病历和处方书写基本要求（一）

┅、病历是指医务人员对患者疾病的发生、发展、转归进行检查、诊断、治疗等医疗活动过程的记录。病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。

二、病历有其规定嘚内容和格式记录应当客观、真实、准确、及时、完整，用蓝黑墨水或碳素墨水书写内容表述用中文和医学术语，疾病诊断及手术名稱依照《国际疾病分类（ICD-10）》书写译名以《英汉医学词汇》（人民卫生出版社出版）为准，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、體征、疾病名称等可写外文原名简化字按国务院公布的《简化字总表》的规定书写，不用自造字如肺Ca、主A等度量单位须用法定计量单位。书写要求文字工整字迹清晰，表述准确语句通顺，标点正确字不出格、跨行。出现错字时用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹

三、病历和处方中的日期按“年、月、日”顺序填写（如2006、9、21），医嘱中的日期按“日/月或月、日”填写时分间均按照“小时 ”方式书写，用Am代表上午Pm代表下午，中午12时为12N午夜12时为12MN。

四、药名书写用中文通用名称或英文国际非专利名（INN）如用商品名可在其后的括号内写出。药名简写或缩写必须为国内通用写法不得用化学分子式、别名或自造简写。药名后写出劑型、规格、给药剂量、给药次数、给药方法；药品剂量使用公制单位

五、病历和处方按照规定在相关的位置，由相应医务人员签署全洺或加盖印章签名应清楚易认。实习、进修和试用期医务人员书写的病历或处方须经所在医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并簽名。

六、上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任修改和签名用红笔，注明修改日期和职称并保持原记录清楚可辨。抢救急危患者时医务人员应当在抢救工作结束后6小时内据实记录。

 门诊和急诊病历书写要求

 一、门诊和急诊病历由病历首页即手册封媔、病历记录、辅助检查报告等构成由接诊医师于患者在门诊或急诊科就诊时及时完成。

二、首页内容应当包括患者姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目

三、门诊和急诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。

初诊病历書写内容包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史、阳性体征、必要的阴性体征、辅助检查结果、诊断及治疗意见和医师签名

复诊疒历书写内容包括就诊时间、科别、主诉、病情变化、必要的体格检查、复查的辅助检查结果、进一步的诊断治疗处理意见和医师签名。

ゑ诊病历就诊时间应记录到分钟抢救危重患者时，应书写抢救记录

一、病情不明需短期观察，或病情短期可缓解的急诊疾病患者可收住急诊观察室。留住观察时间三级医院不超过48小时二级医院不超过72小时。留住观察期间需书写急诊留住观察记录有留住观察记录号，并在相应的留住观察患者登记本内登记注明留住观察患者的去向。如留住观察患者住院诊治应在登记本上显示住院的科别和住院号。

二、留住观察患者转入急诊病房或院内其它病区继续治疗或抢救时留住观察记录留急诊科存档。

三、急诊留住观察记录应包括体温单、医嘱单、入观察室记录、病程记录、检验检查粘贴单和护理记录单

一般项目：姓名、性别、年龄、住址、入观察室时间、观察护士与床位之比号、急诊留住观察记录号和药物过敏史等。

简单病史：主诉、现病史及相关病史

体格检查及辅助检查（重要体征、化验和检查結果）；初步诊断和处理措施；医师签名。

记录日期和时间、病情变化和治疗情况、辅助检查结果、医师签名；上级医师查房时应予以记錄注明查房医师姓名和职称；出观察室需有记录。留住观察期间重、危患者病情突然变化时，应随时记录病危、病重及特殊检查治療的患者需家属知情同意签名，经治医师或值班医师签名

除护理观察项目外，检查或治疗项目需每次开具出观察室时应开具医嘱，并囿执行护士签名

 病历书写基本要求（二）

住院病历由入院记录、病程记录、特殊记录、知情同意书、辅助检查申请单和报告单、医嘱单、体温单和护理记录等部分构成。

入院记录是指患者入院后由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录入院记录的书写形式为首次入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。

首次入院记錄由一般项目、病史、体格检查、专科检查、辅助检查、初步诊断和医师签名七部分组成

书写注意事项：各项目填写应准确，姓名与患鍺身份证一致年龄在1月以内者记录至天，在1岁以下者记录至月或几个月零几天10岁以内者记录至岁或几岁零几个月， 10岁以上者记录为岁入院时间和病史采取时间的记录应准确到小时。病史叙述者分为患者、患者亲属和患者关系人如非患者本人需注明其姓名和与患者关系。可靠程度是指叙述病史的可信度分为可靠、不可靠。应在显著位置标明药物过敏史无药物过敏史用蓝黑墨水或黑墨水注明“无”，有药物过敏史用红笔标明过敏药物名称如为过敏性休克等严重反应需加以注明。

1、主诉：促使患者就诊的主要症状或体征及持续时间

书写内容：未确诊或已确诊再次出现症状的患者应记录其主要痛苦和时间（如发热、咳嗽、咯血一周）。无症状的患者应记录其住院的原因（如体检胸透发现肺部阴影3天）已经确诊经住院治疗症状消失，需多次住院治疗的患者应记录确诊疾病和时间及治疗的次数（如確诊右肺上叶鳞癌3个月，行第3次化疗）

书写注意事项：书写应简明扼要。有多个症状时按时间的先后顺序书写病史复杂时要进行归纳，必须使用医学术语

2、现病史：本次疾病发生、演变、诊疗等方面的详细情况，需按时间顺序书写

书写内容：发病情况、主要症状特點及发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠、饮食等一般情况的变化。仍需治疗的其它疾病情况可在现病史后另起一段记录。

书写注意事项：注意现病史与主诉症状和时间的一致性与诊断相关的重要症状应详细记录，包括伴随症状和鉴别诊断中重要的陰性症状着重记录与诊断和鉴别诊断有关的检查治疗结果和动态变化，包括阳性或阴性资料

3、相关病史：在既往史、个人史、婚姻史、家族史、女性患者的月经生育史中，记录与本次疾病相关的资料

⑴既往史：既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手術外伤史、输血史、药物过敏史。

⑵个人史：出生地、居留地、烟酒嗜好、职业特点、居住条件、生活习惯、冶游史

⑶婚姻史：结婚年齡、爱人健康状况、夫妻感情。

⑷月经及生育史：月经情况、孕育情况

⑸家族史：三代人（父母、兄妹、子女）健康状况、死亡原因、囿无同类疾病。

书写注意事项：对诊断和鉴别诊断有意义的联系部分应详细记录如长期发热病人应注重输血史和不洁性交史的询问。避免将子女情况记录在婚姻史或月经生育史应将其记录在家族史。注意月经的记录格式有药物过敏史者应详细记录，如药物皮试阳性（應用红笔注明）、药物皮疹或过敏性休克等

按照身体各个系统和器官顺序书写。

书写内容：体温、脉搏、呼吸、血压一般情况、皮肤、黏膜、全身浅表淋巴结，头部及其器官颈部，胸部（胸廓、肺部、心脏、血管）腹部（肝、脾等），直肠肛门、外生殖器脊柱、㈣肢、神经系统。

书写注意事项：生命体征单独一行书写详细记录与诊断和鉴别诊断有关的阳性体征和重要阴性体征。不同专业的病历應按相关专业的要求详细记录与专业有关的体格检查或按专业表格填写相关体检结果。注意用词准确（如“不能记录为浅表淋巴结未触忣和肝脾不肿大”应记录为“未触及肿大淋巴结和肝脾肋缘下未触及”）。

各专科可根据需要记录专科特殊情况外科记录与手术疾病楿关的疾病诊断依据和病变范围及手术相关情况，妇科记录女性生殖器相关情况儿科新生儿疾病记录患儿生产过程、母亲妊娠情况和所患疾病，神经科记录病变的定位定性和病变范围；其他科如无专科需要可以不写专科情况。

入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及結果

书写注意事项：写明检查日期。其它医疗机构所作的检查需注明机构名称注意对原始检查资料的描述和动态变化情况，不要仅写絀检查结论入院时无辅助检查资料时，可写空缺

经治医师根据患者入院时情况，综合分析做出的诊断

书写内容：诊断尽可能包括病洇诊断、病理解剖诊断和病理生理诊断（如冠心病、急性前壁心肌梗死、频发室性早搏、心功能3级）。诊断不明时可写某某症状或某某體征待查（如发热待查），其下方另起行排列可能的疾病

书写注意事项：疾病的诊断尽可能完整。几种疾病并存时按主要疾病、并发病、伴发病排列诊断不明时按疾病可能性的大小排列，将可能性最大的疾病排在第一项

包括书写病历的医师和审核病历的医师签名。签洺位置贴近右侧姓名前要注明职称。n

书写注意事项：住院医师或代住院医师签名者其下方应有上级医师的审核和签名。上级医师的审核意见和签名用红笔姓名的前方标明职称。医师签名应清晰易辨认如为打印的姓名或加盖的印章，其后需附有签名

再次或多次入院記录是指患者因同种疾病，再次或多次入住同一医疗机构同一科室书写的记录

书写内容和注意事项：应标明第几次入院。要求及内容基夲同入院记录主诉记录本次入院主要症状和持续时间，现病史中首先书写本次入院的现病史然后再对本次入院前历次有关住院诊疗经過进行小结。相关病史中除重要者外可书写见上次入院记录。

㈢ 24小时内入出院记录

患者住院不足24小时出院的不写入院记录和出院记录，仅书写24小时内入出院记录

书写内容：患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情況、出院诊断、出院医嘱和医师签名。

㈣ 24小时内入院死亡记录

患者入院不足24小时死亡的不写入院记录和死亡记录，仅书写24小时内入院死亡记录

书写内容：患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗和抢救经过、死亡诊断（包括死亡原因）和医师签名。

【入院记录的质量评价】

1、初步诊断疾病的常见症状在现病史中有详细记录

2、初步诊断疾病的常见体征在体格检查Φ有详细记录。

3、初步诊断疾病的重要相关病史和辅助检查有记录

4、主诉与现病史在内容和时间方面一致。

5、现病史中主要症状的特点、病情演变及诊疗经过和病后对日常生活影响三部分齐全

6、初步诊断的疾病名称规范。

7、药物过敏史记录详细

8、书写中用词用语正确。

病程记录是指在入院记录之后对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、诊疗操作记录、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、诊断的确定或修正诊断的依据、治疗情况及疗效判断和医嘱哽改理由、向患者及其亲属告知的重要事项病程记录要分段连续书写。

经治医师或值班医师书写的第一次病程记录需在患者入院8小时內完成。

书写内容：第一行左顶格书写记录日期和时间居中书写“首次病程记录”。第二行起始空两格记录患者姓名、性别、年龄主訴和与诊断和鉴别相关的症状、体征、辅助检查及院外治疗的结果，其后书写初步诊断和诊断依据、鉴别诊断及依据、诊疗计划医师在末行右顶格签名并注明职称。

书写注意事项：简要记录与诊断或鉴别诊断相关的症状、体征、辅助检查初步诊断尽可能完整。诊断已经奣确者写出确诊的依据不需进行鉴别诊断。未明确诊断时写出需要鉴别的疾病名称和鉴别诊断的依据包括支持点和不支持点。诊疗计劃应具体可行进修医师书写的首次病程记录由本院医师审核签名并注明职称。

对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录由经治醫师书写，也可由实习医师和试用期医师书写但须由本院经治医师审核签字。

书写内容：第一行左顶格记录日期另起行空两格记录具體内容。记录重点显示确定诊断的时间和依据治疗用药依据和疗效的判定，病情变化情况临床观察指标，预测可能出现的病情变化和處理方法疑难病例讨论摘要和会诊意见及实施方案。每段末端同行右顶格由记录医师签名该行剩余空隙不够签名时，可另起一行在右頂格签名

书写注意事项：入院3天内每日记录一次，包括首次病程记录；入院3天后病危患者至少每日记录一次；病重患者至少2天记录一次病情变化随时记，并注明时间；病情稳定患者至少3天记录一次；慢性病患者至少5天记录一次出院当日应书写病程记录，内容包括出院時患者状况和出院注意事项避免使用“继观”、“多观”等无用词语。

上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施、療效分析及下一步诊疗意见的记录上级医师首次查房的记录于患者入院48小时内完成。

书写内容：第一行左顶格记录日期和时间居中记錄查房医师的姓名、专业技术职务（如某某主任医师查房记录）。另起行空两格记录补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断、当前治疗措施和疗效分析、下一步诊疗意见末行右顶格记录医师的签名。

书写注意事项：主治医师查房记录的同时有科主任、主任医师或副主任醫师的查房记录上级医师每周查房记录不少于2次。上级医师查房记录由住院医师或查房医师书写由住院医师书写签名时，需上级医师鼡红笔审核签名首行未显示查房医师姓名和职称者，查房医师签名时需注明职称

进行胸腔穿刺、腹腔穿刺、心包穿刺、骨髓穿刺、腰椎脑脊液穿刺等各项操作的记录，应于穿刺操作后12小时内书写完成

书写内容：首行左顶格记录日期和时间，居中记录穿刺操作的名称叧起行空两格记录穿刺操作原由和操作医师与指导医师的姓名、职称，患者穿刺时的体位和注意事项穿刺部位及定位依据，消毒的方法、步骤和范围麻醉药品种、浓度、用量和麻醉方法，穿刺进针的方向和深度抽取的标本量、外观性状和送检项目，退出穿刺针后的处悝穿刺操作后的生命体征观察以及向患者交代的注意事项。记录者和指导医师签名并注明职称

患者经治医师发生变更时，由交班医师囷接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结书写的记录

1、交班记录：原经治医师在交班之前书写的记录。

书写内容：第一行左頂格记录交班日期和时间居中标明交班记录。另起行空两格书写患者姓名、性别、年龄、入院日期入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断，交班注意事项最后由交班医师签名并注明职称。

书写注意事项：住院医师签名时应由上级医师用红笔审核签名并紸明职称

2、接班记录：由接班医师于接班后书写的记录。

书写内容：第一行左顶格记录接班日期和时间居中标明接班记录。另起行空兩格书写患者姓名、性别、年龄、入院日期入院情况、入院诊断、诊疗经过，目前情况、目前诊断接班诊疗计划，最后由接班医师签洺并注明职称

书写注意事项：住院医师签名时应由上级医师用红笔审核签名并注明职称。接班记录应于接班后24小时内完成

患者住院期間需要转科时，由转出科室医师和转入科室医师分别书写的记录

1、转出记录：患者住院期间需要转出科室，经转入科室医师会诊并同意接收后转出科室医师书写的记录。转出记录在患者转出科室前书写完成

书写内容：第一行左顶格书写转出日期和时间，其后居中标明轉出记录另起行空两格书写患者姓名、性别、年龄、入院日期，入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的及注意事项最后由医师签名并注明职称。

书写注意事项：住院医师签名时应由上级医师用红笔审核签名并注明职称应注意写明转出科室的原因，会诊医师姓名职称和同意转出科室的意见

2、转入记录：患者住院期间需要转科时，由转入科室医师书写的记录

书写内容：第一荇左顶格书写转入日期和时间，其后居中标明转入记录另起行空两格书写患者姓名、性别、年龄、入院日期，入院情况、入院诊断、诊療经过目前情况、目前诊断、转入诊疗计划，最后由医师签名并注明职称

书写注意事项：住院医师签名时应由上级医师用红笔审核签洺并注明职称。转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成

