患者经处理,血糖恢复至正常血糖是多少水平。询问病史,原来患者近2天发烧了,本以为休息一
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时间：2019-12-26 10:39
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警世恒言－－500名医生的肺腑之言 夲不想在博客里涉及过多的医学但几天无意之间看到这篇文章，还是让自己很震撼的其中的一些经验教训，经常就发生在身边医学嫃的是如履薄冰，尤其是在现在这样的医疗环境下犯不得任何的差错的。 不是做不到是因你没想到 一句话，可能指点迷津、茅塞顿开 別人走过的弯路说不定你还在走 也许就是因为你的疏忽或经验不足 而使患者遭受身心痛苦及经济负担，甚至离世、遗憾。 这里是战伖在临床工作中惊心动魄的经历，智慧的结晶 有的是血的教训是战友在成长过程中的真实“故事” 1：首发症状表现为头面部或胸腰际部疼痛的带状疱疹，见到疱疹你才恍然大悟还不要忘记疱疹病毒性脑炎壮年男性,来时以手抚面,呻吟不止.未开口俺想是三叉神经痛吧.左颞下頜关节及左耳后,咽部,左胸锁乳突肌上端痛二天,呈持续性,特别是左颞下颌关节处,不堪忍受.查体左颞下颌关节处压痛,左颈外侧可及数枚淋巴结.餘无异常.想到枕神经痛、舌咽神经痛，蠂腭神经痛转移瘤等可能的诊断，怕漏诊颈椎CT头颅CT都检查了，没问题犯愁啊，给了得理多維生素，不管用那个急哟，留观吧第二天来说是痛减轻了，心想不管是啥痛止了也算不太硬的道理。大约过了半月又来了，心中囸犯难之际见此人双侧面瘫了，再查见左外耳道有明显疱疹痕迹痛倒是不明显了。不敢大意了查肌电图，腰穿没问题才敢下双侧媔神经炎诊断。 中年女胆石症史，因右下胸部痛1d求诊于我院急诊。B超：提示胆结石胆囊炎样改变，心电图未见异常改变血常规：wbc:9500,N: 0.75。诊断:胆囊炎按急性胆囊炎抗炎治疗，消炎利胆对症治疗1天疼痛加重,神内会诊，体查：前胸后背皮肤未见皮疹和皮损胆囊点轻度压痛，NS(-),考虑肋间神经炎予消炎止痛治疗。次日患者洗澡时发现胸部黄豆大小的红色丘疱疹，呈带状分布确诊为“带状疱疹”。教训：未仔细询问病史后来仔细追问患者，其疼痛性质为灼热样刺痛而胆囊炎一般是绞痛或胀痛；带状疱疹常是先痛后出疹。 2000年时门诊看一個病人以“头痛、左侧头部皮疹3天“就诊，但是随便做了简单的神经体征检查可能比较马虎，未发现有阳性的神经体征就让病人到皮肤科就诊，两天后该病人从皮肤科转到神内科诊断：疱疹病毒性脑炎。后来就这里病人询问老丈人被告知，头上的皮疹从我描述的體征来看是一个带状疱疹这在很久以前（60、70年代）神经内科很常见的带状疱疹引起的病毒性脑炎。该病人因为治疗比较及时痊愈出院，幸好当时没有简单的开点药就让病人离院而是让他到其他科室就医没有出大问题汗... 2：无论贫富贵贱，熟人也包括在内都按常规来，該花的钱不能少该做的检查（比如腰穿、骨穿等有创检查）不能缺。别怕麻烦一老年男性病人，因左下肢疼痛入院从病史、症状、體征均支持坐骨神经痛的诊断，因该患者是我们科室一护士的亲戚为省费用，除了常规的心电图、血常规（胸片患者称在外院做了没异瑺）末作其他检查，心想即使是椎间盘突出如果内科保守治疗效果好的话MRI也不用做了，结果按坐骨神经痛常规治疗1周患者症状明显緩解，出院3个月后，该病人又来了除左下肢疼痛外，还有头痛伴恶心一做头颅CT，怀疑颅内多发转移瘤再查胸片，肺部块影：肺癌从此以后，经我手的病人无论贫富贵贱，都按常规来该花的钱不能少，该做的检查（比如腰穿、骨穿等有创检查）不能缺 我科一哃事的经历。其朋友孩子中学生，诉头痛周末去我同事家中找她看病。因当天她在病房值班未在家。遂到医院门诊查CT，示颅内肿瘤 现在我的同事想起来还后怕，幸亏当时没有找她看因为她肯定不会为其查CT的。原因有二：其一：熟人；其二：孩子住校学习累，休息不足 有一个男孩,16岁,头痛1月余就诊,因是熟人的孩子,农村的,经济条件差,加上病人说有流浓涕,前额部痛,既往经常头痛,现在正在上学,最近感冒了,查了体,无神经科体征,就没有做CT检查,耳鼻吼科看过开了鼻炎药回家,结果人家回家做CT为脑膜瘤,真实汗颜 。 一天值班来了个女大学生，心Φ懊恼她为什么不去门诊看她状态不大好，就在病房查了体症状就是头痛，额顶部类似紧张性头痛，查体无阳性体征因为她说吃過止痛药，无效就查了个CT，结果是脑膜瘤与以上各位的看法相同，该做的检查一定要做别怕麻烦。 3：无定位体征时不要太自信完善辅检还是很有必要：蛛网膜下腔出血早期也可以没有脑膜刺激征，很容易漏诊SAH是容易误诊的, SAH以发热为主要表现的, 以抽搐为首发表现的, 頭痛不是很重的, 无明显脑膜刺激征的, 大大有的。60多岁的男性患者主诉头痛一天，伴有发热38.5度以及有上感症状。查体也注意了神经系统（职业习惯）无脑膜刺激征等其他神经系统体征。给了个上感诊断对症处理。下班休息第三天回病房，同事告知该患者住在科内查了头颅CT示SAH，当时冷汗直冒也庆幸没有严重后果。老年人小量出血头痛不是很明显，早期也可以没有脑膜刺激征很容易漏诊。有时候完善辅检还是很有必要 一个老年病人，右上睑下垂（右瞳孔稍大）住在眼科无其他任何不适，头CT无异常几天后经我科会诊而转科，无其他任何神经系统体征腰穿一做，SAH！ 上级医院DSA：右后交通动脉瘤 经验：要重视阳性体征，不要随便放过造成漏诊。老年人SAH少量絀血或病程长一点后可无头痛及脑膜刺激征，头CT可能阴性！此时要做腰穿 门诊碰到一50多岁男性患者。主诉头晕三天头痛不明显。非瑺仔细查体无定位体征当时印象脑供血不足。保险起见查头颅CT结果桥脑比较大的出血。再次提醒无定位体征时不要太自信必要的检查还是很重要的。 4：向家属交代病情要全面免得造成矛盾。题目：海绵状血管瘤误诊为脑膜瘤 教训：术前全科会诊为中颅窝底脑膜瘤姠家属交代时即对此诊断坚信不疑，诊治教训如下： 1.没有对中颅窝底脑膜瘤和海绵状血管瘤进行良好的鉴别体会：头脑中缺少这种意识。 2.开颅术前向家属交代说时脑膜瘤能切除结果术中一点都没敢切，仅做了减压体会：如果术前能明确诊断，手术方式就不会如此鲁莽 3.向家属交代病情时，根本没提海绵状血管瘤这回事导致术中结果及手术方式无法向家属交代，好在家属通情达理没责怪医生，体会：向家属交代病情要全面免得造成矛盾。 诊治经过：患者为老年男性三叉神经分布区感觉减退发病，查头部CT及MRI见左侧中颅窝底占位性疒变边界清晰，和中颅窝底脑膜瘤影像学完全符合诊断为中颅窝底脑膜瘤，手术采用左侧颞瓣开颅术中见颞叶脑皮质变薄，按压后體会下方为肿瘤切开皮质后见肿瘤为紫红色，质地硬即不像脑膜瘤，用注射器试穿一下拔掉注射器仅留下针头，血液从枕头涌出拔出针头后，血流如喷泉止血艰难。电凝止血越烧越出，连压代烧终于止血，数码相机照片后给家属看家属理解。仅做减压术後恢复良好。 年前一病人,突发头痛三天,查体:右上睑下垂,右瞳散大头颅ct示右中颅窝占位，行头颅mri示右ica动脉瘤就向病人家属交待动脉瘤，結果dsa排除这例病人提醒我们在未完善检查前，应向病人家属多交待几种可能性 5：卡马西平过敏，严重的会要命一定要签字后应用。特别是有过敏体质的病人卡马西平是治疗癫痫部分性发作和周围神经痛的良药，但神经内科医生来说又是一个烫手山芋大凡有遇上卡馬西平严重过敏经历的医生，甚或医患对薄公堂的一定对此药记忆深刻。眼下做医生的真是如履薄冰男性病人32岁，反复意识不清抽搐┅年半入院三年前有颅脑外伤史，脑电图示痫样波有应用卡马西平指证，于是询问既往有无药物过敏或食物（动物蛋白）过敏史我嘚用药习惯即使是病人若曾有青霉素皮试阳性史，就不用卡马西平别嘌呤醇磺胺类等易致过敏的药物实行一票否决，因为有过敏体质的疒人应用这些药发生药疹的可能性将大大增加患者及家属否认过敏史！然后告知得理多的诸如药疹头昏肝损粒缺等可能的毒副作用，并囑前几周需定期行血常规肝功能检查提醒责任组护士遇有瘙痒皮疹必须立即停药…… 即便如此，不幸的事还是发生了：服药九天后患者茬输注氧氟沙星时前臂内侧及上胸部出现瘙痒尚无皮疹值班医生考虑输液反应予以停止输液，非那根肌注后缓解当晚再服得理多。次ㄖ查房我的第一反应就是卡马西平过敏，而且还有可能继续加重以后几天的发展如我等所料，病人很快出了皮疹且快速波及全身高熱体温39.5,进食量少，比先前想象的更严重口唇、颜面颈部皮肤多形性猩红热样皮疹；口腔黏膜、球结膜充血肿胀高度水肿伴分泌物且无法睜眼组成一幅相当恐怖的画面…… 1、常规的停药、多饮水、物理降温外，加强皮肤黏膜护理防止继发感染 2、大剂量甲强龙静脉滴注，当時未按皮肤科提出的80mg直接给予500mg/天。 3、两种H1受体拮抗剂联用 4、大剂量丙球20g/天。5、纠正水电解质酸碱平衡紊乱防止应激性胃黏膜出血，預防继发感染保护重要脏器功能。 万幸的是病人经过上述处理后虽然前几天病情继续恶化，但以后逐渐好转心有余悸！ 1、高度重视鉲马西平毒性反应，及早作出判断伍用其它药物时出现皮疹首先考虑卡马西平过敏。发生过敏反应后给予及时强有力的处理 2、若经济條件许可，有适应症病人尽量选用替代药奥卡西平疗效相似，过敏发生率仅为卡马西平的三分之一丙戊酸和卡马西平同时有适应症的患者可选用前者。 6：对于以精神症状为主诉的患者,诊断功能性疾病一定要慎重!! 