1、职工基本医疗保险个人账户如何计入?

　　职工医保个人账户计入办法和计入比例按以下规定按月计入个人账户：

　　(1)在职职工35周岁以下的，按照本人月缴费基数的2%计入;

　　(2)在职职工35周岁及以上至45周岁以下的，按照本人月缴费基数的2.2%计入;

　　(3)在职职工45周岁及以上的，按照本人月缴费基数的3%计入;

　　(4)退休(职)人员按照本人月养老金的4.5%计入。其中，70周岁以下月计入额低于80元的按80元计入;70周岁及以上月计入额低于90元的按90元计入。

　　灵活就业人员、失业人员领取失业保险金期间个人账户的计入标准按照前款第⑴、⑵、⑶项执行。

　　2、职工医疗保险个人账户金可以用来购买日常用品或提取现金吗?

　　不能。个人账户只能用于支付参保人在定点医疗机构和定点零售药店发生的符合规定的医药费用。

　　3、《青岛社会医疗保险办法》对职工医疗保险个人账户的归属是如何规定的?

　　个人账户归个人所有，滚存积累，超支不补，可以按照规定继承。参保人离开本市，可以将个人账户余额转入新的社保关系所在地社会保险经办机构;无法转移的，可以将个人账户余额一次性支付给本人。

　　4、职工社会医疗保险的年最高保障额度分别是多少?

　　职工和居民基本医疗保险年度最高支付限额分别为20万元;经基本医疗保险报销后，对统筹范围内个人负担费用较大的，再由大病医疗保险按规定予以报销，年度最高支付限额为60万元;对统筹范围外个人负担的大额医疗费用和特药特材费用，给予大病医疗救助，年度最高救助10万元以上。三项待遇合计，职工医保参保人年最高保障额度达到90万元以上，比现行提高了10万元。

　　5、我市社会医疗保险的起付标准是怎么规定的?

　　社会医疗保险参保人住院和门诊大病治疗，在一、二、三级医院的起付标准分别为200元、500元、800元。第一次住院全额负担，第二次减半，第三次及以上均按100元负担。参保人门诊大病治疗，在一个年度内负担一个起付标准。

　　6、职工医保参保人的住院待遇是如何规定的?

　　职工医保参保人在一、二、三级定点医疗机构住院发生的、起付标准以上的统筹支付范围内医疗费用，年度累计在4万元以下的部分，退休(职)前支付比例分别为90%、88%、86%，退休(职)后分别为95%、94%、93%;年度累计4万元以上的部分，退休(职)前统一支付比例为95%，退休(职)后为97%。

　　7、以灵活就业人员身份参加职工社会医疗保险可以报销生育医疗费吗?

　　参加职工社会医疗保险的灵活就业人员，在定点医疗机构发生的、符合计划生育政策的住院分娩医疗费，由基本医疗保险统筹基金按规定支付。支付标准为1000元/人，医疗费总额达不到支付标准的，按实际医疗费支付。住院分娩医疗费统筹支付额不纳入基本医疗保险支付限额，个人负担部分不纳入大病医疗保险和大病医疗救助范围。上述人员住院分娩有合并症的，住院分娩医疗费与合并症分别结算，治疗合并症发生的费用按照社会医疗保险住院待遇标准结算。

　　上述人员配偶符合《青岛市城镇职工生育保险办法》第十七条规定条件，且本人住院分娩医疗费报销金额低于其配偶应享受生育补助金标准的，由生育保险基金按规定予以补足差额。

　　8、职工医保参保人门诊大病待遇是如何规定的?

　　职工医保参保人在定点医疗机构发生的起付标准以上的统筹支付范围内门诊大病医疗费用，在一、二、三级定点医疗机构报销比例分别为90%、88%、86%，超过病种限额标准以上的部分报销50%;在社区定点医疗机构报销92%，超过病种限额标准以上的部分报销70%。

　　9、社会医疗保险参保人门诊统筹待遇是如何规定的?

