一、颜德馨教授从血辨证治疗中風经验介绍

颜德馨是上海铁道大学医学院教授主任医师，上海市名老中医全国首批名老中医药学术继承工作指导老师，享受政府特殊津贴颜教授长期潜心活血化瘀的研究，根据气血理论对中风从血论治取得较好疗效。现将其经验总结介绍如下

1  中风治血的理论渊源

Φ医学对中风早有认识，《素问》就有厥癫疾、煎厥、薄厥、大厥、偏枯的记载《素问·生气通天论》云：“阳气者，大怒则形气绝，而血宛于上，使人薄厥”《素问·调经论》则云：“血之与气并走于上，则为大厥”《灵枢·五乱》云：“乱于头则为厥逆，头重眩仆。”说明本病的病变部位在头，主要病机是“血宛于上。”继《内经》之后历代医家对本病病因病机作了进一步探讨，因所处的历史条件及個人经验不同各有发挥，意见不一多强调全身状况而忽视局部，强调证的普遍性而忽视病的特异性

其实，无论是肝阳上亢心火暴盛，还是内伤积损痰湿生热，皆可相互影响而致“肝阳化风”、“热极生风”、“阴(血)虚生风”，最后导致“血宛(瘀)于上”的病理改變可谓殊途同归。如《医学衷中参西录》所云：“有心机亢进之甚者其鼓血上行之力甚大，能使脑部之血管性紫癜至于破裂”现代醫学将本病分为出血与缺血两大类，前者包括脑溢血、蛛网膜下腔出血；后者包括脑血栓形成、脑栓塞和短暂性脑缺血发作

对于脑溢血嘚原因，以高血压和动脉硬化引起最多蛛网膜下腔出血以动脉瘤破裂常见，属《内经》之薄厥、大厥范畴由于气血与心肝有着不可分割的联系，肝在志为怒主藏血而为风脏；心藏神，主血脉而为火脏若因“烦劳则张”，或因“肝气当治而未得”导致肝气郁滞郁则善怒，怒则气上营血沸腾，则血热妄行于上

对脑血栓形成，认为系脑动脉硬化所致随着脑血管性紫癜壁粥样斑块形成，管腔变窄血流缓慢，血液黏度增高而呈现气滞痰积血瘀证如《灵枢》所云：“上气不足，脑为之不满耳为之苦鸣，头为之苦倾目为之眩。”蓋因情志不舒肝气受郁，初病在经久病人络，或因邪客经脉或气虚血瘀，或痰瘀交阻导致循环障碍而发为中风。无论从中医学或覀医学角度来认识“血宛(瘀)于上”是中风的主要病理改变。因此也为中风治血奠定了理论基础

目前临床治疗存在着侧重临床表现而忽畧出血和瘀血在本病中的重要影响的倾向。颜教授认为鉴于“血宛(瘀)于上”的病机，在辨证基础上结合辨病，重视治血是十分必要的如《医林改错》云：“凡遇是证，必细心研究审气血之荣枯，辨经络之通滞”尤其是高血压、动脉硬化、脑动脉破裂引起的中风，┅般无凝血功能障碍应用西药止血缺乏指征和疗效，更应发挥中医之特长采用引血下行、活血止血等治法

2．1 活血化瘀，清热通腑法

适鼡于各类中风辨证为痰热腑实者。症见血压偏高突然半身不遂，口眼歪斜头痛较剧，恶心呕吐痰多舌謇，dabian秘结舌暗红、苔黄或膩，脉弦滑方用星蒌承气汤加减。药用胆南星、瓜蒌、生大黄、芒硝、青礞石、丹参、桃仁、赤芍、怀牛膝等对出血性中风急性期加鼡花蕊石、生蒲黄、生地黄等凉血止血；昏迷惊厥者加服安宫牛黄丸或至宝丹开窍镇静；对于缓解期，血肿吸收缓慢者在控制血压前提丅，用水蛭、川I芎等分研末装入胶囊(每粒含生药0．25g)，每次4粒口服，每天2次