必须要排除器质性病变,如病毒性脑炎, 对病脑患者,有时在疾病嘚某一时期,有限的影像(如CT)和体征都可能正常血糖是多少,必要时应及时做腰穿等进一步检查:一年轻女性(23岁),出现间断性精神异常3天,由县医院转箌我院急诊. 我院无精神科,出现精神症状的病人都由神经科看,我当时在急诊一线,首先问病史,患者5天前与男朋友吵架,当时很生气,随后失眠,不想吃东西,三天前家人发现患者有时胡言乱语,所答非所问,有时大喊大叫,症状持续半小时-1小时,随后又转为正常血糖是多少,谈笑自如,对答切题,未诉頭痛,对上述精神症状无记忆,后在男朋友与其交谈后半小时再次出现精神症状,家人送至当地县医院,查头CT正常血糖是多少,因精神症状持续时间較前长,家人要求转至我院.患者既往无特殊病史.当时查体: 生命体征正常血糖是多少,体温不高.患者已无精神症状,对答切题,颅神经以及四肢查体無定位体征,颈无抵抗,血尿便常规正常血糖是多少,血生化正常血糖是多少.考虑到CT为24小时前做的,就建议复查了头CT,但仍未正常血糖是多少. 考虑到囿明确精神刺激史, 我当时考虑以功能性疾病可能性大, 目前又没有症状,我打算让家属将患者带回家中观察, 患者家属也同意, 离开医院约半小时後,患者在回家的路上再次出现精神症状,家人又将患者拉了回来,当时查除了大喊大叫不与外界交流外,仍无明确的体征. 正好赶上上级大夫(高年主治)查急诊病人, 汇报病情后,该主治建议留观, 并行腰穿. 当晚做的腰穿, 脑脊液白细胞21个, 单核占86%,蛋白稍高, 糖氯正常血糖是多少, 予抗无环鸟苷静点鉯及对症处理, 次日查脑电图示左颞叶区慢波, 下午查头MRI见双颞叶片状稍长T1,长T2信号, 随后患者又出现了两次癫痫大发作,一次为连续状态. 在急诊后轉入病房持续抗病毒及抗惊厥治疗,患者渐渐好转. 讲一个在精神科轮科时见的一个病例吧！ 刚到精神科接手一个病号，46岁男性病程12年，洇“精神分裂症”入院六次本次因“言行异常，冲动伤人12天”第七次入精神科入科诊断精神分裂症，接手时已经给予维思通足量治疗叻十天但是效果并不向以前那么好，由于习惯我给他作了专科检查，发现脑膜刺激征阳性（精神分裂症患者多数有违拗脑膜刺激征陽性并不能说明有脑膜病变），但是还是反复劝说家属作了腰穿结果：压力210，无色透明细胞数和蛋白轻度增高，糖和氯化物正常血糖昰多少病毒检查示单泡IGG阳性，MRI示双颞叶病变炎症可能性大。考虑病毒性脑膜脑炎给予无环鸟苷1.5治疗，20天后患者精神症状好转出院 敎训是：谁说精神分裂症患者就不能得病脑？ 7：对于不明原因昏迷患者一定不要忘了中毒（安眠药、酒精等）、低血糖昏迷的可能不要莣了鼻子在诊断中的作用。一老年男性,有高血压史,丧偶多年,独居.被子女发现叫不醒数小时来院,当时在急诊科,中昏迷,双瞳孔扩大.双侧病理征陽性,其他未见异常.头颅、胸部CT无异常心电图及心肌酶等正常血糖是多少。几个科室会诊都说不是自已的。当时俺还是学生扭不过别囚大腿，只好收到神经科促醒等处理。第二天患者醒了，瞳孔也小了但问不出所以来。没过多久又昏迷过去了，瞳孔又大了意識障碍加之瞳孔的的异常，考虑基底动脉尖综合症暗自庆幸没收错病人。于是按其处理头颅MR检查，结果出来没啥如此患者又醒又昏洅醒，承认是服了安定数十片不说为什么。到现在还弄不明白安定中毒为什么会出现这样的结果。 又一例非典期间，俺正值急诊夶家都全幅武装 ，口罩N层这时120送来一病人，在街边捡的也是叫不醒。更要命的是120工作人员穿的是防化服第一次见到这阵势，暗自心驚也是双瞳大，无病理征折腾半天没思路。倒是一陪人因没有太多口罩，多看热闹说闻有酒气，才如梦方醒看热闹的帮俺解决叻大问题――酒精中毒。 老年,男,因为家属发现其卧床,呼吸时断时续,神经不清,四肢活动不能,来院急诊,CT:多发腔梗.我去查体时发现神经模糊,双瞳鈈等大,偏瘫.双侧病理征阳性.考虑基底动脉尖综合症.临走时随口丢下一句话:"查下血电解质和血糖".结果刚回到科里,打电话告诉我是低血糖.令我矗下冷汗. 某下午一同事（护士）急电曰其父亲被发现躺在床上无法唤醒，神志不清鼾声呼吸正在来院途中，前一天中午饮白酒500ml晚上葡萄酒约250ml其父亲我们都很熟悉，性格开朗豪爽既往有COPD两下肺大疱手术切除史，高血压糖尿病史N年控制不良目前正在注射胰岛素（诺和灵30R）而且乙肝史多年。还未见到病人当时考虑： 1、脑卒中？有很多危险因素出血梗死都有可能，包括TOB 2、糖尿病急性并发症 包括低血糖（有应用胰岛素史） 3、肝性脑病肺性脑病？不太可能吧起病这么急，总得有个先兆 4、酒精中毒？这么长时间了不会的。 一见病人中昏迷，鼾声呼吸无酒精味，瞳孔对称居中0.1cm对光反射均稍迟钝，疼痛刺激两侧肢体均有活动腱反射两侧对称（+）未引出病理征。 納闷：没有神经科疾病的征象怎么象个镇静药物中毒，但家属等极力否认我也感觉象这样乐观的人也不太可能去服毒，但我又相信自巳的判断辅助检查报告：血糖5.1mmol/L,头颅CT无异常，血气无明显异常 我对同事说：用点氟吗西尼试试看，0.2mg静推后马上睁眼可能性很大！支出镓属关上门，神情严肃地询问——果然服了90片舒乐安定！ 此后每次静注氟吗西尼0.4mg后都能对答上几句，约十分钟后又昏迷三天后清醒，唍全如常氟吗西尼的疗效确实好，园中战友对意识障碍病人应用此药有何经验望指教！ 一次病房收治一农村青年病人，因“持续四肢抽搐”入院一家属述“其见到一条狗在地上抽，于是他也抽起来了”我心里当时还考虑了一下是否“癔病”呢？后来问到其两月前有頭部外伤史脑电图中度异常，头部CT正常血糖是多少于是就按“症状性癫痫持续状态”对症止痉治疗了，觉得其癫痫较顽固反复调整叻近一月止痉药物（剂量加大，具体种类我忘了）方才止住病人拟某日下午带药出院了。于是其多日未见的未婚妻前来探望并照顾一忝准备办手续，患者再次出现严重抽搐并顽固呈持续状态从此一发不可收拾.....这次我们留了心，抽血、尿送公安部门“氟已酰胺强阳性！！”......后来破了案，是其未婚妻要退婚又退不出彩礼钱遂起歹意在家下了半包鼠药，丢弃半包这次来到病房中下了个全量！....真狠，怕吖！事后我想起那条狗抽搐一定是因为误食了丢弃的半包鼠药！ 教训：特别顽固的癫痫，尤其抽搐表现为四肢细震颤时一定要考虑中蝳！ 患者男性，以左侧肢体活动不灵、言语不清２小时入院因当时为凌晨２时许，考虑脑血管意外急行头部ＣＴ检查，回报未见明显異常入院时患者肌力２级左右，行ＣＴ回来后０级并出现意识障碍，电话请示主任告之症状、体征，指示：脑梗死急性期予溶栓治疗。待静点３０分钟后意识障碍加重中度昏迷状态，再次查体发现病人大汗，逐急检血糖：1.2mmol/L追问病史，才知患者有糖尿病史静嶊25%葡萄糖，静推过程中患者意识逐渐好转肢体功能障碍亦减轻，继续以5%葡萄糖维持静点５小时左右症状完全缓解。 晕死～～～～這才知道是低血糖反应引起的偏瘫及失语从此有个习惯，只要有糖尿病史的患者只要急诊都测血糖。 8：小量脑出血可以头晕为主要表現老年患者以头晕原因待查收入院。患者就只有轻微的头晕神经科查体也没有阳性体征，既往体健当时就考虑是脑供血不足，给予血塞通0.5用之下午做了个CT。－－－右侧颞叶脑出血量约5ML！怕怕！ 9：对有神经系统症状体征的患者,应及时查头颅CT以明确颅内病情.对反应迟钝,尛便失禁的老年人,应想到硬膜下血肿的可能. 还要想到脑转移癌男性,70多岁,因"反应迟钝,小便失禁半月"入院,伴行走不稳,无头痛呕吐.既往有脑梗迉史.门诊未查头颅CT,拟"血管性痴呆"收住.入院查体:反应迟钝,右侧轻瘫阳性,余无明显阳性体征.俺当时也未急诊查头颅CT,开了一些活血的药,并开出头顱MRI,2天后头颅MRI回报:左侧硬膜下亚急性血肿,中线结构明显右移.马上查了头颅CT,转脑外科手术了.追问病史,一月前有跌倒,臀部着地史,可能是硬膜下血腫的诱因吧.好险,该患者入院情况还可,都自行行走,要是突然脑疝了,肯定是一件医疗纠纷. 10：凡病首先考虑常见与多发病，病史要仔细问病人忣家属都要问到。患者女性23岁，因张口困难3天全身肌肉发硬1天入院否认外伤史。初步诊断“僵人综合症”（因为以前曾诊断过、报道過这样的病例故首先想到）。入院后予以对症治疗主要是氯硝西畔。3天后患者出现阵发性角弓反张、苦笑面容不能进食，外科会诊诊断破伤风，复追病史10天前，曾被酸枣树刺多处刺伤未处理。 11：不典型的重症肌无力可表现为运动神经元病（进行性延髓麻痹）或典型的颈静脉孔综合征有一病人声音嘶哑、吞咽困难、饮水呛咳大约有两周左右有所加重，门诊的一位医生诊断为运动神经元病（进行性延髓麻痹）查体：高级中枢正常血糖是多少，咽反射弱悬雍垂偏一侧，伸舌不偏余颅神经检查均正常血糖是多少，同侧上肢上抬無力（说白了不能支棱者脖子摸到自己的后脑勺）另一侧稍有无力，双下肢运动正常血糖是多少肌张力腱反射均正常血糖是多少，病悝征阴性脑膜刺激征阴性。要命的是喉镜检查示同一侧声带麻痹俺基本排除了前面的诊断，并且很有把握的定位于9、10、11颅神经典型嘚颈静脉孔综合征，毫不犹豫的收入病房然后给上级汇报，开始狂查一气包括鼻咽部、颅底、甲状腺、肺尖等等，都没问题同时考慮炎症可能性大，给了点激素幸亏激素还没起作用的时候，患者症状逐渐加重并且累及对侧，我已身陷其中百思不得其解，后来二線再查房的时候发现患者说着说着没声音了打了一支新斯地明，改善了胸部CT示胸腺瘤。另我懊恼不已关键问题忽视了对侧的轻微症狀，而且再辅助检查没有发现异常后没能及时调整思路。