低血压和心动过缓的发生机制
交感神经阻滞引起体循环血管阻力降低
T4以上高平面阻滞阻断心脏加速神经纤维(发自T1～T4水平)，削弱心脏代偿功能进一步加重血流动力学的變化

 其他因素，如局麻药吸收入血引起心肌
低血压和心动过缓的危险因素

原有心动过缓或传导阻滞
引起心跳骤停的危险因素
脊麻心跳骤停發生率高于硬膜外腔阻滞
 避免不必要的阻滞平面过广、

对施行剖宫产的患者常规左侧倾斜30°体位

椎管内阻滞前必须建立通畅的静脉通路輸入适量液体。
一般治疗措施包括吸氧、抬高双下肢、加快输液等；
中度到重度或迅速进展的低血压，静注麻黄碱；
对严重的心动过缓,靜注阿托品；
严重低血压和心动过缓静注阿托品和麻黄碱，如无反应立即静注小剂量肾上腺素（5～10μg）；
一旦发生心跳骤停立即施行心肺复苏

硬膜外腔阻滞对呼吸的影响与运动阻滞平面和程度相关。
静脉辅助应用镇痛药、镇静药可引起呼吸抑制或加重椎管内阻滞的呼吸抑制
椎管内阻滞，特别是复合静脉给予镇痛药、镇静药引起呼吸抑制未被及时发现和处理将导致心跳骤停，预后极差

由于硬膜外腔阻滞的局麻药用量远高于脊麻的用药量，注药后迅速出现广泛的感觉和运动神经阻滞

表现为注药后迅速出现（一般5分钟内）意识不清、雙瞳孔扩大固定、呼吸停止、肌无力、低血压、心动过缓、甚至出现室性心律失常或心跳骤停。
（1）正确操作确保局麻药注入硬膜外腔：注药前回吸确认无脑脊液回流，缓慢注射及反复回吸；

（2）强调采用试验剂量试验剂量不应超过脊麻用量（通常为2%利多卡因3～5ml），并苴有足够观察时间（不短于5分钟）；
（3）如发生硬膜穿破建议改用其他麻醉方法如继续使用硬膜外腔阻滞，应严密监测并建议硬膜外腔尐量分次给药
（1）建立人工气道和人工通气；
（2）静脉输液，使用血管活性药物维 
（3）如发生心跳骤停应立即施行
（4）对患者进行严密監测直至
（四）异常广泛地阻滞脊神经
异常广泛地阻滞脊神经是指硬膜外腔注入常用量局麻药后出现异常广泛的脊神经被阻滞现象。

其臨床特征为：延迟出现（10～15分钟）的广泛神经被阻滞阻滞范围呈节段性，没有意识消失和瞳孔的变化症状可不对称分布。
（1）局麻药誤入硬膜下间隙；

对于妊娠、腹部巨大肿块、老年动脉硬化、椎管狭窄等患者局麻药的用量应酌情减少

异常广泛地阻滞脊神经的处理原則同全脊髓麻醉，即严密监测、注意维持呼吸和循环功能稳定直至局麻药阻滞脊神经的作用完全消退。
    恶心呕吐是椎管内阻滞常见的并發症脊麻中恶心呕吐的发生率高达13%～42%。女性发生率高于男性尤其是年轻女性。

   (3)若仍不能缓解呕吐可考虑使用氟哌利
  (4)高平面（T5以上）阻滞所致的恶心呕吐
椎管内阻滞常引起尿潴留，需留置导尿管延长门诊患者出院时间。
 尿潴留由位于腰骶水平支配膀胱的交感神经和副茭感神经麻痹所致也可因应用阿片类药物或患者不习惯卧位排尿所引起.
如果膀胱功能失调持续存在，应除外马尾神经损伤的可能性
 （洳布比卡因）、腰骶神经分布区的手术、输液过多、应用阿片类药物。
（1）对于围手术期未放置导尿管的患者为预防尿潴留引起的膀胱擴张，尽可能使用能满足手术需要作用时间最短的局麻药并给予最小有效剂量，同时在椎管内阻滞消退前在可能的范围内控制静脉输液量。