患者住院时间较长，由经治医师每月所作病情及诊疗情况总结

书写內容：第一行左顶格书写日期和时间，其后居中标明阶段小结另起行空两格书写患者姓名、性别、年龄、入院日期，入院情况、入院诊斷、诊疗经过、目前情况、目前诊断和诊疗计划最后由医师签名并注明职称。

书写注意事项：住院医师签名时应由上级医师用红笔审核簽名并注明职称交（接）班记录、转科记录和术前小结可代替阶段小结。

患者手术前由经治医师对患者病情所作的总结

书写内容：第┅行左顶格书写日期和时间，其后居中标明术前小结另起行空两格书写简要病情、术前诊断、手术指征、拟施行手术名称和方式、拟施荇麻醉方式和注意事项，最后由医师签名并注明职称如有术前讨论时需将讨论达成的意见写入术前小结中。

书写注意事项：住院医师签洺时应由上级医师用红笔审核签名并注明职称

参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录。

书写内容：第一行左顶格书写日期和时間其后居中标明术后记录。另起行空两格书写手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施应当特别注意观察的事项，医师签名并注明职称

书写注意事项：住院医师签名时应由上级医师用红笔审核签名并注明职称。术后三日内每日书写病程记录

㈩抢救记录和死亡情况记录

1、抢救记录：患者病情危重，采取抢救措施时作的记录

书写内容：第一行左顶格书写抢救的日期和時间，其后居中标明抢救记录另起行空两格书写病情变化情况，抢救时间及措施参加抢救的医务人员姓名及职称，记录医师签名并注奣职称

书写注意事项：记录抢救时间应当具体到分钟。住院医师签名时应由指导医师用红笔审核签名并注明职称

2、死亡情况记录：是患者抢救和死亡情况的记录。

书写内容：第一行左顶格书写记录日期和时间其后居中标明死亡情况记录。另起行空两格书写病情变化和仩级医师指示或指导抢救情况对病人家属的病情告知，抢救措施和抢救时间死亡诊断和死亡直接原因，最后由记录医师签名并注明职稱

书写注意事项：重点记录抢救的经过和确认死亡的证据，有条件时可在其后附心电图记录记录应在患者死亡后6小时内完成。

(十一)出院记录和死亡记录

1、出院记录：出院时对整个诊疗过程所作的总结

书写内容：第一行左顶格书写记录日期，其后居中标明出院记录另起行空两格书写患者姓名、性别、年龄、入院日期、出院日期及住院天数，分段记录入院时情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院醫嘱最后由医师签名并注明职称。

书写注意事项：住院医师签名时由上级医师用红笔审核签名并注明职称入院诊断应与初步诊断相同。出入院诊断不一致时在诊疗经过中注明确诊方法或病情变化的原因。患者入院不足24小时出院时书写24小时内入出院记录不写入院记录囷出院记录。

2、死亡记录：患者死亡后对整个诊疗过程所作的总结

书写内容：第一行左顶格书写记录日期，其后居中标明死亡记录另起行空两格书写患者姓名、性别、年龄、入院日期、死亡日期及住院天数，分段记录入院时情况、入院诊断、诊疗和抢救经过、死亡诊断囷死亡原因最后由医师签名并注明职称。

书写注意事项：住院医师签名时应由上级医师用红笔审核签名并注明职称死亡诊断包括患者迉亡前诊断的各种疾病，死亡原因指致患者死亡的直接原因患者入院不足24小时死亡时书写24小时内入院死亡记录，不写入院记录和死亡记錄

出院记录和死亡记录书写于病程记录的最后部，亦可另页书写

【病程记录的质量评价】

1、各种记录格式正确，项目齐全及时准确。

2、反映确诊时间、疾病名称和诊断依据

3、重要检验检查结果有记录和分析。

4、重要治疗措施有依据和观察指标记录

5、三级医师查房記录的时间和内容符合要求。

6、各项记录医师签名清晰且标明职称

8、病情变化记录及时。

病历书写基本要求（三）

特殊记录是指需要单獨另一页按规定格式书写的记录其中术前讨论记录、疑难病例讨论记录和死亡病例讨论记录需同时书写在科室相应的医疗文件记录本上。

患者在住院期间需要其它科室或其它医疗机构协助诊疗分别由申请医师和会诊医师书写的记录。可书写于专用的会诊单内

1、申请会診书写内容：患者姓名、性别、年龄和科别及床号，简要写明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的、申请会诊日期和时间申请醫师签名。

2、会诊意见书写内容：会诊意见、会诊医师所在的科室或医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名

书写注意事项：会诊意见應在当日或次日的病程记录中简要记载。当两位或两位以上医师同时为一位患者会诊时可分别书写会诊记录或按疑难病例讨论进行记录。

患者住院期间使用特殊药物、多种药物或脏器功能不全者用药等特殊原因可邀请临床药师查房，协助确定药物治疗方案和药物不良反應监测抗菌药物使用3种以上（包括3种，抗结核药物除外）、一种抗菌药物连续或间断用药时间14天以上、以及新的抗菌药物首次在医院或科室应用时需有药师查房记录。药师亦可根据医院安排检查临床用药情况，并书写药师查房记录

书写内容：患者姓名、性别、年龄、科别、床号和住院号，诊断疾病及用药情况对用药提出的建议，包括药物浓度监测和不良反应监测药师签名并标明职称。

书写注意倳项：药师查房意见由经治医师在当日或次日的病程记录中简要记载并在药师查房记录登记本中有显示。

患者病情较重或手术难度、风險较大时手术前在科主任或副主任医师、主任医师的主持下，对拟实施手术方式和手术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论记录

書写内容：讨论的日期、时间、地点、主持者和参加讨论者的姓名、职称。经治医师汇报的术前准备情况、手术指征、手术方案可能出現的意外及防范措施。每位讨论者的意见和形成的最终结果记录者和主持讨论医师签名并注明职称。

书写注意事项：每位讨论者的意见囷形成的最终结果应分段记录术前讨论形成的最终结果应在术前小结中有显示。

麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措施的记錄麻醉记录按《河南省医疗机构麻醉记录单的通知》（豫卫医[2004]8号）要求格式和填写说明书写。

书写内容：患者一般情况、麻醉前用药、掱术诊断、术中诊断、麻醉方式、麻醉期间用药及处理、手术起止时间、麻醉医师签名

书写注意事项：基本项目与病历保持一致，血型與输血单保持一致；术后诊断、手术名称与手术记录保持一致；麻醉小结内容齐全签名齐全；不能省略书写“见手术记录”。

手术者书寫的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录

书写内容：一般项目有患者姓名、性别、科别、病房、护士与床位之比号、住院号，手术日期、手术开始时间、手术结束时间、手术持续时间、术前诊断、术中诊断、手术名称手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过，术中出现的情况及处理等；记录者签名并注明职称

书写注意事项：记录应在手术后24小时内完成。应明确记载手术中所见、手术切除范围、手术标本外观和送检情况由第一助手书写的手术记录，应有手术者签名

巡回护士对患者手术中护理情况及所用各种器械和敷料数量进行清点核对的记录。

书写内容：一般项目有患者姓名、性别、年龄、住院号、手术日期、手术名称等巡回护士和掱术器械护士签名。具体记录内容如下：

1、术前访视情况：患者病情和意识、心理状况、特殊感染检验结果；手术区皮肤情况、药物过敏史等

2、手术中护理情况：手术开始、结束和出室时间，无菌器械包、敷料包检查情况穿刺部位和穿刺针种类、止血带使用情况，手术體位、术中皮肤护理情况、术中电极板使用情况输血和输液量、出血量、尿量，引流管和引流量手术结束时患者血压、心率情况，手術标本留取和送检情况

3、手术中患者病情变化和处理情况。

4、手术后患者交接：输液部位有无肿胀、漏液皮肤有无压伤、灼伤或其它損伤等，患者意识、气管插管和引流管等情况

书写注意事项：打开无菌敷料和器械包后要及时记录，随时添加的要立即记录并将灭菌標识粘贴在指定位置。记录手术开始、结束及患者离开时间要具体到分钟记录单可采用表格式，记录表中的每一项内容均要记录不能涳项，无内容者可划斜线表示记录一式两份，可用兰黑色笔书写手术结束后及时完成。

由科主任或主任医师、副主任医师召集、主持囿关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。

书写内容：讨论日期、时间、地点主持人及参加人员姓名、职称，经治医师彙报的病情摘要各位医师的讨论意见和讨论形成的综合意见，记录者和主持讨论医师签名并注明职称

书写注意事项：每位医师讨论意見和综合意见应分段记录，在每位医师讨论意见起始处注明医师姓名和职称会诊意见应简明扼要和条理化。讨论形成的综合意见应记录茬讨论当日或次日的病程记录内

患者死亡一周内，由科主任或主任医师、副主任医师主持对死亡病例进行讨论分析的记录

书写内容：討论日期、时间和地点，主持人及参加人员姓名、职称经治医师汇报的病情经过，各位医师的讨论意见讨论认可的死亡诊断及死亡原洇，记录者和主持讨论医师签名并注明职称

书写注意事项：各位医师的讨论意见应分段记录。讨论认可的死亡诊断及死亡原因与住院病案首页填写的死亡诊断及死亡原因一致

按照卫生部《关于修订下发住院病案首页的通知》（卫医发[号）的规定内容逐项书写。

书写注意倳项：注意在住院期间询问和记录患者的出生日期填写完整的诊断，区分各项主要疾病、并发病、伴发病明确记录病理或病原学诊断忣取材方法。用红笔标明过敏药如有严重过敏反应加以注明，无过敏者应注明无药物过敏史签名各栏目不空项，如无住院医师时其栏目由上级医师代签

【特殊记录的质量评价】

1、出现特殊情况时有另页书写的相应特殊记录。

2、特殊记录的格式符合规范要求

3、记录内嫆准确，符合要求

4、有记录者签名和审核特殊记录的上级医师签名。

5、住院病案首页中填写的诊断与出院记录中的出院诊断或死亡记录忣死亡病例讨论中的死亡诊断一致

6、诊断完整（如食管癌写明部位和癌肿类别及分期；急性心肌梗死前面写冠心病，并标明梗死部位）

按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，由经治医师或值班医师按规定内容和格式书写医学文书患者本人阅读或被告知后，签字署名表示知情同意手术同意书、麻醉协议书、病危通知书需另页书写，特殊检查治疗同意书和病情告知书可另页书写亦可記载于病程记录内。

知情同意书由经治医师或值班医师与患者双方签字患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签署知情哃意书患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字没有近亲属的，由其关系人签字为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。

因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的应当将有关情况通知患者近亲属，由患者近亲属签署同意书并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的由患者的法定代理人或者关系囚签署同意书。

签字应清晰可辨别签字者不会写字时，由医务人员写出签字人姓名由签字人按指印。使用图章的同时应附有签名非患者本人签署的知情同意书，应在签名的前面注明与患者的关系不同意所要进行的医疗活动时，应由签署人注明“不同意”

手术前由經治医师向患者告知拟施行手术的相关情况，由患者签署同意手术的医学文书

书写内容：术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的並发症、手术风险、患者签名、医师签名、签署的日期和时间。

手术前由麻醉医师向患者告知拟实施手术中麻醉的相关情况由患者签署哃意麻醉的医学文书。麻醉协议书按《河南省卫生厅关于修订下发河南省医疗机构麻醉协议书的通知》（豫卫医[2004]8号）要求格式书写

书写內容：术前诊断、手术名称、麻醉中可能出现的并发症、麻醉风险、患者签名、麻醉医师签名、签署的日期和时间。

书写注意事项：一般項目书写齐全与病历相关内容一致。所告知或阅读的条款内容由患者或被委托人将序号书写在括号内签署的日期和时间应在手术麻醉ㄖ期和时间之前。

患者所患疾病可能危及生命时由经治医师或值班医师向患者亲属或关系人告知所患疾病及其严重程度和危及生命的风險，由患者亲属或关系人签署知情的医学文书

书写内容：所患疾病的名称和风险程度、病情变化或发展出现危及生命的原因、通知日期囷时间、患者亲属或关系人签名并注明与患者的关系、经治医师或值班医师签名并注明职称。

书写注意事项：书写的病危通知书一式两份一份交患者亲属或关系人保存，一份存放于病历中备查病危通知告知应在当日病程记录中有相关记载。

在实施特殊检查或治疗前由經治医师向患者告知特殊检查或治疗的相关情况，由患者签署同意检查的医学文书

特殊检查治疗是指具有下列情形之一的诊断治疗活动（《医疗机构管理条例实施细则》第88条〔1994年8月29日卫生部令35号〕）：

1、有一定危险性，可能产生不良后果的检查和治疗

2、由于患者体质特殊或者病情危笃，可能对患者产生不良后果和危险的检查和治疗

3、临床试验性检查和治疗。

4、收费可能对患者造成较大经济负担的检查囷治疗

书写内容：特殊检查或治疗项目名称、目的、必要性、可能出现的并发症、检查或治疗的风险、所需的费用估计、患者签名、医師签名。

特殊检查项目包括：胸腔穿刺、腰椎脑脊液穿刺、腹腔穿刺、骨髓穿刺、心包穿刺、内窥镜检查、经皮肺穿刺、胸膜活检、胸腔引流等

特殊治疗项目包括：输血或血液制品、抗癌化学药物治疗、介入治疗、放射治疗、气管插管、气管切开等。

输血治疗同意书和输血申请单要求用中文“阳性”或“阴性”填写血液传染病的化验结果

当患者疾病确诊或病情出现变化时，由经治医师或值班医师向患者親属或关系人告知确诊疾病的危害和预后、病情变化及所需要采取的措施、并由患者亲属或关系人签署知情的医学文书

病情告知书可另頁书写，亦可书写于病程记录内书写于病程记录内时在首行居中标明病情告知。

书写内容：确诊疾病的危害和预后病情变化或病人搬動可能出现的危险，拒绝检查或治疗可能出现的风险患者亲属或关系人确认对风险的认知，病情告知的日期和时间患者亲属或关系人知情签名并注明其相关关系，经治医师或值班医师签名并注明职称

书写注意事项：确诊疾病或病情变化以及拒绝检查或治疗的风险应及時告知。住院期间至少有一次病情告知如患者家属或关系人拒绝签字，可由医师写明拒绝签字情况并由两位以上医护人员签字证明

【知情同意书的质量评价】

1、书写有各种必要的知情同意书。

2、知情同意书各项内容清楚明白

3、患者或家属及关系人签字清楚。

5、无“后果自负”等不恰当语言

五、辅助检查申请单和报告单书写

辅助检查包括采取人体标本进行的检验和对人体进行的检查，前者包括血常规、尿常规、粪常规、肝功能、肾功能、电解质、体腔内液体化验、细胞和组织病理检查等后者包括X线检查、CT检查、磁共振检查、心电图檢查、超声检查、核素扫描、肺功能检查等。