　　为引导患者小病到社区就医，职工医保参保人在社区定点医疗机构发生的普通门诊医疗费报销60%，年最高报销1120元;居民一档报销50%，年最高报销720元;居民二档和少年儿童报销40%，年最高报销300元;大学生报销70%。其中，基本药物报销比例提高10个百分点。

　　与原制度相比，主要有以下变化：一是年报销额度普遍有所提高。城镇职工由原960元-1120元统一确定为1120元;居民一档由原城镇居民600元-720元统一确定为720元;居民二档对比原新农合，由原200元-300元统一确定为300元。二是将大学生报销比例由原60%提高至70%。三是城乡少年儿童统一享受门诊统筹待遇，城镇少年儿童首次纳入门诊统筹保障范围。

　　10、哪些医疗费用可以纳入大病医疗保险的支付范围?

　　社会医疗保险参保人在定点医药机构发生的住院、门诊大病医疗费用，基本医疗保险统筹基金按照规定支付后，个人负担的下列费用纳入大病医疗保险资金支付范围：(一)符合统筹支付范围、超出基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上的医疗费用;(二)符合统筹支付范围、个人按照起付标准和自负比例负担的医疗费用;(三)乙类药品、医疗服务项目、医疗服务设施纳入统筹支付范围前个人按照自负比例负担的医疗费用。

　　11、大病医疗保险待遇是如何规定的?

　　社会医疗保险参保人在定点医药机构发生的住院和门诊大病医疗费，经基本医疗保险支付后，统筹范围内的个人负担费用可按规定纳入大病医疗保险支付范围：

　　(一)超出基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上的医疗费，职工支付 90%。一个年度内最高补助40万元。

　　(二)在一个年度内累计超过大病医疗保险起付标准以上的部分，职工支付75%。参保人中，尿毒症透析治疗、器官移植抗排异治疗参保人的大病医疗保险起付标准为3000元，超出起付标准以上的部分，职工支付75%。一个年度内最高支付20万元。

　　12、哪些医疗费用可以纳入大病医疗救助的救助范围?

　　社会医疗保险参保人在享受基本医疗保险待遇和大病医疗保险待遇的同时，在定点医药机构发生的下列住院、门诊大病医疗费用纳入大病医疗救助资金支付范围：(一)符合条件的参保人使用特药特材发生的医疗费用;(二)基本医疗保险药品目录、医疗服务项目和医疗服务设施目录外治疗必需的医疗费用;(三)基本医疗保险药品目录、医疗服务项目和医疗服务设施目录最高费用限额以上治疗必需的医疗费用。

　　13、社会医疗保险参保人大病医疗救助待遇是如何规定的?

　　职工医保参保人和居民医保参保人实行统一的大病医疗救助待遇。参保人在定点医药机构发生的住院、门诊大病医疗费，在享受基本医疗保险待遇和大病医疗保险待遇的基础上，统筹范围外的个人负担费用可按规定纳入大病医疗救助资金支付范围：

　　(一)符合条件的参保人使用特药特材发生的医疗费，救助70%。

　　(二)统筹范围外治疗必需的医疗费，年度累计超过5万元以上的部分救助60%。抚恤定补优抚对象、低保和低保边缘家庭参保人不设大额救助起付标准。一个年度内大额救助最高支付10万元。

　　(三)符合条件的低收入家庭参保人，还可按规定享受民政部门的特殊医疗救助待遇。

　　14、城乡统筹后，职工和居民就医购药报销目录一致吗?

　　医保城乡统筹后，职工和居民统一执行医疗保险药品、医疗服务项目、医疗服务设施”等三个目录。农村居民报销范围进一步扩大，仅用药报销品种就由原来的900余种扩大到2400余种。

　　15、什么是长期护理保险制度?

　　长期护理保险制度是指参保人因年老、疾病或者伤残等丧失自理能力需要长期护理的，由社会保险经办机构按照规定评估后，根据参保人的失能状况和护理方式确定长期护理保险待遇标准。我市长期护理保险制度不仅覆盖了城镇职工和居民，更惠及了广大农村居民，符合条件的农村患者也能享受到居家医疗护理、临终关怀等待遇。

　　16、职工社会医疗保险的待遇等待期是如何规定的?

　　职工社会医疗保险设定了等待期规定，符合参加职工社会医疗保险条件的人员，应当在3个月内及时办理参保缴费。连续续费不满6个月的，只享受基本医疗保险个人账户待遇;连续缴费满6个月后，按照规定享受职工社会医疗保险待遇。中断参保三个月以上的职工，再次参保时等待期重新计算。

　　17、哪些人员可以不受职工医保待遇等待期的限制?