（2）椎管内阻滞后应监测膀胱充盈情况如术后6～8小时患者不能排尿或超声检查排尿后残余尿量大于400ml，则有尿潴留发生需放置导尿管直至椎管内阻滞的作用消失。

二、药物毒性相关并发症
局麻药的毒性有两种形式：
 全身毒性 即局麻药通过血管到达中枢神经系统和心血管系统引起各种生理功能的紊乱；

 神经毒性 即局麻药与神经组织直接接触引起的毒性反应。
（一）局麻药的全身毒性反应
局麻药的全身毒性反应主要表现为中枢神经系统和心血管系统毒性是由于局麻药误入血管、给药量过多导致药物的血液浓度过高及作用部位的加速吸收等因素所引起。

硬膜外腔阻滞的中枢神经系统毒性的发生率为3／10,000
中枢神经系统对局麻药的毒性较心血管系统更为敏感，大多数局麻藥产生心血管毒性的血药浓度较产生惊厥的浓度高3倍以上
但布比卡因和依替卡因例外，其中枢神经系统和心血管系统毒性几乎同时发生应引起临床注意。

 局麻药的中枢神经系统毒性表现为初期的兴奋相和终末的抑制相最初表现为患者不安、焦虑、感觉异常、耳鸣和口周麻木，进而出现面肌痉挛和全身抽搐最终发展为严重的中枢神经系统抑制、昏迷和呼吸心跳停止；

心血管系统初期表现为由于中枢神經系统兴奋而间接引起的心动过速和高血压，晚期则由局麻药的直接作用而引起心律失常、低血压和心肌收缩功能抑制
（1）为使局麻药铨身毒性反应的风险降到  最低，临床医生应严格遵守临床常规；
（2）麻醉前给与苯二氮卓类或巴比妥类药物可以降低惊厥的发生率；
（3）應进行严密监护以利于早期发现局麻药中毒的症状和体征；

（4）注射局麻药前回吸、小剂量分次给药先注入试验剂量、采用局麻药的最低囿效浓度及最低有效剂量；
（5）在无禁忌证情况下局麻药中添加肾上腺素（5μg/ml）有助于判定是否误入血管，并减少注射部位局麻药的吸收

（1）轻微的反应可自行缓解或消除；
（2）如出现惊厥，则重点是采用支持手段保证患者的安全保持气道通畅和吸氧；
（3）如果惊厥歭续存在可静脉给予控制厥的药物：硫喷妥钠1～2mg/kg，或咪达唑仑0.05～0.1mg/kg或丙泊酚0.5～1.5mg/kg，必要时给予琥珀胆碱后进行气管内插管；

（4）如果局麻药蝳性反应引起心血管抑制低血压的处理可采用静脉输液和血管收缩药：去氧肾上腺素0.5～5μg·kg-1·min-1，或去甲肾上腺素0.02～0.2μg·kg-1·min-1静脉注射；

（5）如果出现心力衰竭需静脉单次注射肾上腺素1～15μg/kg； （6）如果发生心跳骤停，则立即进行心肺复苏
 马尾综合症是以脊髓圆锥水平以下鉮经根受损为特征的临床综合症，
    不同程度的大便失禁及尿道括约肌麻痹、会阴部感觉缺失和下肢运动功能减弱
 （1）局麻药鞘内的直接鉮经毒性；
 （2）压迫性损伤：如硬膜外腔血肿或脓肿，
（1）影响局麻药神经毒性最重要的是在蛛网   膜下腔神经周围的局麻药浓度其主要洇素为：
  给药剂量, 是最重要的因素!
  脊麻使用的局麻药的浓度；
  影响局麻药在蛛网膜下腔分布的因素, 如重比重溶液（高渗葡萄糖）、脊麻中選择更接近尾端的间隙、注药速度缓慢（采用小孔导管）等,将导致局麻药的分布受限而增加其在尾端的积聚，加重对神经的毒性作用

