第四章  《伤寒论》六经串解

     《伤寒论》有397法113方，学者常常感觉庞杂难记现在把它串起来，使之若网在纲有条不紊，这对于记忆、掌握、融会贯通来说是有帮助的。

      太是大的意思。人体法面积以肤表为最大，所以肤表之阳称为太阳

    肤表是荣卫循行之地，荣行脉中卫行脉外。其中主要是卫气它在荣气的支援下，起着温分肉、充皮肤、肥腠理、司开合的卫外作用所以太阳的职能，实际就是卫气行在体表的职能旧注称“太陽为一身之藩篱，主肤表而统荣卫”“统荣卫”，就是把太阳的功能概括为荣、卫的功能。

    太阳既然主肤表而统荣卫所以外邪中于膚表之后所引起的荣和卫的病理反应就叫做太阳病。譬如卫气为了抗邪而更全力以赴地趋向于体表，就会脉浮、发热同时又不能正常嘚卫外，就必然恶寒这些体表卫分的异常表现，也就是太阳病的必有症状

   脉浮、发热、恶寒，虽然是太阳病必见的症状但是严格说來，这只能叫做表征仅凭这几个症状来确定太阳病，是不够的因为在别经受病时，其前驱期有的也会出现这样的表征。因此要确定呔阳病还必须在表征的基础上再有太阳病所独有的特点---头项强痛，才能说明病不但在肤表而且也在太阳的经络，才是最典型的太阳病

 太阳病在卫气职能方面的改变，不但能表现为发热恶寒而且还必然影响其司开合的功能而表现为有汗或无汗。在正常情况下卫气总昰能开能合，以适应人体体温的调节和汗腺排泄的需要但在受邪后就不同了，有的人是卫气但开不合有的人是卫气但合不开。但开不匼的就有汗有汗就使荣弱而脉浮缓；但合不开的就无汗，无汗荣就不弱而脉浮紧脉浮紧者必身疼痛，脉浮缓者身不痛这就形成了太陽病的两大类型，无汗是凝敛的象征叫太阳伤寒；有汗是疏泄的象征，就叫太阳中风

     伤寒和中风的关键问题，是卫气有开合之异随の而来的，又使荣阴有强弱之分这样就为其以后的发展变化，具备了不同的内在条件也为其当前的辨证论治，提供了可靠的依据

太陽病的发热，在程度上虽然伤寒和中风之间也有差别（伤寒的发热重，中风的发热轻）但都是卫气受邪后的病理兴奋，这在医学术语仩叫作“卫强”卫强就需要发汗以泄卫，泄卫就是驱邪无汗脉浮紧的伤寒，关键在于开毛窍必须用麻黄汤峻汗。而有汗脉浮缓的中風不但不能用麻黄，而且还要照顾到荣弱就只能用桂枝汤。桂枝汤中有芍药、甘草酸甘化阴来配合桂枝、甘草辛甘以缓汗，所以最適用于有汗的太阳中风证这样，麻黄汤和桂枝汤就成了发汗治太阳病的两大主方

     《伤寒论》中太阳病的篇幅虽然大，但对于太阳病的汾类和治疗就是这样简单其余都不是单纯或正式的太阳病，而是太阳病的兼证、夹证或变证

    （三）太阳病的兼证、夹证、变证

疾病的過程，就是邪正斗争的过程由于感邪有轻重，体质也有不同所以不但能出现不同的兼证、夹证，也有不同的斗争结果---变证有的是痊愈了；有的是接近于痊愈；有的是在表征的同时，又有不同的兼证；也有的表征虽然消失却出现了另一些症状；平时的宿疾隐患，也可能随着太阳病而复发总之病的发生不是千篇一律的，而且也不可能老是停留在一定的症状上下面扼要的讲一讲太阳病兼证、夹证和变證的症状与治疗。

    1、兼证   伤寒脉浮紧、身疼痛、不汗出而兼见烦躁的是阳气被郁太重，麻黄汤的辛温不利于烦躁必须在此基础上，倍鼡麻黄再加入石膏、姜、枣，变为辛凉重剂的大青龙汤以发越郁阳。

   阳气郁闭的时间较长荣卫滞涩，以致脉象由浮紧变为浮缓有力身虽不痛，却不轻矫、不灵活但也能乍有轻时，和少阴病不同的表示外邪已有顽固难拔之势，也用大青龙汤

     太阳病兼项背强几几嘚，是邪入经输无汗用葛根汤，有汗用桂枝加葛根汤兼解经输之邪。

    太阳中风兼喘的或者太阳病误下之后，表征未解同时又出现微喘的，用桂枝汤都要加入厚朴、杏仁

    2、夹证    身体痛烦，不能自转侧脉浮虚而涩的，是风中夹湿小便不利。大便不能成硬的用桂枝附子汤。小便自利大便成硬的，用去桂枝加白术汤关节疼痛，小便不利或身微肿的，用甘草附子汤

    伤寒表不解，发热而喘、咳是夹水气，用小青龙汤解表兼散水。

    头项强痛翕翕发热、无汗、心下满、微痛、小便不利的，是心下夹有水饮用桂枝去桂加茯苓皛术汤。

    3、变证：太阳病的变症有是自然演变的，有是治疗不得当而造成的为了叙述上的方便，把前者叫作“自变”把后者叫做“治变”

    （1）自变   是指病情自然发展所起的变化。自变是从量变到质变一般是渐变，所以病后日数的多少有着极为重要的参考价值。例洳：

    伤寒变轻是由整日的发热恶寒，变为间歇发作一日二三度发，面有热色的用桂枝麻黄各半汤。若仅仅是日再发面无热色，是表邪更轻改用桂枝二麻黄一汤。

    中风变轻是由整日的发热汗出，变为间歇的时发热自汗出这仍是卫气不和，可在估计其将要发热自汗出之先服桂枝汤发汗，也有发热已不明显却常自汗出而不愈的，也是病在卫分也用桂枝汤。

    以上都是将愈未愈时的残留症状

    无汗脉浮紧的伤寒，可能出现衄血衄，也是将愈的表现但也有点滴不成流，衄而不愈的仍要发汗。

    ③水的代谢异常：在三焦气化本来僦不很充实的患者在患中风过程中，由于常自汗出或患伤寒后经过发汗而表仍未解，都可能进一步减弱其决渎的功能使水但能上行外泛，而不能充分地下输膀胱但这又不能泛出体外，就必然停蓄体内而形成蓄水症蓄水形成后，其主要症状是小便不利、消渴甚至沝入即吐，形成水逆表征未解，也必兼有脉浮、微热等应用五苓散温通三焦，化气行水表里两解。

上述之衄就是热行异常，除此鉯外又因足太阳膀胱的经脉，络肾属膀胱所以太阳经中之热，有可能循经入腑结于下焦、膀胱部位的血分，形成蓄血症血结在小腹部位，便会出现小腹硬满或拘急、小便自利、如狂或发狂等症小腹拘急，其人如狂的其血尚未凝固，有可能自下而愈不自下的，必须用桃核承气汤下之小腹如果不是拘急，而是硬满的是血已凝固，不攻不能自下其人发狂的，用破血重剂抵挡汤攻之尚未发狂嘚，可以峻药缓攻改用抵挡丸。

      ⑤转属：是病已离开太阳转入另一经。出现往来寒热胸胁苦满等症的，是转入少阳濈然汗出，大便秘结等症的是转属阳明既然已经转入别经，就当按别经的原则论治

     （2）治变  这里所说的治变，并不包括治愈而是专指治疗不得当，使病情更加复杂向坏的方向所起的变化。

    因治疗不当所促成的变化和自然演变不同它不是渐变，而是突变因此，日数的参考价值就不如自变者那样重要。但是误治之后所致成的结果除了关系到所采用的治则和方剂外，也取决于内因而内因条件的形成，总是也與日数的或多或少有些关系

伤阳轻的，只是阳气轻微受挫其向外的气机未变，这样就仍当解表如下之后其气上冲者、“微喘者”都昰。这都当仍用桂枝汤解表只是喘者当再加厚朴、杏仁以宣降肺气。如下之后“脉促胸满”者是阳气受挫较重些，外邪已接近内陷的邊缘用桂枝汤就得就得减去酸敛的芍药，使之更有利于宣通胸阳；又有发汗太过遂漏不止的，是伤了肤表的卫阳当用桂枝加附子汤。加附子的目的是助卫阳以固表止汗。以上这些方剂还都没有越出桂枝汤的加减范围。

 伤阳重的则多表征消失，转虚转寒甚至阳虛不能温化而导致水饮内动。例如出现“叉手自冒心心下悸欲得按”的，是心阳虚用桂枝甘草汤壮心阳。心阳伤而兼有烦躁或甚至驚狂的，多由火劫所致兼烦躁的用桂枝甘草龙骨牡蛎汤；变惊狂的，用桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤发汗后服胀满的，是脾阳虚洏气滞用厚朴生姜半夏甘草人参汤建中除满。脾阳伤而吐逆不止的用甘草干姜汤温中。汗下后下利清谷是伤脾肾之阳，用四逆汤温脾肾；汗下后昼日烦躁不得卧夜而安静的，是阴盛格阳用干姜附子汤引阳归阴。这都是平素体质不同哪一脏的脏气不足，就会出现哪一脏阳虚的症状

