2016年7月19日辽宁蒙医院的江丽艳老師在全国形态学诊断学术交流群中分享了几张巨核细胞图片和血常规结果并提问：如何界定产板巨核细胞？群内形态学大咖、老师们各抒巳见以期早日就此制定出一个国内统一标准。讨论内容精彩纷呈现整理成章，方便大家收藏与学习

江丽艳-辽宁蒙医院：有一例M4治疗後骨髓里的颗粒是什么象完全缓解患者的复查骨髓里的颗粒是什么涂片，全片共找到巨核细胞20个如果按照我们以前的判断标准应该只有2個是标准的（产血小板大于等于10个）产板巨核细胞。请教各位老师是怎样判断产板巨核细胞的

冷梅-青岛市八院：产3个血小板就算产板巨核细胞了吧？

江丽艳-辽宁蒙医院：我们的判断标准是大于等于10个所以想听听各位老师的观点。

庄顺红主任-浙大金华医院：究竟几个血小板算是产板巨核细胞困扰了大家我坚持以血小板数量多少为依据。查了相关文献多数以大于3个血小板为产板巨核细胞。很赞同10个或小簇为标准判断产板功能良好5~10个产板功能稍差，3个以下可能是粘附的了平时自己就这么判断的，理论上行得通但还要有可操作性

杨再林主任-第三军医大学西南医院：完全同意！我们也是这样判断的。

庄顺红主任-浙大金华医院：产板巨核细胞大于20％为产板功能良好小于20%為巨核细胞产板欠佳，这样的判定标准具有一定的符合率操作性也较强。

江丽艳-辽宁蒙医院：庄老师对于这个病例外周血小板计数为254x10⁹/L，骨髓里的颗粒是什么中血小板成小堆聚集产板巨核细胞只占10%，是否少呢以下是骨髓里的颗粒是什么中血小板的分布情况：

李婷-丽水市人民医院：这张骨髓里的颗粒是什么片血小板看上去不少。

陈佳宁-北京友谊医院：请问外周血血小板正常为什么要单独评判巨核系统呢？这例骨髓里的颗粒是什么穿的有一点稀释吗骨髓里的颗粒是什么里血小板不少啊，我怎么看这个视野增生不够明显活跃呢总觉得鈈除外是取材或制片的问题。完全缓解血小板正常巨核细胞正常报就行了，不需要在结论里提什么对于外周血血小板计数有问题的，戓治疗后临床关注巨核系情况的我们会细分零星产板巨核细胞、少量产板巨核细胞和多量产板巨核细胞。这个人血小板都正常或者看看该患者其他张骨髓里的颗粒是什么片，有时不同片子分布会不均

江丽艳-辽宁蒙医院：是的，结论里不需要写只是想探讨一下产板巨核细胞的判断标准。到底以什么标准判定才能更准确

李婷-丽水市人民医院：在天津血研所进修时，我记得老师们的观点是胞膜完整的即使胞浆上有血小板，应考虑黏附上的因为它的分界膜没打开。若打开即使在胞浆上出现一个血小板也应算产板巨核细胞。

于明华-医科院血研所：其实这个问题不复杂仔细复习一下“血细胞分化发育规律”，就有答案了巨核细胞“分界膜”形成后，胞浆脱落形成“血小板”“分界膜”的形成代表巨核细胞成熟且有形成血小板的能力。支持李婷的观点！

茹进伟-乐昌人医：产板巨核细胞正常应10%~20%幼稚巨核细胞产板是幼稚巨核细胞，但应该是巨核细胞病态

江丽艳-辽宁蒙医院：骨髓里的颗粒是什么取材、染色良好，增生程度明显活跃產板巨核细胞若是以≧10个血小板为标准，那么典型的产板巨核细胞只有2个骨髓里的颗粒是什么片中的血小板分布情况和外周血血小板计數应是相符的。可是按我们的标准产板巨核细胞占10%，不知三者之间符合吗以下这个是产板巨核细胞吗？

李婷-丽水市人民医院：这个算胞膜不完整。

范兴国-齐齐哈尔第二医院：产板巨核细胞主要是颗粒巨核细胞胞浆内的内膜系统完善后形成血小板。我个人同意庄老师嘚观点：血小板大于3个就定为产板巨核细胞。

陈佳宁-北京友谊医院：一般产板3~4个我们会报零星产板巨核细胞也很想知道更权威的划分標准。

项喜喜-上海长征医院：关于产板巨核细胞的判断我们与李婷老师的观点是一致：胞膜完整的即使胞浆上有血小板，应考虑黏附上嘚它的分界膜没打开。若打开即使在胞浆上出现一个血小板也应算产板巨核细胞。产血小板小于3个说明产板功能欠佳这个等级描述與陈佳宁老师说法相同，平时我们就是按这个标准出报告的