　　就业当年度参加职工社会医疗保险的各类学校全日制应届毕业生、转业或者复员一年内参加职工社会医疗保险的军转干部和复员退伍军人以及其他符合政策规定的人员，可以不受等待期的限制，从缴费次月起按照规定享受职工社会医疗保险待遇。

　　18、从居民医保转为职工医保后，该如何享受待遇?

　　在我市连续参加居民社会医疗保险的参保人参加职工社会医疗保险后，在连续缴费6个月内，享受基本医疗保险个人账户待遇和原居民社会医疗保险待遇;连续缴费满6个月后，按照规定享受职工社会医疗保险待遇。

　　19、社会医疗保险参保人的医疗年度如何计算?

　　社会医疗保险参保人的医疗年度统一调整为按自然年度计算，每个参保人的医疗年度都是一样的，即每年的1月1日到12月31日。

　　职工医保的住院报销比例根据住院费用的高低划分：职工住院花费在1300元-3万元之间的，报销比例为85%;职工住院花费在3万元-4万元之间的，报销比例为90%;职工住院花费在4万元-10万元之间的，报销比例为95%;职工住院花费在10万元-30万元之间的，报销比例为85%。

统筹基金最高支付限额以下医疗费报销比例如下表：

一、职工医保报销比例是不同地区的要求会不同：

　　1、住院报销比例是：根据医院等级不同，普通住院报销比例也不同，在职人员在三甲医院住院的报销比例是82%;在三乙、二甲医院住院的比例是86%;在二乙、一级医院报销比例是90%;退休人员在三甲医院的报销比例是91%，在三乙、二甲医院的报销比例是93%;在医疗机构属于二乙、一级医院的报销比例是95%。

　　2、如果需要转外住院，转诊到外地三甲医院住院的起付线为800元，在职人员报销比例为77%，退休人员报销比例为89%。

　　3、急诊住院报销比例无论是在职人员还是退休人员都是70%。

　　4、普通门诊报销比例：起付标准以上符合门诊统筹支付范围的医疗费用，门诊统筹基金支付比例为50%，具体以当地公布的医保方案为准。

企业职工医疗保险住院报销比例

　　(一)按一档缴费的，在实施基本药物的一级医院发生的住院医疗费用按80%支付(基本药物按90%支付)，在未实施基本药物的医院住院的按60%支付;二级医院按58%支付;三级医院按45%支付。

　　(二)按二档缴费的，一级医院按85%支付(基本药物按90%支付)，二级医院按70%支付，三级医院按60%支付。

　　(三)未成年居民、特殊群体享受二档缴费的医疗保险待遇。

　　住院医疗费用报销的起付标准：一级医院300元，二级医院500元，三级医院700元。恶性肿瘤患者，在一个医疗保险年度内因放、化疗多次住院的，只扣一次起付线。

二、企业职工医疗保险门诊报销比例

　　参保职工在指定的定点社区卫生服务中心或乡镇卫生院就医发生的符合的法定的门诊医疗费，由普通门诊统筹基金按50%的比例支付。参保职工在实行我国基本药物制的基层医疗机构发生的普通门诊费用，其待遇支付不设起付线;在其他基层医疗机构发生的，起付线标准由原来的40元降低为每次30元。一档普通门诊费用报销限额由原来的60元提高到80元;二档缴费的仍为200元。

　　大病保险起付标准为1.2万元，即居民基本医疗保险报销后，个人负担的符合相关医疗费用1.2万元以下的部分不给予补偿。个人负担的符合相关医疗费用1.2万元以上(含1.2万元)、10万元以下的部分给予50%补偿;10万元以上(含10万元)、20万元以下的部分给予60%的补偿;20万元以上(含20万元)以上的部分给予65%补偿。一个医疗年度内，大病保险每人最高给予30万元的补偿。

　　职工医疗保险报销比例根据参保人的治疗费用的不同而有所不同。我国医疗保险的缴纳可以分为几个档，各档医疗保险的缴纳费用不同，职工在生病后所报销的费用也就会不同，档位越高，缴纳的费用越多，可以报销的比例也就越高，所以，在办理职工医疗保险时，参保人可选择高档位的医疗保险，在生病时才会得到更多的保护。