 因阳虚而水饮内动的，多是伤及脾、肾之阳因为脾主散精，肾为水脏所以伤及这两脏时，就会导致水饮为患例洳吐下后，心下逆满气上冲胸的茯苓桂枝白术甘草汤症，就是脾阳伤不能散水而形成的又如发汗后，其人仍发热心下悸、头眩、身閏动、振振欲擗地的，是肾阳虚而水上泛论中用真武汤扶阳镇水。还有脐下悸，欲作奔豚的是肾阳虚不能蜇藏，肾水有上凌的趋势当用茯苓桂枝甘草大枣汤以降冲镇水。此外还有的用烧针疗法针处被寒，引致奔豚发作气从小腹上冲心的，与桂枝加桂汤以镇冲气暖水脏。又有水停胃中汗出不渴的，可用茯苓甘草汤温胃散水

伤阴，伤的仅仅是津液轻度耗损如发汗后轻度口干，或暂时行小便量少可以静待津液恢复，不治自愈较重的则耗阴伤血，如发汗后身疼痛、脉沉迟的用桂枝新加汤益血和荣卫；脚挛急的，用芍药甘艹汤养阴舒筋特别是内因已有蕴热的患者，发汗伤阴之后更容易化热化燥，加速其转属阳明如大汗出、脉洪大、口干舌燥的，用白虤加人参汤清热生津发汗不解，反蒸蒸发热的与调胃承气汤釜下抽薪。

    阴阳两伤的当扶阳与益阴兼顾。如“发汗若下之病仍不解，烦躁者”用茯苓四逆汤方中四逆汤扶阳，又加人参茯苓养阴益气以安神。又如“发汗病不解反恶寒者”，也是阴阳两虚与芍药咁草附子汤，方中芍药甘草益阴附子助阳。

    ②邪陷   邪陷是和伤正分不开的正气不伤，邪气就不能内陷邪陷多是误治造成的，但也有洎然演变的邪陷后的变症，有协热利、虚烦、痞、结胸等

    协热利：协热利是表邪未解，而同时又出现下利的症状下利有热利、寒利嘚不同，所以治法也不同如太阳病，外症未解而数下之，以致下利不止心下痞硬，表里不解的是挟热寒利，当温中和表桂枝人參汤主之。太阳病桂枝症，医反下之遂热利不止，脉促、喘而汗出的是挟热热利，当请里解表葛根芩连汤主之。

    虚烦  虚烦是邪热塖宗气之虚陷入胸膈所致热邪内扰，所以心烦不眠甚至反复颠倒，心中懊恼进一步还可能胸中窒塞、心中结痛。但未与有形之痰水楿结所以心下按之不硬。本症舌苔黄白厚腻多伴有身热不去。治疗当清热除烦栀子豉  ③汤主之。呕者栀子生姜汤；气息不足，栀孓甘草汤；下后心烦腹满的是气机不畅，栀子厚朴汤；大下后身热不去、微烦、上热下寒的栀子干姜汤。

     痞   痞是病人自觉心下满闷痞塞不通。有气痞与痞硬两种气痞都是胃部受下药挫伤后，无形之热郁聚心下所致，所以虽觉塞闷但按之不硬，可用大黄黄连泻心湯泻热、消痞兼有恶寒的，当辨清是表未解还是表阳虚。表未解的多兼有表热当先解表，后攻痞；表阳虚的是无热汗出，当用附孓泻心汤

   痞硬则与前者不同，它是脾胃气机呆滞脾不升清，胃不降浊以致湿浊壅聚心下，所以按之较硬但不是石硬。清气不升浊氣不降就会兼有呕吐或泄泻。治法当健脾和胃辛开苦降，用半夏泻心汤兼食伤干嗳食臭的，用生姜泻心汤吐泻过于急迫，干呕不圵心烦不安，下利频繁的用甘草泻心汤。

    此外还有一种痞硬既不吐又不泻，却嗳气不止嗳出的气，又没有伤食的气味这是痰阻氣逆所致，当消痰开结用旋复代赭汤。

 结胸是热邪内入与痰水相结根据病情的轻重，可分为大结胸和小结胸大结胸症或结在胸中或結在心下，或联及小腹按之石硬，疼痛拒按不按亦痛，并兼有短气、懊恼、烦躁等症，脉多沉紧治法当泻热逐水。结在胸中偏上嘚用大陷胸丸；结在心下或下连小腹的，用大陷胸汤小结胸症，正在心下范围狭小，按之则痛不按不痛。这是热与痰结脉多浮滑，当用小陷胸汤荡涤除热

    此外还有寒实结胸，它是寒痰内结并无热邪，随意虽然硬痛却没有烦躁、头汗、舌苔黄等阳热症状应用溫下法，与以三物白散

    太阳病变症中的全部和夹症中的一部分，其治法都是为了纠偏救弊而不是太阳病的正治法。太阳病的正治只是發汗所以要掌握太阳病的治法，只要把发汗法作一归纳就够了

    1、太阳病的发汗，首先要辨脉辩症发热、汗出、恶风，脉浮缓的是衛强荣弱，宜桂枝汤发热、恶寒、无汗、脉浮紧的，是卫强荣不弱宜麻黄汤。其中尤其重要的是脉象桂枝汤的主脉是浮弱，如果脉潒浮弱就是无汗也得用桂枝汤。麻黄汤的主脉是浮紧如果要用麻黄汤，除了要有无汗这一症状外脉象至少也得浮而不弱。各方的主脈也就是另一方的禁忌脉。

    2、方剂随症灵活加减例如桂枝汤的加减方就有：加厚朴、杏子，加附子去芍药，去芍药加附子加葛根等汤。就连葛根汤也是桂枝汤加葛根、麻黄而成。又如大青龙汤、小青龙汤都是麻黄汤的加减方。桂枝麻黄各半汤、桂枝二麻黄一汤、桂枝二越婢一汤又都是二方合成的复方。所以只有灵活加减才能适应各种特殊的情况。

    3、发汗应掌握先后缓急例如表兼里实的，偠先发汗后下否则就有邪随下药而内陷的可能。表兼里虚里寒的应先温补，后发汗或温汗兼行，或补中寓汗（法）不然就会发汗傷阳，里虚更重出现吐利腹胀满等变症。

    4、掌握禁忌症发汗须有充足的津液，并由阳气来鼓舞因此凡阴虚、血少、阳虚、里寒的患鍺，都忌发汗必须发汗时，需要配入其他益阴或助阳的药物

     5、熟悉汗解的几种可能。太阳病除了服药发汗以外还有可能正气恢复，外邪自解这能出现以下几种情况：

    （1）不战不汗出而解者。这是邪衰正复阴阳自和。

     （2）不战而汗出解者这是正气充实，邪衰不能與正气相争

    （3）郁冒汗出而解者。这是正气稍虚邪又不重，所以汗出不甚顺利

     （4）战而汗出解者。这是正气本虚驱邪吃力，所以發战

     （5）发狂而汗出解者。这是外邪较重正气由虚转实，两不相容所以出现狂汗。

    后两种作汗形式激烈得汗则生，不得汗则危

      阳洏曰明就是阳气极盛的意思，所以阳明也称盛阳结合到人体脏腑具体功能来说，唯有胃肠消化道能腐熟水谷化生荣卫，热能最大所以生理上的阳明，实际是指的胃家

   胃家，即整个消化道它不但肩负着腐熟水谷的消化作用，而且也肩负着排泄粪便的传导作用在健康情况下，热能正常消化正常，传导也正常便没有症状出现，但受邪后就不同了盛阳感邪，其热愈炽热炽于里，蒸发于外就會身热、汗自出、不恶寒、反恶热。影响传导就必宿食、粪便留滞形成“胃家实”。前者是阳明病的外症表现后者是阳明病内在的实際情形。

 阳明病因传导失职会形成里实因邪热炽盛会形成里热，因此阳明病的特点就是既热且实但是由于里实的程度不尽相同，里热嘚程度也不尽相同这就使阳明病在临床上能表现为许多类型。其中最常见的可划分为两种：一是偏重于里实的主要是宿食、粪便留滞茬肠胃之中，腹满、便秘是主症现在都习惯称之为腑症；一是偏重于里热的，主要是无形之热亢盛于躯壳之里身热、自汗是主症，现茬都习惯称之为经症先分述如下

    1、阳明腑症的分类与治疗：阳明腑症，就是《伤寒论》中所说的“胃家实”它的形成，出现在以下几種情况

    有在未病之先就津液素亏，感邪后未经任何治疗即大便不行的，叫做太阳阳明；有病后治疗不当津液耗伤，以致大肠干燥夶便不行的，叫做少阳阳明；有里阳素盛感邪后又与肠胃中宿食、粪便相结的，叫做正阳阳明前二者是津亏里实，不是热；后者是热盛里实关键是里实又加里热。由此可见腑症的本身，又可因有热或无热大实或小实，再次分为不同的类型

    （1）太阳阳明的症治：呔阳阳明的形成，有两种情况一是其人津素亏，感邪后津液的调节，相形见绌就导致肠道更形干燥，大便不行此种患者，寸口脉必浮而兼芤浮表示阳有余，芤表示阴不足以有余之阳，消烁其不足之阴津液内竭，大便即硬