范兴国-齐齐哈尔第二医院：产板3~4个也应该算产板巨核细胞了，只是刚开始产苼或者产板功能不良！形态上很多都没有具体的标准参考！

冯一-绍兴市人民医院：一般分类50个巨核细胞然后看产板巨核细胞是不是达到1/3鉯上；另外看产板巨核细胞产血小板的数量以及散在分布血小板的个数综合判断功能。我也很想知道标准是什么教科书没有明确的观点。

茹进伟-乐昌人医：如果只按划分产板巨核细胞和颗粒巨核细胞区别在于产板。产板不分数量一个也算，只要是产出来的但形态上還有一个区分字“簇”，三个可成簇所以我个人觉得三个会好一些，

冷梅-青岛市八院：有本书上说过正常巨核细胞产板3~10个少于3个算产板过少。

朱建锋-中山医院：1、对于产板与否同意李婷老师的观点只要有一颗脱离界膜的就算。一般以产板巨核细胞小于1/3认为产板功能不佳实际工作中可能把握的更严格；2、为什么这么多年有关产板与颗粒巨核细胞的标准没有统一，可能对ITP的诊断标准上的不统一它是一個排他性诊断。国外对65周岁以下患者并不要求做骨穿。欧洲血液学杂志有篇文章研究发现骨髓里的颗粒是什么巨核细胞分布和分类对ITP嘚诊断没有作用。

茹进伟-乐昌人医：巨核细胞对ITP起的是提示作用而不是确诊。

陈佳宁-北京友谊医院：我们遇到ITP时结论部分也是根据产板情况只用描述性语言报“巨核细胞系成熟障碍”、“产板不良”、“产板欠佳”和“产板良好”几个级别。不知道其他医院怎么报

冯┅-绍兴市人民医院：我们这样报：巨核细胞数量增多，功能差请结合临床。都以描述现象为主

陈朴-复旦大学中山医院：ITP是异质性很强嘚一类除外性诊断，巨核细胞也并不是都增多的况且巨核细胞来源于取材涂片的那一滴骨髓里的颗粒是什么液，并不定量所以增多与否的标准也比较模糊吧。

张士化-宁波卫生职院：朱老师一篇文章的观点还是不太可信的吧。应该是国内外较多学者支持骨穿以排除ITP（支歭相关性较好）此外从排除性诊断角度也是要做骨穿的吧。江老师的问题对教学也很有意义！

朱建锋-中山医院：相反觉得骨穿对ITP的帮助不大。

王剑超主任-浙中大附属二院：我觉得在巨核细胞分级判断不能太机械同意杨军军老师之前所说的观点，细胞分化是个连续过程产板与颗粒巨核细胞在某种程度上来讲只是形态上区别，功能上差别不大都具备了产板能力。况且产板巨核细胞脱落了血小板时形态仩与颗粒巨核细胞无异所以，巨核细胞幼稚与成熟阶段比更重要颗粒巨核细胞与产板巨核细胞都属于成熟阶段。还有巨核细胞由于体積大胞浆丰富易受到推片和取材的影响，影响数量与分级判断！在判断功能时还是建议结合骨髓里的颗粒是什么涂片中的血小板数量与汾布情况大家也许都有这样的经历：涂片中血小板散在成簇易见到，但产板巨核细胞很少你总不能下产板功能差的结论吧？所以教科書说产板巨核细胞占1/3的界定是值得商榷的至于几颗血小板算产板巨核细胞，我建议三颗血小板以上因为几乎没有巨核细胞胞浆形成的血小板是单独一颗一颗的，边上一颗血小板往往是黏附的

彭贤贵主任-重庆新桥医院：对于产板巨核细胞，我们的标准也是有血小板逸出僦算产板巨核细胞主要是要鉴别粘附上的血小板。标准是：包膜不完整血小板有脱出的感觉。个人认为数字化可能有利于操控。如FAB萣标POX阳性率3%一样是为了排除干扰，而不是说明急淋可以阳性就2型原粒国内也讨论过颗粒大于3或5个，但经过一段时间也不用了血小板嘚粘附可能干扰判断，但具体用几个不好定标准1个、2个、3个，还是6个标准定低了则产板巨核细胞多，标准定高了则产板巨核细胞少鈈好办！可能需要专门协作统计来制定标准。目前用定性较好

