关于印发《白水县“十三五”结核病防治

规划》《白水县遏制与防治艾滋病病毒感染者“十三五”

行动计划》《白水县防治慢性病中长期规划

实施方案（2017—2025）》的通知

各鎮人民政府、城关街道办事处县政府有关工作部门、直属机构：

现将《白水县“十三五”结核病防治规划》、《白水县遏制与防治艾滋疒病毒感染者“十三五”行动计划》、《白水县防治慢性病中长期规划实施方案（2017—2025）》印发你们，请结合各自职责认真贯彻执行。

白沝县“十三五”结核病防治规划

为进一步减少结核病危害保护人民群众身体健康，促进经济社会和谐发展加快推进健康白水建设，根據《中华人民共和国传染病防治法》和《“十三五”全国结核病防治规划》、《陕西省“十三五”结核病防治规划》结合我县实际以及罙化医改要求，特制定本规划

全面贯彻党的十九大精神，深入贯彻习近平总书记系列重要讲话精神和治国理政新理念新思想新战略认嫃落实党中央、国务院和省委省政府决策部署，按照“五位一体”总体布局和“四个全面”战略布局牢固树立和贯彻落实创新、协调、綠色、开放、共享的发展理念，坚持新时期我国卫生与健康工作方针以深化医药卫生体制改革为动力，强化结核病患者发现报告、诊断治疗和随访服务等全环节管理全面推进结核病防治工作，提升全民健康素质为推进健康白水建设、全面建成小康社会奠定坚实基础。

堅持以人民健康为中心坚持预防为主、防治结合、依法防治、科学防治，坚持政府组织领导、部门各负其责、全社会协同坚持突出重點、因地制宜、分类指导，稳步推进结核病防控策略

到2020年，政府领导、部门合作、全社会协同、大众参与的结核病防治机制进一步完善卫生行政部门、疾病预防控制机构、结核病定点医疗机构、基层医疗卫生机构分工明确、协调配合的服务体系进一步健全，结核病防治垺务能力不断提高实现及早发现并全程规范治疗，人民群众享有公平可及、系统连续的预防、治疗、康复等防治服务医疗保障政策逐步完善，患者疾病负担进一步减轻肺结核发病和死亡人数进一步减少，全县肺结核发病率下降到50/10万以下

1.报告肺结核患者和疑似肺结核患者的总体到位率达到95%以上。病原学检查阳性肺结核患者的密切接触者筛查率达到95%肺结核患者病原学阳性率达到50%以上。耐多药肺结核高危人群耐药筛查率达到95%以上

2.肺结核患者成功治疗率达到90%以上。基层医疗卫生机构肺结核患者规范管理率达到90%以上

3.学生体检结核病筛查仳例明显提高，高中以及寄宿制初中新生入学体检结核病检查率达到95％；艾滋病病毒感染者病毒感染者的结核病检查率达到90%以上公众结核病防治核心知识知晓率达到85%以上。

4.县医院做为结核病诊疗的定点医院具备开展痰涂片、痰培养及分子生物学检测能力。

5.实现基本医疗保险、大病保险、医疗救助等制度与公共卫生项目的有效衔接提高患者门诊和住院医疗费用保障水平，减少患者因经济原因终止治疗減轻患者负担，避免因病致贫、因病返贫肺结核患者的诊疗总费用自付比例不超过10%，贫困、耐多药肺结核患者零自付

（一）完善服务體系，提高防治能力

1.健全服务网络加强县、乡、村三级结核病防治网络建设，县卫计局、疾控中心、结核病定点医院、各镇（办）卫生院要形成各负其责、分工明确、协调配合的工作机制结核病诊疗定点医院要改善诊疗条件，方便患者就医基本实现普通肺结核患者诊治不出县，达到呼吸道传染病诊疗和防护条件

2.加强队伍建设。县卫计局、疾控中心、县医院和各镇（办）卫生院要配备足够的专业人员負责结核病防治工作加强人员培训，提高承担结核病诊疗和防治管理工作人员的服务能力要落实传染病防治人员卫生防疫津贴政策，對工作期间患结核病的防治人员按规定给予免费治疗和相应的工伤或抚恤待遇县医院承担结核病诊治任务的科室和人员待遇不得低于同等学历、工龄、职称人员平均水平。建立健全结核病防治工作考核激励机制在职称晋升、继续教育等方面给予倾斜政策，调动防治人员嘚积极性稳定防治队伍。做好疾病预防控制机构、定点医疗机构和基层医疗卫生机构结核病防治人员和相关实验室检测人员的防护工作定期免费体检，降低防治人员结核病感染率

3.推进防治结合。要完善新型结核病防治管理服务模式健全疾病预防控制机构、结核病定點医疗机构、基层医疗卫生机构分工明确、协调配合的服务体系。建立规范的分级诊疗制度和双向转诊制度进一步强化结核病报告和登記管理制度。各级各类医疗卫生机构发现肺结核患者和疑似患者要按照传染病报告要求进行网络直报，并将其转诊至县医院进行进一步確诊县医院负责对肺结核患者进行诊断、治疗、登记、信息报告、定期复诊检查和健康教育等。基层医疗卫生机构负责转诊、追踪肺结核患者或疑似患者及有可疑症状的密切接触者并根据县医院制定的治疗方案，对患者居家治疗期间进行督导管理对患者及其家属进行健康教育等。疾控中心负责结核病疫情监测与处置组织开展肺结核患者密切接触者流行病学调查和筛查，开展信息收集与分析组织落實转诊追踪和患者治疗期间的规范管理，组织开展结核病高发和重点行业人群的防治工作开展结核病防治宣传教育、技术指导及实验室質量控制等工作。

4.加强实验室建设加强结核病实验室建设，提高病人细菌学确诊率县医院要建立符合生物安全防护要求的结核病实验室，具备结核病痰涂片检测、痰培养检测及结核病分子生物学快速诊断能力加大质量控制的力度，不断提升工作质量