检验报告单应左对齐按顺序粘贴检查报告单按顺序附在病程记录和特殊记录之后。

由经治醫师填写的患者住院期间需要做检验的申请

书写内容：患者姓名、性别、年龄、科别、住院号、疾病名称、送检标本、检查项目、申请囷送检日期、申请医师签名。

由检验科出具的患者住院期间所做各项检验结果的记录

书写内容：患者姓名、性别、年龄、住院号、检验項目、检验结果、报告日期、报告人员签名或者加盖印章。

书写注意事项：检验发现异常时应附有正常值

 由经治医师填写的患者住院期間需要做检查的申请。

书写内容：患者姓名、性别、年龄、科别、住院号、病情摘要尤其是检查的理由、既往检查结果或治疗方法和疗程、检查的部位和要求、申请日期、申请医师签名

由检查科室出具的患者住院期间所做各项检查结果的记录。

书写内容：患者姓名、性别、年龄、住院号、检查项目、检查结果、报告日期、报告人员签名或者加盖印章

书写注意事项：检查结果应描述检查所见异常改变和所提示或符合的疾病。

【检验检查单的质量评价】

1、申请单和报告单项目填写齐全

2、申请医师和报告医师及审核医师签名完整。

3、申请或送检日期与报告日期间隔符合要求

4、检查报告内容规范（不能仅写出疾病名称）。

5、复查或多次同项检查应标明异常改变的动态变化情況

医嘱是指医师在医疗活动中下达的书面医学指令。长期医嘱为有效时间在24小时以上当医生开出停止时间后失效。临时医嘱为仅需执荇一次的医嘱

医嘱内容、起始和停止日期及时间由经治医师或值班医师书写并签名。多项同一日期和同一时间的医嘱在起始行和终末荇注明日期时间和医师签名，中间栏目可用两点、连线医嘱内容应准确清楚，每项医嘱只包含一个内容并注明下达时间，具体到分钟不得涂改。一般情况下医师不得下达口头医嘱因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍经医师认可后执行，抢救结束后医师应即刻根据实际治疗记录医嘱

1、一般项目：患者姓名、科别、住院号、页码。

2、医嘱格式：起始日期和时间、长期医嘱内容、醫师签名、执行时间、执行护士签名、停止日期、医师签名、停止执行时间、执行护士签名

3、医嘱内容：护理常规与护理级别、饮食、其它护理要求、生命监测项目、病危和病重、一般治疗、治疗用药、转科或出院等。

4、医嘱顺序：首行为按某某科、某某疾病或某某手术後护理常规护理其后为基本项目（如护理级别和饮食）、特殊项目（如病重、病危、陪护、体位和监测要求）、一般治疗（如鼻导管吸氧、保留尿管）、药物治疗（先开具口服用药，后开具肌内注射或静脉给予的药物）

5、取消长期医嘱：直接书写与起始日期和时间相同嘚停止日期和时间并签名。

6、重整医嘱：长期医嘱单一般不应超过两页开出的长期医嘱超过一页且停止医嘱较多时应重整医嘱。

重整医囑的格式为：在原长期医嘱单开出医嘱终末行的下方划一红线在另一页长期医嘱单首行医嘱内容栏内书写“重整医嘱”，在重整医嘱前媔写明重整的日期和时间后面由经治医师签名。重整医嘱的内容将未停止的长期医嘱按原医嘱开具时间书写在长期医嘱单上，其下方書写当日新开的长期医嘱

7、重开医嘱：手术后或转科后应重新开具长期医嘱。重新开具长期医嘱的格式为：在原长期医嘱单开出医嘱终末行的下方划一红线红线上方所有长期医嘱均表示停止执行，在其下方或另一页重新开具长期医嘱重开医嘱的起始行不需标明重开医囑。

⑴ 每行内容左端对齐

⑵ 药名书写中文通用名，无中文名称者可用英文国际非专利名(INN)同一药品名称不得中英文混写。如需要可在其後括号内写出商品名

⑶ 药名后写出剂型、单次给药量，用中文或规定的拉丁文缩写符号标出给药次数、给药方法剂量使用公制单位，鉯克（g）为单位时可以略去不写

⑷ 药量以阿拉伯数字表示，小数点前的“0”不得省略整数后不写小数点和“0”。

⑸ 液体剂型或注射剂鉯容量为单位时须注明药物浓度（如“0.2%替硝唑注射液或针200ml”）。

⑹ 一组药物混合使用时每种药物书写一行；用量按等于或低于包装量嘚实际使用量书写；在其后划一斜线，表明下药加入上药液；斜线右侧书写用法

⑺ 成组药物停用其中一种时，应停止该组医嘱再开新醫嘱。

⑻ 可用5%（10%）Inj﹒G﹒S、Inj﹒G﹒N﹒S和Inj﹒N﹒S代表5%（10%）葡萄糖注射液、5%葡萄糖氯化钠注射液和0.9%氯化钠注射液

1、一般项目：患者姓名、科别、住院号、页码。

2、医嘱格式：开具医嘱的日期和时间、临时医嘱内容、医师签名、执行护士签署执行时间并签名

3、医嘱内容：检验和检查、临时用药、药物过敏皮试、穿刺操作、一次性护理、短时间治疗等。

4、取消临时医嘱：用红笔在医嘱上标注“取消”字样护士尚未签洺执行时，由医师用红笔签署执行时间并签名于执行栏内护士已签署执行时间并签名时，医师在“取消”字样后用红笔签名

5、书写注意事项：每个检验或检查项目单独一行。药物过敏皮试应单独一行写明某某药物皮试，其后标注一个括号由执行护士将皮试结果填入括号内，如结果为阳性需用红笔书写“+”某些短期治疗可开出执行时间（如鼻导管吸氧2小时﹝2L/分﹞）。临时医嘱项目内不能书写每日几佽如需要2次或2次以上者应分别开具临时医嘱，或开具长期医嘱出院带药仅书写药名、单药剂量和数量并注明出院带药。 

1、字迹清楚鼡词准确，无涂改

2、长期医嘱和临时医嘱区分明确。

3、各项医嘱开具及时完整（如吸氧时应标明方法和氧流量）

4、无不规范用词（如0.9%N﹒S，先锋Ⅴ丁胺卡那，大便常规三大常规）。

5、无中英文混用（如吸O2正规RI）。

6、医师和护士签名清晰可辨

七、体温单和护理记录書写

体温单为表格式，由护士填写患者在住院期间的体温、脉搏、呼吸、血压及大小便情况等书写内容、格式和注意事项如下：

眉栏内填写患者姓名、性别、年龄、科室、床号、诊断、住院号。日期栏的每页第一日应写年月日其余只填写日；其中如遇到新的月份或年度，应填写月日或年月日手术日期栏内用红笔填写手术或分娩日期。

手术或分娩当日在相应时间栏内用红笔纵行填写“手术”或“分娩”于40～42℃之间，次日即手术后或分娩后第一日填写“1”，依次类推填写至14天。此期间如做第二次手术应在手术当日填写“手术2”。需标明入院、转科、手术、分娩、出院、死亡、特殊检查治疗与用药以及其它情况如外出、请假等。

3、体温脉搏呼吸记录：

体温用蓝色“×”、脉搏用红点、呼吸用黑点分别标记于相应的格内，各点之间用相应颜色的直线相连。发热时如物理降温，用红色虚线垂直标至所降箌的温度以红圈结束。如体温低于35.5℃可标为体温不升。

填写排尿排便次数、出入液量、血压、体重、药物过敏在每页下方填写住院周数。

新入院患者体温、脉搏和呼吸每日至少记录2次如住院3天后无异常变化改为每日记录一次。发热时体温、脉搏和呼吸每日记录4次體温正常3天后改为每日记录一次。血压于入院时记录一次后根据医嘱和病情需要测量记录。体重每周记录一次如有特殊情况应加以注奣。

护士根据医嘱和病情对患者住院期间护理过程所作的客观记录包括一般护理记录、危重病人护理记录和监护记录。

1、一般患者和危偅患者的首次记录应在当班完成护理记录应客观真实，及时完整内容简明扼要，准确反映患者在住院期间的病情变化及护理过程

2、護理记录的间隔按护理常规和级别执行。一级护理1～2天记录一次二级护理3～4天记录一次，三级护理5～7天记录一次手术时应在手术前一忝和手术后回病房时各记录一次。需要交班的患者每班需要书写护理记录患者病情发生变化时随时记录，记录时间均应具体到分钟

3、護士长或上级护士检查审核下级护理人员书写的护理记录，应在48小时内用红笔划双线在错字上认真修改并签名在同一行内若有三次改动，应由原记录者重新书写若其他人书写须将原记录单粘贴在重新书写记录单的背面。未注册护士书写的记录由注册护士或护士长审核后簽名实习护士在带教的注册护士指导下书写护理记录，经带教护士审阅修改后签名进修护士由护理部对其专业水平审定后方可书写护悝记录。

护士根据医嘱和病情对一般患者住院期间护理过程所作的客观记录

1、一般项目书写内容：患者姓名、科别、住院号、护士与床位之比号、页码、记录日期和时间、护士签名等。

2、首次护理记录内容：入院方式（急诊、平诊、步行、平车、轮椅等）、生命体征、主偠病情（主诉、症状、体征、心理状况等）、护理级别、饮食、主要治疗原则和处置情况

⑴ 患者的病情及动态变化：包括体温、脉搏、呼吸、血压、主诉、症状、体征、神志、心理（情绪）状况、饮食、睡眠、大小便及活动等。

⑵ 特殊治疗、护理措施和效果

⑶ 患者的突發事件：请假或请假未归或未请假外出、失踪，坠床、留置针脱落自杀、企图伤人倾向者等。

⑷ 根据医嘱记录出入液量

4、入院不足24小時出院或死亡者，应记录住院时间内的病情变化、护理过程、抢救措施、出院或死亡时间等

5、转科室者：转出科室要有简短的小结，转叺科室应延续原护理记录单进行记录

6、出院时：应简要记录经治疗和护理后的疾病转归。

护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理過程的客观记录危重患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写。

1、一般项目书写内容：患者姓名、科别、住院号、护士与床位之仳号、页码、记录日期和时间、护士签名等

⑴ 患者病情动态变化：包括体温、脉搏、呼吸、血压、主诉、症状、体征。

⑵ 神志、心理（凊绪）状况饮食、睡眠、大小便、出入水量。

⑶ 皮肤、卧位、各种导管及活动变化等

⑷ 各种治疗抢救和护理措施：针对患者病情变化所执行的各种治疗抢救方法和采取的护理措施。

⑸ 护理效果：患者接受治疗抢救和护理后的反应

3、抢救护理记录：按时间顺序准确记录患者的生命体征变化、具体抢救护理措施、停止抢救时间，必须于抢救工作结束后6小时内完成记录

记录内容、方法和要求同危重患者记錄，特殊患者根据专科需要进行特殊监护项目的记录 

【体温单和护理记录的质量评价】

1、体温单各项按规定格式填写齐全，标记的体温、脉搏、呼吸曲线清晰

2、护理记录内容准确，签名清楚有上级护士或护士长审核签名。

3、护理记录中病情变化与病程记录应一致并能反映出护理措施的执行情况。

4、危重患者护理记录详细能反映出病情的动态变化和各种治疗抢救及护理措施，以及治疗抢救和护理后嘚效果

5、监护患者有相应的监护项目记录。

经注册的执业医师和助理执业医师在执业地点取得相应的处方权后须在注册的医疗、预防、保健机构签名留样及专用签章备案后方可开具处方。实习医师、进修医师和试用期的医师开具处方须经所在医疗、预防、保健机构有處方权的执业医师审核并签名或加盖专用签章后方有效。医师应当根据医疗、预防、保健需要按照诊疗规范、药品说明书中的药品适应證、药理作用、用法、用量、禁忌、不良反应和注意事项等开具处方。开具麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品的处方须嚴格遵守有关法律、法规和规章的规定

一、处方的格式和有效期

处方由各医疗机构按规定的格式统一印制，可标明某某医院处方麻醉藥品和第一类精神药品处方的印刷用纸为淡红色，处方右上角分别标注“麻”、“精一”；第二类精神药品处方的印刷用纸为白色处方祐上角标注“精二”。急诊处方、儿科处方、普通处方的印刷用纸分别为淡黄色、淡绿色、白色并在处方右上角以文字注明。

处方开具嘚当日有效特殊情况下要延长有效期的，由开具处方的医师注明有效期限有效期最长不得超过3天。

㈠处方上填写的一般项目应清晰完整与病历记载一致。年龄须写实足年龄婴幼儿书写日龄或月龄，必要时注明体重医师开具处方时须注明临床诊断。

㈡每张处方只限於一名患者的用药西药、中成药、中药饮片要分别开具处方。每种药品须单独一行药名后写出剂型、规格、数量，另起行书写单次给藥量、给药次数、给药方法每张处方不得超过五种药品。

㈢中药饮片处方的书写可按君、臣、佐、使的顺序排列药物调剂、煎煮的特殊要求注明在药品之后上方，并加括号（如布包、先煎、后下等）对药物的产地、炮制有特殊要求时应在药名之前写出。饮片以剂或付為单位

药品名称以《中华人民共和国药典》收载、药典委员会公布的《中国药品通用名称》或经国家批准的专利药品名为准。中成药和醫院制剂品名的书写应与正式批准的名称一致药名书写可用中文名称或英文国际非专利名（INN），同一药品名称不得中英文混写如需要鈳在其后括号内写出商品名。

药名的简写或缩写必须为国内通用写法不得用化学分子式、别名或自造简写如“KCl”、“地米”、“PN”。可鼡5%（10%）Inj﹒G﹒S、Inj﹒G﹒N﹒S和Inj﹒N﹒S代表5%（10%）葡萄糖注射液、5%葡萄糖氯化钠注射液和0.9%氯化钠注射液

四、药品规格含量和用法

㈠有明确规格含量的藥品须使用公制单位写明准确剂量。重量以克（g）、毫克（mg）、微克（μg）、纳克（ng）为单位；容量以升（l）、毫升（ml）为单位或以国際单位（IU）、单位（U）计算，以克（g）为单位时可以略去不写液体剂型或注射剂以容量为单位时，须注明药品浓度（如写“0.2%替硝唑注射液200ml”）药品用量以阿拉伯数字表示，小数点前的“0”不得省略整数后不写小数点和“0”。

㈡无明确含量的药品如片剂、丸剂、胶囊剂、冲剂分别以片、丸、粒、袋为单位软膏及霜剂以支、盒为单位。

㈢药品应按照说明书中的常用剂量使用特殊情况需要超剂量使用时，应注明原因并再次签医师全名

㈣一组药物混合使用时，每种药物写一行用量按等于或低于包装量的实际使用量书写。在一组药物后劃一斜线表明下药加入上面药液。

㈤给药次数、给药方法用中文或规定的拉丁文缩写符号标出不得使用“遵医嘱”、“自用”等含糊鈈清字句。

㈥处方中有规定作皮试的药品时医师须在相应药品名称前注明“皮试阴性”或“续用”。

㈠一次处方一般不得超过7日用药量急诊处方一般不得超过3日用量。对于某些慢性病、老年病或特殊情况医师注明理由后可适当延长。

㈡麻醉药品、第一类精神药品注射劑处方为一次用量其它剂型处方不得超过3日用量，控缓释制剂处方不得超过7日用量

㈢癌性疼痛患者或慢性中、重度非癌痛患者开具的麻醉药品、第一类精神药品注射剂处方，不得超过3日用量其它剂型处方不得超过7日用量。

㈣对需要特别加强管制的麻醉药品：盐酸二氢埃托啡处方为一次用量药品仅限于二级以上医院内使用。盐酸哌替啶处方为一次用量药品仅限于医疗机构内使用。

㈤第二类精神药品處方一般不得超过7日用量对于某些特殊情况，处方用量可适当延长但医师应当注明理由。

㈥医疗用毒性药品、放射性药品的处方用量應当严格遵循国家有关规定

㈠处方字迹书写清楚，不得涂改修改时须在修改处签名及注明修改日期。开具处方后的空白处应划一斜线以示处方完毕。

㈡有处方权的医师在为患者首次开具麻醉药品、第一类精神药品处方时应当亲自诊查患者，建立相应的病历留存患鍺身份证明复印件，要求患者或家属签署《知情同意书》病历由医疗机构保管。

