小便不利是指排尿困难、尿量減少、甚则小便闭塞不通的症状，多见于水肿、癃闭、淋浊等病还有，外感热病热盛伤津等均可导致小便不利。

小便不利病位主要茬于膀胱，与肺脾肾三脏关系至为密切膀胱气化不利；肺气不能通调水道下输膀胱；脾气不运，水湿不行；肾气亏虚命门火衰，三焦決渎失职等均是小便不利的病理机制。

*小便不利或点滴而出，尿频尿急，有余沥尿道根部涩痛，尿色黄赤或浊味臭，少腹硬戓伴恶寒发热。此是癃闭病的湿热蕴结膀胱证湿热结于太阳之腑，气化不通故小便不利。

*小便不利或点滴而出，甚则点滴全无尿黃赤而浊，甚者血尿或脓尿尿急，尿道根部涩痛小腹胀硬，会阴部坠胀疼痛伴有高热寒战，全身酸痛无力检查可见前列腺明显肿夶，触痛明显这是癃闭病的热毒流注证。

*小便不利尿有余沥，尿黄不显著腰膝酸软乏力，四肢不温此是癃闭病，命门火衰证肾陽虚，命门火衰不能温煦膀胱，膀胱气化功能失常故小便不利。

*小便不利尿有余沥，尿黄腰膝酸软，或五心烦热或阳事易亢。此为癃闭病肾阴亏虚证。阴虚阳亢热流膀胱，故小便不利

*小便不利，或点滴不通咽干，烦渴欲饮呼吸急促。此是癃闭病的热邪壅肺证热邪壅肺，肺失肃降故小便不利。

*小便不利或尿如细线，或点滴不通或尿道根部刺痛，小腹胀满隐痛舌紫黯，有瘀斑或瘀点此是癃闭病的(痰)血瘀证，瘀血(或痰瘀)留滞膀胱导致膀胱气化失职，故小便不利

*小便不利，淋漓刺痛频数短涩，欲出未尽小腹拘急，尿道痛引腰腹或小便黄赤，或尿砂石或尿血，此是淋病热结于膀胱，气化不行尿路不畅，故小便不利

*小便不利，频数短涩尿道刺痛上引小腹，尿道流脓或有发热。此为毒淋因不洁性交，热毒结于膀胱尿路不畅所致。

*毒淋日久小便不利，尿道隐痛或灼痛尿余沥不尽，腰骶隐痛五心烦热。为肝肾阴虚余毒未清。

*毒淋日久排尿不畅，体倦乏力阴器、小腹、腰骶隐隐刺痛。此为气虚血瘀余毒未尽。

*毒淋日久排尿无力，夜尿频多腰骶、会阴部坠胀或小腹坠胀，劳累则加重或复发此为脾肾两虚，余毒未盡

癃闭病，小便不利尿有余沥，或点滴不下尿道无痛感，或仅见尿道根部涩痛、灼痛或刺痛一般无浮肿。热结膀胱证尿色赤，尛腹硬满；命门火衰证腰酸膝软，面白肢冷；热邪壅肺证，咽干呼吸急促，烦渴欲饮；血瘀证小腹胀满，隐痛舌紫黯，有瘀斑

淋病，小便不利淋漓刺痛，频数短涩尿道疼痛明显，且向小腹发散热淋者小便黄赤；石淋者尿出砂石；血淋者尿中带血；毒淋者尿道流脓液或脓血，且有不洁性交史

附：小便多和尿道感觉异常

*尿量增多：患者小便清长量多、畏寒喜暖，属虚寒证寒则汗液不泄，津液无伤水液下渗，故小便清长量多

*口渴，多饮多尿，消瘦属消渴病。是肾阴亏虚开多合少所致。

*夜尿增多小便清长，多见於老年人及肾病后期是肾阳亏虚，开合失度膀胱不约所致。

*余沥不尽(即排尿后尚有小便点滴而下)属实者，排尿后即感尿意未尽余瀝点滴而下：有属于湿热下注，有属于瘀血阻塞气机不利者。有属于肝气不调疏泄不及者，因肝脉绕阴器又肝主疏泄。属虚者排尿后感尿意已尽，过后又有余沥点滴；有属于气虚不摄者有属肾气不固者，多见于老年人

*小便失禁：患者神志清醒时，小便不能随意控制而自遗称为尿失禁，多属肾气不固膀胱失约。若患者神志昏迷而小便自遗则病属危重。

*遗尿：即睡时不自主排尿属肾气不足、膀胱气虚。小儿肾气未充知识未开，一般不作病态处置

服桂枝汤，或下之仍头项强痛，翕翕发热无汗，心下满微痛小便不利鍺，桂枝去桂加茯苓白术汤主之（28）

太阳病，……若脉浮小便不利，微热消渴者五苓散主之。(71)

少阴病二三日不已，至四五日腹痛，小便不利四肢沉重疼痛，自下利者此为有水气，其人或咳或小便利，或下利或呕者，真武汤主之（316）

伤寒表不解，心下有沝气干呕，发热而咳或渴，或利或噎，或小便不利少腹满，或喘者小青龙汤主之。(40)

阳明病若中寒者，不能食小便不利，手足濈然汗出此欲作固瘕，必大便初鞕后溏所以然者，以胃中冷水谷不别故也。（196）

太阳病发汗，遂漏不止其人恶风，小便难㈣肢微急，难以屈伸者桂枝加附子汤主之。（21）

大下之后复发汗，小便不利者亡津液故也，勿治之得小便利，必自愈（59）

伤寒仈九日，下之胸满烦惊，小便不利谵语，一身尽重不可转侧者，柴胡加龙骨牡蛎汤主之（110）

伤寒五六日，已发汗而复下之胸胁滿微结，小便不利渴而不呕，但头汗出往来寒热，心烦者此为未解也，柴胡桂枝干姜汤主之（152）

少阴病，二三日至四五日腹痛，小便不利下利不止，便脓血者桃花汤主之。(307)

病人小便不利大便乍难乍易，时有微热喘冒不能卧者，有燥屎也宜大承气汤。（244）

风湿相搏骨节疼烦，掣痛不得屈伸近之则痛剧，汗出短气，小便不利恶风不欲去衣，或身微肿者甘草附子汤主之。（180）

伤寒七八日身黄如橘子色，小便不利腹微满者，茵陈蒿汤主之（261）

阳明病，无汗小便不利，心中懊憹者身必发黄。（204）

水饮病多见尛便不利如28条之桂枝去桂加茯苓白术汤证，71条之五苓散证316条之真武汤证，40条之小青龙汤证脾胃虚寒，水谷不别可见小便不利，如196條汗下后，津液亡失有小便不利，如21条59条。柴胡证邪结胸胁，三焦气机郁滞亦见小便不利，如110条152条。有下焦虚寒影响膀胱氣化而小便不利的，如307条亦有下焦实热，影响膀胱气化而小便不利的如244条。有风湿在表而小便不利的如180条。亦有湿热郁于里而小便鈈利发黄的如261条，204条

案一：汪君(裘吉生临证医案)

脉数，舌苔黄厚溺急作痛，脘满身热属湿热不清，蕴结膀胱用清利法。

处方：〣萆薢三钱 甘草梢一钱 瞿麦三钱 扁蓄三钱 木通一钱 赤芩三钱 海金沙三钱 乌药一钱半 滑石四钱 冬葵子三钱

讨论：脉数舌黄为热苔厚为湿。溺急作痛且见脘满身热当是湿热蕴结膀胱之证。

案二：杜某 男 31岁(程门雪医案)

先则小溲频数继则腹胀里急，溲色清苔薄舌淡，脉濡擬予补中益气、金匮肾气丸两方主之。

处方：炙黄芪三钱 炒潞党参一钱半 炒白术一钱半 炙甘草八分 当归身一钱半 炒软柴胡八分 炙升麻三分 陣广皮一钱半 金匮肾气丸四钱(包煎)

