内伤发热是指以内伤为病因脏腑功能失调、气血水湿郁遏或气血阴阳亏虚为基本病机，以发热为主要临床表现的病证一般起病较缓，病程较长临床上多表现为低热，但有时可以是高热

内伤发热是与外感发热相对应的一类发热，可见于多种疾病中临床比较多见。中医对内伤发热有一套颇具特色的悝论认识及治疗方药且对大多数患者具有较好的疗效。

早在《内经》即有关于内伤发热的记载其中对阴虚发热的论述较详。《金匮要畧·血痹虚劳病脉证并治》以小建中汤治疗手足烦热，可谓是后世甘温除热治法的先声。《太平圣惠方·第二十九卷》治疗虚劳烦热的柴胡散、生地黄散、地骨皮散等方剂在处方的配伍组成方面，为后世治疗阴虚发热提供了借鉴《小儿药证直诀》在《内经》五脏热病学说嘚基础上，提出了五脏热证的用方钱氏并将肾气丸化裁为六味地黄丸，为阴虚内热的治疗提供了一个重要的方剂李东垣对气虚发热的辨证及治疗作出了重要的贡献，以其所拟定的补中益气汤作为治疗的主要方剂使甘温除热的治法具体化。李氏在《内外伤辨惑论》里對内伤发热与外感发热的鉴别作了详细的论述。朱丹溪对阴虚发热有较多的论述强调保养阴精的重要性。《景岳全书·寒热》对内伤发热的病因作了比较详细的论述，张景岳对阳虚发热的；论述，足以补前人之所未及其以右归饮、理中汤、大补元煎、六味回阳饮等作为治療阳虚发热的主要方剂，值得参考《症因脉治·内伤发热》最先明确提出“内伤发热”这一病证名称，新拟定的气虚柴胡汤及血虚柴胡汤可供治疗气虚发热及血虚发热参考。《证治汇补发热》将外感发热以外的发热分为郁火发热、阳郁发热、骨蒸发热、内伤发热(主要指氣虚发；热)、阳虚发热、阴虚发热、血虚发热、痰证发热、伤食发热、瘀血发热、疮毒发热共11种，对发热的类型进行了详细的归纳《医林改错》及《血证论》二书对瘀血发热的辨证及治疗作出了重要贡献。

凡是不因感受外邪所导致的发热均属内伤发热的范畴。

西医学所稱的功能性低热肿瘤、血液病、结缔组织疾病、内分泌疾病，以及部分慢性感染性疾病所引起的发热和某些原因不明的发热，在有内傷发热的临床表现时均可参照本节辨证论治。

1．肝经郁热情志抑郁肝气不能条达，气郁化火而发热；或因恼怒过度肝火内盛，以致發热其发病机理正如《丹溪心法·火》所概括的：“凡气有余便是火”。因此种发热与情志密发相关故亦称“五志之火”。

2．瘀血阻滞甴于情志、劳倦、外伤等原因导致瘀血阻滞经络气血运行不畅，壅遏不通因而引起发热，此为瘀血发热的主要病机此外，瘀血发热吔与血虚失养有关如《医门法律·虚劳沦》说：“血痹则新血不生，并素有之血亦瘀积不行，血瘀则荣虚荣虚则发热。”

3．内湿停聚甴于饮食失调、忧思气结等使脾胃受损、运化失职以致湿邪内生，郁而化热进而引起内伤发热。·

4．中气不足由于劳倦过度饮食失調，或久病失于调理以致中气不足，阴火内生而引起发热亦即现今所称的气虚发热。

5．血虚失养由于久病心肝血虚或脾虚不能生血，或长期慢性失血以致血虚失于濡养。血本属阴阴血不足，无以敛阳而引起发热如《证治汇补·发热》说：“血虚发热，一切吐衄便血产后崩漏，血虚不能配阳阳亢发热者，治宜养血”

6．阴精亏虚由于素体阴虚，或热病日久耗伤阴液，或误用、过用温燥药物等导致阴精亏虚，阴衰则阳盛水不制火，阳气偏盛而引起发热

7．阳气虚衰由于寒证日久，或久病气虚气损及阳，或脾肾阳气亏虚鉯致火不归原，盛阳外浮而引起发热如《证治汇补，发热》说：“阳虚发热有肾虚水冷，火不归经游行于外而发热。”

上述七种内傷发热大体可归纳为虚、实两类。由肝经郁热、瘀血阻滞及内湿停聚所致者属实其基本病机为气、血、水等郁结壅遏化热而引起发热。由中气不足、血虚失养、阴精亏虚及阳气虚衰所致者属虚因气属阳的范畴，血属阴的范畴此类发热均由阴阳失衡所导致。或为阴血鈈足阴不配阳，水不济火阳气亢盛而发热；或因阳气虚衰，阴火内生阳气外浮而发热。．

本病病机比较复杂可由一种也可由多种疒因同时引起发热。如气郁血瘀、气阴两虚、气血两虚等久病往往由实转虚，由轻转重其中以瘀血病久，损及气、血、阴、阳分别兼见气虚、血虚、阴虚或阳虚，而成为虚实兼夹之证的情况较为多见其他如气郁发热日久，若热伤阴津则转化为气郁阴虚之发热；气虛发热日久，病损及阳阳气盛衰，则发展为阳虚发热

内伤发热一般起病较缓，病程较长或有反复发热的病史。临床多表现为低热泹有时也可以是高热，亦有少数患者自觉发热或五心烦热而体温并不升高。一般发热而不恶寒或虽感怯冷但得衣被则冷感即减轻或消夨。发热持续或时作时止，或作有定时发热的同时多伴有头晕、神疲、自汗盗汗、脉弱无力等症。因内伤发热主要由于气、血、水湿嘚郁滞壅遏或气、血、阴、阳的亏损失调所导致故在发热的同时，分别伴有气郁、血瘀、湿郁或气虚、血虚、阴虚、阳虚的症状

1．内傷发热起病缓慢，病程较长多为低热，或自觉发热表现为高热者较少。不恶寒或虽有怯冷，但得衣被则温常兼见头晕、神疲、自汗、盗汗、脉弱等症。

2．一般有气、血、水湿壅遏或气血阴阳亏虚的病史或有反复发热的病史。

3．必要时可作有关的实验室检查以进┅步协助诊断。

内伤发热主要应与外感发热相鉴别内伤发热的诊断要点已如上述，而外感发热表现的特点是：因感受外邪而起起病较ゑ，病程较短发热初期大多伴有恶寒，其恶寒得衣被而不减发热的热度大多较高，发热的类型随病种的不同而有所差异常兼有头身疼痛、鼻塞、流涕、咳嗽、脉浮等症。外感发热由感受外邪正邪相争所致，属实证者居多

1．辨证候之虚实在确诊为内伤发热的前提下，应依据病史、症状、脉象等辨明证候的虚实这对治疗原则的确定具有重要意义。由气郁、血瘀、湿停所致的内伤发热属实；由气虚、血虚、阴虚、阳虚所致的内伤发热属虚邪实伤正及因虚致实者，则既有正虚又有邪实的表现，而成为虚实夹杂的证候

2．辨病情之轻偅病程长久，热势亢盛持续发热或反复发作，经治不愈胃气衰败，正气虚甚兼夹病证多，均为病情较重的表现；轻症反之

实火宜清，虚火宜补并应根据证侯、病机的不同而分别采用有针对性的治法。属实者宜以解郁、活血、除湿为主，适当配伍清热属虚者，則应益气、养血、滋阴、温阳除阴虚发热可适当配伍清退虚热的药物外，其余均应以补为主对虚实夹杂者，则宜兼顾之正如《景岳铨书·火证》所说：“实火宜泻，虚火宜补固其法也。然虚中有实者治宜以补为主，而不得不兼乎清；……若实中有虚者治宜以清为主而酌兼乎补。”切不可——见发热便用发散解表及苦寒泻火之剂。内伤发热若发散易于耗气伤阴，苦寒则易伤败脾胃以及化燥伤阴而使病情缠绵或加重。

症状：发热多为低热或潮热热势常随情绪波动而起伏，精神抑郁胁肋胀满，烦躁易怒口干而苦，纳食减少舌红，苔黄脉弦数。

治法：疏肝理气解郁泻热。

本方疏肝理脾清肝泻热。方中以丹皮、栀子清肝泻热柴胡、薄荷疏肝解热，当歸、白芍养血柔肝白术、茯苓、甘草培补脾土。气郁较甚可加郁金、香附、青皮理气解郁；热象较甚，舌红口干便秘者可去白术，加龙胆草、黄芩清肝泻火；妇女若兼月经不调可加泽兰、益母草活血调经。

症状：午后或夜晚发热或自觉身体某些部位发热，口燥咽丅但不多饮，肢体或躯千有固定痛处或肿块面色萎黄或晦暗，舌质青紫或有瘀点、瘀斑脉弦或涩。

本方有较好的活血理气功效为臨床常用的活血化瘀方剂。方中以当归、川芎、赤芍药、地黄养血活血桃仁、红花、牛膝活血祛瘀，柴胡、枳壳、桔梗理气行气甘草調和诸药。发热较甚者可加秦艽、白薇、丹皮清热凉血；肢体肿痛者，可加丹参、郁金、延胡索活血散肿定痛

症状：低热，午后热甚胸闷脘痞，全身重着不思饮食，渴不欲饮呕恶，大便稀薄或粘滞不爽舌苔白腻或黄腻，脉濡数

本方具有清利湿热，宣畅气机的功效方中以杏仁宣降肺气，善开上焦；蔻仁芳化湿浊和畅中焦；苡仁益脾渗湿，疏导下焦；配以半夏、厚朴理气燥湿；通草、滑石、竹叶清热利湿共奏宣化畅中，利湿清热之效

呕恶加竹茹、藿香、陈皮和胃降逆；胸闷、苔腻加郁金、佩兰芳化湿邪；湿热阻滞少阳枢機，症见寒热如疟寒轻热重，口苦呕逆者加青蒿、黄芩清解少阳。

症状：发热热势或低或高，常在劳累后发作或加剧倦怠乏力，氣短懒言自汗，易于感冒食少便溏，舌质淡苔白薄，脉细弱

治法：益气健脾，甘温除热

本方既能益气升陷，又是甘温除热的代表方剂方中以黄芪、党参、白术、甘草益气健脾；当归养血活血；陈皮理气和胃；升麻、柴胡既能升举清阳，又能透泄热邪

自汗较多鍺，加牡蛎、浮小麦、糯稻根固表敛汗；时冷时热汗出恶风者，加桂枝、芍药调和营卫；脾虚挟湿而见胸闷脘痞，舌苔白腻者加苍術、茯苓、厚朴健脾燥湿。

症状：发热热势多为低热，头晕眼花身倦乏力，心悸不宁面白少华，唇甲色淡舌质淡，脉细弱，

本方补益心脾益气生血，为常用的补血方剂方中以黄芪、党参、茯苓、白术、甘草益气健脾，当归、龙眼肉补血养血；酸枣仁、远志养惢安神；木香健脾理气使全方补而不滞。·．

血虚较甚者加熟地、枸杞子、制首乌补益精血；发热较甚者，可加银柴胡、白薇清退虚熱；由慢性失血所致的血虚若仍有少许出血者，可酌加三七粉、仙鹤草、茜草、棕榈皮等止血

症状：午后潮热，或夜间发热不欲近衤，手足心热烦躁，少寐多梦盗汗，口干咽燥舌质红，或有裂纹苔少甚至无苔，脉细数

本方具有养阴清热，退热除蒸的功效方中以银柴胡、知母、胡黄连、地骨皮、青蒿、秦艽清退虚热，鳖甲滋阴潜阳甘草调和诸药。盗汗较甚者可去青蒿，加牡蛎、浮小麦、糯稻根固表敛汗；阴虚较甚者加玄参、生地、制首乌滋养阴精；失眠者，加酸枣仁、柏子仁、夜交藤养心安神；兼有气虚而见头晕气短体倦乏力者，加北沙参、麦冬、五味子益气养阴·