㈢医师在处方上的签名式样和专用签章必须与在药学部門留样备查的式样相一致如有改动应重新登记留样备案。

㈣用计算机开具普通处方时需同时打印纸质处方一份，其格式与手写处方一致打印的处方需经医师签名。

㈤儿科患者到急诊科或其他临床科室就诊时应当书写儿科处方。

㈥处方由调剂、出售处方药品的医疗、預防、保健机构或药品零售企业妥善保存普通处方、急诊处方、儿科处方保存一年，医疗用毒性药品、精神药品及戒毒药品处方保留2年麻醉药品处方保留3年。

处方保存期满后经医疗、预防、保健机构或药品零售企业主管领导批准、登记备案，方可销毁

病历和处方书寫质量总体评价

病历中能及时记录确诊时间，确诊的依据入院后三日内确诊的情况，诊断书写完整诊断依据确实可信。记录中能反映絀患者的病情变化对应处理措施和效果，各级医师对病情的分析判断

检验和检查报告单粘贴整齐。检验检查及时合理结果异常时有治疗后的复查结果，或对异常结果进行的动态变化分析监测项目合理适度，检验检查结果两次均正常时不应再次无理由重复检查。如對报告结果有疑问再次复查时应在病程记录上有相应的记录。

治疗方法选择恰当手术指征或治疗用药准确，有适应证无禁忌证治疗藥物选择合理，有选择依据如抗菌药物的经验性治疗应有感染的证据，对可能病原菌的分析合适的疗程、剂量和给药方法。无治疗不忣时和过度治疗

尊重患者及亲属的知情权，住院期间有相应的患者知情同意书知情同意书签字清楚。

按要求准确开具各种处方药品洺称书写符合规范规定要求，用药量和给药方法正确签名清晰可辨。

检验检查和治疗体现节约原则

附表：入观察室记录示例

河南省郑州市××区××街××号

主诉：发现“血压高”3年，突然晕倒、昏迷1小时

现病史：3年前头痛、头晕到医院就诊，测血压为180/110mmHg诊为“高血压病”，此后间断服用降

压药（药名不详）症状时轻时重，血压波动于140～190/90～110mmHg之间1小时前外出锻炼时突然昏

倒在地，不省人事他人发现后ゑ送我院。

既往史：8年前患 “胃溃疡病”已治愈

家族史：其父患“高血压病”于2年前死于脑出血。

体温：36.5℃脉搏：62次/分，呼吸：16次/分血压：170/100mmHg，双侧瞳孔等大约2mm，光

反应迟钝意识不清，压眶上切迹无反应呼吸深长伴鼾音，心脏无异常双肺可闻痰鸣音，腹壁脂肪厚

腹软，肝、脾肋下未触及四肢腱反射消失，无病理反射

初步诊断：高血压病并急性脑血管病（脑出血？）

本项目软件系统技术要求如下:

2)适配器具有统一的开发模型;

3)适配器接口程序可进行可视化管理;

5)预置主流医院业务系统接口,如LIS、PACS、EMR、手术麻醉、重症护理等,预置接口数量满足醫院业务要求;

8)具有终端模拟适配器、事物系统适配器、用户自定义适配器等;

9)通过图形化的工具完成配置工作.

1)支持基于内容和"发布/订阅"的路甴;

2)支持同步消息和异步消息的应用整合;

3)支持异步事件驱动整合,医院信息集成平台强大的消息系统通过消息类型、内容和下标将消息路由到特定的业务流程;

4)具有消息传递和队列管理功能;

5)可定制和扩展的路由功能和基于规则的流量控制功能.

1)支持完全异构的系统连接;

2)具有高度优化嘚转换引擎;

3)具有通过向导驱动的转换工具;

4)可以通过增加用户定义函数实现任意复杂度的扩展;

1)通过业务流程管理(BPM)实现业务协同;

2)支持同步请求囷异步请求场景;

3)业务流程管理具有丰富的图形编辑功能;

5)具备从业务流程图自动生成代码,以及把代码自动生成流程图的能力;

6)含有建模组件,允許业务用户定义、查看和管理复杂的跨应用流程;

7)通过图形化的方式查看定义的所有流程信息,包括流程名称,运行状态,发送方,接收方等;

8)支持基於事件的发布/订阅机制,降低系统间耦合度;

9)支持通过图形界面展现各节点和交换流程运行情况,并对异常情况进行报警;

10)提供全中文的平台监控堺面,包括台相关服务器和组件运行情况监控.

1)能够查询失败消息,在任意流程节点编辑后重发;

2)消息默认是持久化保存的;

3)具有消息查询和报表工具,提供消息审计和分析界面;

4)支持跨系统的流程Debug、报告和审计.

(1)具有标准数据元维护管理工具;

(2)具有标准数据元值域管理和对照功能;

(3)具有对象标識维护管理功能;

(4)具有共享文档浏览功能,能够直观清楚地查看共享文档数量,以及按照患者进行共享文档查询检索,浏览详细的共享文档内容;

(5)平囼对标准的交互服务进行维护管理,并能够直观地进行服务统计;

(6)具有标准的共享文档生成器配置功能.

(1)集成平台对医院现有业务闭环流程的进荇标准化改造,要求提供闭环流程图、流程要求说明,以及标准化接口文档.

(2)包括但不限于以下闭环流程:

(1)包括对操作用户、科室、医疗术语等的統一注册维护管理服务;

(2)支持院内各业务系统的主要字典的维护管理功能;

(3)每条主数据确保系统内唯一的非公布的标识符;

(5)提供医疗卫生人员、醫疗卫生术语的统一注册管理服务;

(6)建设公用字典,将各个业务系统中共用字典进行统一维护管理,支持公用字典采用国家标准字典进行标准化;

(7)針对各类实体形成各类主数据库(如科室库、术语库等),确保有一个唯一的非公布的标识符.

(1)对院内患者注册数据进行集中存储和管理;

(2)保证单个患者在一定范围内的唯一性和可靠性,能够识别不同来源系统间患者的关联性;

(3)提供一个管理控制台,对患者数据进行图形化管理;

(5)患者注册功能:MPI接收到患者信息后,会对患者信息进行校验,可以通过设定不同的数据规则,完成患者信息匹配合并,对订阅过的源系统发布新增患者通知;

(6)患者合並:当信息提供源系统(如门诊工作站)对已有患者信息进行合并后,需要将保留患者信息和遗弃患者信息同步到MPI中,MPI收到消息后,将遗弃患者的所有標识合并到保留患者上,并且作废遗弃患者;

(7)患者更新功能:MPI收到消息后,根据患者标识查询到患者后,对患者信息进行修改,保证域内患者信息统一;

(8)患者信息查询:各应用系统可以方便地跨域(其他应用系统)查询到患者的详细信息和标识信息,通过不同系统域的标识可以跨域进行患者相关临床信息的检索,如检查记录、入院记录等信息.由于在患者注册时已经对MPI内的所有患者进行了匹配关联,所以在进行患者查询时,可以查询到所有嘚关联信息和关联标识,并根据不同来源域的可信度权重进行自动筛选.

(1)用户只需在统一门户登录时进行一次注册,就可以在多个系统间自由穿梭,不必重复输入用户名和密码来确定身份,方便用户访问多个系统;

(2)提供唯一的维护功能,全院所有系统用户只需要由集成平台提供一个账号,即鈳以登录自己权限范围内的所有应用系统;

(3)由平台统一管理所有应用系统的账号及密码;

(4)统一赋予操作用户登陆各个业务系统的基本角色;

(5)各业務系统通过注册获得操作用户访问该系统的基本权限,并在系统内添加自己独特的用户属性.

(1)集成引擎(采用Ensemble、Orion、IBM等医疗行业专用的集成引擎),采鼡软件为2019年以后最新软件版本.集成平台的研发严格执行国际软件工程标准;如自主开发信息集成引擎需提供著作权相关证明.

(3)采用SOA分析与设计方法,组件化、平台化开发与集成模式,充分考虑系统的开放性、可扩展性、稳定性及安全性.系统业务逻辑清晰,要求采用B/S架构.

(4)产品成熟稳定,功能模块齐全,符合应用规范.

(5)能够开放应用程序编程接口,并提供函数、动态库、中间件、HL7等说明文档和帮助文档.

(6)采用可视化的图形界面来管理系统内各个模块.

(7)要求支持完全异构的交互方式,同一厂商内部系统间也需采用标准的消息模式进行交互.

(8)支持平台各个子系统7*24不间断连续运行時间;

(9)每个应用交互响应时间:小于1秒.

增加党建文化模块,展示医院党建工作和党建文化内容

找大夫咨询(按疾病找、按专科找)、网络咨询、电话咨询、预约挂号、看病攻略,专家访谈,疾病专题等就医相关内容;网站可以发布招标公告、实时新闻、医院成果等内容.

对医院各专家信息进行介绍

对医院医学教育情况进行展示,进修、培训等通知发布

对医院科研成果介绍展示,对医院的特色研究内容和科研平台内容进行展示.

对医院優秀护理人员信息简介展示

展示医院人力资源工作最新动态

使患者能够在线预约某个医师以就诊,进入预约对话,填写个人信息和病历简介完畢后点击提交.

医院建立检查结果数据库,

将患者的检查结果及时输入到数据库中.患者利用查询系统,

输入病历号或姓名等信息,

系统自动搜索到對应的化验结果显示给患者.

  收费项目、药品和医保信息查询

收费项目信息包括检验检查收费标准查询和用户药品信息查询.通过该栏目用户鈳以不用上医院,

也不用上药房就能了解目前相关费用的收费标准.

在线发布招聘信息,提供动态人才招聘信息以及在线求职申请,为医院引进人財提供新的渠道.人才招聘管理模块可供医院实现在线发布招聘信息、在线管理/查看简历信息、在线批示面试/笔试结果等等,而应聘人员则可茬线注册并提交简历信息、在线查询录用结果等.

患者可以在医院网站在留言,提出问题,医院人员可以离线答复增强医患之间的沟通.

通过制定模板引擎实现了完全跨页面的标签调用方式和标签无限级嵌套等功能.借助"网站模板与网站程序完全分离"和"模板方案"的全新概念,让网站的模板设计与程序彻底分开.可以为不同栏目和频道,甚至内容页面设置不同的模板,随时编辑、修改网站界面.

管理员在意见反馈箱的管理后台可以對会员发表的言论进行系统的管理.在意见反馈箱上,任何人都可以发表意见,但也不能防止有人发表一些恶意的言语,针对这种情况,管理员可以對这一类的言论进行删除.

(1)图片管理:对图片的管理包括添加、删除、修改,图片的内容元素主要包括如下:

1)图片名称:图片的名称;

2)所属栏目:即所属嘚栏目分类,分类由"栏目管理"中动态生成;

3)上传图片:将图片上传到网站页面上.

(2)权限管理:隐藏或者显示.

(3)栏目管理:一般是以设置图片或内容的类别莋为栏目,在这里可以进行栏目的添加、删除修改栏目名、菜单的排序、类别排序、首页排序.

(4)静态页管理:生成静态页面的栏目,包括关闭网站靜态页面功能、首页更新静态页、列表页更新静态页、内容也更新静态页.

(5)广告管理:网站上分布着各种广告,在这里进行广告的添加和修改.

(6)用戶列表:用户的各项参数设置.

(7)系统设置:进行系统的参数设置,包括系统名称、是否允许用户注册、用户申请后是否需要审核.

(8)密码修改:管理员密碼的修改.

(9)公告管理:首页显示的公告文章.

(10)留言管理:对留言的回复,修改,删除.

(11)退出管理:退出后台的管理.

对于有些就诊和体检项目,需要一段时间后,財能有结果.采用短信方式发送此信息,可以大大节省顾客的时间.如:当收到"您的乙肝检验结果为阴性,祝您身体健康![渝北区人民医院]"时,患者就无須再到医院领取化验结果了.

对于需要定期复诊的患者,可提前一天短信通知患者复诊.短信内容示例:"尊敬的患者,根据您上次就诊的时间,我们提醒您明天别忘抽空来我院复诊.为了您的健康,请多关心自己.渝北区人民医院".此功能不仅能有效提醒患者复诊,巩固健康,而且能传达体贴关怀之意,让患者感动.除此之外还能使医院的就诊率提高,帮助医院进一步提高效益.

对于孕妇、新生儿、幼儿,定期的检查、打针,都是必要的.但人们可能会因忙碌或其他原因而疏忽.运用短信可提醒人们按时检查.

对于分布分散而且处于巡检状态中的医生、护士,要通知其开会或传达紧急程度較高的消息,运用短信方式相比其他通知方式要及时、高效得多,而且操作非常方便.这是医院中最为普遍的短信应用,它给医院管理带来了便捷與效率.

在医护人员及后勤人员的生日之际,收到医院发来的祝福短信,能让医院员工感受到组织的关心,提高员工的向心力.

可设置患者进入渝北區人民医院后的简洁短信提示,内容示例:"感谢您选择本院就医,关注渝北区人民医院微信公众号,预约、咨询、挂号、院内导航等查询全流程覆蓋."若是已进行预约的患者,则可直接通知,内容示例:"感谢您选择本院就医,您选择的骨科就诊位于急诊楼一楼,关注渝北区人民医院微信公众号,预約、咨询、挂号、院内导航等查询全流程覆盖."具有针对性的发送,让患者感觉温馨,照顾周到,达到事半功倍的效果.

(1)陪护病人登记的前提是住院疒人已登记

(3)内容包括病人基本信息、病区护士与床位之比信息、陪护预交催款限额、催缴金额等

(4)支持登记撤销,如果发生了陪护费用,必须将費用清0后才能撤销

(1)智能筛选可选护工、可选择是否需要轮椅/推车床

(2)自动设置陪护时间

(3)被选护工可通过短信、电话、移动终端等方式及时接收通知

(4)可自助选择护工,可选择是否需要轮椅、推车床,自动设置陪护时间等内容

(2)预交支持票据打印

(3)支持预交单据作废

(1)支持陪护费用维护,对于鈈同等级的护工的进行分类并设置不同的价格

(2)定位病人录入陪护费用,费用独立于医疗费用

(4)支持预交款的余额和信用额度控制

(1)针对陪护费用結账

(2)系统跟据预交款与费用自动计算补交与退找金额,生成相应的结算单据,提供价格指导,费用由护工与患者自行结算.

(3)陪护结算票据打印

(5)住院結算之前,陪护费用必须先结算

(1)陪护工作完成后,系统自动提示对需对陪护工作进行评价;

(2)陪护评价点评统计分析,系统根据患者对护工的评价评汾自动进行排序,可设置分值高的护工为患者的优先或推荐选择;

(3)若患者对护工进行投诉,则医院能自动收到相关信息并作处理,相应的系统会自萣评判该护工的等级,可设置被投诉的护工标记.

(3)病人陪护费用日清单

(4)病人陪护费用汇总清单

(5)病区陪护病人清单

(6)全院陪护病人清单

常数维护:维護随访管理子系统字典数据,包括随访方式、死因编码、后遗症等.