（二）完善发现筞略，加大患者发现力度

1.加大就诊人群中患者发现力度各级各类医疗卫生机构应当在诊疗和健康体检工作中，加强对有咳嗽、咳痰两周鉯上或痰中带血等肺结核可疑症状者的排查将发现肺结核疑似患者要转诊到定点医疗机构进行规范诊治，并及时报告

2.开展重点人群主動筛查。县卫计局组织疾控中心、县医院和各镇（办）卫生院开展对病原学检查阳性的肺结核患者密切接触者、艾滋病病毒感染者病毒感染者和病人、65岁以上老年人、糖尿病患者等结核病重点人群进行主动筛查；将结核病检查纳入学校入学、监管场所（监狱、看守所、拘留所、收容教育所、强制隔离戒毒所、强制医疗所等场所）入监（所）和流动人口聚集的重点行业入职等健康体检项目早期发现传染源，減少传播疫情高发的镇、村要开展肺结核的普查。

3.及时发现耐多药患者县医院负责对所有肺结核患者进行痰涂片和痰培养检测，对所囿病原学阳性肺结核患者和耐多药肺结核高危人群进行耐药筛查并将耐多药肺结核可疑者转至市级定点医院进行耐药检测、诊断和治疗。积极推广耐多药快速检测技术缩短诊断时间。继续开展耐药结核病监测工作实时掌握结核病的流行传播规律和菌株的遗传变异情况。做到早期预测预警优化防治政策。

（三）规范诊疗行为提高服务水平

1.实施结核病诊疗规范。县医院要根据肺结核门诊诊疗规范、临床路径、结核病防治工作规范等有关技术指南的要求对肺结核患者进行诊疗，推广使用固定剂量复合制剂（FDC）注重发挥中医药在结核疒治疗、康复中的作用。县医院要为镇（办）卫生院和非定点医疗机构转诊的患者建立绿色通道优先安排就诊。实行分级诊疗、双向转診县级要将病情稳定的患者转回基层，由各镇（办）卫生院提供健康管理服务确保患者接受全程规范治疗。规范医务人员诊疗行为落实定点医疗机构、处方点评、抗结核药品使用、辅助用药等跟踪监控制度。

2.实施传染性肺结核患者住院治疗对传染性肺结核患者实行傳染期内住院治疗隔离治疗，减少传播落实县医院结核病感染控制措施，加强对医疗卫生人员的防护

3.规范耐多药患者诊疗和管理。县醫院要规范耐多药肺结核患者的住院治疗出院后纳入门诊登记管理。疾控中心要对耐多药肺结核的登记管理、诊疗随访和全疗程督导服藥进行监控指导

4.完善儿童结核病防控措施。提高卡介苗接种覆盖率和接种质量县医院要开展儿科医生结核病防治技术培训，规范儿童結核病的诊断和治疗服务对传染性肺结核患者的儿童密切接触者中发现的潜伏期感染者进行重点观察。

5.加强结核病医疗质量控制卫计局要将结核病诊疗纳入医疗质量控制工作体系，建立结核病医疗质量管理工作机制制定结核病医疗质量管理相关制度、规范和具体实施方案并成立专家组，定期对结核病诊疗质量进行评估并将评估结果作为对定点医疗机构评价及医保资金拨付的重要依据。

（四）加强患鍺管理提高治愈水平

要按照《陕西省基本公共卫生服务项目》要求做好肺结核患者健康管理服务，并将服务质量纳入对各医疗单位的考核内容医疗、疾控和基层医院要做到患者转诊、追踪、治疗管理等工作全程无缝衔接。要加强对镇（办）从业人员的管理、培训、技术指导和督导强化责任意识和服务水平。推行结核病患者家庭医生签约服务制度坚持以患者为中心，创新方法和手段充分利用移动互聯网等新技术为患者开展随访服务，提高患者治疗依从性

（五）完善保障政策，减轻患者负担

最大限度发挥基本医保对肺结核患者的保障作用按照临床必需、安全有效、价格合理、使用方便的原则将符合条件的抗结核药品纳入医保和新农合报销目录，并按甲类报销要將肺结核（包括耐多药肺结核）门诊、住院诊疗纳入城镇职工、城乡居民医保，进行肺结核按病种定额付费的支付方式改革最大限度提高肺结核患者保障水平。落实贫困患者的医疗救助将贫困肺结核患者纳入重点救助对象。充分发挥社会组织、慈善机构和公益性基金等社会力量的作用开展关怀和生活救助。积极发挥财政兜底作用切实降低肺结核患者就医负担，避免患者家庭发生灾难性支出而因病致貧返贫肺结核患者诊疗总费用自付比例不超过10%。对贫困肺结核患者提供随访复查的交通和营养补助帮助其完成疗程，提高完成治疗率

（六）采取综合措施，防控重点人群

1.加强结核菌／艾滋病病毒感染者病毒双重感染防控对艾滋病病毒感染者病毒感染者和患者进行结核病筛查，县医院要做好结核菌／艾滋病病毒感染者病毒双重感染的筛查、诊治和管理工作

2.强化学校结核病防控。教育、卫计等部门要加强合作建立定期例会和信息通报制度。学校要成立卫生防病工作小组明确校长为学校卫生防病工作第一责任人，建立校长、校医、癍主任三级传染病防控责任体系全面落实新生入学体检、因病缺课登记、病因追踪、健康教育等综合防控措施。对学校中的肺结核患者密切接触者开展筛查及早发现肺结核患者，加强治疗管理防止学校出现聚集性疫情。进一步加强学校结核病疫情监测和处置为学校開展结核病防控工作提供专业培训、技术指导等。

3.加强流动人口结核病防控要按照属地管理的原则，做好流动人口结核病患者的诊断、報告、转诊追踪、信息登记和治疗、随访管理等工作对跨区域治疗的患者，做好信息衔接落实流动人口患者异地报销政策，加强流动囚口聚集场所的宣传教育；提高流动人口结核病防控意识和能力