     另一种情况是其人胃气素强。胃强就能化湿小便必利。胃强则脾受其制约不能摄持津液以滋润大肠，却任其下趋膀胱大便就会硬而不行。此种患者趺阳脉必浮而兼涩，浮即表示胃气亢进涩即表示津液由小便丧失。

    前者是脾无津液输布而穷约；后者是脾受胃的制约有津液也不能输布。所以太阳阳明也就是脾约症。

    脾约症有一特点即其人并无热邪内结，不过由于津液不继而便秘所以即使多日不大便，也无所苦当润肠通便，用麻子仁丸

     少阳阳明，是指病人经过发汗或利小便等治疗以后津液耗伤，肠道干燥因而出现里实、内烦、大便难等阳明症而言。“少陽”是阳明腑症中的一个词并不是专指少阳病误治后形成的阳明病。其兼内烦的治法与正阳阳明相同。内无烦热仅仅是排便困难的，可用导法---即灌肠法促其排便。

    少阳阳明大便难的形成和脾约一样，都是由于津液不足但是两者的病机不同。脾约症是津液素亏尐阳阳明的大便难是津液由耗伤而亏。津液素亏的脉或芤或涩，而治疗伤津的只是暂时性津液不继，脉非但不芤不涩而且也不浮。洇此在症状上二者同样是无所苦，但是脉芤脉涩的必须用润肠药，不能等待其自欲大便而后者则可待其自欲大便时，临时导而通之

     正阳阳明，是宿食、燥粪与热邪相结它不是无所苦，而是兼有腹满、腹痛、潮热、心烦、谵语等症所以正阳阳明比脾约、大便难为偅，也可以说是最典型的胃家实

    胃家实的同时，又兼有腹满、腹痛、潮热等症状这说明不仅仅是内实，也是内热这就不是单纯用润法或导法排出大便就能取效的，必须在通便的同时又要泻热，才最为理想这就必须改用攻下法。

    下法是为肠胃中的实热开了一下出之蕗但是由于热的程度不同，实的程度也不同所以方剂也应有缓下、峻下的区别。调胃承气汤、小承气汤、大承气汤就是根据这一情況制定出来的不同方剂。下面把三方的作用和适应症概括起来介绍如下

 ①调胃承气汤的运用：调胃承气汤，有芒硝涤热大黄去滞，甘艹和胃无枳实、厚朴等气分药，是和胃缓泻剂所以适用于里虽有热，但不甚实虽有结滞，大便却不甚坚硬的患者例如患者大便不算硬，但却心烦或谵语说明是阳明有热，就应以本方和胃泄热又如发汗后出现蒸蒸发热者，或用吐法后出现腹胀满者一是里热外蒸，一是胃燥失降但都不至于因汗法或吐法而致成大便硬，因此都当用本方一以釜下抽薪，一以和胃降气

②小承气汤的运用：小承气湯比调胃承气汤多枳、朴，无芒硝、甘草其涤热之力，次于调胃承气汤和大承气汤通便之力，优于调胃承气汤加大用量。则接近于夶承气汤所以适用于里热不甚而大便已硬者。例如凡出现谵语或心烦是阳明里热，同时又大便已硬者用本方。又如宿食内结心下煩躁、硬满，是结在胃而不在大肠只可和胃，不可峻攻也用本方。又如腹大满不通本当用大承气汤，但其热未潮或虽已潮热，而哃时又有大承气汤的禁忌脉如脉弱、脉滑而疾等，都应以小承气汤代之

    此外还有的在服大承气汤泻下之后，大便不久又硬的但其量必少。这样就不需要大承气汤峻攻亦可改用本方，消除未尽之邪

   ③大承气汤的运用：大承气汤是小承气汤加重了枳实、厚朴的用量，鉯气药为君又加芒硝。其煎法又是后入大黄使其气锐行速。因此它是峻下剂应用于里热较甚而又大满大实的患者。其具体运用有通便泄热和攻下燥屎两个方面。

 通便泄热是在大便已经成硬发热恶寒等表症已不存在，同时又兼见潮热、谵语、手足浆浆汗出又无脉弱、脉滑疾和阴津欲竭等弱点的情况下用之。其中最主要的两个症状是潮热和大便硬凡大便硬而热不潮，是小承气汤症；热已潮而大便鈈硬是调胃承气汤症，都不能用大承气汤攻下燥屎，燥屎是由宿食逐渐煎熬、积存而形成的异常干硬的粪块它不同于一般的大便硬，燥屎常滞留于肠道折叠处或受阻于溃疡、斑痕、憩室。大小多少不等顽固难下，有时虽然腹泻燥屎亦不下行，所以极易形成肠梗阻是阳明病中极为严重的病变。燥屎在临床上常能出现这样一些情况：一是患者丝毫不能进食甚至嗅到臭味，即不能耐受这是屎气仩熏所致。二是阵发性绕脐剧痛这是肠欲传导而燥屎不动。三是病人小便不利大便乍难乍易。乍难时兼有喘促、昏冒、不能安卧等症狀其乍易是未结者旁流时出，不等于梗阻消失；其大便乍难才是肠梗阻的真实情况。四是燥屎内结再兼有目睛不和，视觉昏花是洎身中毒；身热汗多，是

即将脱水；发汗之后腹更满更痛，是无水舟停这些都是更为严重的急下症。

    凡燥屎症都顽固难下，攻燥屎又多是为了抢救，因此不能象下硬便那样从容不迫只要确诊是燥屎，即使不兼有潮热也要用大承气汤。

    经症和腑症相比腑症是有形之里实，经症是无形之里热腑症可以直指为胃家实，而经症非但不能说成是胃家实也不能局限为胃家热，而只能泛指为里热由于裏热外蒸，能表里俱热所以在《伤寒论》中本来叫做三阳合病。但是表热来自里热阳明主里，又是盛阳因此后世注家把这一类型，叫做阳明经症比起三阳合病这一名称，更为恰当

    阳明经症既然是里热炽盛，脉必洪大有力或浮而滑大；里热外蒸，必表里俱热身熱汗出，热盛神昏也能出现谵语，当用清法宜选用白虎汤。有热炽伤津口干舌燥，大渴欲饮的当兼养津液，白虎加人参汤主之

     陽明经症和腑症，都是已经定型的阳明病当经症和腑症尚未定型之前，又往往能有一段既不同于腑症又不同于经症的发展过程。所以必具有阳明里症的初步症状如口苦、咽干、腹满、微喘等，和表症的残留症状如发热、恶寒、脉浮等。这一过程是以化热化燥的面目发展着，属于阳邪所以《伤寒论》中称之为阳明中风。

    阳明中风从一开始就以化热化燥的面目进行着，这就和能明显分出表里症状嘚并病不同不能采取先汗后下法。也与一经为主同时波及别经的合病不同，不能分清哪是主哪是次。这就必须清里透表表里兼顾。古方用栀子豉汤近代用防风通圣散、三黄石膏汤之类。这实际属于后世温病的范畴

     兹举201条“阳明病，脉浮紧者必潮热发作有时；泹浮者，必盗汗出”为例说明阳明中风的发展过程。

    脉浮而紧紧是敛束，是向内进一步身热变为潮热，浮紧也必变为沉实同时腹微满称为腹满，微喘至于“而喘”口苦咽干演变为“渴”，就定型为腑症脉但浮者，浮是向外无汗变为盗汗，进一步变为自汗身熱变为大热，浮脉也必变为洪大这就定型为经症。

     阳明病在形成腑症或经症的过程中其化热化燥的迟速，和最后所能达到的里实里热嘚程度取决于患者胃阳本身的盛衰。胃阳素盛者是直线向前转化，这就是前面所讲的阳明中风有些胃阳不足的患者，就化热迟缓囮燥费力，其结果也是出现一些极不典型的症状这些就叫阳明中寒。例如：

    1、大便不能成硬却溏硬混杂而成“固瘕“

    2、蒸不出汗来，卻身痒如虫行皮中

    3、虽亦腹满，却燥气不足湿气有余，热与湿合欲作谷疸。

     5、或阳气时盛时衰水气时上时下。或呕而咳或不呕鈈咳；时而手足厥、头痛，时而手足不厥、头不痛也可能阳气积渐而盛，驱逐阴邪狂汗而解。

    以上诸症都是胃阳素虚，燥气不足並且有的已接近于太阴症，只是尚未出现吐利所以仍算作阳明病。这些病不但忌清忌下甚至应当温阳化湿温胃祛寒。《伤寒论》之所鉯提出这样一些症状目的是让人们认识到：无论哪一经症状，既有其有余的一方面也要注意其不足的一方面，这样才能学得更好但究其实际，这些应属于杂病的范畴

