双相情感障碍的准确诊断，是一个技术难点，它对于药物治疗尤为重要。不同的诊断，将直接决定用药种类和数量。目前精神心理领域更多使用症状学标准，不同的医生对于标准的理解不完全一致，这更加要求医生在作出诊断时必须多加考量。在临床实践中，我从不少案例中发现，部分精神科医生对双相情感障碍的诊断不够严谨，甚至出现明显的错判误判，导致治疗效果不佳。对此，值得细加研究。何为“激越”？何为“激惹”？在医疗实践中，导致误诊的最突出原因，就是把病人的“激越”错当成“易激惹”。双相情感障碍的诊断，必定包括躁狂或轻躁狂发作的判断；而“易激惹”，是定义躁狂的重要关键词。美国精神医学学会《精神障碍诊断与统计手册（第五版）》（DSM-5）中关于“躁狂”和“轻躁狂”的诊断标准。到底什么是易激惹？专业的定义为：易激惹指的是在自我评价增高的情况下，以掌控和占有为目标的攻击性增强。换言之，个体的自我评价是判定的大前提。个体必须是自信心爆棚的、狂妄自大的，在这种心境下出现的易发脾气、有攻击性、伤人毁物行为，才有可能是易激惹。然而，很多被诊断为双相情感障碍的青少年，其心理状态是自卑的、自我评价低下的。在这种心态下出现的发脾气和攻击性，不是易激惹，而是精神运动性激越（下简称“激越”）。激越是在警觉性增高的情况下，以防卫为目标的攻击性增强，往往是源于内心的自卑、焦虑和恐惧。其攻击可能是为了保护自己而先发制人，也可能是一种负性情绪的宣泄。因此，虽然易激惹和激越的外显行为几乎一样，但两者的心理归属完全不同。有人将易激惹比喻为“老虎的捕猎性攻击”，将激越比喻为“狗的防卫性攻击”，我认为这十分贴切。两个案例我曾经治疗过一个青少年患者小王，他的家庭关系恶劣，父亲出轨，母亲曾几次举刀要砍他父亲，把孩子吓得不轻。长大后，孩子经常跟母亲吵架，还强迫母亲向他道歉，否则就对母亲动粗。陌生人多看他几眼，他马上愤怒地瞪回去，并恐吓道：再看信不信我揍你！小王被一些精神科医生诊断为双相情感障碍，吃了很多抗精神病药，但效果并不好。像小王这种情况，对家人有攻击行为，对外人也有攻击倾向，表面看起来是狂妄自大、不可一世的。但细细问诊，我发现他的成长中有很多创伤。他一直是自卑的，总害怕受到伤害，因此对外界的警惕性非常高；对母亲的攻击则多是出于多年积怨的泄愤。经过一段时间的观察，我判断：这不是易激惹，而是激越。双相情感障碍的诊断也因此站不住脚。另一个病人小张，才是易激惹的典型例子。他是名牌大学的高材生，先出现了抑郁和强迫性思维症状，后来在3天内服用了2片帕罗西丁，又正好谈了女朋友。药物作用加上心理原因，他出现了躁狂症状。小张明确告诉我，当时的他认为自己无所不能，任何事情都能解决，而且精力异常旺盛，每天只睡4、5个小时都也不疲惫。正由于这种自负，他与人相处时完全不顾及他人感受，不由自主地想掌控一切，一旦事与愿违就发脾气，跟女友和同学吵架。在临床中，我很少遇到自我评价增高、狂妄自大的青少年，大部分都是自卑的、有心理创伤的。反过来说，有心理创伤的青少年表现出的多半是激越，而并非易激惹。总而言之，必须搞清楚病人的心理归属、心理过程和成长经历后，才能准确地对“易激惹”和“激越”进行区分。一字之差，内涵有别不过，有的家属更疑惑了：既是诊断错了，可为什么医生按照治疗双相情感障碍的方法实施用药后，病人的脾气确实变好了？这个道理不复杂：别说是病人了，就算是身心健康的人，服用了大剂量的情绪稳定剂（碳酸锂、丙戊酸钠、拉莫三嗪等）和抗精神病药（奥氮平、阿立哌唑、氨磺必利等）后，也不容易出现情绪激动或者躁动。所以，病人服药后症状改善了，并不一定说明诊断是对的。再者，有些患者明显感觉到，吃药后内心仍然有负性情绪，但脾气发不出来了，更加难受。有位病人服用情绪稳定剂之后，看着自己的女友被人欺负，心里明明火冒三丈，可就是发不出来，几乎没有生气的表现，只是带着女友赶紧逃开。事后，他觉得自己太懦弱了，对自己的表现和态度完全不认可，从此非常反感吃药。有的病人内心有创伤，用了情绪稳定剂之后，表面看上症状改善了，但其内心的痛苦和矛盾体验仍然存在。药物堵住了他们的情绪宣泄出口，很可能只会带来暂时的平静。遇到刺激时，病人很可能仍会爆发，又或者以其它形式呈现出来，形成新的症状。“激惹”和“激越”只一字之差，但其内涵有着本质的区别。准确地对两者进行区分，是鉴别双相情感障碍的重要前提。反过来，如果使用双相情感障碍的方案疗效不好，医患双方都应该积极反思，是不是在这个基本症状的判断上出了问题？双相情感障碍的诊断对于孩子和家属而言，都意味着巨大的心理压力。所以，作为精神科大夫，一方面要注意避免漏诊；另外一方面要多了解患者的心理活动，减少误诊，不能“双相是一个筐，什么都往里装”。
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