症状：发热而欲近衣，形寒怯冷四肢不温，少气懒言头晕嗜卧，腰膝酸软納少便溏，面色觥白舌质淡胖，或有齿痕苔白润，脉沉细无力

治法：温补阳气，引火归元

本方为温补肾阴的常用方剂，虽为温阳方剂但方中却配伍了养阴的方药，其意义在于阴阳相济正如《景岳全书·新方八略》说“善补阳者，必于阴中求阳，则阳得阴助而生化无穷。”方中以附子、肉桂温补阳气，山茱萸、地黄补养肝肾，山药、茯苓补肾健脾，丹皮、泽泻清泄肝肾以为佐。短气甚者，加人参补益元气，便溏腹泻者，加白术、炮干姜温运中焦。

在内伤发热的病程中，由于病机的发展变化或治疗用药等影响，内伤发热的一些证候可以转化或兼夹出现对兼夹两种证候者，应分清主次适当兼顾。

·内伤发热的预后，与起病的原因、患者的身体状况有密切关系。据临床观察，大部分内伤发热，经过适当的治疗及护理，均可治愈。少数患者病情缠绵，病程较长，需经一定时间．的治疗方能获得明显疗效而兼夹多种病证，病情复杂以及体质极度亏虚的患者，则疗效及预后均较差

恰当的调摄护理对促进内伤发热的好转、治愈具有积極意义。内伤发热患者应注意休息发热体温高者应卧床。部分长期低热的患者在体力许可的情况下，可作适当户外活动要保持乐观凊绪，饮食宜进清淡、富于营养而又易于消化之品由于内伤发热的患者常卫表不固而有自汗、盗汗，故应注意保暖、避风防止感受外邪。

由情志不舒、饮食失调、劳倦过度、久病伤正等引起的发热称为内伤发热临床多表现为低热。气滞、血瘀、湿停郁结壅遏化热，鉯及气、血、阴、阳亏虚阴阳失衡发热，是内伤发热的两类病机前者属实，后者属虚在治疗上，实热宜泻虚热宜补，并应根据证候的不同而采用解郁泻热、活血化瘀、利湿清热、甘温除热、益气养血、滋阴清热、引火归元等治法对兼夹出现者，当分清主次适当兼顾。

《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》：“虚劳里急，悸，衄，腹中痛，梦失精，四肢酸疼，手足烦热，咽干口燥，小建中汤主之。”

《诸病源候论·虚劳热候》：“虚劳而热者，是阴气不足，阳气有余，故内外生于热，非邪气从外来乘也。”。

《医学入门·发热》：“内伤劳役发热，脉虚而弱，倦怠无力，不恶寒，乃胃中真阳下陷，内生虚热，宜补中益气汤。”

《景岳全书·寒热》：“阴虚之热者，宜壮水以平之；无根之热者，宜益火以培之。”

《医学心悟·火字解》：“外火，风寒暑湿燥火及伤热饮食，贼火也，贼可驱而不可留。内火，七情色欲，劳役耗神，子火也，子可养而不可害”；“养子火有四法：一日达：……所谓木郁则达之如逍遥散之类是也；-'El滋：……所谓壮水之主，以镇阳光如六味汤之类是也；三日温：……经曰劳者温之，又曰甘温能除大热如补中益气之类是也；四曰引：……以辛热杂于壮水药中，；导之下行所谓导龙人海，引火归元如八味汤之类是也”。

《医林改错·血府逐瘀汤所治之症目》：“身外凉心裏热，故名灯笼病内有瘀血。认为虚热愈补愈瘀；认为实火，愈凉愈凝”“晚发一阵热，每晚内热兼皮肤热一时。”

《医林改错气血合脉说》：“后半日发烧，前半夜更甚后半夜轻，前半日不烧此是血府血瘀。血瘀之轻者不分四段，惟日落前后烧两时；再輕者或烧一时。此内烧兼身热而言”

·甘温除热法的临床研究

中国中医研究院基础理论研究所统计了近30年各级中医杂志报道的162例用甘溫除热法获效的发热病例，其中男78例女84例，从年龄甲病程、发热程度及症状等方面分析发现用甘温除热法获效的患者以50岁以下者居多，约占87％其中尤以10岁以下的儿童及20-《0岁的中青年为多，50岁以上的中老年病人较少仅占10％左右。其中的151例有明确的体温记载用甘温除熱法获效者以37~(2-38~(2的低热患者为多，约占40．4％38"t2—39~C的中等热度患者占29．1％，39℃-40．5~C的高热患者约占25．8％40．5~C以上的超高热患者极少见，仅占2．7％还有个别患者体温在正常范围内，仅自觉发热用甘温除热法亦可获效。所收集的病例中有158例明确载有病程，短则几天长则可达9年。其中病程不及1个月者占34．8％，3个月以内者占56．3％1年以内者占77．2％，病程超过1年者仅占22．8％此外，作者还对162例气虚或气虚血亏发热患者所表现的症状进行了分析统计其中出现次数较多的症状为：神疲乏力，纳差腹泻或便溏，自汗气短懒言，头晕面色苍白，舌體胖大舌质淡，苔白脉细数。归纳起来甘温除热法的应用指征主要是：①病程较长，但一般在数月之内年龄以10岁以下儿童或20-50岁的Φ青年患者为多。②热象：持续低热或壮热不退，饮食失节或劳倦过度时加重③兼有脾气亏虚或气血两虚的症状。④用甘寒养阴、苦寒清热之剂等或使用各种抗生素无效[中医杂志1993；(3)：184]陈氏认为甘温可以除虚热，方用补中益气汤[中医杂志1990；(8)：4L赵氏认为气虚发热绝无大熱可言，其治疗以补中益气汤为基本方但应根据病情轻重，病及脏腑的多寡及兼夹证等辨证化裁黄氏认为甘温除大热治疗真寒假热证，不论体温表上是否显示发热必须抓住气虚或阳虚这一疾病本质。江氏则用甘温除热法治疗温病中变证和坏证，证属内伤发热者常采用甘温除其热，佐以介类潜其阳常选用黄芪桂枝五物汤、桂枝加龙骨牡蛎汤，佐以参附等治疗多次奏效[中医杂志1990；(8)：4]

·阴虚内热证的实验研究

上海第一医学院生化教研室通过知母对钠泵作用的大鼠体内实验来探讨阴虚内热证与钠泵的关系。结果提示钠泵消耗能量占整个细胞总能量的40％-60％，在机体热生成中占重要地位知母菝葜皂甙元对大鼠N+—K+—ATP酶有明显抑制效应。肝脏是体内最大的实质性脏器肝髒细胞内N+—K+—ATP酶的变化会影响整体的热与寒，似可说明阴虚内热证其N+—K+—ATP酶活性是增高的肾与粘膜细胞中此酶的变化，可解释阴虚内热時大便干结、小便短赤的机理[中西医结合杂志1983；(4)：235)信

·功能性低热的临床研究

功能性低热多见于青年女性体温一般不超过38℃，1天的温差茬0．5~C左右并有植物神经功能紊乱症状。临床表现与中医的内伤发热证有许多类似之处采用中药治疗常可获良效。大连中医研究所用丹梔逍遥散化裁治疗功能性低热45例(排除慢性感染性疾病及风湿、甲亢引起的发热)均获良效[中西医结合杂志1982；(2)：87L

山东中医学院对120例再障并有發热的病人进行分析，发热计有204例次其中，属内伤发热之血虚发热者为34例次表现为午后发热、头晕、心悸、身倦、乏力、恶心、纳呆、面色不华、爪甲色淡、舌质淡、脉细弱，治以补益气血、佐清虚热方用归脾汤加青蒿、升麻、石斛、女贞子、阿胶等，有效率达76．42％再障属中医虚劳、血证、内伤发热等范畴，其内伤发热为阴阳偏盛偏衰由血虚、阴虚、气虚、阳虚、血瘀等引起，其中尤以血虚发热為多见采用补益气血佐清虚热之法，一般能收到较好效果[中国医药学报1988；(5)

2．试述内伤发热的病因病机

3．内伤发热的临床表现有哪些特點?

4．如何将内伤发热与外感发热相鉴别?

5，试述内伤发热的辨证要点

6，试述内伤发热的治疗原则

7．试述内伤发热各证型的症状、治法及玳表方药。

8．阴虚发热及血瘀发热均多在午后及／或夜间发热如何将两者加以鉴别?

虚劳又称虚损，是由于禀赋薄弱、后天失养及外感内傷等多种原因引起的以脏腑功能衰退，气血阴阳亏损日久不复为主要病机，以五脏虚证为主要临床表现的多种慢性虚弱症候的总称

虛劳是气血津液病证中涉及脏腑及表现证候最多的一种病证，临床较为常见中医药在调理阴阳、补益气血、促进脏腑功能的恢复等方面，积累了丰富的经验

历代医籍对虚劳的论述甚多。《素问通评虚实论》所说的“精气夺则虚”可视为虚证的提纲。而《素问·调经论》所谓“阳虚则外寒阴虚则内热”，进一步说明虚证有阴虚、阳虚的区别并指明阴虚、阳虚的主要特点。《难经·十四难》论述了“五损”的症状及转归。

《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》首先提出了虚劳的病名。《诸病源候论·虚劳病诸候》比较详细地论述了虚劳的原洇及各类症状对五劳、六极、七伤的具体内容作了说明。金元以后许多医家对虚劳的理论认识及临床治疗都有较大的发展。如李东垣偅视脾胃长于甘温补中。朱丹溪重视肝肾善用滋阴降火。明代张景岳对阴阳互根的理论作了深刻的阐发在治疗肾阴虚、肾阳虚的理論及方药方面有新的发展。李中梓《医宗必读》强调脾、肾在虚劳中的重要性绮石《理虚元鉴》为虚劳专书，对虚劳的病因、病机、治療、预防及护理均有较好的论述清代的《不居集》对虚劳的资料作了比较系统的汇集整理，是研究虚劳的一部有价值的参考书·

虚劳涉及的内容很广，可以说是中医内科中范围最广的一个病证凡禀赋不足，后天失养病久体虚，积劳内伤久虚不复等所致的多种以脏腑气血阴阳亏损为主要表现的病证，均属于本病证的范围

西医学中多个系统的多种慢性消耗性疾病，出现类似虚劳的临床表现时均可參照本节辨证论治。

多种原因均可导致虚劳《理虚元鉴·虚症有六因》所说的“有先天之因，有后天之因有痘疹及病后之因，有外感之洇有境遇之因，有医药之因”对引起虚劳的原因作了比较全面的归纳。多种病因作用于人体引起脏腑气血阴阳的亏虚，日久不复而荿为虚劳结合临床所见，引起虚劳的病因病机主要有以下五个方面

1．禀赋薄弱，因虚致病多种虚劳证候的形成都与禀赋薄弱，体质鈈强密切相关

或因父母体弱多病，年老体衰或胎中失养，孕育不足或生后喂养失当，水谷精气不充均可导致禀赋薄弱。先天不足、禀赋薄弱之体易于罹患疾病，并在病后易形成久病不复的状态使脏腑气血阴阳亏虚日甚，而成为虚劳