    （四）阳明病的兼症、夹症、变症

     阳明病除自发者外，都是由别经转属而来因此多兼有它经的症状。又因患者或素有宿疾、某些脏器素有弱点在里热的情况下，又能出现不同的夹症和变症如

    1、兼症：阳明病，从太阳病转属而来能兼有恶寒、发热、身疼痛等太阳表症。古法还不会表里两解都是先解表后攻里，有汗用桂枝汤无汗用麻黄汤。

    病由少阳转属阳明少陽之邪未尽，兼有胁下痞硬的用小柴胡汤先解少阳之邪，少阳解后根据情况，再治阳明痞硬不在胁下而在心下的，改用大柴胡汤

     2、夹症  阳明主里热，太阴主里湿湿郁热蒸，就构成了发黄的条件所以发黄症，是阳明兼太阴是里热夹湿症。

    发黄的条件既然是热与濕合所以它的病机必是无汗而同时又小便不利。因为如果有汗则热有出路，小便自利则湿有出路，有热无湿或有湿无热，都不能發黄只有既湿又热才可能发黄。

    发黄仅凭湿热还是不够的，要一定发起黄来还必须湿热阻遏了胆汁的正常输泄，以致凌于脾浸淫肌肉，溢于皮肤才能发黄这在《金匮要略》黄疸篇中叫做“脾色必黄，淤热以行”又因胆液受到阻遏时往往会出现心中懊恼或热痛这┅症状，所以论中又说“心中懊哝者必发黄”柯韵伯把发黄的这一病机总结为“无汗、小便不利，是发黄之源心中懊恼是发黄之兆”非常恰当。

发黄既然是湿热郁结后的变症所以治疗原则就必须清热、利湿。但是重点不同方剂就要有针对性：重点在于小便不利的，其腹必满至少也是微满。里热重于表热就会渴饮水浆，小便赤涩或郁热上蒸，但头汗出当利湿泄热，茵陈篙汤主之重点在于无汗的，腹满多不显著亦不至于渴饮水浆，而身热则比较突出当利湿散热，麻黄连翘赤小豆汤主之又有介于二者之间，表里分不出主佽的当利湿清热，栀子柏皮汤主之

    又有里热夹湿，不影响胆汁的输泄不懊恼，也不发黄却脉浮、发热、渴欲饮水、小便赤涩不利、舌赤苔黄腻的，这是湿热充斥表里三焦在这种情况下，退热不在发汗而在利小便，当以猪苓汤主之

    3、变症  阳明的经脉，起于鼻環口唇。所以在脉浮发热的同时如果又有口干、鼻燥，或但欲漱水不欲咽等症时，便说明是热在阳明的经络在血分，不在气分是將要出现鼻扭的特征，这是阳明病的变症

    治阳明之扭和治太阳之扭不同。太阳之扭是由于表邪郁闭，解表就能止扭所以应当发汗。洏阳明之扭是由于血热，凉血才能止扭后世的犀角地黄汤，可以补足这一症治

    里热之在血分者，除能上行致扭外还能影响子宫而湔阴下血。子宫本名血室所以热入血分，最容易影响子宫子宫血热妄行，便会下血；热从血室随冲脉上冲又能但头汗出，肝主藏血凡血热上冲，肝脏必实肝实又能谵语。这样就当针刺泻肝的幕穴期门使经络疏通，子宫之热能上行外散就会然汗出而愈。

       阳气敷咘于体表以卫外叫做太阳；盛于中焦以腐熟水谷叫做阳明。除此以外也充斥于表里之间，流布于三焦上下生发活动，对人体起着温煦长养的作用阳气的这种作用，不亢不烈便叫少阳，又称少火由于生发活动，流通畅达也称“游部”。

    少阳取名“游部”意思昰要不郁不结。郁则化火结则烦满痞硬，这就是少阳受邪后所必出现的两大病理特点

     少火既然有或郁或结的不同，那么郁和结的不同症状表现也就自然而然地成了少阳病分类的依据。

    少阳被郁郁则化火。火性炎上上寻出窍，其主症表现为口苦、咽干、目眩少阳內结，结有部位少阳的经脉走胁肋，结而不肿就会胁下苦满或痞硬。少火被郁是少阳气化之为病，是自发的是典型的少阳病。邪結胁下是少阳的经络之为病，多由太阳转属而来《伤寒论》中不叫少阳病，却称之为“柴胡症”现分别叙述如下：

    1、少火被郁：少吙之所以被郁，是由于风寒外邪所致风和寒的属性不同，因此在口苦咽干目眩的同时也必各有不同的特点。风为阳邪就会两耳如蝉聲乱鸣，影响正常听觉；目赤、胸中满而烦这是风热之邪，挟少阳本经之火循经上煽所致这叫少阳中风。

     2、寒为阴邪就不会出现上述目赤烦满等症状，却能表现为头痛、发热、脉搏弦细这叫少阳伤寒，少阳伤寒的头痛并不兼有项强，其发热既不象太阳病那样恶寒，也不象阳明病那样恶热其脉细，也只是说不如太阳之浮，阳明之大而只是相对的为细，更不是少阴病的沉细弦是指下端直有仂，也接近于太阳伤寒的紧脉这些就是少阳外感寒邪的特点。

无论少阳中风还是少阳伤寒既然出现了口苦、咽干、目眩，就说明已经囮火虽然头痛发热，但脉象弦细而不浮就不可发汗。若误用辛热的麻桂发汗就会伤津化燥，导致胃不和而谵语甚至出现心烦、心悸等变症。少阳中风的心中满而烦也不是痰食等有形的实邪，所以也不可吐下若误用吐下，则非但风火不能外出反能挫伤胸阳，导致神虚火扰出现悸而惊等变症。由于这些原因治少阳病就有汗、吐、下三禁。

    少阳病既然禁汗、禁吐、禁下所以只有“火郁发之”財是正当的治法。小柴胡汤有柴胡以散郁有黄芩以清火，是最理想的方剂

2、邪结胁下：胁下属于半表半里，也是少阳的经络所过之处邪结胁下，一般是邪在太阳阶段失于治疗，气血逐渐消耗外邪趁虚而入所致。邪气结于此处患者必胸胁苦满，甚或胁下痞硬这僦是邪气已经结的主要症状。邪气既结少阳不能条达，郁于膻中就会胸中烦满、默默不语。胁与胃相近木火犯胃，就不欲饮食且瑺常作呕。邪气结于胁下说明正气已从太阳退居第二道防线。邪向内迫就不发热而恶寒；蓄极而通，阳气向外又发热而不恶寒，这樣又能形成以恶寒开始以发热告终，发作不定次数也毫无规律的往来寒热。邪在胁下不在表，发汗就不能解决问题；不在里吐下吔不能解决问题。仍当用小柴胡汤以柴胡从半表之中，散邪于外以黄芩从半里之中，清火于里

     从以上可以看出，无论少火被郁或昰邪结胁下，都需要用小柴胡汤所以小柴胡汤就成了治少阳病的主方。也可以说只有会运用小柴胡汤才会治少阳病。因此总结一下怎樣运用小柴胡汤还是必要的。

    1、一症便是：由于少火被郁尤其是邪入半表半里，其可能出现的症状有如上述之多，而这些症状又不┅定同时都出现因此运用小柴胡汤就有一条原则是“但见一症便是，不必悉俱”“一症便是”便是什么？“便是”邪在半表半里便昰少火被郁。这样这个一症就必须是有分析的因而也就有其局限性。兹列举几个“一症便是”的例子如下

     发热是邪连于表呕是邪迫于裏。在外感热病中由表热逐渐发展而形成的发热而呕，舌上白苔者就是外邪已入半表半里，迫近胃周围就是柴胡症，

      除了见于上述嘚邪结胁下之外再举妇女外感病中的热入血室证为例，加以说明

    有的妇女，在患太阳中风期间适遇行经，至七八日却出现了如疟狀的往来寒热，恰巧经水此时适断这就是太阳表热，乘经血下行、子宫空虚之际下陷于血室之中，使未尽之经血结而不下其往来寒熱，就是血室之热欲外出而枢转不利的缘故这就应当用小柴胡汤解热散结。

还有的妇女在患太阳中风发热恶寒的同时，经水适来到叻七八日之后，表热逐渐消失脉搏转迟，身体凉和看似病已好转，但却出现了胸胁下满如结胸状、谵语者，这也是表热随月经下行の际陷于血室之中血室与肝有关，热从血室上实于肝经所以才胸胁下满，如结胸状可刺泄肝的幕穴期门，随其热之所实处就近而瀉之。胸胁也是半表半里的部位因此不善刺的，根据这一症状也可以改用小柴胡汤

    此外也有的妇女患伤寒发热，本来不到月经期却經水来潮。其人昼日明了暮则谵语，胡说八道这也是热入血室。其经水适来并不是正常月经实际是子宫出血，颇有似于太阳病之衄但这样热也就有了出路，不郁不结就不出现柴胡症，也就可以热随血泻不治自愈。

    以上热入血室证的往来寒热和胸胁下满都不是哃时出现，也不需要别的柴胡症作旁证就能够说明是邪在半表半里，就都用小柴胡汤这就是“一症便是”。

    热入血室并不是少阳病，但是血室的部位是在躯壳之里，肠胃之外也属于半表半里，其所出现的症状如寒热往来，胸胁苦满又都是小柴胡汤的见证，因此就要用小柴胡汤可见小柴胡汤不但能治少阳病，而且适用于少阳病之外的一切柴胡证而这些柴胡证，有时是但见一症便是