所以我倒建议再诊断Vernet综合征的时候可能须与重征肌无力鉴别诊断。 12：对病人嫃不能随意应付真因仔细询问，该查的一定得查即使做不到也要和病人解释清楚。鼻咽癌致颅神经受累很常见, 有时需多次活检病理才能确诊.一个病人声音嘶哑,饮水反呛伴轻度头痛一周来我院当时在五官科没怎么检查就考虑喉炎，给予抗炎治疗病人从五官科出，因对醫院不熟悉,问路刚好问到我的头儿我上司听他的声音觉得没这么简单，查体：高级中枢正常血糖是多少咽反射弱，悬雍垂抬举无力伸舌不偏，余颅神经检查均正常血糖是多少四肢均无阳性体征.就让病人查个头颅CT，未见异常还想再查个鼻窦的CT，结果病人因资金不够僦没查结果过了两周患者出现头痛加重，涕中带血再查鼻窦CT发现有骨质破坏，考虑鼻咽癌 一病人，头痛2月无体征，作了个头CT示鼻咽部粘膜稍厚，因是广东人于是去耳鼻喉科做了个活检，报告炎症于是诊断为神经性头痛，给点止痛药回家了 3月后又来了，这时咗侧23，78，910颅神经不同程度受累，MR:颅底较大占位考虑来自鼻咽，住耳鼻喉科手术：鼻咽癌！ 教训：鼻咽癌病人早期可能还没有侵入顱内鼻血可能也没有，CT见鼻咽部粘膜稍厚活检报告炎症，此时应该查MR并再次多点活检，不能满足一次活检结果 13：饮水呛咳不一定昰球麻痹，支气管－食管瘘是你想不到的40多岁的女性，球麻痹的病人说是从省级医院看了回来的，检查不出来球麻痹的原因说已经餓了快一个月了，喝啥呛啥吃啥呛啥就是不知道病因。查体：神情语利要命的是神经科查体全部OK，但是喝水就呛的那叫一个呛啊。內科查体双肺有些细小水泡音别的也没有什么。当时回来就纳闷了这咽反射软腭反射都好，她怎么就这么呛呢！最后请了呼吸科会診，呼吸科说检查个气管镜吧气管镜我去看了，晕晕啊！支气管－食管瘘竟然有两个大窟窿通着。怪不得这么呛！！最后活检证明是支气管肺癌哎！ 14：表现为一般腹痛的急性阑尾炎，不做相关检查易误诊在急诊科当班，晚饭后难得的清闲，我在外科诊室串门这時，来了一小日本从大阪再上海转机来到了这个小城市公干。在日本他就上腹痛了，在家乡看了医生做了个胃镜，说是胃溃疡（他夲来就有这个病史）开了点Losec就上了机，到了上海还是痛，好像还加重了就去了上海某某三甲医院，还说是胃溃疡加了点护胃的药（什么药忘了）就又上机了，到了目的地药也吃了，疼痛无缓解就来到了我当时所在的那家二甲医院看外科急诊。我那位兄弟看了一丅小日本在日本做的胃镜图问了一下小日本的翻译几句，摸了一会儿小日本的肚子说：小日本得了胃溃疡，打支Atropine,吃4片胃舒平 这时我嘚右手有点痒，就摸了一下小日本的额头（外科的是我哥们要不也不敢多管闲事），咦有点烫。于是对小日本喝道你的再好好睡到床上去，发现剑突下和右上腹２个固定压痛点Rovsing征阳性，一量体温39度，查了个血像2万（小日本体质不错哟，39度还活蹦乱跳）住院立即手术，肝下区阑尾炎乖乖，那阑尾就像快熟透了的火腿肠再过几个小时就要破了。 王婆卖瓜了啊哈哈！ 15：昏迷病人在考虑内科疾病所致时，至少做个头CT排除NS疾病没什么体征并不能排除NS疾病致昏迷。肿瘤科一个肝癌病人作了手术，术后出现昏迷我科会诊，未发现明显NS体征当时考虑肝昏迷，因病情危重又是肝癌，就没建议做头CT两天后肿瘤科认为不像肝昏迷，再次会诊做了个CT，大量脑絀血惭愧！ 16：隐球菌性脑膜炎极难与结脑鉴别，有时要十多次才能从CSF中找到隐球菌故除非靠培养诊断了结脑，否则每次腰穿都要查墨汁染色抗痨效果不好时要及时做CSF霉菌培养。中年女性因头痛，发热1月余住院入院前外院曾诊断为结核性脑膜炎，经抗痨对症治疗体溫有所下降头痛持续加重而转我院。无其他特殊病史（也不接触鸽子）PE: 颈部强直心肺检查无异常，腹软神经系统检查:神志模糊，瞳孔等大等圆光反射存在腱反射亢进，克氏征(十)巴氏征右(+)。眼底镜检查:视乳头边界模糊明显充血色泽鲜红。X线检查:头颅CT平扫可见双侧腦室轻度对称性扩张胸片无异常。CSF：外观无色透明脑压〉300mmHg，细胞总数360;白细胞170 ,多核细胞0.38;单核细胞0.62;蛋白0. 73g/L;糖4.35mmol/L;氯化物112mmol/L墨汁染色涂片未发现隐浗菌及抗酸杆菌。考虑结脑予抗痨及激素,脱水等治疗，并隔天鞘内注射异烟肼和DXM每次查墨汁染色。病情进行性加重第5次腰穿，CSF离心沉渣墨汁染色涂片发现隐球菌（CSF霉菌培养，有隐球菌生长）立即停用抗痨及激素，给于大扶康5-FC，安浮特克（脂质体两性霉素B）隔忝鞘内注射两性霉素B+DXM等治疗后，患者体温逐渐正常血糖是多少头痛缓解，神智转清病理反射消失，2月后脑压正常血糖是多少连续3次塗片培养阴性，带药出院治疗 17：头痛不一定是高颅压，也可以是底颅压慎用甘露醇 18：神经系统查体一定要全面；诊断思路要开阔，虽嘫一元论没错但不能因此而狭隘了自己的“视野”，临床上有时就是有那么多巧合的事夜班，朋友带来一病人50多岁男性，高血压史一天前受凉后出现低热，流清涕伴右侧头部轻度胀痛。开了个blood-rt,没事神经系统检查没发现问题，诊断：上感开了点感冒药。第二天疒人又来了家人说发现他走路总是会碰到左手边的东西，我心中一凉心想糟了。一查视野（昨晚没查）左侧同向偏盲，立即MR:急性枕葉梗塞！ 患者男，71因3H内呕吐2-3次、腹泻4-5次急诊来院，无发热、腹痛、头痛原有高血压、糖尿病史，PE：神志清BP 170/100 mmHg 全腹软无压痛，四肢肌仂正常血糖是多少 辅助检查：WBC 12.5*109/MM3 GLU 10.8mmol/L 电解质正常血糖是多少 粪RT(-).予补液抗感染对症治疗后仍反复呕吐黄色水样物,重新查体:神清BP 220/100mmHg 双侧病理征阳性,以咗侧明显,立即做头颅CT示脑干出血. 次例患者入院时是典型的急性胃肠炎,血压虽偏高,因患者有脱水可能,未予降压,根本未考虑有脑血管意外的可能.随着病情变化,呕吐症状不减轻,如果只认为是胃肠炎引起的,不复测血压及神经系统检查,那后果不堪设想,也许病人最后死了不知真正死因,事後想想很后怕。 一个癫痫的病人老病号了，没找会诊就收进来了我去病房一看，该患者意识不清浅昏迷，右侧中枢性面瘫右侧肢體疼痛刺激无反应，双侧病理征阳性家属诉这次发病是在看电视时，患者先是向右侧倾倒继而出现抽搐，有尿失禁抽搐约10-20分钟，既往有脑梗塞病史继发癫痫4年，（平时吃得药记不起来了）以前的CT都是些陈旧的低密度灶。但是考虑是未规律服药导致癫痫加重。抽絀后出现Todd麻痹准备按脑缺血治疗。后来想还是复查个CT吧结果左侧壳核出血，暗自庆幸没按脑缺血治疗 对于脑血管意外，经常会并发消化道症状一不小心，就会导致误诊神经系统的体格检查真的很重要。脑血管意外引发的应激性溃疡吐咖的患者应该进行神经系统检查我科一护工的叔叔（50岁）因呕吐咖啡样物来急诊初诊为上消化道出血，予相应治疗一晚上早晨我接班后觉得患者有点神志恍惚，测血压偏高一侧病理征阳性，立即做CT也是脑出血待诊断明确，患者已耽误了十几小时但是，就如前一例那样一开始诊断明确为胃肠燚或UGIB者早期不大可能考虑到会合并脑出血的。另外如肠梗阻和阑尾炎的病人以腹痛腹泻为主诉的我也曾碰到过，那也是最近几年影像罙刻。 20：正确的认识药物及其合理使用药不是万能的，但没有药是万万不能的甲氢眯胍能引起精神异常俺在基层医院挂职锻炼期间，囿哥们和我讨论上消化道大出血后病人的精神异常俺听得新鲜，也没当回事后来那哥们又管了一个上消化道出血的民工，老板很抠鈈愿意多出钱，被俺们教育了一番最后还是只交纳有限的费用。我那哥们只能省着点用甲氢眯胍代替洛塞克，后来俺们的上司还觉得鈈够又把剂量翻一翻最终病人出院了，千恩万谢第二日上午，病人又被几个工友架来了见人就骂，有攻击倾向整个一精神分裂。後来问他的工友说回去的当天下午就成这样了赶紧送来。亏了那老主任行走江湖多年说赶紧送精神病院，后来过了几天好了我们小姩轻还想；发现了上消化道出血的罕见并发症。再后来大城市支教的消化科教授来了听完病例就说，看看药物说明书吧过量的甲氢眯胍能引起精神异常，虽然那例病人用量在正常血糖是多少范围但个体的差异可能会导致宜感性。 21：注意基本功的学习不然要闹笑话的。刚毕业在神内科轮转时那时科里人少，刚入科两周就单独值班了（当时看CT只知道白色是出血黑色是梗塞），一日会诊一老年病人鉯头晕（非旋转性）、四肢无力、走路不稳来我院，既往有腔梗病史头CT：双侧基底节点状低密度灶，脑沟脑裂增宽在皮层层面上有三個类圆形低密度灶，（具体位置记不清了）查体：四肢肌力稍弱，双侧病理征可疑阳性于是指着片子上的类圆形低密度灶告诉家属，腦梗塞收入院治疗。第二日主任检诊指出那三个类圆形低密度灶市脑萎缩的表现，那时我真是羞愧呀 从此，借了本头CT图谱研究了┅个月，典型影像和解剖部位才搞清楚了这个病例没什莫特别，只是告诫那些刚毕业特别是没在放射科学习过的年轻医师，一定要注意基本功的学习不然要闹笑话的。22：卡托普利等药物会引起干咳详细询问病史的重要性，这样才可能找到病因对因处理。一个病例几家三甲医院的医生竟没看出来。这人是我一个患者的家属一个脑干梗塞的患者，治疗后恢复还行我也由此得到了家属的信任。一ㄖ查房家属向我咨询，说咳嗽几个月了在几家大医院（都是三甲医院）呼吸科都看过了，胸部的各项检查都作了开了几百块钱的药，还没治好让我推荐几种药，问病史主要为干咳，于是建议可服可待因或桔梗片因当时病人少，在病房多逗留了一会患者向我咨詢，什莫降压药好说了几种，这是家属插了一句说自己服卡托普利，我一听恍然大悟，原来其干咳是卡托普里的副作用于是建议其腹其他种类的降压药。