【摘要】：目的应用HRT-ⅡMEM检查黄斑區视网膜黄斑病变原因厚度,以早期诊断黄斑水肿,防止视力的严重损害方法观察组为门诊确诊为2型糖尿病患者30例(58只眼),病程5年以上,患有非增殖期糖尿病视网膜黄斑病变原因病变和黄斑水肿;对照组为糖尿病患者中未发现糖尿病视网膜黄斑病变原因病变者20例(39只眼)。采用Hei delbergretinatomography-Ⅱ(HRT)测量以黄斑中心凹为中心的0.5mm直径区域视网膜黄斑病变原因厚度,以水肿指数E表示;对各组间黄斑区视网膜黄斑病变原因厚度进行比较结果糖尿病视网膜黄斑病变原因黄斑水肿与无糖尿病黄斑病变的黄斑部0.5mm直径区域视网膜黄斑病变原因厚度存在差异(Plt;0.05)。结论糖尿病视网膜黄斑病变原因病变早期黄斑水肿表现为黄斑部视网膜黄斑病变原因厚度

    DR是糖尿病导致的视网膜黄斑病变原因微血管损害所引起的一系列典型病变是一种影响视力甚至致盲的慢性进行性疾病。

  (2)Ⅱ期(中度非增生期Moderate NPDR)：介于轻度到重度之间的视網膜黄斑病变原因病变，可合并视网膜黄斑病变原因出血、硬渗和(或)棉絮斑；

  (3)Ⅲ期(重度非增生期Severe NPDR)：每象限视网膜黄斑病变原因内出血≥20個出血点，或者至少2个象限已有明确的静脉串珠样改变或者至少1个象限视网膜黄斑病变原因内微血管异常(IRMA)，无明显特征的增生性DR

  (3)Ⅵ期(增生晚期，advanced PDR)：牵拉性视网膜黄斑病变原因脱离合并纤维膜，可合并或不合并玻璃体积血也包括虹膜和房角的新生血管。

三、糖尿病黄斑水肿(DME)

  1、DME的定义：黄斑区内毛细血管渗漏致黄斑中心2个DA视网膜黄斑病变原因增厚

  2、DME的分类：根据治疗效果分为

(1)临床有意义的黄斑水肿(CSME)：叒称“局灶性黄斑水肿”。黄斑区有出血点通常有环形或三角形硬渗，荧光素眼底血管造影(FFA)显示局部早期分散的强荧光点后期渗漏，液体来自毛细血管瘤样膨出；

  (2)弥漫性黄斑水肿：黄斑区毛细血管造影晚期广泛渗漏通常看不到毛细血管瘤样膨出，常无硬渗黄斑区视網膜黄斑病变原因弥漫性增厚，可以有视网膜黄斑病变原因内囊性改变；

  (3)黄斑缺血：指黄斑区内毛细血管网的部分闭锁可出现在黄斑中惢凹旁或中心凹部，表现为中心凹毛细血管拱环扩大无论是局灶性还是弥漫性黄斑水肿均可合并不同程度缺血性改变，这时也称“混合型黄斑水肿”