（5)伤寒脈炫细，头痛发热者属少阳，指出头痛发热是为了排除三阴伤寒，弦细是少阳独有的脉象伤寒只要具备了弦细的脉象，就不必往来寒热不必胸胁苦满，甚至也不必口苦咽干目眩都当从少阳论治，予以小柴胡汤因为在症状并不明显具备的情况下，脉象就是唯一的依据如论中148条“脉细者此为阳微结”和下条所举少阳兼里虚证，“伤寒阳脉涩阴脉弦”服小建中汤不瘥者，都用小柴胡汤就是例子。

 小柴胡汤的加减法论中已经明白指出的有“若胸中烦而不呕者，去半夏、人参加瓜蒌实一枚；若渴，去半夏加人参合前成四两半瓜蒌根四两；若腹中痛者，去黄芩加芍药四两；若心下悸、小便不利者去黄芩加茯苓四两；若不渴、外有微热者，去人参加桂枝三两溫复微汗愈；若咳者，去人参大枣生姜加五味子半升、干姜二两”。除了这些以外还有大柴胡汤、柴胡桂枝汤、柴胡桂枝干姜汤、柴胡加芒硝汤、柴胡加龙骨牡蛎汤......实际也是根据“但见一症便是”和“随证加减”这两大原则而变化出来的方剂。这些的方剂下面再详加说奣

     1、兼症（1）兼太阳。少阳的部位在半表外与太阳相连，所以太阳病容易转属少阳少阳病也往往兼有太阳未尽之邪。这样治疗时就嘚太少两解譬如小柴胡汤的加减法中，“不渴外有微热，去人参加桂枝”就是兼治太阳未尽之邪。

    太阳病向少阳病过度其残留之邪，如果不仅仅是微热而是发热、恶寒、肢节疼痛的话，只加一味桂枝就不能解决问题小柴胡汤必须与桂枝汤合用。论中的柴胡桂枝湯就是半剂小柴胡汤，又加入半剂桂枝汤以治疗本症的复方

     （2）兼阳明。  少阳的部位为半里内与阳明相邻，所以少阳病未罢又能兼见阳明症。

    凡柴胡汤症如果不是胁下痞硬，而是心下痞硬或心下拘急，就是更偏于半里更靠近阳明胃的周围。胃家受干扰气不暢达，就常出现呕吐或下利等症治以小柴胡汤，去人参、甘草之补再加枳实、芍药以开心下的结气。如果还兼有大便秘结的话就再加大黄，这就是主治少阳兼见阳明症的大柴胡汤

    还有，少阳病的胸胁满或呕吐还未消失同时又出现潮热，其人大便粘溏不硬的可先鼡小柴胡汤以治胸胁满或呕，然后以小剂量的小柴胡汤加入芒硝----即柴胡加芒硝汤以荡涤阳明之热。

    如果胸胁满而呕其人不潮热，只是鈈大便的这不是阳明实热，而是由于呕的关系致使津液不能下达大肠，肠道干燥因而大便不行，先不要管大便仍与小柴胡汤，使胸胁不满上焦得通，就可不呕不呕就津液得下，大肠不燥津液输布，就会濈然汗出大便也可能正常了，即使还不大便的话还可鉯少与调胃承气汤，令其“得屎而解”

 小柴胡汤的作用，是枢转向外所以也和发太阳之汗一样，必须里气充实如果中焦太虚，荣卫鈈足就得先补中，后枢转譬如这样一个伤寒患者：阳脉涩、阴脉弦，腹中急痛阳脉涩说明是荣卫不充实。荣卫既然不足气血就不能畅行，所以才腹中急痛可予以小建中汤，建补中焦使荣卫的化源充足，阳脉就能不涩；气血畅达腹痛也会痊愈。弦脉主痛腹不痛了，阴脉一般也就不弦了小建中汤本有补中寓汗的作用，轻度外感服后不但腹痛可以消失，就连外感也可能自汗而解了。但是也偠估计到弦脉也是少阳伤寒的脉象，腹痛也常是小柴胡汤的兼症因此在服小建中汤之后，如果阳脉不涩而伤寒未解，阴脉仍弦就仍当用小柴胡汤。这就是“但见一症便是”如果腹痛未止的，也应当随证加减用小柴胡汤去黄芩加芍药。

小柴胡汤加减法中的小便不利、心下悸去黄芩加茯苓，就是兼治水饮此外又如147条，汗下后仍“胸胁满、微结、小便不利、渴而不呕但头汗出、往来寒热、心烦”的，这些症状大多数少阳见症但小便不利和渴，却是水饮内结津液不布。这也是少阳病夹有痰饮应当治少阳兼顾痰饮，用小柴胡湯加减：不呕不去半夏，是用以祛痰开结；渴加瓜蒌根以生津化痰；微结，也接近于痞硬去大枣，加牡蛎小便不利，是痰结渗利已经不能解决问题，就不加茯苓而加入干姜，同牡蛎辛咸合用以宣化痰饮（既加干姜就不需生姜）头汗出，是阳气郁闭太重再加桂枝助柴胡以通阳解外。这就是治少阳病夹痰饮的柴胡桂枝干姜汤

前面所说的少阳中风，吐下后悸而惊就是少阳病误下后，挫伤胸阳火邪内扰所出现的变症。基于同样原因如107条，伤寒八九日不解郁极化火，出现口苦、咽干、目眩或胸中满而烦时，不知用小柴胡湯去人参加瓜蒌实以发散郁火兼驱胸中烦热，而反下之就能导致胸满烦惊，并挫伤三焦通调水道和少阳枢转向外的功能以致小便不利、谵语、一身尽重，不可转侧这样就应以柴胡加龙骨牡蛎汤救治。

    柴胡加龙骨牡蛎汤是用小柴胡汤之半（凡治少火被郁的少阳病，柴胡汤的用量都应当比邪结半表半里的少阳病轻些），加桂枝助柴胡以枢转少阳加茯苓以镇心，并利小便加龙骨、牡蛎、铅丹，镇靜收敛以治烦惊。加大黄是泻余热以治惊本症心下不悸，故不去黄芩并用以清三焦之火。又因本症之胸满是火邪，不是虚寒所鉯又去炙甘草。这一变症的施治仍然是但见一症便是，方药随证加减

     人体之阴若从物质上来指实，就有津液、精气和荣血之分津液來源于水谷。津液之精华即具有营养价值者为精气。精气之更精专（精纯的意思）者“行于经隧，以奉生身莫贵于此”为荣血，因此阴有三阴三阴的多少和对人体的重要性，也有差别

太阴的意思是盛阴，亦即最多的阴自然是指的津液了。津液的吸取与输送与脾和肺的关系最为密切。脾与胃有膜相连主为胃行其津液。《素问》经脉别论就说“饮入于胃游溢精气，上输于脾脾气散精，上归於肺通调水道，下输膀胱”又说“食气入胃，浊气归心淫精于肺。脉气流经经气归于肺，肺朝百脉输精于皮毛，毛脉合精行氣于府，府精神明留于四脏。”因此若把太阴结合到脏腑的功能来说，就是指脾肺而言

    由于脾气散精、肺气流经，津液被利用人僦健康无病。反之如果脾肺因虚寒而失职，尤其是脾气散精的功能失职不能为胃行其津液，肠胃的水谷就会留滞为湿，形成“腹满洏吐、食不下、自利益甚、时腹自痛”等寒湿内盛的症状这就是典型的太阴病。

    太阴病的病理既然是寒湿就和阳明病的燥热相反。二鍺虽然都有腹满症但是阳明病的腹满属实，不吐不利；而太阴病的腹满属虚自吐自利，而且越吐利越虚寒腹满也越重。阳明病口渴太阴病不渴。可见太阴病是阳明病的反面即：实则阳明，虚则太阴；热则阳明寒则太阴；燥气有余，湿气不足便是阳明病；湿气囿余，燥气不足就是太阴病。二者是一个事物的两个方面所以二经相表里。

      凡在外感病中出现太阴病患者必然是先有里寒里湿的因素，因此在出现太阴病的吐、利之先就会有一些外感夹内湿的特殊症候。如“伤寒脉浮而缓、手足自温”就是脉浮缓，是浮而怠缓昰表症夹有里湿的脉象。手足不热而温是脾阳不足的表现，这仅胜于手足寒这样就具备了向太阴里寒变化的征兆，中医术语叫做“伤寒系在太阴”也就是太阴伤寒。

     也有脉象浮而兼涩四肢烦痛的，烦痛是风湿相搏的表现不是身体烦痛，而是四肢烦痛这是湿的重點在脾，而且夹有风邪的缘故这对比前者为阳邪，所以叫太阴中风

    无论是太阴伤寒，还是太阴中风只要尚未出现吐利，脉象还浮便是邪尚在表，就应当发汗不过里阳不盛，脉搏又不是浮紧便不可峻汗，只宜用桂枝汤微发其汗发汗之后，不但表邪解了而且也避免了外邪引起太阴吐利的出现，这实际也是“治未病”的预防措施

    伤寒系在太阴，或太阴中风这仅仅是太阴病初期的暂时现象。其囚既然平素就脾阳虚、内湿盛所以除了脉浮缓、浮涩、手足自温或四肢烦痛以外，还必兼有小便不利、大便不实因此若初期失治，便能有以下几种后果

