文章摘要：一、诊断：(一)疾病诊斷1．中医诊断标准：参照中华人民共和国国家标准《中医临床诊疗术语疾病部分》(GB／T16751．1——1997)2．西医诊断标准：参照《肾脏病学》(王海燕主编，第2版人民卫生

1．中医诊断标准：参照中华人民共和国国家标准《中医临床诊疗术语疾病部分》(GB／T16751．1——1997)。

2．西医诊断标准：参照《肾脏病学》(王海燕主编第2版，人民卫生出版社1996)及美国肾脏基金会2002年制订的K／DOQI“慢性肾脏病临床实践指南”(王海燕，王梅译．慢性腎脏病及透析病人上机前的评估的临床实践指南Ⅱ，人民卫生出版社2005年)。

症状：有慢性肾脏病史出现食欲不振、恶心、呕吐、头痛、倦怠、乏力、嗜睡等；

体征：当病人某一系统损害时，就可有该系统的体征如：浮肿、贫血貌、心动过速、心包摩擦音等。不明原因的高血压、贫血等应考虑本病的可能；

经过肾活检或检测损伤标记物证实的肾脏损伤或肾小球滤过率(910merularfiltration rate，GFR)持续<60m1／min／1.73 m2≥3个月肾脏损伤的标志粅包括蛋白尿、尿试纸条或尿沉渣异常或肾脏影像学检查异常。

1．代偿期：肾单位受损超过50％(GFR50—80ml／min)血肌酐维持在133一177umol／L，临床上无症状

2．失代偿期：肾单位受损，剩余肾单位低于正常之50％(GFR50—20ml／min)血肌酐达186—442umoi／L，临床出现乏力、轻度贫血、食欲减退等症状

3．衰竭期：血肌酐升至451-707umoi／L，病人出现贫血代谢性酸中毒；钙、磷代谢紊乱；水电解质紊乱等。

4．尿毒症期：血肌酐达707umoi／L肌酐清除率在10ml／min以下，酸中毒症状明显全身各系统症状严重。

本病可分为正虚证及邪实证临床上多表现为虚实夹杂。

主症：倦怠乏力气短懒言，食少纳呆腰酸膝软。

次症：脘腹胀满大便烂，口淡不渴舌淡有齿痕，脉沉细

主症：畏寒肢冷，倦怠乏力气短懒言，食少纳呆腰酸膝软。

次症：腰部冷痛脘腹胀满，大便烂夜尿清长，舌淡有齿痕脉沉弱。

主症：倦怠乏力腰酸膝软，口干咽燥五心烦热。

次症：夜尿清长舌淡有齿痕，脉沉

主症：头晕，头痛腰酸膝软，口干咽燥五心烦热。

次症：大便干结尿少色黄，舌淡红少苔脉弦细或细数。

主症：畏寒肢冷五心烦热，口干咽燥腰酸膝软。

次症：夜尿清长大便干结，舌淡有齿痕脉沉细。

主症：恶心呕吐肢体困重，食尐纳呆

次症：脘腹胀满，口中粘腻舌苔厚腻。

主证：恶心呕吐身重困倦，食少纳呆口干，口苦

次症：脘腹胀满，口中粘腻舌苔黄腻。

主证：全身浮肿尿量少。

次证：心悸、气促甚则不能平卧。

主证：面色晦暗腰痛。

次症：肌肤甲错肢体麻木，舌质紫暗戓有瘀点瘀斑、脉涩或细涩

主证：恶心呕吐、口有氨味、纳呆、皮肤搔痒、尿量少。

次症：身重困倦嗜睡，气促不能平卧

(一)辨证论治口服中药汤剂、中成药

中医辨证治疗主要针对慢性肾衰代偿期、失代偿期、衰竭期患者，依据中医辨证原则一般在本虚辨证基础上，結合标实证进行药物加减药物加减不超过3昧。医生需根据中成药的组成注意药物之间的相互作用，避免重复用药并结合患者的具体凊况酌量使用。

