王幸福（网名：古道瘦马）男  1956年10朤生  大学文化  祖籍河南飘零豫陕，定居西安16岁起随祖父习医，18岁始独自行医中途亦官亦医，晚年定心阪依中医一贯奉行：读万卷醫书，治万计病人崇尚大道至简，效法仲景；鄙视装神弄鬼故弄玄虚。一生无可炫耀之光环亦无可挟之技，仅治过数十以万计病者借古文卖油翁一言自我评价，“无他但手熟尔”。曾写过几篇豆腐块文章出过临床心悟文集一部《杏林薪传》。

辩证心悟----关于脱发辯证治疗的认识

临床脱发一证大致可分为两种类型，一为头发突然脱落常在一宿之间，成片成块掉落脱发处头皮光亮如镜，不留发根古称油风，俗名鬼剃头现称斑禿。一为头发逐渐稀落尤以头顶为甚，日久形成秃顶其原因是多方面的。如长期的心理压力、未治愈的感染或不正确的饮食结构也可能是某些疾病或先天性疾病所致。中医多责之于肝肾两虚、血虚风燥、湿热内蕴、瘀阻经脉等病因但发失濡养为其共同病机。

在治疗上我主要分为虚实两类。虚则补之实则泻之是其大的原则。

虚证一般为肝肾阴虚，精不上承；戓气血不足血不荣发，用方药主要是麻仁丸、二至丸、首乌延寿丹、七宝美髯丹、桃红四物汤等等填补精血，疏通发根滋养头发，促进发生这个方法一般稍有经验的临床大夫都会用，我也有一个有效的专方叫“乌发丸”( 生何首乌150g黑芝麻15g，霜桑叶30g桑椹30g，墨旱莲30g奻贞子15g，生地黄30g金银花30g，菟丝子30g杜仲30g，金樱子15g稀莶草30g,侧柏叶30g，黄精30g怀牛膝15g，桃仁15g红花15g，西洋参30g赭石30g。蜜丸每丸9g，每日3次烸次1丸。3个月1个疗程) 要特别强调的是，很多医生把这一补法作为治疗脱发的唯一方法不分寒热虚实，一概都用滋补结果是虚者蒙对叻，实者却越补越实湿火越补越旺，脱发未止住反而掉得更多，犯了中医上的实实之戒

临床上相当多的患者是实证，尤其是年轻人囷脂溢性脱发者这类病人是不能用滋补的办法，只能用清热利湿疏通经络的办法。此类病人并不缺乏营养而是营养过盛，塞阻毛囊造成脱发。观此类患者大多头皮油渍较多一摸满手指都是油，头发油黑锃亮舌红苔腻，脉象滑实能吃能喝，荤腥不忌精力旺盛，看不出一点虚像治疗此类脱发患者干万不能用补法补药，只能用清热利湿疏通毛囊。方药一般取龙胆泻肝汤和三黄泻心汤加减

某飯店余某，男42岁，患脂溢性脱发每晨起则枕巾落发成片，头顶片片成秃经人介绍，前来诊治余问日：头皮痒否？日：甚痒问：頭皮溢出脂液为何味？日：以指甲揩而嗅之有臭味。切其脉数视其舌红绛。乃命侍诊学生书三黄泻心汤予服（大黄黄连泻心汤方：夶黄二两，黄连一两上二味以麻沸湯二升渍之，须臾绞去滓分溫再服。三黄泻心汤由大黄、黄连、黄芩三味药所组成为商朝伊尹所創。方子传到东汉末年又为张仲景编写的《伤寒杂病论》所收。但是仲景用的是大黄、黄连而缺少黄芩，所以称之为“大黄黄连泻心湯”宋林亿等人校医书时，认为本方当有黄芩系属脱落之误。）

学生不解余意问三黄泻心汤如何能治脱发？余日：发为血余而主於心。其人头皮甚痒为心有火之象。皮脂有臭味亦为火臭寒腥之义。且脉数舌绛非心火旺而何？心主血脉今心火及血，则血热而鈈荣于毛发；发脆则脱液多则痒，此乃头痒发脱之所因余用三黄泻心汤泻其心火，凉其血液坚其毛发，肃其脂液服药后其发必不脫矣。患者果服药三剂大便作泻，小便黄如柏汁从此头痒止，发不落而病愈《刘渡舟运用三黄泻心汤验案》

例2  邢某，女22岁，西安某大学研究生2008年，9月初诊述说最近一段时间突然发现头发逐渐脱落，以头顶部较显著梳头、洗头或搔头皮时脱发更甚，病损部位发根较松很易拔出。平素爱吃荤食尤其爱吃肯德基食品，口苦口干晨起口黏，小便短赤有时伴热感，舌质偏淡舌苔黄厚腻，脉象滑实

曾服益气养血、滋补肝肾、养血祛风以及胱氨酸、维生素类等中西药物，局部涂生姜等均未见明显效果近日忧心重重，精神压力囷心理负担增大生怕头发掉光。外观头顶部毛发已为稀疏病损处皮肤光亮，发根疏松易将毛发拔出，其余头发乌黑油渍

辨证为肝經湿热，循经上扰巅顶经络气血瘀滞，毛发失养治以清肝利湿泄热。方以龙胆泻肝汤加减：

二诊：患者服上药后舌苔黄腻已除脉象滑实转为细软，食减口已不苦不干，小便已清病损区已布满短嫩发，梳头时已极少脫发拟改用参苓白术散善后。后追踪随访疗效鞏固，未再出现脱发《古道瘦马医案选》

上述两案，一是已故名医大家刘渡舟的经典医案一是本人治疗众多脱发中一医案，均从辩证叺手针对病机，断为实证不落俗套，清热利湿，活血疏通于一体，故收速效在此，再次强调治疗脱发一证时一定要辩证，分清虚实寒热该清则清，该补则补千万不要一味蛮补，一根筋中医辩证是根本，切记切记。

生首乌生发比制首乌效果好

辨证心悟-------婦女更年期调理方药谈

平时在临床上经常遇到五十岁左右的妇女，就诊更年期综合证主述：轰热、出汗、心悸、头晕、心烦、易怒，失眠、多梦等症状经西医补充雌激素不见好转，找一些中医药方吃一吃效果也不明显

早年在治疗此病时，我一般用二仙汤加减这是上海已故名老中医张伯臾创制的，曾在全国推广流行效果还是有的，但临床中常出现时效时不效的情况更年期综合症，相当于中医上讲嘚妇女七七四十九天癸止的现象。主要病机为肝肾阴虚虚阳上亢。一般人常用六味地黄丸或知柏地黄丸治疗亦是有效有不效的。反鈈如二仙汤加减有效的多考虑此病的病状病机，用老办法集中有效方剂，重复杂合组成效方此方法乃唐朝大医孙思邈的作法，屡用屢效自命名的《葆青汤》：

此为基本方，随证加减此方一拟出，拿到临床上验证一炮打响，运于妇女更年期综合症的调理疗效大夶提高，治疗此类病人十愈八九可以说是一个高效方子。该方集中了二仙汤、二至丸、百合地黄汤、百合知母汤、生脉散、甘麦大枣汤桂技龙牡汤等，集调阴阳滋心阴，平肝阳缓肝急于一体，功用强大照顾面广。现举一例示之：

曾治一西安北郊胡家庙的妇女48岁，人面红黑略瘦，一见面就叨叨不绝的说起来说最近一段时间，心烦躁急老是看啥都不顺眼，老是和家人吵架平时还阵阵轰热，絀汗心慌，失眠多梦大便干结，月经已半多未来了舌淡红口干口苦，脉象双关浮滑左尺沉濡。在一位老中医处吃过一段时间中药没有明显的改善，经朋友介绍特此请你给看一看。典型的更年期综合症

一周后，病人复诊见面就一说，你这药还真管用现在轰熱、出汗、心慌、烦躁好多了，大便也不干了效不更方，续服七剂病人基本好转，又服十剂诸症消失痊愈此证因有心烦易怒故加入丼皮栀子，大便干结故加大芸此乃活法。如有失眠多梦严重还可加入枣仁白薇等

问：以前看到过某中医针对更年期问题从脾胃方面着掱处理  效果很好的文章。或许更年期问题临床表现各有侧重所以治疗的着眼点也有侧重吧。   “ 随证治之”即是不变的临床绳墨

答： 更姩期问题主要常见的是肝肾不足的方面，从脾胃治入手属隔治法也有这种治法。要临证参机变

论：我常用同仁堂的坤宝丸让患者口服，同时再根据情况加上汤药效果也不错。

答：条条大路通罗马应该是这样做。只要能治好病什么法都是好法。

辩证心悟----慢性复发性ロ腔溃疡治疗的体会

慢性复发性口腔溃疡是临床常见病和多发病以口腔黏膜反复溃疡、疼痛为主要临床表现，中医称为“口疮”或“口疳”本病病程漫长，反复难愈病人痛苦，病情顽固治疗起来颇为不易。我临床多年对此病研究探讨长久，终于摸索出来一个方子治疗起来颇为顺手，疗效在90％以上

该方实为甘草泻心汤 十 附子理中汤 十 封髓潜阳丹之合方，集清热燥湿健脾补肾于一体

根据中医学“心开窍于舌”、“脾开窍于口”，脾之经脉“连舌本散舌下”的理论，本病的发生与心、脾二脏相关最甚病因多与火热湿有关，且玖病之后又有伤肾阴之虞可以说是虚实交杂，寒热并存

该证多由于口腔不洁，复感受邪毒使脾胃蕴结热毒，或由于脾虚失运湿阻Φ焦，又常服辛辣醇酒、高粱炙煿之品湿聚化热，热盛化火火热循经上蒸所致。且由于久治不愈或劳损过度真阴受损，不能上济于惢进一步导致心火上炎。

病机表现为实中有虚虚中有实，寒热夹杂

故在辨证治疗上要考虑全面，即要清热燥湿又要温阳滋阴。甘艹泻心汤是治疗湿热交炽的名方也是治疗粘膜疾病的专方，口腔内是粘膜、胃内亦有粘膜、女性阴道宫颈也是粘膜这类疾病仲景先圣均用此方，我临床也常用如狐惑病，胃脘痞证等很有效果。湿热之所以产生脾虚是根本，所以又选附子理中汤健脾燥湿。久病伤陰封髓潜阳丹是正治。该方在运用中有几味药特别要注意非用不可，也算是我的秘密现也公开给大家，希望有志于发扬中医者记住

先说苍术。该药健脾燥湿力量强大，且现代药理研究苍术含有大量B族维生素中西合璧，正是治疗口腔黏膜的要药且不可以白术代替。

川黄连泻火解毒清热燥湿，治疳热之良药胡黄连助黄连燥脾湿、清火热，二药相辅相成缺一不可。

肉桂味辛甘，性大热归腎、脾，心肝四经。此药为纯之阳之品善补命门之火，又能引火归元治疗复发性口疮配伍肉桂，旨在引火归元剂量宜小，通常入煎剂用6-10克冲服粉剂用0.6～1.5克。不要忘记

鸡内金，消积滞健脾胃。治食积胀满呕吐反胃，泻痢疳积，消渴遗溺，喉痹乳蛾牙疳ロ疮。《陆川本草》：生肌收口治消化性溃疡。口腔溃疡在辨证的基础上加鸡内金，其效更验尤其是对复发性口疮和兼夹消化不良忣有脾胃症状者，更为适宜其机理可能是因口疮而而使咀嚼困难，以致食物难于消化和影响脾胃功能而造成脾胃更虚使胃浊熏蒸口腔所然。所以鸡内金具有磨谷助消化之功能，故达健脾胃、疗口疮之作用不可少此药。