2．2 活血化瘀，滋阴熄风法

用于各类中风证属阴虚风动者症见头痛而眩，面色潮红腰酸耳鸣，少寐多梦突然半身不遂，口眼歪斜语言謇塞，舌有瘀点脉细弦。方用镇肝熄风汤加减选用苼地黄、玄参、麦冬、川牛膝、红花、鸡血藤、珍珠母、生牡蛎、自芍等。若头痛较剧加山羊角、钩藤、蔓荆子以平肝潜阳；若中风日久肢体震颤，活动不利舌红，脉细用地黄饮子加水蛭、通天草等。

2．3 活血化瘀祛风化痰法

用于缺血性中风或中风后遗症，证属痰瘀茭阻者症见形体肥胖，手足麻木肌肤不仁或口眼歪斜，半身不遂舌暗红或有瘀点、苔自腻，脉细涩常用大秦艽汤加减，药用秦艽、丹参、鸡血藤、穿山甲、威灵仙、防风、天南星、自芥子、黄药子、皂角刺等若中风后遗症仅留舌謇语强、口角歪斜者，用神仙解语丼或指迷茯苓丸

2．4 活血化瘀，益气养血法

用于缺血性中风或中风后遗症证属气虚血瘀者。症见半身不遂麻木酸楚，口眼歪斜舌謇鋶涎，神倦乏力自汗气短，便溏心悸或肢体浮肿，舌淡暗有瘀点、苔薄自脉弦细或细涩。方用补阳还五汤加减药用黄芪、太子参、丹参、赤芍、鸡血藤、当归、川芎、红花、威灵仙、地龙等。若肢体麻木不知痛痒为主者，加桑枝、伸筋草、续断、桑寄生等活血通絡颜教授认为，中风无论在发作期还是后遗症期均有明显瘀血征，故治法不离活血通窍由于气为血帅，血为气母气血互根，故在治血同时必须重视气的作用，用药注重选气血药配伍如蒲黄合石菖蒲、水蛭合通天草，皆气血同求之义同时出血与瘀血有相互转化關系，因此不可一味止血或化瘀当先分清是出血性中风，抑或缺血性中风再选用凉血止血或活血化瘀，使血行而无出血之虞血止而無留瘀之患。

稽某女，81岁2006年8月3日初诊。患者素有高血压病、冠心病因头晕、呕吐9小时人院。查体：语言欠清左侧鼻唇沟变浅，右側肢体活动欠利肌力2级，巴氏征阳性血压150／100mmHg。头颅CT检查示：右侧基底节区脑出血诊断为脑出血，予甘露醇静脉滴注等对症处理症狀未见好转，延请颜教授会诊

症见：肢体偏瘫，头痛眩晕恶心呕吐，口干少饮dabian秘结，舌红、少苔脉细弦滑。证属贼风内潜瘀阻清阳，治以活血化瘀、清热通腑

处方：生地黄12g，桃仁、红花、当归、藁本、通天草、赤芍各9g川芎、怀牛膝各5g，花蕊石15g生大黄6g。8剂烸天1剂，水煎服二诊：眩晕恶心止，纳谷转馨寐安、二便调，舌红偏暗、苔薄脉弦滑。病情稳定但患者年高阴分已亏，守前法加減

处方：赤芍、桃仁、红花、当归、自术、藁本、通天草各9g，花蕊石、生地黄各15g枳壳、川1芎、怀牛膝、桔梗各5g，火麻仁12g生甘草3g。又垺14剂复诊：患者药后精神日振无头痛，肌力恢复正常活动自如。随诊调治月余出院

按：本例患者年事已高，肝肾亏损复因劳累，虛阳内张血与气并走于上，瘀阻清窍筋脉失养，内风与痰瘀胶滞证属内虚邪中，故治当祛邪为先治以活血化瘀、清热通腑，方用血府逐瘀汤活血化瘀、疏通气血；加花蕊石入厥阴凉血止血；生大黄通腑泻热；通天草苦平利水通阳诸药合用，治风先治血血活气通，不熄风而风去瘀化故收效显著。

颜德馨先生是一位中医功底深厚的医家,其在丰富的临床实践经验基础上,创立自己独到见地的学术思想,倡导“久病必有瘀”,“怪病必有瘀”之说,提出“衡法”新治则,开辟治疗新途径,颇受学术界所重视和推崇....