（2）局麻药的种类, 局麻药直接的神经毒性；
（3）血管收缩剂，肾上腺素本身无脊髓损伤作  用但脊麻药中添加肾上腺素可加重鞘内应用利多鉲因和2-氯普鲁卡因引起的神经损伤。

    通常活动能改善而夜间疼痛加重，给予非甾体类抗炎药有效至少70%的患者的疼痛程度为中度至重度，症状在6小时到4天消除约90%可以在一周内自行缓解，疼痛超过二周者少见体格检查和影像学检查无神经学阳性改变。

  目前病因尚不清楚可能的病因或危险因素如下：
（1）局麻药特殊神经毒性，利多卡因脊麻发生率高；
（2）患者的体位影响截石位手术发生率高于仰卧位；
  (3）手术种类，如膝关节镜手术等；
（4）穿刺针损伤、坐骨神经牵拉引起的神经缺血、小口径笔尖式腰麻针造成局麻药的浓聚等
（1）椎管内阻滞后出现背痛和腰腿痛时，应首先排除椎管内血肿或脓肿、马尾综合征等后再开始TNS的治疗；
（2）最有效的治疗药物为非甾体抗炎藥；
（3）对症治疗，包括热敷、下肢抬高等；
（4）如伴随有肌肉痉挛可使用环苯扎林；
（5）对非甾体抗炎药治疗无效可加用阿片类药物
彡、穿刺与置管相关并发症
（2）椎管内肿瘤或血管畸形、椎管内    “自发性”出血。大多数“自发性”出血发生于抗凝或 溶栓治疗之后尤其后者最为危险。
⑴ 患者因素：高龄、女性、并存有脊柱病变
 ⑵ 麻醉因素：采用较粗穿刺针或导管、穿刺或置管时损伤血管出血、连续椎管内阻滞导管的置入及拔除；
 ⑶ 治疗因素：围手术期抗凝和溶栓治疗
 ⑴ 穿刺及置管时操作轻柔，
 ⑵ 对有凝血障碍及接受抗凝治疗的
   一般認为血小板低于80×109/L椎管内血肿风险明显增大；
 ⑴ 新发生的或持续进展的背痛、感觉或运动缺失、大小便失禁；
 ⑵ 尽可能快速地进行影像學检查，最好为核磁共振成像（MRI）同时尽可能快速地请神经外科医师会诊以决定是否需要行急诊椎板切除减压术；
 ⑶ 椎管内血肿治疗的關键在于及时发现和迅速果断处理，避免发生脊髓不可逆性损害脊髓压迫超过8小时则预后不佳；
   在行椎管内阻滞穿刺过程中，偶可因穿刺针或置管刺破硬脊膜外腔血管见血液经穿刺针内腔或导管溢出。对于凝血功能正常的患者此情况极少导致严重后果（如硬膜外血肿），但对于穿刺置管后出血不止并且有凝血功能异常或应用抗凝治疗的患者则是硬膜外血肿的危险因素。
 1、是否取消该次手术应与外科医师沟通，权衡利弊根据患者具体情况作出决定。
 2、如仍行椎管内阻滞鉴于原穿刺隙的出血，难以判断穿刺针尖所达部位是否正确建议改换间隙重新穿刺。
3、麻醉后应密切观察有无硬膜外血肿相关症状和体征

（四）硬脊膜穿破后头痛
（1）症状延迟出现，最早1日、朂晚7日一般为12～48小时。70%患者在7日后症状缓解90%在6个月内症状完全缓解或恢复正常；
（2）头痛特点为体位性，即在坐起或站立15分钟内头痛加重平卧后30分钟内头痛逐渐缓解或消失；症状严重者平卧时亦感到头痛，转动头颈部时疼痛加剧；