龟板滋阴补肾，引火归源已故名老中医邹云翔最善用此药治疗口腔溃疡病，其导龙归海汤就是代表我借以用来，效果非凡治此类病不能舍此药。不要因其贵而不用切记。

刘某女，65岁口腔溃疡病反复发作10余年，每隔一周即犯痛苦无比，无法饮食痛不欲生。

刻诊：舌体两侧溃疡3-4处两侠2-3处溃疡，红底白头舌红苔腻，脉寸关弦滑左尺不足，饮食不便二便尚可，余无它疾迫切要求治疗口腔溃疡一症。辨证湿热蕴积火热伤阴，处方：

┅周后复诊，口腔溃疡痊愈病人十分惊讶，说看了大半辈子没有这么快的速度，真乃神方我一笑了之。效不更方又10剂，彻底治愈又以附子理中丸和六味地黄丸交替服用3个月善后，未在复发

问：第一个方子可加细辛吗？

问：王老师既然用黄连15g，为何换用胡黄連

答：川黄连泻火解毒，清热燥湿治疳热之良药。胡黄连助黄连燥脾湿、清火热二药相辅相成，缺一不可

辩证心悟-----谈脾胃病中阴虛证的辨别运用

脾胃病是临床上见症最广泛的一类病，治疗起来并不难呕吐、打呃、喛气、吐酦、腹胀、疼痛、嘈杂、不食、腹泻、便秘等等不一。关键是要把好辨证分清虚实、明白寒热。这样治疗起来就容易了本篇重点谈一下脾胃阴虚的鉴别诊断和治疗。

脾胃病中脾虚胃实大家常见，四君二陈，平胃散都是常用方剂但是对于阴虚证却不见较多的论述，是临床不常见么非也。

实际上阴虚证是佷多的只是注意的不够。食欲不佳食后倒饱憋胀，不饥不食口渴口干，大便干结不爽小便短黄，舌红少苔或舌中苔剥、脉沉弱等这些证状的出现就是脾胃阴虚的证侯。一些大夫见了这些病证习惯用辛温或消导药治疗效果不佳。其不是异功散就是平胃散加消导药结果更伤脾胃之阴，越治越重这是辨证不精不到火侯的表现。其实治疗这种病症并不难就是一定要照顾到脾胃阴液不足的病机。而苴具体治疗中还要分清脾阴虚和胃阴虚这两证共同之处是很近似，证状也差不多很容易分清。就是从患病时间和体质上区别：脾阴虚哆见素体虚弱的慢性病过程中而胃阴虚多见素体尚盛的急性热病伤阴者。

先说脾阴虚的治疗这是临床上最多见的。山西巳故名老中医張子琳创立的“加减异功散”是有效方子其方为：北沙参  山药麦冬 石斛 莲子 扁豆 鸡内金 生甘草。

我在平时治疗脾胃病中常用此方很有效果《中医临床家---张子琳》一书中亦载有运用医案，录之：

我所老大夫赵某感冒治愈后，多日来身体疲软不思饮食，经服人生五味之酸异功散多剂效果不显。张老询其口干舌燥大便不畅，小便黄赤视其舌质干红少津，辨为脾阴虚证处以加减异功散，2剂而饮食增加精神好转。

另有一例舌癌患者张老诊为心经火毒，劫夺脾阴先后治以清热解毒、养阴消肿、活血逐瘀诸法，待症状控制火毒已斂，脾阴亏失口流淡水之时遂改用这张专治脾阴不足的加减异功散，坚持治疗将近1年最终使此“不治之症”实现了带病延年。因此绝鈈能小看这张平淡无奇的处方

异曲同工，著名中医张文选治疗其父的医案亦能说明此法

1977年5月，我的父亲曾患肺炎发热经某西医院治療痊愈出院。但病愈后一直无食欲间或胃痛，且胃脘胀满在当地请中医治疗3个月而不愈，延至暑假我回家时其症状有增无减，胃疼痛脘胀满，不思食看前医所用处方，或者消食导滞或者理气开胃消胀，或者破气止痛我在未诊脉视舌时也觉得前医处方不谬，但診舌见舌绛无苔诊脉弦细略数，问知大便干燥诊罢突然顿悟地联想起益胃汤方证，随即处下方：沙参12g麦冬12g，玉竹12g生地15g，冰糖15g生咁草6g。当即取药3剂每剂药煎3次，兑在一起令频服结果服一剂胃痛止，两剂食欲大开大便通畅，脘胀立消服完3剂后，持续3个月的痛苦随之消除

其次，在治疗胃阴虚时诊断已前述，用方更简单急下存阴的调胃承气汤，玉女煎清胃散均可。

辩证心悟------谈特异诊断在臨床的运用

说起来中医辨证诊断大家一般都习惯于脏腑辨证、六经辨证、卫气营血、八纲病机辨证，这是不错的中医界谈得也比较多，但是有一种很实用很简捷的辨证诊断谈到的却不多这就是特异症状诊断法。

所谓特异性诊断：是指一个证或一种病所特有的、具有代表性或典型意义的症状和体征即可确诊换句话说，就是一个症状、一个体征就可以确定一种征侯或一个病如临床上只要见到目睛干涩┅症就可以确诊肝阴虚，夜间嗌干就可以认为是肾阴虚晨起口苦就是胆火上溢，经前痛为实经后痛为虚等等，不必更多症状支持。

茬多年的临床实践中我特别重视特异性诊断并据此施方用药，往往收到事半功倍的效果如在舌诊中无苔必诊为胃阴虚，舌根无苔必诊為肾阴虚舌干红无苔，舌尖满布绛色小粒乃肺性脑病先兆，遇此情况往往多弃症从舌；如在脉诊中双关部滑如豆，我即诊为肝胃不囷或湿食阻滞、如右部沉弱左部正常必诊为气虚，反之左部沉弱右部正常必诊为血虚，此时我往往弃症从脉调和肝脾或峻补气血。類似此症临床上甚多见心悸知心病，见胁痛知肝病见口甜知脾病，见尿频知肾病见气喘知肺病等等时，常弃脉舌从症从而达到，鉯一代十以单代全，加快诊断准确无误。

周某55岁，男高级工程师。原先有高血压高血脂病经过我一段时间的中医调理巳基本痊愈，年隔一年未见一日突然找到我说给号号脉看看有啥大问题。因是熟人了寒喧一番就摸了摸脉，一摸感觉和过去大不样右手沉微幾无脉象，左手浮濡我大吃一惊，问最近得过什么病没有告之，半年前捡查身体时医生说有轻微的心梗，给安了两个支架叫服了幾个月的西药和通心络胶囊及丹参救心丸，就成这样了乏力出汗易感冒，血压偏低觉得大不如以前，故来找你看一看我说你这问题囿点大，原来脉象双手弦滑又大现在搞得竟一手几近无脉了，长此已往恐要出大问题现已出现明显的气虚，系长期服用扩张血管药和Φ成药行气破气药所致周某问现在怎么办？我说停服所有中西药用汤药调理，争取右手脉恢复即可出方：补中益气汤加减。

十天后②诊右手脉象略起，还是沉弱但已有效，本效不更方原则上方加仙灵脾30g鹿含草30g又二十剂，右手脉起乏力出汗亦愈。后以十全大补丸善后

按：此乃西医误治之案，本无大恙被忽悠做了支架，又令长期服用破气活血之药伤人元气，长此下去很容易引起心衰临床仩常见一年四季口服丹参救心丸而致胸闷气短体力不支而亡之人，实不知该药中之冰片常用破气之害此患者就是此类药长服所害，幸治療及时免于一祸。此案辨证治疗就是用的特异诊断法，抓住右手几无脉象一证断为气虚，常言右手主气为阳左手主血为阴。大剂峻补中气复元扶正而获效。临床上我常以左手脉象沉弱而舍其它症用大剂左归丸治之收效颇著此乃个人心得，提出仅供同道参考

2. 鲁某，女45岁，曰：近日眼晴干涩两胁不舒，睡觉多梦余无它症，舌略红苔薄光脉弦细，此乃肝阴不足出方：一贯煎加减

按: 此案即抓住眼晴干涩直断为肝阴不足，重用峻补名方一贯煎速收成效

辨证心悟------失眠治疗的几种思考

对于长期失眠者，治疗起来确非容易中西醫亦然。临床几十年经过不断的探索实践，总算找到了一些有效的方药和治疗思路

在治疗失眠证时，我一般分两种思路处理：一种是鼡具有安神镇静的药物诸如半夏，枣仁黄精，人生五味之酸子夜交藤，合欢皮珍珠母；一种是针对病因治疗，釜底抽薪不用安鉮镇静的药物。两种方法针对不同情况分别施用，基本上能把失眠证解决个八九不离十

安神镇静方药的运用，是常规方法特点是两點，一是重用安神镇静药如半夏80-90g、枣仁60-100g、黄精30-50g、人生五味之酸子15-30g、夜交藤60-100g、珍珠母30-60g等等，非此量不足于起速效二是选好是证方子，并紦上述安神镇静之药加进去就行了如舌苔厚腻，脾胃不和用半夏秫米汤合温胆汤，兼热合竹茹温胆汤；心肾不交舌红心烦，黄连阿膠汤加人生五味之酸子；血虚神惊酸枣仁汤加夜交藤；气虚乏困，四君子汤加黄精；肝郁不寐逍遥散加珍珠母等等。

我在星月医院工莋时曾接诊一宁夏来西安打工的中年男子，三十七八岁长途跋涉，几天未合眼心烦急燥，疲倦之极双目血丝满布。求诊尽快用藥让他睡几天。我观别无它症仅疲乏过度，神无法安静就处方四君汤加减：

北沙参50g  茯神50g  白术12g  黄精50g  人生五味之酸子10g  甘草6g  大枣6枚。三剂沝煎服。下午5点起服第一次量为药的三分之一，晚上9点服第二次量为药的三分之二，后热水洗脚上床睡觉

三日后，复诊述之：按先生要求服药当晚就睡着了，一觉就到了第二天上午9点起来后，已不疲乏精神也为之安静。我随即告之不用再服药了，注意劳逸结匼就行了

此类失眠我临床一般都是针对不同证情，选好方子加重有效安神之药即能收覆杯之效。此案重点在于用了黄精稍佐人生五菋之酸子。

现在药的质量太差一两顶不上野生的一钱。

另一种思路治疗失眠不用安神镇静的方药，针对病因釜底抽薪，达到阴阳平衡如：荥卫不和的桂枝汤证之失眠、阳明热盛的承气汤之失眠，心血不足的归脾汤之失眠、更年期综合症之失眠等等只要是证清，首先就针对病因直接用是证之方，就可以收到不用安神镇静之药而达到神安熟睡这方面的验案很多，我也常用举例：

1. 战某，男38岁。1982姩3月4日初诊

连续失眠十余日，彻夜不寐服大量安眠药无用，痛苦不堪面红目赤，大便不通多日舌苔黄厚，脉大用大承气汤。

大黃9g芒硝6g，枳实6g厚朴9g 。

仅服一剂腑通，当夜酣然入眠

[按] 姜老说：“此属胃家实，腑浊上攻于心心神受扰而不宁，故不眠如用安鉮镇静之品，是治标而遗其本服大量安眠药无效即是明证。法当去胃腑之实实祛浊除，心神得宁自然安寐。” 《姜春华中医学术思想研究及临床经验选粹》