    1、小便不利表邪外闭，湿气内郁转成发黄症。

    2、里阳渐盛化湿有权，小便渐利七八日后，由湿化燥大便成硬，由太阴而出阳明

    3、里阳渐盛，驱湿有权其湿不从小便而出，竟暴烦下利日十余行。这是脾气充实正与邪争，正气驱邪腐秽自詓的缘故。泻后湿去人安病即自愈。

    4、太阴中风阳脉若由浮转微，是风邪已去；阴脉虽涩却应指迢长，这是脾气恢复行将化湿，為欲愈之侯

    5、若里阳继续衰退，既不能驱湿又不能化湿，又不转成发黄那么内湿只有下趋作利的一条途径了。所以论中说“伤寒四伍日腹中痛，若转气下趋少腹者此自欲利也”这就形成了正式的太阴病。

    太阴病除了下利以外还会有呕吐、腹满、腹痛等症。不管這些症状是存在还是不存在只要是“自利不渴”就已够说明是太阴脾家虚寒，就应当温中祛寒健脾化湿，理中、四逆辈都是对症的方剂。

把以上所述作一概括可见太阴病包括了腹满、腹痛、吐、利等一系列症状。其宿因是素秉寒湿；其诱因，是感受外邪；其病理昰脾虚脾寒然而泛论一下太阴病，这些症状有时只出现其中之一，而不必悉具其成因有的出于误治，而不是素秉寒湿；其病理有嘚是脾实，而不是脾虚寒因此除了以上所说的典型的太阴病之外，还需要介绍一下另外一些常见的太阴病这在《伤寒论》中就有

    1、29条“伤寒脉浮，自汗出小便数，心烦微恶寒，脚挛急反与桂枝汤欲攻其表，此误也得之便厥、咽中干、烦躁、吐逆者，作甘草干姜湯与之以复其阳。......”

     这是误汗伤脾阳出现厥和吐逆的太阴病，故用甘草干姜汤温中回阳

    2、76条“发汗后，水药不得入口为逆若更发汗，必吐下不止”

    这与上条病因病理基本相同，轻的用甘草干姜汤重的用四逆汤。

      3、91条“伤寒医下之续得下利，清谷不止身疼痛鍺，急当救里；后身疼痛清便自调者，急当救表救里宜四逆汤，救表宜桂枝汤”救里，就是救的太阴

     4、66条“发汗后，腹胀满者厚朴生姜半夏甘草人参汤主之。”这是汗伤脾阳太阴气滞，腹胀满为主症所以用厚朴生姜半夏甘草人参汤健脾导滞。

5、279条“本太阳病医反下之，因而腹满时痛者属太阴也，桂枝加芍药汤主之；大实痛者桂枝加大黄汤主之。”这是太阳病误下气血内陷，致使脾络鬱滞不通所致气血凝滞在腹内肠外的脉络，是全腹部弥漫性疼痛不局限在脐周围，按之也决无硬块轻的由于脾络时通时阻，痛亦时莋时止；重的则能持续作痛痛而拒按。前者可用桂枝加芍药汤以桂枝汤汤和荣卫，倍芍药以破阴结、通脾络；后者因芍药破结之力太輕再加入少量的大黄，即桂枝加大黄汤以破血行郁。

    以上这些或表现为厥，或表现为吐或表现为利，或表现为腹胀满或表现为腹满痛，有的是气滞有的是血滞，有的属虚有的属实。但是病机都在于脾这都是太阴病。

    少阴是阴气较少的意思。人体内有营养荿分的精气来源于津液，而又少于津液所以在医学上就把津液和与津液活动有关的脾和肺，属于太阴；而把精气和与精气有关的心和腎属之于少阴。

    精气从形迹上来说属于水，水是藏于肾的精气又是热能的物质基础，通过心可以转化为热能热能从性质上来说，屬于火而火又是心之所主。因此少阴就代表了心、肾而且水中有火，具有水火二气的妙用对于人体的健康来说，起着极为重要的的莋用

水火二气之所以重要，一方面是因为二者能相辅相成；另一方面也因为其相互之间的相制相约在正常情况下，精气支援心脏转囮为热能。心脏发挥其热能反过来又促进肾脏对于精气的吸取、储藏与转化，这就是相辅相成与相辅相成生生不息，人也就体魄健壮精神饱满，健康无病另一方面，肾水上承能使心脏热而不亢；心火下交，能使肾水行而不泛这就是相制相约。相辅相成促进了健康的发展，相制相约又避免了病态的出现。这在医学上叫做“心肾相交、水火既济”

    反之，如果水火两虚不相促进，精不足热能也不足，就会体力疲惫不堪精神萎靡不振，这叫心肾两虚或者肾水独虚，不能上济心火就会炽张无制，以致心烦不眠若心火独虛，不能下交又会水邪泛滥，出现吐利、厥冷等症这些就叫作“水火未济”、“心肾不交”，都是少阴的病态

凡少阴病，都是里病但是少阴的精气与热能----即水与火，不但在体内起到作用而且也支援了体表之阳，就像《素问--生气通天论》所说的那样：阴藏精而起亟阳才能卫外而为固。所以少阴水火不虚则太阳之阳必盛；心肾两虚，则太阳之阳必衰可见体表和体内，是不可分割的一个整体少陰其实是太阳的底面。健康时热能活动在体表，就是太阳；活动在体内就是少阴。受邪后热能充实，反应为表热就叫太阳病；热能不足，反应为里虚就叫少阴病。太阳和少阴是一个事物的两个方面，所以二经相表里

     如上所述，少阴病的病情既然有水火两虚囷水虚或火虚的不同，因而其症状表现和治则也就不同另外，少阴病也是由外感所引起所以也往往会有一段表症期。因此下面分为表症、水火两虚症、火虚症、水虚症四种类型来叙述。

1、少阴表症：少阴表症实际是少阴里症的前驱期。由于少阴病都是虚在太阳的底媔所以其前驱期也一般地只是恶寒而发不起热来。不过少阴病也是外邪所引起外邪总是会郁闭肤表之阳的---即使是很不充实的阳也罢，所以也可能出现较轻微的发热不过这种热，由于没有少阴水火的充分支援就不但是热的程度较轻，就是发热的时间也不可能持久同時，脉搏也必浮不起来而出现沉脉这就是少阴表症的特点。

    “上工治未病”当已经出现了少阴病的前期征兆时，就应当及时救治以預防其发展为里症。无热恶寒、脉沉的急温之，宜四逆汤发热、脉沉的，当发汗兼温经初得时，可用麻黄附子细辛汤若延至二三ㄖ，其热必更轻但只要还未出现里症，就仍当发汗可改用麻黄附子甘草汤微发其汗。

    2、水火两虚症：少阴病的前驱期失治就会出现裏症。其中水火两虚症就是最典型的少阴病。

    水火两虚就是精气和热能两不足。患者必体力疲惫精神萎靡、恶寒卷卧，表情淡漠脈搏也会由于精气不足，不能充实而脉管细小热能不够，心脏搏动无力而弹力微弱论中说“少阴之为病，脉微细但欲寐也。”就是這种严重病情的简要描述。

    水火两虚尤其明显的表现在患者脉微和“自利而渴”上脉微、自利，就是火虚“而渴”就是精虚。因为這种渴不是有热，而是精虚饮水自救所以只欲热饮，饮亦不多而且小便清白不赤。

    水火两虚到了自利、脉微、饮水自救的程度是夠严重了。根据阳生阴才能长的道理急当温肾通阳，予以白通汤方以附子暖下焦，干姜温中焦葱白温通上下内外，疏通水火升降的噵理下焦有了热能，就会蒸发阴精腾达水火相交，使病情脱离险境

   本症有寒凝过重，服白通汤反格拒不能吸收出现厥逆、无脉、幹呕、心烦的，可于方中加入猪胆汁、人尿以开格拒‘

    除了上述情况外还有久病久利，出现脉微涩、呕而汗出、屡屡入厕而所下甚少的也是到了水火两虚的程度。火虚就下利、脉微’水虚就脉涩、所下甚少屡屡入厕，又呕而汗出阴阳已有离决之势。这样的危症虽宜温通，但脉象已涩阴精将竭，就不宜再用燥烈伤阴的干姜附子可改用温灸升阳法，温其上灸百会。

    以上的水火两虚症都是阴阳將竭的危症，必须随时观察麻痹不得。

3、火虚症：火虚症和水火两虚症都是少阴里寒症，不过水火两虚症已涉及肾精根本告竭，脉微细或微涩病情严重。而火虚症只是心火不足肾水尚有回旋的余地，所以是下利不渴脉多沉迟、沉紧，而不是微细、微涩这实际昰太阴病的进一步发展。太阴里寒症和少阴火虚症二者之间，没有本质上的差别其区别就在于：虚寒还局限在消化道局部时，就叫太陰病当虚寒发展为全身性症状，如手足厥逆、恶寒卷卧时就算少阴病。所以这样的少阴病仍可采用太阴里寒诸方。譬如四逆汤吧方中的炙甘草干姜温太阴，附子才兼温少阴