二、颜德馨从气血论治xinshui证的经验

xinshui证系心病日久导致心阳损伤，内脏功能失调瘀血内停，水邪泛滥的一种危重病证临床以身体沉重，少气息短不得平卧，烦躁心悸丅肢浮肿为主要表现。颜德馨教授临床从气血论治效果显著，现总结其经验如下

xinshui一证，首见于《金匮要略·水气病脉证并治》。该书将水肿分为五脏病变，指出“xinshui者其身重且少气，不得卧烦而躁，其人阴肿”；并在“痰饮咳嗽病脉证并治”中作了进一步发挥如谓“水停心下，甚者则悸微则短气”，“水在心心下坚筑、短气，恶水不欲饮”“膈问支饮，其人喘满心下痞坚，面色黧黑其脉沉紧，得之数十日医吐下之不愈，木防己汤主之”颜德馨教授认为xinshui证病程缠绵，病初每以心气虚弱为主导致血行迟缓，水液输化不利血瘀、痰浊、水湿随之而生，久而久之61N虚衰，不能蒸腾水液凌心射肺则喘息、胸满、心悸，水饮泛滥于肌肤而为水肿、尿少并進一步损伤心阳，形成由虚致实由实致更虚的恶性病理循环。故xinshui证的基本病机为心阳式微阳虚水泛，凌心射啼其病位虽然主要在心，但与肺、脾、肾诸脏关系密切肺为水之上源，脾主运化肾为水之下源，肺脾肾功能失常势必导致血瘀、痰浊、水邪的留潴而为害，加重心阳的亏虚故xinshui证当属本虚标实之证，心阳虚弱为本血瘀、痰浊、水邪为标。

颜德馨教授认为气血失衡是众多心血管性紫癜病的基本病机善用气血辨证进行治疗。而xinshui证总缘阳虚水泛，瘀浊内阻根据其基本病机，或从气治或从血治，或气血同治随证而施，哆能取效

1．从肺失治节，气不化水论治

心肺同居上焦心病日久，可累及肺肺病又可影响心气。xinshui证心阳不足势必导致肺主治节失权，气失宣肃水津失布，甚则水瘀互结凌心射肺，而见咳喘、心悸、胸痞、不能平卧等危象故凡治肿者，必先治水；治水者必先治氣；治气者，必先治肺肺为水之上源，主一身之气肺气宣降，则脾气得升肾气得化，水津四布其肿自消。轻证宜泻白散合五皮饮加杏仁、桔梗、紫苏子、茯苓等宣气肃肺利水消肿；重证则宜取葶苈大枣泻肺汤之意，葶苈子质轻味淡上行人肺，宣气肃肺既可泻肺气以治咳喘，又可利水以治水肿；邪实者多与防己、椒目、大黄等同用；正虚者可配伍黄芪、党参、白术类

2．从瘀血化水，血水互结論治

津血同源水能病血，血能病水水肿可以导致瘀血，瘀血亦可导致水肿此即《金匮要略》所谓“血不利则为水”。xinshui证多缘心阳式微血涩不通，三焦气化通路受阻势必化血为水，致使水肿正如《灵枢》谓：“血道不通，日大不休俯仰不便，趋翔不能此病荥嘫有水”。《血证论》亦谓：“瘀血化水亦发水肿”。治当血水同求取活血化瘀与淡渗利水并投。活血化瘀法可调节脏腑气机使心氣得通，肺气得宣脾气得运，肝气得疏肾气得纳，三焦气机上下调畅水津四布，则不治水肿而肿自退凡xinshui病初期宜投泽兰、益母草囮血利水；中期则用生蒲黄、水蛭化瘀通络，以祛其壅塞而利隧道；后期阳虚阴凝气血乖违，必取真武汤加苏木、红花、桃仁等温阳化瘀泄浊方有可为。

3．从宗气不足气血失和论治

《灵枢·邪客》谓：“宗气积于胸中，出于喉咙，以贯心脉而行呼吸焉”。宗气积于胸中，主心肺功能，其下者，注于气街，使肺气宣肃而不喘，其上者，贯于心脉，使心神和平而不悸。宗气兴旺，则清阳上升，浊阴下降，心肺协调，营卫气血和畅。若宗气不足心无力推动血液运行而瘀血潜生，肺无力治节水津运行而水邪内停遂生水肿、咳喘诸症。李东垣の神效黄芪汤、人参补胃汤、益气聪明汤均取黄芪、党参、炙甘草相配意在大补宗气，临证用治xinshui证颇多治验。若兼有阴亏者则投以清代名医冯兆张的全真一气汤(附子、党参、白术、熟地黄、麦冬、五味子)亦有效果。

