注：①每个危险因素的权重取决于引起血栓事件的可能性。如癌症的评分是3分，卧床的评分是1分，前者比后者更易引起血栓；②△为只能选择1个手术因素；③危险分级：低危为0-1分；中危为2分；高危为3~4分；极高危为≥5分。

围术期使用氨甲环酸后，抗凝药使用推荐：

• 高危患者，术后 12 h 出血停止后使用 抗凝药 ；

• 中危患者，术后 12~24h 出 血停止后使用抗凝药 ；

• 低危患者，可仅使用基本预防措施和物理方法预防。

• 若患者存在高出血风险，抗凝药可以延迟至术后 24 h 使用或不使用药物 抗 凝 。

(4)一般抗凝血药物应用10~14d，个别患者术后静脉血栓拴塞风险仍高可延长至15~35d。当患者出现凝血功能异常或出血事件时，应综合评价出血与血栓的风险，及时调整药物剂量或停用。

目前公认的产后出血（PPH）的定义是：胎儿娩出后24h内阴道分娩失血超过500ml，或剖宫产失血量超过1000ml。

临床实践中，围产期出血量的准确评估较为困难，系统回顾的研究认为，提高出血量评估的准确性并不能防止PPH的发生发展；

同时，研究数据表明，采用标准化的出血管理方法，尽早备血取血，可能会减少血制品的总体使用。

在严重的产科出血时，PT和APTT常在正常范围内。

相比PT和APTT，最近的研究表明，在产后出血早期，低纤维蛋白原水平可能是严重PPH的标志。

大出血时POCT，应结合患者病情，推荐每45至60min检测1次。

产科患者红细胞输注目前较为一致的观点是维持Hb80g/L以上；血小板计数通常建议维持75x109/L以上。

需特别强调，产科患者血浆纤维蛋白原应维持更高水平，建议高于2g/L。

大量输血时，常用的方案是红细胞：血浆：血小板以1:1:1的比例输注，但是这一比例不一定适用于产后出血患者，目前缺乏相关的研究证据。

最新的研究和经验证明自体血回输在产科应用是安全的，其适应证包括但不限于：

①血源紧张或交叉配血困难；

②剖宫产手术预期失血超过20%全身血量；

③特殊宗教信仰或其他原因患者拒绝输注异体血。

应注意，术中需使用两套吸引装置，其中一套单独用于吸引羊水；回输时使用合格的滤器。

Rh(-)血型产妇建议在具备抗D免疫球蛋白的条件下使用自体血回输。

产科相关介入技术主要包括球囊阻断和动脉栓塞。

术前影像学检查可以为胎盘异常患者提供诊断依据，从而实现预防性血管阻断技术，

术前经股动脉放置腹主动脉球囊导管，取出胎儿后将球囊打开，阻断盆腔血流，能够即刻有效减少术野出血。充盈球囊时，需注意注射速度尽量缓慢，避免上肢血压迅速上升。

在子宫缝合后再进行动脉栓塞，可以降低术后出血和子宫切除概率。

另外，介入治疗应用于剖宫产患者，应注意血栓形成等并发症的预防、诊断和治疗。

典型的羊水栓塞临床表现为产时、产后突发呼吸循环衰竭、肺动脉高压、凝血功能紊乱等，麻醉医生在进行呼吸循环支持的同时，需要尽早评估凝血功能，积极纠正凝血功能紊乱。

合并DIC的患者，应按大量输血方案尽早补充红细胞和凝血因子；

患者纤溶亢进，尤其要注意补充纤维蛋白原，同时进行抗纤溶治疗，早期使用氨甲环酸。

临床工作中很难判断DIC的高凝阶段，因此不常规推荐肝素治疗，除非有早期高凝状态的证据。

有研究表明，氨甲环酸在产后出血中的作用与创伤和手术中的作用是一致的，可显著减少产后出血患者的剖腹探查止血手术以及由于出血造成的死亡，且并没有引起血栓栓塞等不良事件的风险增加。

熊利泽（上海市第四人民医院麻醉科）

张卫（郑州大学第一附属医院麻醉与围术期医学部）

杨建军（郑州大学第一附属医院麻醉与围术期医学部）

仓静（复旦大学附属中山医院麻醉科）

韩如泉（首都医科大学附属北京天坛医院麻醉科）

纪宏文（中国医学科学院阜外医院麻醉科）

余剑波（天津市南开医院麻醉科）

吴安石（首都医科大学附属北京朝阳医院麻醉科）

王庚（北京积水潭医院麻醉科）

虞雪融（北京协和医院麻醉科）

廖刃（四川大学华西医院麻醉科）

张洁 （郑州大学第一附属医院麻醉与围术期医学部）

雷狮（空军军医大学西京医院麻醉与围术期医学科）

卫新（郑州大学第一附属医院麻醉与围术期医学部）

参考文献: 围 术 期出凝血管理麻醉 专家共识协作组 . 围术期出凝血管理麻醉专家共识 [J]. 中华麻醉学杂志, ):.

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