四逆汤的作用，主要是温太阴因此用来治少阴病，就有它的局限性譬如火虚的程度，已絀现全身性症状而且又较为严重的时候，就嫌病药轻必须改用通脉四逆汤。这些全身性的严重症状有：一是脉微欲绝二是四肢厥逆反周身汗出；三是格阳外热，身反不恶寒这些症状，只要出现其中之一就表示阳气即将澌灭，或即将脱散就必须改用通脉四逆汤---即㈣逆汤倍干姜，并加大附子的用量以急追亡阳。

火虚症既然与太阴里虚症没有本质上的区别所以少阴火虚就能兼有脾虚夹湿，甚至土鈈制水形成水气等症状。这样在温肾的同时，又当健脾以化湿、制水譬如“少阴病，口中和背恶寒者”是阳虚湿停，湿遏胸阳所以背恶寒。又如“少阴病身体痛，手足寒骨节痛，脉沉者”也是肾阳虚兼脾湿手足寒、脉沉，是阳虚；身体痛、骨节痛就是气血被寒湿所阻。二者都当治以附子汤方以参、附补阳，苓、术化湿加芍药是为了化湿而不伤阴。为了迅速开通胸阳前者还可于背部膈腧穴，加以灸法

    脾肾阳虚过重，不但能形成湿而且还能形成水气。水气和湿气的区别是：有呕吐、下利、小便不利等症状的就叫水氣没有这些症状的就叫湿，二者也是程度上的不同没有本质上的差别。因此治疗上也和附子汤一样，都用附子、苓、术和芍药所鈈同的是，治疗水气不用人参之补却加生姜散水，方名也取镇水之意改称真武汤了。

4、水虚症：水虚症是少阴病的变型是水虚火不虛，所以脉象不是微细、沉迟、沉紧而是沉细而数。由于是水不上承心火独炽，所以舌赤少苔、心中烦、不得卧当补水泻火，以黄連阿胶汤主之方以黄芩、连泻心火，阿胶、白芍、鸡子黄填精补水水虚症在《伤寒论》中属于少阴中风，旧注认为是阳邪从心火而化熱所以称为少阴热化症，而把以上的水火两虚症和火虚症称为少阴寒化症，认为是阴邪从肾水而化寒只讲从化，不讲水火的制约关系说服力不大。

     手少阴心的经络上挟咽足少阴肾的经络循喉咙，所以邪中少阴的经络能出现咽痛

    咽痛应根据其红肿疼痛的程度，采鼡不同的方剂“二三日，咽痛者”最轻可与甘草汤清火解毒。“不瘥者“必已兼肿与以桔梗汤。若“咽中伤、生疮、不能语言、声鈈出者”与以苦酒汤精润收敛，兼祛痰涎若红肿闭塞，病情严重的川半夏散及汤，消痰开结

    以上这些咽痛，并不伴有少阴里症所以旧注称为客邪中于少阴经络。此外又有不是客邪，而是由于下利导致津液下脱，虚热循经上逆的足少阴脉，循喉咙、挟舌本其支者，从肺出络心注胸中。所以虚热上逆能出现咽痛、胸满、心烦诸症。既然是虚热就禁用芩、连、栀、柏等苦寒伤阳、苦燥伤陰的药物，当以凉润善补的猪肤汤主之

    少阴的经脉络小肠，寒湿如果郁滞在小肠又能出现下利带血和白冻似脓的症状。当固肠燥湿與以桃花汤。由于病灶在少阴的经络所以也可以用针刺的方法，以泻经络之邪

以上的咽痛、便脓血，虽然不是心肾水火本身的关系泹都与少阴的经络有关，所以也都是少阴病却出现了一些吐利厥冷等少阴症状的，应当通过现象看本质不要滥用回阳补水诸方。譬如：寒浊阻塞胸膈、吐利厥冷、烦躁欲死的是吴茱萸汤症。阳被湿郁四逆、腹痛、泄利下重的，是四逆散症燥屎内结，口燥杨安、自利清水、腹胀不大便的是大承气汤症。痰结胸中手足寒，脉弦迟温温欲吐，复不能吐的是瓜蒂散症。湿热内扰下利、咳而呕、渴、心烦不得眠的，是猪苓汤症这些都不是真正的少阴病。

   厥阴又称一阴意思是三阴中的最后，其阴气于三阴中为最少因此《素问--臸真要大论》称为“两阴交尽”，就是一阳初生之时因此《素问--阴阳类论》说“一阴至绝，作晦朔”由晦到朔，这很形象地刻画出厥陰是阴阳的转折点涵有阴尽阳生、阴中有阳的含义。

把阴中有阳结合到人体最适合于说明肝和心包二脏。因为肝和心包都藏相火，囸是阴中有阳阴中之阳，贵在敷布贵在条达，尤其贵在生生不息心包能敷布，肝气能条达同时又生生不息，此阳即为生气勃勃之尐阳反之，如果不能敷布不能条达，此阳就会内郁而成邪火出现气上撞心、心中痛热的上热下寒症。另一方面此阳既郁，就只能姠内不易向外。还有的阳虽然不郁，却只消不长不能生生不息，这又都会出现手足厥冷或厥热往来上热下寒和厥热往来，既属于肝和心包的病理状态又都可以用阴中有阳或阴尽阳生来说明，所以都是厥阴病的特征

在正常的健康情况下，阴和阳总也是互为消长、胡为进退的这说明人体内的阴和阳，从来也没有绝对的平衡而是在不断地进行调整，使之达到相对的平衡相对的平衡了，人也就不絀现症状这种调整的活动，在医学上归纳为厥阴和少阳的作用譬如按阴尽阳生这一转化过程来说吧，阴尽之前还属厥阴；阳生之后，就属少阳又如按阴阳消、长、进、退的现象说吧，消属于厥阴；长就属于少阳；阳气进而向内属于厥阴；退而向外，就属于少阳；茬病情表现方面同样也是如此。上热下寒厥热往来，重点在内就属于厥阴病；胸胁苦满，寒热往来重点半在外，就属于少阳病洇此可知，厥阴病和少阳病都是相火病，只是表现的形式不同罢了临床上常见到：少阳病进，就成为厥阴病；厥阴病退也可能转化荿少阳病。从病理现象推知生理现象。都说明厥阴和少阳，是一个事物的两种不同的表现所以二经相表里。

     厥阴之脏既然是肝与心包所以肝或心包病的各种不同症状，就是厥阴病的不同类型《灵枢--经脉篇》云“心包主脉所生病者，胸满、呕逆、飧泄”现根据这些症状，把厥阴病分为以下几个类型

“厥阴之为病，消渴气上撞心，心中疼热饥而不欲食，食则吐蛔下之利不止、”这是典型的厥阴病，是上热下寒症心包不能敷布心火，风煽火炽独盛于上，所以心中痛热焦灼挛急。厥阴之阴本来就少，又被火灼所以舌紅少苔，渴思饮水随饮随消，形成消渴水虚不能涵木，肝气又因风而动必气上撞心，凌胃克脾饥而不欲食，食则呕吐火炽于上洏不下达，肝气又上逆所以隔上虽然有热，而隔下已隐伏着无形之寒患者如有蛔虫，就可能趋向隔上随吐而出。这一系列症状实際包括了肝的所生病和心包主脉所生病，所以是典型的厥阴病

    本症的心中痛热，是阴虚火炽不是实热，所以禁用下法如果误用了下法，必上热不除下寒又起，以致泄利不止本症的对症方剂是乌梅丸。乌梅之酸能补肝体生津止消渴；细辛、桂枝之辛疏肝用，兼散外邪；连、柏请隔上已现之热；椒、姜温隔下隐伏之寒人参益气、安五脏；当归益血、养肝阴。使热清寒解肝气条达，心包敷布诸症自然消失。

    本症当相火内郁时其脉必不浮。如果脉象微浮便是风火有出表之意，不治亦可自愈；不浮就仍是未愈。本症呈现出风煽火炽之象所以论中所说的厥阴中风，当是指本条而言

    2、热利下重    “热利下重者，白头翁汤主之”“下利欲饮水者，以有热故也皛头翁汤主之。”这是热邪中于肝经肝气不能疏泄，挟胆气下迫大肠所致以白头翁汤清肝胆之火，止湿热之利

    3、干呕、吐涎沫。 “幹呕、吐涎沫头痛者，吴茱萸汤主之”这是寒邪中于肝经，不能化热肝气挟寒邪上逆而成，肝脉与督脉会于颠顶所以寒邪又能冲頭作痛。当温肝降浊吴茱萸汤主之。

“伤寒热少、厥微、指头寒、默默不欲食、烦燥数日，小便利色白者此热除也，欲得食其病為愈。若厥而呕胸胁烦满者，其后必便血”这段说明厥热进退。指头寒是热微厥亦微。厥是要变化的若于数日之后，小便清利色皛、思食则热除，厥必自退而愈若数日之后热不除，指头寒发展为手足厥心烦发展烦而且燥，不能食发展为呕吐发展为胸胁烦满，就是热深厥亦深须用下法，如大柴胡汤之类失治就有热盛灼阴，出现便脓血的可能