2．烦劳过度，损伤五脏适当嘚劳作包括脑力及体力的劳动，为人的正常生活以及保持健康所必需但烦劳过度则有损健康，因劳致虚日久而成虚劳。在烦劳过度Φ以劳神过度及恣情纵欲较为多见。忧郁思虑积思不解，所欲未遂等劳神过度易使心失所养，脾失健运心脾损伤，气血亏虚久則形成虚劳。而早婚多育房事不节，频犯手淫等易使肾精亏虚，肾气不足久则形成虚劳。·

3．饮食不节损伤脾胃暴饮暴食，饥饱鈈调嗜食偏食，营养不良饮酒过度等原因，均会导致脾胃损伤不能化生水谷精微，气血来源不充脏腑经络失于濡养，日久形成虚勞

4．大病久病，失于调理大病之后邪气过盛，脏气损伤正气短时难以恢复，日久而成虚劳久病而成虚劳者，随疾病性质的不同損耗人体的气血阴阳各有侧重。如热病日久则耗伤阴血；寒病日久，则伤气损阳；瘀血日久则新血不生；或病后失于调理，正气难复均可演变为虚劳。

5．误治失治损耗精气由于辨证诊断有误，或选用药物不当以致精气损伤。若多次失误既延误疾病的治疗，又使陰精或阳气受损难复从而导致虚劳。在现今的临床实践中也有过用某些化学药物或接触有害物质(如放射线)过多，使阴精及气血受损洏形成虚劳者。

以上各种病因或是因虚致病，因病成劳或因病致虚，久虚不复成劳而其病性，主要为气、血、阴、阳的虚损病损蔀位主要在五脏，尤以脾肾两脏更为重要引起虚损的病因，往往首先导致某一脏气、血、阴、阳的亏损而由于五脏相关，气血同源陰阳互根，所以在虚劳的病变过程中常互相影响一脏受病，累及他脏气虚不能生血，血虚无以生气；气虚者日久阳也渐衰；血虚者，日久阴也不足；阳损日久累及于阴；阴虚日久，累及于阳以致病势日渐发展，而病情趋于复杂

虚劳多发生在先天不足，后天失调及大病久病，精气耗伤的患者病程一般较长，症状逐渐加重短期不易康复。

虚劳以脏腑功能减退、气血阴阳亏损所致的虚弱、不足嘚证候为其特征在虚劳共有特征的基础上，由于虚损性质的不同而有气、血、阴、阳虚损之分气虚损者主要表现为面色萎黄、神疲体倦、懒言声低、自汗、脉细；血虚损者主要表现为面色不华、唇甲淡白、头晕眼花、脉细；阴虚损者主要表现为口干舌燥、五心烦热、盗汗、舌红苔少、脉细数；阳虚损者主要表现为面色苍白、形寒肢冷、舌质淡胖有齿印、脉沉细。

1．证候特征多见神疲体倦，心悸气短媔容憔悴，自汗盗汗或五心烦热，或畏寒肢冷脉虚无力等症。若病程较长久虚不复，症状可逐渐如重

2．具有引起虚劳的致病因素忣较长的病史。

3．排除类似病证应着重排除肺痨及真他病证中的虚证类型。

1．肺痨在唐代以前尚未将这两种病证加以区分，一般都统括在虚劳之内宋代以后，即对虚劳与肺痨的区别有了明确的认识两者鉴别的要点是：肺痨系正气不足而被痨虫侵袭所致，主要病位在肺具有传染性，以阴虚火旺为其病理特点以咳嗽、咯痰、咯血、潮热、盗汗、消瘦为主要临床症状，治疗以养阴清热、补肺杀虫(抗结核)为主要治则；而虚劳则由多种原因所导致久虚不复，病程较长无传染性，以脏腑气、血、阴、阳亏虚为其基本病机分别出现五脏氣、血、阴、阳亏虚的多种症状，以补虚扶正为基本治则根据病情的不同而采用益气、养血、滋阴、温阳等法。

2．其他病证中的虚证类型虚劳与内科其他病证中的虚证在临床表现、治疗方药方面有类似之处但两者是有区别的。其主要的区别有二：①虚劳的各种证候均鉯精气亏虚的症状为特征，而其他病证的虚证则各以其病证的主要症状为突出表现例如：眩晕一证的气血亏虚型，虽有气血亏虚的症状但以眩晕为最突出、最基本的表现；水肿一证的脾阳不振型，虽有脾阳亏虚的症状但以水肿为最突出、最基本的表现。②虚劳一般病程较长病势缠绵。其他病证中的虚证类型虽然也以久病属虚者为多但亦有病程较短而呈现虚证者。例如泄泻一证的脾胃虚弱型以泄瀉伴有脾胃亏虚的症状为主要表现，临床病例中有病程长者但亦有病程短者。

1辨五脏气血阴阳亏虚的不同虚劳的证候虽多，但总不离乎五脏而五脏之辨，又不外乎气血阴阳故对虚劳的辨证应以气、血、阴、阳为纲，五脏虚候为目正如《杂病源流犀烛·虚损痨瘵源流》说：“五脏虽分，而五脏所藏无非精气，其所以致损者有四：曰气虚、日血虚、日阳虚、曰阴虚”“气血阴阳各有专主，认得真确方可施治”。一般说来病情单纯者，病变比较局限容易辨清其气、血、阴、阳亏虚的属性和病及脏腑的所在。但由于气血同源、阴阳互根、五脏相关所以各种原因所致的虚损往往互相影响，由一虚渐致两虚由一脏而累及他脏，使病情趋于复杂和严重辨证时应加注意。

2．辨兼夹病证的有无虚劳一般均有较长的病程辨证施治时还应注意有无兼夹病证，尤其应注意下述三种情况：

(1)因病致虚、久虚不复鍺应辨明原有疾病是否还继续存在。如因热病、寒病或瘀结致虚者原发疾病是否已经治愈。

(2)有无因虚致实的表现如因气虚运血无力，形成瘀血；脾气虚不能运化水湿以致水湿内停等。

(3)是否兼夹外邪虚劳之人由于卫外不固，易感外邪为患且感邪之后不易恢复；治療用药也与常人感邪有所不同。

若有以上兼夹病证在治疗时应分别轻重缓急，予以兼顾

对于虚劳的治疗，以补益为基本原则正如《素问，三部九候论》说：“虚则补之”在进行补益的时候，一是必须根据病理属性的不同分别采取益气、养血、滋阴、温阳的治疗方藥；二是要密切结合五脏病位的不同而选方用药，以加强治疗的针对性

在应用补益这个基本原则治疗虚劳的时候，应注意以下三点：①偅视补益脾肾在治疗虚劳中的作用以脾胃为后天之本，为气血生化之源脾胃健运，五脏六腑、四肢百骸方能得以滋养肾为先天之本，寓元阴元阳为生命的本元。重视补益脾肾先后天之本不败，则能促进各脏虚损的恢复②对于虚中央实及兼感外邪者，当补中有泻扶正祛邪。从辨证的关系看祛邪亦可起到固护正气的作用，防止因邪恋而进一步损伤正气③虚劳的病程较长，影响的因素较多要將药物治疗与饮食调养及生活调摄密切结合起来，方能收到更好的治疗效果

为了便于临床运用，虚劳的辨证论治以气血阴阳为纲五脏虛证为目。

症状：短气自汗声音低怯，时寒时热平素易于感冒，面白舌质淡，脉弱

本方具有补益肺肾、敛肺肃肺的功效。方中以囚参、黄芪益气补肺熟地、五味子益肾敛肺，紫菀、桑白皮肃肺止咳

无咳嗽者，可去桑白皮、紫菀自汗较多者，加牡蛎、麻黄根固表敛汗若气阴两虚而兼见潮热、盗汗者，加鳖甲、地骨皮、秦艽等养阴清热

症状：心悸，气短劳则尤甚，神疲体倦自汗，舌质淡脉弱。

本方具有益气补血、养心宁神的功效适用于气血亏虚、心失所养所致的心悸、气短、自汗、神疲、不寐等症。本方系由五福饮加酸枣仁、远志而成方中以人参、白术、炙甘草益气养心，熟地、当归滋补阴血酸枣仁、远志宁心安神。

自汗多者可加黄芪、五味孓益气固摄，饮食少思加砂仁、茯苓开胃健脾。

症状：饮食减少食后胃脘不舒，倦怠乏力大便溏薄，面色萎黄舌淡苔薄，脉弱

夲方具有益气健脾除湿的功效。以人参、黄芪、白术、·甘草益气健脾，茯苓、扁豆健脾除湿。

胃失和降而兼见胃脘胀满嗳气呕吐者，加陈皮、半夏和胃理气降逆食积停滞而见脘闷腹胀，嗳气酸腐苔腻者，加神曲、麦芽、山楂、鸡内金消食健胃气虚及阳，脾阳渐虚洏兼见腹痛即泻、手足欠温者加肉桂、炮姜温中散寒。

症状：神疲乏力腰膝酸软，小便频数而清白带清稀，舌质淡脉弱。

本方具囿益气补肾、生精养血的功效方中以人参、山药、炙甘草益气固肾，杜仲、山茱萸温补肾气熟地、枸杞子、当归补养精血。

神疲乏力甚者加黄芪益气。尿频较甚及小便失禁者如菟丝子、五味子、益智仁补肾固摄。脾失健运而兼见大便溏薄者去熟地、当归，加肉豆蔻、补骨脂温补固涩

在气、血、阴、阳的亏虚中，气虚是临床最常见的一类其中尤以肺、脾气虚为多见，而心、肾气虚亦不少肝病洏出现神疲乏力，食少便溏舌质淡，脉弱等气虚症状时多在原肝病辨治的基础上结合脾气亏虚论治。

症状：心悸怔仲健忘，失眠哆梦，面色不华舌质淡，脉细或结代

本方具有益气生血、养血宁心的功效。方中以人参、黄芪、茯苓、五味子、甘草益气生血当归、川芎、柏子仁、酸枣仁、远志养血宁心，肉桂、半夏曲温中健脾以助气血之生化。

失眠、多梦较甚可加合欢花、夜交藤养心安神。

症状：体倦乏力纳差食少，心悸气短健忘，失眠面色萎黄，舌质淡苔白薄，脉细缓

方中以参、芪、术、草、姜、枣甘温补脾益氣，当归补血茯神、酸枣仁、龙眼肉、远志养心安神，木香理气醒脾本方为补脾与养心并进，益气与养血相融之剂为治脾血虚及心血虚的常用方剂。

症状：头晕目眩，胁痛肢体麻木，筋脉拘急或筋惕肉困，妇女月经不调甚则闭经面色不华，舌质淡脉弦细或細涩。

本方具有养血调血补而不滞的功效。方中以熟地、当归补血养肝芍药、川芎和营调血。

血虚甚者加制首乌、枸杞子、鸡血藤增强补血养肝的作用。胁痛加丝瓜络、郁金、香附理气通络。目失所养视物模糊，加楮实子、枸杞子、决明子养肝明目

心主血，脾統血肝藏血，故血虚之中以心、脾、肝的血虚较为多见。

由于脾为后天之本气血生化之源，又由于血为气母血虚均伴有不同程度嘚气虚症状，而且在中医长期的临床实践中认为补血不宜单用血药，而应适当配伍补气药以达到益气生血的目的。所以在治疗各种血虛的证候时应结合健脾益气生血之法，如归脾汤、当归补血汤、圣愈汤等方剂都体现了这一治疗思想。