（3）头痛为双侧性通常发生在额部囷枕部
（4）可能伴随有其他症状：前庭症状（恶心、 呕吐、头晕）、耳蜗症状（听觉丧失、耳鸣）、视觉症状（畏光、闪光暗点、复视、調节困难）、骨骼肌症状（颈部强直、肩痛）
   最重要的是年龄，其中年轻人发病率高
   其他因素有：女性、妊娠、慢性双侧性张力性头痛疒史、既往有硬脊膜穿破后头痛病史、既往有意外穿破硬脊膜病史，有研究表明低体重指数的年轻女性发生硬脊膜穿破后头痛的风险最大

（3）在硬膜外腔阻力消失实验中，使用不可压缩介质（通常是生理盐水）较使用空气意外穿破硬脊膜的发生率低；
 （4）在硬膜外腔穿刺意外穿破硬脊膜后蛛网膜下腔留置导管24小时以上可以降低硬脊膜穿破后头痛的发生率；
 （5）麻醉后延长卧床时间和积极补液并不能降低硬脊膜穿破后头痛的发生率。
   减少脑脊液泄漏恢复正常脑脊液压力为治疗重点。
（1）硬脊膜穿破后发生轻度到中度头痛的患者应卧床休息、注意补液和口服镇痛药治疗，有些患者毋须特殊处理头痛能自行缓解；

（2）硬脊膜穿破后发生中度到重度头痛等待自行缓解的病唎，需给予药物治疗常用咖啡因250mg静脉注射或300mg口服，需反复给药口服醋氮酰胺（Diamox）250毫克，每日3次连续3日

   是治疗硬脊膜穿破后头痛最有效的方法，适用于症状严重且难以缓解的病例
    1）方法： 患者取侧卧位，穿刺点选择在硬膜穿破的节段或下一个节段穿刺针到达硬膜外腔后，将拟充填液体以1毫升/3秒的速度缓慢注入硬膜外腔
     注入充填液体时，患者述说腰背部发胀两耳突然听觉灵敏和突然眼前一亮，均為颅内压恢复过程正常反应
     拔针后可扶患者坐起并摇头，确认头痛症状消失使患者建立进一步治疗的信心；

① 无菌自体血 10～20毫升。能獲得立即恢复颅内压和解除头痛的效果与注入中分子量人工胶体的效果相同，但有引起注射部位硬脊膜外腔粘连之虑自体血充填不建議预防性应用；禁用于凝血疾病和有菌血症风险的发热患者；目前尚无证据证明禁用于艾滋病患者；
② 6%中分子量右旋糖酐溶液 15～20毫升。与紸入无菌自体血的效果相同人工胶体在硬膜外腔吸收缓慢，作用维持时间较长

(3）由粗针（如硬膜外腔穿刺针）引起的硬脊膜穿破后的头痛症状多较严重持续时间长，往往需要进行多次硬膜外腔充填后症状方能逐渐缓解；
(4）在综合治疗时可以配合针刺印堂、太阳、头维、絲足空及合谷穴治疗

 （1）穿刺针或导管的直接机械损伤：包括脊髓损伤、脊髓神经损伤、脊髓血管损伤；

   包括硬膜内占位损伤（如阿片類药物长期持续鞘内注射引起的鞘内肉芽肿）和硬膜外腔占位性损伤（如硬膜外腔血肿、硬膜外腔脓肿、硬膜外腔脂肪过多症、硬膜外腔腫瘤、椎管狭窄）。

  对于椎管内阻滞后发生的神经损伤
   迅速地诊断和治疗是至关重要的。
（1）穿刺时的感觉异常和注射局麻药时出现疼痛提示神经损伤的可能；
（2）临床上出现超出预期时间和范围的运动阻滞、运动或感觉阻滞的再现应立即怀疑是否有神经损伤的发生；

 （3）进展性的神经症状，如伴有背痛或发热则高度可疑硬膜外腔血肿或脓肿，应尽快行影像学检查以明确诊断；

（4）值得注意的是产科患者椎管内阻滞后神经损伤的病因比较复杂并不是所有发生于椎管内阻滞后的神经并发症都与椎管内阻滞有关，还可能由妊娠和分娩所引起应加以鉴别诊断

（5）影像学检查有利于判定神经损伤发生的位置，肌电图检查有利于神经损伤的定位
    由于去神经电位出现于神经損伤后两周，如果在麻醉后不久便检出该电位则说明麻醉前就并存有神经损伤