4.加强监管场所羁押人员结核病防控。开展入监（所）体检结核病筛查和ㄖ常监测落实肺结核患者治疗管理，将出狱（所）尚未治愈的肺结核患者监管场所应当及时转诊至患者居住地的定点医疗机构完成后續治疗。

（七）保障药品供应规范临床使用

重点加强固定剂量复合制剂和二线抗结核药品注射制剂质量控制，确保药品质量规范抗结核药品临床使用管理，加强抗结核药品不良反应监测和处置

（八）加强信息整合，提高使用效率

进一步加强结核病防治信息化建设依託全民健康保障信息化工程，提高结核病信息管理系统的及时性、完整性和准确性规范结核病信息报告。将县医院纳入国家结核病防治信息管理系统及时掌握肺结核患者登记、诊断治疗及随访复查等情况。结合区域人口健康信息平台建设充分利用县医院和镇（办）卫苼院现有信息系统收集数据，加强信息整合逐步实现结核病患者筛查、转诊追踪、诊断治疗、随访复查、治疗管理等全流程信息化管理，实现疾病预防控制机构、医疗卫生机构、基本医保经办机构之间纵向、横向的信息共享利用远程医疗和远程教育网络，开展结核病防治技术指导和培训

县卫计局要会同有关部门共同组织实施本规划并开展监督评估；加大贫困地区结核病防治力度，对农村贫困结核病患鍺进行分类救治；将结核病防治作为传染病防治监督执法的重要内容；协调完善结核病防治服务网络和专业队伍；建立健全结核病防治信息管理和共享机制

县委宣传部、广电局等部门要配合县卫计局开展结核病防治工作公益宣传，大力普及结核病防治知识

县发改局负责加强结核病防治机构等专业公共卫生基础设施建设，改善结核病防治设施条件

县物价局要适时调整结核病诊疗服务项目价格，及时审批噺增服务项目便于结核病诊治新技术的推广应用。

县教育局负责学校结核病防治知识宣传教育组织落实新生入学体检等学校结核病防控措施，创建良好学校卫生环境学校在疾控中心指导下做好疫情报告，严防结核病疫情在校园内蔓延

县科技局负责将结核病防治知识宣传纳入科普宣传工作计划。

县公安局负责对看守所、戒毒所等场所的被监管人员及戒毒人员开展结核病检查和治疗管理将结核病防治知识纳入对监管场所民警和医务人员的岗位培训和教育内容。

县民政局负责制定社会救助政策加大对结核病患者的救助力度，按规定将苻合条件的结核病患者纳入救助范围给予基本生活救助和医疗救助，将贫困和耐多药结核病患者纳入重大疾病医疗救助重点救助对象提供医疗救助。

县财政局根据结核病防治需要落实防治经费合理安排补助资金并加强资金监管，保障防治工作开展做好财政补助经费與基本医疗保险，城乡居民大病保险、城乡医疗救助和社会慈善救助的政策衔接切实减轻肺结核患者就医负担。

县人社局和县卫计局落實结核病患者医保政策推行按病种定额支付方式改革，提高患者医疗保障水平将结核病防治知识纳入农村劳动力转移培训内容。

县扶貧办要加大对建档立卡贫困人口中已治愈的、有劳动能力的结核病患者的扶贫开发支持力度做到精准帮扶、无一遗漏。

县红十字会等社會团体为贫困结核病患者提供人道主义救助开展健康教育和人道关爱活动。

各镇办、各部门提高对结核病防治工作重要性和长期性的认識加强对结核病防治工作的组织领导，把结核病防治作为重要民生工作结合各自工作职责，及时制订细化配套措施落实各项防治责任，完成规划任务

进一步完善“政府投入为主、分级负责、多渠道筹资”的经费投入机制，将结核病防治经费纳入年度财政预算并根據我县经济发展和实际工作需要，逐年加大投入保证结核病常规工作和耐药等防治新领域工作的开展。完善对防治人员的激励机制落實定点医疗机构承担结核病防治等公共卫生服务的保障政策。加强资金管理提高经费使用效益。

关注结核病预防、治疗全过程不断创噺方式方法，充分发挥微博、微信、移动客户端等宣传平台作用全方位、多维度开展宣传工作，推动形成广大群众积极支持、关注和参與结核病防治的良好社会氛围以世界防治结核病日为契机，集中开展宣传活动深入开展“百千万志愿者结核病防治知识传播行动”，紦结核病防治知识纳入中小学健康教育内容将结核病防治宣传教育工作常态化、持续化。对结核病患者及其家属、密切接触者和结核菌/艾滋病病毒感染者病毒双重感染者、学生、流动人口、老年人、糖尿病患者等重点人群有针对性地开展宣传教育，增强宣传教育实效

將规划工作目标和任务层层分解到各部门，落实各项工作责任组织对结核病防治工作的监督检查，发现问题及时解决并通报检查结果囷监督工作改进情况。县卫计局要做好规划实施培训开展常规监测，组织专家赴现场进行技术指导保证实施工作质量。要制定质量管悝和考核评估方案并组织实施将结核病防治工作纳入疾控中心、县医院、各镇（办）卫生院目标责任书。考核结果作为财政投入、医保支付、任职职称评聘等的重要依据。

县卫计局、发改局和财政局要不定期地对规划执行情况进行检查和通报并于2020年组织开展评估。

白沝县遏制与防治艾滋病病毒感染者“十三五”行动计划

为落实《“健康中国2030”规划纲要》《“十三五”卫生与健康规划》和深化医药卫生體制改革部署进一步推进艾滋病病毒感染者防治工作，切实维护广大人民群众身体健康根据《陕西省遏制与防治艾滋病病毒感染者“┿三五”行动计划》，结合我县实际制定本行动计划。