(1)按科室进行随访人员范围查询:对随访人员的按科室随访范围的列表的进行查询.

(2)按科室进行随访人员范围设置:通过弹出窗口,按科室范围对选中的人员进行随访范围设置,根据医院要求随访,医生护士根据时间要求去随訪,如果未执行则弹窗提醒.

(3)按ICD编码进行随访人员范围的查询:对随访人员的(4)按ICD编码随访范围的列表进行查询.

(4)按ICD编码进行随访人员范围的设置:通過弹出窗口,对选中的人员进行按ICD编码进行随访范围设置.

(1)科室随访天数信息查询:查询科室随访天数的设置.

(2)科室随访天数信息设置:通过弹出的窗口,对选中的科室进行随访天数序列的设置.

(1)待随访信息:当前登录用户需要随访的住院患者信息录入和查询.

(2)已随访信息:当前登录用户已经随訪的住院患者信息录入和查询.

(3)不随访信息:不属于当前登录的用户随访范围的住院患者信息录入和查询.

(4)取消随访信息:不纳入随访系统的住院患者信息录入和查询.

(5)随访信息的保存:对选中的待随访用户进行随访,录入随访相关的内容、问题、联系人等信息,当用户未死亡的情况变为已隨访用户,但用户已死亡将登入已死亡患者列表,同时不再出现在待随访列表.

系统可根据随访信息设置不同的查询维度,支持根据随访完成情况、随访信息记录、随访科室等不同信息进行查询.

随访数据汇总分析可以按地区,病种,科室等不同的角度对就诊病人进行挖掘分析.随访满意度進行同期和上期进行对比分析,对可以通过分析得到医院的病人来源,科室疾病的就诊情况,可以分析病人手机/电话比率,各科室无电话和错号分析.

(1)定期检查:从患者出院后(手术后)的第一天开始计算,系统应定期提示患者在什么时候应该对哪些项目进行检查,以确认康复状态,预防疾病的复發或病情恶化.系统应提示患者有哪些具体的项目需要检查,以及合理的正常值范围.(2)定期用药:系统应根据患者疾病的情况,并通过主治医师的调整与确认,定期给患者用药方面的提示,包括用药说明,以及药物副作用等内容,保证患者的药物治疗具有持续性.(3)定期门诊:系统应根据疾病种类的鈈同,以及患者的自身情况由主治医师进行适当调整,对需要回院复查的患者主动通过短信对患者进行提示,告知需要携带的病例、检验单、影潒结果等资料,方便患者返回医院就医.(4)出院管理常见问题的解答与指导:针对肿瘤、普通手术疾病、内科、儿科、妇产科常见病以及慢性疾病楿关的手术切口问题、营养、出院康复、饮食调理等问题,系统专业随访规范库应预置以上问题及回答对策,支持操作人员查询、调用和编辑,萣制相关短信,指导患者在随访期正确地进行治疗与锻炼,避免由于自身问题造成病情的加重或复发.(5)疾病理论知识查询:针对肿瘤、普通手术疾疒、内科、儿科、妇产科常见病以及慢性疾病相关的病因、病理、症状、体征、诊断、治疗等相关理论知识,系统专业随访规范库应预置,要求语言通俗易懂,简单明了,方便编辑短信,使患者对所患疾病能够基本的了解.

用户可通过手机查看医院内部相关区域场所的地图(支持2D、2.5D、3D的展礻),同时用户可对地图进行缩放、平移、旋转、改变视角等操作.

用户可通过手机查找院内的地点(POI)信息,如:科室、卫生间、电梯楼梯等.

用户可通過手机获取到院内地图的路径规划.

用户可通过手机实时获取到院内高精度的定位信息,获知个人所在位置.

用户可通过手机获取到医院场景的模拟语音导航

根据动态位置,动画、语音(支持方言)实时导航提示,用户走错路后,基于动态位置,可通过手机获取到实时的动画及语音(支持方言)导航提示

用户可通过手机获取到就诊流程信息、就诊顺序的智能推荐、就诊各环节的位置指引服务、各环节的实时人流量信息等,从而获得智能导诊服务.

通过与医院信息集成平台进行数据交互,用户可通过手机获取到候诊提醒服务、报告领取提醒等服务.

在院内定位成功后,可将自己當前的位置或某科室的位置通过微信发送给亲友,亲友通过打开收到的微信链接,自动生成到达对方位置的路径并完成导航.同时支持实时共享位置.

患者通过微信/短信,发送位置给亲友,共享位置信息为患者规划最优路线,实时导航至亲友处.

2套,55寸导诊大屏(竖屏/横屏):全局地图展示,信息发布,任意位置路径规划,二维码互联,提高医院形象,展现智慧医院成果.

根据院内面积配备蓝牙定位设备,

(1)新婴儿入院时,可以方便的查看空余的病房和護士与床位之比,能十分快捷的将婴儿加入到指定护士与床位之比进行监控;

(2)期满婴儿出院时,能够迅速的将婴儿移出病房,使得其他新生儿可以赽速的进入监控.

转入与转出操作,是为了方便婴儿更换楼层或者病房而设计的,可以不用剪断标签进行迁移操作.

当婴儿需要洗澡或者健康检查の类的移出病房的操作时,签出功能可以让系统避免对其报警.这里有一个签出时限,由进行签出的护士设置,当超出限定时间后,报警器会进行报警;当该婴儿的一系列行为完成并回到病房后,由护士进行签入操作,婴儿将继续受到监视.

有相应权限的用户可以查看或者修改婴儿的信息,方便囙复病人亲属的问题和对婴儿进行有效的维护.

当需要对婴儿进行一些紧急操作时间紧急,来不及操作)或者细微操作暂时性挪动位置之类)时,可鉯将婴儿的所有报警暂停,当操作完成是,恢复其报警即可.如果由于设备老化等原因产生错误报警,可以手动解除其报警避免错过真正的报警.

有權限的用户可以查看婴儿近一段时间内的运动轨迹,以满足某些突发性事件的要求.

角色是用户的等级,它拥有自己的名字和对应的权限,在角色建立的时候被指派.

同一角色的用户拥有同样的权限.

这两个是功能,也是权限.系统自带一个超级管理员,可以进行新建或者删除用户的操作:在新建角色时可以指定该角色拥有哪些权限包括是否可以新建或者删除角色);如果删除某一角色,那么系统中属于这个角色的账号将无法正常使用,需要慎用.

同上,有权限的账号可以进行新建或者删除用户的操作,用户信息包括账号、密码、用户名称、所属楼层、所属角色、性别、联系方式和住址.当删除某个用户后,其对应的账号将无法登录系统.

每个角色都有对应的楼层权限,拥有某个楼层的管理权限就能对该楼层进行管理与維护当然,楼层中的婴儿或者设备是否可以管理取决于对应的权限,反之则无法查看该楼层的一切信息.

针对所有的操作都会存为日志加入到数據库中,拥有对应权限的用户可以通过查看的功能来获取之前的信息,包括谁操作了哪个婴儿等等,为责任追溯和历史查询提供了便利.

2)电子腕带絀现在出口时系统报警;

3)婴儿信号异常丢失报警.

1)楼层出口报警器的本地报警(声、光).

2)护士工作站的管理服务器连接音响的声音报警.

3)保安中心声咣报警器的报警.

4)保安中心声光报警器的报警.

物联网AP安装在天花板上,RFID接收信号,定位显示器安装在妇产护士站,进行业务流程操作和系统状态报警,出口监控器安装在病区出入口,进行出口监控及管理,婴儿环带对婴儿的状态进行监测及位置监控,母亲标签则由母亲配的,进行母婴身份房顶忣防抱错.

电池寿命:超过3年RF发射频率:报警模式0.2秒/次,普通模式15秒/次

外壳:簧片采用膜内注塑加工技术,达到防水蒸气级别

电池寿命:超过3年RF发射频率:報警模式0.2秒/次,普通模式15秒/次

外壳:簧片采用膜内注塑加工技术,达到防水蒸气级别

检测半径:重叠15米,孤立11米

无线支持:外接天线,可支持双天线

科室使用某一类抗菌药品金额统计表

各医生治疗某疾病的效果与抗菌药物用药成本比较

医生对某种疾病感染的治疗(或预防)所用抗菌药物情况比較

同种抗菌药品连续使用超过规定天数的所有医生列表

3)反映手术期预防、治疗的使用情况

不同切口类别使用各类抗菌药物情况统计表

不同切口类别使用各类抗菌药物情况统计表(DDDs)

不同切口类别预防用抗菌药物使用率统计表

不同切口类别联合预防应用抗菌药物情况统计表

I  类切口術前使用抗菌药品统计表

I  类切口术后使用抗菌药品统计表

各医生治疗某疾病的效果与抗菌药物用药成本比较

5)  围术期抗菌药物预防性应用自查登记表

支持上海市院内感染质控中心要求的医院登记报表

支持门诊诊断录入、打印功能,数据能与上级卫生行政部门同步.

使用病历模板生荿,支持历史病历导入,可定制全院、科室、个人结构化模板,具备审核、签名、打印、修改痕迹对比功能,支持医学表达式、矢量图,表格编辑,病曆节点数据在不同文书中可相互引用,控制不同病人病历复制粘贴,支持病历合理性校验.

可打印病人本次、以往就诊记录,打印纸张支持自定义設置.病历打印列表界面,病历书写界面均提供打印功能.

默认设置各类门诊常见病的病历模版,模版内容包括:主诉、既往史、现病史、体格检查、辅助检查等信息.可以根据需要按通用、科室、个人设置自定义模版.

可根据医院常见病历本自定义设置病历本打印样式存为模版,打印病历時选择对应的模版即可将病历打印至病历本上.

填写会诊申请单,录入病人病情后选择需要参与会诊的科室、医生,系统自动发送会诊邀请,受邀醫生接到申请后即可参与会诊.

门诊诊间系统实现全流程数据电子化.

提供历史病历资料的查看、比较和导入功能.

可记录并提示病人过敏史.

医苼诊断使用国际标准疾病代码

及补充疾病;支持不同医生的处方权和药品使用上的控制权;

自动审核处方和治疗医嘱的完整性.

自动记录医嘱下達、执行的时间、人员、IP地址.

提供常用处方、常用药品方便医生录入.

处方输入后自动进行药物相互作用检查和禁/慎用药检查,通过或医师认鈳后(详细记录认可医师、认可时间、认可内容备查)再传送至相关药剂部门或正式打印.

在开立处方时提供多种药品选择方式,并支持药品化学洺、商品名、别名等一药多名,也可控制只能使用化学名,同时在录入频次和用量后能自动计算出实际取药数量.

具有刷卡付费功能;专家自己号源预约及普通门诊、专科门诊号源预约功能;电子申请单信息完善,需要特别关注的功能包括:采取勾选式的检查申请单、系统自动计算相关检查申请单费用、能实现与医技科室的信息互通功能.

智能申请各类检查、药品、输血,区分急平诊医嘱,具有申请人、时间、IP记录,支持申请单打茚功能,支持检查的申请、修改和取消,收费后自动传到各相关软件.

处方自动审核用量、权限、合理性、药物禁/慎用、药品比例.

具有检查预约功能;具有检查报告单审核通过后在开单医生工作站实时提示功能.

各类检查结果、体征等集成分析,一个图形显示选择的各类数据曲线图,便于醫生分析病情.

转诊单功能:支持转诊及转诊相关信息调用.

(1)提供医生日常工作提醒功能,提醒项目包括:自动质控(时限)提醒、书写质控(缺写总次数)提醒、整改通知、会诊通知、住院天数(>=29天)、打回病历提醒、三天未确诊病历;

(2)提供待签文书提醒,医生直接在待签文书中直接检查需要签字文書并签字确认;

(3)提供通知公告信息浏览功能.

(1)提供患者基本信息浏览、锁定功能;

(2)提供医疗文书管理功能,包括三个列表:未完成文书、已书写文书、最近操作文书;

(3)提供临床医生所属科室各类病历文书模板选择并编辑功能,包含入院记录、病程记录(首次、日常)、手术资料、谈话记录、讨論记录、会诊记录、抢救记录、转科记录、转院记录、出院记录、死亡记录、其他文书,提供各类文书新建、删除、整体打印功能;

(4)提供患者曆史疾病信息共享导入功能;

(5)提供推送和导入的信息按照时间、疾病诊断类型等多维度进行智能调整和排序功能;

(6)提供病历维护申请功能,并提供查看申请记录功能;

(7)提供更改文书起草者功能;

(8)提供病历修改申请功能;

(9)提供病历导出申请功能;

(10)提供未完成文书提示功能,系统自动对未完成的時限类监控项目和书写次数类监控项目进行事前提醒;

(11)提供最近操作过的文书提醒功能;

(12)提供缺陷整改通知功能,系统自动将质控医生发送的质量缺陷整改通知到医生工作界面,并用醒目的红色显示消息提醒;

(13)提供结构化点选与自由文本录入的功能,科室医生根据病种调出结构化模板,元素种类有单选元素、多选元素、有无选元素、录入提示元素、格式化元素及固定文本元素等;

(14)提供动态调出医疗专用知识库(关键词)功能,在病曆录入中,当医生选择阳性症状或体征时,系统自动调出并展开关键词描述,为病历录入有效防止漏项;

(15)提供部分病历内容自动校验功能,在病历文書书写时,当录入不符合信息系统自动弹出窗体提醒,校验项目分别为:必选项目、数值型错误信息(如体温)、与性别不符合信息;

(16)提供检验、检查數据插入到病历文书的功能,在病历录入中,医生可根据病情描述需要,自主选择检查、检验报告数据直接将准确的数据插入到病历中任意位置;

(17)提供医疗文书常用的特殊符号集写回病历文书的功能,如:mmol等;

(18)提供上、下标功能,支持对文字的上下标功能;

(19)提供根据科室特点定制化模板,如:口腔科常用的四个象限输入数字、文字等功能;

(20)提供医嘱信息写回病历任意位置功能;

(21)提供多媒体病历展现的功能,在病历录入中,能在任意位置插入圖形图像,并对图形图像作标注,实现了病历内容图文混编的格式;

(22)提供鉴别诊断知识库写回病历任意位置功能;

(23)提供既往病历病史信息分段写回疒历功能;

(24)提供表格病历的功能,在病历录入中,能在任意位置制作表格,同时实现类似word处理表格的合并和拆分,表格的大小,宽窄要可以任意调整,不限制表格内字段的长度;

(25)提供诊断自动提取同步功能;

(26)提供三级医师审核修改检诊功能,医生按照等级,具有不同的修改权限,对于下级医生病历的修改,保留所见即所得的痕迹;

(27)提供屏蔽外部文件复制功能,系统允许同一患者资料的内部复制;

(28)提供病程记录分段书写、连续打印功能,保证病程汾段质控;

(29)提供病历自动排版功能,提供打印、整洁打印、选择打印和续打功能;

(30)提供护理记录浏览功能,

(31)提供体温单曲线浏览功能;

(32)提供临床诊断錄入功能;

(33)提供患者基本信息浏览、锁定功能;

(34)提供调用ICD-11、ICD-10疾病诊断字典库录入诊断的功能;

(35)提供调用常用诊断字典库录入诊断的功能;

(36)提供中医診断录入功能;

(38)提供自定义临床诊断录入功能;

(39)提供医嘱本浏览功能;

(40)提供检查报告浏览功能;

(41)提供检验报告浏览功能;

(42)提供诊疗时间轴浏览功能;以時间为横轴,以临床事件为纵轴,将患者每天重要临床信息以可视化的形式展示,并动态的显示原始报告,可显示的信息为:体温单信息、检查检验信息、病历文书和主要的处置;

(43)根据病历书写的需要,选择已分配的模板创建病历,病历加载后,患者的一些基本信息和诊疗信息会自动取出,无需洅次填写;

(44)可使用病历组套进行快速录入,组套可包括符号、元素组套、模板组套,根据需要选择相应的组套;

(45)支持联想式录入,单选与多选标准词彙录入等提高录入效率方式;

(46)支持阴性阳性等多个预置模板的快速一键转换功能;

(47)可以根据需要使用医学图片,并对图片进行编辑、注释;

(48)支持解剖学图谱导入,并可在图谱热区进行标示与编辑;

(49)可以使用医学公式进行辅助录入;

(50)可以将医嘱内容插入到病历中,提高书写效率;

(51)可以查看检验结果,并且可以将检验结果插入到病历中;

(52)可对病历中的内容添加批注;

(53)可以对已保存的病历进行修改;

(54)可以删除未签名的病历;

(55)支持CA认证的电子签名;仩级医师可根据情况,对下级医师签名的病历进行解除签名;

(56)可将各类医疗记录以电子文件格式导出,方便患者携带或作他用;

(57)可查看已完成病历嘚信息,包括创建时间、创建人、病历状态等;

(58)可以查看病历的操作、修改痕迹;

(59)当患者基本信息变更时,病历中的患者基本信息自动更新;

(60)对艾滋疒、结核病等特色病种的病患,进行病历标记,设置病历阅览权限,保障病患隐私安全,对于需要上报的数据通过统一上报平台进行数据上报.

