通窍活血汤一、古方简介【来源】《医林改错》。【组成】赤芍3g，桃仁6g，红花9g，生姜9g，老葱6g，大枣5枚，麝香0.15g。【功用】活血通窍。【主治】头面瘀阻证。头痛昏晕，或耳聋年久，或头发脱落，面色青紫，或酒渣鼻，或白癜风，以及妇女干血痨，小儿疳积而见肌肉消瘦，腹大青筋，潮热，舌暗，或有瘀斑、瘀点。二、临床新用(一)内科疾病1.三叉神经痛【案例】某男，60岁。右侧头面痛2年余，某医院诊为三叉神经痛(第一支)，迭经镇静、镇痛等药治疗不效。诊见：面色黧黑，形体消瘦，听力下降，舌质紫暗，苔白，脉弦涩。证属瘀血遏阻头面经络，导致气血不畅。治以活血化瘀，兼以疏风。处方：川芎、桃仁、柴胡各9g，赤芍、白芍、防风、川牛膝各12g，地龙、藁本各10g，丹参20g，全蝎、炙甘草各6g，黄酒少许，水煎服。二诊：连服9剂，诸症消失而愈[周春意，等.通窍活血汤运用二则.四川中医，1992，(8)：32]。【按语】三叉神经痛属中医偏头痛范畴，本例属久病入络，不通致痛，故选用通窍活血汤化裁治之。药用川芎、赤芍、桃仁、丹参活血化瘀，改善局部微循环；柴胡、川牛膝、黄酒活化脉络，宣畅气血；全蝎、藁本、地龙搜剔风瘀，活络止痛，瘀散脉通，血活痛止。2.口噤不开症【案例】某男，31岁，工人。患者体魄健壮，久贪杯中，恣食肥甘，3个月前醉卧车中，至晨忽觉口噤不开，遂到医院，诊为“面神经麻痹”，服西药配合针灸治疗，因口噤不能食，每日输液供给能量，如此月余，病如故。诊见：口噤不开，舌转不灵，语言謇涩，但无口眼歪斜，头晕胀痛，时欲呕恶，心中烦闷，脉弦细滑。患者为重体力劳动者，食量甚大，卒不能食，腹中漉漉，口不能纳，苦不堪言。证属嗜食肥甘，损伤脾胃，脾失健运，湿聚成痰；外邪贼风乘虚而入，内有痰浊，两邪相合，阻滞经络，遂成斯证。首用祛风除痰，宣窍通络之剂，选大秦艽汤合解语丹，3剂，诸症不减，更进3剂，仍寸功皆无。遂改用涤痰汤，合《张氏医通》转舌膏加减治之：法半夏、淡竹茹各9g，橘红、炒枳实、薄荷、川黄连各6g，太子参、焦远志各15g，茯苓24g，胆南星8g，石菖蒲7g，鲜竹沥30g(冲服)，鲜姜汁为引。二诊：头晕胀痛、胸闷呕恶已减大半，惟口噤不开，因先贤曾有“治风先治血，血行风自灭”之明训，遂改以通窍活血汤为主治之，处方：赤芍、川芎、白芷各10g，桃仁12g，红花15g，菖蒲、远志、鲜姜各9g，细辛3g，老葱3根，红枣7枚，麝香0.5g(冲服)，黄酒250g，3剂。1剂后，即觉口唇发热，口噤欲开，侯3剂尽，口噤渐开，语言较前流利，能进面食、米饭，惟咀嚼不甚灵活。既见效机，毋庸更张，乃击鼓再进，服原方3剂后，口噤已开，语言流利。虑其3个月少食，胃气必虚，遂以和养胃气、祛湿扶脾之剂，以善其后，终获痊愈[赵少玲，等.通窍活血汤加味治愈口噤.黑龙江中医药，1985，(5)：44]。【按语】口噤一症，前贤多以外风立论，常以祛风除痰，宣窍通络为治。故首选大秦艽汤合解语丹，治之无功；此乃痰湿阻滞经络，继投涤痰汤合转舌膏，口噤依然，但余症渐消。遵“......疏其血气，令其条达，而致和平”之经意，此案虽为外风中络，但3个月有余，非短日可比，病久必瘀，一味治风，风反猖獗，血不行则风不灭。前方虽有川芎等些微理血之品，但药少量微，犹隔靴搔痒，无济于事耳。王清任立通窍活血汤一方所治之症，虽无是症，但其病理病机相通，故仍投是药，应手而效。3.脑栓塞【案例】某男，48岁。