毛玻璃人群失去意义。4、化疗对1A期的肺癌到底有没有效果？这里引用《郑正有词》公众号中的部分内容来说明这个问题：2020年6月，<胸部肿瘤外科（ASO）>上发表了一项研究，探讨IA期肺腺癌中微乳头成分百分比和辅助化疗疗效之间的关系。作者从齐鲁医院胸外科中筛选了152名病理证实微乳头成分为主型IA期肺腺癌。所有患者接受肺叶切除术。其中，73名接受术后辅助化疗，而79名未接受术后辅助化疗。比较发现，接受术后辅助化疗，带来了更好的总生存时间，并延缓复发。即便在校正其他预后因素影响后，术后化疗对预后的影响依然显著：接受术后化疗，可以把复发风险降低55%，可以把死亡风险降低51%。《叶建明说结节》个人版指南推荐：既然人为制定的大小分界并不是决定性的（T1的2.9厘米与T2的3.1厘米其实没有区别）、更重要的不同的病理类型和病理亚型（鳞癌或腺癌，腺癌中的贴壁型、腺泡型、乳头型以及微乳头、实性型或复杂腺体等不同亚型），还有相关的高危因素（胸膜侵犯、脉管侵犯以及气腔播散），那么更为合理的对于1A期肺癌是否给予术后辅助治疗的依据就应该包含这些因素，而不仅仅是目前传统肺癌诊疗指南中肿瘤大小T分期一个因素（N0与M0）。不用循征学依据，我们来猜想一下，是不是可以按下面这张表格来推荐：其实随着肺癌疾病谱的变化以及病理诊断学的发展，传统的肺癌分期其实已对在一定程度上与临床需要脱节，而且是导致目前肺结节领域混乱书面的根源所在。但指南或分期的更改必要循证学依据的研究来支持，而肿瘤的治疗效果、随访时间，尤其是早期肺癌的话，本身效果比较好，需要更长时间的随访才能有结果，以致不能及时进行更新。个人一直认为回顾性的分析同样非常有意义，如果我们以人为本，从怎样最有利于患者的角度出发，经过充分的沟通，取得患方的理解，而且真心是为了患者的利益考虑，尤其是大医院的大咖们是需要突破指南的，出可以鼓励患者进入临床研究。但我们在扩大1A期术后辅助治疗适应证的同时，也要警惕对传统分期中1A期肺癌以及多发磨玻璃结节肺癌和部分1B期肺癌的过度治疗问题。（十五）磨玻璃肺癌术后的随访问题我们知道，检查发现磨玻璃结节，需定期复查，若有进展要手术。随访间隔视结节大小与密度综合考虑。假如是亚厘米结节（多发或单发均可），每6-12有月复查，结果发现增大了，达2厘米以上了，予以手术切除，病理证实肺癌。那么随访意见按目前的肺癌指南（没有专门针对磨玻璃结节肺癌的），该如何随访：看见了吗？前3年每3-6个月复查，如果医生选择每3个月，则比手术前检查的更勤快了！你说这指南能用在磨玻璃肺癌上吗？所以《叶建明说结节》的意见是：术后已经没有病灶的，年度复查（其实也可2年复查，但正常人群的单位体检都是一年一次，一个肺癌术后的病人难道还2年查一次，总觉得不对）；术后仍有次病灶在的，视病灶大小半年或一年查一次，直到永远！如果不是为了体检，只为肺癌有没有转移，则根本不用查其他脏器的彩超、CT、MRI或PET-CT。肺部CT的复查也为观察尚存的纯磨结节有没有进展而已。中国这么多病例，磨玻璃结节肺癌相对于传统肺癌是个全新的领域，真的需要我们做更多的工作，提出自己的见解，引领世界范围磨玻璃结节的诊断、治疗与基础研究，因为我们病人多，量大！（点击链接：个人观点(2020.6.21):以磨玻璃为表现的早期肺癌，其生物学行为可能有别于传统肺癌，中国可以做的更多！）（十六）磨玻璃肺癌的命名综上所述，磨玻璃肺癌与传统肺癌是有非常大的不同的，两者混为一谈为临床的诊断与治疗带来极大的混乱，并存在很多病例的“合规过度治疗”。《叶建明说结节》的想法是：如果把磨玻璃为表现的早期肺癌（不管腺体前驱病变还是微浸润性或浸润性腺癌）重新定义，并在诊断、随访、分期、后续治疗等均与传统肺癌进行分割，那么这些困惑的问题将迎刃而解。如果不命名为肺癌，换个不那么吓人的名称，比如“肺毛瘤”，取“磨”的谐音，用“毛”字。意思是“怕它个毛呀！”，则有更多惊喜：1、检查发现磨玻璃结节不会恐慌了；2、保险公司能省下大笔理赔的钱了；3、医保资金节省了不是一点点（过度手术病例大幅度减少、随访频率可大为降低、术后针对肺癌的辅助治疗费用基本可免，因为根本不需术后辅助治疗）；4、年轻患者结婚恋爱不用背负思想压力了（因为纯磨玻璃结节的基本不会复发转移）。当然定期的关注随访仍是必须的，因为它有潜在恶性，可能会进展！总结：所有的表述只为表达一个最重要的观点：以磨玻璃为表现的早期肺癌是不同于传统肺癌的一类新的疾病，我们要将它与传统肺癌区分开来对待，制定会对它的专门的指南来规范指导临床实践。如果一定要分开表述：1、磨玻璃结节肺癌不同于传统肺癌；2、纯磨玻璃结节肺癌可随访不危险不会转移，可有进展再干预；3、对待多发磨玻璃结节肺癌，不能针对病灶赶尽杀绝，而要处理对机体有危害的病灶；4、让百姓明白磨玻璃肺癌与传统肺癌不同非常重要。今天的文章太长了，超过2万2千字，内容从肺磨玻璃结节的病因、分类、病理、表现到分期、手术、消融与放疗的作用，再到术后辅助治疗和随访，甚至建议重新命名，虽然很长，但我希望结友们通过这一篇文章能够全方位了解这一类新的以磨玻璃为表现的早期肺癌，并在就诊与治疗的过程中与传统肺癌加以区分，并能与接诊医生沟通商量，做出最有利于自己的选择。如果你觉得这篇文章有用，感谢你转发扩散给更多朋友！你的支持与转发或许就无意中帮到一位结友。如果有需要就诊咨询：面诊请到：浙江省杭州市上城区严官巷34号 浙江大学医学院附属杭州市肿瘤医院 周二上午 专家门诊，可通过关注医院公众号“杭州市肿瘤医院”预约挂号，也可通过其他医疗预约平台预约；网络问诊渠道1：好大夫在线。可搜索小程序“好大夫在线”发起问诊，并需要上传电子版的影像资料以及术后的话病理报告、手术方式等信息；网络问诊渠道2：小荷健康平台。可通过关注《今日头条》搜索“叶建明说结节”，在文章末尾点击问诊链接；也可通过《抖音》搜索“叶建明说结节”，点击视频下方链接发起问诊，同样要提供电子版的影像资料。网络问诊渠道3：知乎：进入《叶建明说结节》，从知乎咨询链接发起问诊。}