常染色体显性遗传脊髓小脑共济失调具有遗传异质性,最具特征性的基因缺陷是扩展CAG多聚谷氨酰胺通道重复编码三核苷酸,功能不明蛋白(ataxins)发现在神经末梢P/Q型钙通道α1A亚单位;其他类型的突变包括CTG三核苷酸(SCA8)和ATTCT五核苷酸(SCA10)在许多情况下,这种扩张片断的大小与疾病的严重性有关,发病年龄越小,病情越严重。
小脑共济失调(ADCA)病理变化主要表现为小脑、脊髓和脑干变性,又称脊髓小脑共济失调(SCA),根据临床特征和基因定位SCA1~21种亚型。
SCAs基因突变改变了蛋白质的性质,使其无法正常加工。异常加工的片段和缺陷蛋白泛素参与非溶酶体降解(ubiquitin)结合蛋白酶体(protease)将复合形式转移到核中,推测这种核蛋白聚集会影响细胞核的功能。SCA例如,亚型基因位于不同的染色体中,有不同的大小和基因突变部位,SCA1基因位于染色体6q22-23,基因组跨度450Kb,cDNA长11Kb,由9个外显子组成,编码816个氨基酸残基ataxia-1蛋白,该蛋白位于细胞核,CAG突变位于8号外显子,扩增拷贝数为40~83,正常人为6~38。SCA3(MJD)是中国最常见的SCA基因位于亚型14q24.3-32,至少有4个外显子,编码960个氨基酸残基ataxia-3蛋白质,分布在细胞质中,CAG突变位于4号外显子,扩增拷贝数为61~89,正常人为12~41。
尽管SCA基因突变机制共同,导致各亚型临床表现相似,但仍存在差异,如一些伴眼肌麻痹,一些伴视网膜色素变性,病理损伤部位和程度不同,表明除多聚谷氨酰胺毒性外,其他因素也可能参与发病。
SCA小脑、脑干变化主要是小脑、脑干和脊髓变性和萎缩,但各种亚型也有其特点,如SCA1主要是小脑、脑干的神经元丢失,脊髓小脑束和后索受损,很少累及黑质、基底核及脊髓前角细胞;SCA2以下橄榄核、脑桥、小脑损伤为重;SCA3主要损伤脑桥和脊髓小脑束;SCA7其特点是视网膜神经细胞变性。
Friedreich型共济失调(FRDA)基因产物frataxin蛋白质存在于脊髓、骨骼肌、心脏和肝脏骨骼肌、心脏和肝脏,导致线粒体功能障碍。反复扩张越多,发病年龄越早。肉眼可见脊髓变细,胸部明显;后索、脊髓小脑束、皮质脊髓束变性、后根神经节和Clarke柱神经元丢失,周围神经胶质增生,脑干、小脑和大脑受轻伤。心脏因心肌肥厚而扩张。
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共济失调是小脑、本体感觉及前庭功能障碍导致运动笨拙和不协调,累及四肢、躯干及咽喉肌可引起姿势、步态和语言障碍。人体的姿势保持与随意运动完成,与大脑、基底节小脑、前庭系统、深感觉等有密切的关系。小脑、脊髓、前庭和锥体外系共同参与完成精确、协调运动。小脑对执行精巧动作起重要作用。每当大脑皮质发出随意运动指令,小脑总是伴随发出制动性冲动,如影相形,以完成准确的动作。这些系统的损害将导致运动的协调不良、平衡障碍等。
共济失调是以肢体筋脉弛缓,软弱无力,不得随意运动,日久而致肌肉萎缩或肢体瘫痪为特征的疾病。导致痿病的原因非常复杂,感受外邪,情志内伤,饮食不节,劳倦久病等均可致病。基本病机是肺胃肝肾等脏腑精气受损,肢体筋脉失养,如肺热津伤,津液不布;湿热浸淫,气血不运;脾胃亏虚,精微不输;肝肾亏损,髓枯筋痿。辨证主要分清虚实,明确病位。治疗虚者宜健脾益气,滋补肝肾,实者清热化湿,祛痰活血。要重视 "
治痿者独取阳明 " ,调治脾胃。临床区分肺热津伤、湿热浸淫、脾胃亏虚、肝肾亏损证辨治。
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