农村医疗保险报销比例：

　　1、门诊报销比例：农村卫生门室、卫生所报销比例60%;镇卫生院报销比例40%;二级医院报销比例30%;三级医院报销比例20%;镇级合作医疗门诊报销限额5000元/年。

　　2、住院报销比例：镇卫生院报销60%;二级医院报销40%;三级医院报销30%。

城镇职工医疗保险住院报销比例：

　　1、一级医院，起付标准以上至最高支付限额的部分按90%支付;

　　2、二级医院，起付标准至10000元(含)的部分按85%支付、10000元以上至最高支付限额的部分按90%支付;

　　3、三级医院，起付标准至5000元(含)的部分按80%支付、5000元至10000元的部分按85%支付、10000元以上至最高支付限额的部分按90%。

　　4、退休人员，在上述支付比例的基础上再提高5%。

　　1、入院时：有医保的患者，凭身份证办理社保登记手续，然后到病房住院。

　　2、出院时：医生安排患者出院，凭入院登记表及身份证到住院收费处办理出院结算手续。

　　目前已经简化了报销流程，患者不需要去社保中心报销，可以直接在医院现场结算的。

　　所谓医保住院报销——不是你垫付现金以后凭票据报销，而是在医疗保险定点医院住院时，出具医保卡，让统一的医保结算系统读取参保人资料，办理住院号，在出院结算时，医保系统就不收取你“该报销的”部分——统筹支付部分。

　　2021年4月7日，召开的国务院常务会议确定建立健全职工基本医保门诊共济保障机制的措施，拓宽个人账户资金使用范围，减轻群众医疗负担。具体来看，职工医保主要有4个方面的变化。

将更多门诊费用纳入医保报销

　　会议指出，我国新一轮医改建立了世界上规模最大、惠及十多亿人的基本医保网，对减轻群众就医负担、缓解看病贵发挥了重要作用。近年来，又将涉及众多患者的高血压、糖尿病等门诊慢特病纳入医保报销。下一步要深化医改，增强职工基本医保互助共济保障功能，将更多门诊费用纳入医保报销，进一步减轻患者负担。

　　会议确定，逐步将部分对健康损害大、费用负担重的门诊慢特病和多发病、常见病普通门诊费用纳入统筹基金支付。政策范围内支付比例从50%起步，适当向退休人员倾斜，今后随基金承受能力增强逐步提高保障水平。

单位缴费不再计入个人账户

　　会议确定，改进个人账户计入办法。在职职工个人缴费仍计入本人个人账户，单位缴费全部计入统筹基金;退休人员个人账户由统筹基金按定额划入，划入额度逐步调整到统筹地区实施此项改革当年基本养老金平均水平的2%左右。

　　改革前，医保个人缴费的全部和单位缴费的30%计入个人账户。而改革后，对于在职职工来说，单位缴费部分全部计入统筹基金，不再划入个人账户，个人账户只有个人缴费划入了。

个人账户可以给家属用了

　　会议确定，拓宽个人账户使用范围，允许家庭成员共济，可用于支付在定点医疗机构就医，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械和医用耗材发生的由个人负担费用，探索用于家属参加城乡居民基本医保等个人缴费。

　　这意味着，进入到个人账户的钱变少了，但是个人账户使用范围扩大了。

　　之前，个人账户只能支付职工本人的医疗费用，大部分健康人群个人账户大量结余，而少部分年老、体弱人群个人账户入不敷出、个人负担沉重。改革后，将扩大到可以支付职工配偶、父母、子女的个人负担费用。

　　会议确定，加强医保基金监督管理，完善稽核、内控等制度，严肃查处虚假住院、欺诈骗保等违法违规行为，完善与门诊共济保障相适应的付费机制。

　　医保基金是老百姓的看病钱、救命钱，有人却把医保基金看成“唐僧肉”，想方设法从中“滴漏渗透”，骗取医保基金。随着加强医保基金监督管理，骗保等违法违规行为将受到更大力度的“强监管”。