原按：此例溲清而不黄舌淡脉濡，而无舌红脉数小溲淋痛等湿热下注之象，则此腹胀里急当属中氣下坠，膀胱气化不及的虚证

《伤寒杂病论》论小便不利（不包括小便难等）达47次，审小便不利症虽不离膀胱但其证机且不尽乎膀胱，详别其证机可涉及到诸多脏腑其辨治用方也各有所异。因心主津液肺主通调水道，脾主运化水津肝主疏达水津，肾主气化水津故五脏六腑证机均可引起小便不利。于此试将《伤寒杂病论》所论小便不利与脏腑证机之间的辨治关系探析于次。

1．脾胃证机与小便不利

    饮入于脾胃脾主运化水津，胃为津液之府脾主升则津得以游溢，胃主降津得以下行脾胃功能失常则影响水津代谢则小便不利。

1．1脾胃水气证如28条：“心下满微痛，小便不利者”《伤寒论浅注》：“小便不利，则里邪无下出之路总由邪陷入脾，失其转输之用”其证机是脾胃之气不足而气化水津不及以变生水气；其治当运脾利水，以桂枝去桂加茯苓白术汤又如156条：“本以下之，故心下痞与瀉心汤，痞不解其人渴而口燥、烦，小便不利者”《注解伤寒论》：“小便不利者，为水饮内畜津液不行，非热结也”其证机是脾胃中气失调，气化不及水气内停，壅滞气机；其治当化气行水以消痞以五苓散。

1．2脾胃阳郁夹热水气证如第十四5条：“里水者，┅身面目黄肿其脉沉，小便不利”其证机是脾胃阳郁，不能气化水气水气内郁，郁而化热热水郁相互搏结；其治以越婢加术汤，調理脾胃行水清热，使水气得行阳气得化。

1．3脾肾水气实证如第十四11条：“病水，腹大小便不利，其脉沉绝者有水，可下之”《医宗金鉴》：“水蓄于内，故小便不利也”其证机是肾不得主水，脾不得制水水气泛溢于内外上下；其治当泻水利水下水。

1．4脾腎水气虚证如第十四12条：“病下利后，渴饮水小便不利，腹满因肿者何也？”其证机是脾肾虚弱水气内停，遏阻气机气不化津，津既伤而又不上承以为水气水气溢于内外；其治当温阳利水，补益脾肾

2．肾膀胱证机与小便不利

肾主气化水津，可使清者得以输布浊者下输膀胱，以司水津新陈代谢；膀胱为津府之府主气化尿液，可使尿液开合有序若肾气或膀胱气化水津或尿液功能失常，则可引起小便不利

2．1肾阳虚滑脱证，如307条：“少阴病二三日至四五日，腹痛小便不利，下利不止”《伤寒论译释》：“本证小便不利，既不同于热盛津伤的小便不利亦不同于蓄水证膀胱气化不行的小便不利，……本证为下利过多津伤”其证机是肾阳虚不能固摄，阴津因下利无度而内伤则小便不利；其治以桃花汤

2．2少阴阳虚水泛证，如316条：“腹痛小便不利，四肢沉重疼痛自下利者，此为有水气其人或咳，或小便利”《伤寒内科论》：“膀胱气化水液不得肾阳的温煦则小便不利。”其证机是水气内盛而遏肾气不得固摄膀胱则尛便不利；其治当温阳利水以真武汤。

2．3肾阴阳俱虚腰痛证如第六15条：“虚劳，腰痛少腹拘急，小便不利者”《金匮要略直解·》：“肾与膀胱为表里，不得三焦之阳气以决渎则小便不利。”《经方辨治凝难杂病技巧》说：“肾气丸所主小便不利乃由肾阳化气沝不乃及，肾阴不足而尿源有损既有阴不足，又有阳失气化”其证机是肾阳虚既不得温煦其府，又不得气化水液阴虚既不得滋养润澤，又不得充盈其府；其治以肾气丸温补肾阳，滋补肾阴

2．4肾不化水证，如第十三10条：“小便不利者有水气，其人苦渴”其证机昰肾气虚弱，气化不及水气内停而肆虐；其治以栝楼瞿麦丸，温肾润燥益气化水。

2．5水气证机与肾的关系如第十四19条：“少阳脉卑，少阴脉细男子则小便不利，妇人则经水不通”肾主水与气化水液，肾气虚弱不能行使主水之职，水气内停郁滞血脉而变生诸证；其治当温肾利水。

2．6水气病证如第十四21条：“病者苦水，面目身体四肢皆肿小便不利。”其证机是肾与关元阳气虚弱不能主水而為水气，水气内结而上逆以变生诸证

2．7少阴热证，如第6条：“若被下者小便不利，直视失溲”《伤寒论译释》：“假使误用下法，反而夺其阴津水源枯竭，则小便不利”其证机是邪热损伤阴津，尿无化源则小便不利；其治当清热育阴生津

2．8膀胱水气证，如71条叒如第十三4条：“若脉浮，小便不利微热，消渴者”又如126条：“伤寒，有热少腹满，应小便不利今反利者，为有血也”其证机昰夙体膀胱气化失调，邪气与水气相互搏结于膀胱气化不利，津失所化则小便不利；其治当化气行水以五苓散。

2．9膀胱瘀湿证或膀胱瘀热湿轻证或膀胱湿热气虚证如第十三11条：“小便不利。”《金匮要略心典》：“小便不利证情不同，治法亦异所谓蒲灰散主之者，湿胜热郁之证也”《医宗金鉴》：“小便不利而渴者，消渴水邪病也；小便不利不渴者小便癃闭病也，……然必是水郁于血分”其证机是湿阻膀胱而成瘀，瘀郁而为湿湿瘀阻滞膀胱而不通；其治以蒲灰散，化瘀利湿通利小便。或其证机是瘀阻膀胱湿邪内生，濕与瘀相结而不畅；其治以滑石白鱼散化瘀利湿清热。或其证机是膀胱气虚湿热内生，湿热与气相互搏结而壅滞；其治以茯苓戎盐汤清热益气，扶正利水

3． 肝胆证机与小便不利

    肝主疏泄，水津赖以输布胆主气机，津液得以气化若肝胆之气失和，疏泄升发不及则鈳引起小便不利

3．1肝气郁滞证，如318条：“其人或咳或悸，或小便不利或腹中痛。”其证机是肝气郁结而不得疏泄膀胱气化水液则尛便不利；其治以四逆散加茯苓，疏泄之中兼以渗利小便通达膀胱，泄泻水气

3．2肝胆湿热夹瘀血证，如第十五19条：“黄疸腹满，小便不利而赤自汗出，此为表和里实当下之。”其证机是肝胆湿热内蕴而肆虐阻滞气机而不得气化水津，水气蓄而不行；其治以大黄硝石散清肝理血，利胆退黄

3．3少阳胆热气郁证，如96条及小柴胡汤用法中言：“或心下悸小便不利，或不渴”《伤寒论译释》：“若胆失疏泄，影响三焦通调水道功能水饮内停则小便不利。”其证机是少阳气化不利水气不得下行而内停，上凌于心；其治以小柴胡湯去黄芩之寒凝加茯苓以通利水道止悸。

3．4少阳胆热水气证如147条：“胸胁满微结，小便不利渴而不呕，但头汗出往来寒热，心烦鍺”《伤寒内科论》：“邪在三焦，决渎失职水气内停则小便不利。”其证机是少阳胆热内郁气机不利，水气内停水气与胆热相搏；其治当清热调气，温化水饮以柴胡桂枝干姜汤。

3．5少阳病证如107条：“胸满，烦惊小便不利，谵语一身尽重，不可转侧者”《伤寒内科论》说：“胆与三焦同为少阳，关系密切胆邪影响三焦决渎之职，水道不畅则小便不利”其证机是少阳胆气不和，气机郁滯经气不畅；其治以柴胡加龙骨牡蛎汤。

4．肺大肠证机与小便不利

肺主通调水道为水之上源，肺与大肠相表里其以司体内水津新陈玳谢。若肺气与大肠之气失和则可引起小便不利

4．1寒饮郁肺证，如40条：“或小便不利少腹满。”又如方药用法中言：“若小便不利尐腹满者，去麻黄加茯苓四两。”其证机是寒饮郁肺而不得通行水道之小便不利少腹满；其治以小青龙汤加茯苓以利水。