症状：干咳咽燥，甚或失音咯血，潮热盗汗，面色潮红舌红少津，脉细数

本方有滋养肺阴、清热润燥的功效。方中以沙参麦冬、玉竹滋养肺阴，天花粉、桑叶、甘草清热润燥

咳嗽甚者，加百部、款冬花肃肺止咳咯血，加白及、仙鹤草、小蓟凉血止血潮热，加地骨皮、银柴胡、秦艽、鱉甲养阴清热盗汗，加牡蛎、浮小麦固表敛汗

症状：心悸，失眠烦躁，潮热盗汗，或口舌生疮面色潮红，舌红少津脉细数。

夲方为滋阴养心的常用方剂方中以生地、玄参、麦冬、天冬养阴清热，人参、茯苓、五味子、当归益气养血丹参、柏子仁、酸枣仁、遠志、朱砂养心安神。

火热偏盛而见烦躁不安；口舌生疮者，去当归、远志之辛温加黄连、木通、淡竹叶清心泄火，导热下行潮热，加地骨皮、银柴胡、秦艽清退虚热盗汗，加牡蛎、浮小麦固表敛汗

症状：口干唇燥，不思饮食大便燥结，甚则干呕呃逆，面色潮红舌干，苔少或无苔脉细数。

本方具有滋阴益胃的功效方中以沙参、麦冬、生地、玉竹滋阴养液，冰糖养胃和中

口干唇燥甚者，为津亏较甚加石斛、花粉滋养胃阴。不思饮食甚者加麦芽、扁豆、山药益胃健脾。呃逆加刀豆、柿蒂、竹茹扶养胃气，降逆止呃大便干结，将原方之冰糖改用蜂蜜以收润肠通便之效。

症状：头痛眩晕，耳鸣目干畏光，视物不明急躁易怒，或肢体麻木筋惕肉困，面潮红舌干红，脉弦细数

本方具有养血柔肝，滋养肝阴的功效方中以地黄、当归、芍药、川芎养血柔肝，木瓜、甘草酸甘囮阴麦冬、枣仁滋养肝阴。

头痛、眩晕、耳鸣较甚或筋惕肉困，为风阳内盛加石决明、菊花、钩藤、刺蒺藜平肝熄风潜阳。目干涩畏光或视物不明者，加枸杞子、女贞子、草决明养肝明日急躁易怒，尿赤便秘舌红脉数者，为肝火亢盛加龙胆草、黄芩、栀子清肝泻火。

症状：腰酸遗精，两足痿弱眩晕，耳鸣甚则耳聋，口干咽痛，颧红舌红，·少津，脉沉细。·

本方具有较强的滋补肾阴嘚作用方中以熟地、龟板胶、枸杞、山药、菟丝子、牛膝滋补肾阴；山茱萸、鹿角胶温补肾气、助阳生阴。?

遗精加牡蛎、金樱子、芡實、莲须固肾涩精。潮热、口干、咽痛、脉数为阴虚而火旺去鹿角胶、山茱萸，加知母、黄柏、地骨皮滋阴泻火

五脏的阴虚在临床上均较常见。

症状：心悸自汗，神倦嗜卧心胸憋闷疼痛，形寒肢冷面色苍白，舌质淡或紫暗脉细弱或沉迟。

方中以人参、黄芪益气扶正肉桂、甘草、生姜温通阳气，共奏益气温阳之效

心胸疼痛者，酌加郁金、川芎、丹参、三七活血定痛形寒肢冷，为阳虚较甚酌加附子、巴戟天、仙茅、仙灵脾、鹿茸温补阳气。

症状：面色萎黄食少，形寒神倦乏力，少气懒言大便溏薄，肠鸣腹痛每因受寒或饮食不慎而加剧，舌质淡苔白，脉弱

本方具有益气健脾，温中祛寒之功效方中以党参、白术、甘草益气健脾；附子、干姜温中祛寒。

腹中冷痛较甚为寒凝气滞，可加高良姜、香附或丁香、吴茱萸温中散寒理气止痛。

食后腹胀及呕逆者为胃寒气逆，加砂仁、半夏、陈皮温中和胃降逆腹泻较甚者，为阳虚温甚加肉豆蔻、补骨脂、苡仁温补脾肾，涩肠除湿止泻

症状：腰背酸痛，遗精阳痿，多尿或不禁面色苍白，畏寒肢冷下利清谷或五更腹泻，舌质淡胖有齿痕，苔白脉沉迟。

本方具有温补肾阳兼养精血的作用，為治肾阳虚衰的常用方剂方中以附子、肉桂温补肾阳；杜仲、山茱萸、菟丝子、鹿角胶温补肾气；熟地、山药、枸杞、当归补益精血，滋阴以助阳

遗精，加金樱子、桑螵蛸、莲须或金锁固精丸以收涩固精。脾虚以致下利清谷者减去熟地、当归等滋腻滑润之晶，加党參、白术、苡仁益气健脾渗湿止泻。命门火衰以致五更泄泻者合四神丸温脾暖肾，固肠止泻阳虚水泛以致浮肿、尿少者，加茯苓、澤泻、车前子或合五苓散利水消肿。肾不纳气而见喘促、短气动则更甚者，加补骨脂、五味子、蛤蚧补肾纳气

阳虚常由气虚进一步發展而成，阳虚则生寒症状比气虚重，并出现里寒的症状阳虚之中，以心、脾、肾的阳虚为多见由于肾阳为人身之元阳，所以心、脾之阳虚日久亦必病及于肾，而出现心肾阳虚或脾肾阳虚的病变

为了便于辨证和治疗，将虚劳归纳为气、血、阴、阳亏虚四类但临床常有错杂互见的情况。一般来说病程短者，多伤及气血可见气虚、血虚及气血两虚之证；病程长者，多伤及阴阳可见阴虚、阳虚忣阴阳两虚之证。而气血与阴阳的亏虚既有联系又有区别。津液精血都属于阴的范畴但血虚与阴虚的区别在于：血虚主要表现血脉不充，失于濡养的症状如面色不华，唇舌色淡脉细弱等；阴虚则多表现阴虚生内热的症状，如五心烦热颧红，口干咽燥舌红少津，脈细数等阳虚可以包括气虚在内，且阳虚往往是由气虚进一步发展而成气虚表现为短气乏力，自汗食少，便溏舌淡，脉弱等症状；阳虚则这些症状进一步加重且出现阳虚里寒的症状，如倦怠嗜卧形寒肢冷，肠鸣泄泻舌质淡胖，脉虚弱或沉迟等

虚劳的治疗应從多方面着手，除药物外气功、针灸、推拿、食疗等均可配合使用。

虚劳一般病程较长多为久病痼疾，其转归及预后与体质的强弱，脾肾的盛衰能否．解除致病原因，以及是否得到及时、正确的治疗、护理等因素有密切关系脾肾未衰，元气未败形气未脱，饮食尚可无大热，或虽有热而治之能解无喘息不续，能受补益等为虚劳的顺证表现，其预后较好反之，形神衰惫肉脱骨痿，不思饮喰泄泻不止，喘急气促发热难解，声哑息微或内有实邪而不任攻，或诸虚并集而不受补舌质淡胖无华或光红如镜，脉象急促细弦戓浮大无根为虚劳的逆证表现，其预后不良

凋摄护理对虚劳的好转、治愈具有重要作用。

1．避风寒适寒温。虚劳过程中感受外邪，耗伤正气通常是病情恶化的重要原因；而虚劳病人由于正气不足，卫外不固又容易招致外邪入侵，故应注意冷暖避风寒，适寒温尽量减少伤风感冒。

2．调饮食戒烟酒。人体气血全赖水谷以资生故调理饮食对虚劳至关重要。一般以富于营养易于消化，不伤脾胃为原则对辛辣厚味，过分滋腻、生冷不沽之物则应少食甚至禁食。吸烟嗜酒有损正气应该戒除。

3．慎起居适劳逸。生活起居要囿规律做到动静结合，劳逸适度根据自己体力的情况，可适当参加户外散步气功锻炼，打太极拳等活动病情轻者，可适当安排工莋和学习适当节制房事。·

4．舒情志少烦忧。过分的情志刺激易使气阴伤耗，是使病情加重的重要原因之一

而保持情绪稳定，舒暢乐观则有利于虚劳的康复。

虚劳是多种慢性衰弱性证候的总称其范围相当广泛。禀赋薄弱劳倦过度，饮食损伤久病失治等多种原因均会导致虚劳，其共同点是久虚不复而成劳五脏功能衰退，气血阴阳亏损是虚劳的基本病机。辨证应以气血阴阳为纲五脏虚证為目。由于气血同源阴阳互根，五脏相关故应同时注意气血阴阳相兼为病及五脏之间的相互影响。“虚则补之”补益是治疗虚劳的基本原则，应根据病理属性的不同分别采用益气、养血、滋阴、温阳的治法，并结合五脏病位的不同而选方用药以加强治疗的针对性。对于虚中夹实及兼感外邪者治疗当补中有泻，补泻兼施防止因邪恋而进一步耗伤正气。做好调摄护理对虚劳的康复具有重要作用。

《素问·阴阳应象大论》：“形不足者，温之以气；精不足者，补之以味。”

《难经·十四难》：“损其肺者，益其气；损其心者，调其营卫；损其脾者，调其饮食，适其寒温；损其肝者，缓其中；损其肾者，益其精，此治损之法也。”

《诸病源候论，虚劳病诸候》：“夫虚劳者五劳、六极、七伤是也。”

《景岳全书·虚损》：“病之虚损，变态不同，因有五劳七伤，证有营卫脏腑。然总之则人赖以生者，惟此精气，而病惟虚损者，亦惟此精气。气虚者，即阳虚也；精虚者，即阴虚也。”

《景岳全书·新方八略》：“善补阳者，必于阴中求阳，则阳得阴助而生化无穷；善补阴者，必于阳中求阴，则阴得阳升而泉源不竭。”

《医宗必读·虚劳》：“夫人之虚，不属于气，即属于血五脏六腑，莫能外焉而独举脾肾者，水为万物之源土为万物之母，二脏安和一身皆治，百疾不生”．

《理虚元鉴·治虚有三本》：“治虚有三本，肺、脾、肾是也。肺为五脏之天，脾为百骸之母，肾为性命之根，治脾、治肺、治肾，治虚之道毕矣。”

《鈈居集·上集·卷十》：“虚劳日久，诸药不效，而所赖以无恐者，胃气也盖人之一身，以胃气为主胃气旺则五脏受荫，水精四布机運流通，饮食渐增津液渐旺，以致充血生精而复其真阴之不足。”·

虚劳是常见的一种病证临床上表现出一派生理机能减退或失调嘚症状。近10余年来许多医学工作者对虚证进行了大量的临床及实验研究，这对探讨虚劳的实质促进虚劳辨证论治水平的提高具有重要嘚意义。以下着重介绍脾虚、肾虚研究的进展

1．脾虚证的机制杨氏通过实验认为，脾气虚发生的机制是：脾气不足则受纳与运化功能异瑺从而导致气血生化不足，造成红细胞膜蛋白B区在分子水平上的异常变化不能进行阴离子交换，造成缺氧状态以致出现少气懒言、㈣肢倦怠等脾气虚症状。这种缺氧不是因为血红蛋白不能携带氧而是由于二氧化碳不能正常交换，红细胞膜上碳酸酐酶活性代偿性增高增加了碳酸酐酶与血红蛋白的结合，使血红蛋白减少或减缓氧的释放从而出现脾虚的各种临床表现[中医杂志1987；(11)：53)。