　　2021年4月22日，国务院办公厅发布《国务院办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》，从五个方面提出了建立健全职工医保门诊共济保障机制的具体举措。

　　建立完善职工医保普通门诊费用统筹保障机制，逐步将多发病、常见病的普通门诊费用纳入统筹基金支付范围。普通门诊统筹覆盖职工医保全体参保人员，政策范围内支付比例从50%起步，可适当向退休人员倾斜。逐步扩大由统筹基金支付的门诊慢性病、特殊疾病病种范围，将部分治疗周期长、对健康损害大、费用负担重的疾病门诊费用纳入共济保障。同步完善城乡居民医保门诊统筹。支持参保人员持外配处方在定点零售药店结算和配药。探索将符合条件的“互联网+”医疗服务纳入保障范围。

　　在职职工个人账户由个人缴纳的基本医疗保险费计入，计入标准原则上控制在本人缴费基数的2%，单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金。退休人员个人账户原则上由统筹基金按定额划入，划入额度逐步调整到统筹地区根据《意见》实施改革当年基本养老金平均水平的2%左右。增加的统筹基金主要用于门诊共济保障，提高门诊待遇。

　　个人账户主要用于支付参保人员在医保政策范围内自付费用。可以用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用。探索个人账户用于配偶、父母、子女参加城乡居民医保等的个人缴费。依法规范不属于医保保障范围的支出。

　　严格执行医保基金预算管理制度，加强基金稽核和内控制度建设。加强对个人账户使用、结算等环节的审核。强化对医疗行为和医疗费用的监管，严厉打击欺诈骗保行为。推进门诊费用异地就医直接结算。协同推动基层医疗服务体系建设。

完善与门诊共济保障相适应的付费机制

　　对基层医疗服务可按人头付费，积极探索将按人头付费与慢性病管理相结合;对日间手术及符合条件的门诊特殊病种，推行按病种或按疾病诊断相关分组付费。科学合理确定医保药品支付标准。

　　《意见》要求，各省级人民政府要高度重视，建立协调机制，抓好工作落实，在2021年12月底前出台实施办法，指导各统筹地区结合本地实际，细化政策规定，可设置3年左右的过渡期，逐步实现改革目标。要注重宣传引导，准确解读政策，大力宣传医疗保险共建共享、互助共济的重要意义，积极主动回应社会关切，营造良好舆论氛围。

保定市城镇职工医保 政策问答

问：我参加了职工医保和大额保险，都可以享受什么待遇？

答：普通门诊统筹待遇、门诊慢（特）病待遇（需通过评审鉴定）、住院待遇、生育保险待遇。

问：哪些医疗费用可以报销？

答：报销范围限政策范围内医疗费用，即国家规定的基本医疗保险对药品、诊疗项目和医疗服务设施的报销范围，俗称“三个目录”。参保人员就医发生的医疗费用，属于“三个目录”内的，可以按规定进行报销；不属于“三个目录”内的，医保不予报销。

此外，医保药品目录中的药品还分“甲类”和“乙类”，两个分类的药品在计算报销金额时，纳入报销范围的比例也不同：甲类全额纳入报销范围，按规定比例报销；乙类先按比例扣除一定的个人自付费用后，余下的费用再纳入报销范围，按规定比例报销。《药品目录》内乙类药品（不含协议期内谈判药品）个人先行自付比例执行全省统一规定5%。协议期内谈判药品中，治疗肿瘤的西药，个人先行自付比例统一执行全省统一规定20%；其余药品个人先行自付比例统一确定为5%。原常规乙类药品调入协议期内谈判药品的，个人先行自付比例按照常规乙类药品政策执行。

问：听说2022年进行了个人账户改革，建立了门诊共济保障机制，具体是指什么？

答：这次国家、省建立门诊共济保障机制的改革包括两个“共济”，一个“大共济”，一个“小共济”。“大共济”就是建立门诊统筹制度，在全体参保人员范围内实行共济保障；“小共济”就是家庭小共济，职工个人账户原来只能个人用，今后个人及其配偶、父母、子女可按照有关规定共同使用。共济制度实施后，个人账户仍然保留，计入比例略有调整，置换资金用于门诊统筹医疗费用支付。