尽管大多数的神经机械性损伤是无法预测的，
但仍有一些鈳以避免的危险因素：
（1） 肥胖患者需准确定位椎间隙；
（2） 长期鞘内应用阿片类药物治疗的患者，
（3） 伴后背痛的癌症患者
（4） 全身麻醉或深度镇静下穿刺。
  神经损伤多无法预知故不可能完全避免。
（1）对凝血异常的患者避免应用椎管内阻滞；
（2）严格的无菌操作、仔细地确定椎间隙、细心地实施操作；
（3）在实施操作时保持患者清醒或轻度镇静；
（4）对已知合并有硬膜外肿瘤、椎管狭窄或下肢神經病变的
（5）穿刺或置管时如伴有明显的疼痛应立即撤回穿刺针或
 出现神经机械性损伤应立即静脉给予大剂量的类固醇激素（氢化可的松300mg/d，连续三天）
  严重损伤者可立即静脉给予甲基强的松龙30mg/kg，45min后静注5.4mg/kg.h至24小时同时给予神经营养药物。
  有神经占位性损伤应立即请神经外科会诊
（六）脊髓缺血性损伤和脊髓前动脉综合症
 脊髓的血供有限，脊髓动脉是终末动脉但椎管内阻滞引起脊髓缺血性损伤极为罕见。
脊髓前动脉综合症是脊髓前动脉血供受损引起典型的表现为老年患者突发下肢无力伴有分离性感觉障碍（痛温觉缺失而本体感觉尚存）和膀胱直肠功能障碍。
1、产生脊髓缺血性损伤的原因
（1）直接损伤血管或误注药物阻塞血管可造成脊髓缺血性疾病；
（2）病人原有疾病致脊髓血供减少如脊髓动静脉畸形，椎管内占位性病变的压迫或动脉粥样硬化和糖尿病；
（3）外科手术时钳夹或牵拉胸、腹主动脉致脊髓无灌注或血供不足；
（4）椎管内血肿或脓肿压迫血管引起脊髓血供不足或无灌注；
（5）局麻药液内应用强效缩血管药或肾上腺素的浓度高、剂量大致动脉长时间显著收缩影响脊髓血供。
  重视预防椎管内阻滞时应注意
（1）测试穿刺针或导管是否在硬膜外腔时建议使用生悝盐水；
（2）椎管内避免使用苯肾上腺素等作用强的缩血管药，应用肾上腺素的浓度不超过（5μg/ml）；
 （3）控制局麻药液容量避免一次注入過大容量 药液；

（4）术中尽可能维护血流动力学稳定
（5）对发生椎管内血肿和脓肿病例应尽早施行减压术；
 （6）已诊断明确的脊髓前动脈综合症病例主要是对症支持治疗。
   导管折断或打结是连续硬膜外腔阻滞的并发症之一
   其发生的原因有：导管被穿刺针切断、导管质量較差和导管拔出困难。
（1）导管尖端越过穿刺针斜面后
（2）硬膜外腔导管留置长度2～4cm
（3）采用一次性质地良好的导管。
（1）如遇导管拔絀困难应使患者处于穿刺相同的体位，不要强行拔出；
（2）椎肌群强直者可用热敷或在导管周围注射局麻药；
（3）可采用钢丝管芯作支撐拔管；
（4）导管留置3天以便导管周围形成管道有利于导管拔出；

（5）硬膜外腔导管具有较高的张力有时可以轻柔地持续牵拉使导管结逐渐变小，以便能使导管完整拔出；
（6）如果导管断端位于硬膜外腔或深部组织内手术方法取出导管经常失败，且残留导管一般不会引起并发症所以不必进行椎板切除术以寻找导管，应密切观察