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“孩子个头矮，不长肉，该怎么办呢医生？”
这些焦虑的家长们在下定决心带孩子看医生前，通常都已经尝试过很多办法。在多年门诊工作中，我发现了一个有意思的现象：
那些身材瘦小的孩子，尤其是生长曲线一直“贴地飞行”的孩子，几乎无一例外都被喂养过特殊配方粉，如深度水解配方粉、氨基酸配方粉等。
原因是家长自己怀疑，或者经某家医疗机构测试认定孩子牛奶蛋白过敏。然而，单纯更换配方粉后，能真正实现追赶生长的孩子真是百里挑一，甚至千里挑一。
原因也很简单，这些仅仅因为瘦小就被怀疑牛奶蛋白过敏的孩子，大部分都是被冤枉的。
真实世界里，对牛奶蛋白过敏的孩子比例其实很低。国外报道0-3岁婴幼儿牛奶蛋白过敏的发生率为2%-3.0%，国内研究报道的数据在0.83%-3.5%之间。100名儿童中，大约有1-3个孩子是真的牛奶蛋白过敏。
值得深思的内容：我国特殊配方粉的使用比例，是比上面的数据高还是低？（我没有渠道获得准确数据，不做主观评价。）
今天想跟大家详细聊一聊牛奶蛋白过敏这个话题，希望能帮家长们更科学地评估孩子的实际情况，避免误判过敏而掩盖真实的问题，也避免漏诊过敏而让孩子持续受罪。
01 牛奶蛋白过敏的症状表现
02 过敏原检测其实意义有限
03 诊断牛奶蛋白过敏的金标准
04 儿童瘦小与牛奶蛋白过敏
05 牛奶蛋白过敏可以自然缓解
即使是非常资深的儿科医生，对牛奶蛋白过敏的诊断也很难一目了然，因为症状表现真的很复杂、很多样。
根据潜在的免疫反应机制，反应出现的时间和累及的器官不同，牛奶蛋白过敏被分为三种类型，分别是IgE介导型、非IgE介导型以及混合介导型，临床症状表现也各不相同。
最常见的反应是IgE介导的，在摄入少量牛奶后几分钟内发生，大多数发生在一小时内，表现的严重程度各不相同，从 大多数人的轻微症状到罕见的危及生命的过敏反应，从皮肤、呼吸道，到胃肠道和心脑血管系统都可能出现过敏症状。
延迟反应是非IgE介导的，通常在摄入大量牛奶后几个小时至72小时内出现，可以表现为呕吐，腹泻、便秘和/或湿疹。
还有一些反应是由IgE和非IgE混合介导的。
甚至有些父母反映孩子要求苛刻，气质难养，爱哭闹，最终确诊原因是牛奶蛋白过敏。因为症状缺乏特异性，很难通过单一临床症状来判断，需要临床医生做出综合的评估。
牛奶蛋白过敏的症状有哪些？
我曾经遇到一个孩子，从新生儿期时就开始出现反复的尿布性皮炎，用了常规的各种“护臀”大法都不见好转。
最后，我让妈妈尝试性的回避了牛奶蛋白，经过2周左右的回避饮食，孩子红屁屁终于治愈了。
当妈妈再次偶然进食了牛奶后，儿童的尿布疹又再次复现。通过回避再激发，可以确定儿童有牛奶蛋白过敏的情况。
我还遇到过另一个孩子，他每次进食牛奶蛋白后，就会出现呼吸急促、鼻塞、咳嗽的情况，逐渐又可以自己缓解下来。
这种情况是速发性IgE介导的过敏反应，一旦发生喉头水肿呼吸困难是非常凶险的，我叮嘱家长一定对这个情况引起重视，暂时回避牛奶蛋白。
常见的牛奶蛋白过敏症状：
从表里可以看到，这些症状的差异是如此之大。真实世界里，牛奶蛋白过敏的诊断并不容易。
牛奶蛋白过敏多见于多大的儿童？
大多数受影响的儿童在6月龄前出现症状，很少见12月龄后发病。
由此也可以帮助我们判断，1岁后才发现的牛奶蛋白过敏，过敏这两个字需不需要打上引号呢？
常用的过敏原检测方法一个是皮肤点刺试验，另一个是体外试验免疫测定法（常用的是荧光酶免疫分析法）。
皮肤点刺试验，可用于评估疑似IgE介导的食物过敏。
它的优点在于价格低，可重复性好，但结果容易受到药物的影响。结果判读以皮肤产生的风团大小，以及与对照组比较来进行。有存在假阳性结果的可能；阴性结果的预测准确性高，可以较准确的排除IgE介导的过敏反应。
体外试验免疫测定法，也就是家长们常说的过敏原检测，需要采集静脉血获得血液样本，检测血液中 sIgE 抗体水平。 优点是普及率较广，不受药物的影响，但价 格较高， 敏感性较差 。 不同的食物阳性预测值的临界值差异很大。
需要注意的是，单一的阳性结果并不能准确预测临床过敏的真实情况，还需 要结合年龄以及数值的高低程度、 临床病史来综合判读结果 。另外，sIgE数值的高低也很难准确反映过敏的严重程度。
