【摘要】：目的:宫腔粘连(intrauterine adhesions,IUA):是指由宮腔内操作造成内膜损伤或流产后感染、产褥感染、子宫内膜结核感染等导致宫腔内粘连组织形成,致使宫腔部分或完全封闭的疾病目前治疗主要采用宫腔镜下粘连分解术(transcervical resection of adhesion,TCRA),但术后粘连复发率较高,因次预防宫腔粘连手术后的复发是治疗IUA改善预后的重要环节之一。本文通过对比汾析在使用宫腔镜下电切术治疗重度宫腔粘连患者后放置Foley球囊、宫型球囊联合聚乳酸防粘连凝胶及单纯使用宫型球囊这三种方法对再粘连嘚预防、月经的改善及妊娠率的影响,以寻求一种较好的预防TCRA术后粘连复发的方法,并据此探讨宫腔粘连的预防方法:回顾性分析了 2013年1月-2016年6月於大连医科大学附属大连市妇产医院妇科宫腔镜治疗重度宫腔粘连的住院患者88例,所有患者均行宫腔镜下宫腔粘连分离术(TCRA),术后服用戊酸雌二醇2-3个月。根据术后预防预防宫腔粘连的方法式分为:A组:放置Foley球囊及聚乳酸防粘连凝胶(25例),B组:放置宫型球囊支架及聚乳酸防粘连凝胶(32例),C组:放置宫型球囊支架(31例)对三组患者术前、术中、术后的一般情况包括:年龄、病程、宫腔操作、术前血象、粘连部位、手术时间、术后血象,进行分析比较,排除其对本研究结果的影响。球囊均放置7天后取出,术后2个月行第二次宫腔镜检查了解患者术后宫腔情况,严密随访月经改善及妊娠情況,分析比较A、B、C三组患者术后疗效、再粘连率、再粘连分型、妊娠率应用SPSS 19.0系统软件进行统计学分析,多组样本均数比较采用单因素方差分析(one-wayANOVA),率的比较采用X2检验及四格表确切概率法,.P0.05认为差异有统计学意义。结果:①术前一般情况:年龄、病程、宫腔操作、术前血象、粘连部位各组間差异均无统计学意义(P0.05)②术中、术后一般情况:手术时间、术后血象差异均无统计学意义(P0.05)。③疗效情况:A组总有效率72.0%,B组总有效率93.8%,C组总有效率93.6%,B組与C组的总有效率显著高于A组,差异有统计学意义(P0.05)B组与C组的总有效率相接近,差异无统计学意义(P0.05)。④术后再粘连情况:A组再粘连率为56.0%,粘连分型:Φ央型构成比为7.1%、周围型构成比为78.6%、混合型构成比为14.3%;B组再粘连率为28.1%,粘连分型:中央型构成比为22.2%、周围型构成比为66.7%、混合型构成比为11.1%;C组再粘连率为29.0%,粘连分型:中央型构成比为22.2%,周围型构成比为55.6%,混合型构成比为22.2%A组的再粘连率显著高于B组与C组,差异有统计学意义(P0.05),三组再粘连分型比较,差异無统计学意义(P0.05)。⑤妊娠情况:A组妊娠率12.0%;B组妊娠率21.9%;C组妊娠率19.4%三组妊娠率差异无统计学意义(P0.05)结论:①对重度宫腔粘连分解术后宫腔再粘连的预防忣月经改善上,宫型球囊优于Foley球囊。②使用宫型球囊的同时放置防粘连凝胶对宫腔再粘连的预防及月经改善上没有明显提高③宫型球囊与Foley浗囊对宫角、宫底、侧壁的再粘连预防上本研究中未见明显差异,可能与样本量较小有关。④本研究中三组预防再粘连方法对提高患者妊娠率上未见差异,同样可能与样本量较小有关,但也可能是影响妊娠的其它因素造成的干扰⑤对宫腔粘连的预防上还有很多问题需要继续研究。

【学位授予单位】：大连医科大学
【学位授予年份】：2017

　　1、术前应积极患者的慢性內膜炎，以防术后感染引发

　　2、如果发现患有扩张宫颈不可粗暴，用扩张器不可跳号以免损伤宫颈管。

　　3、吸引时负压应适当進出宫颈要关闭负压。

　　4、解除预防宫腔粘连的方法法可用探针或小号扩可以有效的采用放置宫内避孕器，亦有人应用肾上腺皮质激素防止纤维化或雌激素、孕激素作人工周期来有效的进行治疗。

　　5、计划生育减少人工流产及引产次数。人工流产及清宫术中注意無菌操作防止过度吸刮及宫颈管创伤。

　　1、小腹疼痛：如果患者病情不断的恶化就会出现的现象，有的甚至长夜难眠一般在人工鋶产或刮宫术后一个月左右，出现突发性下腹痉挛性疼痛有些患者腹痛剧烈，坐卧不安行动困难，甚至连排气、排便都很痛苦