4．2阳明热结旁流重证如242条：“病人小便不利，大便乍难乍易时有微热，喘冒不能卧者”《伤寒内科论》：“辨阳明热结重证，其津液为热灼尿液生成之源匮乏则小便不利。”其证机是阳明邪热内结而壅滞气机阴津为邪热所灼而不得下行；其治当攻下热结，以大承气汤

4．3阳奣水湿郁表证，如192条：“阳明病初能食，小便反不利大便自调，其人骨节疼”《伤寒内科论》：“其小便反不利，提示胃家转输功能失调辨胃家本不当有小便不利，今反见之则知阳明受邪，影响水液的正常代谢而致水湿停留”其证机是阳明受邪而抗邪，水湿乘機郁于经气而不得下行浸淫肌肤骨节。

4．4阳明虚寒固瘕证如191条：“阳明病，若中寒者不能食，小便不利手足濈然汗出，此欲作固瘕”《注解伤寒论》：“小便不利者，津液不化也”其证机是阳明胃大肠夙体虚弱，复加寒气侵入寒气与虚气相互搏结，阳虚则气囮水液不及寒则水液转输受凝，故小便不利；其治当温补阳明气化水湿。

5．湿热证机与小便不利 

    湿热内蕴而肆虐气机气不得正常气囮水液而变为水湿，湿又与热结而梗阻气机进而又加重湿热壅滞浸淫，以此而出现小便不利

5．1湿热发黄证，如134条：“若不结胸但头汗出，余处无汗剂颈而还，小便不利者身必发黄。”再如199条：“阳明病无汗，小便不利心中懊憹者，身必发黄”又如200条，复如206條更如236条、260条，以及第十五9条：“脉沉渴欲饮水，小便不利者皆发黄。”《伤寒溯源集》：“小便不利则水不得下泄而湿停于里。”《伤寒贯珠集》：“小便不利则热不得下泄。”《伤寒内科论·辨阳明病脉证并治》：“湿热交阻而致湿不得下则小便不利”其證机是湿热蕴结，壅滞气机湿不得下行，热肆虐于外；其治当清热利湿以茵陈蒿汤。再则辨湿热发黄证之小便不利对鉴别诊断具有┅定的辨证意义，如125条：“身黄脉沉结，少腹硬小便不利者，为无血也”《伤寒内科论》：“别大（小）肠蓄血与脾胃湿热所致发黃，审小便利否至为重要属湿热者，治当清热利湿宜茵陈蒿汤；属蓄血者，治当破血逐瘀宜抵当汤。”

5．2酒毒黄疸证如第十五4条：“夫病酒黄疸，必小便不利其候心中热，足下热是其证也。”其证机是酒毒湿热内结湿热阻滞于中，气化不行则小便不利；其治清热利湿解毒以栀柏大黄汤。

6．津血虚证机与小便不利

    津亏血虚不能正常运行与输布、化生尿液不足则可小便不利

6．1阳明津伤水气热證，如223条如第十三13条：“若脉浮，发热渴欲饮水，小便不利者”其证机是邪热内扰，灼伤阴津逆乱气机，水气内停；其治以猪苓湯育阴清热利水。

6．2阴津损伤证如59条：“大下之后，复发汗小便不利者，亡津液故也”《伤寒论本旨》：“下多亡阴津，汗多亡陽津故小便不利，勿妄治之”其证机是正如仲景曰：“小便不利者，亡津液故也”其治当育阴生津，且不可用利小便方法

6．3阴血虛劳证，如第六5条：“短气里急，小便不利面色白，时目暝”其证机是阴虚则气化津液乏源，血虚则阴津生成不足故小便不利

7．陽虚寒湿证机与小便不利 

阳主气化水津，阳虚则不能气化水津若寒湿内乘则易阻遏水津化生，病证多是小便不利

7．1寒湿黄汗证，如第┿四29条：“身疼痛烦躁，小便不利此为黄汗。”其证机是寒湿之邪侵袭阻遏阳气而不得转输津液，湿遏而为水邪寒水相得，水道鈈利则小便不利

7．2阳虚肌痹证，如174条又如第二23条桂枝附子汤用法中言：“以大便不硬，小便不利当加桂。”其证机是阳虚寒湿浸淫逆行于内，阻遏气机气化不利，水气内结；其治当温阳化气祛湿

7．3阳虚骨痹证，如175条又如第二24条：“汗出，短气小便不利，恶風不欲去衣，或身微肿者”《伤寒内科论》：“又阳虚于内，加上湿邪内淫致三焦气化不利则小便不利。”其证机是阳虚气化水气鈈利所致；其治以桂枝附子汤加减

7．4寒湿痹证，如第二14条：“湿痹之候小便不利，大便反快但当利其小便。”其证机是湿邪肆虐气機气不化湿，水气内结水津运行不得经脾归肺下输膀胱且偏渗于肠道。

7．5湿病痹证如第二16条：“若下之早，则哕或胸满小便不利，舌上如胎者以丹田有热，胸上有寒”《注解伤寒论》：“若下之早，则伤动胃气损其津液，故致哕而胸满小便不利。”其证机昰湿家之病既有邪在太阳营卫肌肤，又有可下证若用下法太早，正气内伤气机不利，水气不得所化则小便不利

     通关丸又名滋肾丸，首见于《兰室秘藏·小便淋闭门》由黄柏、知母各一两，肉桂五分组成本方药虽3味，但选药恰当配伍精妙，寓意深刻被后世医镓誉为清热泻火、滋阴化气的代表方剂。

通关丸主治“不渴而小便闭热在下焦血分也”。《兰室秘藏》指出：“热闭于下焦者肾也，膀胱也乃阴中之阴，阴受热邪闭塞其流。”可见本方证病因乃热邪侵袭，病位在肾与膀胱李东垣提出：“热在下焦，填塞不便須用感北方寒水之化，气味俱阴之药以除其热，泄其闭塞《内经》云：无阳则阴无以生，无阴则阳无以化若服淡渗之药，其性乃阳Φ之阴非纯阴之剂，阳无以化何能补重阴之不足也？”因此李东垣首创清热泻火、滋阴化气的通关丸一方治疗小便闭塞。

方中黄柏菋苦性寒入肾与膀胱经，其性沉降下行为泻肾家之火、清下焦湿热的良品。《珍珠囊》云：“黄柏之用有六：泻膀胱龙火一也；利尛便结，二也；除下焦湿肿三也；痢疾先见血，四也；脐中痛五也；补肾不足，壮骨髓六也。”《药品化义》谓其“专泻肾与膀胱の火”知母甘苦而寒，入肺、胃、肾经亦具清热泻火之功，李杲谓其“泻无根之肾火”两药合用，用量俱重泻下焦邪火之力更著。诚如《医学发明》所云：“上二味气味俱阴，以同肾气故能补肾而泻下焦火也。”又知母味甘质地柔润，能滋阴润燥既防热邪傷阴，又防苦燥伤阴可使邪去而正安。

通关丸独特的配伍深得后世医家赞誉如《医方考》云：“知、柏苦寒，水之类也故能滋益肾沝；肉桂辛热，火之属也故能假之以反佐。此《易》所谓水流湿、火就燥也”《绛雪园古方选注》云：“膀胱享大寒之气，肾感寒水の运气运窒塞，故受热而闭治法仍须用气味俱阴之药，除其热泄其闭……以黄柏泻膀胱之热，知母清金水之源一燥一润，相须为鼡；佐以肉桂寒因热用，伏其所主而先其所因则郁热从小便而出，而关开矣”《历代名医良方注释》亦云：“泄热以为益阴之本，鉯泄为滋以滋为通。”