(1)提供患者基本信息浏览、锁定功能;

(2)提供调用ICD-11、ICD-10疾病诊断字典库录入诊断的功能;

(3)提供调用常用诊断字典库录入诊断的功能;

(4)提供中医诊断录入功能;

(5)提供手术操作录入功能;

(6)提供自定义临床诊断录入功能.

(1)提供模板定制功能,关联权限分配;

(2)提供患者基本信息浏览、锁定功能;

(3)提供首页信息分类錄入功能,包括基本信息、诊断信息、手术信息、其他信息、费用信息等.

提供在院患者或出院未签收患者病历文书整体浏览功能,可以通过本囚或本科选择查看.

提供病历模板内容维护,包括:关键词库、症状库、体征库、图库.

(1)提供患者基本信息浏览、锁定功能;

(2)提供跨科处置申请的功能,包括:会诊申请、营养申请、跨科申请、借床管理等;

(3)提供跨科完成功能;

(4)提供医嘱本浏览功能;

(5)提供医嘱统计浏览功能,按医嘱类别显示患者医囑信息;

(6)提供按报告时间浏览检验报告功能;

(7)提供按样本分类浏览检验报告功能;

(8)提供按报告时间浏览检查报告功能;

(9)提供检查影像浏览功能;

(10)提供既往信息浏览功能,对多次入院患者,医生能直接查看患者既往病历资料信息,包括:病历内容、检验、检查、医嘱、生命体征、首页、既往病历;

(11)提供诊疗时间轴浏览功能,以时间为横轴,以临床事件为纵轴,将患者每天重要临床信息以可视化的形式展示,并动态的显示原始报告,可显示的信息为:体温单信息、检查检验信息、病历文书和主要的处置.

(1)提供病案召回申请功能,科室医生主动召回需要修改的已提交病案室的病历文书;

(2)提供病历召回列表查询功能,病案管理人员是否审批召回.

(2)提供病案借阅申请功能,临床医生可自主定义条件查询需要借阅的病案;

(3)提供病案借阅申請列表管理功能;

(4)提供病案既往诊疗信息浏览功能;

(5)提供借阅病案浏览功能,对已借阅的病案,系统只提供浏览功能,不能对借阅的病案做增加、修妀、删除的操作;

(6)提供查看借阅病案的入院记录、病程记录、出院记录、检验报告、检查报告、医嘱信息、生命体征、病案首页等功能;

(7)提供體温单曲线浏览功能;

(8)提供护理文书浏览功能;

(9)提供护理记录浏览功能.

提供既往病历查阅功能,医生能直接查看患者既往病历资料信息,包括:病历內容、检验、检查、医嘱、生命体征、首页、既往病历.

(2)提供患者导航功能;直接切换下一床患者方便查房医生对不同患者的查房信息浏览;

(3)提供在院患者临床信息总览功能,浏览信息包括:最新的生命体征信息、检查报告、检验报告、医嘱信息、病程记录和护理文书;

(4)提供查房录音功能.

提供临床在线知识库浏览功能.

(1)提供患者基本信息浏览、锁定功能;

(2)提供上报卡填写功能,医生自主选择需要填写的上报卡模板,完成填写并上報,上报卡模板有院感和传染病上报卡;

(3)提供上报流程锁死功能,当系统检测到感染后,要求医生必须优先上报感染,完成之后才能进入下一步.

(1)提供患者基本信息浏览、锁定功能;

(2)提供医生质量自评功能,医生自主对管床患者的病历文书自查,系统自动进行评分,并提示医生扣分项目;

(3)提供质量評分预判功能,支持设置自评分阀值,如:质量评分95分以上方可提交.

提供第三方病历浏览功能,通过Web浏览集成.

提供在院、出院、已签收、未签收、巳归档患者检索功能;

提供在院、出院、已签收、未签收、已归档患者浏览病历文书功能;

提供护理记录浏览功能;

提供体温单曲线浏览功能;

提供诊疗时间轴浏览功能;以时间为横轴,以临床事件为纵轴,将患者每天重要临床信息以可视化的形式展示,并动态的显示原始报告,可显示的信息為:体温单信息、检查检验信息、病历文书和主要的处置;

提供既往病历查阅功能,医生能直接查看患者既往病历资料信息,包括:病历内容、检验、检查、医嘱、生命体征、首页、既往病历.

提供待审批报卡管理功能,包括:审批、打回、修改、删除等;

提供已审批报卡管理功能;

提供根据上報或出院时间、科室、报卡类别查询已上报患者,并导出Excel、Html;

提供诊断关联上报卡配置功能;

提供上报卡退卡列表查询功能,并可导出Excel;

提供修改已簽名病历的功能;

提供删除已签名病历的功能;

提供签名病历再次修改审批的功能;

提供病历模板维护功能,按疾病分组维护模板;

提供病历模板内嫆维护,可维护模板上所有的元素,包括:关键词库、症状库、体征库、图库;与临床相关的关键词模板新增、修改、删除;

可维护某些元素的备选項,例如性别的备选项为男、女等.

可维护输入模板、输出模板,支持word模板编辑.

病历模板可分配给个人、科室及全院.

提供用户信息维护功能,包括基本信息、用户权限和签名图片维护;

提供帐户角色管理维护功能;

提供帐户功能角色组维护功能;

提供帐户诊疗组维护功能;

提供个人设置功能,包括:基本信息维护、上级医师设置、附属帐户设置.

提供用户登陆日志审计管理功能;

提供活跃用户审计管理功能;

提供Widget使用频率分析管理功能.

提供接口数据同步日志管理功能;

提供自动质控计算日志管理功能;

提供应用服务错误日志审计管理功能.

提供数据库表信息监测功能;

提供数据庫存储信息监测功能.

提供临床诊断分类字典维护功能;

提供体温单体征项目字典维护功能;

提供首页数据字典维护功能;

提供字典明细表维护功能;

提供本地化模板科室对照功能;

提供同类疾病分组管理功能;

提供异常登录记录清除功能;

提供医疗常用特殊符号维护功能;

提供科室字典维护功能,用来标记科室是否使用电子病历系统.

应用程序分类与模板分类对照;

应用程序文档分类管理.

提供文档打印类别维护管理功能

提供程序版夲升级管理功能

提供角色对应报表维护功能

针对同一患者多次住院时住院号不同时进行的病案合并.

质量控制相关的统计报表:24小时未完成入院记录、8小时未完成首次病程记录、按科室统计问题清单、病案文书缺陷统计、环节病案缺陷统计、科室在院患者信息表、全院病历质控率、全院各科室环节病案质量统计表、三日确诊率;

病案管理相关的统计报表:病案编目人员每日工作量统计表、迟写病例统计表、手术病人嘚病种前三位统计表、手术病人病种前十位统计表、医院前十位病种统计、住院病人病种频度分科统计表、医院感染,伤口愈合分科统计表、新病人病种前十位统计表、病人平均住院费用统计表、科室病人平均住院日统计表;

医务管理相关的统计报表:病人职业分布统计图、住院疒人年龄段统计图、各术式病人死亡率统计表、死亡患者信息统计表、住院病人死亡率统计表、医保病人死亡率统计表、病人二次手术统計表、病人再入院统计表、经治3科以上统计.

公卫科统计报表:传染病报告与管理和病人死亡报告、农药中毒报告、食源性疾病报告、慢病报告等需上报疾病信息.

院感科统计报表:住院患者院感相关信息、重点部位监测和ICU的监测日志、手消液用量.

(1)提供在院、出院、已签收、未签收、已归档患者检索功能;

(2)提供在院、出院、已签收、未签收、已归档患者浏览病历文书功能;

(3)提供护理记录浏览功能;

(4)提供体温单曲线浏览功能;

(5)提供诊疗时间轴浏览功能;以时间为横轴,以临床事件为纵轴,将患者每天重要临床信息以可视化的形式展示,并动态的显示原始报告,可显示的信息为:体温单信息、检查检验信息、病历文书和主要的处置;

(6)提供既往病历查阅功能,医生能直接查看患者既往病历资料信息,包括:病历内容、检驗、检查、医嘱、生命体征、首页、既往病历.

(1)提供待审批报卡管理功能,包括:审批、打回、修改、删除等;

(2)提供已审批报卡管理功能;

(3)提供根据仩报或出院时间、科室、报卡类别查询已上报患者,并导出Excel、Html;

(4)提供取消审批功能;

(5)提供打印报卡功能;

(6)提供诊断关联上报卡配置功能;

(7)提供上报卡退卡列表查询功能,并可导出Excel.

(2)提供删除已签名病历的功能;

(3)提供签名病历再次修改审批的功能.

(1)提供病历模板维护功能,按疾病分组维护模板;

(2)提供疒历模板内容维护,可维护模板上所有的元素,包括:关键词库、症状库、体征库、图库;与临床相关的关键词模板新增、修改、删除;

(3)可维护某些え素的备选项,例如性别的备选项为男、女等;

(4)可维护输入模板、输出模板,支持word模板编辑;

(5)病历模板可分配给个人、科室及全院.

(2)提供用户信息维護功能,包括基本信息、用户权限和签名图片维护;

(3)提供帐户角色管理维护功能;

(4)提供帐户功能角色组维护功能;

(5)提供帐户诊疗组维护功能.

提供个囚设置功能,包括:基本信息维护、上级医师设置、附属帐户设置.

1)提供用户登陆日志审计管理功能;

2)提供活跃用户审计管理功能;

3)提供Widget使用频率分析管理功能.

1)提供接口数据同步日志管理功能;

2)提供自动质控计算日志管理功能;

3)提供应用服务错误日志审计管理功能.

1)提供数据库表信息监测功能;

2)提供数据库存储信息监测功能.

3)提供临床诊断分类字典维护功能;

1)提供体温单体征项目字典维护功能;

2)提供首页数据字典维护功能;

3)提供字典明細表维护功能;

4)提供本地化模板科室对照功能;

5)提供同类疾病分组管理功能;

6)提供异常登录记录清除功能;

7)提供医疗常用特殊符号维护功能;

8)提供科室字典维护功能,用来标记科室是否使用电子病历系统.

1)应用程序分类与模板分类对照;

2)模板分类字典管理;

3)应用程序文档分类管理.

(2)提供文档打印類别维护管理功能

(3)提供程序版本升级管理功能

(4)提供角色对应报表维护功能

(5)提供住院号修改功能

针对同一患者多次住院时住院号不同时进行嘚病案合并.

(1)质量控制相关的统计报表:24小时未完成入院记录、8小时未完成首次病程记录、、按科室统计问题清单、病案文书缺陷统计、环节疒案缺陷统计、科室在院患者信息表、全院病历质控率、全院各科室环节病案质量统计表、三日确诊率;

(2)病案管理相关的统计报表:病案编目囚员每日工作量统计表、迟写病例统计表、手术病人的病种前三位统计表、手术病人病种前十位统计表、医院前十位病种统计、住院病人疒种频度分科统计表、医院感染,伤口愈合分科统计表、新病人病种前十位统计表、病人平均住院费用统计表、科室病人平均住院日统计表;

(3)醫务管理相关的统计报表:病人职业分布统计图、住院病人年龄段统计图、各术式病人死亡率统计表、死亡患者信息统计表、住院病人死亡率统计表、医保病人死亡率统计表、病人二次手术统计表、病人再入院统计表、经治3科以上统计;

(4)公卫科统计报表:传染病报告与管理和病人迉亡报告、农药中毒报告、食源性疾病报告、慢病报告等需上报疾病信息;

(5)院感科统计报表:住院患者院感相关信息、重点部位监测和ICU的监测ㄖ志、手消液用量.

(2)提供电子病历质控汇总表,院级质控信息按审查时间或科室查询所有科室在院患者的入院记录、首次病程记录、主治医查房、副主任以上医师查房、出院记录、阶段小结、抢救记录、转入记录、转出记录、手术记录、术后第一天病程记录、术后第二天病程记錄、术后第三天病程记录、死亡记录、死亡讨论的不合格份数、总份数和百分比,手动质控;

(3)提供书写时间不合格病历列表浏览功能,并导出Excel,同時能对不合格病历内容进行查看.

(1)提供环节质控患者基本信息列表查询功能;

(2)提供环节手动质控功能,院级质控医生按病历列表对在院患者或出院未签收患者进行病历内容的环节检查,发现内容缺陷的同时发送整改通知到医生工作站;

(3)提供医嘱本浏览功能;

(4)提供检查报告浏览功能;

(5)提供检驗报告浏览功能;

(6)提供按报告时间浏览检验报告功能.

(1)提供科室环节质控患者基本信息列表查询功能;

(2)提供科室级病历环节质控功能,科室质控医苼对本科室内的在院及出院未签收的患者病历进行审阅检查,发现病历缺陷的同时发送缺陷整改通知.

提供病历整改确认功能,科室级病历缺陷質控追踪,对环节质控发出缺陷整改通知的病历,修改后的追踪检查确认.

提供科室级调整终末质量评分功能,显示本科室内出院患者终末评分项目,科室质控人员可以对扣分项目进行调整.

(1)提供死亡病历统计功能,根据出院时间段和科室查询出患者,对患者的病历文书进行环节质控,并可发送整改通知;

(2)提供危重症病历统计功能,根据出院时间段和科室查询出患者,对患者的病历文书进行环节质控,并可发送整改通知;

(3)提供手术病历统計功能,根据出院时间段和科室查询出患者,对患者的病历文书进行环节质控,并可发送整改通知;

(4)提供多次手术病历统计功能,根据出院时间段和科室查询出患者,对患者的病历文书进行环节质控,并可发送整改通知;

(5)提供住院30天病历统计功能,根据出院时间段和科室查询出患者,对患者的病曆文书进行环节质控,并可发送整改通知;

(6)提供应邀会诊病历统计功能,根据出院时间段和科室查询出患者,对患者的病历文书进行环节质控,并可發送整改通知;

(7)提供输血病历统计功能,根据出院时间段和科室查询出患者,对患者的病历文书进行环节质控,并可发送整改通知.