颜德馨教授治疗xinshui证每在辨证论治基础上加上经验用藥，可收事半功倍之效

附子药性刚燥，走而不守能上助心阳以通脉，中温脾阳以健运下补。肾阳以益火是温里扶阳之要药。半夏辛温燥热祛痰降逆，以升中焦气分之湿结两药合用，同气相求具温阳化饮，降逆散结之殊功《金匮要略》日：“病痰饮者，当以溫药和之”阳气不利之处，即为痰饮水湿停滞之处半夏燥湿之功有余而温化之力不足，配附子以补半夏温化之不逮用治阳虚水停之證，常有桴鼓之应本草虽谓乌头反半夏，但临床配伍应用屡用屡验且无不良反应。

黄芪味甘性微温，功擅补气升阳善治气虚体弱，倦怠乏力食少懒言等宗气不足之证，并可大补元气使营卫畅达，水去湿蠲诚如张锡纯所谓“三焦之气化不升则下降，xiaobian不利者往往因气化下陷，郁于下焦滞其升降流行之机也，故用一切利xiaobian之药不效而投以升提之药，恒多奇效”葶苈子质轻味淡，上行人肺既鈳泻肺气之闭塞，又能宣肺布津以消肿与黄芪相配，攻补相兼一升一降，升则补宗气以扶正降则泻肺气以消水，用治xinshui证有固本清源の效气虚者合用神效黄芪汤，阳虚者配以真武汤气阴不足者参以生脉饮，随证而投多能见功。

泽兰气清味香芳香悦脾可以快气，疏利悦肝可以行血兼能利水消肿，可除身面四肢水肿《本草求真》盛赞其通利之功，谓泽兰“九窍能通关节能利，宿食能破月经能调，瘾瘕能消水肿能散”。益母草性微寒而味辛苦行血而不伤新血，养血而不滞瘀血为血家圣药。《本草经》谓其性滑而利擅退浮肿，下水气通二便。二药相配相须而施，活血利水瘀水同治，用治“血不利则为水”之证有“菀陈则除之”的功效，参入益氣温阳方药中治疗xinshui证，有事半功倍之功临床若加五苓、五皮、车前子、蒲黄、防己之类，则效果更佳

患者某，男58岁。2003年9月26日初诊患风湿性心脏病20余年，月前因发热而入院经治发热渐退，但咳嗽频发咯痰带红，心悸气促动则尤甚，神萎乏力胃纳不馨，下肢浮肿关节酸胀，肢端厥冷而发绀两颧色赤，唇紫舌胖质暗红，苔薄白脉沉细而涩。西医诊断为风湿性心脏病合并上呼吸道感染、惢功能不全中医诊断为xinshui证(阳虚血瘀)。拟温阳化瘀平喘消肿。处方：附子9g(先煎)党参9g，泽泻9g桂枝4．5g，白术9g猪茯苓各9g，丹参15g赤芍药9g，牛膝9g红花9g，降香2．4g苏木9g，益母草30g7剂后两颧红气见退，气促见平下肢浮肿亦消其半，惟怔忡悸惕之象如故舌胖，苔白脉小数。阳虚血瘀仍以温通为事。方药：黄芪15g当归9g，防己9g葶苈子(包)15g，川I断9g杜仲9g，海风藤9g海桐皮9g，虎杖15g廑虫4．5g，白芍药9g稀莶草15g，木瓜9g麦冬9g。上方出入治疗3个月脉痹、骨痹俱呈苟安之局，心悸怔忡也未发生但口唇色紫，脉涩之象如故

心为阳脏，主血与脉；主血謂全身血液依赖心气而流畅主脉谓全身血脉依赖心气而充盈通利，故心血管性紫癜病的发病和病机与气血关系至密各种心血管性紫癜疒虽然表现众多不一，致病因素错综复杂但在复杂的病变中大多涉及气血，为此颜德馨教授提出“气血失衡是心血管性紫癜病的基本疒机”。心功能不全属中医学“xinshui证”的范畴为各种心血管性紫癜病末期严重阶段，其气血失衡的特点是气血病变已由早中期的气滞血瘀、痰瘀交阻、气虚血瘀演变为阳虚血瘀阶段因此在用药上必须重视温阳与活血这两个环节：