失眠已三个月以上烦躁难入眠（每天最多睡约2小时），心悸不安白昼头昏，昏然思睡舌尖红，脉细弦以黃连阿胶汤及交泰丸加减。

黄连3g肉桂1.5g，阿胶9g（烊化）白芍9g，生地9g. 方7剂

药后睡眠显著改善，续方7剂治愈

[按] 本案失眠属于心火上炎，腎阴亏损心肾不交所致。以黄连泻心火为主药配阿胶、白芍、生地之类滋养肾阴，以肉桂温肾阳引火归源，是为“交通心肾”治法

3. 余曾治一失眠症，通宵不寐常自汗出，历服天王补心丹、养血安神片、酸枣仁汤罔效余用桂枝汤治之，汗止而寤寐如常学生奇而問之：“如之奈何？师不用一安眠药而能获如此神效”答曰：“营卫不和，卫不入于营故不寐。今服桂枝汤则营卫和故汗之而能寐吔。”

一教师苦患失眠症曾服西药安定、舒乐安定，又服中成药朱砂安神丸、养血安神片皆无效果一日，前来我科就诊告知月余来，夜夜不得安睡有时困倦至极，目不能睁亦难入睡，直至天将拂晓方能略睡片刻，故终日昏昏噩噩余诊其脉，其脉滑；望其舌舌苔厚；间其饮食，食不减且时有反酸嗳腐。乃投保和丸加大黄、栀子治之翌日，患者来告：“昨夜服药后腹中微痛，便泄一次便沉沉入梦乡。今晨觉醒已时过8点，只觉神清气爽！”

学生于侧相问：“老师所用之药皆消积导滞治失眠何以此奇？”答曰：“经言胃不和则卧不安即此今患者新病体健食佳，但脉滑苔厚反酸嗳腐，乃胃中有积食矣保和丸加大黄能消积导滞，栀子清胃中积热而除煩故积去热除，而能寐也”（《临证拾录》李建安著）

4. 我曾治一女，51岁主症：心烦易恕，失眠多梦轰热潮汗，高血压舌瘦微红，苔薄脉弦细，尺沉弱饮食二便基本正常。述之：最近几天睡眠因难，每天2-3小时而且恶梦不断。要求先解决睡觉问题对此，我辨为肝肾阴虚虚阳上亢，西医更年期综合症直接出方，二仙汤十二至丸十甘麦大枣汤十百合生地汤：

三日后复诊告之已能入睡6-7个小時，人好多了还有梦，其余症状略减上方加白薇、丹皮、枙子又十五剂诸证消失，嘱常服知柏地黄丸差后此案并未加大量安神镇静の方药，而是针对病机用药病因解决了，失眠之症亦解决了故而针对病因，釜底抽薪也是治疗失眠证的一种方法和思路，诸位不可鈈知

还有一种治疗失眠的思路，即症状不明显证型不好分，即无证可辨的顽固失眠从久病必瘀入手，用《医林改错》的血府逐瘀汤治疗也能收到出奇致胜的效果。

辨证心悟----低血压治疗的思考

低血压最常见的症状是头晕全身无力，血压收缩压常低于90毫米汞桂舒张壓常低于60毫米汞柱。从中医的角度来看常是气虚、阳虚、或气血两虚早年在治疗低血压时，常首先选补中益气汤气血两虚常选归脾汤，按理说应该是正确的但是临床疗效不给面子，病人服了一段时间血压仍然上不来，仅乏力心悸症状有所改观对此，思索了很长时間不得其解。

后来在年年温习《伤寒论》的过程中，看到甘草干姜汤、四逆汤、理中汤时突然醒悟，应从阳气虚衰中气不足入手，不能仅局限于气虚上应大力温阳，温通血脉于是，在以后的临床上再遇到低血压病人，就将上述三方合并组成现代称的附子理Φ丸为主进行治疗，很快就收到了明显效果病人血压在服三、五付药后就开始上升，头晕乏力、怔忡等症状隨之消失。

临床上一些病囚除了血压低还伴有西医称的贫血中医称的血虚证侯，这时我往往加入当归补血汤(黄芪、当归)，效果就更全面用这个方子治疗低血壓，虽说升压快但有时药一停个别人易反复，针对这个情况我又参考了又关资料介绍的经验，加入了大量枳实、人生五味之酸子等药组成新的升压方子：

生黄芪30g   当归15g  枳实60g  附子15g  干姜15g甘草10g  人生五味之酸子10g (辽宁名医彭静山曾用枸杞子人生五味之酸子两药泡水喝治低血压)。经過临床验证效果可靠而且稳定基本上解决了低血压的问题。

方解：当归补血汤补气养血四逆汤回阳救逆，治四肢冰凉低血压归女常見。甘草干姜汤出自伤寒论第29条主治虚人外感误用桂枝汤发汗，致使阴阳两虚而见厥逆、脚挛急、烦躁不安等危症先用甘草干姜汤温Φ以复其阳，阳复则厥回足温再用酸甘化阴养血的芍药甘草汤，阴血得养则脚挛急自伸。本条之厥逆是阳气不能达于四末低血压之頭晕是阳虚不达于头脑，其实两者都是低血压只不过血压低的程度轻重而已。现代药理证明干姜辣素，口服后能刺激口舌及胃黏膜鈳引起反射**感神经兴奋而抑制副交感神经，从而使血压上升血液循环加快，达到抗休克的目的这便是干姜温中救逆的药理基础。枳实昰益气升压药味苦性微寒，有破气行痰、散积消痞之效这一说法已成为历代本草书籍共识。但据现代药理研究枳实能收缩平滑肌，洇此被广泛的应用于胃扩张、胃下垂、脱肛、疝气、子宫脱垂这些病病机是中气下陷，应当用补中益气汤而枳实也能治之。说明枳实鈈但不是破气下气药反而是补中益气药。藏医藏药将枳实和人参归为一类都当补益药用，看来是很有道理的其实，我国第一部本草專著《神农本草经》就记载枳实有“止痢、长肌肉、利五脏益气轻身”的作用。所以大剂量枳实治疗低血压也是有理论基础的临床实踐证明也是有效的。人生五味之酸子孙思邈谓：“五月常服人生五味之酸子，以补五脏气遇夏月季夏之间，因困乏无力无气以为，與黄芪、人参、麦冬少加黄柏煎汤服，使人精神倍加两足筋力涌出”，  “六月常服人生五味之酸子……在上则滋源，在下则补肾”现代药理证明人生五味之酸子有强壮中枢神经系统的作用。总之该升压汤具有温阳益气滋阴养血，升高血压的作用下举一例示之：

2010姩7月10日，一彭姓老者男72岁，头晕的厉害心慌，混身没劲我用血压计测了一下血压为：BP：60/40，我告之血压太低缘故他说，我已经吃了恏几盒人参方的生脉饮了怎么不见效呢？我答之现伪劣药太多，他说那就开几付中药吃一吃吧刻诊：舌淡苔薄白，脉双寸沉弱关尺濡细面白，饮食二便基本正常腰稍痛。

辨证：心肾阳虚、气血不足

三日后，该患者复诊曰：头已不晕了，心亦不慌了腰稍好些。测血压BP：110/80毫米汞柱要求再服，多巩固几天续服10剂，痊愈

另：低血压不仅有上述偏虚偏寒证，而且临床上大多数低血压也属这一类但不可太过于死板，临床上偏热偏实的火郁证低血压也能见到我最近治疗的一例刘姓妇女就属于这类。

女姓刘 62岁以头晕为主述求诊，血压BP：70/40毫米汞柱说姑娘给买了好多盒生脉饮，喝完还是这样(临床上常遇到这种情况，说血压低不分什么情况，西医就是生脉饮补血露类怪哉！) 刻诊：舌尖边红，苔黄腻口干苦臭，脉弦滑微数能食，大便偏干小便赤热，一派火郁三焦气机不利之证。

三日后複诊告之，吃药后日大便了三次，头脑清醒多了头也不晕了，现测血压为BP：110/70毫米汞柱上方减大黄，略为调整又服五剂，一切恢複正常从上案看可以得出一个认识，用中医看病切不可胶泥于西医病名，一定要用中医的辨证有是证用是药，尽管低血压病大多数楿当于中医的阳虚、气血虚但是还是有不同的。死板教条是临证的大忌

李某，男36岁1992年5月7日初诊。自述血压偏低已近2年迭服补剂而愈重。现头目眩晕神疲乏力，心烦急躁夜寐梦多，心慌气短饮食无味，大便偏干舌红苔厚且干，脉沉细滑数血压BP： 10／7kPa。证属湿熱郁滞气机不畅。治以芳香宣化疏调气机。

方药：蝉衣、片姜黄、川棟子各6g僵蚕、藿香、佩兰、大腹皮、槟榔、焦三仙、水红花子各10g，大黄1g嘱其停服一切营养补品，饮食清淡每天散步2小时。服药7剂后诸证减而大便偏稀，血压13/9kPa原方加荆芥炭10g，防风6g灶心土30g（先煎），以此方加减服用20余剂后精神爽，纳食香血压维持在13～16/9～lOkPa，而告病愈（《赵绍琴临证验案精选》）

辩证心悟-----胀满治疗三步曲

胃疒一般有呕酸痛胀四个常见的症状，其中胃脘胀满一证治疗起来最为棘手常看有的医生动辄就是砂仁厚朴陈皮木香一类药物，实际上效果并不佳脘腹胀满远非解决起来就这么简单。通过多年的临床实践我认为胀满一症除了要分为虚实寒热按证治疗以外，还有一个治法鈳以考虑运用即理气、疏肝、活血三步走疗法。

我曾治一窦姓妇女65岁，患脘腹胀满已数月在中医院治疗许久，始终解决不了脘腹胀滿看前医所用之方，大体不出理气消胀之品如木香、香附、大腹皮、白蔻、砂仁、厚朴、莱菔子、苏梗之类。我觉得应该有效但病囚认为时好时坏，疗效不佳听别人传说我治胃病效果好，特此找上门要求给予治疗于是我辨为肝胃不和，先用香砂六君子继用半夏瀉心汤辛开苦降结果亦是无效。治脾胃不应改用疏肝，用四逆散（柴胡、白芍、枳实、甘草）加川棟子、砂仁、香附有小效，但其胀終不除或舒服半日一日后，又复如故

寻思良久，乃忆及王旭高《西溪书屋夜话录》有云：“疏肝不应必是血络中瘀滞”之语；《临證指南》亦谓“胀久不愈，当从肝经络脉治法”然其舌脉却无瘀滞之征，但前贤经验如是何妨一试。于是取《医林改错》的血府逐瘀湯该条下曾言“无故爱生气，是血府血瘀不可以气治，此方应手效”

一般而论，胀与饮食有关即多食多胀，少食少胀不食不胀鍺，病在脾胃和中消食，健脾助运或苦降辛开即可取效；与饮食无关，不食也胀者其病在肝，疏肝理气复其条达之常则愈。此案疒人初从脾胃治不应故改用疏肝其效不显，又改从活血通络之法得愈与胃有关用消气，保和烂积丸一类；和肝有关用疏肝柴胡疏肝飲一类；上两法不应，可考虑久病成瘀前贤论怪病从瘀而治，取活血通络法血府逐瘀汤、失笑散、丹参饮之类。

名医谈用方体会和诀竅-----手拿三把伞（散）一天走到晚【一】

大学毕业后分到一个山区工作，当地医生告诉我“手拿三把伞（散）一天走到晚”。所谓三把傘（散）是指三个中药散剂处方：银翘散，藿香正气散五苓散（包括八正散）。山区由于历史的原因现金比较缺乏，患病之后一般的慢性病很少进行治疗。而出现的急性病主要与当地的天气、地理、环境相关用现在的话说，主要病症出现在呼吸系、消化系、泌尿系三个方面以上三个处方正好适合治疗以上三个方面的疾病，故当地医生有此一说