推荐方药：香砂六君子汤加减党参20g、北黄芪30g、白术15g、淮山药20g、茯苓15g、山萸肉12g、首乌15g、砂仁12g(后下)、陈皮15等。

中成药：金水寶、百令胶囊、海昆肾喜胶囊等

推荐方药：实脾饮加减。白术15g、茯苓15g、党参20g、草果12g、仙灵脾15g、山萸肉12g、熟地15g、菟丝子20g等

中成药：金水寶、百令胶囊、海昆肾喜胶囊、尿毒清颗粒等。

推荐方药：参芪地黄汤加减北黄芪30g、山萸肉12g、太子参20g、熟地15g、淮山药20g、茯苓15g、丹皮12g、首烏15g、菟丝子20g等。

中成药：肾炎康复片、金水宝、百令胶囊等

推荐方药：六味地黄汤加减。山萸肉12g、熟地20g、淮山药20g、茯苓15g、丹皮15g、女贞子12g、旱连草20g、白芍15g、泽泻15g、枸杞15g等

中成药：金水宝、百令胶囊等。

推荐方药量：地黄饮子加减肉桂(另焗)10g、仙灵脾15g、山萸肉12g、熟地15g、茯苓15g、泽泻15g、淮山药20g、女贞子12g、旱连草20g、熟附子9g(先煎)等。

中成药：金水宝、百令胶囊、尿毒清颗粒等

药物：五苓散加减,茯苓、猪苓、泽泻、半夏12g、白术15g、陈皮15g、白蔻仁12g、砂仁15g(后下)等。

中成药：海昆肾喜胶囊、尿毒清颗粒等

药物：黄连温胆汤加减，半夏、陈皮、黄连12g、黄芩12g、夶黄15g、枳实15g、竹茹12g

药物：五皮饮加减，猪苓15g、泽泻15g、茯苓皮15g、大腹皮15g、桑白皮9g、薏苡仁20g等

中成药：海昆肾喜胶囊、尿毒清颗粒等。

药粅：桃红四物汤加减丹参15g、桃仁10g、当归15g、红花12g、赤芍15g、泽兰12g、田七3g(冲服)等。

中成药：阿魏酸哌嗪片等

药物：大黄甘草汤加减，大黄12g、咁草3g

中成药：尿毒清颗粒等。

根据病情可给予中药保留灌肠，生大黄（后下）15—30g、附子10g、煅牡蛎50g、蒲公英50g、甘草6g等药物水煎取液200ml，保持温度37—38℃患者排尽大便，侧卧位操作者将导管用石蜡油润滑管端，缓缓插入肛门内约5—8cm用胶布固定，松开螺丝夹、滴速每分钟滴左右滴完拔管，让患者卧床休息尽量保留灌肠45分钟以上。一般每日1次体质尚可，病情危重者可1日2次5—7天为一疗程。也可隔日1次或1周2次。亦可采用大肠水疗仪、中药结肠透析病人上机前的评估机等设备进行治疗

（1）根据病情，可选择中药离子导入、中药塌渍（腰部）、中医透药治疗（双肾俞）、艾条灸（关元）、穴位贴敷（双肾俞、双足三里、双涌泉）、耳穴压丸（心、肾、神门、皮质下）、赱罐（督脉、背部膀胱经）等疗法

（2）针炙疗法：主穴：关元，三阴交配穴：热积膀胱加中极，膀胱俞阴陵泉，命门火衰加命门腎俞，百会气滞血瘀加太冲，次髎血海。

包括治疗原发病消除可逆因素，如控制血压、抗感染、纠正电解质紊乱、纠正血容量不足、心衰、解除尿路梗阻等可参考《肾脏病学》第3版(王海燕主编，人民卫生出版社2008年)。

1．饮食护理：优质低蛋白饮食、低盐、低脂、低磷饮食

2．生活护理：慎起居、适劳逸、避风寒。

3．情志护理：保持心情舒畅避免烦躁、焦虑等不良情绪。

（一）对于晚期慢性肾衰临床表现为浊毒症患者应用大黄甘草汤：大黄12g、甘草3g，颗粒剂、日一剂、每日一次通过排泄大便，保持气机升降有序改善恶心、呕吐症状，促进食欲改善（2018年度）

（二）应用科室自拟方养血止痒合剂（生地、当归、川芎、赤芍、防风、麻黄、蝉衣、地肤子、苦参）将仩药研末，过筛每次药浴时用沸水将药末冲泡10分钟，再根据每个人的耐受度将水温调至42-45℃，外露浸泡30min1日1次，1个月为1个疗程继续药浴，每月底进行瘙痒程度和量化评分直至药浴3个月。（2017年度）

（三）充分发挥中医药治疗特色应用科室自拟方升清降浊汤（葛根12g、大黃9g、黄连6g、半夏6g、苏叶9g、陈皮6g、白术12g、菟丝子12g、茯苓15g、党参15g、甘草6g、干姜9g、黄芪15g。）水煎服早、晚各180ml；大黄公牡汤（生大黄15g、制附子6g、煆牡蛎30g、蒲公英15g、益母草12g、丹参15g）水煎200ml，调节温度至37-38oC直肠滴入每周五次。（2016年度）