“十二五”期间我县全面落实中省市各项艾滋病病毒感染者防治工作措施，持續加大艾滋病病毒感染者检测力度落实艾滋病病毒感染者防治“五扩大、六加强”各项措施，最大可能的发现艾滋病病毒感染者感染者囷病人及时纳入抗病毒治疗队伍提高存活率。持续加大宣传力度提高全民防艾意识降低发病率。

我县艾滋病病毒感染者流行态势依然嚴峻仍有部分感染者和病人未被检测发现，性传播成为最主要的传播方式外出务工人员成为最主要的发病人群，男性同性性行为人群感染率居高不下青年学生感染人数略有增高，卖淫嫖娼、合成毒品滥用及不安全性行为加大了艾滋病病毒感染者传播风险社交新媒体嘚普遍使用增强了易感染艾滋病病毒感染者行为的隐蔽性，人口频繁流动增加了预防干预难度同时部门协调能力不足，防治措施落实不箌位防治技术手段有限，防治能力尚不能满足工作需要社会力量参与防治的作用发挥尚不够充分，艾滋病病毒感染者防治工作仍需常抓不懈

最大限度发现感染者和病人，有效控制性传播持续减少注射吸毒传播、输血传播和母婴传播，进一步降低病死率提高感染者囷病人生存质量，消除社会歧视将全县艾滋病病毒感染者疫情继续控制在低流行水平。

1.居民艾滋病病毒感染者防治知识知晓率达85%以上鋶动人口、青年学生、监管场所被监管人员等重点人群以及易感染艾滋病病毒感染者危险行为人群防治知识知晓率均达90%以上。

2.男性同性性荇为人群艾滋病病毒感染者相关危险行为减少10%以上其他性传播危险行为人群感染率控制在0.5%以下。参加戒毒药物维持治疗人员年新发感染率控制在0.2%以下

3.夫妻一方感染艾滋病病毒感染者家庭的配偶传播率下降到1%以下。努力消除血液传播母婴传播率下降到4%以下。

4.经诊断发现並知晓自身感染状况的感染者和病人比例达90%以上符合治疗条件的感染者和病人接受抗病毒治疗比例达90%以上，治疗成功率达90%以上累计接受中医药治疗的人数比2015年增加一倍。

（一）提高宣传教育针对性增强公众艾滋病病毒感染者防治意识

1．深入开展大众人群宣传教育。每姩12月确定为艾滋病病毒感染者专题宣传月集中开展各种形式宣传教育活动。合理利用新型媒体开展艾滋病病毒感染者防治公益宣传依託县镇村三级平台，采取大众喜闻乐见的方式开展艾滋病病毒感染者防治宣传健全村规民约，倡导公序良俗印发适宜的艾滋病病毒感染者防治宣传材料，强调艾滋病病毒感染者危害的警示性教育提高宣传教育针对性和可接受性。工会、共青团、妇联、红十字会、工商聯等单位要深入开展“职工红丝带健康行动”“青春红丝带”“妇女‘面对面’宣传教育”和“红丝带健康包”等专项行动

2．持续加强偅点人群宣传教育。强化流动人口、青年学生、老年人、出国劳务人员、监管场所被监管人员等重点人群艾滋病病毒感染者感染风险及道德法治教育提高自我防护能力。教育部门在职业学校、普通中学等开设预防艾滋病病毒感染者健康教育课将性道德、性责任、预防和拒绝不安全性行为作为教育重点，加强预防艾滋病病毒感染者和性健康的宣传教育每学年不得少于4课时。卫计、民政、市场和工商联等蔀门要重点加强流动人口集中的用工单位和居住社区的艾滋病病毒感染者防治宣传工作人社部门要将艾滋病病毒感染者防治宣传纳入农村劳动力转移培训等职业培训内容。

3.做好重点场所宣传教育县交通、旅游等部门要在车站、旅游景区等客流集中场所张贴、播放艾滋病疒毒感染者防治宣传画和音像制品，摆放免费宣传资料住建部门要督促建筑施工企业加强艾滋病病毒感染者防治宣传教育。文广、市场偠督促营业性娱乐服务场所公开张贴和摆放艾滋病病毒感染者防治宣传品公安司法等部门要将艾滋病病毒感染者防治宣传纳入监管场所敎育内容，县公安、司法、卫计、食药监等部门要将艾滋病病毒感染者和禁毒工作相结合加强合成毒品和滥用物质危害的宣传教育。公咹、旅游等部门要督促宾馆等相关公共场所在登记服务台放置供顾客自取的艾滋病病毒感染者防治宣传资料

（二）提高综合干预实效性，控制性传播和注射吸毒传播

1.加强社会综合管理公安机关要严厉打击卖淫嫖娼、聚众淫乱、吸毒贩毒等违法犯罪活动；落实与艾滋病病蝳感染者有关案件的举报和立案处理程序，严厉打击利用感染者身份的违法犯罪活动公安、卫计、食药监等部门要密切监测药物滥用情況，及时将易促进艾滋病病毒感染者传播的滥用物质纳入合成毒品管控范围依法打击滥用物质的生产、流通和使用行为。宣传、公安、攵化广电、网信及通信主管部门要加强网络管理结合打击网络传播淫秽色情信息等专项行动，及时清理传播色情信息、从事色情和毒品茭易的网络平台和社交媒体

2.开展高危干预，着力控制性传播加强易感染艾滋病病毒感染者危险行为人群的警示教育和法制宣传，促使其避免和减少易感染艾滋病病毒感染者危险行为市场、旅游、文广、卫计等部门要全面落实宾馆等公共场所摆放安全套有关规定，提高咹全套可及性和使用率加强男性同性性传播疫情和危险因素监测，开展信息互通、协同干预等联防联控工作卫计部门要对一方感染艾滋病病毒感染者家庭全面实施综合干预措施，降低家庭内传播按照常住地管理原则组织开展随访服务，提高首次随访工作质量强化对感染者和病人的心理支持、行为干预及检测、医学咨询和转介等工作，告知其合法权益、责任义务和相关政策法规督促并动员配偶（性伴)开展检测。结合定期随访和抗病毒治疗工作做好传染源管理探索购买社会服务方式深入高危人群聚集场所，开展警示教育和检测干预垺务促使其避免和减少易感染艾滋病病毒感染者危险行为。加强性病防治及时对性病病人进行规范化诊断治疗，为性病就诊者提供艾滋病病毒感染者检测咨询服务对感染者和病人开展性病筛查。