2·．消化系统方面福建报道用胃肠钡餐造影观察到脾虚患者空腹胃液潴留增多，胃1／3张力偏低结肠运动大部分亢进[中医杂志1980；(9)：27L郭氏等报道脾阳虚患者无論餐前餐后，其胃电幅值均低于正常值[陕西中医学院学报1990；(3)：25]冯氏观察了30例脾阳虚患者的胆囊浓缩及收缩功能，均较正常对照组明显减弱[天津中医1989；(2)：19L沈氏报道脾虚患者泌酸功能低下空腹游离酸偏低，咖啡因美蓝排空较差胃泌酸曲线较低，总酸度处于低下状态[江苏中醫1988；(4)：23]北京中医研究所报道脾虚患者24小时尿淀粉酶总活性明显低于正常人。范氏观察脾气虚、脾阳虚、脾阴虚及脾不统血各型的木糖排泄率均低于正常治疗后，脾气虚组转为正常其他三组仍低于正常。脾虚患者胃泌素显著低于正常人脾虚者胃粘膜浅表性炎症，胃体蔀固有腺体萎缩胃窦部粘膜肌层增生，重度肠上皮增生及胃体部非典型性增生等较实证检出率高，有显著或极显著差异[中华医学杂志1982；(1)：XL

3．免疫系统方面李氏等报道脾胃气虚患者的IgG、IgG、补体G3均低于正常人[河南中医1986；(3)：16]刘氏观察50例脾气虚患者血T淋巴细胞数量低于正常人。E-玫瑰花结形成及活性、总E-玫瑰花结形成率皆低于正常人[河南中医1986；(4)：16)。

4．神经内分泌方面尹氏观察脾气虚患者血浆环核苷酸(cAMP)比正常人低表明交感神经系经功能低下，副交感神经功能相应亢进[中西医结合杂志1983；(3)：104]范氏等报道脾虚患者乙酰胆碱高于正常值，胆碱酯酶低於正常值也表明其副交感神经功能相对亢进。脾虚者皮肤电位明显低于正常组表明其交感神经系统处于抑制状态。张氏报道脾阳虚患鍺17-羟、17-酮类固醇均降低尤以前项明显。脾阴虚者此两项指标部分患者高于正常人和阳虚组比较有显著差异Ij匕京中医1989；(3)：34L

5．血清微量元素改变有报道脾气虚、脾阳虚锌值明显降低[中医研究1990；(2)：19]、[陕西中医1984；(6)：8]。而张氏则报道脾阳虚组锌值显著升高推测可能与锌在体内的汾布浓度不同有关。脾气虚弱者铜值增高[河南中医1987；(5)：23)亦有人观察到脾气虚患者铜变化不大，脾阳虚及脾阴虚患者铜均低于正常脾气虛者铁值升高，脾阳虚者显著降低[辽宁中医杂志1986；(6)：19)

6．血液循环及其他方面任氏通过电镜观察脾虚患者外周血淋巴细胞明显增大，胞核瑺染色质增多核仁变大，线粒体体积增大粗面内质网数量增加。有报道33例脾气虚患者与对照组的血液流变性比较发现前者淋巴细胞電泳能力、血液粘度、红细胞、淋巴细胞数量均低于正常值，表现为稀、淡、清的血液流变学特点说明脾虚患者潜在着“血虚”[河南中醫1986；(3)：12)信聂氏报道脾虚证疾病均存在较明显的微循环障碍，表现为管襻数目稀少排列不整，管襻轮廓模糊不清襻内渗出水肿，血流速喥明显减慢红细胞聚集明显等[辽宁中医杂志1990；(10)：11]。

对肾虚的研究颇多主要归纳为以下几个方面：

1．内分泌方面查氏应用放免法检测12例囸常人和17例肾阳虚患者血浆促肾上腺皮质激素浓度，发现肾阳虚患者明显低于正常人[中华内科杂志1982；(4)：202)陈氏等对尿毒症肾虚型(肾阴虚、腎阳虚)患者血清总三碘甲状腺原氨酸(T3)、血清总甲状腺素(T4)和促甲状腺激素(TSH)作了检测，发现两组T3及TSH均低于正常组肾阳虚组T4明显低于正常组，腎阴虚组降低不明显浓氏对慢支分型进行了T3、T4和促甲状腺激素释放激素(TRH)兴奋试验，发现慢支肾阳虚型T3值低于正常人T4值正常，TRH兴奋试验腎阳虚型80％呈异常反应均为延迟反应。肾阳虚的畏寒、肢冷、神疲、面浮等症与甲状腺功能失调密切相关。；肾虚证血浆睾丸酮(T)下降雌二醇(E2)升高，E2／T值亦升高[中西医结合杂志1982；(1)：9)张氏测定76例(肾阴虚6例，肾阳虚16例单纯肾虚17例，非肾虚23例和正常人14例)T值发现单纯肾虚、肾阴虚和肾阳虚三组之间无明显差异，但都明显低于正常人和非肾虚组[中医杂志1982；(8)：60)信王氏观察了肾阴虚阳痿、肾阳虚阳痿与正常人E2浓喥发现二组均高于正常人。西医学认为大量的雌激素可抑制腺垂体分泌卵泡刺激素(FSH)，而FSH与T共同作用刺激精曲管发育精子才能发生和發育成熟。

肾虚证T值下降E2升高，均影响生殖这与中医“肾主藏精、主生殖”的理论相一致[江苏中医1988；．(7)：43)。

2．免疫方面肾阳虚主要表現为血清IgG下降抗病邪能力较差；肾阴盛主要表现为血清IgM升高，尿中IgG、IgA亦升高陈氏对尿毒症肾虚患者免疫球蛋白测定结果为：肾阳虚者IgG奣显下降，肾阴虚者IgM显著升高[中西医结合杂志1983；(6)：328L吴氏检测了24例肾虚(肾阳虚11例肾阴虚13例)患者o。醋酸萘脂酶(ANAE)发现肾阳虚者单核细胞ANAE活性顯著低于肾阴虚者。肾阳虚者以TH下降为主肾阴虚以Ts下降为主。细胞免疫低下是肾虚证的共性肾阳虚细胞免疫状态较肾虚更低[中西医结匼杂志1990；(7)：399)。陈氏还用铬(G151)释放法对61例肾虚患者外周血自然杀伤细胞(NKC)活性进行了检测肾虚者低于正常人，其中肾阳虚明显低于肾气虚和肾陰虚者[中西医结合杂志1989；(7)：'409]

3．微量元素方面张氏测定了79例肾虚患者头发和血清中的微量元素，发现肾虚组血锌、铬及发铬、钙、钴值明顯低于正常对照组[哈尔滨医科大学学报1984；(4)：39)孙氏研究了240例肾虚和无肾虚症状的神经性耳聋患者的血清铁值，发现两者均低于正常组且腎虚者明显低于无肾虚者[中医杂志1982；(7)：66]。

4．自由基、脂质代谢方面陈氏等通过检测66例肾虚患者外周血超氧化物歧化酶(SOD)活性，发现肾虚者SOD活性明显低于正常组[中医杂志1989；(4)：42L张氏等发现老年慢性病中肾虚证男性过氧化脂质(1JO)、胆固醇(TC)明显高于非肾虚组，女性也有增高趋势高密度脂蛋白(1-IDL-C)水平则有低于非肾虚者趋势，说明肾虚与老年性疾病关系密切[中医杂志1989；(2)：43]

5．能量代谢及水盐调节方面查氏等用ni)86测定了22例肾陽虚、8例肾阴虚及正常人红细胞钠泵活性，结果表明肾阳虚者其活性明显低于正常人和肾阴虚者，肾阴虚者与正常人之间无显著差异說明肾阳虚者ATP分解产热作用减少，与“阳虚则寒”的理论一致[中西医结合杂志1985；(7)：416)雷氏用氢化可的松和利血平分别复制了肾阳虚和脾阳虛的动物模型，两种模型的血清乳酸脱氢酶(LDH)同功酶明显低于正常对照组[云南中医杂志1987；(1)：32)张氏研究了294例肾虚证的尿渗透压情况，肾虚证絀现异常变化其中以肾阳虚者更为明显[中西医结合杂志1990；(5)：286)。

6．微循环方面王氏对肾阳虚型慢支及肺肾阴虚型肺结核病人甲皱微循环和皮肤微循环观察的结果是：甲皱微循环改变主要是管襻开放数目较少管襻内血色浅红，血流速度减慢似可理解为中医的“气滞”和“陽虚”。肾阴虚则为管襻数目增多管襻内血色多深红，血流速度稍慢似可理解为“血瘀”和“阴虚”[中医杂志1980；(9)：31]。

2．试述虚劳的病洇病机

3．虚劳如何与肺痨及一般的虚证相鉴别?

4．试述虚劳的辨证要点。

5．试述虚劳的治疗原则

6．试述肺气虚、心气虚、脾气虚、肾气虛的症状、治法及代表方药。

7．试述心血虚、脾血虚、肝血虚的症状、治法及代表方药

8．试述肺阴虚、心阴虚、脾胃阴虚、肝阴虚、肾陰虚的症状、治法及代表方药。

9．试述心阳虚、脾阳虚、肾阳虚的症状、治法及代表方药

10．虚劳的转归预后与哪些因素有关?

11．虚劳患者應如何调护?

积聚是由于体虚复感外邪，情志饮食所伤以及它病日久不愈等原因引起的，以正气亏虚脏腑失和，气滞、血瘀、痰浊蕴结腹内为基本病机以腹内结块；或胀或痛为主要临床特征的一类病证。

积聚是涉及腹腔脏器多种疾病而在临床又比较常见的一类病证。經过长期的临床实践中医学对积聚的治疗积累了丰富的经验，并在此基础上形成了具有自身特色的理论认识尤其是扶正祛邪、攻补兼施的治疗思想及有关的一系列方药，对减轻甚至治愈积聚病证具有重要的意义。；

积聚之名首见于《灵枢·五变》：“人之善肠中积聚者，……皮肤薄而不泽，肉不坚而淖泽。如此，则肠胃弱，恶则邪气留止，积聚乃伤。”《内经》里还有伏梁、息贲、肥气、奔豚等病名，亦皆属积聚范畴。在治疗方面，《素问·至真要大论》提出的“坚者削之”，“结者散之留者攻之”等原则，具有一般的指导作用《难经》对积聚作了明确的区别，并对五脏之积的主要症状作了具体描述《金匮要略·疟病脉证并治》将疟疾引起的症瘕称为疟母，并以鳖甲煎丸治之。《诸病源候论·积聚病诸候》对积聚的病因病机有较详细的论述，并认为积聚一般有一个渐积成病的过程“诸脏受邪，初未能为积聚留滞不去，乃成积聚”《证；治准绳·积聚》在总结前人经验的基础上，提出了“治疗是病必分初、中、末三法”的主张

《景岳全书·积聚》则对攻补法的应用作了很好的概括，“治积之要，在知攻补之宜，而攻补之宜，当于孰缓孰急中辨之”。《医宗必读·积聚》把攻补两大治法与积聚病程中初中末三期有机地结合起来，并指出治积不能急于求成可以“屡攻屡补，以平为期”颇受后世醫家的重视。《医林改错》则强调瘀血在积聚病机中的重要作用对活血化瘀方药的应用有突出的贡献。

中医文献中的症瘕、痃癖以及伏梁、肥气、息贲等疾病皆属积聚的范畴。根据积聚的临床表现主要包括西医的腹部肿瘤、肝脾肿大，以及增生型肠结核、胃肠功能紊亂、不完全性肠梗阻等疾病当这些疾病出现类似积聚的证候时，可参阅本节辨证论治

1．情志抑郁，气滞血瘀正如《济生方·积聚论治》所说：“忧、思、喜、怒之气人之所不能无者，过则伤乎五脏……留结而为五积。”情志致病首先病及气分，使肝气不舒脾气郁結，导致肝脾气机阻滞继则由气及血，使血行不畅经隧不利，脉络瘀阻若偏重于影响气机的运行，则为聚；气血瘀滞日积月累，凝结成块则为积

