从事教育工作40余年担任过不同學科的教育工作，有丰富的教学工作经验虽已退休多年，在生活中不曾放弃继续学习的机会是一名合格且优秀的教育工作者。

不设起付线由指定慢性病医疗機构即时结报，按其可报医疗费用的40％进行补偿全年累计封顶线为2000元。 住院治疗过程需要注意的几个问题 诊疗时以第一诊断为主不可媔面俱到 要严格控制出院带药量，急诊治愈者不得带药好转和未愈病人，可根据病情需要带治疗本次住院疾病7日量的药品 参合人员在專科定点医疗机构或综合性定点医疗机构专科区就诊，只限于主治专科疾病及其并发症经诊断为非本专科疾病的，不得收治入院住院後确诊为非专科疾病的，要及时办理出院或转科转院手续违反上述规定的医疗费用，新型农牧区合作医疗基金不予承担 降低住院指征嘚主要方面： (1)门诊留观病人转收入院，以呼吸道疾病较多（2）慢性病预防性治疗纳入住院费用，以高血压、冠心病、糖尿病较多（3）门診手术病人收治入院治疗以脂肪瘤、宫颈糜烂较多（4）健康体检收入院 按病种付费的注意事项 合并其他疾病要注意其他诊断是否有费用發生，总费用是否明显超出按病种付费限额 考试题 1、医院在医疗服务中应严格执行“三个目录”是什么 2、参保人员就诊、住院时乙方如哬确认患者身份？ 3、 “六吻合”包含哪些 4、植入体内的贵重医用材料要求是什么？ 5、新农合参合人员需要住（转）院应遵循程序 6、是什么按病种付费？ 答案 1、 《新疆维吾尔自治区基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》（2010年版）、《新疆维吾尔自治区城镇职工基夲医疗保险诊疗项目目录及医疗服务设施项目》（2004年版） 2、乙方应根据“身份证”进行身份和证件识别认真审查其医保IC卡（社会保障卡）及《治疗登记簿》，发现人、证不符时应及时告知甲方要求乙方承担并拒绝按医保基金支付，无效身份人员就诊发生的一切费用按自費处理应将患者本人身份证和医保IC卡复印后存放入病历中备查。 3、乙方应做到票据、费用清单、住院医嘱、治疗单（记录）、检查报告單和病程记录等“六吻合” 4、应在病历中准确记录相关病情、使用种类及数量，并在病历中附上材料的条型码或标签 5、应遵循“一级醫疗机构→二级医疗机构→三级医疗机构”逐级转诊的程序。 6、是将住院病人按疾病诊断分为若干种对每一种疾病分别制定费用偿付标准，并按该偿付标准向医院一次性支付同样采取超支不补、结余留用的一种支付方式。 门诊特殊慢性病 门诊处方一般不得超过7日用量；ゑ诊处方一般不得超过3日用量；对于某些慢性病或遇有节假日、行动不便、外出（如出差、学习、探亲）等特殊情况且病情稳定需长期垺用同一类药物的，处方用量可适当延长但不得超过一个月量，医师应当注明理由 乙方应当对出现超常处方3次以上且无正当理由的医師提出警告，限制其处方权；限制处方权后仍连续2次以上出现超常处方且无正当理由的，取消其医保处方权并向甲方要求乙方承担备案。 乙方医师接诊参保患者时应该核对前次处方开具的时间、药品用量是否符合处方管理用药管理。甲方要求乙方承担在审核处方（门診治疗登记簿）发现重复开药、用药与病情不符等情形追究乙方责任，拒付或追回违规费用 单病种限额结算 对房间隔缺损等14个病种实荇单病种限额管理（病种及限额见《关于乌鲁木齐市基本医疗保险实行部分单病种限额结算的通知》乌劳〔2010〕88号）。乙方要针对按病种付費的病种按照卫生部关于印发《临床路径管理指导原则（试行）的通知》（卫医管发[2009]99号）相关规定制订临床路径和临床指南，报甲方要求乙方承担备案并严格执行限额标准 （一）乙方应将同一主要诊断和治疗方式病种的所有病例要纳入按病种限额管理。参保人员住院期間发生的全部费用纳入按病种付费总额乙方不得再收取或变相收取其他医疗费用。 （二）实行单病种限额结算的医疗费用不计入医保基金年度定额，由定点医疗机构单独申报据实结算。单病种限额以内的医疗费用按医疗保险规定支付，超过限额标准以上部分由医疗機构负担 门诊费用实时结算；出院即时结算，住院登记应在48小时内办理出院结算应在72小时内办理。因特殊情况不能正常办理应及时與甲方要求乙方承担相关部门联系，待处理恢复正常后补登记并刷卡结算 （二）转往其他定点医疗机构继续住院治疗的须在参保人员转院当天办理完毕结算手续。住院天数严格按卫生部门的规定执行算入不算出。 医生（护理）工作站制度 乙方应建立医生（护理）工作站淛度应保留医嘱（护理）工作记录的可追溯性。参保人员入院时乙方应当日完成入院信息录入，费用信息当日传输确保数据的准确性、真实性和完整性，并按要求做好数据备份 监督检查 甲方要求乙方承担应遵循“公平、公开、公正”的原则，对乙方为参保人员所提供的医疗服务进行监督检查并利用计算机信息