总的来说，过敏试验（皮肤点刺/sIgE抗体）一定要结合具体的临床病史来选择和解读，因为结果“阳性”并不一定代表临床过敏。
2022版中国指南也提到了，不推荐使用IgG和IgG4水平，以及单纯血常规中嗜酸性粒细胞增高，来做为指导回避食物的依据。
所以，食物不耐受的检测何时能休？
如何确诊牛奶蛋白过敏？
要诊断IgE介导型的牛奶蛋白过敏，需要结合临床病史与实验室检查结果。
对于有临床病史的孩子，可以采用皮肤点刺和/或血清特异性sIgE抗体检测，并在有指征时予以口服食物激发试验（OFC）。
非IgE介导的牛奶蛋白过敏诊断取 决于仔细详细的临床病史和检查，因 为目前没有可用的诊断测试在评估中是有用的。尝试性回避饮食和牛奶蛋白重新引入仍然是诊断的金标准。
具体方法：先尝试性回避牛奶蛋白2-6周，症状缓解，再口服牛奶蛋白激发试验，症状复现，可予确诊。
可以看到，两种过敏类型的确诊重点都落在“再次激发后症状复现”这一点。然而在临床上，这个诊断流程是有难度的。
食物 回避很方便也容易执 行，但口服激发是有难度的。 一是家长的依从性不高，二是 试验前的评估 可能认为激发试验风险高于确诊的必要性。 是否必须施行激发试验，须由医生权 衡利 弊。
回避牛奶蛋白后症状缓解，是不是可以确诊孩子有牛奶蛋白过敏呢？
这种判断方法有一定道理，但其实是有局限性的。只有回避后症状缓解，激发时症状再现，才能作为最终诊断的参考依据。
如何判断过敏的严重程度？
简单来说，判断过敏严重程度的依据不是临床症状的轻重，而是过敏反应造成的结果。
举例几种严重的过敏：因肠道吸收不良导致的生长发育障碍；因喉头水肿造成呼吸困难，或者过敏性休克，威胁到了生命生存质量。
牛奶蛋白过敏会导致瘦小吗？
答案是：会，但很不常见。
牛奶蛋白过敏导致的生长发育受限，是属于重度的牛奶蛋白过敏类型。儿童除了身高体重不达标，同时还可合并有营养性的贫血、低蛋白血症等营养性疾病。
特别需要注意的是：营养性的生长发育障碍必须由医生评估后诊断，而不能仅凭家长的主观感受。
牛奶蛋白过敏在儿童中只占很小的比例，而重度过敏又只占这部分儿童中非常小的比例。仅因为孩子身高体重不达标，就让孩子去回避牛奶蛋白，缺乏综合的评估以及足够的科学依据。
如何去评估儿童营养性的生长发育障碍？
首先，对生长曲线的持续性监测是必要的。我国的指南也推荐0-2岁儿童使用WHO的多中心生长曲线做为参考。
此外，临床上有很多工具可供医生使用。比如体重/身高、BMI值、Z评分等，对甄别营养不良的儿童都具有较好的敏感性。
另外，血常规的血红蛋白以及血浆白蛋白的检测在评估营养不良的儿童也具有重要的意义。
牛奶蛋白过敏是终身的吗？
如果经科学诊断后确诊牛奶蛋白过敏，孩子需要完全避食牛奶和含有牛奶制品的食物，至少6个月的时间。之后建议每6-12月评估一次，重新和医生讨论合适的饮食，牛奶的替代选择、营养充足性、牛奶的耐受性和重新引入牛奶蛋白的策略。
是的，需要讨论重新引入牛奶蛋白的策略，因为牛奶蛋白过敏并不是终身伴随的。
有一项研究发现，大部分儿童3岁时就可耐受牛奶。另一项研究发现，有部分需要到儿童期晚期和青春期才能终结这种过敏。仅有小部分成年人可能终生都无法耐受牛奶蛋白。
儿童的牛奶蛋白过敏大部分可以随着年龄的增长自然缓解。但多项研究发现，早期食物过敏与变应性鼻炎、哮喘有相关性，这种关联与特应性皮炎中所见的关联相似。
由于牛奶及含牛奶食品在现代生活中非常广泛，很难终身回避，因此很有必要讨论重新引入牛奶蛋白的策略，并持续跟踪评估对牛奶蛋白的耐受程度有没有发生变化。
白青青医生格言：致力于做普罗大众能看得懂的低通版科普，医学最重要的是：科学精神，逻辑性思维，人文关怀，缺一不可。
2.陈同辛，洪莉，王华，等. 中国婴儿轻中度非IgE介导的牛奶蛋白过敏诊断和营养干预指南. [J].中华实用儿科临床杂志，2022, 2（37）.
免责声明：本文数据更新于2022年7月。文章的目的是提供一般的医疗、健康、用药的科普信息，不能代替任何个人的医学诊断和治疗。个人的医学问题请及时咨询医生。对这篇科普文有任何建议，请给我们留言。
注：封面及内文图片来源网络、公众号后台、图虫创意。
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