患者原有高血压病史，早晨骑自行车上班途中，突然昏倒，不省人事，右侧肢体瘫痪，大小便失禁，即送急诊室抢救，经输氧、抗炎、止血及降压治疗后，神志转清，二便转常，但言语不利，右侧肢体活动受限，步履需依杖而行。诊见：症如前述，舌紫边有瘀点，脉弦细略带涩。证属络脉空虚，风邪乘虚而入，瘀阻络脉。治宜开窍利咽，化瘀通络。方用通窍活血汤加减，处方：赤芍15g，桃仁10g，郁金12g，红花(开水泡服)3g，川芎、广木香、石菖蒲、炙远志各7g，甘草3g，生姜3片，大枣5枚。5剂，日服1剂，分2次服。二诊：药后言语渐利，但仍口吃。仍以原方加减，连服35剂，说话清晰，言语转常，步态亦自如[吴协兵.通窍活血汤新用二则.新中医，1991，(2)：46]【按语】脑栓塞一病，表现为起病急骤，意识障碍，肢体瘫痪，言语不利，属中医学之中风，若治疗不当常留有后遗症，如失语、偏瘫等。中风失语多因风痰阻滞经络、血脉不利所致，故以赤芍、桃仁、川芎、红花通窍祛瘀活络，以菖蒲、郁金、远志、木香化痰开窍利咽。诸药合用，则脑部瘀血除，神明转清，语亦复常。(二)外伤科疾病1.外伤性癫痫【案例】某男，35岁。患者于3年前不慎跌仆，头部受伤，嗣后经常头晕胀痛，有时精神恍惚，头昏目眩，突然仆倒，昏不知人，口出涎沫，四肢抽搐，双目上视，醒后一如常人，久治罔效。舌边有瘀点，苔薄白，脉弦滑。证属外伤血瘀，阻滞经络，气机逆乱，发为癫痫。治以活血化瘀，佐以豁痰。方用通窍活血汤增损，处方：天麻、牛膝、川芎、柴胡、干地龙、菖蒲、半夏、桃仁各9g，赤芍12g，紫丹参20g，全蝎、红花、炙甘草各6g。二诊：服15剂后，癫痫未再发作。继服杞菊地黄丸2个月，以巩固疗效。追访3年，从未复发[周春意，等.通窍活血汤运用二则.四川中医，1992，(8)：32]。【按语】癫痫多由七情郁结、六淫侵袭，或由外伤所致。本例因外伤后瘀阻经络，挟风挟痰，上扰清空，内阻心窍，致罹此患。药用赤芍、丹参、桃仁、牛膝、川芎、地龙、红花活血化瘀，通经活络；天麻、柴胡、半夏、全蝎、菖蒲平肝熄风，化痰通络。瘀祛风除，络通神安，故癫痫得愈。2.外伤性昏迷【案例】某男，5岁。患儿从高处坠下当即昏迷而入某医院，诊为脑震荡、颅内血肿，住院治疗半月，仍昏迷不醒而自动出院。诊见：神识不清，失语，问之不答，唤其不应，左侧颜面常作抽动，双手妄动不定，舌苔白黄腻，脉迟涩不利。证属瘀血痰浊阻滞脑窍，治宜逐瘀化痰，通络宣窍。拟通窍活血汤化裁，处方：当归、川芎、赤芍、桃仁、红花、制半夏、白芥子、茯苓、郁金、石菖蒲各10g，葱头3个，水煎服，日1剂。二诊：服药3剂，神识转清，各症均减。继服4剂，口能发音。再服5剂，能讲话但不清楚。续予原法出人，治疗1个半月，恢复如常[叶益丰，等.儿科验案2则.新中医，1994，(11)：12]。【按语】头为精明之府，脑为髓海，头颅外伤，瘀阻脉络，脑窍不通，神无所主，精明失灵，故神识不清，言语不利。脑颅外伤，离经之血瘀阻脉外，必伴组织水肿，形成痰浊阻滞，故投通窍活血汤合祛痰之品，逐瘀化痰，通络宣窍，使瘀血通，痰浊化，血肿消散，则病获愈。3.闭合性颅脑损伤【案例】某男，45岁。因车祸致头部外伤而急诊人院，诊见：意识时有不清，头痛固定如刺，恶心呕吐，舌质暗，舌下脉络充盈怒张，脉细涩。检查：前额正中有一约10cmx 0.5cm伤痕， 四肢肌力V级， 提睾反射消失， 巴彬斯基征(+)。颅脑CT示：脑挫裂伤，额部凹陷性骨折。诊为闭合性颅脑损伤，中医辨为头痛，属瘀血停着型。以通窍活血为法，处方：丹参30g，川芎15g，白芷、当归、赤芍、菖蒲、远志、香附、竹茹、姜半夏各10g，红花6g。