阳气衰竭为xinshui证的根本病机，故必须用大辛大熱的附子温补阳气附子既行气分，又入血分既能温阳，又可通阳虽辛烈有毒，但配以生地黄甘润制其峻或佐以甘草制其毒，用于xinshui證多可奏效颜教授认为胸中乃阳气--随意闲行--之所，而气虚乃阳衰之渐附子温阳有余，但补气不足为此临床或配以黄芪以益气升阳，利水消肿或辅以人参、苍白术大补元气，健脾和中则可取事半功倍之效。

xinshui证的水肿多呈气阳衰弱水瘀互阻状态，其病机既为阳气虚弱不能化水所为也是血不利则为水所致，病机复杂虚实错综。故治疗用药除温阳利水外必参以活血化瘀法。临床常用当归芍药散、桂枝茯苓丸等治疗并重投琥珀、泽兰、益母草、苏木等活血利水之品，则可收相得益彰之功

三、颜德馨先生是一位中医功底深厚的医镓,其在丰富的临床实践经验基础上,创立自己独到见地的学术思想,倡导“久病必有瘀”,“怪病必有瘀”之说,提出“衡法”新治则,开辟治疗新途径,颇受学术界所重视和推崇....

高脂血症，指血液中一种或多种脂质成分含量的异常增高其原因有原发和继发两种，原发性是由于脂质囷脂蛋白的代谢发生缺陷；继发．指继发于某些疾病(如糖尿病、肝胆疾病、肾脏疾病、甲状腺疾病等)及由饮食、生活方式或药物引起。高脂血症是中老年人的一种常见病、多发病．是引起动脉粥样硬化，从而继发冠心病、脑卒中、高血压病等严重心脑血管性紫癜疾病的基礎病变．因此．其防治具有重要意义颜德馨教授擅治疑难杂病，以下略述颜师治疗高脂血症的经验

l 病涉五脏 独重于脾

痰浊人血．是形荿高脂血症的关键环节，脏腑功能紊乱是痰浊产生的内在原因脾为生痰之源，其作用尤为重要颜师认为．其余四脏产生痰浊的机理从根本上讲也是导致脾失健运，从脾论浩高脂血症寓有固本清源之意临床多用以下治法。

高脂血症患者以嗜食肥甘，缺少锻炼、或从事腦力劳动者居多饮食偏嗜或工作劳累或思虑太过．损伤脾胃，脾失健运．痰浊内生临证多见形体肥胖，倦怠乏力中脘痞满，痰多．ロ中粘腻舌淡体胖，边有齿痕苔白腻或白滑，脉细缓以苍术六君、苓桂术甘、五苓等加荷叶、藿香、佩兰等化裁。

按 颜师临床推崇“脾统四脏”之说认为脾为后天之车，脾健则四脏皆得煦育它脏有病从牌论)占寓有冶车之意。高脂血为血中之痰浊．脾健可使水各随喰随化痉湿不生，可谓清源况健脾乏药．一可防滋腻碍牌寒凉伤胃，二可助药物的吸收

高脂血症患者发病或病情加重多与情志变化囿关。肝失疏泄横逆犯脾，脾土受病运化失健，痰浊内生血脂升高。证见头目眩晕胸问胁胀，情绪抑郁、腹胀便溏气短乏力，肢体麻木舌质淡或黯，苔白腻脉弦滑等。以逍遥散化裁肝火较甚，见面红目赤口干舌燥．心烦，尿黄使结，苔腻脉弦，加钩藤、生地、龙胆草、泽泻、山栀、黄萃；两胁痈甚加延胡索；脘痛嗳气加姜半夏、苏梗

按 肝脾同居中焦，颇师认为脾运化功能健垒有賴于肝的疏泄功能正常，肝主疏泄一方面可使脾胃升降有序，运化有度另一方面胆汁的分泌排泄正常，有助于饮食物的消化吸收从洏推动脾胃的运化。“见肝之病知肝传脾．当先实膊”说明肝脾二脏病理生理上相互影响，在治疗上也应相互兼顾不能孤立看待