导语：视神经脊髓炎的患病率为每10万人中0.52-4.4人。本病多见于亚洲患者，发病时的平均年龄为39岁，女性多发，男女比例1：5-10。视神经脊髓炎是一种高度复发和高度致残的疾病，90%以上的患者有多期病程，约60%的患者在１年内复发，多数患者留下严重的视力障碍或肢体功能障碍、泌尿和大便功能障碍。01你知道视神经脊髓炎吗？其病因较为复杂，严重者可出现失明的症状1、视神经脊髓炎的概述1894年Devic首次描述了一组临床特征为急性或亚急性起病，同时累及视神经及脊髓的疾病，后此病被命名为视神经脊髓炎。视神经脊髓炎是一种免疫介导的中枢神经系统炎性脱髓鞘病，以反复发作的视神经炎和长节段横贯性脊髓炎为主要临床特征，可致严重残疾。研究表明，急性期得到快速有效的治疗能够有效减轻临床症状、缩短病程并大幅度降低致残率，缓解期治疗可以延长复发时间，减少复发次数。患者首次发作后再发的危险因素包括发病年龄、性别、前驱感染、首发临床症状、免疫抑制剂使用情况、脊髓受累节段、是否合并其他自身免疫性疾病及血清水通道蛋白-4结果等。2、视神经脊髓炎的病因及发病机制视神经脊髓炎作为一种中枢神经系统特发性炎性脱髓鞘疾病，其免疫病理学不同于多发性硬化，水通道蛋白-４抗体具有潜在的致病作用，然而根本的致病机制仍不明确。目前普遍认为此病的发病机制为分子模拟机制，水通道蛋白-４抗体通过内皮细胞胞吞作用进入中枢神经系统，或在血脑屏障渗透性增加的区域进入中枢神经系统。然后选择性的与水通道蛋白-４结合，形成水通道膜蛋白。这种互相作用导致了水通道蛋白-４的下调，并且扰乱了中枢神经系统的水平衡，此外，它还激活了由星形胶质细胞产生的补体，从而导致血脑屏障通透性的增加和白细胞的大量浸润，尤其是在疾病恶化期间可以在脑脊液中发现的嗜酸性粒细胞和中性粒细胞。3、视神经脊髓炎的临床特点视神经脊髓炎的临床表现被分为视神经炎、最后区综合征、急性脑干综合征、急性间脑综合征和大脑综合征。累及视神经时，可单眼或双眼同时急性起病，并迅速导致视力下降或失明，多数患者留有不可逆性视力损伤；累及脊髓时，可表现为迅速发展或逐渐加重的双下肢感觉障碍、运动障碍，严重时可致完全瘫痪、膀胱功能障碍。累及脑/脑干时，则会出现顽固性呃逆、共济失调、嗜睡、认知下降、头痛、呼吸衰竭等。02视神经脊髓炎患者复发的相关因素，可能是以下4点，需要引起重视1、性别与年龄与复发首次发病年龄＞48岁及<=30岁相较于年龄在30-48岁之间的患者具有更高的评分，提示具有更高的复发风险。以视神经炎首发的患者较年轻，且一年复发率较高，发病年龄越大，越易复发，且复发次数越多。年龄越高的患者服用免疫抑制剂的依从性越差，也可能是导致高龄患者具有较高复发风险的原因。视神经脊髓炎多见于亚洲患者，尽管世界各地的流行病学均提示青中年女性易患此病，但此病也在儿童和老年人中被发现。2、前驱感染病史与复发研究表明，多数视神经脊髓炎患者发病前具有前驱感染因素，主要为细菌、病毒感染等。接种疫苗会增加视神经脊髓炎患者复发的风险。上呼吸道感染等前驱病史会增加视神经脊髓炎患者复发的风险。25%的患者首次发病前存在诱因，回归分析结果显示发病前存在前驱感染史，则１年内复发的风险会増加１倍，这可能与感染引起自身免疫系统紊乱相关。