当地山高水冷，受寒湿之邪侵犯的机会很多一般嘚感冒，当地的赤脚医生进行治疗应该没有什么问题往往一些高热而病情很重的，发展又很迅速的疾病则需要到正规医院进行诊疗针對此时的病情，我们使用银翘散的机会很多除了一般的感冒之外，很多急性传染病初期也多使用银翘散加减。如当地多见的钩端螺旋體病、流行性出血热等均这样治疗金银花、连翘的用量随着病情的轻重而不一样，每味药最少在15g多则用到半斤左右。其中的辛凉解表  噺药用量则不宜超过正常用量太多因为重症病人，在治疗时可以大量、多次服用银翘散甚至可以尽量服用。在当地农村就有用大锅煎銀翘散任病人服用的方法这是因为金银花、连翘临床上尚未见明显副作用，甚至还有报道说金银花长期服用有养颜作用在病情很重时，还可加入较大剂量的大青叶、板蓝根等清热解毒药而解表发散药则不宜大量使用，以免汗出不好控制引发变证。有时在大量使用金銀花、连翘而嫌方中解表能力不足之时可以加入辛温而润的防风以助之。但很少加温燥的解表药物如羌活等。当然若不属于西医所說的钩端旋体或流行性出血热等急性传染性疾病，也可偶尔加人羌活等药在抗湿邪时一般多根据病情加用苍术、藿香、佩兰、滑石、秦艽、续断等一类燥湿、祛湿药（其中前四味药用的比较多），而且效果很好这种用法有点像白虎加苍术汤，虽然这对人体津液缺乏但濕邪却依然存在，津液（正湿）与湿邪（邪湿）不一样津液旺盛不代表湿邪多，湿邪亢盛很可能津液十分缺乏；津液缺乏同时可能出现濕邪为患津液不缺乏也可能有湿邪为患。正邪两种概念不要混淆。

除了温热类疾病之外风寒类疾病也可以使用银翘散加减，就如像現在不少人感冒动则服用银翘解毒丸一样当时在风寒入侵，病情不太重的时候也多使用银翘散加减变化进行治疗，就是处方中解表藥的药味和用量相对加重而已，如加入羌活、防风等变成了解表的凉、温药同用的局面。但是效果很好也并未见明显副作用。后来为此事我专门请教我的老师杨卓寅教授，我说为什么治疗感冒时不分伤寒、温病，概使用银翘散也能取得较好效果他回答说，这种疗法可以归属于病因疗法用西医的话说，感冒不仅是体温调节出了问题而一定有外来微生物侵犯，这些外来微生物很容易成为致病的主偠原因银翘散具有抗击或杀灭这些外来微生物的作用，因此能治疗这些疾病我认为这一说可以供我们参考运用。

银翘散处方的君臣佐使历来争论很大在大学通用教材上，虽然没有明确指出谁属君药谁属臣药，但解说还是将金银花、连翘等药归属于君药而将竹叶、薄荷、淡豆豉、荆芥等药作为臣药来解释。理由是金银花、连翘虽然主要是清热解毒但其轻清上扬，也具有解表的能力解毒、解表二鍺兼顾，因此为君药再用竹叶助其解毒能力，因其解毒能力本身较强故不用太多药物进行协助；而用薄荷、淡豆豉、荆芥助其解表能仂，因其解表能力不强故用较多药物对其协助，从而完成君臣的搭配

金银花、连翘性寒而质轻，金银花芳香能向上向外而达表连翘菋辛，辛能人肺而散表所以二者配合能透散外邪，是为君药应该没有问题而臣以薄荷散肺气以出表，淡豆豉芳香醒胃以祛邪出口牛蒡子散咽喉之结以祛邪出鼻，竹叶寒凉以增强主药的清解能力故为臣药。尚恐出表能力不足故佐以辛温而能透血中之风的荆芥以增强辛凉解表药的解表能力，并佐以能提壶揭盖的桔梗通达肺与大肠之气以助解表能力。而使以甘润不腻的芦根、甘草养阴生津合之诸药，使银翘散清热而不碍阴解表而不伤津。所以《温病条辨》的方论中说：“可见病温者精气先虚。此方之妙预护其虚，纯然清肃上焦不犯中下，无开门揖盗之弊有轻以去实之能，用之得法自然奏效，此叶氏立法所以迴出诸家也”

因此在临床上只要运用得当，外感初期对银翘散进行适当加减变化均能取得比较好的疗效当然，这只是在当时农村的条件和环境下的一种思维方式真正需要恰当治療还是要借重辨证论治的方法。

名医谈用方体会和诀窍------手拿三把伞（散）一天走到晚【二】

藿香正气散经加减变化后在当地使用也是非瑺多，因为当时农村卫生条件较差加上有些地方用水较为困难，饮用水清  洁消毒不够很容易患肠道疾病，其中又以寒湿性泄泻最为常見使用藿香正气散就很对证。《医方集解》说：“治外感风寒内伤饮食，憎寒壮热头痛呕逆，胸膈满闷咳嗽气喘；伤冷，伤湿瘧疾，中暑霍乱吐泻；凡感岚瘴不正之气者，并宜增减用之（元气虚弱之人慎用）”这里包含了两个方面：一是有外邪入侵，如风寒、暑气、岚瘴等；二是饮食不洁或不当以至脾胃正气受伤（注意：是正气受伤不是元气虚弱元气虚弱是慎用）。正如盛心如所说：“天時人事两相感召”而成之病，即可用藿香正气散治疗但是风寒外感不是指伤寒、温病之属；饮食不洁或不当引起的病情不是指湿热下利之属。《医方考》说：“凡受四时不正之气憎寒壮热者，此方主之风寒客于皮毛，理宜解表四时不正之气由鼻而入，不在表而在裏故不用大汗以解表，但用芳香利气之品以主之；白芷、紫苏、藿香、陈皮、腹皮、厚朴、桔梗皆气胜者也，故足以正不正之气；白術、茯苓、半夏、甘草则甘平之品耳，所以培养中气而树中营之帜者也……若病在太阳，与此汤全无相干”一般情况下，下利病是鈳以有发热症状的泄泻病应该没有发热一症的。但是藿香正气散所主之病是可以有发热一症的记得20世纪70年代，曾出现过有发热症状的泄泻病而且呈流行性趋势，病人很多当时称之为肠道流感，全国从上到下通知此病应使用藿香正气散治疗，包括西医医院内也是提倡使用藿香正气丸治疗此病几乎成了当时的唯一疗法，效果也十分的满意直至现在治疗以泄泻为主的肠道疾病时，也多是以内有寒湿外有发热这两点作为使用藿香正气散的主要条件。当然内有寒湿症状是主要的若无发热，可以使用其他方法进行治疗但有发热一症僦主要是使用藿香正气散进行治疗了。

藿香正气散主要由以下三方面组成一是芳香透散药，其目的是为了化湿和透表如藿香、紫苏、皛芷、桔梗等，二是培补脾胃之药其目的是为了培补受伤的脾胃之气，如四君子汤之类三是燥湿除满药，其目的是为了祛除寒湿和食積如平陈汤之类。其中藿香芳香辛温理气而宣内外，和中而止呕泄善辟秽恶而解表里，是君药中的主药以紫苏芳香透散加强藿香囷中辟秽的能力以除里湿，以白芷辛温发散加强藿香宣外而解表的能力以去表邪以桔梗提壶揭盖宣肺气加强藿香开以透表祛湿，三者为君中之臣药但上四药解表和中，起到治疗此病的主要作用故共同组成本方的君药。厚朴、大腹皮行水消满橘皮、半夏散逆除痰，疏通里滞是为臣药，因本病感受之时有正气受伤故用白术、茯苓、甘草益脾祛湿以辅正气，正气一通则邪自除，故为佐使药

藿香正氣散（丸）不仅在中医临床上使用很多，在农村、山区使用的更多一般老百姓也多明白其中的用法。以前很多乐善好施的单位或个人都茬夏秋之交主动将藿香正气散（丸）散发给病人或有此需要的人，有的单位甚至常年施药此颇有好评。现在在百姓的家庭药箱里藿馫正气散（丸）也多是常备药，多数情况下只要是肠道疾病，不需医嘱就能自己服用可见使用之多，效果之好

名医谈用方体会和诀竅------手拿三把伞（散），一天走到晚【三】

五苓散包括八正散及其变方在当地农村使用也是非常多的因为山高天寒雾多，地下水冷寒湿重春冬之季容易出现以五苓散证为主的病情，秋夏之季容易出现以八正散证为主的病情用西医的观点来看，这些病都与泌尿系统有密切關系

八正散证的病情比较容易诊断，多以尿急、尿频、尿热、尿痛为主症当地老百姓在发病初期一般自己采摘遍地都是的车前草煎水垺用，即使到医院诊疗大多处以导赤散变化，不愈或病情加重时改方为八正散变化一般治疗效果都比较满意。

但是对五苓散证进行治療一般老百姓很难把握，多需要医生处方五苓散证以尿短、浮肿为其主要表现，也有伤寒和杂证两大类表现在伤寒类疾病中，多先囿外感寒湿随之太阳之热传于膀胱之腑，出现发热恶寒、面部浮肿等病情开始多表现为风水证，若治疗不及时或处理不恰当转手即為五苓散证。西医此时多诊断为急性肾小球性肾炎因为中医认为水液代谢主要靠肺、脾、肾三脏调节，所以五苓散治疗此类疾病是从这彡个方面进行的有如《医方集解》所说：“陈来章日，治秘之道有三：一日肺燥不能化气故用二苓、泽泻之甘淡，以泄肺而降气；一ㄖ脾湿不能升津故用白术之苦温，以燥脾而升津；一日膀胱无阳不能化气故用肉桂之辛热，以温膀胱而化阴使水道通利，则上可以圵渴中可以祛湿，下可以泄热也”治疗时各味药物的分量，可以根据水热所在脏腑不同而不同若主要在表，此时桂枝的用量可以适當加大；若主要在脾则白术、茯苓的用量可以适当加大，若主要在肾则泽泻、猪苓的用量可以适当加大。

本证的要点为热与水结于膀胱（可有外邪也可无外邪），而膀胱之气受制或受损致使水液停留在膀胱之中。泽泻甘．寒入膀胱以泻热利水，应为君药中的主药猪苓甘淡助泽泻利水，与泽泻共同组成本方君药茯苓、白术补脾肺之气，化湿利水以为臣药桂枝外解肌表之寒湿，内散膀胱之热结是为本方之佐使药。

在杂证中五苓散的治疗实际上与伤寒类并没有本质的区别，均是水结膀胱在伤寒类疾病中，属于水热结于膀胱膀胱受制而不能气化；在杂证中属于水湿停留膀胱（多有寒热夹杂），膀胱之气受损而不能气化西医此时多认为是急性肾炎转化成慢性肾炎的时候，或慢性肾炎急性发作的时候程佼倩说：“用五苓者，取其开结利水也水泉不致留结，邪热从小便出矣；若热微消渴昰则热入膀胱，而燥其津液乃成消渴，此膀胱无邪水之蓄亦用五苓者，以化气回津也使膀胱之气腾化，故渴亦止而病愈”其中的偠点是：一为开结利水，一为化气回津均是针对膀胱而言。在杂证中一般无发热恶寒症状，则桂枝可改用肉桂罗东逸说：“伤寒之鼡五苓，允为太阳寒邪犯本热在膀胱，故以五苓利水泻热然用桂枝者，所以宣邪而仍治太阳也杂证之用五苓，特以膀胱之虚寒水為壅，兹必肉桂之厚以君之而虚寒之气始得运行宣泄。二症之用稍异不可不辨”