二诊：药进6剂，头痛、呕恶症减，意识清晰，纳食不香。守方进退，调治月余，临床症状基本消失，惟感口于、乏力，改以生脉饮口服。随访半年未见异常[来正华.通窍活血汤治愈闭合性颅脑损伤一例.安徽中医学院学报，1992，(3)：32]。【按语】因颅脑损伤，瘀阻清窍，故予白芷、菖蒲、远志开窍醒神，白芷且能引药上行；丹参、川芎、桃仁、红花、当归活血化瘀；香附行气；竹茹、半夏降逆止呕。疾病后期，出现气阴两虚之象，改以生脉饮善后。整个治疗以通窍活血为主，法合病机，故取效甚捷。4.脑震颤后遗症【案例】某男，38岁。2个月前头部被木料砸伤，昏迷5分钟，后遗有头痛、眩晕、恶心呕吐，某医院诊为“脑外伤综合征”。经服地西泮、谷维素、脑复康1个月，头痛减轻，但眩晕不减，伴巅顶部刺痛，口苦耳鸣，失眠，大便干结，舌质暗红，有瘀点，脉细涩。辨证为瘀血阻络，清窍失养，治以活血化瘀通络。方用通窍活血汤加减，处方：桃仁、红花、当归、赤芍、丹参、茯神各12g，川芎20g，酒炒大黄10g，葱白2段，生姜2片，大枣3枚。水煎，日3次分服，每次冲服麝香0.2g。二诊：服药5剂，眩晕大减，头痛消失。继用前方5剂，加天麻100g，制成蜜丸，每丸10g，每次1丸，日服2次，3周后诸症消失。随访2年，健康如常[唐学友，等.眩晕辨治.安徽中医学院学报，1994，(3)：47]。【按语】《医学正传》曰：“外有因坠损而眩晕者，胸中有死血迷闷心窍而然，是宜行血清经，以散瘀结。”本例因外伤头部，瘀血阻络，气血不能上营清窍而致眩晕发作。治以活血化瘀通络，使瘀去络通，气血调畅，脑窍得养，故眩停晕止。(三)妇科疾病带下病【案例】某女，50岁。患带下病已5年，带下过多，青白相兼，外阴微痒，妇科检查为慢性子宫颈炎，迭经中西药治疗，鲜有效验，近半年来病情加重，伴有神疲乏力，食欲减退。诊见：形体消瘦，四肢不温，面色萎黄，唇绀不泽。舌淡红微紫，苔薄白而润，脉沉细而涩。证属脾虚肝郁，气滞血瘀，寒湿阻滞，治宜温经散寒，行气活血。以少腹逐瘀汤加减，处方：当归、川芎、赤芍、生蒲黄、炒五灵脂、延胡索、没药、干姜、小茴香、艾叶、红花各10g，肉桂(锔)4g。二诊：服上方10剂，带下略有减少，色转为白，舌脉如前。上方加苍术、白术、茯苓各10g，又服10剂，白带基本正常，惟食欲、精神欠佳。嘱服补中益气丸1个月，随访未复发[赵荣俊.×活血化瘀法治疗带下病.新中医，1988，(12)：31]。【按语】血得热则行，得寒则凝，寒凝血滞，阻碍气机，水液停积，带脉失约，遂成带下。本案宗《素问·调经论》：“气血者，喜温而恶寒，寒则泣而不流，温则消而去之”之旨，故以肉桂、干姜、小茴香、艾叶，直达下焦，温经散寒，通调任带；当归、川芎、赤芍、蒲黄、五灵脂、延胡索、没药、红花，活血祛瘀，除旧布新。于是寒散瘀消，经脉流通，气血调达，水津四布，带自愈耳。(四)五官科疾病1.急性虹膜睫状体炎【案例】某女，60岁，农民。右眼酸痛，视物昏花4日，舌苔微黄，脉微数。检查：右眼视力0.8，右眼睫状体充血(++)，上方睫状区压痛明显，房水混浊，虹膜纹理不清，瞳孔小于正常，十点钟处虹膜后粘连，瞳孔对光反射迟钝。诊断：右眼急性虹膜睫状体炎(西医)，右眼瞳神紧小症(中医)。辨证：为肝经风热，风热火毒上犯，烧灼黄仁、神水，血瘀络阻，黄仁展缩失灵，致瞳神紧小而发本病。治宜祛风清热，活血祛瘀。方用通窍活血汤加减，处方：麝香0.15g(分冲)，当归、赤芍、桑叶、栀子各12g，桃仁、川芎、红花、防风各10g，蔓荆子、菊花各15g，5剂，水煎服。