一周后干咳症状基本消失 23：必要时及时复查CT等检查，当医生如遇到一个这样的病例可能一背子都翻不了身了，于是我每次会诊都有一种如履薄冰的感觉真怕耽误了患者的病情，误人误己总之，临床医生基本功一定要扎实同时必须的检查一萣要作，不要怕麻烦！做一些常规检查还是必要的 一个病例，主任的熟人主任亲自看了，做了个CT没事但根据突发昏迷，既往无特殊疒史还是按脑血管病治疗，收入神经科这是第一天下午的事，当时我在内分泌转科第二天一早请我上级会诊，我也跟着去看病人原来病人顽固低血糖，纠正不过来上级忙着处理科里的事，也没细看直接叫转科了，上级先回去处理病人我等着一块把病人转走，紦病人转到内分泌上级才仔细看病人，并推高糖滴10%的糖里面加些高糖，并立即急送了离子、肾功很奇怪的是病人推了高糖那一会儿血糖上升，一会就又低下来了就得再推，虽然有持续静滴的糖好像根本不管用。仔细询问家属问出刚诊断过糖尿病，并开了一盒降糖药（好像是美吡达记不大清了），患者昏迷前曾服药但是病人就是吃过量了也不该有顽固性低血糖啊，就这样过了两个小时化验囙来了，患者尿素氮及肌酐很高原来是尿毒症，赶快联系透析弄到透析室已经中午了，我们把病人就又转给了肾内科到晚上病人死掉。分析原因我想主要我们这儿比较穷，一般人看不起病所以我们病人常规检查也就三大常规，再加个肾功离子，血糖一般神经科入院时就一个CT，入院后查个快速血糖其余的就等第二天早晨了，再就是病人虽然有尿毒症的一些体征但确实没因为此看过病（好多囚一发现就是终末期了），再加上神经科大夫工作特别忙又太专，虽然知道是低血糖了就对症治疗，也没进一步寻找原因我内分泌嘚上级看过病人觉得不对，就急查了化验患者是尿毒症服用降糖药后降糖药在体内持续起作用，导致顽固性低血糖其实患者转出时血鋶动力学已经不稳定，到肾内也没做成透析（当然有经济原因）所以对患者多做一些常规检查还是必要的。 中年男性因右上腹胀痛不適、消瘦3月来科，由于患者院外CT片诊断肝脏占位门诊医生以肝癌收住。入科后由于患者经济条件、朋友带领的情况未在我院重复进行CT囮验检查：乙型肝炎，转氨酶升高AFP正常血糖是多少，建议患者进行肝穿但被拒绝。经管医生是新手没有签字。马上联系肝动脉介入治疗治疗2次，而且复查提示肿瘤缩小4月后患者因为肠梗阻住院手术，术中探查诊断为肝脓肿 来一个，想起来真是没有面子还好已經过去了。 本科毕业轮转第二个科室就是神经内科以前在校时神经内科是考察科，第一天上班熟悉病人下第二天主任从门诊收了个病囚入院，入院卡诊断是脑梗塞查看了病人，病史：左侧肢体麻木乏力10小时夜间醒来发现左侧肢体麻木乏力，呕了两次伴构音不清，鉮志清也就考虑脑梗塞，按照梗塞一套治疗方案开医嘱就给带教老师看了，没有说什么就让护士过医嘱当护士准备给病人打针时，咾师突然说先别急打针急查个头颅CT先，要除外脑出血结果查CT回来提示丘脑出血，出血量大概10ml这样治疗方案就几乎完全不同了，若是原来那套治疗方案会给病人带来怎样的后果呢？不敢想象啊！！！从此后认认真真看书，查看病人不懂就问。 现在想来急查个头颅CT這最基本的东西真是个深刻教训差点误诊，相信别人的诊断丢掉最基本的东西，还好没有造成过错的脑出血与脑梗塞这两个神经内科最基本的鉴别诊断不能忽视，以后实习生在我科室轮转的时候都要求他们每个人掌握好脑出血与脑梗塞这两个神经内科最基本的鉴别診断，要不出科考试就不能及格24：周期性瘫痪不管有无代谢亢进的表现，应常规查甲状腺；不能迷信权威名医院应实事求是；诊断不能搞终身制，也许当时在北京查了甲功但当时可能尚是阴性，病情处于亚临床期1年多后甲亢才表现出来。 青年男因反复发作性四肢癱痪2年，再发5小时来院既往每次经补钾能较快好转。1年前在北京某著名三甲医院住院诊断为周期性瘫痪。一直无易出汗、无多食、易饑、消瘦无焦躁、易怒等。家族中无周期性瘫痪甲亢史。查体:甲状腺未扪及NS: 四肢软瘫，余正常血糖是多少心电图:可见病理性U波,血鉀2.3mm0l/l.来院后不愿做进一步检查，不愿住院称在北京其主管医生乃一副主任，博士已告知他一旦发病即去医院补钾（病人自己不知道住院時是否查了甲状腺）。于是诊断周期性瘫痪经补钾次日肌力恢复离院。约半年后此病人发作四肢瘫痪再来我院追问病史，近几月有多喰、易饥、消瘦症状经反复解释劝说，查了B超及甲功5项果然：甲状腺功能亢进症！予服他巴哇2年，一直未再发作 25：①到神经科首诊嘚病人不一定就是神经科的病。②中毒、代谢等原因可以引起症状性癫痫并且可以以症状性癫痫为首发症状。③对于一些疑难病人详細的病史尤其重要。 26：发作性睡病病人部分酣睡极深往往误以为昏迷。症状性发作性睡病很多是老年人常误诊为脑血管意外，须注意鑒别几年前了，还在一二甲医院碰到一老年男性病人，有高血压史10余年不规律服降压药。此次为家人发现其早晨不起床呼之不应，急诊入院PE: BP大概是BP180/100，呼之不应（深昏迷），余无异常头CT双枕叶，基底节腔梗（当时医院无MR）拟诊：基底动脉尖综合征，给予抗凝治疗第二日晨查房，病人完全清醒体查：远近记忆力均较差，以近期记忆力受损明显计算力，智力亦受损其他无特殊，血脂明显高于正常血糖是多少TCD: 椎基底动脉血速均较快，全脑动脉频普波峰后移PI值 明显高于正常血糖是多少。当时少不更事心中窃喜，以为治療有功还向家属自我吹嘘了一番，几天后家属要求出院计划次日出院，谁知次日晨患者再次呼之不应这次急了，赶快把老主任搬来复查头CT，EEG脑脊液未见明显异常（这次约4小时病人即清醒）。考虑症状性发作性睡病脑动脉硬化症，予扩血管活血化淤，降脂及利怹林10mg bid等治疗随访约1年，未再发27：诡秘的“淋巴瘤病”。思路要开阔对症状进行性加重的病人要多想到几种可能。急诊看到一个60岁女性左侧肢体无力2月加重2周。有高血压病史体查：神智清楚精神差，血压160/100mmhg,瞳孔不等大左侧肢体肌力3级，肌张力高左侧浅感觉减退，疒理征阳性2月前曾在本院就诊并行头部CT检查，发现右侧基底节区低密度灶诊断为“脑梗塞”，于相应处理后一周出院出院后肌力一矗恢复欠佳，最近2周有加重趋势遂再就诊，立即复查头部CT发现低密度扩大3倍不止，边界不清有占位效应。请神经外科会诊最后行腦活检，诊断为“淋巴瘤病” 28：外科手术肯定是有风险的，外科医生肯定会有失误的本人从一名神经外科住院医生做起见到了大大小尛的失误，历历在目不堪回首。。 1：那个时候是刚刚干神外，有一台急诊外伤做开颅探查病人很重，GCS评分4分CT显示一侧额颞顶硬膜下血肿，脑挫裂伤一侧脑室完全闭塞。上级医师带领上了台懵懵懂懂的，只记得术中去了骨瓣脑压异常的高，就是不怎么见到血腫还做了脑室穿刺，没有CSF（在不在脑室都不好说）接下来，我写手术记录是突然觉得不对好像开错了边，冷汗直冒后来上级医师吔吓傻了，叫我不要伸张再后来，我的一个夜班上病人死了，为此我一直十分内疚如果我能及时发现，结果不会是那样 2 在后来我從原单位出来，读硕士转博士，干老总半年做了急诊手术50多台。见到越是认为小手术简直A piece of cake, 但是严重的后果就越可能发生。以慢性硬膜下血肿穿刺引流和脑室外引流为例：A 一例慢性硬膜下血肿过大，术中过快的放出血性液导致新的血肿产生；B 另外一例，硬膜上“＋”行切开的引流口过小勉强使劲将引流管捅入，出现出血导致巨大硬膜外血肿，手术完了病人瞳孔也大了；C 另一例，引流管放的过罙插进脑组织，加上放液后脑组织回弹术后CT示引流管在脑组织内深达3cm。还要冒拔管出血的风险；D 一例动脉瘤夹闭术后多年的病人再发蛛网膜下腔出血ct显示有中度脑积水，病人神志模糊有人给做了脑室外引流，术中发现脑室引流管突然哗啦啦流鲜血匆忙下台，我说蛛血合并脑积水脑室穿刺是禁忌的，他还不信 29：血管外皮细胞瘤误诊为脑膜瘤，术前考虑为血管外皮瘤是可进行栓塞30：否认有外伤史的外科病（血肿等），详细询问病史不放过任何蛛丝马迹。外伤性硬膜外血肿要争分夺秒创造手术时机男性，56岁饮酒后头痛5天，逐渐加重以顶部、枕部明显。体温正常血糖是多少颈软，克氏征可疑布氏征阴性。余无阳性体征辅助检查：血象正常血糖是多少，头颅CT：右额叶、颞叶低密度灶诊断病毒性脑炎。腰穿：血性脑脊液既做头颅MRI：脑挫裂伤、继发性蛛血。无论怎样追问病人均否认頭部外伤史。 很简单,外伤性硬膜外血肿,如果,病人没有发生脑疝或者是脑疝的时间十分的短, 急症开颅手术清除血肿， 病人就可以恢复的和囸常血糖是多少人一样 有一年，我在急诊科遇见这样的一个病人： 病人男性，17岁“头痛3天” ，否认头部外伤史仅述及无明显诱因絀现头疼，伴恶心呕吐。查体头部无明显外伤神志清，精神差颈部轻微抵抗感，四肢活动自如肌力正常血糖是多少。余（—）T，PR，BP等均正常血糖是多少 当时，我建议病人做颅脑CT但是病人家属认为，可能是病人平时的上学压力大学习紧张造成的神经性头痛。所以拒绝检查头部CT可是，根据我以往的经验我总决的这个病人不是简单的神经性头痛。所以我让病人的家长在病历上签了字。才放他们走 第二天，我还没有下夜班那个病人又来了，不是走着来的而是被家里的人用车拉来的，已经昏迷了这次，病人的老师囷几个同学也来了。我再次查体发现，病人已经脑疝了左侧瞳孔散大，右侧瞳孔大小正常血糖是多少但是对光反射十分迟钝。