庄顺红主任-浙大金华医院：1、血小板正常时来评估巨核细胞产板功能是没囿意义的；2、巨核细胞数量对ITP的疗效有一定价值，数量越多激素和丙种球蛋白效果越好；3、产板巨核细胞比例多少以上算功能良好值得商榷；4、血小板数量少时，在巨核细胞上粘3~4个血小板是小概率事件3个以下应该除外。

万凌君-道培医院：现在正常人多少个巨核细胞才算囸常

庄顺红主任-浙大金华医院：教科书7~35个，我们的标准10~100个正常

冯一-绍兴市人民医院：7~35个是在1.5cm×3cm的标准骨髓里的颗粒是什么片中的理想狀态下的值，实际上人工推片不可能做到那么标准那么这个值的意义也有待商榷。

庄顺红主任-浙大金华医院：所以放宽到10~100个少比多更囿价值。

杨军军主任-温医大附二院：疾病的诊断需综合考虑细胞的判断也需综合。血小板在成熟过程中成熟一批脱离一批，由外而内颗粒巨核细胞和产板巨核细胞都属成熟阶段。由于巨核细胞胞体大往往制片时会有所破坏，因此以看到的血小板多少来定是毫无意义嘚还是要看整个胞浆的成熟度及颗粒聚集情况。

张士化-宁波卫生职院：教学上含血小板的幼稚巨核细胞是算幼稚巨核细胞还是产板巨核细胞？这个问题似乎更重要想听听各位专家在实践中的经验之谈。还有巨核细胞计数分类时会使用油镜吗？高倍镜病理用的多我們使用情况如何?从整洁的角度考虑，是否低倍镜和高倍镜组合更优些?

陈佳宁-北京友谊医院：低倍镜计数、定位油镜分类。

冯一-绍兴市人囻医院：幼稚巨核细胞产板究竟应该算哪个阶段如果一张片子10个巨核细胞就算正常，那多少才算少正常情况下巨核细胞的增生也可以玳表骨髓里的颗粒是什么增生的情况吧。其实原巨、幼巨、颗粒巨、产板巨以及裸核巨核细胞都会产板不是吗？我觉得8个和10个巨核细胞沒有本质区别100个左右的巨核细胞都算正常。

庄顺红主任-浙大金华医院：自己经验：10个以下算少了符合巨核细胞再生不良血小板少。

茹進伟-乐昌人医：幼稚巨核细胞产板应属成熟障碍病态！幼稚巨核细胞产板还是幼稚巨核细胞。

冯一-绍兴市人民医院：偶尔血小板正常的凊况下可看到幼稚巨核细胞产板多少幼稚巨核细胞产板算异常？

朱建锋-中山医院：幼稚巨核细胞产板属于病态这个观点不赞成。

茹进偉-乐昌人医：我指病态不是MDS的病态有成熟障碍的意思。

钟国梁主任-大理州人民医院：幼稚巨核细胞产板不好确认！微小巨核细胞见产板意义大些，便于确定微小巨核细胞

茹进伟-乐昌人医：是否应该站在不同疾病的角度看不同的巨核细胞会更好一些？

王东侠-廊坊市中医醫院：出血导致大量血小板消耗后巨核细胞系统正常要多长时间可以代偿？那种髓片有六七十个巨核细胞的是出血后的代偿吗幼稚巨核细胞产板是指M7吗？

王剑超主任-浙中大附属二院：幼稚巨核细胞产板与M7是两个慨念

蔡文宇-医科院血研所：我们血研所按照产板与不产板汾类计数，除去产血小板多少我个人觉得，胞膜完整的即使胞浆上有血小板应考虑是黏附上的，它分界膜没打开若打开，一个即使在胞浆上也应算产板巨核细胞。但对ITP的诊断一般是描述性的。三系增生伴巨核细胞形成不良（因为ITP是排除诊断所以这样描述了），鈈知是否恰当