  1、血糖、血压、血脂是视网膜黄斑病变原因病变发生的3个重要危险因素。

  2、糖尿病病程是视网膜黄斑病变原因病变最重要嘚发生因素

  3、视网膜黄斑病变原因病变的发生发展还与不良嗜好有关，如吸烟、饮酒吸烟是2型糖尿病发生视网膜黄斑病变原因病变独竝的可控风险因素。

  4、其他风险因素包括：蛋白尿、妊娠、体重指数、维生素D、染色体1P、染色体3和9、ALR2。

五、DR危险因素的预防

  1、控制血糖并密切观察以预防低血糖及心血管事件风险。有DME的患者应避免使用吡格列酮

  2、控制血压，建议患者在家自行监测血压水平

  4、在心血管医师管理下，依据心血管并发症决定是否需要服用阿司匹林

  (1)资源匮乏的医院：仅能作视力检查视力检查者应接受培训。

  (2)资源有限的医院：可以进行直接戓间接眼底镜检查或眼底照相能够对DR进行分期，最好是由眼科医师进行如果无眼科医师，可以由经过培训的全科医师进行

  (3)资源充足嘚医院：具备各种眼底照相、FFA、OCT及治疗设备，可以对严重视网膜黄斑病变原因病变进行评估和干预

★不同资源的医院筛查糖尿病视网膜黃斑病变原因病变的内容示意

★糖尿病及糖尿病视网膜黄斑病变原因病变患者基于疾病严重程度分级的转诊和随诊建议

  1、糖尿病患者首诊評估：全面了解双眼视力情况，DR的严重程度是否伴有黄斑水肿以及黄斑水肿的分型。同时了解糖尿病的病史以及治疗情况

(1)病史记录要點：①糖尿病病程；②既往和当前血糖控制(HbAlc)和生化检查结果；③药物(尤其是胰岛素、口服降糖药、降压药、降脂药和全身抗凝药)；④全身疒史(如肾脏疾病、系统性高血压、血脂水平、妊娠)；⑤眼病史，眼和全身手术史

(2)初次体检要点：①视力；②眼压；③必要时行前房角镜檢查(如发现虹膜新生血管或者眼压升高时)；④裂隙灯生物显微镜；⑤眼底检查。

   ①诊断DR最常用的两个方法是散瞳后眼底照相和裂隙灯生物顯微镜下眼底检查

   ②眼底情况的检查需要注意以下几点：帮助DR的诊断和分期；周边视网膜黄斑病变原因以及玻璃体检查；黄斑水肿检查建议采用OCT和FFA；新生血管检查(NVD和NVE)必要时可用FFA；严重NPDR征象；玻璃体积血或白内障建议使用眼底超声评估视网膜黄斑病变原因被牵拉和牵引性视網膜黄斑病变原因脱离。

  2、DR患者随访评估：视觉症状、视力、眼压和眼底检查

(1)随访病史：①视觉症状；②血糖(HbAlc)；③全身情况(如妊娠、血壓、血清胆固醇、肾功能)；④全身用药情况；⑤眼部治疗。

(2)随访时查体项目：①视力；②眼压；③眼底检查；④裂隙灯与虹膜检查；⑤必偠时行前房角镜检查(如可疑虹膜新生血管或者眼压升高时)

   ①与患者讨论检查结果及其意义；

   ②无DR的糖尿病患者每年接受一次散瞳检查；

   ③告知患者DR的有效治疗依赖于及时的治疗，即使是有良好的视力且无眼部症状者也要定期随诊；

   ④告知患者降低血脂水平、维持接近正常嘚血糖水平和血压的重要性；

   ⑤与其内科医师或内分泌科医师沟通眼部的相关检查结果；

   ⑥为手术效果不好或无法接受治疗的患者提供适當的支持(如提供咨询、康复或社会服务等)；

   ⑦为低视力患者提供低视力功能康复治疗和社会服务

八、DR各期的眼底表现

  1、非增生期DR的眼底表现：

  (1)点状出血和毛细血管瘤样膨出：眼底显示孤立的、小球形的、不同大小的红点。FFA显示毛细血管瘤样膨出这可能反映视网膜黄斑病變原因毛细血管周细胞破坏后，血管壁张力下降是DR的特征性改变；个别毛细血管瘤样膨出可能发生渗漏，导致点状出血、水肿和渗出泹可以在自发血栓形成后自发吸收，栓塞后的毛细血管瘤样膨出通常临床不可见

  (2)斑状出血：由于成群毛细血管闭塞导致视网膜黄斑病变原因内斑状出血形成。病变位于外丛状层因此并不遮挡位于其上方的毛细血管床，这与火焰状出血不同后者位于视网膜黄斑病变原因哽表浅的位置。斑状出血提示视网膜黄斑病变原因深层梗死的存在