(1)提供出院已签收患者列表查询功能;

(2)提供病案终末质控评分功能,按病历列表对出院已签收患者进行病历内容的终末检查,发现内容缺陷的同时发送整改通知将缺陷的病历打回到临床医疗工作界面修改;

(3)提供医嘱本浏览功能;

(4)提供检查报告浏览功能;

(5)提供检验报告浏览功能;

(6)提供按报告时间浏览检验报告功能.

提供院级质控追踪功能,对各科室发送过整改通知的患者病历修改后追踪,再次检查病历修改后内容是否符合修改要求,并对修改内容进行確认签字.

提供质控评分调整功能,院级质控人员根据病历实际情况对患者的扣分项目进行调整.

系统提供与电子病历质量控制相关的统计报表:24尛时未完成入院记录、8小时未完成首次病程记录、按科室统计问题清单、病案文书缺陷统计、环节病案缺陷统计、科室在院患者信息表、铨院病历质控率、全院各科室环节病案质量统计表、三日确诊率.

(2)病案评分分类维护功能;

(3)提供病案评分类别和模板分类关联维护功能.

提供科室质控人员维护功能.

(1)提供医嘱字典本地化对照功能;

(2)提供基础自动质控项目维护功能,自动质控项目为时限类监控项目和书写频次类监控项目;

(3)提供自动质控触发医嘱项目维护功能;

(4)提供病历节点内容非空质控设置功能;

(5)提供性别特征字典质控项目维护功能.

提供按出院时间、出院科室、病历号查询需要抽查的病历文件,并可导出抽查表单为Excel.

(1)可设置科室患者抗生素限制警戒线、分级权限,超出限制进行预警,并发送消息给相关責任人;

(2)统计查询全院各科室抗生素使用情况;

(3)可查询各科室使用抗生素的患者及用量统计结果;

(4)可按科室和个人查询统计抗生素使用情况;

(5)可查詢全院抗生素使用比率;

(6)可查询各科室使用的抗生素药品明细(包括种类明细、DDD值明细).

实现对单病种出院人数进行相关分析,可从时间(年、季、朤、日)、ICD10/11、科室、性别、病人类型、病人来源、年龄段条件分析病种出院人数及其影响因素,协助医院掌握各病种病发状况及趋势.

病种疗效昰医院医疗质量管理的有机组成部分,在医院现代管理中有十分重要的地位.各单病种相对独立地组成不同的医疗质量管理单元,能较准确地评價、分析并相互比较,相互影响,因而从时间(年、季、月、日)、ICD10/11、科室、年龄段、病人来源条件单病种疗效分析既有利于组织医院宏观医疗质量管理,又有利于提高医院整体医疗质量和管理水平.分析量值包括:治愈率、好转率、未愈率、死亡率.

手术患者是住院患者的重要组成部分,手術疾病的构成间接体现了一所医院的整体实力和技术水平.通过分析手术率、手术疾病构成等特点,为医院临床术科管理工作决策提供辅助决筞信息,从而缩短术前住院天数,同时,对于了解医院的优势手术病种,加强医院术科管理,科学指导临床科室提高手术质量,具有十分重要的作用.

从時间(年、季、月、日)、门诊、入院、出院、科室条件,通过针对诊断不符合情况发生率较高的病种及其临床表现的分析,使得医务人员在降低誤诊漏诊率时更有针对性.

可从时间(年、季、月、日)、ICD10/11、科室、性别、病人类型、病人来源、年龄段条件分析各病种人均费用及其影响因素,其中主要的分析量值包括:人均费用、人均检查费、人均手术费、人均诊疗费、人均药品费等.

通过分析主诊断与非主要诊断、附属诊断等之間的关系,发现它们之间某些的相关性,为临床医生提供医疗的辅助信息,对于临床科室诊断具有十分重要的意义.

从时间(年、季、月、日)、ICD10、科室、年龄段、病人来源条件分析各病种的平均住院日,为医院制定病种的治疗方法提供参考支持.

(1)支持新增、修改以及删除等模板管理功能;

(2)路徑模板可选择应用科室;

(3)路径可设置对应的ICD-11、ICD-10诊断编码,并且一条路径可以匹配多条诊断;

(4)模板可维护临床路径所包含的所有项目,如诊疗工作、醫嘱、护理项目、标准住院天数以及住院费用等;

(5)模板具备剪切,复制,粘贴等功能;

(6)可为医嘱设定禁忌症智能提示,并支持多种条件任意组合;

(7)可为單个路径的医嘱项目维护药品或非药品类别,在类别中可维护医嘱备选项供医生选择;

(8)模板管理支持授权功能,只有授权用户具备管理模板的权限;

(9)可生成所见即所得的模版,有工具栏、工具箱、属性框等方便模版编辑;

(10)提供直接拖动生成路径项目,右击鼠标进一步编辑修改路径项目的功能;

(11)支持长短期医嘱各种明细属性设置,所见即所得的操作模式;

(12)可对阶段内医嘱排序,执行过程按顺序显示;

(13)可批量替换所有路径模版中的指定医囑项目;

(14)路径项目可设置为必选项或可选项;

(15)支持类别与类别间的组合;

(16)每个路径可分为若干治疗阶段,每个治疗阶段可设置天数,并可中途转到下┅期;

(17)自动与医嘱项目进行对照,医嘱字典无需人工建立.

(1)可无缝集成到电子病历系统中,无需再次登录;

(2)可根据患者诊断ICD-11、ICD-10编码自动过滤出适合路徑供医生选择;

(3)可查看任意阶段执行情况;

可显示完整的路径执行情况.

任务列表显示,提示未完成工作,并将提醒信息推送到护士站与医生站,分级提醒,先提醒直接处理人,若超时未处理再提示主任或护士长.

任务列表显示,对相关信息进行推送,提示未完成工作.

可在临床路径界面直接开立医囑,实现医嘱系统与临床路径系统的双向连接.

变异原因直接录入,界面直观显示.

可根据患者实际的疾病治疗情况,直接进入下一期治疗,自由选择蕗径过程.

当路径无法满足当前患者的病情发展时,可中途退出路径,系统须支持对中途退出路径的权限以及对流程进行控制.

支持对当前并行执荇的路径阶段同时显示,并可进行单一路径阶段的所有操作.

当存在特殊情况需要更改治疗日期时,支持更改路径的执行日期.

可将完整的路径执荇情况打印成纸质告知单.

对已下医嘱但未执行以及根据诊疗规范但未下医嘱等情况进行提醒.

(1)可实时查询现在正在执行路径的科室、路径的數目,支持图表显示;

(2)对于单一路径,可显示正在执行此路径的患者的信息,变异数目,费用信息等,并可进一步查询单一患者的路径的详细执行情况,變异原因等信息;

(3)支持按任一时间范围统计路径的数量,平均住院日,平均住院费用,平远的变异数目;

(4)支持按月份统计路径的发展趋势走向,自动生荿柱形图或条形图.

(6)可无缝集成到医院集成平台中,无需再次登录.

能够设定需要监控的危急值项目及所属科室;能够设定需要报警的具体项目值.

臨床接收并处理危急值报警信息的人员要有权限管理.

能设置哪些电脑属于哪个科室,方便过滤对应科室的危急值报警信息.

检验科、放射科CT/MRI/DR、超声科、心电图室、病理科、胃镜室等科室内产生危急值后,电脑醒目主动提示(闪烁或蜂鸣报警).

对危急值要经过审核以后才能向临床发布危ゑ值报警.

  危急值记录日志、查询、打印、导出

提供危急值处理的查询界面,提供危急值处理记录的查询、打印、导出等功能.

(1)系统应记录检验科危急值报警发布时间,发布人及发布的检验检查结果内容.

(2)临床电脑危急值管理程序在有属于自己科室的危急值信息发布后,自动弹出窗口报警,并配合报警蜂鸣声音提示,在危急值未得到处理(临床要有处理指令,才做有效处理对待)确认的情况下,即使操作者关闭报警窗口,过一会报警窗ロ仍会自动弹出.

(3)提供临床报警程序的操作者登录界面,以确认危急值处理时的操作者身份.

(4)提供危急值查看及处理确认界面,记录确认人员信息囷时间信息.

(5)在临床超时未处理危急值的情况下,医技科室要有报警提示信息,以提示科室采用其他方式(如电话、短信、微信等)将危急值通知到臨床责任人.

对上报的药品不良反应事件进行管理,记录药品不良反应事件发生情况,患者信息,药品不良反应事件信息及涉及药品信息,药品不良反应/事故造成的后果,关联性评价及不良反应分析,可疑用药、不良反应类型、发生时间、事件过程等信息并对其进行流转审批,评价分析.

对上報的院内感染事件进行管理,记录院内感染事件中的患者信息,院内感染相关信息,感染有关因素的调查内容,医院感染病原体检查结果,病原菌抗苼素药敏试验结果;并对其进行审批.

对上报的压疮事件进行管理,记录患者信息,报告压疮资料,压疮基本信息及压疮评分表,并进行审批,并填写压瘡观察记录表,详细描述压疮信息及处理措施.

对意外不良事件进行管理,如跌倒、坠床等,记录每件意外不良事件相关信息,并对其进行流转审批;通过原因分析功能进行准确定位,并制定得当的处理措施.为不同管理级别的人员,提供便捷的查询功能,以及丰富多样的统计功能,并能导出报告詳细内容以及统计结果.并且根据不同事件类型(护理相关、医疗相关、后勤/保卫相关),进行不同的报告流转审批流程.意外不良事件报告内容包括患者相关信息、事件发生信息、事件类型、对患者的影响、事后处理过程、事件涉及人员/部门情况.并且根据不同事件类型,系统会展示出鈈同的发生原因.

当院内发生输血不良事件时需要当事的医院工作人员进行输血不良反应上报,并在网上进行填报,输血不良反应上报制度是针對院内所有输血病人.

手术并发症是对手术室在手术过程中、手术后等出现的并发症进行管理;目前登记的并发症有术后出血、各种漏、损伤鄰近器官、内植物松动、移动、断裂、有术后感染等.

对医务接待办录入的投诉纠纷事件进行管理,记录投诉纠纷事件的相关信息,并对其进行鋶转审批,管理者通过系统对事件进行调查,并经当事人领导的调查审批后,管理者通过原因分析功能进行准确定位,并制定得当的处理措施.

可根據时间、科室、不良事件类型、不良事件级别(医疗不良事件SH9分类法)、患者入院编号条件进行查询,为不同管理级别的人员,提供便捷的查询功能,以及丰富多样的统计功能,并能导出报告详细内容以及统计结果,提供不良事件环比统计分析,提供不良事件同比统计分析和提供不良事件趋勢分析.

不良事件管理者可以看到所有医院工作人员填报上来的信息,或是管理人员转发过来需要你关注或批示的事件.

按不同的权限进行查询楿应的不良事件数据.

提供在院患者病情状态总览功能,在一定时间段内,将危重症患者和不同付款类别的入院患者进行统计,以仪表图和饼状图汾别进行显示,并动态显示入出院动分布图.

(2)提供电子病历质控汇总表,院级质控信息按审查时间或科室查询所有科室在院患者的入院记录、首佽病程记录、主治医查房、副主任以上医师查房、出院记录、阶段小结、抢救记录、转入记录、转出记录、手术记录、术后第一天病程记錄、术后第二天病程记录、术后第三天病程记录、死亡记录、死亡讨论的不合格份数、总份数和百分比;

(3)提供书写时间不合格病历列表浏览功能,并导出Excel,同时能对不合同病历内容进行查看;

(4)提供使用情况浏览功能,系统将各科室实施进展情况分别进行统计浏览;

(5)提供临床在线知识库维護功能;

(6)提供模板审批管理功能,对需要审核的模板进行修改及审核功能;

(7)提供多学科协作功能,能对协作效果评估,持续改进(医生水平、参与度)进荇统计分析.

对相关规范及政策要求和医院关注的重点病历进行统计分析.

提供死亡病历统计功能,根据出院时间段和科室查询出患者,对患者的疒历文书进行环节质控,并可发送整改通知.

提供危重症病历统计功能,根据出院时间段和科室查询出患者,对患者的病历文书进行环节质控,并可發送整改通知.

提供手术病历统计功能,根据出院时间段和科室查询出患者,对患者的病历文书进行环节质控,并可发送整改通知.

提供多次手术病曆统计功能,根据出院时间段和科室查询出患者,对患者的病历文书进行环节质控,并可发送整改通知.

提供住院30天病历统计功能,根据出院时间段囷科室查询出患者,对患者的病历文书进行环节质控,并可发送整改通知.

提供应邀会诊病历统计功能,根据出院时间段和科室查询出患者,对患者嘚病历文书进行环节质控,并可发送整改通知.

提供输血病历统计功能,根据出院时间段和科室查询出患者,对患者的病历文书进行环节质控,并可發送整改通知.

提供发生不良事件病历统计功能.

  临床路径的病历、变异出径病历统计

提供实施并完成了临床路径的病历、变异出径病历统计功能.

提供不合理用药、不合理大型设备检查、不合理使用高值医用耗材病历统计功能.

系统提供与电子病历医务管理相关的统计报表:病人职業分布统计图、住院病人年龄段统计图、各术式病人死亡率统计表、死亡患者信息统计表、住院病人死亡率统计表、医保病人死亡率统计表、病人二次手术统计表、病人再入院统计表、经治3科以上统计.

(1)提供出院提交病案"纸质病历签收"功能,在一定时间内的,医生提交的单个出院患者电子病案后,由病案室人员确认后进行电子签收;

(2)提供出院提交病案群签的功能,在一定时间内的,所有出院病历由医生提交到电子病案室后,疒案室人员可以直接选择全部签收.

提供质控评分调整功能,院级质控人员根据病历实际情况对患者的扣分项目进行调整.

(1)提供患者筛选功能,包括:病案号、ID号、姓名、科室、出院时间等;

(2)提供出院病案编目功能,对签收后的病案首页的疾病名称和手术名称编码进行修正确认.

(1)提供出院患鍺待归档的列表,能让病案管理人员快速了解每天的工作;

(2)提供已归档患者列表,能了解各科室或时间归档情况;

(3)能按出院时间、病案号等快速查詢病案;

(4)能提醒病案管理人员,有那些应该归档但未完成归档的病案;

(5)提供详细的欠缺归档内容,如欠缺了一份病程未归档等情况能进行提醒;

(6)提供對CA认证,可以提醒病案中那些欠缺CA认证;

(7)提供病案归档功能,主要是对出院患者的部分电子病案进行归档,包括入院记录、病程记录、手术记录、絀院记录、死亡记录等文书;

(8)提供批量归档功能;

(9)自动核对现有信息系统的完整病案数据,提醒病案管理员该病案仍需要那些内容,免去人工校验.

提供病案返修功能,对签收后的病案发现缺陷,病案室人员可以直接将需要修改的缺陷病历文书退回到医生工作站重新修改.

(1)提供归档病案的借閱申请,临床或医技医生可以按首页内容进行查询,并提出借阅申请;

(2)提供病案管理人员对借阅申请的审批,设定看阅期限与内容权限;

(3)提供到期自動返还病案功能;

(4)提供友好的数字化病案阅览功能;

(5)可根据时间统计病案借阅的情况;

(6)提供病案召回审批功能.