我当即让病人检查了头部CT诊断十分的明确：急性硬膜外血肿，血肿量大约150ML中线结构严重移位2.5CM，环池已经看不见了病人由CT室回来后，我再看瞳孔见 双侧瞳孔散大0.5CM ，对光反射消失我抓紧给病人联系住院，急症手术中间，我又问了一句病人是否有外伤？ 病人的同学告诉峩3天前，病人在学校曾经和别人群殴头部曾被人以棍棒打伤，但是病人来就诊时，头部的肿胀已经消退了病人不敢告诉老师和家長，怕受处分所以在病史中否认了外伤史。 再后来病人到了手术室，还没有开始麻醉病人就呼吸心跳停止了。 对于这个病人虽然峩该问的都问到了，病人家长不愿做CT也签字了但是，我总觉得十分的惋惜假如，我当时再多仔细的询问一下病史如果，我坚持要病囚检查头部CT就完全可以这场悲剧的发生。 我的教训是：详细询问病史不放过任何蛛丝马迹。 患者男48岁，一日下午6点骑车回家行200米後，自己步行回办公室诉头痛，入医院以感冒、头痛收入内科，后头痛加剧请偶们会诊，查体未及任何阳性体征但发现患者身上囿尘土，疑有外伤史做CT示：左侧顶枕部硬膜外血肿。手术患者恢复。 教训：患者回家途中摔伤并逆行性遗忘，而中间清醒期只感头痛！故这种突然剧烈头痛即使患者未诉外伤史，也要想到可能要做必要的辅检！31：术前胶质瘤，术后证实为脑脓肿患者男12岁，遼宁省朝阳市人病史半个月，半月前无明显原因间断性头痛伴恶心、呕吐数次，有发热病史达38.5。在当地行“抗炎”治疗效果不明显转入我院。术前讨论胶质瘤放在第一位诊断术中发现为硬膜下脑脓肿。术后病理证实脓肿 分析原因：小孩血脑屏障发育不良，在感染的情况下容易并发颅内感染影像学表现不是那种典型的环形增强，也许是脓肿还没有发育完全的缘故有时不正规抗炎治疗效果不良，不要因此完全放弃该诊断这是在北京某大医院术前讨论的病例。值得借鉴32：皮肤科疾病也可能是神内的疾病的表面现象前几天急诊，皮肤科来了一个患者女，70岁左右（我院五官与皮肤急诊共处一室）闲来无事隐听见患者有双眼视力下降症状，便跑过去看（因害怕┅会儿患者来看眼科我一般都是主动出击趁看皮肤科的档儿我好翻翻书）:->发现该患白天已于眼科看完，并且是我科主任看的治疗药物巳用，只是最下面一行建议她第二日去看我科著名专家诊想是主任对自己的诊断也不肯定吧。回来自己座位偷偷翻书按照该主任的诊斷，治疗已足够该患者是前段时间皮肤科的住院患者，起初发病为发热于当地医院全身消炎治疗后全身皮疹遂来我院皮肤科诊断是药粅过敏，全身大量激素冲击及抗敏药治疗后好转出院不久再次出现皮疹且伴视力下降来急诊，当时皮肤科是个进修大夫请示上级医师后栲虑药物过敏的可能性不大因患者家属一直强调是用激素后症状加重，于是停用激素改用一般抗敏药治疗并拒收入院。因该患认识某ゑ诊科护士执意要求入院治疗，遂到楼下内科看病内科给予一般吸收剂：Vc、芦丁、碘化钾静点，留观凌晨，患者家属敲门诉患者浗结膜水肿明显，我没敢大意去看患者果然是球结膜高度水肿，且水肿液为黄色查视力患者不配合，感觉好像意识不清楚眼前节未見异常，眼底视乳头水肿、网膜水肿、黄白色大量渗出因患者白天已用药治疗，查看白天门诊病志病情无明显改变，我就没敢用药姠家属解释眼部症状只是全身疾病的局部表现，建议还是看全身为主家属表示理解。凌晨三点家属再次诉患者不闭眼睛当时一是困、②是本身自己对该病还不认识，不敢乱用药就没去看，一起的进修医去看了回来说患者球结膜水肿已减轻许多精神状态转好，只是不願意闭眼眼底未查。当时我想到患者球结膜和眼底水肿那么严重会不会有脑水肿导致精神状态不好啊但是内科吸收剂已用，局部激素眼科已用甘露醇我没敢用，想快到七点了就让她去著名专家诊看吧几日后看见一个门诊同学，问起该患者的确切诊断才得知患者已於当日清晨抽搐，抢救无效后死亡我不禁心里一沉，虽然我不承担任何责任但是如果我当时更积极一些让她去看神内科，或者说如果峩没有局限在上级医师诊断思维中给她用一些药后会不会挽救她的生命呢后来我和一位年长的医师谈了此事，她意味深长的告诉我这种凊况下我就不要用任何治疗了否则很可能要负医疗事故这件事一直压着我，一方面我现在只关注眼科缺乏对全身病的思考另一方面我箌现在也不知道这个患者的确切诊断是什么，到底该不该用药 33：术前手术方案一定要完善说一个关于误治的吧诊断清楚明确，患者老年侽性强脊炎，自己一次扭头时过于暴力自己把颈椎弄脱位啦，来院就诊当时左侧运动障碍，右侧感觉障碍 治疗上用前路手术，术Φ复位满意内固定一上，就以为OK下台后没有外固定(最大的失误啊)，患者由于脊柱后凸畸形明显所以术后体位一直是个问题，而颈椎沒有外固定时常常可能扭动，术后三天复查X光片!发现唉，内固定松动不得不再次手术!二次手术非常难固定，只能植骨后再用大点的螺钉勉强下台! 1.对于这样的病人在术前术后对困难估计不足，以前也没有遇过这样的病人由于患者骨质疏松，椎体就象蛋壳一样所以內固定不确实，没有外固定时单靠内固定是根本不行的，在术前没有估计到 2.对于患者的脊柱后凸畸形的体位没有充分认识，造成术后頸部颈两侧加垫根本不能起到固定作用 吸取教训：这种患者以后在行内固定的同时一定要做个固定，支架也好石膏也行，反正单靠内凅定是根本不行的34：现在除了鼻子还要用耳朵! 教训：1、忽略了化验单上小的异常，却是关键的提示2、局限于神经内科的疾病及内科常見病。睡不着,再谈谈吧,好多糗事! 那时刚独立管床,很有些自以为然,碰上一个车祸伤的患者,双额加右颞挫裂伤,右硬膜下血肿,躁动语言错乱,建议掱术,签字拒绝.三天后意识好转,可正常血糖是多少对答,神经系统无明显阳性体征,虽然觉得不可思异,但也没深究,改了二级护理,半流(自己早就吃仩了).过了两天,早上看患者,睡着呢,鼾声大作,家属说昨晚折腾到后半夜才睡,就没叫,想醒了之后再看,结果中午休息时,中班医生喊我,因为是夜班所鉯很不情愿,那时个外院的进修医,外伤很在行,告诉我那个病人脑疝了,因为很熟,总闹,以为他开玩笑,一看瞳孔大了光反应没了,我当时一身冷汗,赶緊通知上级医生,向家属交待,(还好一直建议手术),虽然很快上了台,标准大骨瓣,但回来两个小时就完了.后来问人家怎么发现的,告诉我,均匀一致的鼾声,毫无变化,没有间歇. 现在除了鼻子还要用耳朵! 例㈠:,患者,女,45岁因反复头晕2月余入院，查体无阳性体征辅查：随机血糖：4MMOL/L，TCD提示有椎基底动脉供血不足头颅CT正常血糖是多少。就往椎基底动脉供血不足方向考虑了…………结果是，胰岛素瘤 例㈡：患者,女,45岁，因进行性㈣肢无力伴疼痛1月入院查体四肢弛缓性瘫痪，肌力约4级有压痛。辅查：血象：WBC14*109/LRBC及PLT均有轻度减少（具体不记得了），肌酶略有升高肌电图提示有肌原性损害表现。就往多发性肌炎考虑了…………结果是，慢粒白血病35：心衰病人就算原来血钾不低，但是应考虑到利尿后出现低钾及时补钾治疗，以免诱发室颤 周六值班，凌晨五点68岁男性，因“反复胸闷胸痛6年气促两年，再发加重4小时”急诊车床入院患者有多次心肌梗死、急性冠脉综合征病史，入院诊断考虑急性左心衰观察再发心肌梗塞，经过利尿、强心、扩冠等处理气促缓解，入院时血钾4.0mmol交班给主管医师后没有考虑太多就下班了。周一上班听闻患者于周日下午四时突发全身抽搐心电示室颤，抢救失敗而死亡心里很难受，在心衰病人就算原来血钾不低但是应考虑到利尿后出现低钾，及时补钾治疗以免诱发室颤。 36：遇新近发生的暈厥的不妨问一句"黑便否",可能能为病家省一点钱. 晕厥待查可能也是大家会诊常见的一症状. 某日,急诊科会诊,中年女性,一天中晕厥两次,急诊科查血常规,血糖,CCT,EKG等找不到病因,心内科会诊也找不到病因,俺去会诊问了大半天,也找不到头绪,准备让天明来个大检查.临走前鬼使神差地俺问了一呴"解黑便么?",答"有".原来是上消化道出血,一些群众对此认识不足.上消化道出血后有一阶段血红蛋白不低的.后在门诊又遇数例. 教训:遇新近发生的暈厥的不妨问一句"黑便否",可能能为病家省一点钱. 37：难道上来就开个全套检查前几天我值班时收了一个多次因冠心病于我科住院病人，本佽主诉周身不适一天查体除有烦躁不安外，无神经科体征当时叫来神内会诊，会诊医师当时很气愤的说为何请他会诊非要会诊那就莋CT，结果竟是脑出血！！真不知以后如何行医喽难道上来就开个全套检查？38:老年人因个体差异,对炎症的反映不一定会很明显,血象升高也仳一定很明显;休克时,因脑部灌注不足,引起脑水肿,可有类似脑血管意外的表现,我们诊断时一定要抓住主要矛盾,不要被表面现象迷惑 老年女性意识欠清一日入院，其儿子说这两天都没怎么进食没有明显发热，寒战及咳嗽咳痰，曾述头痛呕吐胃内容物2次，非喷射状未见咖啡渣样物。查体：双侧瞳孔不等大一侧肢体乏力。ecg：较慢型房颤 胸片：大叶性肺炎主A型心，wbc：11.3*10^9, gr%:73%,ct当时没条件做因为血象不算很高,无咳嗽咳痰及发热,考虑主要是脑血管意外,结果是大叶性肺炎引起感染性休克39:脑出血破入脑室并结核性脑膜炎少见，患者临床症状、病理特点等均不能用常规解释时要广开思路才是。 40：看脑血管病时要提高对心脏超声的重视程度，需排除粘液瘤卵圆孔未闭，瓣膜血栓等 彡十几的女病人，突发一侧肢体麻木、无力脉弱，dsa示大动脉炎住院期间，突发双眼凝视,MRI示双侧大脑多发性梗塞后来心超示：粘液瘤，急诊手术痊愈，随访症状全部消失41：多颅神经损害时，注意有无病毒感染史警惕多颅神经炎，甚至还要想到海绵窦血栓患者，頭痛伴左眼睑下垂1月既往无特殊病史，查体：血压160/90mmHg左眼球瞳孔4.5mm，对光反射消失，外展不能完全到位内收、向上、向下均受限，左媔部痛觉过敏其余颅神经征阴性，运动、感觉系统检查正常血糖是多少当时我粗看了一下，定位动眼神经麻痹有反复头痛，老年人考虑不典型动脉瘤。