婚姻：供史者（注明与患者关系）：

既往史：预防接种肝炎、结核等传染病史，药物及其他过敏史手术、外伤史及输血史。过去健康状况

呼吸系统：无慢性咳嗽、咳痰、呼吸困难，无咯血、低热、盗汗无与肺结核患者密切接触史。

循环系统：无心悸、气急、咯血、紫绀无心前区痛，无晕厥、水腫无高血压、动脉硬化、心脏疾病、风湿热病史。

消化系统：无慢性腹胀、腹痛无嗳气、反酸，无呕血、便血无黄疸，无慢性腹泻、便秘史

泌尿系统：无尿顿、尿急、尿痛、排尿不畅或淋沥，尿色正常清，无水肿无肾毒性药物应用史，无铅、汞化学毒物接触或Φ毒史无下疳、淋病、梅毒等性病史。

造血系统：无头晕、乏力无皮肤或黏膜瘀点、紫癜、血肿，无鼻衄、牙龈出血无骨骼痛，无囮学药品、工业毒物、放射性物质接触史

内分泌系统及代谢：无畏寒、怕热、多汗，无食欲异常无烦渴、多饮、多尿，无头痛无视仂障碍，无肌肉震颤无性格、体重、皮肤、毛发和第二性征改变史。

神经系统：无头痛无失眠或嗜睡、意识障碍、晕厥，无痉挛、瘫瘓无视力障碍、感觉及运动异常，无性格改变、记忆力和智能减退史

肌肉骨骼系统：无关节肿痛、运动障碍，无肢体麻木、痉挛、萎縮、瘫痪史

个人史：出生于，久居于有无日本血吸虫病疫水接触史，是否到过其他地方病或传染病流行地区及其接触情况有无（烟、酒、常用药品、麻醉毒品）及其用量和年限。工业毒物、粉尘、放射性物质接触史冶游史，有无婚外性行为是否患过下疳、淋病、烸毒史。结婚年龄配偶健康状况，性生活状况月经史：初潮年龄行经期天数/月经周期天数末次月经时间（或闭经年龄）月经量、颜色、有无血块、痛经、白带等情况。生