除上述常见诱因外，幽门螺杆菌感染也对视神经脊髓炎患者的病情及复发有影响。其原因可能为，幽门螺杆菌通过IL-23的诱导强烈激活Th17细胞，导致中性粒细胞动员和活化，促进水通道蛋白－4抗原抗体结合，引发相关神经损伤。3、首发临床症状与复发视神经脊髓炎的临床表现被分为视神经炎、长节段横贯性脊髓炎、最后区综合征、急性脑干综合征、急性间脑综合征和大脑综合征。48%的患者首发症状为视神经炎，41%的患者首发症状为急性横贯性脊髓炎。纵向长节段脊髓炎比视神经炎更为常见。以脑／脑干综合征首发起病从而导致视神经脊髓炎患者复发风险增高的原因尚不明确。造成国内外研究结果不同的原因，可能是因为人种间的基因差异。尽管国内外研究结果均说明近80%-90%的患者以急性视神经炎和脊髓炎起病，但也有越来越多的证据发现视神经脊髓炎存在中枢神经系统以外的表现，包括肌病、胃肠道功能障碍、肾脏受累及听力下降等。瘙痒、癫痫、脑膜炎样表现的罕见的视神经脊髓炎临床症状。4、合并其他自身免疫性疾病与复发视神经脊髓炎患者易合并自身免疫性疾病，主要有干燥综合征、未分化结缔组织病、重症肌无力、免疫相关性甲状腺疾病、类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮等。其中干燥综合征和系统性红斑狼疮是系统自身免疫性疾病中最常见的与视神经脊髓炎相关性的疾病。干燥综合征常因唾液腺和泪腺的淋巴细胞浸润而表现为干眼症和口干症。最常见的神经系统病变为周围神经病变，较少发生的中枢神经系统病变，如脊髓炎和视神经炎也被认为是干燥综合征的临床表现形式。视神经脊髓炎和自身免疫性疾病之间存在关联，并且互相影响。因此，对己知的患者进行其他自身免疫性抗体的检测，可早期诊断、早期治疗，减少致残率，改善预后。03视神经脊髓炎患者该怎么办？不同时期的治疗方法不同，患者要分清1、急性期治疗急性期得到快速有效的治疗能够有效减轻临床症状、缩短病程并大幅度降低致残率。目前国际统一的急性期治疗方法有糖皮质激素、血浆置换和静脉滴注免疫球蛋白。一般均应用甲泼尼龙冲击治疗，若视神经脊髓炎患者对激素的临床反应不充分，则可应用血浆置换。对于类固醇激素和血浆置换都不能改善症状的患者，可以考虑使用静脉滴注免疫球蛋白或升级到细胞清除治疗。随着复发次数的增加，激素治疗受到限制，而附加血浆置换治疗效果更好，可有效帮助患者恢复视力水平。应用静脉滴注免疫球蛋白可有效降低视神经脊髓炎的复发率，减少残障程度。2、缓解期治疗缓解期抑制免疫治疗可以延长复发时间，减少复发次数，对已经确诊的视神经脊髓炎患者，延长复发时间及减少复发次数，将有助于提高患者生活质量。目前一线免疫抑制剂包括硫唑嘌呤、吗替麦考酚酯、利妥昔单抗及甲氨蝶呤。环憐酸胺也是一种免疫抑制剂，常用于治疗系统性红斑狼疮引起的中枢神经系统症状。结语：存在前驱感染、首发以脑/脑干综合征起病、缓解期未能规律服用免疫抑制剂及合并其他自身免疫性疾病的视神经脊髓炎患者，在首次发作1年内更易复发。准确的预后评估将有助于医生了解患者的预后，及时采取干预措施，并避免在具有较高净收益可能性的情况下延迟或中断治疗。通过对个体风险的评估，临床医生和患者可以在医疗干预和生活方式监测方面采取更多必要的措施。}