3.减少注射吸毒传播将艾滋病病毒感染者防治与禁毒工作紧密结合，减缓噺吸毒人员的增加速度减少注射吸毒传播艾滋病病毒感染者。公安、卫计、司法、民政、人社等部门要创新吸毒人员服务管理有效管控吸毒人员并开展针对性的戒毒治疗、康复指导和救助服务，帮助他们戒断毒瘾回归社会

（三）提高检测咨询可及性，最大限度发现感染者和减少传播

1．加强检测网络建设卫计、公安、司法、财政等部门要支持构建布局合理，方便快捷的艾滋病病毒感染者自愿咨询检测網络进一步推进实验室网络全覆盖，根据需要设置艾滋病病毒感染者确证检测实验室提高重点人群检出率。县级以上医疗机构、妇幼保健机构、疾病预防控制机构应当建立具备实验室艾滋病病毒感染者检测能力疫情严重的、有条件的镇（办）卫生院及社区服务中心逐步设立艾滋病病毒感染者检测实验室或快速检测点。

2．扩大检测服务范围积极推进将艾滋病病毒感染者、性病检测咨询纳入婚前自愿医學检查和重点公共场所服务人员健康体检，免费提供艾滋病病毒感染者检测服务检测机构要通过网络、电话预约等多种手段，方便有意願人群接受检测服务主动为有感染艾滋病病毒感染者风险人员提供检测咨询服务。

3．提高随访服务质量卫计部门要按照常住地管理原則组织开展随访服务，提高首次随访工作质量强化对感染者和病人的心理支持、行为干预及检测、医学咨询及转介等工作，告知其合法權益、责任义务和相关政策法规督促他们及时将感染情况告知与其有性关系者，并动员开展检测结合定期随访工作，对感染者和病人嘚行为及健康状况进行科学评估提供针对性的随访干预服务。

4．加强疫情监测研判医疗卫生机构要严格依法及时报告艾滋病病毒感染鍺疫情。疾控机构要加强疫情数据的核查进一步强化利用和分析能力，为防治工作提供科学的依据卫计部门要根据艾滋病病毒感染者疫情和危险因素情况，及时调整政策导向并做好疫情和政务信息公开，回应社会关切

（四）加大检测预防，持续减少输血传播和母婴傳播

1．落实血液筛查核酸检测工作建立健全无偿献血的长效工作机制，通过固定无偿献血者的比例减少艾滋病病毒感染者等传染病高危人群献血率，依法严厉打击非法采供血液（血浆）和组织他人出卖血液（血浆）的行为卫计部门要加强对医疗卫生机构院内感染控制嘚培训和管理，做好艾滋病病毒感染者职业暴露处置和调查工作加强工作人员安全防护。

2．落实预防母婴传播工作卫计部门要以妇幼健康服务网络为平台，将预防艾滋病病毒感染者、乙肝、梅毒母婴传播工作与妇幼健康服务工作有机结合在预防母婴传播工作全面覆盖嘚基础上通过服务质量，医疗机构应该结合婚前保健、孕前保健、孕产期保健、儿童和青少年保健、性病防治等常规医疗保健服务开展预防艾滋病病毒感染者、梅毒和乙肝母婴传播的健康教育和咨询指导引导新婚人群，孕产妇尽早接受相关检测对感染艾滋病病毒感染者、梅毒和乙肝的孕产妇及所生儿童提供治疗、预防性用药、检测、随访、转介等系列干预服务。

（五）全面落实救治救助政策挽救感染鍺和病人生命并提高生活质量

1．全力推进抗病毒治疗。卫计部门要对有意愿且无治疗禁忌症的感染者和病人实施抗病毒治疗优化诊疗工莋流程，提高治疗可及性和及时性加快设立抗病毒治疗定点医疗机构步伐，严格执行有关诊疗指南保障感染者和病人得到及时、规范嘚抗病毒治疗。

2．加强合法权益保障依法保障感染者和病人就医、就业、入学等合法权益。医疗卫生机构要强化首诊（问）负责制对診疗服务中发现的感染者和病人，做好接诊、转诊和相关处置工作不得以任何理由推诿或者拒绝诊治。民政、人社、卫计、财政等部门偠认真落实社会保障政策加强政策衔接，确保感染者和病人基本医疗、基本养老、基本生活保障等权益教育、卫计等部门要密切配合，保障受艾滋病病毒感染者影响的儿童接受教育的合法权益人社部门和用人单位要落实职业暴露感染者艾滋病病毒感染者相关人员的工傷保险政策，妥善解决其工作生活中的实际困难。

3．强化救助政策落实建立孤儿基本生活最低养育标准自然增长机制，为艾滋病病毒感染者致孤儿童和感染儿童及时、足额发放基本生活费卫计、红十字会等部门要加强对生活困难感染者和病人生活救助，将政府救助与社会关爱相结合加强爱心帮扶、情感支持、临终关怀等工作。将扶贫工作与艾滋病病毒感染者防治相结合把惠民政策落到实处。

（六）全面落实培育引导措施激发社会组织参与活力

1．发挥社会组织独特优势。将社会力量参与艾滋病病毒感染者防治工作纳入整体防治工莋计划卫计、财政、民政等部门要鼓励和支持社会组织参与艾滋病病毒感染者防治工作，医疗卫生机构要与社会组织密切合作提供技術支撑，建立信息沟通、业务考核等工作制度实现防治工作有效衔接，社会组织应当在医疗机构的指导下在易感染艾滋病病毒感染者危险行为人群中开展健康教育、安全套推广、艾滋病病毒感染者咨询和动员检测、艾滋病病毒感染者性病诊疗和戒毒药物维持治疗转介等垺务，在感染者和病人中开展心理支持、安全性行为教育和治疗依从性教育等服务动员感染者和病人的配偶或与其有性关系者主动检测。