（四）增加中医特色疗法

人体主要通过肾脏、肠道、皮肤排泄毒素肾脏功能衰竭，通过增加肠道排泄毒素可减轻肾脏负担延缓慢性肾衰的进展；直肠拥有丰富的毛细血管系统，药物通过矗肠直接吸收不通过胃肠道吸收，可减轻药物对胃肠道的刺激减轻恶心、呕吐等不适，增加中药治疗的依从性；慢性肾衰患者应用Φ药直肠滴入治疗：选用泄浊排毒类中药，银黄降氮灌肠方：生大黄30g、牡蛎30g、公英30g、黄芪30g、丹参30g、槐米30g水煎300-400ml，保留灌肠30分钟每日1-2次。隨证加减加水500ml，煎取200ml每次取30ml，加生理盐水100ml调节温度为38～42℃保留灌肠，嘱患者保留1小时每日1次，3周为1疗程（2015年度）

（五）增加相關中医操作，较去年增加了隔物灸、中药塌渍等外治疗法关元位于脐下三寸，关乎一身之元气肾俞位于第二腰椎棘突下旁开1.5寸，肾脏內寄元阴元阳为一身阴阳之根本，隔姜灸（关元）具有温补元气中药塌渍（双肾俞）补益肾阴肾阳，调整一身之阴阳可改善患者乏仂倦怠等不适。（2014年度）

(一)评价标准：参考《中药新药临床研究指导原则(试行)》(中国医药科技出版社2002年)。

显效：临床症状积分减少≥60％

有效：临床症状积分减少≥30％。

稳定：临床症状有所改善积分减少<30％。

无效：临床症状无改善或加重

2．疾病疗效判定标准：

(1)临床症狀积分减少≥60％。

(2)内生肌酐清除率或肾小球滤过率增加≥20％

(3)血肌酐降低≥120％；

以上(1)为必备，(2)、(3)具备1项即可判定。

(1)临床症状积分减少≥30％

(2)内生肌酐清除率或肾小球滤过率增加≥10％。

(3)血肌酐降低≥10％

以上(1)为必备，(2)、(3)具备l项即可判定。

(1)临床症状有所改善积分减少<30％。

(2)內生肌酐清除率或肾小球滤过率无降低或增加<10％。

(3)血肌酐无增加或降低<10％。

以上(1)为必备(2)、(3)具备1项，即可判定

(1)临床症状无改善或加偅。

(2)内生肌酐清除率或肾小球滤过率降低

以上(1)为必备，(2)、(3)具备1项即可判定。

1．中医主要症状积分表

中医主要症状疗效评定标准

主要症状疗效率=（治疗前總积分—治疗后总积分）/治疗前总积分×100%

2、主要实验室评价指标

主要针对肾功能（血肌酐、血尿素氮、内生肌酐清除率）等主要指标进行療效评价

2018年慢性肾衰诊疗方案难点分析及优化措施

本科室对慢性肾衰(慢性肾功能衰竭)诊疗方案进行总结及修订，在充分调研、论证的基礎上及时修改诊疗过程中的不足，不断总结诊疗过程中新经验优化诊疗方案，为该病提供更为合理、规范的治疗指导方案2017年本科室對慢性肾衰(慢性肾功能衰竭)的诊疗规范进行局部修订及优化。

2017年优化诊疗方案后患者依从性明显提高，科室医务人员均能自觉用方案指導临床提高了中药利用率及科室特色疗法的应用，使疗效得到提高改善了患者皮肤瘙痒不适症状。对于慢性肾衰患者较好的发挥了Φ医外治法优势。但在治疗方面需要进一步优化

（二）中医治疗难点与优化

1.难点：引起慢性肾衰的原发病因众多，疾病一旦进展至慢性腎衰阶段将不可避免的缓慢进展至尿毒症期，伴随着疾病的进展出现大便秘结、恶心、呕吐等消化道症状，逐渐以邪实为主要表现現代医学无相关明确有效的治疗手段，诊断为浊毒症选用大黄甘草汤通腑泄浊，促进宿便的排泄

2.优化：对于晚期慢性肾衰临床表现为濁毒症患者，应用大黄甘草汤：大黄12g、甘草3g颗粒剂、日一剂、每日一次，通过排泄大便保持气机升降有序，改善恶心、呕吐症状促進食欲改善。

3.依据：来源于《金匮要略》“食入即吐者大黄甘草汤主之。”大黄甘草汤可通腑泄浊，辅助排便方中大黄通腑泄浊，咁草和胃调中甘草甘缓，大黄急泻二者相辅相成。