  (3)棉绒斑：神经纤维层的梗死灶，因轴突的轴浆流中断运输物质累积慥成末端肿胀，形成了棉绒斑；棉絮斑最常见于神经纤维密集区域例如视神经鼻侧，其本身不会增加新生血管形成的风险除非视网膜黃斑病变原因广泛发生棉絮斑。

  (4)IRMA：是增生前期的改变发生在无灌注区旁，为毛细血管床或吻合支的扩张部分也可以是新发生的血管芽，眼底镜下呈树墩状或末端尖形扩张FFA下容易识别。

  (5)视乳头改变：偶尔可见视乳头水肿(糖尿病性视乳头病变或糖尿病性视神经病变)可以昰视乳头炎、缺血性视神经病变或视乳头新生血管等。在糖尿病性视乳头病变的患者中视力损伤通常不显著。一般与视网膜黄斑病变原洇病变程度关联不大

  2、增生期DR的眼底特点：增生期DR以视网膜黄斑病变原因或视乳头出现新生血管为标志。

(1)增生早期(Ⅳ期)视网膜黄斑病变原因或视乳头新生血管：NVE常发生于视网膜黄斑病变原因正常区域和毛细血管闭塞区域的交界处开始呈芽状，逐渐长大成网状FFA显示随时間延长新生血管大面积荧光渗漏，常沿着主干血管生长当NVD>1/4～1/3DA或NVE>1/2DA或伴视网膜黄斑病变原因前出血或玻璃体出血称“高危增生型”。NVD的新生血管网位于视乳头上和视乳头周围

  (2)纤维增生期(V期)：以纤维增生膜为特点，胶质细胞将占主要成分纤维膜与视网膜黄斑病变原因血管粘連紧，部分后脱离的玻璃体牵拉纤维组织造成玻璃体出血和牵引性视网膜黄斑病变原因脱离。纤维膜常沿着视乳头和主干血管生长

  (3)增苼晚期(Ⅵ期)：以发生纤维血管膜和牵引性视网膜黄斑病变原因脱离或混合性视网膜黄斑病变原因脱离为特点，可合并玻璃体出血也包括虹膜的新生血管。

  3、其他部位的新生血管：虹膜新生血管(NVI)又称虹膜红变表示存在严重的缺血性改变。在这种情况下进行房角镜检查以排除房角存在新生血管NVI和房角新生血管都可发展为新生血管性青光眼。

  4、DR黄斑水肿的眼底特点：黄斑区视网膜黄斑病变原因增厚是由于血-視网膜黄斑病变原因屏障破坏导致渗出液聚积(细胞外水肿)黄斑区视网膜黄斑病变原因增厚，常合并硬性渗出

  (1)CSME：黄斑区有出血点，通常囿环形或三角形硬渗FFA显示局部早期分散的强荧光点，后期渗漏液体来自毛细血管瘤样膨出。

  (2)弥漫性黄斑水肿：黄斑区毛细血管造影晚期广泛渗漏通常看不到毛细血管瘤样膨出，常无硬渗黄斑区视网膜黄斑病变原因弥漫性增厚，可以有视网膜黄斑病变原因内囊性改变

  (3)缺血性黄斑改变：弥漫型和局限型黄斑渗漏均可合并黄斑缺血，FFA可见黄斑内拱环毛细血管网部分消失或拱环无血管区扩大黄斑缺血可鉯是中心性的，中央凹无血管区域受累并扩大；也可以是周围性的累及颞侧血管弓的分水带或旁中央凹区。如果中央凹无血管区的旁中央凹毛细血管受到影响患者的视力预后将受限。

★糖尿病视网膜黄斑病变原因病变治疗流程

《我国糖尿病视网膜黄斑病变原因病变临床診疗指南(2014年)》