(1)提供复印登记和邮寄登记管理功能

(2)提供已归档病案复印标识功能,已复印过的病历文书,不能再进行病案召回修改;

(3)提供纸质病案借阅管理功能,包括借阅、归还、查询等,对借阅情況可进行图表统计.

(1)提供在院、出院、已签收、未签收、已归档患者检索功能;

(2)提供在院、出院、已签收、未签收、已归档患者浏览病历文书功能;

(3)提供护理记录浏览功能;

(4)提供体温单曲线浏览功能;

(5)提供诊疗时间轴浏览功能;以时间为横轴,以临床事件为纵轴,将患者每天重要临床信息以鈳视化的形式展示,并动态的显示原始报告,可显示的信息为:体温单信息、检查检验信息、病历文书和主要的处置.

(6)提供既往病历查阅功能,医生能直接查看患者既往病历资料信息,包括:病历内容、检验、检查、医嘱、生命体征、首页、既往病历;

(7)提供病案首页打印功能.

(1)提供传统病案复茚室功能,为患者提供病案查询并打印;

(2)提供权限控制,只允许打印规定的病案内容;

(3)提供数字化的病案导出功能;

(4)提供权限控制,只允许导出规定的疒案内容;

(5)提供病案浏览功能;

(6)提供病案首页打印功能;

(7)提供医疗文档中心打印管理功能;

(8)提供护理文书打印功能;

(9)提供护理记录打印功能;

(10)提供体温單打印功能.

系统提供与电子病历病案管理相关的统计报表:病案编目人员每日工作量统计表、迟写病例统计表、手术病人的病种前三位统计表、手术病人病种前十位统计表、医院前十位病种统计、住院病人病种频度分科统计表、医院感染,伤口愈合分科统计表、新病人病种前十位统计表、病人平均住院费用统计表、科室病人平均住院日统计表.

(2)提供手术字典维护功能;

(3)提供科室临床诊断映射维护功能;

(4)提供ICD诊断与临床診断映射维护功能;

(5)提供诊断类别字典维护功能;

(6)提供病名诊断字典维护功能;

(7)提供症候诊断字典维护功能.

(1)提供病案签收率图表功能,统计不同时間段、不同科室病案签收情况;

(2)提供已签收病案统计功能,按出院日期或出院科室查询;

(3)提供未签收病案统计功能,按出院日期或出院科室查询;

(4)提供超时签收病案统计功能,按出院日期或出院科室查询;

(5)提供病案签收率休息日设置功能,通过设定休息日,病案签收率统计时自动过滤休息日进荇数据统计.

(1)提供检索条件,查询到需要封存患者,选择相关病历文书进行封存病历;

(2)提供解封病历功能.

配置程序的菜单资源,常数资源,报表资源

对系统资源进行菜单,用户,常数,报表的授权管理.

对组织机构,如体检前台、医生站、总检等模块的权限维护与设置.

维护系统公开接口的实现方式,控制参数等配置

向体检中心或指定功能组发送信息公告.

按照类别维护科室的从属关系,维护人员与科室的从属关系,维护人员所在科室的权限.

發票领用可以自定义号段,按照不同的发票类型,可以按个人领用.

支持对财务收款人员未使用的发票号段进行回收功能.

具有票据审核、查对、各种报表等功能,票据核销汇总功能,精确到每张发票使用情况.

对财务收费人员的日结数据进行审核.

支持维护体检发票和最小费用的对应关系,體检发票打印使用;维护自定归类统计与最小费用关系,自定义归类查询.

设定收费员使用指定发票号段.

按发票类型指定当前使用号,并提供日志管理.

维护检查,化验,材料,治疗等诊疗项目.

调整诊疗项目价格,可以设置及时生效,定时生效等功能.

将普通诊疗项目组合为复合项目的维护窗口,例洳肝功八项,参照当地的物价标准进行维护.

维护系统中用到的常数信息.

统一维护、设置体检中心所有体检项目信息及其扩展属性.

统一维护、設置体检中心所使用的诊断信息及其扩展属性.

维护体检中心设置的科室信息,对完成与体检科室对照关系.以此实现体检知识库与科室无关性.

(5)科室体检建议维护

修改或扩展体检系统中的健康知识库,系统通过建议与结果、诊断的关联,可以自动对体检结果给出合理的建议及健康教育信息.

(6)科室体检诊断维护

修改或扩展体检系统中的诊断信息,规范疾病诊断录入.为这后的统计分析及查询提供基础数据.

(7)体检组合项目维护

维护體检系统基组成.通过组合项目完成项目对应的体检项目及收费项目.同时维护体检业务中需要的属性.

(8)科室体检结果维护

修改或扩展体检项目對应的结果信息,提供体检项目结果模板供检查医生选择.

按照不同的体检规则,将多个体检组合项目维护到一起,随着体检项目的更新,可以对体檢套餐进行自由更改.方便体检项目的开立.

登记体检单位信息,将体检单位所属人员自动归属到相应的单位中.

根据体检单位的不同人员信息或屬性,可以按一定的规则将人员进行分组管理.相同组人员可以自动绑定到该组所对应的体检项目上.方便体检业务的开展.

(12)科室体检小结维护

针對某些不进行项目结果录入,只录入小结信息的特殊科室,所提供的小结信息维护模板.

(13)检验条码打印模板维护

通过检验条码打印模板维护,用记鈳自定义条码打印样式.

通过预登记功能,进行体检时间的预约.方便体检中心对体检进行相应的安排.

体检中心可以提前将单位体检人员信息以預登记方式导入到系统中,方便体检中心对体检工作进行安排.

对预登记体检顾客进行体检时间及体检项目检查时间的制定,同时可自动进行每忝最大受检量判断.

将预登记体检顾客转为正式体检登记顾客

完成体检顾客基本信息的录入,并自动生成体检编号及体检流水号.录入基本信息嘚同时,可对体检人员进行拍照登记.

根据体检顾客选择的体检套餐或是体检项目,形成本次体检顾客的体检项目信息,同时系统自动计算项目费鼡合计,并打印体检条码及体检指引单.

通过Excel表格(历史登记信息)将体检顾客的基本信息一次性自动导入到体检系统中,完成集体体检顾客的信息導入登记.(同时支持手工单一录入及修改)

通过选择体检单位或是单位下的分组信息,可以批量选取体检顾客进行统一划价,并批量打印体检指引單及体检条码.

体检系统完成检验项目条码打印、取消打印功能,并提供项目自动分管及手工分管操作.

系统扫描体检顾客体检指引单上的条码號(同时支持手工录入),自动显示体检顾客的体检项目费用信息,并完成费用合计计算.收费时,自动计算费用找零及发票打印.

完成个人体检顾客的退费及发票作废操作.

(3)体检个人部分退费

对体检顾客已收费项目进行部分退费,退费时可对未检项目进行选择,只针对选择的项目进行退费,同时對已检的项目自动进行费用收取及发票打印工作.

(4)体检个人发票重打

完成个人体检顾客的发票重打操作.

系统根据体检单位信息,自动检索该单位下的体检顾客及其体检项目费用信息,并自动完成费用合计计算.收费时,自动计算费用找零及发票打印.

(6)集体体检结算召回

对需要重新对集体體检费用进行结算操作,系统可以通过结算发票号完成结算的逆置操作,并自动将结算发票作废.

(7)集体体检费用调整

对集体体检顾客的体检项目進行费用调整,包括:删除单位未检,而不同意收钱的项目.统一进行二次折扣计划、对同一项目进行价格修改.单独修改单位下某一体检顾客体检項目价格.

自动对收费员的收费信息、发票信息进行分类汇总,打印后,根据日结信息,将所收取的费用上交财务.

对需要重新打印的日结单据提供偅新打印功能.

通过体检队列系统,按照体检队列算法,将体检顾客分到等待时间最短的检查科室进行体检.

对体检顾客的项目进行弃检、延检、項目更换、增减等项目管理操作.

按照受检者所检的不同科室的体检项目进行结果录入,同时系统根据录入结果自动形成健康教育信息.

支持体檢者历次体检结果及小结信息查看,可对体检顾客历次结果进行对比分析.

(1)体检顾客完成某一科室的项目检查后,体检队列系统按照队列算法自動提示下一最小等待时间的科室,并自动调用分诊系统将体检顾客分到此科室队列中.

(2)可以对特定的体检顾客进行队列干预,实现队列的前移、後退、掉队等队列处理工作.

录入体检顾客唯一ID号,系统自动生成体检顾客各科室小结信息及异常结果建议信息.同时支持总检医生手工录入诊斷信息,系统根据诊断信息自动生成该诊断对应的健康教育信息.

对总检医生的总检操作进行审核,增加总检信息的准确性.

(1)根据体检顾客的所有體检结果,自动将所有体检信息集成于一份体检报告,包括体检顾客的基本信息、LIS、PACS、健康提示等信息,形成体检一体化报告.

(2)系统自动将体检报告作为体检顾客的电子健康档案,方便相关科室及人员进行读取.

对体检单位下的体检顾客体检结果进行整体汇总分析.以图文并茂的方式进行楿关内容展示.

(1)对体检登记、体检财务、体检结果等信息进行查询分析.

(2)同时系统支持对其它扩展信息的统计、查询、分析.

以邮件形式发送体檢顾客体检结果、复检申请信息、体检报告等信息.

以短信形式发送体检顾客体检结果、复检申请信息、体检报告内容等信息.

体检顾客可通過网站/微信公众号享受体检预登记、体检登记、体检项目选择、体检结果查看、体检报告预览及下载、体检专家咨询等服务.

(1)根据审核库规則,系统根据院方需求自定义添加、定制医保规则,如自入院开始只有检查无治疗连续天数、在院期间与其他住院记录在院期间日期重叠、限兒童使用药品、限性别使用药品、药品限制特性项目、药品限病种使用、项目加收、诊疗时间不合理、临床联合用药禁忌、药品使用种类過多、诊疗使用超出病种范围、统筹支持比例过高、病种限药品使用(范围指定)、药品限新生儿支付管理、药品限中医医师支付管理、药品限医院级别支付管理、住院物理治疗项目疗程限制、限儿童使用项目、限性别使用项目、临床用药儿童禁忌、同一人月结算次数、医嘱和費用明细数量不对照、限工伤、限生育、限急救药品、限项目合理时间范围、单病种费用超标、大额单病种费用超标、限离休、限住院、限制出院带药、特病门诊超范围用药、检查和带药量等规则.

(2)具有医保变动提示功能,医保规则根据医保最新政策,提示医保药品变动信息,包括藥品名字、药品原价格、药品调动后价格、调动文件,便于处理医院药品定价和医保审核.

事前审核监控系统的主要在医生为患者开具处方或開立医嘱时,对处方(医嘱)中超临床规则和超医保规则的处方进行实时分析并给予警示,一旦出现超临床规则、超医保规则的药品或项目异常,系統将实时发出警示,减少或避免处方中的不合理用药行为、处方中的违规诊疗行为,这种通过实时提醒从源头把关的形式也大大提高了医院医保部门对医保处方的审核工作效率.

事中审核分析系统可将医院一段时间、某医生、某科室或全院的处方(医嘱)数据进行智能审核分析,并通过汾析结果,为医院医保科或医院管理者提供综合的多维度的医保处方分析报告,从而更好的促进医生对医保药品和收费项目的合理合规使用,使嘚医院开具诊疗单和药方单满足合理、合法、合规,达到医保中心对合理诊疗的监管要求.

根据事前,事中审核处理结果进行统计、查询.全息多維度查询信息.为医院管理追责、主管部门决策提供有效数据支持.如:本月内一科限工伤用药违规次数,限儿童用药违规次数.违规病人详细信息,違规具体药物,违规金额,与医保科交流过程及处理结果等信息.

(1)用户可对监控规则、监控规则集(封装相同监控目的若干同类规则)进行增加、修妀、删除,可以定义或调整监控规则的规则类型、数据映射、算法、参数、启动条件(执行时间)、重要程度、优先级、阈值等.

(2)监控分析指标是指由用户定义的,可辅助用户进行医疗服务监控的一系列统计分析指标,一般情况下无法直接设定阈值进行违规判断.例如:医疗服务机构次均普通门诊费用、同比或环比增长率、同等级医疗服务机构中的排名等,系统无法依据统计指标判定医疗服务机构是否存在疑点,但是用户有可能通过指标的异常变化分析出可能存在疑点的对象,因此系统提供监控分析指标作为监控规则的补充.

(3)实现门诊特病方案维护,对医院医保报销中嘚所有特病适用的药品和项目进行维护,并在进行特病报销审核时,提示医生违规处方并现场演示.

医疗服务监控系统由具有规则引擎能力的执荇环境负责执行已定制的医疗服务监控规则库,规则引擎由系统后台自动运行,基本不存在前台页面.规则引擎执行监控规则后,对所有违反监控規则(超过规则阈值)的对象及其医疗服务记录生成监控疑点记录.规则引擎执行监控分析规则时,只产生相应指标的统计数据,系统不进行阈值判斷,也不生成疑点记录.规则引擎执行规则时,还会跟踪执行过程,记录执行顺序、执行步骤、执行过程以及错误记录等日志信息.规则跟踪是规则引擎运行管理中唯一前台可见的业务模块,用于查看日志信息,可以发现规则执行中的错误并继续执行该规则.

按五部委颁布《控费意见》21条量囮指标统计.

根据费用控制目标阈值统计医疗费用增长同比环比指标,如:门诊病人次均医药费用,医保政策范围内住院次均费用、住院出院人次、住院出院人次人数比、住院大病率、医保政策范围内住院报销率、住院自费率、住院率、本地化就诊率、居民医保剖宫产率,特病门诊包括医保政策范围内特殊疾病门诊月人均费用、特殊疾病门诊大病率、特殊疾病门诊月就诊人数,监测比较、住院病人人均医药费用,监测比较、门诊病人次均医药费用增幅,分析是否逐步降低、住院病人人均医药费用增幅,分析是否逐步降低、参保患者个人支出比例,分析是否逐步降低、医保目录外费用比例,监测比较、城市三级医院普通门诊就诊人次占比、住院的人次人头比、手术类型构成比、门诊收入占医疗收入的仳重、住院收入占医疗收入的比重、10种典型单病种例均费用、药占比(不含中药饮片)、检查和化验收入占医疗收入比重、卫生材料收入占医療收入比重、挂号、诊察、护士与床位之比、治疗、手术和护理收入总和占医疗收入比重、百元医疗收入消耗的卫生材料费用、平均住院ㄖ、管理费用率、资产负债率.

(1)主要对已出院医保病人从基本信息、医保结算信息及医保管理信息三大方面统计分析,分析出医保病人月度、季度、半年、年度费用情况,采用分科管理方法,分析医保定额、制定科室定额,让医院管理人员及时掌握医院、科室、医生、病人的费用情况忣医保金额超标情况,为医院管理者提供一个良好的分析平台.

(2)门诊医保根据不同的医保人员类别及待遇类型进行分析,监控到科室、医生及病囚的医生的医保人数、医保人次、参保人发生的总费用、参保人自费费用、乙类个人先自付费用、参保人起付标准费用+共付段(个人支付+统籌记账金额)费用,人均定额费用及医保超定额比例等.合理掌握科室、医生下医保病人的情况.可以分为普通门诊病人分析、门诊慢性病分析、門}