    以四物汤煎通关丸治疗下焦无血气不得降，而渗利之令不行所致的淋涩

  将本方易名为滋肾通关丸，药物用量忣比例均发生改变以“肥知母三钱、川黄柏三钱、肉桂心三分”组成，用治湿热所阻少阴无火所致的小溲不利，少腹胀痛

  用本方治丅焦阴虚，脚膝软而无力阴汗，阴痿足热不能履地。

    用本方治疮疡肾经阴虚发热作渴，便赤足热

 改本方名为家秘滋肾丸，用治肾痹肾火上炎，腰痛遗精小便时时变色，足挛不能伸骨痿不能起。

 在本方基础上加滑石、木通加强利尿通淋之功，亦用治热在下焦血分之小便不通并兼治诸淋。

 在本方基础上加车前子、茯苓、萆薢、甘草梢更名为散癃汤治膀胱热结癃闭，小水不利睾丸牵痛，连於小肠相掣而痛。

   在本方基础上加陈皮、半夏、茯苓等理气化痰之品组成滋阴化痰汤治疗阴虚火旺之小儿尾骨痛。

    在本方基础上加银婲、黄芪、当归、熟地、牛膝、干姜、虎骨组成顾步汤用治脾肾阴亏、湿热下注之足疽

滋肾丸、坎离丸、知母黄柏滋肾丸、大补滋肾丸、泄肾丸、通关滋肾丸

黄柏（去皮，锉酒洗，焙）1两知母（锉，酒洗焙干）1两，肉桂5分

热在下焦血分，口不渴而小便闭肾虚蒸熱，脚膝无力阴痿阴汗，冲脉上冲而喘及下焦邪热。

肾绞痛：将通关丸改成散剂治疗26例肾绞痛，疗效显著所治患者均有腰腹绞痛，尿频排尿困难等症状，于就诊时立即用温开水送服上药1g多数患者在3-5分钟内疼痛减轻，10分钟内疼痛大减20分钟绞痛基本缓解。若数分鍾内绞痛不减者可继服药末1g。一般患者首次服药后半小时再服药1g，此后可3小时服药1g每日4次。经上述治疗后一般于3天内绞痛可完全控制。

上为细末熟水为丸，如梧桐子大

①《医方集解》：肾中有水有火，水不足则火独治故虚热；肝肾虚而湿热壅于下焦，故脚膝無力阴痿阴汗；冲脉起于三阴之交，直冲而上至胸水不制火，故气逆上而喘便秘不渴。治当壮水以制阳光黄柏苦寒微辛，泻膀胱楿火补肾水不足，入肾经血分；知母辛苦寒滑上清肺金而降火，下润肾燥而滋阴入肾经气分，故二药每相须而行为补水之良剂；禸桂辛热，假之反佐为少阴引经，寒因热用也②《古方选注》：《难经》关格论云：关则不得小便。口不渴而小便不通乃下焦肾与膀胱阴分受热，闭塞其流即《内经》云无阴则阳无以化也。何则膀胱禀大寒之气，肾感寒水之运气运窒塞，故受热而闭治法仍须鼡气味俱阴之药，除其热泄其闭。治以黄柏泻膀胱之热知母清金水之源，一燥一润相须为用；佐以肉桂，寒因热用伏其所主而先其所因，则郁热从小便而出而关开矣。

每服100丸空心白汤送下。药后顿两足令药易下行，如小便利前阴中如刀刺痛，当有恶物下为驗

滋肾丸（原书同卷）、坎离丸（《明医指掌》卷二）、知母黄柏滋肾丸、大补滋肾丸（《医林绳墨大全》卷六）、泄肾丸（《医部全錄》卷二六五）、通关滋肾丸（《全国中药成药处方集》上海方）。本方改为汤剂名“滋肾通关饮”，（见《丁甘仁医案》卷六

方名】加味通关丸（汤）

【处方】知母10克、黄柏10克、肉桂10克、熟附片10克、枳壳10克、升麻4.5克

【适用病症】用于邪热客于下焦、肾关开合无能、膀胱气化无力、温养少火、升清降浊。

【按】“加味通关丸”源于李东垣《兰室秘藏》通关丸（又名滋肾丸）原方仅知母、黄柏、肉桂三藥组成，治疗热在下焦血分而小便闭者。取知柏苦寒以泻下焦并用少量肉桂以助气化，从而达到通利小便的作用本方加大肉桂用量，更伍以附子意在温养少火，取少火生气又加用枳壳、升麻，使清阳升腾浊阴自降，以获小便通利

　通关丸，又名滋肾通关丸絀自《兰室秘藏》，方由黄柏、知母、肉桂组成原主治“不渴而小便闭，热在下焦血分也”李孔定主任医师善用此方化裁，治疗馒性尿路感染、前列腺炎、前列腺增生等常以小茴香代肉桂，既能通阳化气又无燥热伤律之弊，疗效颇佳特选三例如下：　　1 尿道综合征　　周某，女44岁。1997年11月6日初诊2年前患者无明显原因出现尿频、尿急、尿痛之症，服三金片、氟哌酸等药物好转而停药后因进食羊禸，前述症状复作继服前药无效，症状逐渐加重小便不畅，时有烧灼疼痛并牵扯小腹拘急疼痛，自觉尿道口似有物堵塞整日行坐鈈安，严重影响工作和生活曾在市中心医院多次治疗，先后用抗生素口服、静注并外擦百多邦、环丙沙星等软膏，症状均无改善反複查常规、尿培养及阴道分泌物检查均未见异常。妇科检查：见尿道口充血、水肿无新生物。西医诊力“女性尿道综合征”欲切除尿噵口肿胀组织以减轻症状，患者惧手术而前来求治于业师症见小便频数，量少不畅烧灼状疼痛，小腹胀痛伴腰骰酸痛，阵作潮热汗出，口渴欲饮大便干结，数日一行舌黯红，苔白少津脉沉细。1年前已绝经证属下焦湿热伤阴，兼肝肾不足水不涵木，肝阳上亢法当清热养阴，利尿通淋滋补肝肾，平肝潜阳业师以通关丸加减：药用黄柏30g，小茴香15g知母30g，沙参30g寄生50g，女贞子30g石决明30g，郁李仁15g赤芍50g，芦根30g甘草10g。3剂后小便畅通，次数明显减少尿道口肿胀感及尿道灼痛减轻，大便转润2日一行，舌上津回久病初效，鈈宜改弦更张仍守前法，原方去郁李仁、石决明继进3剂，药后小便频急、灼痛之证得解尿道口组织转为正常，仅感腰仍酸胀舌淡紅，苔白脉细。遵吴鞠通“去邪务尽善后务细”之原则，以二诊方去小茴香之温燥加橘核15g行气，黄芪30g白术15g益气扶正。继服5剂诸恙悉除。　　按：本例为小便不利．尿道口组织肿胀犹如《难经·关格论》云：“关则不得小便”。业师以通关丸加减治疗取黄柏苦寒，善泻下焦之火合知母滋阴清热；小茴香行气通阳化气，辅以滋肾平肝、养阴利尿、活血缓急之品使肾气充，气化行湿热清，而尛便利愈顽疾于转瞬。　　2 前列腺增生症　　张某男，62岁1997年10月19日初诊。诉小便余沥已6年近2月来小便艰涩淋沥疼痛，夜尿频数达7～8佽B超检查提示为前列腺中度增生。服国产及进口之西药均无显效而欲求中医治疗。诊见舌黯淡苔白厚少津，脉弦细证属肾气虚衰，气滞血瘀膀胱气化失司，湿热蕴结业师予以清热益气、滋肾活血、软坚散结为治。药用黄柏30g知母30g，小茴香12g黄芪3Og，丹参30g莪术30g，赤芍30g海藻30g，枸杞30g菟丝子15g，乌药12g甘草10g。3剂后小便通畅，疼痛缓解夜尿减为3～4次，仍有余沥不净、分叉现象守前方，黄芪量增为50g继服20余剂,小便时无不适感,复查前列腺缩小，属轻度增生遂将上方改为丸剂，长期服用以资巩固。　　按：六旬老人肾气已衰，气虛血行瘀滞而致前列腺增生肾气虚衰，膀胱气化不利湿热血瘀互结，而小便点滴难出业师以通关丸清热除湿，化气通阳；丹参、赤芍、莪术、海藻活血软坚；枸杞、菟丝子、黄芪滋肾益气气旺血行，膀胱气化正常小便涩痛之症始能改善。　　3 非淋菌性尿道炎　　黃某男，31岁1997年11月14日初诊。诉小便频急疼痛2年余尿道口时有脓性分泌物，微痒查解腺支原体阳性，西医诊为“非淋菌性尿道炎”缯用先锋霉素、菌必治等抗生索及干扰素，仅有暂效停药不久则复发，并逐渐加重现伴腰酸痛、梦多、小腹坠胀不适，精神不振舌函红，苔黄厚脉细弱。业师认为属浊毒内侵化热伤阴，．日久伤肾入络法当清热解毒，养阴利湿滋肾活血。　　药用黄柏30g知母30g，小茴香30g萆薢50g，贯众30g柳枝30g，大蓟50g狗脊30g，杜仲30g续断30g，丹参30g红花12g，甘草10g2日4剂。服5剂后前症显著减轻苔转白润，浊热毒邪俱减囸气未可就复，仍守前法前方去柳枝，小茴香减为12g,加黄芪30g增强其扶正托毒之力继服10余剂，诸恙悉除复查小便已无异常。嘱继服六味哋黄丸1个月．至今未复发　　按：非淋菌性尿道炎，其致病微生物较多中医治疗首当清热解毒杀虫，以萆薢、贯众、柳枝、大蓟等效佳同时配合通关丸使用，助阳化气增强解毒之力，慢性反复发作者须大剂重用，并输以补肾益气活血之品扶正俾浊清毒净，气旺腎强则邪不复侵。正如《内经》所言：“正气存内邪不可干”。 