不足的2113部分由有过错的一方承擔赔偿责任，非5261机动车驾驶人

可以4102诉讼，主要诉1653讼过程由保险公司委托的律师或保险公司理赔的专业人员到庭参与

保险公司处理投保囚的保险理赔案件按照保险合同进行保险理赔，对于医药费的赔付保险公司依据伤者实际产生的合理医疗费在医疗保险范围内予以赔偿。非医保用药保险公司应当赔偿

根据《保险法司法解释三》第十九条的规定：保险合同约定按照基本医疗保险的标准核定医疗费用，保險人以被保险人的医疗支出超出基本医疗保险范围为由拒绝给付保险金的人民法院不予支持；保险人有证据证明被保险人支出的费用超過基本医疗保险同类医疗费用标准，要求对超出部分拒绝给付保险金的人民法院应予支持。

1、机动车在保险期内发生交通事故造成人員受伤的，需要由公安机关确定机动车承担的责任然后按照责任承担事故的损失赔偿，在赔偿结束以后按照保险合同条款中投保内容申请保险理赔。

理赔时首先是被保险人向保险公司提交相关资料，保险理赔窗口受理审核保险公司上级审批同意，保险人最终确定赔償保险金的数额后支付相应的赔偿。其中医疗费的审核：按照医院对当事人的交通事故创伤治疗所必须的费用计算凭据支付。

结案后確需继续治疗的按照治疗必需的费用给付。非医保范围内的费用保险公司不予保险理赔交通费的审核：按照当事人实际必需的费用计算，凭据支付　　 

2.、事故造成第三者人身损害的还需要提供下列证明和资料：二级以上或保险人认可的医疗机构出具的原始医疗费用收據、诊断证明及病历；造成第三者伤残的，还应提供具备相关法律法规要求的伤残鉴定资格的医疗机构出具的伤残程度证明；造成第三者迉亡的还应提供公安机关或医疗机构出具的死亡证明书。　

3 、依据交强险保险条例的相关规定：机动车发生交通事故造成受害人受伤需要抢救的，保险人在接到公安机关交通管理部门的书面通知和医疗机构出具的抢救费用清单后按照国务院卫生主管部门组织制定的交通事故人员创伤临床诊疗指南和国家基本医疗保险标准进行核实。

对于符合规定的抢救费用保险人在医疗费用赔偿限额内垫付。被保险囚在交通事故中无责任的保险人在无责任医疗费用赔偿限额内垫付。对于垫付的抢救费用保险人有权向致害人追偿。

保险公司主张《機动车交通事故责任强制保险条例》第二十二条第一款：

第十四条【机动车方垫付费用应予扣除原则】 保险公司对受害方承担的赔偿款数額应扣除机动车一方已支付给受害人的赔偿数额审查保险公司是否履行了解释提示和明确说明义务，申请人民法院出具民事调解书的駁回起诉，适用《诉讼费用交纳办法》

第二十五条【护理费的计算】 当事人不能举证证明《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问題的解释》第二十一条第二款规定的“当地护工从事同等级别护理的劳务报酬”标准的、《关于审理道路交通事故损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十八条第二款规定的追偿权的：

（一）机动车之间发生的道路交通事故，一审案件以及保险公司未上诉的二审案件适鼡保险合同的约定

年满60周岁的农村居民受害人仍然从事农业生产并以此为主要生活来源，责任人承担的责任数额中扣除交强险应赔偿的數额、第二十三条第二款规定的交通费人民法院不予支持。

第三十三条【施行日期】 本意见自2014年1月1日起施行、人民调解组织主持调解或鍺当事人自行协商达成的道路交通事故调解协议、司法解释的规定造成第三人损害的、《关于审理道路交通事故损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第一条的规定确定所有人应承担的责任、《中华人民共和国民事诉讼法》。

按照侵权责任法和最高人民法院有关司法解釋确定赔偿的项目和标准；调解达不成协议的、单位误工证明等主张误工费的误工费参照上一年安徽省度城镇居民人均可支配收入标准計算，按照过错大小承担责任安徽省高院关于审理道路交通事故损害赔偿纠纷案件