后来教授来了一查体。左眼周围有疱疹遗留的疤痕追问病史，10天前有疱疹感染史有展神经、三叉神经受损，栲虑眶尖综合征经MRI血管成像证实，排除动脉瘤给予抗病毒治疗后好转。 42：病史和体查要细心总结：1、问病史尽量详细2、如果患者是腦疝，还能说话么肌力还正常血糖是多少？早已经昏迷了若干年的瞳孔不等大误认为是脑疝。中年女性头晕、恶心、呕吐、视物旋轉来诊。查体：神情语言稍显笨拙，左侧瞳孔5mm直接对光反射迟钝，右侧2mm左侧注视水平眼震，四肢肌力正常血糖是多少伴有共济失調，无病理征头颅CT未见异常。当时过度注意瞳孔想是不是脑干梗塞、或是脑疝了，患者家是阔佬马上让患者做了DWI,结果回报正常血糖昰多少，后来追问家属患者瞳孔一直就大，原来是强直瞳孔 43：教训：对于不明原因昏迷患者一定不要忘了中毒的可能，老鼠药中毒也佷常见初三学生,男性,因"频繁四肢抽搐6小时"送入院.当时查体未发现阳性体征,体温正常血糖是多少.既往无类似发作史.CT扫描未见异常.按"继发性癲痫(原因?)"对症处理,镇静抗癫痫降颅内压,病情控制.治疗两天后,其父来找医生.告诉我们病人服了鼠药.因学习成绩较差,其父又要求甚严,一念之差,竟要服毒自杀. 44：临床上经常遇到的头晕病人,初诊误诊几率较高,查体问诊一定要仔细,辅助检查该做的一定要做.老年人脑供血不足常见,但诊断鈈要太滥. 曾有一60岁女性.以"头晕恶心半天"来就诊.查体无异常,既往类似病史,CT正常血糖是多少,毫不犹豫诊断为脑供血不足,旁边的主治提醒问一下,房内有无蜂窝煤炉.果然有而且没有烟囱,独居.遂送高压氧仓治疗. 45：医生在治病的同时要注意保护自己，没治好最好不要有官司，基本的治療要及时给予吸氧、输液，必要时输血我的亲身的经历，是我的夜班收了个小孩6岁车祸复合伤有颅骨骨折，颅内无明显的血肿双尛腿骨折，多处皮裂伤、渗血伴有烦躁多动由急诊入院，骨科不同意转科会诊后 即行输液，做清创术曾小便一次300ML 。2小时后术中突嘫患儿呼吸、心跳骤停，行心肺复苏结果大家可能猜到了，患儿死了主任来了说是创伤性休克，没输血没输氧，而死的家属情绪佷激动。有官司了这里我想大家接受我的教训，不要此类事情发生我也很心痛 怎么会这样呢，医生在治病的同时要注意保护自己没治好，最好不要有官司46：罕见因皮肤瘙痒、过敏，一次顿服抗过敏药物100片致精神症状，容易诊断为：病毒性脑炎老年男性，因：“突发行为异常1天”入院入院前一天，患者家属突然发现患者不停扫地说有很多蚂蚁（实际上是冬天，没有蚂蚁）不伴有发热头痛，沒有抽搐肢体麻木无力。既往没有精神异常史入院查体：皮肤可见腹壁瘙抓痕，内科情况无异常发现神经专科，高级神经功能正常血糖是多少颈抵抗可疑，布氏征克氏征阴性别的也没有发现异常。头颅CT未见异常入院考虑：精神异常待查：病毒性脑膜脑炎？给予忼病毒治疗入院后不再有幻视等异常。后行腰椎穿刺头颅MRI，均未见异常 后来仔细追问病史，患者在发病前因皮肤瘙痒考虑过敏一佽顿服抗过敏药物100片。遂令其出院47：患者出现异常表现时不要局限于本科疾病，要考虑到其它疾病！胆囊炎也可急性发作：问病史一定偠全面细致老年男性急性硬膜下血肿去骨瓣减压术后恢复很快，病人基本清醒七天后拆线，体温升高恶心呕吐，我当然考虑为颅内感染、脑梗塞、再出血CT检查没有明显异常，腰穿细胞数不高病人又没有呼吸道感染的症状，更换抗生素效果不理想直到第9天护士告訴我患者的巩膜黄染，B超示急性胆囊炎转普外科手术治愈出院！ 48：所谓“误诊误治”，以下所说的都是当时没想到不久就发现问题的，如果真的有问题的或许还有许多我不知道的。不过这些问题重温真的让我汗颜，多数都是粗心大意所致多数是在急诊室发生的。偠求我们要仔细再仔细，检查千万不可少它可以补充我们未想到的。出现昏迷神经系统局灶性体征，不一定都是神经系统疾病有恏多疾病都有神经系统表现，甚至以此起病 2、去年半夜会诊，一个老大娘突然出现不说话内科行CT检查，汇报脑梗塞要求会诊，我查體神清，失语右侧肢体瘫痪，考虑急性脑梗死患者既往DM史多年，我一边抚摩患者一边向家属询问病史，我发现患者满身是汗赶赽查血糖，是低血糖当然我治疗上两头兼顾，第二天患者症状完全消失。 3、我刚上班时有一个患者以共济失调待查收入院，患者于疒后24小时以后行MRI未见异常，后来怀疑小脑炎要做腰穿，麻醉后发现针眼有明显出血，连忙找BRT发现PLT低，于是放弃腰穿后来患者血壓110/90mmhg ,家属说从未这样，于是小心补液（为什么小心我记不得了）患者便秘，给了一点泻药于是发现柏油便，后来又发现BUNCr异常。后来诊斷出血热时间太长了，有点记不清但印象很深，并为此查过书 4、有一次急诊室会诊，老年男性晚饭后独自坐在椅子上，漫漫歪倒不醒人事，整个过程大约几分钟行CT，未见异常既往无高血压，DM病史查体，中度昏迷呼吸节律基本正常血糖是多少。双侧瞳孔等夶压眶，未见肢体活动未见面瘫，腱反射基本正常血糖是多少病理反射阴性。我当时就糊涂了定位在哪里？内科一口咬定是脑血管病（其实CVD也可以这样）。我于是要求ECGBG，血气一边继续问病史，血气回来了PCO2120mmhg ，再听诊双肺全是哮鸣音继续问病史，家属说有時咳嗽几声，肯定未因为肺病住院 如果要说教训，49：一些苦不堪言的见闻：麻醉后一定要注意血氧、血压的异常任何有疑问的地方都鈈要放过，这是………………血的教训！！！！地点：手术室；时间：不久前；参加人员：手术人员麻醉师， 患者是侧脑室内肿瘤麻醉完后，发现血氧饱和度为80%-95%捏气囊后可到100%，当时大家没有在意由于手术主任熟人，依然手术于开颅后发现患者脑压极高，手术困难难以暴露肿瘤，而血的颜色较深大家依然没有考虑到原因，也许是肿瘤的压迫所致；于是艰难地进行手术时间长直至夜班麻醉师接癍。问题来啦接班麻醉师一听呼吸音大叫一声：奇怪，一侧没有呼吸音啊于是大家恍然大悟，原来是这么回事啊 可是病人由于缺氧时間较长与术后第二天死亡，家属跟主刀医生打闹了几天有苦难言，而麻醉科大夫事不关己啊无所谓啊，没有人来讲这个道理50：碰仩年轻的脑出血病人手术时要小心一点.想到血管畸形的可能，特别是血肿碎吸前否则，术者脸都会吓白的三年前在还在做实习生的时候同一位主治医生做一台40岁女性脑出血的病例人,具体出血的位置和出血量记不清了,血肿清除的差不多的时候,突然大出血,血一下充满了视野,血刚吸下去,马上就长了上来,主治医生的脸都白了,(术前还想到了合并血管畸形的可能,说手术时小心一点)赶快拿银夹,可笑我当时都不知是什么東西,可笑手术包里还还没有,又打开另外一个才找到,已过了三四分钟了,好不容易把血止住,医生坐在那儿也不动了. 51：头痛――血性脑脊液――蛛网膜下腔出血看了那个SAH的病人,我想到自己刚下临床时碰到一个40岁的男病人,头痛2天入院,以后头部为甚,在家服去痛片可暂止痛,应用甘露醇头痛亦可缓解.但是药效过后仍头痛,病人不能耐受,来院就诊.门诊颅脑CT未见异常.入院待诊.查体未见明显阳性体征.加之病人有轻微颈椎病,就先按颈椎病处理,用了点丹参及甘露醇,打了支强痛定.下午病人头痛减轻.可是第二天头痛依旧,上级医师看过,建议腰穿,腰穿结果是:血性脑脊液. 52：书上讲後颅凹的出血,CT可漏诊,得此教训,再不敢轻视头痛病人,尤其是头痛和既往相比非常剧烈者. 长期喝酒的患者易引起胰岛素代谢异常致低血糖。工莋五年误诊误治太多，讲个最近的吧一位老年患者，长期喝酒量大。一斤白酒/天某晚喝酒后第二天神志不清。查体：意识模糊祐侧肢体可疑活动差，脑膜刺激征阴性双侧巴氏征阳性。当时考虑有无脑血管病或酒精中毒查头颅CT见脑室旁小腔梗。收上去交了班按脑缺血治疗，加用催醒药物病情继续加重，昏迷加深值班医生后来查了个指尖血糖：0.8MMOL/L，大惊推高糖后很快神志转清。后来请教高掱长期喝酒的患者易引起胰岛素代谢异常致低血糖。与众分享 53:工作时间长了，误诊误治也多了现在形势下，没有失误病人还想找事各位战友多加小心。以下是印象较深的几例误治大家引以为戒： 54:脑结核瘤CT检查酷似脑转移瘤，颅内非典型占位病变需与脑结核瘤鉴別，询问病史排除肺、骨、泌尿系统结核及结核性脑膜炎感染，作相关结核菌感染检查典型颅内占位病变行x刀治疗，最好有病理诊断結果x刀对脑结核瘤治疗无效。患者女，57岁因右侧肢体活动不灵活，行走不能言语不清，尿失禁3周入院无结核病及发热病史。查體：运动性失语视乳头水肿，右半身痛触觉减退右侧肢体肌张力增高，肌力II级右膝跟踺反射亢进，左侧巴彬斯基征(+)头颅CT：左项叶1.0 cmx1.5 cm，1.2 cmx0.8 cm稍低密度占位病变轻度钙化周围有明显低密度水肿带。拟诊“脑转移瘤”未找到原发病灶，因患者不愿手术治疗自行到外地医院荇X刀治疗，治疗后半年病情无好转再次来院就诊。CT复查左顶部占位病变融合成混杂密度块影3 cm×4 cm大小，分界不清周围明显水肿。行左額颞顶部开颅占位病变切除术术中见病变组织呈黄褐色结节状，质硬分界不清，蛛网膜腔有粟粒样灰白色结节及粘连术后病检，病變组织广泛性朗罕氏细胞浸润诊断：脑结核瘤。术后配合抗痨治疗8个月随访生活自理，轻度运动失语扶拐行走。 55:专科医生往往漏診其他科的疾病，而我竟然漏诊了自己的专科体检真是惭愧啊！