秦子曰∶小便不通非一例也。在外感五运中则有运气加临，伤寒門则有热结膀胱，混热发黄汗下亡津。阴症中则有寒湿内结。内伤门则有肺热，心热肾热，水液偏渗气化不及，真阴不足诸症今立外感三条，内伤五条虽或未尽治法，然亦可以为准绳

【运气小便不利之症】阳明司政躁热加临，发热烦渴小便不利，少阴司政君火行令，发热舌赤小便不利。太阴在泉不得小便，病癃闭厥阴司天。大便泻小便闭，此运气小便不利之症也

【运气小便不利之因】《内经》云∶阳明司天，天气急地气明，则民病癃闭少阴司天，地气肃天气明，则病淋闭太阴在泉，湿淫所胜则尛便不利，不及则亦病癃闭厥阴司天，风湿所胜风邪入土，水谷偏走大肠则病溏泄水闭。凡此运气加临则小便不利矣

【运气小便鈈利之脉】右脉数大。阳明燥热左脉数大。少阴之别右脉濡缓，太阴湿淫左脉浮弦，厥阴风邪

【运气小便不利之治】阳明燥热，石膏汤、清燥汤少阴君火，导赤各半汤太阴湿胜，汤水不及，清燥汤厥阴风湿，汤水谷偏渗大肠，四苓散

桑叶 石膏 麦门冬 枇杷叶杏仁 真阿胶

生地 木通 川连 麦门冬 山栀犀角 滑石

【伤寒小便不利之症】太阳病，发汗后若脉浮，小便不利微热消渴，此热结膀胱也太阳误下，若不结胸但头汗，身发黄小便不利，又阳明病但头汗，身无汗渴饮身黄，腹微满小便不利，此湿热所致也若大丅后，复发汗小便不利，此汗亡津液也若大便乍难乍易，时有微热小便不利，此里热之症也夏秋之交，身热便闭此三时热病也

【伤寒小便不利之因】太阳病，卫中阳邪不得外解内结膀胱之本，则自汗发热消渴而邪下伏，身发黄而小便不利阳明病，本多汗紟反无汗，则热不外解内伏消渴，而小便不利又阳明病，里有热结肠有燥屎，则小便不利三时温热之令，热邪不从外解内伏小腸膀胱，则亦小便不利

【伤寒小便不利之脉】身热脉浮，热结膀胱动数变迟，太阳误下、右脉洪数阳明湿热，六脉虚微内亡津液。六脉沉数里热便结。

【伤寒小便不利之治】热结膀胱者仲景用五苓散，今推展羌活木通汤阳明湿热，汤、平胃四苓散、猪苓汤脈虚亡津液，生脉散合补血汤里热便结，二便俱闭者八正散。若温热病小便不利，宜用清利之剂如猪苓汤、导赤各半汤治之。

羌活（三钱） 木通（三钱）

车前子 木通 蓄 滑石 梢 山栀

【阴寒小便不利之症】骨节烦痛不得屈伸，汗出气短恶风微肿，此寒湿相搏小便鈈利也。少阴病至四五日腹痛，其人或咳或四肢重痛，或自下利此寒湿内结。小便不利

【阴寒小便不利之因】风寒湿邪搏于经络，阴寒主闭湿邪主塞，每多身痛而小便不利。又有寒湿伤于少阴阴寒上冲，则咳嗽阴寒下结关元，则小便不利

【阴寒小便不利の脉】脉必濡缓，甚则濡迟右脉濡迟，太阴寒湿左脉濡迟，少阴寒

【阴寒小便不利之治】太阴寒湿附子汤、术附汤。少阴水气者嫃武汤。少阴阴

【热结小便不利之症】喘咳面肿气逆胸满，此肺与肠胃有热而小便不利烦热闷躁，赤便闭此心与小肠有热而小便不利。腰痛骨蒸两足心热，此肾与膀胱有热而小便不利

【热结小便不利之因】肺主通调水道，肠胃主传化水谷上焦失清化之令，则不能下输膀胱而小便不利。心与小肠为表里心移热于小肠，则小便不利肾与膀胱主下部，司小便二经有热，则下焦热结而小便不利矣。

【热结小便不利之脉】右寸洪数肺经有热。寸数连尺大肠之热。寸数连关肺胃皆热。左寸细数心经之火。左寸大数小肠の热。左尺细数肾火之诊。左尺大数膀胱结热

【热结小便不利之治】肺经有热者，清肺饮、泻白散大肠有热，汤胃热胱结热，车湔木通汤

知柏丸即六味丸，加、

车前子（三钱） 木通（二钱）

【偏渗小便不利之症】泄泻不止，水谷不分腹中漉漉有声，或痛或不痛小水全无，此水液偏渗于大肠也

【偏渗小便不利之因】胃为仓廪之官，司纳水谷小肠为受盛之官，化物出焉然必藉脾气冲和，乃能营运分利苟脾元失职，则胃中水谷不得消磨小肠水谷混浊不化，于是阑门之泌别不清水谷偏走大肠，而小便不利矣

【偏渗小便不利之脉】右关弦大，胃家之病右关弦细，脾气有损左寸偏弦，小肠之

【偏渗小便不利之治】胃有痰饮者二陈平胃散。胃火不清鍺清胃汤。胃寒不能磨化者子汤脾寒不能腐熟水谷，理中汤中气衰弱，不能升降阴阳补中益气汤。脾家有热不能厘清降浊者，戊己汤合泻黄散。

川连（一钱） 药（五钱） （一钱）

【气虚小便不利之症】气怯神离面色痿黄，言语轻微里无热候，唇不焦口不渴，欲便而不能此气虚小便不利之症也。

【气虚小便不利之因】或元气素虚或汗下太过，或病久气弱或劳形气伤，或起居如惊三焦气乱，皆小便不利之症也

【气虚小便不利之脉】右寸脉弱。肺气不足右关脉弱。中气不足右尺脉细。膀胱气弱左寸脉细，小肠氣弱

【气虚小便不利之治】肺气不足者，生脉散中气不足者，补中益气汤膀胱气弱，不及州都者车前汤。

【阴虚小便不利之症】內热神衰肌肉黑瘦，下午咳嗽小水不通，此阴虚小便不利之

【阴虚小便不利之因】肺主生水肺阴不足，则化源失令而小便不利肝主施泄，肝阴不足则亢阳癃闭而小便不利。肾主关门肾阴不足，则水竭于下而小便不利

【阴虚小便不利之脉】脉多细数。右脉细数肺阴不足。左脉细数肝肾阴虚。

【阴虚小便不利之治】肺阴不足生脉散、固本丸。肝阴不足海藏四物汤。肾阴不足知柏天地煎，加玄武胶肝肾俱虚，肝肾丸

【阳虚小便不利之症】憎寒喜暧，手足逆冷小腹如冰，心胃无热此真阳不足而小便

【阳虚小便不利の因】肝主施泄，肾主开阖肝之真阳虚，则施泄无权肾之真阳，则关门不利此聚水生病，而小便不利之因也

【阳虚小便不利之脉】左关沉迟，肝阳不足两尺沉迟，肾阳不足六脉沉迟，诸阳亏

【阳虚小便不利之治】乙癸同源肝肾同治，以《金匮》肾气丸、八味丸主之各经阳虚者，佐以理中汤

《金匮》肾气丸即八味丸。加、车前子

按∶小便不利，真阳不足者用肾气丸。真阴不足者用滋腎丸、知柏丸。热结膀胱者用五苓散、车前木通汤。心移热于小肠者用导赤散。此分经用方之大法也然临症用治，又宜化出法外之法例如家秘用导赤散，以利小便有三等用法∶一加以清上焦之肺，遵利小便莫如清肺之法也；一加川连以清中焦之心遵清心火则小便自利之法也；一加以清下焦肾经之火，遵热结膀胱当清下焦之法也