外用：1%阿托品眼药水及0.5%可的松眼药水点眼。二诊：经用上药后，疼痛减轻，睫状体充血(+)。上方加柴胡6g，继用5剂，右眼睫状体充血消失，视力1.0，稍有畏光现象。改服加味止痛没药散巩固疗效，处方：没药、血竭各9g，大黄2g，石决明10g。研细末，每服3g，每日2次，早晚清茶服。服上药后，诸症消失，随访1年未见复发[李金田.通窍活血汤治疗眼科急症举隅.北京中医学院学报，1991，(4)：15]。【按语】急性虹膜睫状体炎，中医称之为瞳神紧小症，若失治、误治均可变生他症，甚至导致失明，中医多从肝热或肝胆湿热及局部气滞血瘀论治。《医林改错》在通窍活血汤一节记载：“眼疼白珠红…，无论有无云翳，可先吃此药，后吃加味止痛没药散。”本例宗王清任之说，采用了“通窍活血汤”及“加味止痛没药散”治疗取得了良好的疗效。本方能通窍活血，扩张血管，改善局部血液循环，不但有利于瘀滞的吸收，还可增加机体的新陈代谢与抗病能力，同时也能帮助炎症的吸收。方中主药麝香走窜，《本草纲目》谓其“能通诸窍之不利，开经络之壅遏”，故服此药后眼红、眼疼症状消失较快。本方加菊花、蔓荆子、桑叶、防风、栀子、柴胡，可加强祛风、清肝、明目之功；又用加味止痛没药散，加强活血作用，以善其后，故本病能较快得以痊愈。2.外伤性鼓膜穿孔【案例】某女，30岁。患者被他人一击耳光打伤左侧面部，当时头晕眼花，面部灼痛，听力减退，在当地医院经抗炎对症治疗，头晕非但不减，反与日俱增，耳鸣如蝉。转某中医院中药治疗，病情也无明显好转。经在某医学院附一院检查，诊为外伤性鼓膜穿孔。人院时五官科检查：左外耳道壁充血，无脓性分泌物及出血现象，鼓膜处可见一梭形穿孔，边缘有血痂附着，垂骨柄不完整，鼓室内未见明显积血积脓。辨证为外伤后血瘀耳窍，气滞耳络，治以活血、化瘀、通窍。通窍活血汤主之，处方：赤芍15g，川芎、石菖蒲各7g，桃仁、牛膝各10g，藏红花(泡后兑服)3g，全当归12g，生姜3片，大枣5枚。二诊：服6剂，耳鸣消失，眩晕减轻。继以原方增损，服药25剂，听力恢复如常。五官科复查：左外耳无异常，无脓性及血性分泌物，鼓膜穿孔处已愈合，无白色瘢痕状改变[吴协兵.通窍活血汤新用二则.新中医，1991，(2)：46]。【按语】外伤性鼓膜穿孔属中医学耳鸣耳聋范畴，此症多因年老肾虚精亏或肝胆之火上扰而引起。《灵枢·脉度》云：“肾气通于耳，肾和则能闻五音矣。”本案外伤后，血瘀耳窍而致耳络受损，瘀血不去，破孔难合。故用通窍活血汤使瘀血去，新血生，而达瘀去血生，血生病愈的目的。3.药物中毒性耳聋【案例一】某女，30岁，农民。半月前因患“感冒”咳嗽，而在本村医治，每日肌内注射庆大霉素32万U，2日后听力骤减，到当地卫生院治疗，经用维生素B，、654-2等药，未见好转。五官科检查：外耳道发育良好，鼓膜无充血，光锥正常，听力下降，其他无异常。诊为“药物中毒性耳聋”。患者发育良好，舌淡，苔薄白，脉弦。以通窍活血汤化裁治之，处方：黄芪20g，川芎、路路通各15g，桃仁、红花、赤芍、菊花、柴胡、石菖蒲各10g，甘草6g。水煎服，日1剂，分早晚2次服。5剂后，耳聋明显减轻，效不更方，继服5剂而愈[秦恒斌，等.通窍活血汤治疗药物中毒性耳聋2例.江西中医药，1993，(1)：62]。【按语】庆大霉素为氨基糖苷类抗生素，临床应用广泛，但对耳蜗神经有一定损害作用，用药时应注意。此病是因为毒物侵袭脉络，上扰耳窍所致，故用通窍活血汤化裁，活血化瘀，交通脉络，辨证施治，得心应手。}