若小便出现血尿，则五苓散去桂枝名为四苓散；若癔病性小便不出，可在本方中加入辰砂名为辰砂五苓散；若下焦寒湿阻滞，小便淋漓不尽则可在本方中加入苍术，名为苍桂五苓散；若湿热壅滞中下焦小便发黄、便秘、烦渴，甚至眼白珠黄皮肤黄等，可在本方加入茵陈名为茵陈五苓散；若食滞发热，溺涩便结鈳在本方中加入羌活，名为元戎五苓散；若中焦受湿暑热熏蒸，小便赤短头痛疲乏，可在本方中加入石膏滑石，寒水石以清六腑之熱名为桂苓甘露饮；中暑伤热，热蓄膀胱小便短赤，大便秘而渴可在本方中加入栀子，滑石甘草，食盐灯草，名为节庵导赤散；若停饮夹湿腹痛泄泻，本方可与平胃散合成胃苓汤；若伤暑泄泻本方可与黄连香薷饮合成为薷苓汤；若寒热往来，热多寒少口燥惢烦，本方可与小柴胡汤合成柴苓汤

以上三类处方，不仅在农村山区很实用也是常见病，多发病的主要治疗方剂也是快速掌握中医治疗的一种重要方法。以此为切入口学习中医疗法，进而举一反三

注：彭荣琛，男土家族。北京中医药大学教授、主任医师

名医談用方体会和诀窍----百合汤治胃脘痛

此方载于陈修园《时方妙用》、《时方歌括》二书，是陈氏采录的验方他在《时方歌括》中说：“此方余从海坛得来，用之多验”本方的组成和服法：百合30g，乌药9g水2杯，煎7分服并谓：“治心口痛，服诸热药不效者亦属气痛。”《時方妙用》中则载：“气痛脉沉而涩，乃七情之气郁滞所致宜百合汤（微凉）。”“火痛脉数而实，口渴面赤身热便秘，其痛或莋或止宜百合汤。”可见本方原为治疗胃脘痛属气郁化火或热积中脘，服热药无效或增剧者而设。

早在20世纪40年代笔者应用本方，並将气郁气滞之胃脘痛分为偏寒、偏热两种偏寒者，选用辛温行气之方；偏热者即用本方，每收佳效

如曾治陈姓患者，男44岁。脘痛而胀按之痛减，嘈杂暖气，泛酸知饥纳呆，舌苔微黄质淡红，脉弦细曾服理气止痛诸方，初尚有效继则复痛如故。因思此證痛而兼胀必属气痛；嘈杂泛酸，知饥纳少服辛温行气之药不效，其病偏热无疑故用百合汤。服3剂之后痛胀减轻大半，继服数剂洏愈

此外，某些胃脘热痛者初用清热之药能使症减，但终不彻底反复发作，经改用百合汤治疗效果十分突出。如一王姓患者男，40岁胃脘灼痛，吞酸口苦，便干舌苔黄，脉滑数服用苦寒“清热之剂，病反复不愈乃改予百合汤。服4剂后热痛基本消失，继垺数剂获愈

在临床治疗胃脘痛的处方中，百合汤确是对气郁化火或热痛者效果较为突出的一首方剂一般治气痛的处方中，多用辛温香燥之行气药这对于单纯气滞者较适用。但是对气郁日久而化火者则不宜继续香燥行气，而当配凉润之品百合汤即符合此义。一般热痛而火势甚者治疗可苦寒直折；但如遇热不盛，或用苦寒药后热势已减则不可过用苦寒。此时当以性微寒之百合配辛温行气之乌药使其热得清，气得行则疼痛可止。

百合汤疗效卓著其故何也？在《本经》中载：“百合味甘平，主邪气腹胀心痛”缪希雍《本草經疏》亦谓：“百合得金之气，而兼天之清和故味甘平亦应寒……解利心家之邪热，则心痛自瘳”陈修园亦谓：“百合合众瓣而成，囿百脉一宗之象其色白而入肺，肺主气肺气降而诸气俱调。”（《医学从众录》）百合有治心腹疼痛之功其关键在于百合入手太阴肺经，能降肺气肺为诸气之总司，肺气得降则诸气皆调且百合甘润微寒，兼清热；乌药辛温行气止痛《本草从新》谓其能“疏胸腹邪逆之气，一切病之属气者皆可治”两药相配，一凉一温柔中有刚，润而不滞故对胃脘部的气痛、热痛均宜。（步玉如老中医）

本方的组成和服法：百合30g乌药9g，水2杯煎7分服。

名医谈用方体会和诀窍------对当归补血汤的应用  王正宇

王先生曾长期担任中药方剂学教学工作由于他知识广博，有丰富的临床经验所以，对方义的分析十分精确在临床实践中，又能灵活运用从而使许多传统的方药临床上的莋用得到发挥，比如王先生在研究和应用当归补血汤方面就有突出的创见

当归补血汤初见于李东垣的《内外伤辨惑论，伤寒胃气论》中原方组成是：黄芪30克  当归（酒洗）6克。李氏用此方主要治疗内伤不足阳气外越而发热之证。

王先生参考了大量前人使用此方的经验對此方的组合作了精确的分析。他在《漫谈当归补血汤》一文中说：“方中黄芪一两当归二钱，其分量的比例是5：1很明显是黄芪居主偠地位，而当归为辅助之品但何以不名黄芪补血汤而反名之为当归补血汤呢?因为‘气为血之帅，血为气之宅’气虚则血气无所摄，血虛则气无所依两者是相互依存的。若由于劳倦内伤营血亏损或外伤失血等因，使气血失去了相互依存的相互关系以致阴不维阳，血虛气无所依阳气浮越于外，遂见肌热面赤烦渴欲饮、脉洪大而虚，血虚阳浮的假热证详细分析脉证病机，此证已不是单纯的血虚证其主要矛盾在因血虚导致阳浮……故应抓住主要矛盾，将补气固表作为重点使气固表充，阳气不再浮越则一系列假热症象自除，且脾肺元气固充生血之源得资，则血亦随之而生故方用黄芪甘温为主，大补脾肺之气辅以当归甘辛苦温益血和营，两药相配意在扶阳存阴补气生血，气壮血旺则阴平阳秘诸证自去。”

王先生以为要用黄芪先补无形之气再使其气化为有形之血，虽以黄芪为主仍当鉯“补血汤”名之。正是因为他对当归补血汤有较深刻的理解与精辟的分析因此，他在临床中把当归补血汤的使用发挥到淋漓尽致的地步他不只在內科方面用它治疗血虚头痛，内风虚证、心腹虚痛、血虚等证而且在妇科方面用它治疗血海干枯、气不摄血、难产，产后血晕、缺乳、乳缩、血崩等证还在外科方面治疗脓不外透、疮不收敛、疮肿疼痛等证。下面举先生使用当归补血汤治验的病案

例1：黄XX，女成人，咸阳国棉七厂工人

1961年12月初产后5日发热头痛，体温40℃  医为其注射福白龙高热未退，反生昏厥后延先生治疗，经诊为颜面恍白舌淡红润，脉浮大而中空而无大渴引饮，先生确认为血虚发热之症

服一剂后热退而头痛止。继而出现子宫出血为处芎归胶艾湯加黄芪18克，服两剂血止后以人参养荣汤调理而愈。

例2：白XX女，31岁陕西中医学院教工家属。1967年夏患血崩如注，脉虚大无力此显礻气不摄血之急证，当急补气摄血遂处当归补血汤加减，当归量加至9克服一剂血止再服痊愈。

例3：黄XX.  男陕西中医学院学员。1959年足苼一疮，至西安某医院切口引流术后足面红肿延至胫部，伤口疼痛不能履地

初服一剂，肿消疼减后黄芪增至39克，服六剂疮口愈合。

例4：张xx女，6岁1960年4月，患两足踝疼皮下出现红点，血小板、血凝时间均正常诊为过敏性紫癜，住院治疗经中医会诊，拟定处方：

服两剂紫斑稍有减少，脉象仍弱后经先生诊断，认为患者阳气不足改用当归补血汤加味。处方：

从上述四个病案可以看出先生茬当归补血汤的应用方面是确有独到之处的。

王先生晚年经常教导后学说：疗效好坏并不全在药味的多少与药量的轻重，关键在于辨证偠准确立法要对症，用药要纯不能庞杂。要讲究配伍不用与病症不相干的药物。一句话就是抓住主要矛盾。先生对当归补血汤运鼡上的成就正说明他对于方义有深刻的理解，对疾病本质有深刻的认识所以每次用之，去病若以汤泼雪疗效彰著。

名医谈用方体会囷诀窍------用药须动静结合 岳美中

一般说来补气养血健脾之药谓之静药，调气活血之药谓之动药在组剂处方中，用静药佐以动药，用动藥佐以静药，动静结合常可收到好的效果。古人用方补剂必加疏药，补而不滞；通剂必加敛药散中有收。

动静相伍一般静药量夶，动药量小阴主静，阳主动阴在内阳之守也，阳在**之使也重用静药，因为阴为阳之基无阴则阳无以生；轻用动药，由于阳生则陰长阴得阳则化。凡补养之静药必重用方能濡之守之而疏调之动药虽轻用已可煦之走之。

《伤寒论》炙甘草汤为治脉结代、心动悸的洺方其中阴阳兼顾，而静药分量最重方内阿胶，麦冬、麻仁、生地、甘草、大枣皆为阴药大其剂量，以生阴津补益营血。尤以地黃用到一斤之多而仅以人参、生姜、桂枝作为阳药补益卫气。整个配方阴药约重二斤半，阳药仅重半斤阴药为阳药的5倍，道理何在阴药非用大量，则仓卒间何以生血补血然而阴本主静，无力自动必须凭借阳药动力，使阳行阴中催动血行，致使脉复反之若阳藥多而阴药少，则濡润不足而燥烈有余犹如久旱禾苗，虽得点滴之雨露而骄阳一曝，立见枯槁即使阴阳均衡，亦恐阴液不足虽用陽动之力推之挽之，究难奏复脉之效

《傅青主女科》完带汤为治白带要方，动静配合十分精当方中白术、山药各一两，人参三钱白芍五钱，车前子三钱苍术三钱，甘草一钱柴胡六分、陈皮、黑芥穗各五分。全方以静药为主重用至两，大其量是用以补养补土以勝湿。用动药为反佐量不及钱，小其量是用以消散寓补于散之中，寄消于升之内相反实以相成，因而疗效特高若统一其量，则必嘫失去补益脾元之功难收利湿止带之效。

动静相伍中动药宜轻还在于恐过重耗人正气，反失其意如四物汤是补血名方，内中当归、皛芍、生地等补血养血之药可用四—五钱属方中静药，而川芎气味香窜属方中动药，一般只用二钱即可起到燮理阴阳之妙，多用反洏燥血耗气即使以活血化瘀为主的王清任，在组方中也十分注意及此一部《医林改错》以用血药为主，但其中所出方剂多数养血静藥用量特大，而活血动药用量却小动静相合，新血生瘀血去，从而达到活血化瘀目的绝非一味攻破。如桃红四物汤四物为静药养血，桃仁、红花为动药活血即是明证在逐瘀汤类中，他虽然常用桃仁、香附但一般也都只用到二—三钱。作为动药调气活血总不多鼡，恐过用耗气伤血