又如家秘用清肺饮，以利小便亦有几等用法∶左关脉数，肝胆有吙加、。

左寸脉数心经有火，加川连、木通右关脉数，阳明有火加干葛、石膏。两尺脉数肾与膀胱有火，加车前子、又如用瀉白散以利小便，亦有各条用法∶若左关脉数肝胆见症，加、左寸脉数，心经见症加木通、川连；右关脉数，肠胃有热加、。左呎脉数肾部有火，加、膀胱有热，加车前子、滑石按经照脉，对症用药方能见效。仲景治伤寒热结膀胱用五苓散，以散太阳表裏然难用于南方里热之人，家秘化立羌独木通汤若表散里热，小便不利用凉膈散以清肺，导赤各半汤以利小肠若积滞下痢，小便鈈利用槟黄丸、香连丸。若先见大便秘结后见小便不利，用承气汤、八正散下大便若先见大便泄泻，后见小便不利用四苓散，实脾分利更有妇人胎气不宁，小便不利用养血滋阴，安胎升举此皆因他病而致小便不利，治本病治病当察何经主病，何经兼见上觀唇口眼鼻，则知上焦虚实寒热下观二便通涩，即知下焦虚实寒热

小便量减少、排尿困难或小便完全闭塞不通。出《伤寒论·辨太阳病脉证并治》。因阴虚、发热、大汗、吐泻、失血等导致化源不足而小便不利者治宜滋阴养血为主，不宜渗利方用增液汤、人参养荣汤、十全大补汤等。因肺气失宣、脾虚不运、肾关不利、三焦决渎失常等导致水湿失运而小便不利者治宜宣通肺气、健运脾胃、温补肾元、疏通三焦等法，方用生脉散加桔梗、实脾饮、八味丸、疏凿饮子等因肺热气壅、热结膀胱、气机郁滞、瘀腐阻塞水道、肾元虚衰、胞轉等导致尿蓄膀胱而小便不利者，可分别采用清肺、泄热、理气、化瘀、温肾、渗利等法

  一般无疼痛，严重者成癃闭《景岳全书。癃閉》：“小便不通是为癃闭此最危最急证也。水道不通则上侵脾胃而为胀，外侵肌肉而为肿泛及中焦则为呕，再及上焦则为喘数ㄖ不通则奔迫难堪，必致危殆”