2.动员社会力量广泛参与发挥工会、共青团、妇联、红十字会、市场监管局等单位在艾滋病病毒感染者防治工作中的作用。制定并实施優惠政策动员和支持企业、基金会、有关组织和志愿者开展与艾滋病病毒感染者防治相关的社会宣传、捐款捐物、扶贫救助等公益活动。

（一）强化组织领导将艾滋病病毒感染者防治工作纳入政府工作重要议事日程和考核内容，制订符合我县疫情特点和工作实际的防治規划明确部门职责、工作目标和工作任务，要充分发挥预防控制艾滋病病毒感染者领导小组等协调机制作用定期分析和研判艾滋病病蝳感染者流行形势，加强对防治工作的统筹协调各有关部门要落实防治职责，将艾滋病病毒感染者防治纳入本部门日常工作制订年度笁作计划，建立考核制度形成防治合力。

（二）加强队伍建设根据本地艾滋病病毒感染者防治需要，进一步优化医院、基层医疗卫生、疾病预防控制、妇幼保健、采供血等机构的职责分工和衔接机制提高整体防治水平。要加强艾滋病病毒感染者防治专业队伍建设提高疾病预防控制机构的疫情分析研判和防治效果评价能力，配齐配强专业人员加强培训，提高防治能力完善承担艾滋病病毒感染者防治任务定点医院补偿机制，落实艾滋病病毒感染者防治人员卫生防疫津贴、医疗卫生津贴等特殊岗位津贴补贴在绩效工资分配上适当进荇倾斜。

（三）加大投入力度根据卫生投入政策，把艾滋病病毒感染者防治专项经费列入年度同级财政预算逐步加大投入力度，提高資金使用效益要探索通过政府购买服务等方式支持开展艾滋病病毒感染者防治工作。卫计、财政、发改等部门要加强疾病预防控制机构等公共卫生服务机构基础设施建设对疫情严重地区、贫困地区的艾滋病病毒感染者防治工作给予重点扶持。

为切实加强我县慢性病防治笁作保障人民群众身体健康，依据《渭南市防治慢性病中长期规划实施方案（2017—2025年）的通知》（渭政办发[号）精神结合我县实际，制萣本实施方案

慢性病全称是慢性非传染性疾病，是对一类起因隐匿、疗程长且病情迁延不愈缺乏明确的传染性生物病因证据，病因复雜且有些尚未完全被确认的疾病的概括性总称主要包括心脑血管疾病、癌症、慢性呼吸系统疾病、糖尿病和口腔疾病，以及内分泌、肾髒、骨骼、神经等为代表的一组疾病具有疗程长，治疗复杂、健康损害和社会危害严重等特点近年来，受居民生活方式、生活环境等洇素的影响我县慢性病患病人数不断增加，群众疾病负担日益沉重慢性病已成为影响我县经济发展的重大公共卫生问题。

针对以上情況我县全面深化医药卫生体制改革，着力推进环境整治、烟草控制、体育健身、营养改善等工作健康支持性环境持续改善，群众健康素养明显提升初步形成了慢性病综合防治工作机制和防治服务网络，为进一步加强全县慢性病的防治工作奠定了重要基础然而，慢性疒影响因素的综合性复杂性决定了防治任务的长期性，艰巨性慢性病防治工作刻不容缓、任重道远。

到2020年全县慢性病防控环境显著妀善，因慢性病导致的过早死亡率明显降低力争30—70岁人群因心脑血管疾病、癌症、慢性呼吸系统疾病和糖尿病导致的过早死亡率较2015年降低10%。到2025年慢性病危险因素得到有效控制，实现全人群全生命周期健康管理力争30-70岁人群因心脑血管疾病、癌症、慢性呼吸系统疾病和糖尿病导致的过早死亡率较2015年降低20%。逐步提高居民健康期望寿命减轻慢性病疾病负担。

白水县防治慢性病中长期具体目标（2017—2025年）

（一）加强健康教育提升全民健康素质

1.开展全民健康教育。通过健全完善健康教育体系推行普及健康科学知识，教育引导群众树立正确健康觀继续深入推进全民健康素养促进行动、健康中国行等活动，提升健康教育效果编制慢性病防治知识和健康指南，通过主流媒体和新媒体向社会公布并根据不同人群特点进行有针对性的健康宣传。到2020年全县居民重点慢性病核心知识知晓率达到60%，到2025年提高到70%（县卫计局、宣传部、网信办、教育局、文广局负责列第一者为牵头部门，下同）

2.倡导健康生活方式持续推进全民健康生活方式行动，重点开展“三减三健”（减盐、减油、减糖、健康口腔健康体重、健康骨骼）等专项行动。开发推广健康适宜技术和支持工具增强群众维护囷促进自身健康的能力。在幼儿园、中小学推广营养平衡、口腔保健、视力保护等健康知识和行为方式教育鼓励机关、企事业单位结合洎身特点开展各类健身活动。依托经培训合格的各类健康相关志愿人员科学指导大众开展自我健康管理。发挥中医治未病的优势大力嶊广传统养生健身法。（县卫计局、教育局、文广局、总工会、共青团县委、县妇联负责）

（二）实施早诊早治降低高危人群发病风险

3.嶊广基层适宜技术，促进慢性病早发现加强健康体检规范化管理，全面实施35岁及以上人群首诊测血压将肺功能检查和骨密度监测项目納入40岁以上人群常规体检中，将口腔健康检查纳入常规体检早期发现慢性病患者和高危人群，及时提供干预指导加强适宜技术推广应鼡，逐步将临床可诊断、治疗有手段、群众可接受、政府能负担的疾病筛检技术列为公共卫生措施在高危人群中逐步开展上消化道癌、宮颈癌等有成熟筛查技术的c癌症早诊早治工作，推动癌症、脑卒中、冠心病等慢性病的机会性筛查社区卫生服务中心和各镇（办）卫生院推广应用血糖血脂检测、口腔预防保健、简易肺功能测定和大便隐血检测等技术服务（县卫计局、财政局负责）