问：建立职工门诊共济保障机制，最大的变化是什么？

答：门诊看病可报销 家庭成员可共济。我市于2022年1月1日正式启动了职工医保门诊统筹，最大的变化是参保职工在门诊发生的医疗费用，可以按照规定报销了。同时，职工个人账户实现家庭成员共济使用。个人账户主要用于支付参保人本人在定点医药机构发生的政策范围内自付费用，也可以用于支付参保人本人及配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用。

问：为什么要改革个人账户，建立门诊共济保障机制，有什么好处？

答：原有职工医保模式为“统筹基金管住院大病，个人账户管门诊小病”，参保职工在门诊发生的医疗费用不能报销，只能由个人账户支付。随着社会经济的发展，人民需求的提高，个人账户的局限性逐步凸显。

此次医保改革通过调整个人账户划拨方式，换来了门诊费用统筹报销，使广大参保职工增加了一个原来没有的门诊保障机制。比如，参保人感冒、发烧、拉肚子等日常门诊治疗可以通过医保报销了，医保基金离老百姓的“距离”更近了，进一步减轻了参保患者医疗负担。

此外，门诊统筹谋划之初，在国家、省政策允许的框架下，考虑到退休人员个人账户划拨比例降低，注重对退休参保人员的待遇保障。比如年度最高支付限额和支付比例退休职工均比在职职工高，老年人群受益程度会更高，受益面更广。

问：我去门诊看病，普通门诊统筹怎么报销？

答：参保职工到门诊统筹定点医疗机构看病，发生的政策范围内费用起付标准为100元；在职职工支付比例为50%，退休职工支付比例为60%，年度最高支付限额为：在职参保人员900元，退休参保人员1200元。

下面举个例子，小王在门诊的医疗费总额是173.5元，均是政策范围内的费用，减去起付线100元，剩余73.5元按照50%的比例报销。最终医保报销36.75元，小王自己支付136.75元。（普通门诊统筹起付线一年只负担一次。比如小王再去门诊看病，不用再支付100元起付线，政策范围内的门诊费用直接按照规定比例进行报销）

问：哪些疾病可以申请门诊慢（特）病？

答：1.门诊慢性病：慢性阻塞性肺气肿、慢性肺源性心脏病、脑血管病后遗症严重功能障碍、心绞痛、心肌梗死、缺血性心肌病、心肌纤维化、慢性心力衰竭、风湿性心脏病、慢性中重度病毒性肝炎、肝硬化、糖尿病（合并严重并发症）、肾病综合症、慢性肾衰竭、慢性肾炎、胃溃疡、十二指肠溃疡、溃疡性结肠炎、克罗恩病、高血压病（合并严重并发症）、类风湿关节炎、系统性红斑狼疮、再生障碍性贫血、癌症、骨髓增生异常综合征、多发性骨髓瘤、慢性粒细胞性白血病、精神分裂症、抑郁症、强迫性障碍、偏执性精神病、双相（情感）障碍、癫痫所致精神障碍、帕金森氏病、股骨头坏死、干燥综合征、垂体瘤、原发性肺纤维化、动脉硬化闭塞症、重症肌无力、癫痫病、活动性结核病、银屑病、强制性脊柱炎、哮喘、多发性硬化（含视神经脊髓炎）、阿尔茨海默症、甲状腺功能减退症。

2.门诊特殊病：透析治疗（血液透析、腹膜透析），脏器移植（异体器官移植术后、骨髓移植），血友病，动脉性肺动脉高压，恶性肿瘤门诊放、化疗。

问：怎么申请门诊慢（特）病？

答：参保人登录“河北智慧医保”小程序，进行在线注册，填报申报人基本信息和申报病种，同时上传原发病历资料及近1年能佐证所申报病种住院、门诊病历和相关检查、化验等资料。自主选择具有认定资格的定点医疗机构，填写完整并线上提交后，申报人携带相关纸质病史资料到所选定点医疗机构进行现场认定；现场认定后，专家对其进行线上初审、复审，最终结果通过此平台查询。