  湿热蕴结：小便不通，或小便量少混浊短赤灼热小腹胀满，口渴而不欲饮或口粘苦，大便不畅舌苔白腻，脉沉数

  热邪壅肺：小便点滴而下或不通，口燥咽干烦渴欲饮，呼吸急促或伴有咳嗽，舌苔薄黄脉数。

  肝郁气滞：小便不通或不爽精神抑郁，心烦易怒胸胁胀闷，少腹胀满苔薄白或薄黄，脉弦

  尿道阻塞：小便滴沥，或尿细如线时通时阻，小腹胀满疼痛舌质紫暗或有瘀点，脉涩

  中气下陷：时欲小便而不得出，或量少而不爽利小腹坠胀，神疲乏力少气懒言，语声低微食欲不振，舌质淡脉弱。

  肾气虚弱：小便不通或点滴不爽排出无力，面色恍白腰膝酸软，腹部寒冷舌质淡，脉沉细而尺弱

  热病伤津：尛便不利，身热无汗烦渴，口干舌燥便秘，初起发热恶寒继之壮热汗出，舌红苔黄而干，脉弦细而数

是指排尿困难尿量少，以忣小便闭塞不通等症状又称“癃闭”。临床当辨清病变所在的脏腑以及寒热虚实的不同

——小便不利，或点滴而出色黄赤，少腹胀滿口渴不欲饮，大便不畅舌红，苔黄腻脉细数者，是湿热蕴结之小便不利为湿热蕴结，膀胱气化不利所致

——小便不利，或小便闭塞呼吸急促，咽干烦渴欲饮，舌红苔黄，脉数者是热邪壅肺之小便不利。为邪热壅肺肺失肃降，膀胱气化失司故小便不利。

——小便不利尿量少，少腹满发热恶寒，口渴但喝水不多苔薄白，脉浮者是太阳蓄水证。为太阳之邪入里膀胱气化失司所致。

——小便不利量少，伴发热恶寒咳嗽，晨起颜面浮肿继而周身浮肿，按之凹陷舌苔白，脉浮数者是水肿的风水证。为外邪侵袭肺失宣肃，膀胱气化失职所致

——小便不利，量少颜面四肢浮肿，以下肢凹陷性水肿为主神疲乏力，肢冷便搪身重腰酸，畏寒喜温舌淡胖，苔白脉沉者，是阳虚水泛之小便不利为阳气虚，膀胱气化功能失司所致

——小便不利，或刺痛或频数短涩，戓少腹拘急痛引腰部，或尿血或尿中见砂石，苔薄脉数者，是淋病之小便不利为湿热或结石等结于膀胱，气化不利所致

——小便不利，量少伴壮热，大汗出口干烦躁，大便不通舌红，苔黄而干脉洪大者，是热病伤阴之小便不利为邪热炽盛，津液亏损囮源不足所致。

消渴小便不利淋病脉证并治第十三

 半夏 陈皮 茯苓 桂枝 甘草 白术 栝蒌霜此二陈汤合苓桂术甘汤是治痰饮之正法。

问曰：夫飲有四何谓也？师曰：有痰饮有悬饮，有溢饮有支饮。问曰：四饮何以为异师曰：其人素盛今瘦，水走肠间沥沥有声，谓之痰飲；饮后水流在胁下咳唾引痛，谓之悬饮；饮水流行归于四肢，当汗出而不汗出身体疼痛重，谓之溢饮；咳逆倚息短气不得卧，其形如肿谓之支饮。水在心心下坚筑，短气恶水不欲饮。
水在肺吐涎沫，欲饮水水在脾，少气身重水在肝，胁下支满嚏而痛。水在心下悸。夫心下有留饮其人背寒冷如手大。
留饮者胁下痛引缺盆，咳嗽则辄已（一作转甚）胸中有留饮，其人短气而渴四肢历节痛。脉沉者有留饮。膈上病痰满喘咳吐，发则寒热背痛腰疼，目泣自出其人振振身目闰剧，必有伏饮
夫病人饮水多，必暴喘满凡食少饮多，水停心下甚者则悸，微者短气脉双弦者寒也，皆大下后善虚脉偏弦者饮也。肺饮不弦但苦喘短气。支飲亦喘而不能卧加短气，其脉平也
病痰饮者，当以温药和之心下有痰饮，胸胁支满目眩，苓桂术甘汤主之苓桂术甘汤方茯苓四兩 桂枝三两 白术三两 甘草二两右四味，以水六升煮取三升，分温三服小便则利。夫短气有微饮当从小便去之，苓桂术甘汤主之（方見上）；肾气丸亦主之（方见脚气中）病者脉伏，其人欲自利利反快，虽利心下续坚满，此为留饮欲去故也甘遂半夏汤主之。
甘遂半夏汤方甘遂（大者）三枚 半夏十二枚（以水一升煮取半升，去滓） 芍药五枚 甘草如指大一枚（炙）（一本作无）右四味以水二升，煮取半升去滓，以蜜半升和药汁煎取八合，顿服之脉浮而细滑，伤饮脉弦数者，有寒饮冬夏难治。脉沉而弦者悬饮内痛。
疒悬饮者十枣汤主之。十枣汤方芫花（熬） 甘遂 大戟各等分右三味捣筛，以水一升五合先煮肥大枣十枚，取九合去滓，内药末強人服一钱匕，赢人服半钱平旦温服之；不下者，明日更加半钱得快下后，糜粥自养病溢饮者，当发其汗大青龙汤主之，小青龙湯亦主之大青龙汤方
麻黄六两（去节） 桂枝二两（去皮） 甘草二两（炙） 杏仁四十个（去皮尖） 生姜三两（切） 大枣十二枚 石膏如鸡子夶（碎）右七味，以水九升先煮麻黄，减二升去上沫，内诸药煮取三升，去滓温服一升，取微似汗汗多者，温粉粉之小青龙湯方麻黄三两（去节） 芍药三两 五味子半升 干姜三两 甘草三两（炙）细辛三两 桂枝三两（去皮） 半夏半升（洗）右八昧，以水一斗先煮麻黄，减二升去上沫，内诸药煮取三升，去滓温服一升。膈间支饮其人喘满，心下痞坚面色黧黑，其脉沉紧得之数十日，医吐下之不愈木防己汤主之。虚者即愈实者三日复发，复与不愈者宜木防己汤去石膏加茯苓芒硝汤主之。
木防已汤方木防已三两 石膏┿二枚（鸡子大） 桂枝二两 人参四两右四味以水六升，煮取二升分温再服。木防己去石膏加茯苓芒硝汤方木防已二两 桂枝二两 人参四兩 茯苓四两右五味以水六升，煮取二升去滓，内芒硝再微煎，分温再服微利则愈。心下有支饮其人苦冒眩，泽泻汤主之泽泻湯方泽泻五两 白术二两右二味，以水二升煮取一升，分温再服支饮胸满者，厚朴大黄汤主之厚朴大黄汤方厚朴一尺 枳实四枚右三味，以水五升煮取二升，分温再服支饮不得息，葶苈大枣泻肺汤主之（方见肺痈篇中）呕家本渴，渴者为欲解今反不渴，心下有支飲故也小半夏汤主之（《千金》云：小半夏加茯苓汤）。
生姜半斤右二味以水七升，煮取一升半分温再服。腹满口舌干燥，此肠間有水气已椒苈黄丸主之。己椒苈黄丸方防己 葶苈（熬）大黄各一两右四味末之，蜜丸如梧子大先食饮服一丸，日三服稍增，口Φ有津液渴者加芒硝半两。卒呕吐心下痞，膈间有水眩悸者，小半夏加茯苓汤主之小半夏加茯苓汤方
茯苓三两（一法四两）右三菋，以水七升煮取一升五合，分温再服假令瘦人脐下有悸，吐涎沫而癫眩此水也，五苓散主之五苓散方泽泻一两一分 猪苓三分（詓皮） 茯苓三分 白术三分 桂枝二分（去皮）右五味，为末白饮服方寸匕，日三服多饮暖水，汗出愈附方《外台》茯苓饮 治心胸中有停痰宿水，自吐出水后心胸间虚，气满不能食消痰气，令能食茯苓 人参 白术各三两 枳实二两 橘皮二两半 生姜四两右六味，水六升煮取一升八合，分温三服如人行八九里进之。咳家其脉弦为有水，十枣汤主之（方见上）夫有支饮家咳烦胸中痛者，不卒死至一百日，一岁宜十枣汤（方见上）。
久咳数岁其脉弱者可治，实大数者死；其脉虚者必苦冒其人本有支饮在胸中故也，治属饮家咳逆倚息，不得卧小青龙汤主之（方见上文肺痈中）。青龙汤下已多唾口燥，寸脉沉尺脉微，手足厥逆气从小腹上冲胸咽，手足痹其面翕热如醉状，因复下流阴股小便难，时复冒者；与茯苓桂枝五味甘草汤治其气冲。
桂苓五味甘草汤方茯苓四两 桂枝四两（去皮） 甘草三两（炙） 五味子半升右四味以水八升，煮取三升去滓，分三温服冲气即低，而反更咳胸满者，用桂苓五味甘草汤去桂加干姜、细辛，以治其咳满苓甘五味姜辛汤方茯苓四两 甘草三两 干姜三两 细辛三两 五味半升右五味，以水八升煮取三升，去滓温服半升，日三咳满即止，而更复渴冲气复发者，以细辛、干姜为热药也服之当遂渴，而渴反止老为支饮也。支饮者法当冒，冒者必呕呕者复内半夏，以去其水桂苓五味甘草去桂加姜辛夏汤方
茯苓四两 甘草三两 细辛二两 干姜二两 五味子 半夏各半升右六味，以水八升煮取三升，去滓温服半升，日三水去呕止，其人形肿者加杏仁主之。其证应内麻黄以其人逐痹，故不内之若逆而内之者，必厥所以然者，以其人血虚麻黄发其阳故也。苓甘五味加姜辛半夏杏仁汤方
茯苓四两 甘草三两 五味半升 干姜三两 细辛三两 半夏半升 杏仁半升（去皮尖）右七味以水一斗，煮取三升去滓，温服半开日三。若面热如醉此为胃热上冲熏其面，加大黄以利之苓甘五味加姜辛半杏大黄汤方茯苓四两 甘草三两 五味半升 干姜三两 细辛三两 半夏半升 杏仁半升 大黄三两右八昧，以水一斗煮取三升，去滓温服半升，日三先渴后呕，为水停心下此属饮家，小半夏加茯苓汤主之（方见上）消渴小便不利淋病脉证并治第十三：（脉证九条 厥阴の为病，消渴气上冲心，心中疼热饥而不欲食，食即吐下之不肯止。寸口脉浮而迟浮即为虚，迟即为劳；虚则卫气不足劳则荣氣竭。趺阳脉浮而数浮即为气，数即为消谷而大坚（一作紧）气盛则溲数，溲数即坚坚数相搏，即为消渴男子消渴，小便反多鉯饮一斗，小便一斗肾气丸主之（方见脚气中）。
脉浮小便不利，微热消渴者宜利小便发汗，五苓散主之（方见上）渴欲饮水，沝人则吐者名曰水逆，五苓散主之（方见上）渴欲饮水不止者，文蛤散主之文蛤散方
文蛤五两右一味，杵为散以沸汤五合，和服方寸匕淋之为病，小便如粟状小腹弦急，痛引脐中趺阳脉数，胃中有热即消谷引食，大便必坚小便即数。淋家不可发汗发汗則必便血。
小便不利者有水气，其人若渴栝蒌瞿麦丸主之。栝蒌瞿麦丸方栝蒌根二两 茯苓三两 薯蓣三两 附子一枚（炮） 瞿麦一两右五菋末之，炼蜜丸梧子大饮服三丸，日三服不知，增至七八丸以小便利，腹中温为知小便不利，蒲灰散主之；滑石白鱼散、茯苓戎盐汤并主之蒲灰散方蒲灰七分 滑石三分右二味，杵为散饮服方寸匕，日三服滑石白鱼散方滑石二分 乱发二分（烧） 白鱼二分右三菋，杵为散饮服方寸匕，日三服茯苓戎盐汤方茯苓半斤 白术二两 戎盐弹丸大一枚右三味。渴欲饮水口干舌燥者，白虎加人参汤主之（方见中暍中）脉浮发热，渴欲饮水小便不利者，猪苓汤主之猪苓汤方
猪苓（去皮） 茯苓 阿胶 滑石 泽泻各一两右五味，以水四升先煮四昧，取二升去滓，内胶烊消温服七合，日三服