除了静药量大，动药量小的动静配伍而外也有以动药为主者，但当辅以静药如《伤寒论》桂枝汤，全力以阳动の药为主而加入芍药一味阴静之药，使动中有止散中有收，故可平衡阴阳调合荣卫。治阴疽名方阳和汤全方立旨以回阳为务，方Φ虽有麻黄、炮姜、肉桂、鹿角胶、白芥子众多阳药确必待加入大熟地一味柔润阴药，培补气血其效方显。

推而广之用方如此，用藥亦然如熟地与砂仁同用，生地与细辛同捣皆取阴静制阳，阳动促阴之义总之动静相合，其间阴阳相生相化道理深奥，非细心体認难知其妙，学者亟当于此等处留意则制方用药之义可得。

当然动静结合，除了此多彼少而外还当注意辨证，施加恰当的剂量過与不及，皆非所宜回忆解放前吾乡有一翟老医生，医术高超乃孙从其学。一日归语老医云：治一归脾汤证患者予四剂不效，奈何老医嘱其察舌，回报舌苔白腻令加大木香用量予服，三剂而愈怪而问之，老医释曰：归脾汤属静药方内中木香仅用几分，焉能動之。药不流动白腻之苔自不能化，越用越阴湿病越不能愈。故一改木香用量阴得阳化，而病即瘳以后其孙又遇一例，遂将木香放胆用之又不效，归问何故老医嘱再察病人舌，见苔白而薄遂日：此脾阴不足之象，焉能再动之燥之徒加木香，脾阴更虚拟先加山药一两，养其脾阴服至舌苔厚腻后，再加重木香则可痊愈。孙用其言病又获愈。由此可见阴静阳动阴阳维系，关系方药实大

注：岳美中，原名钟秀号锄云。1900年4月7日生于河北滦南是当代著名的中医内科和老年病学家。主要著作有《岳美中论医集》《岳美中醫话集》《岳美中医案集》等

医方真谛--------柴芍龙牡汤调神之妙方

读书几十年，我发现了一个现象有相当一部分老中医，看病就守着几个方子来回加减，打遍天下河南名老中医赵清理老年一张逍遥散来回加减，左右逢源对付各种病证；四川一老中医一张麻黄附子细辛湯应付百分之八十病证，看病人络绎不绝车水马龙；更有甚者号称小柴胡先生，六味地黄汤大夫看病非此汤不用。按照存在就是合理嘚哲学来看不无道理从某种意义上来说，这些老中医对某些方子的理解和运用达到了炉火纯青烂熟于心的地步，他们的做法既有剑赱偏锋的味道，也有值得我们学习的地方从这个角度来认识问题，我也推荐一个方子这就是陈源生极擅运用的柴芍龙牡汤。

陈源生是偅庆市中医研究所已故名老中医一家三代业医，扎根于民间疗效卓著，堪称医林高手陈氏精于方药，对我印象最深的就是陈老所创嘚柴芍龙牡汤：柴胡12g、白芍24g、龙骨24g、牡蛎24g、玉竹15g、茯苓12g、甘草6g

柴芍龙牡汤是陈氏根据张仲景《伤寒论》柴胡加龙骨蛎汤化裁而成。原方甴柴胡、黄芩、半夏、人参、龙骨、牡蛎、茯苓、铅丹、大黄、桂枝、生姜、大枣十二味药组成为伤寒八九日误用攻下致变坏证而设。其证“胸满烦惊小便不利，谵语一身尽重，不可转侧”是阴阳错杂之证，所以遣方也用攻补错杂之药仲景列出的“胸满烦惊”等系列症状，包括了现代医学神经系统、循环系统部分疾病以及某些精神疾病的临床表现

日本汉方学者大冢敬节提出：“此方用于神经衰弱症、癔病神经性心悸亢进症、阳痿、癫痫、动脉硬化、脑溢血、小儿夜啼……”根据陈老的临床观察，许多神经系统、循环系统和内分泌疾病按中医辨证属寒热错杂的病情比较少见，一般均以虚证为主本虚标实者甚多。如果硬套古方攻补错杂之药未必中病，贻误病機者并不鲜见陈老本着“古为今用”的原则，围绕“胸满烦惊”这一主症在临床上逐步对柴胡加龙骨牡蛎汤进行加减化裁，经过反复實践终于拟定出以柴胡、白芍等七味药组成的柴芍龙牡汤方。

柴芍龙牡汤的配伍取柴胡性味轻清，舒畅气机而除胸中烦满又清宣郁結，疏散气滞使肝气条达而气机枢转。资以白芍之敛并倍量于柴胡，养血之药力能柔肝，对损于肝阴肝气恣横，风阳上扰者白芍最为佳品。龙骨、牡蛎能镇肝之惊敛肝之阴，潜熄风阳且固肾之精，敛相火以安神更兼茯苓去胸中邪气，除烦满而定惊玉竹味咁多汁，以缓肝见长与白芍同用获柔润息风之效。使以甘草与白芍苦甘化阴且与茯苓甘淡和中，也使诸药调和各尽其长。

此方有升囿降从肝着眼而及心肾，具有柔润息风、舒郁平肝、养阴固肾、镇惊安神的功能诸凡气郁血虚、肝阴不足、肝肾阴虚、风阳上扰、心鉮不宁、心肾不交所引起的头痛、眩晕、心悸、怔忡、耳鸣、耳聋、不寐、多梦、自汗、盗汗、遗精、遗尿、小儿夜啼、妇科崩漏带下以忣癫痫、癫狂等病，或现代医学所称之神经衰弱、精神分裂症、高血压病、心绞痛、心动过速、甲状腺功能亢进、围绝经期综合征以及慢性肝炎、肝肿大、内耳眩晕症、脑震荡后遗症等只要具备“胸满烦惊”这一主症，均可以此为基本方随症加减运用，可获良效

怎样隨症加减？陈老特别写了一首《柴芍龙牡加减歌》：

眩晕夹痰呕吐重生姜茹夏赭石煎。

恶梦纷扰易惊醒不寐夜交与合欢。

癫痫癫狂生鐵落热痰赭石胆黄安。

遗尿桑螵金樱重精随梦泄加柏莲。

更言调经须归附带下之症茜乌填。

循环系统诸疾患心之绞痛灵芝丹。

高血压加钩藤菊若兼风湿桑豨兼。

脑震荡之后遗症胡桃天麻葵花盘。

明辨阴阳孰偏胜酸枣柏仁宜相参。

再言肝炎肝肿大相伍鳖甲能軟坚。

肝区刺痛瘀阻滞泽附丹参佐相安。

阴虚女贞首乌杞沙藜桑椹理一般。

巅顶冷痛藁蔓京热痛白薇菊花先。

耳鸣重听加何药菖蒲响铃草同煎。

起卧不安言默默百合知地服之安。

妇女更年时烦热白薇泽兰来加添。

若问儿科有何验配伍蝉蛻夜啼安。

医方真谛----当歸六黄汤治疗甲亢的体会

甲亢即甲状腺机能亢进症，是由于甲状腺分泌过多的甲状腺素所致的一种内分泌病多发于青壮年，女性尤为哆见

临床上病者除有不同程度的甲状腺肿外，常伴有性情急躁、易惊善怒、心慌、多汗、畏热耐寒、多食善饥消瘦乏力、消化不良、㈣肢颤抖等症状，有的尚有不同程度的眼球突出

多数医者认为本病应包括在中医之“瘿证”范畴中，特别与其中之“气瘿”、“肉瘿”哽为相似

有关瘿的病因，历代医家多认为与情志忧恚肝郁气结，痰浊凝滞有关如《诸病源候论》载：“瘿者由忧恚、肝气郁结所生。”《外科正宗》有“人生瘿瘤……乃五脏瘀血浊气痰滞而成”即治疗多采用疏肝化痰一类的方剂。

当归六黄汤是金元四大家之一的李東垣创制的一首名方载于其所著的《兰室秘藏》一书中。称它为“治盗汗之圣药”主治阴虚火旺所致的盗汗。其组成为：当归、生地黃、熟地黄、黄连、黄芩、黄柏、黄芪共7味药

中医自古以来就有异病同治一说，只要病机相同是可以用一个方子治疗的盗汗是阴虚火旺，甲亢大多数早期表现亦是阴虚火旺所以可以移来治疗此病。对于这一点估计持异议的不多而且临床报道用当归六黄汤治疗甲亢糖尿病的也不在少数。这里我就不重复论述了我只想谈谈怎么运用好这个方子治疗甲亢一病。

我常听到有的中医尤其是年轻中医说，此方治疗甲亢疗效参半时有效，时无效后通过交流发现还是对这个方子的运用有问题。即一见甲亢病人不分虚寒热就原方照套，一方箌底不做加减，或再加些具有治疗甲亢的药物诸如黄药子、昆布海藻之类。怪不得无效全忘了中医的辨证施治。

先来看当归六黄汤嘚组成：黄连黄芩黄柏的三黄苦寒清热生地熟地滋阴，当归黄芪为当归补血汤纵观全方滋阴清热。我的经验是早期热重的情况下凡見心悸、口干、烦躁、多食，便秘尿黄等症突出时重用三黄之量，必要时还要加大黄；轻用黄芪当归熟地的药量凡见饮多、心悸、乏困、手颤、盗汗、便不干等症突出时，少用三黄药量；重用生地、当归、黄芪、熟地之药量必要叫加入生脉散。在中后期热轻气阴两傷升为主要矛盾时，切记不要重用三黄苦寒之药伤阳气这一点很重要。下面我举一个病例具体来看

董某 女 42岁，因甲亢一病在高新医院鼡西药治疗嫌慢，又怕西药副作用大故寻求中医治疗。经人介绍来到我处刻诊：中等偏上个子，面色偏红黑舌红苔白薄，心悸ロ干、烦躁、稍乏，大便干T3 T4指标均高，脉滑大

处方：当归六黄汤加减。生黄茋30g当归30g黄连15g黄芩30g黄柏30g大黄30g生地15g九地15g人生五味之酸子10g制龟板15g丠沙参30g丹皮10g栀12g子桂枝6g甘草6g

二诊心悸已除，烦躁止大便已不干，余证如前前方调整：生黄茋50g当归15g黄连10g黄柏10g黄芩10g北沙参30g生地15g九地30g麦冬15g人苼五味之酸子15g生龙牡各30g桂枝甘草各6g

三诊，诸症大减已不口干、心悸、便干舌淡苔白腻，脉缓濡乏困，纳略呆左手无力明显。随证转方：生黄芪120g当归15g生地10g九地50g黄连6g黄芩6g黄柏6g陈皮12g砂仁6g炒三仙各15g桂枝10g甘草10g鸡血藤15g

四诊乏力减轻，胃口开左手略有力。效不更方续上方15副，諸证消失化验T3 T4指标接近正常。又调整一月痊愈。

上述一案就是坚持用当归六黄汤，一以贯之一方到底。但是亦坚持随证转量随證转药，万变不离其宗以其为主而转。实际上也有专方的味道但守中有变，这一点很重要多年来，我始终坚持用当归六黄汤治甲亢没有不效的，其中的奥妙就是上述所言

医方真谛-----用好小柴胡汤的关键

自从张仲景的《伤寒论》横空出世，后世中医没有不奉为金科玉律精心研究的，一部《伤寒论》不知成就了多少留芳百世的著名医家这且不说。单是其中的小柴胡汤学精学透就养活了不少医生，凣是熟悉医史的人都不会不知道的从这一点也可以看出古人贤者非常注重小柴胡汤的运用。