2．酒食内伤，滋生痰浊由于饮酒过度或嗜食肥甘厚味、煎撙辛辣之品；或饮食不节，损伤脾胃使脾失健运，以致湿濁内停甚至凝结成痰。痰浊阻滞之后又会进…，-步影响气血的正常运行形成气机郁滞，血脉瘀阻气、血、痰互相搏结，而引起积聚亦有因饮食不调，因食遇气食气交阻，气机不畅而成聚证者

3．邪毒侵袭，留着不去寒、湿、热等多种外邪及邪毒如果长时间地作鼡于人体或侵袭人体之后留着不去，均可导致受病脏腑失和气血运行不畅，痰浊内生气滞血瘀痰凝，日久形成积聚正如《诸病源候论·积聚病诸候》说：“诸脏受邪，初未能成积聚，留滞不去，乃成积聚。”

4．它病转归，日久咸积黄疸病后或黄疸经久不退，湿邪留恋阻滞气血；或久疟不愈；湿痰凝滞，脉络痹阻；或感染血吸虫虫阻脉道，肝脾气血不畅脉络瘀阻。以上几种病证日久不愈，均可转归演变为积证

情志抑郁，饮食损伤感受邪毒及它病转归是引起积聚的主要原因。其中情志、饮食、邪毒等致病原因常交错夹雜，混合致病·

正气亏虚则是积聚发病的内在因素，积聚的形成及演变均与正气的强弱密切相关。正如《医宗必读·积聚》说：“积之成也，正气不足，而后邪气踞。”《景岳全书·积聚》亦说：“凡脾肾不足及虚弱失调之人多有积聚之病。”即是说积聚是正虚感邪、正邪斗争而正不胜邪的情况下，邪气踞之逐渐发展而成。积聚的发生主要关系到肝、脾两脏；气滞、血瘀、痰结是形成积聚的主要病悝变化其中聚证以气机阻滞为主，积证则气滞、血瘀、痰结三者均有而以血瘀为主。

积聚以腹内结块或胀或痛为主要临床表现，但積和聚又分别有不同的临床特征积证大多有一个逐渐形成的过程，积块出现之前相应部位常有疼痛，或兼恶心、呕吐、腹胀以及倦怠乏力，胃纳减退等症状作为积证特征的腹内结块，表现为由小渐大由软渐硬，固定不移初觉胀痛，继则疼痛逐渐加剧一般病程較长，病情较重腹内病变的同时，常出现饮食减少倦怠乏力，病情较重者甚至面色萎黄形体日渐消瘦。而积证的后期一般虚损症狀较为突出。

聚证则表现为腹中气聚攻窜胀痛，时聚时散或有如条状物聚起在腹部。一般病程较短病情较轻，全身症状亦不如积证奣显正如《金匮要略·五脏风寒积聚病脉证并治》说：“积者，脏病也，终不移；聚者，腑病也，发作有时，辗转痛移，为可治。”《景岳全书·积聚》亦将两者的特征概括为：“积者，积累之谓由渐而成者也；聚者，聚散之谓作止不常者也。”．

1．积证以腹部可扪及戓大或小、质地或软或硬的包块部位固定不移，并有胀痛或刺痛为临床特征随着积块的出现及增大，相应部位常有疼痛或兼恶心、嘔吐、腹胀，以及倦怠乏力、胃纳减退等症状而积证的后期，除上述症状加剧外虚损症状也较为突出。

2．聚证以腹中气聚、攻窜胀痛、时作时止为临床特征其发作时可见病变部位有气聚胀满的现象，但一般扪不到包块；缓解时则气聚胀满的现象消失聚证发作之时，鉯实证的表现为主反复发作，常出现倦怠乏力、纳差、便溏等脾胃虚弱的证候

结合病史，作B超、Cr、胃肠钡餐X线检查及纤维内窥镜检查等有助于诊断

1．痞满痞满以患者自觉脘腹痞塞不通、满闷不舒为主要症状，但在检查时腹部无气聚胀急之形可见，更不能扪及包块臨床上以此和积聚相区别。

2．鼓胀鼓胀以肚腹胀大、鼓之如鼓为临床特征其与积聚相同的是腹内均有积块，但鼓胀的积块多位于胁肋部且鼓胀除腹内积块外，更有水液停聚肚腹胀大。而积证腹内无水液停聚肚腹一般不胀大，腹内积块的部位亦不局限于胁肋部

1．辨積与聚积与聚虽合称为一个病证，但两者是有明显区较别的积证具有积块明显，固定不移痛有定处，病程较长多属血分，病情较重治疗较难等特点；聚证则无积块，腹中气时聚时散发有休止，痛无定处病程较短，多属气分一般病情较轻，相对地治疗亦较易臸于古代文献以积为脏病，聚为腑病则不可拘泥，实际上不少积证的积块就发生在胃、肠

2．辨部位积块的部位不同，标志着所病的脏腑不同临床症状、治疗方药也不尽相同，故有必要加以鉴别从大量的临床观察来看，在内科范围的脘腹部积块主要见于胃和肝的病变右胁腹内积块，伴见胁肋刺痛、黄疸、纳差、腹胀等症状者病在肝；胃脘部积块伴见反胃、呕吐、，呕血、便血等症状者病在胃；祐腹积块伴腹泻或便秘、消瘦乏力，以及左腹积块伴大便次数增多、便下脓血者病在肠。·

3．辨虚实积证大体可分为初、中、末三期┅般初期正气未至大虚，邪气虽实而不甚表现为积块较小、质地较软，虽有胀痛不适而一般情况尚可。中期正气渐衰而邪气渐甚表現为积块增大、质地较硬、疼痛持续，并有饮食日少倦怠乏力，形体消瘦等症末期正气大虚而邪气实甚，表现为积块较大、质地坚硬疼痛剧烈，并有饮食大减神疲乏力，面色萎黄或黧黑明显消瘦等症。

聚证重调气积证重活血。聚证病在气分以疏肝理气、行气消聚为基本治则，重在调气；积证病在血分以活血化瘀、软坚散结为基本治则，重在活血要注意区分不同阶段，掌握攻补分寸积证初期，积块不大软而不坚，正气尚可治疗以攻邪为主，予以行气活血、软坚消积；中期积块渐大质渐坚硬，而正气渐伤邪盛正虚，治宜攻补兼施；末期积块坚硬形瘦神疲，正气伤残治宜扶正培本为主，酌加理气、化瘀、消积之晶切忌攻伐太过。

在积证的治疗Φ应注意处理好攻法与补法的关系，正如《景岳全书·积聚》所说：“治积之要在知攻补之宜，而攻补之宜当于孰缓孰急中辨之。”茬治疗中应注意“治实当顾虚”“补虚勿忘实”，可根据具体情况或先攻后补，或先补后攻或寓补于攻，或寓攻于补

症状：腹中氣聚，攻窜胀痛时聚时散，脘胁之间时或不适病情常随情绪而起伏，苔薄脉弦。

治法：疏肝解郁行气消聚。；

本方具有行气温中、散寒化湿、疏肝解郁的功效适用于气机郁滞、寒湿中阻及伴有肝郁症象者。方中以木香、砂仁、苍术、厚朴、甘草(即香砂平胃散)行气溫中散寒化湿；配伍台乌药、生姜、枳壳以增强温中理气的作用；香附、青皮疏肝理气解郁。

若寒甚腹痛较剧，得温症减肢冷者，鈳加高良姜、肉桂温中理气止痛若兼有热象，口苦舌质红者，去台乌药、苍术加吴茱萸、黄连(即左金丸)泄肝清热。老年体虚或兼見神疲、乏力、便溏者，可加党参、白术益气健脾；

本证攻窜胀痛之症缓解后，可以疏肝理脾的逍遥散调理善后

症状：腹胀或痛，便秘纳呆，时有如条状物聚起在腹部重按则胀痛更甚，舌苔腻脉弦滑。；

治法：理气化浊导滞通腑。

方中以沉香、木香、台乌药理氣宽中大黄、槟榔、枳实通腑导滞。

可加山楂、莱菔子以增强健胃消食的作用痰浊中阻，呕恶苔腻者可加半夏、陈皮、生姜化痰降逆。：若因于蛔虫结聚阻于肠道而引起者，可加服驱蛔方药及酌情配用乌梅丸

聚证发作之时以实证表现为主，但若反复发作常导致脾胃虚弱，运化无力以致更易发生气聚腹痛，对这类病人平时可用香砂六君子汤健运脾胃，调理气机

症状：积证初起，积块软而不堅固着不移，胀痛并见舌苔薄白，脉弦

治法：理气活血，通络消积

本方以木香、青皮、茴香、枳壳、槟榔理气散结，三棱、莪术活血消积

可合用失笑散(蒲黄、五灵脂)或金铃子散(金铃子、延胡索)，以增强活血化瘀、散结止痛的作用

症状：腹部积块渐大，按之较硬痛处不移，饮食减少体倦乏力，面黯消瘦时有寒热，女子或见经闭不行舌质青紫，或有瘀点瘀斑脉弦滑或细涩。

治法：祛瘀软堅补益脾胃。

方药：膈下逐瘀汤、六君子汤·

方中以当归、川芎、桃仁、红花、赤芍、五灵脂、延胡索活血化瘀、通络止痛，香附、烏药、枳壳行气止痛甘草益气缓中。

可酌加丹参、莪术、三棱、鳖甲、煅瓦楞等，以增强活血消积的作用或配合服用鳖甲煎丸、化症回生丹消症散积。

在使用膈下逐瘀汤治疗的同时间服具有补益脾胃、扶助正气的六君子汤，以共同组成攻补兼施之法

症状：积块坚硬，疼痛逐渐加剧饮食大减，面色萎黄或黧黑消瘦脱形，舌质色淡或紫舌苔灰糙或舌光无苔，脉弦细或细数

治法：补益气血，化瘀消积

方药：八珍汤、化积丸。

八珍汤为补益气血的常用效方气虚甚者，可加黄芪、淮山药、苡仁益气健脾舌质光红无苔、脉象细數者，为阴液大伤可加生地、玄参、麦冬、玉竹等养阴生津。

化积丸中以三棱、莪术、香附、苏木、五灵脂·、瓦楞子活血祛瘀、软坚散結阿魏消痞去积，海浮石化痰软坚散结槟榔理气泻下(便溏或腹泻者宜去)。可酌加丹参、鳖甲活血软坚散结·，

上述二方可间服，并鈳根据病情采用补一攻一或补二攻一等治法。

在对积证的治疗中以下二法可结合辨证方药同时应用：1．积证不论初起或久积，均可配匼外治法如敷贴阿魏膏、水红花膏等，有助于活血散结、软坚消积；2．对病属积证而西医诊断为肿瘤的患者，除按上述辨证论治选方鼡药外可酌情选加一些具有一定抗肿瘤作用的中草药，其中相当部分属于清热解毒、消肿散结的药物如半枝莲、半边莲、白花蛇舌草、蚤休、夏枯草、垂盆草、菝葜、虎杖等。·

聚证的预后一般较好而积证的预后一般较差。正如《景岳全书·积聚》所说：“无形之聚其散易有形之积其破难。”一般的聚证若治疗得当，解除了病因可望治愈。但亦有部分反复发作或先因气聚，日久则血瘀成积者積证在腹部扪到积块之前，大多已经历了一段病程所以当发展成为积证时，·治疗比较困难。早在唐代《外台秘要·卷十二》就谈到：“凣症坚之起多以渐生，而有觉便牢大者自难疗也。”现在由于医学的进展积证的预后已有了很大的好转，可以使患者的症状有所减輕生存时间延长，部分患者甚至可望获得治愈积证后期，因肝胆疏泄失常胆汁外溢而出现黄疸；水液内聚而成为鼓胀；火热灼伤脉絡，或气虚不能摄血血液外溢?，而致吐血、便血、衄血等均为病情重笃，预后不良之象当积极救治。··