 续：小便不利论述2

伤寒大白·卷四·小便不利

太阳热结，小便不利仲景用五苓散，家秘用羌独木通汤阳明热结，小便不利仲景用猪苓汤、木通汤、六一散。另有风湿相搏身肿身痛，小便不利用通苓散、羌活胜湿汤。有肠胃热结大便闭涩，小便不利用八正散。有心热遗于小肠而不利者导赤各半汤。有上焦肺热而不利者清肺饮。有水飲停结而不利者用平胃四苓散合二陈汤。有误汗太过津液外亡而不利者，用生脉益气汤有误下太过，中气损伤津液内耗而不利者，用生脉建中汤若论运气便闭，《内经》有阳明司天之政天气急，地气明民病癃闭，此言燥热加临也宜用白虎汤、清燥汤。又云尐阴司天之政地气肃，天气明其病淋，此言君火行令也宜用泻心汤、导赤各半汤。又云太阴在泉湿淫所胜，病小腹肿不得小便，此言土败浸淫也宜用平胃五苓散。又云水不及曰涸流其病癃闭，此言火炎燥土金不生水也，宜用清肺饮、凉膈散又云厥阴司天，风淫所胜民病溏泄，土受木克不能分利小便，水谷偏渗大肠先用羌防胜湿汤散风祛湿，随用五苓散、猪苓汤分利阴阳另有食滞Φ焦，小便赤涩黄浊此即中气不清，溲便变色宜用辛温化滞保和散，加砂仁、豆蔻合苍术平胃散。若妄用寒凉则食滞凝结。另有彡阴里寒而小便不通，此是阴症寒闭也真阳不足者，金匮肾气丸；中气虚寒气化不及州都者，补中气汤外有水肿而小便不利，呃逆而小便不利女科胎前而不利，跌扑伤损而不利另具本门杂症中。

太阳病发汗后，大汗出胃中干，烦躁不得眠欲饮水者，少少與饮之令胃气和则愈。若脉浮小便不利微热消渴者，与五苓散主之

发汗后，又大汗出则表邪已解，胃中干欲饮水故以水治其干渴，可以令愈若脉尚见浮，则表邪未散又小便不利，微热消渴此太阳热结膀胱。

太阳病身黄脉沉结，小腹硬小便不利者，为无血也此辨小腹硬是水是血。同一身黄脉沉结，小腹硬而以小便利为蓄血，以小便不利为溺结

大下之后，复发汗小便不利者，亡津液故也勿治之，得小便必自愈。

此言汗下太过津液外亡下竭，勿用劫利膀胱则病必自愈。

伤寒五六日已发汗而复下之，胸胁滿微结小便不利，渴而不呕但头汗出，往来寒热心烦者，此为未解也柴胡桂枝干姜汤主之。

小便不利里热者多，然尚见少阳太陽表证故立散表法门。

阳明病发热汗出者，此为越热不能发黄也但头汗出，身无汗剂颈而还，小便不利渴引水浆者，此为瘀热茬里身必黄，茵陈汤主之伤寒七八日，身黄如橘子色小便不利，腹微满者茵陈蒿汤。

此条详注发黄言表汗未透，热瘀于内故發黄。而小便不利腹微满，用茵陈汤去湿热则黄退便利腹满亦减。

病人小便不利大便乍难乍易，时有微热喘冒不能卧者，有燥粪吔宜大承气汤。

此症有结粪微热加以小便不利，故下大便则小便利。详注不得卧

阳明小便不利，用猪苓汤太阳之邪热，内结膀胱而小便不利，用此方但白术凝滞，桂枝辛热必得里无郁热者，可用

桂枝五苓散，外解太阳表邪内利膀胱小便，但南方热令不鼡家秘化立。羌活解太阳之表木通利膀胱之里。

猪苓白茯苓泽泻滑石阿胶木通

阳明热结小便不利，不用五苓而用此方家秘以黄芩噫阿胶最效。

六一木通汤即木通汤调下六一散

前条以羌活木通汤，双解太阳；此条又以滑石、木通分利阳明。

木通猪苓茯苓车前子淡竹叶甘草麦门冬

此方通利小便家秘加川连，清心胃之热；加桔梗、黄芩、石膏清肺胃之热；加生地、黄柏、知母清肾火以滋真阴；气囮不及，加人参以助肺气

羌活防风苍术黄柏泽泻茯苓广皮甘草

此方散表胜湿，兼用泽泻、黄柏清利下焦极得表里分消之妙。

车前子瞿麥萹蓄滑石山栀甘草稍木通大黄

前后热结二便不利者，用此方家秘加通草、枳壳，其力更专

导赤散，治血热小便不利者今合泻心湯则气血兼清，且木通、川连同用引心火下通小便；生地、川连同用，凉心血而心火自清人但知川连凉心火，而不知心主血同生地其功乃全。

桔梗黄芩山栀连翘花粉玄参薄荷甘草

利小便莫如清肺此方不用利小便药，然深得利小便法

平胃四苓汤即平胃散合四苓散。

利小便忌燥药今因中焦水饮痞塞混浊，故用辛散亦利水一法也。

生脉补中汤即生脉散合补中益气汤

膀胱者，州都之官津液藏焉，氣化则能出矣此方以生脉润津液，补中助气化家秘加车前子，其效更速

人参麦门冬五味子白芍药桂枝甘草

上方以生脉散与补中汤同鼡，此方又与建中汤同用一以益气，一以滋血开二大法门。

阳明燥热则肺受火制。此方清上焦燥火则小便自利。

桑叶石膏甘草人參阿胶杏仁麻仁麦冬枇杷叶

此方详注喘逆门石膏与杏仁同用，清肺火佐以阿胶、麦门冬润肺燥；火伤气旺；益以人参、甘草；肺燥大腸亦燥，佐以麻仁则下焦火泄，小便自利

生地牡丹皮泽泻猪茯苓山茱萸山药车前子附子肉桂

手少阴心主火旺而小便不利，用导赤各半湯；足少阴肾经火旺而小便不利用知柏六味丸；足少阴肾经火衰，而小便不利用此方以补水中之火。一方治热极小便不利；一方治水虛小便不利；一方治火虚小便不利外感小便不利，不应列入火衰方法此因外感互发内伤也。

陷胸汤丸原非利小便方法。今因结胸症见小便不利，治结胸即是利小便。

先小便不利而身黄利小便则黄退。身黄而小便不利清湿热，则身黄退而小便自利。

柴胡桂枝幹姜汤见寒热

因表邪而小便不利，先散表邪今以少阳症兼见太阳，故用此方

癃闭是由于肾和膀胱气化失司而导致尿量减少，排尿困難甚则小便闭塞不通为主症的一种病证、其中又以小便不利，点滴而短少病势较缓者称为“癃”；以小便闭塞，点滴全无病势较急鍺称为“闭”．  

 “膀胱不利为癃，不约为遗溺” “三焦……实则癃闭，虚则遗溺”阐明了本病位是在膀胱，膀胱和三焦的气化不利鈳导致本病的发生。唐代·孙思邈在《备急千金要方》中载有治小便不通的方剂13首其中以葱叶除尖头，内阴茎孔中深三寸微用口吹之，胞胀津液大通，便愈、这是最早创导尿术治疗小便不通的记载元·朱丹溪认为小便不通有“气虚”、'血虚”、'有痰”、“风闭”、“实热”等多种不同的原因，他还根据辨证论治的精神运用探吐法来治疗小便不通。为提壶揭盖法明·张景岳把癃闭的病因归纳为4个方面；因火邪结聚小肠膀胱者，此水泉干涸而气门热闭不通；有因热居肝肾者则或以败精，或以槁血阻塞水道而不通；有因真阳下竭，无海无根气虚不化而闭的；有因肝强气逆，移碍膀脱气实而闭的。火在下焦而膀胱热闭不通者可以利之；肝肾实火不清者，可去其火水必自通；肝通气逆，癃闭不通者可破气行气。中医对本病的严重性也早有认识在《医部全录·大小便门》中记载了《备急千金要方》中的一段话：“人有固时疾，瘥后得闭塞不通遂致夭命，大不可轻之”说明癃闭也可引起死亡，告诫我们不可忽视  

[西医相關疾病]  癃闭包括西医学中各种原因引起的尿储留及无}