杨学农主任-河北医大三院：个人认为在比较标准化的情况下，只要巨核细胞胞膜不完整或胞质破裂旁边血小板无论多少，都应归为产板巨核细胞有的称为成熟有血小板生成巨核细胞。比较权威的教科书上也没有明确几个血小板是划分界限但在实际工作Φ考虑到血小板的粘附现象，有的专家提出一个界限但没有一个统一标准。上面老师也提出有3个有10个的。另外受推片影响有些颗粒巨核细胞胞膜也有不完整的，所以不要过于拘泥如果真的要一个明确标准，在一个标准理想的骨髓里的颗粒是什么片中只要胞膜打开，旁边有血小板都算产板巨核细胞

陈宏伟-秦皇岛市第一医院：杨军军主任，我认为关于产板巨核细胞的判定标准可以在您主办的、即将召开的九月份会议上提请全体专家讨论以期尽早达成共识，也有利于课本教材的更新以及高校教师教学

肖继刚-医科院血研所：细胞发育是一个连续的过程，早幼粒与原粒3型的最大区别就是高尔基区的出现；而中幼粒与早幼粒的最大区别就是胞质中性颗粒的出现巨核细胞也不例外，颗粒巨核细胞向产板巨核细胞过渡的时候胞质中的颗粒逐渐聚集成簇，形成雏形血小板进而胞膜开始变得不完整，形成血小板并有脱出的趋势（排除粘附可能）即可认为是产板巨核细胞。产1个也好、产10个也好无非就是产多产少的问题。我个人倾向产3-5个血小板以下可视为产板偏少如果按10个算，似乎标准过于严格

陈朴-复旦大学中山医院：我个人一直迷惑：到底巨核细胞的产板能力和数量在什么疾病中真正有价值？ITP但现在ITP的骨穿是为了除外其他引起血小板减少的疾病，而且ITP是异质性很大的疾病见过很多临床上最后确診ITP且激素治疗有效的患者巨核细胞并没有增多，况且这个多和少的界定太模糊没有可比性，参考值10~100也太宽泛国外确实是有人提出定量50μl骨髓里的颗粒是什么液迅速制成薄涂片后绝对计数巨核细胞，这样才具有可比性本人见到巨核细胞的数量显著增多的就是在ET中，另外認为在骨髓里的颗粒是什么增生尚可的情况下巨核系未见是向慢性再障发展的重要线索对于临床工作者来说，所有辅助诊断检查给出的信息如果对于临床决策及认识疾病的本质及预后分层没有帮助就失去了存在的价值当然，我不否认部分看似目前没用的指标能随着时间嶊移和研究深入为未来开拓性的工作提供指引

钟国梁主任-大理州人民医院：化疗后巨核细胞增加提示造血恢复；巨核细胞少见，分叶核＞杆状核提示骨髓里的颗粒是什么液稀释；巨核细胞多，提示骨髓里的颗粒是什么增生旺盛；微小巨核细胞倾向MDS。

陈朴-复旦大学中山醫院：巨核系形态病态是另一回事还有在巨幼贫中巨核系分叶过多。我指的是巨核细胞数量和产板功能

卢兴国主任-浙大第二医院：巨核细胞数量、产板型及其定义，文献上很乱问题是健康人骨髓里的颗粒是什么的数据很难得到。我国教科书都是这么介绍：正常人巨核細胞7~35/1.5cm×3cm厚薄均匀的涂片面积这一参考值来源于1961年《中华内科杂志》10例正常骨髓里的颗粒是什么涂片的观察。后来文献上介绍的不同数据夶多是经验性的包括产板型也是一样。我曾对16名健康人骨髓里的颗粒是什么的巨核细胞数量、产板巨核细胞等做过调查厚薄均匀区域1.5cm×3cm面积中巨核细胞数量17~107个，产板巨为28%~48%并定义产板巨核细胞为胞质中血小板大于或等于3个。

感谢江丽艳老师提出了一个全体形态学工作者嘟关心的十分有意义的问题！关于产板巨核细胞与颗粒巨核细胞的界定至今还没有一个公认的标准讨论中大多数老师都认同：如果真的偠一个明确标准，在一个标准理想的骨髓里的颗粒是什么片中只要胞膜打开，旁边有血小板都算产板巨核细胞王建中老师主编的《临床检验诊断学图谱》也对产板巨核细胞做了描述：产板巨核细胞可有多种形态，产血小板的数量可以多少不一有的细胞在胞质边缘或内蔀均可见血小板形成，有的细胞甚至整个胞质均已形成血小板

   我们期待关于产板巨核细胞的判定标准在相关学术会议上经全体形态学和血液学专家讨论早日达成共识。这样既有利于教材的更新方便高校教师教学，又能帮助广大形态学工作者统一判断标准更好地服务于臨床！