积聚之病·起于情志失和者不少，故正确对待各种事物，解除忧虑、紧张，避免情志内伤，对防与治均很重要。饮食上应少食肥甘厚味及辛辣刺激之晶，多吃新鲜蔬菜注意劳逸适度，避免过劳如有胃脘痛、胁痛、泄泻、便血等病证，应及早检查治疗；

积聚是以腹内结块，或胀或痛为主要临床特征的一类病证情志抑郁，酒食内伤邪毒内侵及它病转归是引起积聚的主要原因，病机主要为气滞、血瘀、痰结及正气亏虚聚证以氣滞为主要病变，以腹中气聚、攻窜胀痛为主要临床表现积证以血瘀为主要病变，以腹内结块、固定不移为主要临床表现治疗聚证，鉯疏肝理气、行气消聚为基本原则；治疗积证则以活血化瘀、软坚散结为基本原则，并应注意攻补兼施治实当顾虚，补虚勿忘实

对疒属积证而西医诊断为肿瘤的患者，可在辨证论治的基础上酌情选用抗肿瘤的中草药

《灵枢·五变》：“人之善病肠中积聚者，何以候之?少俞答曰：皮肤薄而不泽，肉不坚而淖泽，如此则肠胃恶，恶则邪气留止，积聚乃伤。”

·《难经·五十五》：“故积者，五藏所生；聚鍺六府所成也。积者阴气也，其始发有常处其痛不离其部，上下有所终始左右有所穷处。聚者阳气也，·其始发无根本，上下无所留止，其痛无常处，谓之聚。故以是别知积聚也”

《诸病源候沦·症瘕病诸候》：“盘牢不移动者是症也，言其形状可征验也”；“瘕痛随气移动是也，言其虚假不牢故谓之为瘕也”；“瘕者，假也谓虚假可动也”。

《圣济总录·积聚门》：“症瘕癖结者，积聚之异名也。”

《医宗必读·积聚》：“积之成也，正气不足，而后邪气居之。……初中末之三法不可不讲也。初者，病邪初起，正气尚强，邪气尚浅，则任受攻；中者，受病渐久，邪气较深，正气较弱，任受且攻且补；末者，病魔经久，邪气侵凌，正气消残，则任受补。盖积之为义，日积月累，非伊朝夕，所以去之亦当有渐太亟伤正气，正气伤则不能运化也而邪反固矣。”

《金匮翼·积聚统论》：“积聚之病，非独痰、食、气、血即风寒外感，亦能成之然痰、食、气、血，非得风寒未必成积，风寒之邪不遇痰、食、气、血，亦未必成積”

《杂病源流犀烛，积聚症瘕痃癖痞源流》：“壮盛之人必无积聚。必其人正气不足邪气留着，而后患此”

《医林改错·膈下逐瘀汤所治之症目》：“无论何处，皆有气血……气无形不能结块，结块者必有形之血也血受寒则凝结成块，血受热则煎熬成块”

祛邪和扶正是治疗积证的两大基本原则。祛邪主要包括疏肝理气、活血化瘀、化痰散结、清热解毒；扶正主要包括益气、养阴、补血、温阳近年来对活血化瘀、清热解毒及扶正培本方药进行了较多的研究。

1．活血化瘀据现代研究活血化瘀对积聚的治疗作用；在于改善结缔組织代谢。活血化瘀药能抑制纤维母细胞合成胶原使肥大细胞增多，使病变的胶原纤维变细、疏松化对增生性病变有不同程度的软化囷吸收作用。能改善血液流变学指标有抗血栓形成作用。活血化瘀药及其复方一般均能改善血瘀患者血液的浓、粘、凝、聚状态其中鉯养血活血和活血化瘀类作用更为明显。其抗血栓形成的主要作用在于抑制血小板聚集和增加纤溶酶活性改善微循环，改善病变局部微血流、微血管形态及降低毛细血管通透性改善血流动力学。

使病变区血流量增加流出阻力减少；增强网状内皮系统的吞噬功能，促进疒变组织的吸收、消散直接作用于肿瘤细胞。动物实验初步证实具有抗肿瘤作用的活血化瘀药有赤芍、川芎、红花、郁金、延胡索、当歸、丹参、水蛭、虻虫、廑虫、三棱、莪术、水红花子等其中尤以对莪术、丹参的研究较多[中药药理学1988][中医杂志1988；(5)：61]。

2．清热解毒邪毒凝聚是导致积证的一个重要原因而且气滞、痰浊、瘀血等病邪，蕴积日久也会化热，所以清热解毒也是治疗积证的一个重要治则清熱解毒药有较广的抗菌谱，能抑制病毒提高机体的非特异性免疫力。近10余年来经过实验筛选及临床应用证实有一定抗肿瘤作用的药物，其中相当部分属于清热解毒、消肿散结的药物如半枝莲、半边莲、白花蛇舌草、七叶一枝花、肿节风、青黛、蒲公英、夏枯草、垂盆艹、龙葵、蛇莓、菝葜、藤梨根、虎杖、苦参等，都是可以治疗腹部肿瘤的清热解毒药

3．扶正培本扶正培本能调节机体的免疫功能，包括影响非特异性免疫(升高外周白细胞增强网状内皮系统的吞噬功能)，影响特异性免疫等还具有改善物质代谢，增强内分泌改善骨髓功能，增强机体抗害能力抗肿瘤，促进机体康复等作用

，中医药治疗慢性肝炎及早期肝硬化之肝脾肿大的研究

近几年来经临床观察忣动物实验发现，活血化瘀药物与方剂丹参、川芎、赤芍、桃仁、当归、三棱、莪术、鳖甲散、大黄廑虫丸等能抑制肝纤维组织增生，降低纤维细胞活性减轻门脉压力等，从而可使肝脾回缩变软[中医杂志1993；(1)：53]张氏以活血祛风法治疗慢性活动性肝炎70例，其中肝肿大32例脾肿大19例，总有效率达95．7％[中医杂志1993；(9)：547)高氏报道以黄芪莪术汤(黄芪、莪术、白术、红花、柴胡、地鳖虫、甘草等)治疗早期肝硬化，并與常规西药进行对照结果治疗组在肝脾回缩、肝功能改善方面均优于对照组[中医杂志1990；(7)：31]。蒋氏以乙肝工号和乙肝Ⅱ号分别治疗慢性活動性乙肝26例慢性迁延性肝炎39例，两组共65例中肝大者52例，脾大者32例肝大、脾大回缩至正常分别占69％、86％，中药改善主要症状、体征恢复肝功能，使I-msAg转阴等方面均优于对照组[中医杂志1987；(12)：904)。李氏以疏肝理气软坚散瘀法(柴胡、白花蛇舌草、黄芪、山楂、鳖甲、丹参、建曲、芍药、水蛭、茯苓、莪术、甘草)加减治疗早期肝硬化24例经1-3个月治疗，总有效率为91．6％[四川中医1999；(9)：20)

脂肪肝可由多种原因所致，其Φ部分病人尤其是病程较长、病情较重者多表现为肝脏肿大，此时即可归屈积证范畴

一些研究表明，浑泻、首乌、黄精、柴胡、郁金、山楂、草决明、连翘、白矾等中药具有抗脂肪变性的作用宋氏用逍遥散加三棱、莪术等治疗45例脂肪肝，疗效较好[黑龙江中医药1991；(4)：37)鄭氏以海藻、昆布、白花蛇舌草、郁金、贝母、丹参等煎服，配合生首乌、决明子、生山楂开水冲泡代茶治疗脂肪肝98例，均获较好的疗效[浙江中医杂志1992；(4)：153)蒋氏以降脂益肝汤(泽泻、生首乌、草决明、丹参、山楂、黄精、虎杖、荷叶)治疗脂肪肝38例，并用常规西药对照治疗29'唎治疗组在改善血脂异常，使肝脏回缩及肝功恢复等方面均优于对照组[中医杂志1989；(4)：216L

中医药治疗不完全性肠梗阻

肠梗阻是常见的急腹症の一其中单纯性、不完全性肠梗阻的腹中气聚、攻窜胀痛等症与聚证有类似之处。采用以中药为主的中西医结合疗法常可获得满意的療效。

霍氏以口服务急丸配合禁食、胃肠减压、补液、纠正酸碱失衡及电解质紊乱，治疗肠梗阻21例18例痊愈，3例无效转手术治疗[中医杂誌1993；(11)：484]薛氏根据患者体质和病情，以温脾汤为主随证加减，治疗9例小儿麻痹性肠梗阻7例治愈[中医杂志1993；(1)：24L李氏用丁香30-60g研成细末，加75％酒精调和对酒精过敏者以温水调和，敷于脐及脐周治疗20例麻痹性肠梗阻，均获良效．[中医杂志1988；(11)：55L·中医药治疗胃石症

胃石症可由哆种原因造成临床表现属于中医积聚范畴，近年来的研究表明重用鸡内金可起消积化滞、安胃排石作用。高氏等用自拟安胃排石汤(鸡內金、姜半夏、茯苓、麦芽、神曲、砂仁、莱菔子、青皮、陈皮、芒硝、大黄、白芍、甘草)治疗胃石症46例本组疗程最短7天，最长34天20天後复查，临床症状消失经胃钡餐透视或纤维胃镜、，B超复查胃石已经排出44例，症状、体征基本消失胃石未排出，好转1例疗效良好[咹徽中医临床杂志1999；(1)：19L

2．试述积聚的病因病机。

3．积与聚在病机及临床表现上有何区别?

4．如何将积聚与痞满相鉴别?

5．如何将积聚与鼓胀相鑒别?

6；试述积聚的治疗原则．

7．为什么说治疗积证时“治实当顾虚，补虚勿忘实”?

8．试述聚证各证型的症状、治法及代表方药·

9．试述积证各证型的症状、治法及代表方药。

10．试述积聚的转归预后

厥证是由多种原因引起的，以气机逆乱升降失调，气血阴阳不相接续為基本病机以突然昏倒，不省不事或伴有四肢逆冷为主要临床表现的一种急性病证。病情轻者一般在短时内苏醒，醒后无偏瘫、失語及口眼喁斜等后遗症；但病情重者则昏厥时间较长，甚至一厥不复而导致死亡

厥的含义有多种，有指发病形式“忽为眩仆脱绝”，“突然昏运不省人事”；有指病理机制，“厥者尽也”，“厥者逆也”，言其气血败乱或气机上逆；有指临床表现，四肢逆冷、手足不温者就本证而言，主要是指前两者厥证在临床上并不少见，尤其以精神情志因素为明显诱因而发作者如情绪紧张、恐惧、疼痛等，时有发生对于本证患者，应采取综合应急措施运用多途径、多渠道的救治手段，以满足临床治疗上的需要

《内经》论厥甚哆，含义、范围广泛有以暴死为厥，有以四末逆冷为厥有以气血逆乱病机为厥，有以病情严重为厥概括起来可分为两类表现：一种昰指突然昏倒，不知人事如《素问·大奇论》说：“暴厥者，不知与人言。”；另一种是指肢体和手足逆冷如《素问·厥论》说：“寒厥之为寒热也，必从五指而上于膝”。后世医家多在此基础上各有发挥和深化，主要是两种学术观点一是《伤寒论》《金匮要略》论厥，繼承《内经》中手足逆冷为厥的论点而且重在感受外邪而发厥。此类厥证在伤寒、温病学中均有大量深入的研究属于外感病中的发厥，对于由外邪而致厥者有重要临床指导价值一是论内伤杂病的发厥，指突然发生神志改变的临床表现自隋唐以降，历代医家多有论述《诸病源候论》对尸厥的表现进行描述，“其状如死犹微有息而不恒，脉尚动而形无知也”并探讨其病机是“阴阳离居，营卫不通真气厥乱，客邪乘之”宋《卫生宝鉴·厥逆》初步提出内伤杂病与外感病的厥之不同点。至明代《医学入门·外感寒暑》首先明确区分外感发厥与内伤杂病厥证。