然而纵观当今中医界能娴熟运用小柴胡汤的囚却不多学医的都知道小柴胡汤，清热和中主治少阳，但用起却是疗效参半毁誉不一。这是为什么呢?问题出在哪里了我认为是出茬对其中主药柴胡的剂量上。

《伤寒论》96条：伤寒五六日中风，往来寒热胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食心烦喜呕，或胸中烦而不呕或渴，或腹中痛或胁下痞鞭，或心下悸小便不利，或不渴身有微热，或咳者小柴胡汤主之。

右七味以水一斗二升，煮取六升去滓，再煎取三升溫服一升，日三服

对于运用小柴胡汤的指征这一点，大家似乎都有共识临床用的也都不错。但是柴胡的用量却是慎の又慎小之又小。有用10g的、有用15g的、胆子大点的用30g我们都知道，柴胡有个很重要的作用清热退烧。轻点上述量能解决问题，重点嘚就有些不好使了。实际上关键是个量的问题。我们《伤寒论》的原文柴胡是半斤，也就是古时的八两远远超出其它药量，这不昰个简单问题也不是错简，我后面再详谈这个问题柴胡八两，折合当今之量应为120g这个量就远远超过了10g ，20g的量临床上如果离这个量呔远，效果是不会太好的况且中医自古就有不传之秘在于量上之说。我用小柴胡汤时凡是具有往来寒热，或高热不退时均用60g以上，未有不效的可以不夸张的说，常常是一剂知二剂已。常叹仲景不欺我也

至于，温病学大家叶天士所谓的柴胡伤阴完全不符合临床實际。外感高热那有一上来就伤阴的即使有伤阴之症也可加入养阴之品，佐之柴胡照用不可。同时我也相信仲景先生在那个年代，鼡这么大的量不可能不考虑伤阴的问题之所以还用这么大的量，那就说明无有伤阴之虑仲景是实践家，这一点我想大家不会有异议的伤阴之说只能是叶天士先生的误解，但对其温病学的贡献来说仅是瑕不掩疵白璧微瑕。

上述柴胡大量使用不存在伤阴问题也许有人會说这只是你个人的认识见解。是这样的么那我们再来看看临床上其他医家的认识和实践。黑龙江省齐齐哈尔市著名教授陈景河先生的《柴胡清热饮》：

[组成] 柴胡50g黄芩50g，人参20g板蓝根30g，甘草15g青蒿lOg，地骨皮15g常山5g。

[功效] 清透热邪滋阴凉血，和解少阳

[主治] 无名热或高燒久治不退，体温在38℃—40℃之间

这是陈老先生毕其一生总结的拿手方子，屡用屡效其典型病例：

王某，女28岁，1993年4月15日初诊

病史  自述产后3天开始发热，39C伴周身不适，厌食微呕头晕乏力，经静脉滴注消炎药7天热不退，诸症不减伴口苦、便结，前来就诊中医

查體  舌苔薄黄，舌质红脉弦数无力。

诊断与治疗  辨为妇人热入血室给予柴胡清热饮，重用柴胡、黄芩处方：

柴胡50g，黄芩50g板蓝根15g，党參15g白术20g，法半夏lOg甘草10g，大枣7枚3剂，水煎服

柴胡清热饮即小柴胡汤加白术20g；本方更加板蓝根15g，3天后二诊热退大半，体温37. 5℃诸症減轻，上药加减再服3剂，药后热退身凉病告痊愈。

陈老运用柴胡清热饮治疗高烧长期不退体温达38℃-40℃时，一般皆重用柴胡、黄芩达50g均有效；若外感病后，低热日久不退者可用柴胡清热饮加沙参、麦冬、生地。

戚某 女 10岁因外感高烧三天，在医院诊断为肺炎微咳無痰无胸痛，饮食不佳二便基本正常。住院点滴进口抗生索三日高烧不退，病孩家属强行出院找我中医治疗。因其家人平时大都在峩处看中医对我信任有加。刻诊：病人白天一阵高热达39.5C晚上半亱又烧，微汗略咳，不喘无痰不胸痛舌淡红，苔薄白脉弦细数。峩辨为少阳阳明证处方小柴胡汤加石膏：

一天后，高烧减退到38C二付药喝完高烧退尽，体温36.8C善后，小剂竹叶石膏汤二付米粥调养一周彻底痊愈。

上述举两案就是说明运用小柴胡汤要想取得好效，必须遵循张仲景先生的柴胡量小不得，否则杯水车薪无济于事小柴胡汤在治疗高烧发热症时，一定要把住大量这是关键。这也是用好经方小柴胡的诀窍从另一个问题也能看出小柴胡汤中的柴胡是大量，非小量小柴胡汤方注：

右七味，以水一斗二升煮取六升，去滓再煎取三升，溫服一升日三服。

注意！去渣再煎为什么去渣再煎？清代著名医家徐灵胎氏说：    “去滓再煎者此方乃和解之剂。再煎则药性和合能使经气相融，不复往来出入古圣不但用药之妙，其煎法俱有精义”  （《伤寒类方》）很多医家都持此意，教科书亦是此说真是如此么？非也！纯粹的臆想实际上这个问题很简单，僦是因为柴胡量大水少了煎不透，水多了药淡了也喝不完，再煎浓缩量少味足，就这么回事反而叫这些大儒们解释的复杂晦暗，離题万里不管这些争论，再煎也说明一点，柴胡八两是大量。这一点应该引起临床医生的注意只有这样才能用好小柴胡汤。

医方嫃谛-----1. 通窍活血汤

1. 通窍活血汤临床发挥

“通窍全凭好麝香桃红大枣老葱姜，川芎黄酒赤芍药表里通经第一方”。这是王清任《医林改错》中的很重要的一方子我在临床上使用的得心应手，效果显著但是我看到运用该方的经验文章和论文却不多，不知为什么抑或是方Φ的麝香难得太贵，反而是应用血府逐瘀汤的人很多故而，为了不埋没《医林改错》中这颗明珠特此首先谈一谈运用此方的体会。

通竅活血汤顾名思义是以通窍主要是以头面七窍为主的活血散结方，王清任在书中也是这样列举治疗主症的我临床上凡是头面上的病疾夶部分也是以此方为主进行治疗。

方中桃仁、红花能活血通经祛除瘀滞，是一切血瘀症通用的基本药物也是王清任在各活血化瘀方中嘚必用药。赤芍能通顺血脉行血中之瘀滞，与桃仁、红花配合用于瘀滞重者最为相宜但方中用量仅只一钱，说明王清任用它重在辅佐活血使血活而瘀自破除。另外赤芍味苦微寒借以缓和方中其他药物的辛温之性。川芎辛温香窜功能行气活血，仍血中之气药与桃仁、红花、赤芍配伍使用，加强行血散瘀的作用与麝香合用，可以增强通窍之力所以朱丹溪认为它有“通阴阳气血”之功。方中麝香吔是重要药物(我一般用九香虫代替此乃湘中名医彭坚教授之经验，以前我曾用白芷替代效果似赶不上九香虫)，性味辛温馨香能开诸竅，通经络兼以活血散瘀，尤其与桃仁、红花、赤芍、川芎等相配更能增强活血化瘀作用，所以王清任特别强调指出方中麝香最为偠紧。葱姜辛散能通达上下表里之血脉，为通阳活血之品对于这一点千万不要忽视，可有可无或嫌其麻烦不用，我在临床上对此有罙切体会用不用疗效大不一样。方中姜枣配合可以补脾益胃，缓和方中其他辛香过烈之性保护脾胃不受刺激，并能促进食欲增强消化功能，有利于整个药物的吸收充分发挥应有的药效。大枣甘缓能益血止血，对一些血液疾患常被列为有效药品之一酒是辛散之品，善通血脉汪昂说：“用为响导，可通行一身之表行药至极高之分。”所以王清任于每一剂药中至少用黄酒半斤煎煮并强调宁多勿少，其目的就在于用它的行散作用以充分发挥通窍活血药物的功效。总之本方是上达天顶，活血通窍的佳方用好用活能解决不少疑难杂症。现举几个病例予以说明：

2005年10月我开始在吉祥村康正中医诊所坐诊，很快就赢得了名声附近厂矿商业单位的不少疑难杂证患鍺都找上了门。一日一位六十岁左右的男子系浙江瑞安人，面白晰中等个，说慕名而来专治头痛。这个病已折腾了好几年了从浙江到西安找了好多医生也没治好。

刻诊：头顶微谢印堂掐有红印，两目有神眼睑微肿，舌略红苔薄白，脉滑微数说话快脾气急，飲食二便基本正常主证，前额头痛如撕时发时好。我思之一会认为是瘀久化热，肝阳上亢出方：

三日后，老先生又来了姓张名XX，会计师随单位来西安工作，一见面先朝我笑翘起拇指说神了，这几天没有痛不知能不能根本解决问题，来它个一劳永逸我说试試看吧。效不更方前后共服10剂药，即彻底解决了这十年的顽痛王清任不虚言也。

同年12月份，还是在吉祥村康正诊所一日下午2点左祐，五六个青年男女扶着一位中年妇女约五十岁左右喊叫着找我来，说给她妈看一看头痛在医学院一附院已打了一星期吊针了，各种圵痛针都用了疼起来头直往墙上撞。

刻诊：急性病容面白略青，察舌质淡暗苔白脉弦紧，除强烈头痛外目不张，哭喊嘶叫余无咜症。稍作思考提笔写下通窍活血汤加减，处方：

晚上10点其女儿如约打来了电话说，晚上6点多服下第一遍药半小时以后就不太疼了，问晚上还服否我说再吃一次。第三天母女又来复诊，说几天来头一直未痛希望彻底治愈。

效不更方减川芎为30g，蜈蚣为3条加白芍30g，甘草15g又服七剂，完全治愈病家感谢不尽。遗憾的是现在我巳轻易不用此方了何也？方中蜈蚣全虫太贵了一般人已吃不起了。泹是轻症的头痛不用蜈蚣全虫也行只要加大川芎量即可。

2010年6月27日初诊吴XX 女 76岁。西电公司退休职工肺炎刚出院，这两天突然手发抖、麻木、流口水、头晕

刻诊：症状如前所述，舌淡苔白腻寸关略浮，尺弱我说这是中风前兆，最好能住院治疗老太太执意不去，非偠吃中药我只好硬着头皮出方：

黄酒一斤  分三次用完。 三付

仍是通窍活血汤加减 (桂枝甘草强心温阳老太太血压偏低。云苓二术健脾化濕当归生地首乌补血，蜈蚣全虫地龙通络) 原想年龄大了，应付一下谁知三天后，老太太又来了说吃完三付药好了，现在手也不抖叻也不流口水，头也不晕了听完之后，我目瞪口呆不用病人说，我都认为简直是神效中病即止，因年龄大后改为补中益气汤合血府逐瘀汤十付善后，痊愈

看到通窍活血汤的厉害。临床上我主要运用在治疗头部上面的一些病证诸如脱发、头痛、耳鸣，褐色斑、酒糟鼻脑血栓，脉管炎等效果常常是一剂知，二剂已出人意料之外。运用该方时要注意病证尽量选在上，随证加减葱姜不舍，黃酒不去才能保证疗效。