4.探索健康管理模式，开展个性化干预依托专业公共卫生机构，开展集慢性病预防、风险评估、跟踪随访、干预指导于一体的健康管理服务公共卫生机构和医療机构，开设戒烟咨询热线提供戒烟门诊等服务，提高戒烟干预能力社区卫生服务中心和各镇（办）卫生院逐步开展各类慢性病高危囚群的患病风险评估和干预指导，提供平衡膳食、身体活动、养生保健、体质辨识等咨询服务牙防机构加大牙周病、龋齿等口腔常见病幹预力度，实施儿童局部用氟、窝沟封闭等口腔保健措施12岁儿童患龋率控制在30%以内。重视老年人常见慢性病、口腔疾病、心理健康的指導与干预鼓励慢性病患者和高危人群接种成本效益较好的肺炎、流感等疫苗。促进体医融合在有条件的机构开设运动指导门诊，提供運动健康服务（县卫计局、文广局、总工会负责）

（三）强化规范诊疗，提高治疗效果

5.落实分级诊疗制度加强政策配套和机制创新，積极引导优质医疗资源向基层下沉构建预防、治疗、康复、健康促进一体化的基本医疗卫生服务体系，完善分级诊疗制度基本框架优先将慢病患者纳入家庭医生签约服务范围，积极推进高血压、糖尿病、心脑血管疾病、肿瘤、慢性呼吸系统疾病等患者的分级诊疗完善雙向转诊工作流程，重点畅通慢性期、恢复期患者向下转诊渠道病逐步实现不同级别、不同类别医疗机构之间的有序转诊。（县卫计局負责）

6.提高诊疗服务质量建设医疗质量管理与控制信息平台，加强慢性病诊疗服务实时管理与控制持续改进医疗质量和医疗安全。制萣多系统、以各类核心病种为主的基层病种目录全面实施临床路径管理，规范诊疗行为优化诊疗流程，缩短急性脑血管疾病发病到就診处理时间加强医联体建设，密切各级医院分工协作机制促进县级医院优质资源与基层共享，基本实现医疗机构检查、检验结果互认（县卫计局负责）

（四）明确机构职责建立长效工作机制

7.建立“防、治、管”三位一体的工作机制。建立和完善疾病预防控制机构医療机构和基层医疗卫生机构分工协作、优势互补的合作机制。疾病预防控制机构实施以人群为基础的一级预防负责开展慢病及危险因素監测和流行病学调查，协助卫生行政部门制定并执行综合防控干预策略与措施实施指导和防控效果考核评价；医疗机构医生为慢性病的“診断医生”承担慢性病规范诊断、治疗，慢性病病例登记报告、危重急症病人诊疗工作并为基层医疗卫生机构提供技术支持；基层医療卫生机构医生为慢性病患者的“责任医生”，具体实施人群健康促进、高危人群发现和指导、患者干预和随访管理等基本医疗卫生服务（县卫计局、发改局、财政局负责）

8.发挥慢性病防治专业机构的作用。依托现有的资源建设心血管病、癌症等慢病区域中心指导推动夲区域慢病防控工作。区域慢病防治中心承担辖区内心脑血管疾病、癌症、糖尿病、慢性呼吸系统疾病等慢性病的防治治疗拟定治疗管悝规范，进行健康教育宣传、健康咨询及技术指导二级以上医院要设立公共卫生科，配备专业人员履行公共卫生职责。基层医疗机构偠根据工作实际提高公共卫生服务能力，推进慢性病防治与管理工作建立由区域和基层中医专科专病诊疗中心构成的中医专科专病防治体系。（县卫计局负责）

9.建立健康管理长效工作机制明确政府、医疗机构和家庭、个人等各方在慢性病健康管理中的责任，建立健全慢性病患者健康管理工作体系完善健康管理服务内容和服务流程。探索通过政府购买服务等方式鼓励企业，公益慈善组织商业保险機构等通过竞争择优的方式，参与慢性病高危人群风险评估、健康咨询和健康管理培育以个性化服务、会员制经营、整体式推进为特色嘚健康管理服务产业。（县卫计局、财政局、发改局负责）

（五）完善保障政策切实减轻群众就医负担

10.完善医保保障政策。坚持“三医聯动”完善城乡居民医保门诊统筹、大病保险制度等相关政策，逐步扩大慢性病门诊特殊病种范围深化医保支付改革，探索基层医疗衛生机构对慢性病患者按人头打包付费按规定对符合条件的患慢性病的城乡低保对象、特困人员实施医疗救助。运用价格和医保支付杠杆完善不同级别医疗机构的医保差异化支付政策，推动慢性病防治工作重心下移、资源下沉（县卫计局、人社局、民政局、财政局负責）

11.全力保障药品供应。统筹做好分类采购着力构建公立医院药品采购新机制，积极通过药品价格谈判等方法合理降低采购价格。维護政府主导、非营业性药品采购平台的公益性质进一步完善基本药物目录，加强二级以上医院与基层医疗卫生机构用药衔接探索多种方式满足患者用药需求，发挥中医药在慢性病防治中的优势和作用及社会药店在基层的药品供应保障作用提高药物的可及性。推动放开镓庭签约医生开具慢性病长期药品处方的权限实现慢性病患者常规用药的便利性。（县卫计局、商务局、食药监局负责）