问：门诊慢（特）病的待遇是什么？

答：门诊慢（特）病患者可在门诊慢（特）病定点医药机构享受门诊慢（特）病待遇。起付线500元，门诊慢性病报销比例为80%，门诊特殊病报销比例为90%。年度最高支付限额门诊慢性病实行限额管理，不同病种的限额在1200元-3600元之间，同时患有两种及两种以上病种的，以所评病种中统筹支付最高者为准，每多一个病种统筹多支付500元，最高多支付1500元；门诊特殊病的年度最高支付限额为职工医保统筹基金最高支付限额与大额保险支付限额之和。

问：住院的医保待遇是什么？

答：在定点医疗机构就医，一级医院第一次住院起付标准为300元，第二次200元，第三次及以上100元；二级医院分别为600元、500元、400元；三级医院分别为900元、800元、700元。省域内定点公立中医院的起付标准执行一级医院的起付标准。

在职和退休人员一级医院住院报销比例为91%；在职和退休人员二级医院报销比例为88%；三级医院在职人员报销比例为83%，退休人员报销比例为88%。

年度最高支付限额为12万元。

问：大额保险待遇是什么？

答：职工医保与大额保险实施累计合并报销，并实行“一站式结算”，无需另行申请。达到职工医保年度最高支付限额12万元以后，政策范围内医疗费用由大额保险支付，报销比例为88%，大额保险年度最高支付51万元。

我市职工医保和大额保险合计年度最高支付限额达63万元，达到我市职工年平均工资的10余倍，远超国家规定的6倍。

问：生育保险的待遇是什么？

答：生育保险待遇包括生育医疗费和生育津贴。

（一）生育医疗费：实行限额补贴。二级医院正常分娩2000元、难产2500元、剖宫产3000元，一级医院下浮10%、三级医院上浮10%。

无用人单位并按灵活就业人员参加职工医保的女职工，参加生育保险的男职工其未就业配偶，按我市生育医疗费限额补贴标准的50%享受生育医疗费待遇。不享受生育津贴。

（二）生育津贴：女职工生育后根据国家和省规定的产假期限享受生育津贴，按照职工所在用人单位上年度在职职工月平均缴费基数计发。

问：享受生育保险待遇需要符合哪些条件？

答：1.按8.4%缴费的只享受生育医疗费待遇，并且须满足参保单位自缴费到账之日起，连续缴费满3个月及以上。

2.按8.9%缴费的可以享受生育医疗费和生育津贴待遇。参保单位自缴费到账之日起，连续缴费满3个月未满12个月的，只享受生育医疗费待遇；按8.9%缴费的满12个月以上（不含补缴时间），可享受生育津贴待遇。

问：统筹区域内生育保险报销需准备哪些材料？

答：1.生育医疗费：正常参保女职工以及无用人单位并按灵活就业人员参加职工医保的女职工，在统筹区域内生育定点医疗机构生育后可刷卡直接结算；参加生育保险的男职工其未就业配偶生育后3个月内由单位专管员携带职工病历资料，收费票据、费用明细、夫妻双方身份证和银行卡（复印件）来窗口办理手续。

2.生育津贴：正常参保女职工生育后3个月内由单位专管员携带职工的病历资料，身份证和银行卡（复印件）来窗口办理手续。

问：统筹区域外生育保险报销需准备哪些材料？

答：1.生育医疗费：正常参保女职工以及参加生育保险的男职工其未就业配偶生育后3个月内由单位专管员携带职工病历资料（出院记录），收费票据、费用明细、身份证和银行卡（复印件）来窗口办理手续；无用人单位并按灵活就业人员参加职工医保的女职工生育后3个月内由本人或亲属携带职工病历资料，收费票据、费用明细、夫妻双方身份证和银行卡（复印件）来窗口办理手续。

2.生育津贴：正常参保女职工生育后3个月内由单位专管员携带职工的病历资料，身份证和银行卡（复印件）来窗口办理手续。

问：参保职工因工作调动，是否影响生育保险待遇？

答：1.参保职工因工作调动、断保等原因致生育保险中断缴费的，需在三个月内办理相关手续并缴费到账，生育保险视同其连续缴费；

2.参保职工因工作调动断缴超过3个月的，按缴费到账之日起重新计算缴费时间；

3.因工作变动，按8.4%费率转为按8.9%费率缴费的人员，须在生育前连续按8.9%费率缴费满12个月以上，方可享受生育津贴待遇。