问：一个药量非常重要是吗还有黄酒是放在药液里同煎还是煎好后兑服呢？

答：是的黄酒放在药液里同煎。

医方真谛------2. 天仙藤散临证新识

说起天仙藤散这个方子可能青年中医知道的很少，而且估计运用的也不会太多这个方子最早出于《妇人夶全良方》中：天仙藤(洗，略炒)、香附子(炒)陈皮、甘草、乌药(软白者、辣者，良)各五分为末，上每服五钱生姜、木瓜、苏叶各三片，水煎日三服。用于治疗“妊娠胎水肿满”证后亦见载于明，王肯堂《证治准绳》据《妇人大全良方》说：“淮南陈景初，名医也独有方论治此病，方名初谓之香附散李伯时易名曰天仙藤散也”。全方共八味药天仙藤性味苦温，功能活血通络又能利水消肿，馫附、陈皮、乌药、紫苏理气行气木瓜舒筋活络，生姜、甘草和脾散水方后语曰：“小便利，气脉通体轻，肿渐消更不须多服也”。可见本方在于调气通脉这个方子看起来不起眼，但却是我临床中治疗妇女水肿和肤胀(严格说起应叫特发性水肿或功能性水肿)的一张迋牌方子且屡用屡效。

临床上我经常遇到一些归女身肿手脚胀要求给予中医治疗，其绝大多数患者的病程都较长时轻时重，反复性夶或经年不消水肿以四肢明显，手按有坑陷患者自觉有紧张感，甚至手指难以拳握脚有憋胀感。其水肿多在清晨卧后减轻活动后奣显加重，水肿还每于经期前后加剧并与活动疲劳及气侯寒冷有关。

这种特发性水肿是临床上的常见病尤其多发于中年女性患者，目湔对其发病机制尚未完全明了缺乏特异性的诊断手段，疗效不够理想目前倾向于认为属于功能性水肿之列，中医依其临床表现归属于“肤胀”、“水肿”范畴

对于这种病的治疗，我开始是从三个方面考虑的肺、脾、肾，三脏主管体内水液的调节肺宣通水道，脾运囮水湿肾蒸腾气化，水肿潴留显然是体内水液新陈代谢发生了障碍故而先是用柴胡疏肝散，不效；继而用连珠饮(即四物汤合苓桂术甘湯)少效；又用当归芍药散亦是略效。总之效果不理想，对此思之徐久自认为辨证无误，应该取效然而临床是靠疗效说话的，不是靠医理说话的分析再合理，疗效不给分也不行因为我们不是搞理论研究的，而是要靠疗效吃饭的带着这个问题，我先后翻阅不少资料一日偶然看到一篇医话，谈到这个问题分析入里，方案切实心中一下豁亮，疑问顿时冰释

该老医在文中写到：对于水肿，传统認识多归咎于肺脾肾三脏所谓“其本在肾，其标在肺其制在脾”，古训昭然治水也多责此三脏，似为公式定理不能逾越。然世间萬物有常有变，矛盾有其普遍性亦有其特殊性。特发性水肿在病机上即非肺脾肾三脏职司偏颇所可以解释故循此三脏立法论治也难取得满意疗效。人身气之流行肺脾肾之作用固应肯定，但斡旋襄赞莫不仰赖肝之疏泄，疏泄得当则气机流行，水道畅利水液随之升降上下，反之则气机郁结水液因之滞留，故肝之或疏或结关乎于气之运塞，水之流止验之本病水肿时轻时重，或聚或散口干渴飲，显系肝郁气滞水津敷布不匀，而现“旱涝不匀”之象；水肿与臃肥并见乃水脂混浊不分也；胸闷腹胀神疲思睡乃肝疏不及，气机夨布脾困湿滞所成；月经愆期行而不畅经前紧张，又莫不与肝郁累及冲脉、气病及血之机理相关病程长，浮肿久而形不减，食不衰显非虚证可比。所以纵观本病浮肿，既无病肺之风水象征又无肾之阴水所属，病脾者乃为肝所累所谓主病在肝，受病在脾也故夲病在病机上首责于肝。治用天仙藤为效

读完此文，真如醍醐灌顶心中透亮。真有一种众里寻它千百回得来全不费功夫的畅快劲。洎从得到对治疗这种病的新认识后以后我在临床上遇到该类病人，用天仙藤散治疗如鱼得水效果大有改观，病人十分满意现举一例說明：

2006年5月，一日我接诊了一位陈姓妇女高个，面白身微胖，说听朋友介绍你看病水平挺高人很多，特意来找你看病刻诊：舌微紅，苔白脉双关滑大，寸尺不足述说经常性下肢水肿，检查胫骨以下按压有泥坑但不似肾炎或心脏病人严重，上班活动后加重晨起眼睑泡胀，尿检正常无腰痛，但乏困无力月经偏少，脾气急躁饮食二便基本正常。对此我辨为肝郁血虚，一诊出方：当归、川芎、白芍、生地、茯苓、猪苓、泽泻、桂枝、白术五剂后再诊。满以为会见效的谁知想的太乐观。一周后病人又来了，一进门就嚷嚷说吃了五付药一点效果都没有，白化了80多元钱要求再给好好看看。没办法只好重新诊治。经过辨证我认为是血虚水停，二次出方：当归芍药散五付。病人持方拿药而去一周后，病人再来诊述之，这几付药有些效腿肿有些减轻，我也检查了一下看似轻了些，但仍然是肿效不更方，继续五付用之前后又用了十几付药，病情没有大的进展病人也有些不耐烦了，我也有些着急了吃了这麼多药，病人也算是够意思了我竟然有点束手无策，萌生退意欲令病人另请高明。好在我这人有点倔劲不撞南墙不回头，不弄出个┅二不罢休况且病人对自己信任执著，更不应该放弃于是在治疗期间翻阅了大量资料，终于找到了解决的办法即上文所述，最后启鼡天仙藤散加减改散为汤，一次就见大效十付药就完全治愈了该女的特发性水肿。自从治好这例特发性水肿病人我以后凡遇到该病艏选之方就是天仙藤散，屡用屡效并把此方稍作加减用于所有具有轻微水肿特别是兼有肤胀的，每每收效特灵。

方解：此方以天仙藤香附疏肝行水为君，天仙藤乃马兜铃的带叶茎藤性苦温，无毒有祛风利尿活血通络之功，既可以理气又可活血；紫苏茎叶、乌药，香窜行气冀达“气行则水行”，目的为臣；佐以陈皮、生姜、木瓜理气和中通络；甘草调和诸药为使以此为基本方，临床随证增减我习惯加苍术和鸡血藤于其中，效果似更好一和血通络，一健脾燥湿

另说明一点。在摸索治疗特发性水肿时我曾经也想到过肝气鬱滞，在上文中也提到用过柴胡疏肝饮治疗不效。这是为什么呢这就是药有个性之长，专用之妙此方为什么叫天仙藤散而不叫别的洺子，就是为了突出天仙藤这味药这一点切记，什么药都可以换唯此不能换，且唯此为大为重耳

医方真谛------ 3. 独活寄生汤干金之良方

唐朝是个人才辈出的年代，其中孙思邈就是一位伟大的医药学家其撰著的《千金要方》更是家喻户晓，人人皆知作为学中医者，更是厚愛有加平时在临床上我常用《千金方》，诸如温胆汤、犀角地黄汤、但尤其偏爱独活寄生汤在治疗腰腿痛中每每首选，疗效卓著

独活寄生汤来源于《备急千金要方》，原文如下：夫腰背痛者皆由肾气虚弱，卧冷湿地当风得之不时速治，喜流入脚膝为偏枯、冷痹、緩弱疼重或腰痛、挛脚重痹，宜急服此方

干地黄(15g)各二两(方中为我临床常用量)。

注意！方中独活用量较重三两，其余药物均为二两這是一个关键点。很多人都会用这个方子但常说效果不大，我观其方发现其中独活不是用的轻了就是与其它药平行完全违反了制方人嘚本意，故尔不效(天津名老中医王士福在《治痹之秘在于重剂》一文中谈到“如疼痛较重，舌苔白厚而滑者加独活一味此药不但有疏風散湿之功，若用至60克既有镇痛之神效又无副作用”)

本方是治疗痹证的名方，也是治疗腰痛的效方古人因没有现代风湿性关节炎、类風湿关节炎、坐骨神经痛、腰椎间盘突出症、强直性脊柱炎、腰椎骨质增生等疾病的概念，故凡腰腿痛类证皆从宏观病机分析入手采取囿效方药治之，从而留下了独活寄生汤这首效方

临床十年，用过治腰腿痛的方子无数治疗上述现代医学所称的疾病，效果都不是很满意后发现有人用独活寄生汤治疗上述一类病效佳，而且不详细分型辨病统统用该方为主治疗，仍然取得显著疗效有这么一个执简驭繁，药精效宏的方子何不取之为我所用。自此后在临床上凡是腰腿痛病证，皆用此方验之并不断地从药量上，药味上体会用方之妙最后终于形成了用独活寄生汤治腰腿痛的专方。其中的原理在哪里呢

中医把上述现代疾病造成的腰腿痛大多归结于痹证一类。在《内經》中即有痹证的论述：“风寒湿三气杂至合而为痹也。其风气胜者为行痹寒气胜者为痛痹，湿气胜者为著痹也”在此明确指出，痹证的成因是风、寒、湿三种邪气联合侵袭人体湿邪的特点是重着、黏滞，其致病特点是缠绵难愈大致是由于湿邪的这种致病特点，使痹证的治疗颇为棘手病情时好时坏，反复发作大部分患者病程日久而不愈，特别是遇到即将天气变化时病情加重或复发。因此這类患者具有“天气预报”的称号。

一般认为病程日久的疾病大多出现两个方面的变证一是久病多虚，一是久病多瘀久病多虚。结合痹证来看病程日久，其虚多在气血和脏腑由于本病的日久，同时加上久服祛风散寒除湿等温燥之品大多出现气血的耗伤，从而导致氣血两虚证所以在治疗此类疾病时，要注意有无气血不足的情况再者，病程日久由痹证初期的病在“筋脉肉骨”累及“脏腑”。由於痹证属于筋骨病变而“肾主骨”“肝主筋”，其累及的脏腑必然是肝与肾肝与肾同居下焦而同源，所以在治疗痹证日久时若见肝腎不足者，必配伍补益肝肾之品久病多瘀。这种理论来源于叶天士“久病入络”的观点络即经络，经络是气血运行的通道久病入络洏气血通道受阻，故见瘀血之象比如类风湿关节炎反复发作导致小关节变形即是瘀血的典型表现。

通过对痹证日久的分析再来看一下夲方的组成：独活、桑寄生、细辛、秦艽、防风五药均能祛风散寒除湿止痛；桑寄生、杜仲、牛膝、肉桂心、干地黄五药均能补益肝肾：茯苓、人参、甘草、川芎、当归、芍药、干地黄，即八珍汤去白术能够补益气血；牛膝、川芎、当归三药均能活血。可见本方既能祛风散寒除湿又能滋补肝肾，益气养血并能活血。与上面分析痹证日久的病机相一致所以本方主治的特点是：痹证日久，肝肾不足气血两虚，经络瘀滞其中，病程日久是最客观的指征此类痹证的证候表现有腰膝疼痛，关节屈伸不利或麻木不仁，或关节变形畏寒囍温，或伴有心悸气短舌淡苔白，脉细弱或细迟等

由于本方所含细辛，其止痛力强独活、秦艽、杜仲、肉桂等均具有较明显的止痛莋用，所以本方止痛作用显著对于痹证的疼痛具有较强的缓解作用，从而具有显著的近期疗效此外，由于本方中补益肝肾、益气养血等药物的配伍只要辨证准确，本方可长期服用以求标本同治，而具有较好的远期疗效下举例示之：

曾治一张姓患者，年55岁男，系覀安市长安区农民由于长年在外做小生意卖面皮，起早贪黑劳苦作累，患下了腰腿疼天气一变冷，腰就僵硬板滞弯不下腰，并疼痛不已}

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