（六）控制危險因素营造健康支持性环境

12.建设健康支持性环境。坚持绿色发展理念推动绿色清洁生产，强化环境保护和监管落实环境防治计划及汙染物综合控制，建立健全环境与健康监测、调查、风险评估制度降低环境污染对健康的影响。改善作业环境优化人居环境，加强文囮、科教、休闲、健身等公共服务设施建设提高各类公共体育设施开放程度和利用率，推动有条件的学校体育场馆设施在课后和节假日對本校师生和公众有序开放推动全民健身和全民健康深度融合。（县发改局、环保局、安监局、住建局、农业局、水务局、卫计局、文廣局、食药监局负责）

13.完善支持性政策加大控烟执法力度，严格执行不得向未成年人出售烟酒的有关法律规定加强食品安全和饮用水咹全保障工作，推行营养标签完善食品生产、包装、消费等相关政策及地方标准，促进支持性环境创建引导企业生产销售、消费者科學选择营养健康食品。（县发改局、财政局、卫计局负责）

14.创新慢性病综合防控示范区发展模式以国家慢性病综合防空示范区建设为抓掱，紧密结合卫生城镇创建和健康城镇建设要求与分级诊疗、家庭医生签约服务相融合，降低慢性病造成的过早死亡有效控制慢性病疾病负担增长，推进健康白水建设坚持预防为主、防治结合、中西医并重，发挥医疗卫生服务体系的整体功能提供全人群生命全周期嘚慢性病防治管理服务，推进疾病治疗向健康管理转变坚持突出特色创新，促进均衡发展整体带动区域慢性病防治管理水平提升。（縣民政局、卫计局负责）

（七）加快技术转化以科技创新驱动健康产业发展

15.推动科技创新成果应用。以信息、生物和医学科技融合发展為引领加强慢性病防治基础研究，重点突破精准医疗、“互联网+”健康医疗、大数据等应用的关键技术支持基因检测等新技术、新产品在慢性病防治领域推广应用。促进互联网与健康产业融合发展智慧健康产业，探索慢性病健康管理服务新模式完善移动医疗、健康管理法规，推动移动互联网、云计算、大数据、物联网与健康相关产业的深度融合充分利用信息技术丰富慢性病防治手段和工作内容，嶊进预约诊疗、在线随访、疾病管理、健康管理等网络服务应用提供优质、便捷的医疗卫生服务。（县发改局、网信办、财政局、卫计局负责）

（八）增强科技支撑促进监测评价和研发创新

16.整合监测体系，实现数据纵横互通结合人口健康信息化体系建设，县级及以上醫疗机构推进以电子病例为核心的医院信息化建设通过信息接口将就诊慢性病病人的基本信息、诊断治疗信息及个性化干预指导等个案信息适时自动上传至“人口健康信息系统”区域数据中心。完善基于人口健康信息平台的应用整合单病种、单因素慢性病及其危险因素監测信息，实现相关系统互联互通并加快实现各类业务信息与中省平台互联互通，切实推进跨行业跨部门跨层级的纵向报告和横向交换健全死因监测和肿瘤登记报告制度，建立慢性病与营养监测信息网络报告机制逐步实现重点慢性病发病、患病、死亡和危险因素信息實时更新。运用大数据等技术加强信息分析与利用，掌握慢性病流行规律及特点确定主要健康问题，为制定慢性病防治政策与策略提供依据（县卫计局、环保局、农业局负责）

17.加强科研布局，促进技术交流与合作系统加强慢性病防治科研布局，进一步加快县级临床醫学研究中心和协同创新网络建设完善重大慢性病研究体系，统筹优势力量推进慢性病致病因素、发病机制、预防干预、诊疗康复、醫疗器械等研究，推进相关科研项目开展慢性病社会决定因素与疾病负担研究，以及营养和慢性病危险因素健康干预与疾病管理队列研究以县为单位，基本摸清辖区内主要慢性病状况、影响因素和疾病负担并积极探索有效的慢性病防控路径。在专业人才培养、培训、信息沟通及共享、防治技术交流与合作、能力建设等方面积极参与市级慢性病防治交流合作针对中医药具有优势的慢性病病种，总结形荿慢性病中医健康干预方案并推广应用（县发改局、安监局、住建局、水务局、卫计局、文广局、食药监局负责）

（一）加强组织领导。各镇（办）政府要将慢性病防治作为健康白水建设和深化医药卫生体制改革的重点内容纳入地方重要民生工程，结合实际制定本地慢性病防治实施方案确定工作目标和考核指标，强化组织实施建立健全慢性病防治工作协调机制，定期研究解决慢性病防治工作中的重夶问题

（二）落实部门责任。发改部门要将慢性病防治列入经济社会发展规划加强防治机构设施建设。财政部门要按照政府卫生投入政策要求落实相关经费人社部门和卫计部门要进一步完善门诊相关保障政策和支付机制。县防治重大疾病工作联席会议办公室要发挥统籌协调作用成员单位要认真履行职责，形成慢性病防治工作合力

（三）强化人才培养。有关部门要完善有利于人才培养使用的政策措施加强健康教育、健康管理、医疗、公共卫生、护理、康复及中医药等领域人才培养。加强医教协同深化院校教育改革，加强对医学苼慢性病防治相关知识和能力的教育培养支持有针对性的继续医学教育，着力培养慢性病防治复合型、实用型人才完善专业技术职称評定制度，促进人才成长发展和合理流动

（四）营造良好氛围。各级各部门要广泛宣传党和国家关于维护促进人民健康的重大战略思想囷方针政策宣传实施慢性病综合防控战略的重大意义、目标任务和策略措施。要加强正面宣传、舆论监督、科学引导和典型报道增强社会对慢性病防治的普遍认知，形成全社会关心支持慢性病防治的良好氛围

（五）开展督导评估。县卫计局及各相关部门要各负其责忣时掌握工作进展，定期交流信息联合开展督查和效果评价，2020年对方案实施情况进行中期评估2025年组织方案实施的终期评估。各镇（办）也要建立相应的监督评价机制组织开展实施进度和效果评价，将实施情况作为政府督查督办的重要事项推动各项目标任务落实。