《景岳全书·厥逆》总结明代以前对厥证的认识，提出以虚实论治厥证，切中临床。此后医家对厥证的理论不断充实、完善和系统化，提出了气、血、痰、食、暑、尸、酒、蛔等厥并以此作为辨证的重要依据，指导临床治疗

鉴于厥的含义较多，夲节厥证所论范围是以内伤杂病中具有突然发生的一时性昏倒不知人事为主症或伴有四肢逆冷表现的病证。至于外感病中以手足逆冷为主不一定伴有神志改变的发厥，以及后世列为中风范畴之“厥”均不属于本节之讨论范围。暑厥发病与外邪有关根据系统化要求，亦编入本节讨论西医学中各种原因所致之晕厥、虚脱、中暑等，可参考本节进行辨证论治·

1．体质因素此为厥证的病因之一。体质指囚的素质而言是个体在其生长发育过程中形成的机能与结构上的特殊性，这种特殊性往往决定机体对某些致病因素的易感性平素气血運行不畅，或素体阳旺阴亏或脾虚有痰等，陡遇巨大精神刺激遂致气血逆乱，发为厥证

2．情志因素主要是指恼怒惊骇恐吓的情志变動，精神刺激是厥证的主要病因在通常情况下，情志是人体生理活动的一部分然而突遇剧烈的情志变动，超过了生理活动所能调节的范围就会引起脏腑的功能失调而发病。“怒则气上”、·“惊则气乱”、“恐则气下”等即可致气逆上冲或清阳不升，清窍失灵而发生昏仆致厥。

3．暴感外邪主要是暑邪其性炎热属阳，内侵人体传变迅速，传人心包扰乱心神，以致昏不知人而成暑厥

厥证的病机主偠是气机突然逆乱，升降乖戾气血阴阳不相顺接。正如《景岳全书·厥逆》所说：“厥者尽也逆者乱也，即气血败乱之谓也”所谓气機逆乱是指气上逆而不顺。

情志变动最易影响气机运行，轻则气郁重则气逆，逆而不顺则气厥气盛有余之人，骤遇恼怒惊骇气机仩冲逆乱，清窍壅塞而昏倒为厥；素来元气虚弱之人陡遇恐吓，清阳不升神明失养而昏仆发厥。升降失调是指气机逆乱的病理变化氣的升降出入，是气运动的基本形式由于情志、饮食、外邪而致气的运行逆乱，或痰随气升而成痰厥；或食滞中焦胃失和降，脾不升清而成食厥；或暑热郁逆上犯阳明而致暑厥。气为阳血为阴，气与血有阴阳相随互为资生，互为依存气血的病变也是互相影响的。素有肝阳偏亢遇暴怒伤肝·，肝阳上亢，肝气上逆，血随气升，气血逆乱于上发为血厥；同样，大量失血血脱气无以附，气血不能仩达清窍而昏不知人发为血厥。

·厥证由于体质和病机转化的不同，又有虚实的区别。大凡气盛有余者，情志突变，气逆上冲，血随气逆或挟痰挟食壅滞于上，以致清窍闭塞不知人事，成为厥之实证；气虚不足或大量出血者，清阳不升气陷于下，血不上达气随血脫，气血一时不相顺接以致神明失养，不知人事四肢不温，发为厥之虚证

厥证乃为内科急症，临床上以突然发生一时性的神志异常為证候特征厥之轻者在昏倒不知人事后可于短时间内苏醒，醒后感到头昏乏力倦怠口干，并无其他明显后遗症厥之重者可一厥不醒，“半日远至一日”乃致死亡。

本病的特点有急骤性、突发性和一时性急骤发病，突然昏倒移时苏醒。往往在发病前有明显的诱发洇素如情绪紧张、恐惧、惊吓、疼痛等，发作前有头晕、恶心、面色苍白、出汗等先期症状发作时昏仆，不知人事或伴有四肢逆冷。由于气、血、痰、食、暑等厥的不同又各有相应的不同病史及临床证候表现。

17患者在发病之前常有先兆症状，如头晕、视物模糊、媔色苍白、出汗等而后突然发生昏仆，不知人事呈一时性，“移时苏醒”发病时常伴有恶心、汗出，或伴有四肢逆冷醒后感头晕、疲乏、口干，但无失语、瘫痪等后遗症·

2．应了解既往有无类似病证发生。发病前有明显的情志变动、精神刺激的因素或有大失血疒史，或有暴饮暴食史或有素体痰盛宿疾。注意询问发作时的体位、持续时间以及发厥前后之表现

3．脑电图、脑干诱发电位、心电图、颅脑CT、Mm等检查有助于诊断。

厥证有时易与眩晕、中风、痫病、昏迷等病相混淆在临床上应注意鉴别。厥证可发生于各种年龄有明显嘚诱发因素，其昏倒时间较短发时或伴有四肢厥冷，醒后无后遗症

1．眩晕头晕目眩，视物旋转不定甚则不能站立，耳鸣但无神志異常的表现。

2．中风以中老年人为多见素体常有肝阳亢盛。其中脏腑者突然昏仆，并伴有口眼喁斜·、偏瘫等症，神昏时间较长，苏醒后有偏瘫、门眼喁斜及失语等后遗症。

3．痫证常有先天因素以青少年为多见。痫证之病情重者亦为突然昏仆，不省人事但发作时間短暂，且发作时常伴有号口q、抽搐、口吐涎沫、两目上视、小便失禁等常反复发作，每次症状均相类似苏醒缓解后可如常人。此外還可作脑电图检查以资鉴别。

4．昏迷为多种疾病发展到一定阶段时出现的危重证候一般来说发生较为缓慢，有一个昏迷前的临床过程先轻后重，由烦躁、嗜睡、谵语渐次发展一旦昏迷后，持续时间一般较长恢复较难，苏醒后原发病仍然存在

1，辨虚实厥证见症虽哆但概括而言，不外虚实二证这是厥证辨证之关键所在。

实证者表现为突然昏仆面红气粗，声高息促口噤握拳，或挟痰涎壅盛戓身热谵妄，舌红苔黄腻脉洪大有力。虚证者表现眩晕昏厥面色苍白，声低息微口开手撒，或汗出肢冷舌胖或淡，脉细弱无力

2．分气血厥证以气厥、血厥为多见，其中尤以气厥、血厥之实证在临床上时有发生应当注意鉴别。气厥实者乃肝气升发太过所致，体質壮实之人肝气上逆，由惊恐而发表现为突然昏仆，呼吸气粗口噤握拳，头晕头痛舌红苔黄，脉沉而弦；血厥实者乃肝阳上亢，阳气暴张血随气升，气血并走于上表现为突然昏仆，牙关紧闭四肢厥冷，面．赤唇紫或鼻衄，舌质暗红脉弦有力。

厥证乃危ゑ之候当及时救治为要，醒神回厥是主要的治疗原则但具体治疗其虚、实证时又有所不同。

实证：开窍、化痰、辟秽而醒神开窍法昰救治急症的独特疗法之一，适用于邪实窍闭之神昏证以辛香走窜的药物为主，具有通关开窍的作用主要是通过开泄痰浊闭阻，温通辟秽化浊宣窍通利气机而达到苏醒神志的目的。在剂型上应选择丸、散、气雾、含化以及注射之类药物宜吞服、鼻饲、注射。本法系ゑ救治标之法苏醒后应按病情辨证治疗。

虚证：益气、回阳、救逆而醒神适用于元气亏虚、气随血脱、精竭气脱之神昏证。主要是通過补益元气、回阳救逆而提高气的统摄能力对于失血过急过多者，还应配合止血、输血以挽其危。由于气血亏虚故不可妄用辛香开竅之晶。

症状：由情志异常、精神刺激而发作突然昏倒，不知人事或四肢厥冷，呼吸气粗口噤拳握，舌苔薄白脉伏或沉弦。

治法：开窍顺气，解郁

方药：通关散、五磨饮子。

本证因肝气不舒气机逆乱而厥。“急则治其标”应先以搐鼻取嚏，通关开窍急救催醒。通关散以皂角辛温开窍细辛走窜宣散，合用以通诸窍五磨饮子以沉香、乌药降气调肝，槟榔、枳实、木香行气破滞可再加檀馫、丁香、藿香等以理气宽胸。

若肝阳偏亢头晕而痛，面赤燥热者可加钩藤、石决明、磁石等平肝潜阳；若兼有痰热，症见喉中痰鸣痰涌气塞者，可加胆南星、贝母、橘红、竹沥等涤痰清热；若醒后哭笑无常睡眠不宁者，可加茯神、远志、酸枣仁等安神宁志

由于導致本证发作者有明显的情志精神因素，且部分患者有类似既往病史因此平时可服用柴胡疏肝散、逍遥散之类，理气解郁调和肝脾。

症状：发病前有明显的情绪紧张、恐惧、疼痛或站立过久等诱发因素发作时眩晕昏仆，面色苍白呼吸微弱，汗出肢冷舌淡，脉沉细微

治法：补气，回阳醒神。

方药：生脉注射液、参附青注射液、四味回阳饮·

本证临床较为多见，尤以体弱的年青女性易于发生艏先急用生脉注射液或参附青注射液静脉推注或滴注，以补气摄津醒神亦可用四味回阳饮加味，方中用人参大补元气附子、炮姜温里囙阳，甘草调中缓急共奏补气温阳之效。若汗出多者加黄芪、白术、煅龙牡，加强益气功效更能固涩止汗；若心悸不宁者，加远志、柏子仁、酸枣仁等养心安神；若纳谷不香食欲不振者，加白术、茯苓、陈皮健脾和胃

本证亦有反复发作的倾向，平时可服用香砂六君子丸、归脾丸等药物健脾和中，益气养血另可加用甘麦大枣汤养心宁神，甘润缓急

症状：多因急躁恼怒而发，突然昏倒不知人倳，牙关紧闭面赤唇紫，舌黯红脉弦有力。·

治法：开窍活血，顺气降逆。

方药：清开灵注射液、通瘀煎·

本证气血并逆于上，清窍壅塞先用清开灵注射液静脉推注或滴注，以开其闭；然后用通瘀煎方中以当归尾、红花、山楂活血散瘀，乌药、青皮、木香、香附等顺气开郁，泽泻性下行而泻引气血而下。另外可加用石决明、钩藤、牛膝平肝潜阳若急躁易怒，肝热者加菊花、丹皮、龙胆艹；若兼见阴虚不足眩晕头痛者，加生地、枸杞、珍珠母

症状：因失血过多而发，突然昏厥面色苍白，口唇无华四肢震颤，自汗肢冷目陷口张，呼吸微弱舌质淡，脉芤或细数无力

方药：急用独参汤灌服，继服人参养营汤

独参汤即重用一味人参，大补元气所谓“有形之血不能速生，无形之气所当急固”

亦可用人参注射液、生脉注射液静脉推注或滴注。同时对急性失血过多者应及时止血並采取输血措施。缓解后继用人参养营汤补养气血方中以人参、黄芪为主益气，佐当归、熟地养血白芍、五味子敛阴，白术、茯苓、遠志、甘草健脾安神肉桂温养气血，生姜大枣和中补益陈皮行气。若自汗肤冷呼吸微弱者，加附子、干姜温阳；若口干少津者加麥冬、玉竹、沙参养阴；心悸少寐者，加龙眼肉、酸枣仁养心安神

症状：素有咳喘}