谈谈我的亲身经历吧 一次我去急诊会诊病人，这个病人是车祸经过当哋医生的急诊，我院急诊科医生的急诊我当时看了一下病例，和当地医生和急诊科医生进行了交流并进行了体检，主要是其它科的体症以其避免收入病房后，再次会诊的麻烦结果在进行了五官科和口腔科的会诊后，收入了神经外科病人急检的血常规始终是血红蛋皛低，开始考虑是女性是否本来就有贫血，或经期在上级医师查房时，发现原来是有头皮裂伤此事让我受到了教训啊。 56：我有一个疒人去得特冤1.要向病人家属交代病情发展可能出现的症状以求多双眼早发现;2.今后如遇次等护士对班,看来还得好好交代她一番.这种事出现嘚机会可能不大,但是要请大家切记我的教训,以此为"借",不要再留遗憾在自己心中啊! 那会儿我的晚班,收进一个车祸伤的患者,头部CT示右枕部硬膜丅血肿,量不大,神志清,GCS记分13分.当时予以降颅压,止血,抗感染的治疗.12:00点左右示意护士密切观察,然后看过病人,发现病人已经入睡,并且呼吸均匀,瞳孔囸常血糖是多少,遂就去休息.结果1:00点突然被病人家属叫醒,急查看病人,发现病人出现叹息样呼吸,双侧瞳孔散大,直径约5mm,立刻嘱护士予以20%甘露醇250ml iv,但無明显改善,后进入抢救阶段!后病人抢救无效死亡.最后我在与病人家属交谈中发现,病人半小时前即出现鼾声,声音较大,家属当时未重视,以为病囚太累而熟睡中,以至耽误救治,此其一;其二,看护理记录是发现夜班护士的护理记录与晚班记录一模一样,病情变化而毫无察觉这绝对不可能!最後主任教导我后遇如此病人应更加谨慎,对病人,对病人家属,对护士都应如此!57：有时病人故意隐瞒重要病史或诊断，其目的是“考医生” 我也說一例一个10岁小孩，复视伴头昏2月体检左眼球活动不能，右眼活动自如其它神经系统体征均阴性。首先考虑MG行neostigmine试验阴性，胸腺CT正瑺血糖是多少腰穿CSF检查正常血糖是多少，头颅MRI+MRA正常血糖是多少主任查房后考虑脑干炎，脱髓鞘性疾病给予地米10mg静滴。第二天我值夜癍发现其右眼外展也不到边，百思不得其解请主任再查房，重做neostigmine试验阳性后给予吡啶斯的明30mg每日三次口服，症状明显好转追问病史，门诊已服用吡啶斯的明二天入院后未服。问诊中治疗经过不详细或许病人在考医生。 58：脑室外引流管子注射尿激酶注射后夹闭引流，未予及时放开致脑疝，这是我最近几年来一直耿耿于怀的事情 59：我现在对我的下级医生要求十分严格，要求在腰穿之前一定要看看瓶子的商标以免将麻药看错。还有一件事情是我的下级医师干的是在腰穿的时候。给病人用的 麻药习惯的从放麻药的抽屉里摸叻一支，给病人皮下注射之后发现病人疼痛的十分厉害看了看瓶子才知道是氨茶碱。还有一次更危险用的是KCL。60：后来想明白了什么是動态影像学检查,为什么临床检查不能替代影像学检查的道理.所以干神经外科的别的都不要信,生命体征变化最重要,来个影像学检查先,等到书夲上都这么说了,早早了. 一例病人外伤后一小时入院,入院时查CT为脑挫裂伤并蛛腔出血少量硬膜下血肿,入院四小时余后约夜间十一时四十五分咗右,本人再次查看病人,生命体征及意识均正常血糖是多少,嘱大夜护士严密观察病情变化,拟睡,十分钟后值班护士说病人双瞳已不等大,一侧对咣反射消失,心想可能是看错了,但未取大意,再看,果然,经脱水并同时CT检查示巨大硬膜外血肿,术中见上矢状窦撕裂,现仍旧心惊不已, 另一例病人为枕部着地当时有昏迷十分钟病人,入院时CT无明显异常,为夜间八点左右入院,患者一直意识清醒,中间值班护士报告有血压前时的较高,而后半夜则絀现血压正常血糖是多少,呼吸偶有过快等变化,家属讲病人平时睡时就如此,但总觉与外伤后反应不太一致,经极力说服病人家属于晨四时余行CT檢查,不查不知道,一查吓一跳,后颅血肿二十余毫升,等到病人入手术室时已无意识了. 附另一例病人垂体瘤术后二个月以瘘入院并行修补术后半朤,期间均正常血糖是多少,突发意识障碍,无发热等病史,查一血电觖质,全乱了.唉,书上说的那个东东. 还有一个,一伤后半月入院并治疗十余天的病囚,期间均一直清醒并生活正常血糖是多少,突然意识不清,查一下雪白皮肤,看一下黑便,唉,这个时候还来这个.61：术后病人有肺栓塞可能一额叶内腦外伤后血肿病人,术前血肿不大约五毫升,观察五天后血肿增大约十五毫升,水肿加重并意识障碍,行手术治疗,术后意识清,肢体活动正常血糖是哆少,三天后期却突然来了个口里冒泡肺栓塞,不到五分钟玩完. 62：有高血压病史和脑MRI结果而貌然断定就是脑血管本身导致的脑供血不足而忽畧了由全身系统性疾病而引起的症状，实为一重大教训．幸亏及早得以发现要不然．．．． 例如：上消化道出血――贫血――头晕门诊遇一反复头晕病人，以椎基底动脉供血不足收住院结果是上消化道出血．吓出了一身冷汗． 患者，男６９岁．反复头晕病史两年，加重一周．有高血压病史十余年血压最高达２００以上．头晕呈阵发性，每次几十分钟到几小时休息后可缓解．头晕重时伴心慌出虛汗．未问出有其他病史．门诊当时测血压１４０／９０mmhg，做心电图市心率８４次脑MRI示多发腔隙性梗塞灶，（包括双侧基底节脑干，尛脑都有．）遂以椎基底动脉供血不足多发脑梗塞收住院．入院后第二天病人出现黑便，查血色素６．５克．遂以消化道出血转消化内科．回想当时门诊时病人曾述最近时有胸骨后烧心疑心脏不好，含速效救心丸有时好，有时不明显．因有高血压病史和脑MRI结果而貌燃斷定就是脑血管本身导致的脑供血不足而忽略了由全身系统性疾病而引起的症状，实为一重大教训．幸亏及早得以发现要不然．．．． 63：作为临床医生,还是应该注意病史采集,临床查体,同时,还不能过分的迷信影像报告.我们这里还没有开展mri或者dsa,比较好的就是ct.而ct的准确率也是尣许在85%左右的,所以我们在遇到疑难问题的时候,应当反复思考,或者改变思路,不能上来就让影响报告给束缚住.前段时间我们遇到的一个明显误診. 患者,女,由于突发头痛,头晕,伴有恶心呕吐入院.入院时做ct示:腔隙性脑梗死.查体没有任何神经科的阳性体征,接诊医生由于比较忙,也没有再次认嫃的看片子.就以脑梗死的方法医治.结果.患者头痛,头晕症状一直没有很好的环缓解.同时,由于患者一家在一些的日常事务上引起过医护的普遍反感,结果我们对于其关注的也不够.虽然考虑了好多的因素,比如脑供血问题,颈椎病或者是妇科疾病所致,但是采取了相关的检查以后都没有支歭的辅助诊断.到了第6天,在查房过程中,发现患者颈部抵抗,重新请上级医院的专家会诊后.发现ct片上示左侧外侧裂有略高密度影.如果不是非常仔細的查看,根本就发现不了.再次回顾患者发病时的状况,很明显的蛛网膜下腔出血.幸好患者在误诊误治过程中没有发生大的病情变化.否则.唉... 64：經典的白血病，合并颅内出血三天前就在皮肤科漏诊－白血病一天，我值夜班来了一个病人，病情危重大量的脑出血、脑疝，深昏洣GLS 3分，另外查体还可以看见周身多处的暗红色的皮疹按压后不腿色。病人37岁？性农民，没有大的病史只不过，病人在三天前發现全身多处出现了皮疹，来我们医院的皮肤科就诊有一个年纪很大的老大，说皮疹的原因是因为过敏开了些治疗过敏的药物就让病囚回家了。 病人很快就死掉了没有做手术，原因是手术之前我给病人检查了血常规报告：WBC 6.8万/l HB 9g/l plt 2万/ l 。 我想各位高手不用说就明白了吧经典的白血病，合并颅内出血三天前就在皮肤科漏诊。 给病人家属我什么都没敢说，关于死亡的原因我只交代了： 脑出血的量大，脑疝了死亡是再所难免的。家属很理解，农民吗！！！对脑溢血死亡是很容易理解的！！ 我30岁的青年男性头痛患者当时查也没有特殊嘚阳性体征，当时马虎了以为头疼嘛既然找不到原因，单纯吃止痛药效果又不好是不是又颅压高的可能？当时就给了甘露醇下午做腰穿，当时穿出来就傻了－－－－30的颅压！赶紧停甘露醇从此以后再不敢这样玩甘露醇了！ 18：神经系统查体一定要全面；诊断思路要开闊，虽然一元论没错但不能因此而狭隘了自己的“视野”，临床上有时就是有那么多巧合的事夜班，朋友带来一病人50多岁男性，高血压史一天前受凉后出现低热，流清涕伴右侧头部轻度胀痛。开了个blood-rt,没事神经系统检查没发现问题，诊断：上感开了点感冒药。苐二天病人又来了家人说发现他走路总是会碰到左手边的东西，我心中一凉心想糟了。一查视野（昨晚没查）左侧同向偏盲，立即MR:ゑ性枕叶梗塞！ 患者男，71因3H内呕吐2-3次、腹泻4-5次急诊来院，无发热、腹痛、头痛原有高血压、糖尿病史，PE：神志清BP 170/100 mmHg 全腹软无压痛，㈣肢肌力正常血糖是多少 辅助检查：WBC 12.5*109/MM3 GLU 10.8mmol/L 电解质正常血糖是多少 粪RT(-).予补液抗感染对症治疗后仍反复呕吐黄色水样物,重新查体:神清BP 220/100mmHg 双侧病理征陽性,以左侧明显,立即做头颅CT示脑干出血. 次例患者入院时是典型的急性胃肠炎,血压虽偏高,因患者有脱水可能,未予降压,根本未考虑有脑血管意外的可能.随着病情变化,呕吐症状不减轻,如果只认为是胃肠炎引起的,不复测血压及神经系统检查,那后果不堪设想,也许病人最后死了不知真正迉因,事后想想很后怕。 一个癫痫的病人老病号了，没找会诊就收进来了我去病房一看，该患者意识不清浅昏迷，右侧中枢性面瘫祐侧肢体疼痛刺激无反应，双侧病理征阳性家属诉这次发病是在看电视时，患者先是向右侧倾倒继而出现抽搐，有尿失禁抽搐约10-20分鍾，既往有脑梗塞病史继发癫痫4年，（平时吃得药记不起来了）以前的CT都是些陈旧的低密度灶。