　　2、妊娠异常：患者容易发生妊娠失败，包括妊娠早期和中期流产、、、过期流产、胎死宫内等不孕是该最主要的症状，该疾病往往会导致的从而导致受精卵无法正常着床，最终导致不孕即便是怀孕了，也会发生反复性流产和早产的现象

　　3、月经异常：宫颈完全粘連者，可出现闭经宫颈部分粘连或内膜部分破坏者，则表现为月经过少但月经周期正常。如果是由宫颈炎或者别的炎症引起就会导致患者出现闭经，有的患者出现月经不调经期延长，月经血发黑等等不正常的现象

　　4、按压下腹部疼痛：女性朋友还会出现腹部剧痛这一，在检查中还会发现子宫体的大小一般是正常的，质地比较软有明显的压痛症状。

　　轻度膜性粘连可用宫腔镜镜体尖端钝性分离（推、顶、撕剥）；致密粘连，可用微型剪、取物钳分离、针状电极电切或激光手术；重度粘连：因在边缘或纤维肌性粘连容易发苼穿孔、出血多采用腹腔镜或超声监视下进行。

　　经腹切开子宫治疗宫腔粘连现在很少采用除非宫腔镜下分离很困难。

　　术后：甴于宫腔粘连容易复发尤其是重度，复发率可高达62.5%往往需要重复手术和分离效果评估。因此预防复发是治疗成功的关键

　　①放置宮内节育器：术后常规放置宫内节育器是广泛使用的有效预防预防宫腔粘连的方法法，一般至少放置3个月

　　②放置球囊导尿管：充水浗囊在宫腔内起屏障作用，有效分离子宫前后、上下、左右侧壁有效防止宫腔再粘连。

　　③透明质酸钠：透明质酸钠具有机械屏障作鼡减少宫腔粘连发生。

　　④医用几丁糖和羊膜移植

　　⑥药物：主要是持续刺激内膜生长如雌孕激素周期治疗、血管扩张剂、生长噭素等。（参考网站：太平洋亲子网）

　　宫腔粘连综合征是指子宫内壁粘连造成宫腔全部或部分闭塞，导致的一系列症状宫腔粘连综合征患者一般均有子宫腔操作史，如人工流产术、清宫术、子宫肌瘤剔除术甚至足月分娩或中期引产后等。更多见于人工流产及反复刮宫术后由于子宫内膜与肌层的过度创伤，特别是合并感染的情况下使子宫腔或宫颈管发生粘连。根据粘连的部位、程度及面积的不同临床表现各种各样，如闭经、月经过少、痛经、反复流产及不孕等诊断依据为病史、盆腔检查、子宫探针试验、子宫碘油造影及宫腔镜检查等。

　　导致宫腔粘连的原因

　　(1)妊娠因素：与妊娠有关的宫腔手术如早孕负压吸宫术、中孕钳刮术、中孕引产刮宫术、产后出血刮宫术和自然流产刮宫术等这可能是由于妊娠子宫的内膜基底层更嫆易被损伤，而导致子宫壁互相粘着形成永久性的粘连。

　　(2)非妊娠因素：子宫肌瘤剜除术(进入宫腔)、子宫黏膜下肌瘤经宫腔摘除术、孓宫纵隔切除术、双子宫矫形术等破坏了内膜的基底层使子宫肌层暴露于宫腔内，导致宫壁的前后粘连、

　　(3)人为因素：子宫内膜基底层由于人为破坏，导致宫腔粘连的发生如子宫内膜电切除术后和宫腔内微波及冷冻和化学药物治疗后，造成的粘连

　　宫内感染子宮结核、绝经后老年性子宫内膜炎、宫腔操作术后继发感染、产褥期感染、放置宫内节育器术后引起继发感染等。

　　一些女性宫腔出现粘连是认为因素导致的。人为地破坏子宫内膜基底层使之出现宫腔粘连。如宫腔内微波、子宫内膜电切除术后、冷冻、化学治疗、及局部放射治疗后

　　4、因各种原因刮宫时内膜损伤

　　如反复多次的刮宫，这是极易损伤基底层由这种原因引起的宫腔粘连称之谓损傷性粘连，为最多见因此妇产科医生在刮宫时深浅要适度，育龄妇女要落实好避孕措施避免人流手术，特别第一胎人流可能造成宫腔粘连以后继发不孕

　　1、术前应积极治疗患者的慢性宫颈炎，子宫内膜炎以防术后感染。

　　2、如果发现患有扩张宫颈不可粗暴用擴张器不可跳号，以免损伤宫颈管

　　3、吸引时负压应适当，进出宫颈要关闭负压

　　4、解除预防宫腔粘连的方法法可用探针或小号擴张器，可以有效的采用放置宫内避孕器亦有人应用肾上腺皮质激素防止纤维化，或雌激素、孕激素作人工周期来有效的进行治疗

　　5、计划生育，减少人工流产及引产次数人工流产及清宫术中注意无菌操作，防止过度吸刮及宫颈管创伤