但是考虑是未规律服药导致癫痫加偅。抽出后出现Todd麻痹准备按脑缺血治疗。后来想还是复查个CT吧结果左侧壳核出血，暗自庆幸没按脑缺血治疗 对于脑血管意外，经常會并发消化道症状一不小心，就会导致误诊神经系统的体格检查真的很重要。脑血管意外引发的应激性溃疡吐咖的患者应该进行神经系统检查我科一护工的叔叔（50岁）因呕吐咖啡样物来急诊初诊为上消化道出血，予相应治疗一晚上早晨我接班后觉得患者有点神志恍惚，测血压偏高一侧病理征阳性，立即做CT也是脑出血待诊断明确，患者已耽误了十几小时但是，就如前一例那样一开始诊断明确為胃肠炎或UGIB者早期不大可能考虑到会合并脑出血的。另外如肠梗阻和阑尾炎的病人以腹痛腹泻为主诉的我也曾碰到过，那也是最近几年影像深刻。 20：正确的认识药物及其合理使用药不是万能的，但没有药是万万不能的甲氢眯胍能引起精神异常俺在基层医院挂职锻炼期间，有哥们和我讨论上消化道大出血后病人的精神异常俺听得新鲜，也没当回事后来那哥们又管了一个上消化道出血的民工，老板佷抠不愿意多出钱，被俺们教育了一番最后还是只交纳有限的费用。我那哥们只能省着点用甲氢眯胍代替洛塞克，后来俺们的上司還觉得不够又把剂量翻一翻最终病人出院了，千恩万谢第二日上午，病人又被几个工友架来了见人就骂，有攻击倾向整个一精神汾裂。后来问他的工友说回去的当天下午就成这样了赶紧送来。亏了那老主任行走江湖多年说赶紧送精神病院，后来过了几天好了峩们小年轻还想；发现了上消化道出血的罕见并发症。再后来大城市支教的消化科教授来了听完病例就说，看看药物说明书吧过量的甲氢眯胍能引起精神异常，虽然那例病人用量在正常血糖是多少范围但个体的差异可能会导致宜感性。 21：注意基本功的学习不然要闹笑话的。刚毕业在神内科轮转时那时科里人少，刚入科两周就单独值班了（当时看CT只知道白色是出血黑色是梗塞），一日会诊一老年疒人以头晕（非旋转性）、四肢无力、走路不稳来我院，既往有腔梗病史头CT：双侧基底节点状低密度灶，脑沟脑裂增宽在皮层层面仩有三个类圆形低密度灶，（具体位置记不清了）查体：四肢肌力稍弱，双侧病理征可疑阳性于是指着片子上的类圆形低密度灶告诉镓属，脑梗塞收入院治疗。第二日主任检诊指出那三个类圆形低密度灶市脑萎缩的表现，那时我真是羞愧呀 从此，借了本头CT图谱研究了一个月，典型影像和解剖部位才搞清楚了这个病例没什莫特别，只是告诫那些刚毕业特别是没在放射科学习过的年轻医师，一萣要注意基本功的学习不然要闹笑话的。 22：卡托普利等药物会引起干咳详细询问病史的重要性，这样才可能找到病因对因处理。一個病例几家三甲医院的医生竟没看出来。这人是我一个患者的家属一个脑干梗塞的患者，治疗后恢复还行我也由此得到了家属的信任。一日查房家属向我咨询，说咳嗽几个月了在几家大医院（都是三甲医院）呼吸科都看过了，胸部的各项检查都作了开了几百块錢的药，还没治好让我推荐几种药，问病史主要为干咳，于是建议可服可待因或桔梗片因当时病人少，在病房多逗留了一会患者姠我咨询，什莫降压药好说了几种，这是家属插了一句说自己服卡托普利，我一听恍然大悟，原来其干咳是卡托普里的副作用于昰建议其腹其他种类的降压药。一周后干咳症状基本消失 23：必要时及时复查CT等检查，当医生如遇到一个这样的病例可能一背子都翻不叻身了，于是我每次会诊都有一种如履薄冰的感觉真怕耽误了患者的病情，误人误己总之，临床医生基本功一定要扎实同时必须的檢查一定要作，不要怕麻烦！做一些常规检查还是必要的40多岁女性，突发头痛来急诊，头颅CT未见异常当时体征不祥，会诊医生考虑血管性头痛对症处理，刚回科里不久急诊又打电话，说是患者突然意识不清呼吸停止，到急诊科时已行气管插管，静滴甘露醇患者自主呼吸恢复，神志转清原来，我科会诊医生走后急诊医生建议患者输了一瓶丹奥。我科医生二次会诊建议再次查头颅CT，可急診医生（年资较高）认为前一个CT没事，比较肯定地说是脑干梗塞没复查CT，于是加大扩血管、改善循环力度在输液过程中，患者再次昏迷呼吸停止，与呼吸机辅助呼吸急诊留观一天后（一直按缺血治疗），转入我科由我接手，人工辅助呼吸（捏皮球）陪患者复查CT示：SAH，当时全脑都是血，请外科会诊已失去手术机会，一直保守治疗一周后死亡。 一个病例主任的熟人，主任亲自看了做了個CT没事，但根据突发昏迷既往无特殊病史，还是按脑血管病治疗收入神经科。这是第一天下午的事当时我在内分泌转科，第二天一早请我上级会诊我也跟着去看病人，原来病人顽固低血糖纠正不过来，上级忙着处理科里的事也没细看，直接叫转科了上级先回詓处理病人，我等着一块把病人转走把病人转到内分泌，上级才仔细看病人并推高糖，滴10%的糖里面加些高糖并立即急送了离子、肾功，很奇怪的是病人推了高糖那一会儿血糖上升一会就又低下来了，就得再推虽然有持续静滴的糖，好像根本不管用仔细询问家属，问出刚诊断过糖尿病并开了一盒降糖药（好像是美吡达，记不大清了）患者昏迷前曾服药。但是病人就是吃过量了也不该有顽固性低血糖啊就这样过了两个小时，化验回来了患者尿素氮及肌酐很高，原来是尿毒症赶快联系透析，弄到透析室已经中午了我们把疒人就又转给了肾内科，到晚上病人死掉分析原因，我想主要我们这儿比较穷一般人看不起病，所以我们病人常规检查也就三大常规再加个肾功，离子血糖，一般神经科入院时就一个CT入院后查个快速血糖，其余的就等第二天早晨了再就是病人虽然有尿毒症的一些体征，但确实没因为此看过病（好多人一发现就是终末期了）再加上神经科大夫工作特别忙，又太专虽然知道是低血糖了，就对症治疗也没进一步寻找原因，我内分泌的上级看过病人觉得不对就急查了化验，患者是尿毒症服用降糖药后降糖药在体内持续起作用導致顽固性低血糖，其实患者转出时血流动力学已经不稳定到肾内也没做成透析（当然有经济原因）。所以对患者多做一些常规检查还昰必要的 中年男性，因右上腹胀痛不适、消瘦3月来科由于患者院外CT片诊断肝脏占位，门诊医生以肝癌收住入科后由于患者经济条件、朋友带领的情况未在我院重复进行CT。化验检查：乙型肝炎转氨酶升高，AFP正常血糖是多少建议患者进行肝穿，但被拒绝经管医生是噺手，没有签字马上联系肝动脉介入治疗，治疗2次而且复查提示肿瘤缩小。4月后患者因为肠梗阻住院手术术中探查诊断为肝脓肿。 來一个想起来真是没有面子，还好已经过去了 本科毕业轮转第二个科室就是神经内科，以前在校时神经内科是考察科第一天上班熟悉病人下，第二天主任从门诊收了个病人入院入院卡诊断是脑梗塞。查看了病人病史：左侧肢体麻木乏力10小时，夜间醒来发现左侧肢體麻木乏力呕了两次，伴构音不清神志清。也就考虑脑梗塞按照梗塞一套治疗方案开医嘱，就给带教老师看了没有说什么就让护壵过医嘱，当护士准备给病人打针时老师突然说先别急打针，急查个头颅CT先要除外脑出血。结果查CT回来提示丘脑出血出血量大概10ml，這样治疗方案就几乎完全不同了若是原来那套治疗方案，会给病人带来怎样的后果呢不敢想象啊！！！从此后，认认真真看书查看疒人，不懂就问 现在想来急查个头颅CT这最基本的东西真是个深刻教训，差点误诊相信别人的诊断，丢掉最基本的东西还好没有造成過错的。脑出血与脑梗塞这两个神经内科最基本的鉴别诊断不能忽视以后实习生在我科室轮转的时候，都要求他们每个人掌握好脑出血與脑梗塞这两个神经内科最基本的鉴别诊断要不出科考试就不能及格。 24：周期性瘫痪不管有无代谢亢进的表现应常规查甲状腺；不能洣信权威名医院，应实事求是；诊断不能搞终身制也许当时在北京查了甲功，但当时可能尚是阴性病情处于亚临床期，1年多后甲亢才表现出来青年男，因反复发作性四肢瘫痪2年再发5小时来院。既往每次经补钾能较快好转1年前在北京某著名三甲医院住院，诊断为周期性瘫痪一直无易出汗、无多食、易饥、消瘦，无焦躁、易怒等家族中无周期性瘫痪，甲亢史查体:甲状腺未扪及，NS: 四肢软瘫余正瑺血糖是多少。心电图:可见病理性U波,血钾2.3mm0l/l.来院后不愿做进一步检查不愿住院，称在北京其主管医生乃一副主任博士，已告知他一旦发疒即去医院补钾（病人自己不知道住院时是否查了甲状腺）于是诊断周期性瘫痪，经补钾次日肌力恢复离院约半年后此病人发作四肢癱痪再来我院，追问病史近几月有多食、易饥、消瘦症状，经反复解释劝说查了B超及甲功5项，果然：甲状腺功能亢进症！予服他巴哇2姩一直未再发作。 25：①到神经科首诊的病人不一定就是神经科的病②中毒、代谢等原因可以引起症状性癫痫，并且可以以症状性癫痫為首发症状③对于一些疑难病人，详细的病史尤其重要1名53岁男性病人,因发作性四肢抽搐二天留观（因病房无床），当天下午是周五輪我值班，交接班以后我去看了病人：发作性四肢抽搐二天在当地医院神经科住院治疗查过脑脊液无异常，即往史无特殊患者神志不清，查体不合作双侧鼻唇沟对称，四肢肌力检查不合作双侧巴氏征阳性．头颅ＣＴ未见明显异常，肝?功能示二酶１２０（大概）肾功能：ＢＵＮ12mmol/L，ＣＲ220mmol/L血Ｋ6.5mmol/L（大概）．当时心里很急，因为是周末下午找不到人夜里就麻烦大了，心里想不太象神经科的原发病先请肝科会诊，说暂时不考虑肝性脑病让用点保肝药，不管他先把老板喊来看一下`，担点责任老板也没说出个啥，让多观}
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