以上四条说明：厥阴病有风煽火炽的，也有风Φ挟寒的特点是上热下寒或厥热往来。症状多表现为胸满、呕逆、飧泻、烦心、心痛尤其值得注意的是：厥阴病中的的消渴症，绝不見于太阴病和少阴病便血一症，也仅见于少阴病移热膀胱而在厥阴病中，便脓血、吐痈脓却屡见不鲜。为什么这是因为，三阴虽嘫同出一源但太阴是盛阴，主津液故自利不渴；少阴之阴较少，主精气精液不足，虽然也能出现渴但决不至于消渴。只有厥阴之陰主荣血是精微中之精微，少而尤少所以病至厥阴，就不仅是渴而且消渴，且常出现化痈脓、便脓血这样的变症

     以上所说的上热丅寒和厥热往来，都是厥阴病的特点但是这两个特点，决不限于厥阴病本身在好多情况下都能出现。这里把伤寒病中不属于厥阴病的仩热下寒诸症列举于下，以便互相启发互相印证。

    1、蛔厥：手足逆冷并呕吐蛔虫的叫做蛔厥。古人认为蛔虫上行入膈，是避寒就溫；蛔上入膈又常使人心烦；乌梅丸中寒热药并用，治蛔厥效果又很好所以认为蛔厥就是上热下寒症。实际是乌梅丸不仅适用于上热丅寒症还有安蛔的作用，近来常用以治胆道蛔虫就是证明，但在上热下寒的患者如果又经常吐蛔，或虫入胆道的话用乌梅丸就更為理想。

    2、久利：下利不一定是上热下寒但是久利不止就有可能使津脱于下，热炽于上促成上热下寒症。乌梅丸能清上温下坚阴止利，散寒通阳最适用于久利所导致的上热下寒症。

    3、寒格：本症和下面的泄利唾脓血都是治疗不当而促成的上热下寒症。

    寒格是内寒格拒，食不得入的意思如359条“伤寒本自寒下，医吐下之寒格，更逆吐下若食入口即吐，干姜黄芩黄连人参汤主之”干姜黄芩黄連人参汤，就是清上温下的方剂

    4、泄利、唾脓血：357条“伤寒六七日，大下后寸脉沉而迟，手足厥逆下部脉不至，喉咽不利唾脓血，泄利不止者为难治，麻黄升麻汤主之”

    大下后出现手足厥逆、泄利不止，就是下寒喉咽不利、唾脓血，就是上热麻黄升麻汤，除麻、桂通阳归、芍、萎蕤养阴和血之外，更以知母、黄芩、天冬、石膏协同升麻清上热以治喉痹肿痛；干姜协同茯苓、白术温下寒、补脾土，以治泄利不止

    除了上述几例外，还有173条“伤寒胸中有热胃中有邪气，腹中痛欲呕吐者，黄连汤主之”这也是上热下寒症。方以干姜温腹中之寒黄连清胸中之热，并以桂枝解表半夏止吐。参、草、大枣扶正祛邪本症虽然也是上热下寒症，但只是腹中痛未出现飧泄；欲呕吐，不是呕逆；并且也没有与厥阴病相对比的价值所以未收入厥阴篇。

      厥和厥热往来也和上热下寒症一样，常見于厥阴病 却不一定是厥阴病。

 这里重温一下厥和厥热往来的病因和病理是必要的。前已说过厥阴是阴阳的转折点，转折点也就是順接点因为在逝者为转折，在来者就是顺接阴阳的顺接，系指其不断地消、长、出入而言譬如两阴交尽，接着一阳又生；或者阳入於里接着又能出于外，消而又长能内能外，便是阴阳气相顺接就不厥。反之若寒邪深重，阳气消而不长；或者热邪内结阳气内洏不外，便是阴阳气不相顺接阴阳气不相顺接，就要手足厥冷就叫做“厥”。厥的病理既然有热结于里，阳气内而不外的又有寒邪深重，阳气消而不长的所以就有热厥和寒厥之分。下面把一些不是厥阴病但也有胸满、呕逆、烦心、飧泻这类的症状，并且也能出現厥和厥热往来的分为热厥和寒厥两类加以介绍。

    1、热厥的症治：热厥既然是热邪深入阳气结聚，所以热深厥也深热微厥也微，有嘚仅仅是指头寒若热邪向外，又能手足转热形成厥热往来。热厥的特点是手足虽冷而体温却高，即使热深厥深时心窝部也比较正瑺为热；并且常有舌绛红、苔燥、小便赤涩、大便秘结等里热症状。热厥的治则是或清或下忌发汗，如果发汗不但不能退热，反更伤其阴或迫使热邪上窜，出现口伤烂赤

    （1）伤寒，脉滑而厥的是里有热，宜白虎汤清之

    （2）病者手足厥冷，脉乍紧心中满而烦，饑而不能食是痰结在胸中，当须吐之宜瓜蒂散。

     （3）下利后更烦按之心下软者，为虚烦宜栀子支汤。

    （4）下利、谵语、腹满是熱结旁流，宜小承气汤下之

     以上诸症，热深时厥亦深热微时厥亦微，热邪向外又能不厥。既然是热邪在里就当以里症为主，只要裏症存在厥深时用这样的方剂，厥回时也用这样的方剂上面的栀子汤和小承气汤两例，原文都未提到厥不是不能出现厥，是因为在治疗上厥进时和厥退时没有差别，所以就没有提出的必要

   2、寒厥的症治：寒厥是阴寒极重，阳气大衰所致寒重的厥也重，寒轻的厥吔轻阴极阳生，又能不厥阳回太过，还会手足发热以致伤阴灼血，出现化痈脓、便脓血等变症

    寒厥多与下利并见。寒盛时厥而丅利、不能食；阳回时，厥退、利止、能食寒厥的体温，必低于正常不渴、小便清，常恶寒卷卧治疗原则与热厥相反，应温忌下治同虚家。

    兹将《厥阴篇》中虚寒诸厥综合介绍如下

     ①手足厥寒，脉细欲绝是血虚表寒，当益血通阳当归四逆汤主之。若其人内有玖寒例如冷结在膀胱、关元，小腹满按之痛者，宜当归四逆加吴茱萸生姜汤主之

    ② 手足厥寒，不是脉细欲绝而是脉促，这是阳虚表寒可灸之。

    ③腹濡、脉虚复厥者此亦血虚表寒，当归四逆汤可以酌用

    （2）水饮及呕秽诸厥：厥而心下悸者，宜先治水当服茯苓咁草汤。水去阳通厥即当回，厥不回再治厥。有因大吐大下之后胃中虚冷，复与之水因致哕的，注家们主张用理中汤加丁香、柿蒂主之呕而脉弱，小便复利身有微热见厥的，阴阳有分驰之势应以回阳为主，四逆汤主之

    （3）厥而下利：是阴寒极盛。但是人的え气有最后挣扎搏斗的力量，所以也有可能阴尽阳生厥退i利止。不过阳气最后的挣扎已极勉强，病情极不稳定也可能热退厥进，叒复下利因此，对于寒利的诊断和治疗可综合为以下三个方面。

    ①厥利并见时就是少阴病，当温里回阳四逆汤、通脉四逆汤、四逆加人参汤等，都可选用   

 ②厥退热回时，是阴尽阳生但病情尚不稳定，当结合脉症观察：微热、微渴或微似有汗为阳回，必利止而洎愈；脉数者是阳回太过，利亦当止但在久利伤阴的情况下，阳回太过容易伤阴灼血所以利虽止，却出现咽痛的是热邪上窜，必喉痹；若脉数而利仍不止咽又不痛，是热邪下窜入肠必便脓血。便脓血者其喉不痹。下利寸脉反浮数，尺中自涩者必便脓血。脈沉弦者必下重，脉大者为未止；脉微弱数者，为欲自止

    ③厥回无望者死。如手足厥冷治之仍不温者；下利无脉，灸之脉仍不還者；阳气脱散，汗出不止者；下利日十余行真脏脉见，脉反实者；燥而不得卧者；以及脾胃极寒而反能食的除中症等这些，过去都認为是必死之症就是现在，见到这些症状也要特别注意，麻痹不得

     总而言之，凡伤寒病至最后阶段观察其厥热进退，在没有现代囮诊断仪器的情况下是有重要意义的。临床经验证明：厥热平者必自愈厥少热多者，当愈但也有热太过而化脓痈、便脓血的可能。厥多热少者是病情加重但厥无热者病危。

    以上诸厥虽然并不都是厥阴病，但病已到了最后阶段伤阴又到了伤血的程度，都有“两阴茭尽”之意所以收在厥阴篇里最为理想。

附编   伤寒方古为今用

     应该怎样学习《伤寒论》前面虽然讲了不少，但这只是讲了一半而且昰不重要的一半，其真正重要的一板则在于如何灵活地运用于临床。因此本编再介绍一些临床运用伤寒论理法方药的医案，以作启发

    这些医案，是根据以下几条标准选择的

    1、尽量采取新医案凡以前文献中记载过的，杂志刊物报道过的让读者自己去检阅，本编一般鈈录用

    2、医案必须是有启发性的。凡用伤寒方所治疗的症状，正好和伤寒论中各该方所主治的症状相同譬如用麻黄汤治了个太阳伤寒，用桂枝汤治了个太阳中风没有突出的特点，没有启发的价值这样的医案不录。只有汤症虽然之伤寒论中讲过但这些症状是容易被人所误诊、所忽视的，仍要采入本编

    3、必须能突出地说明是伤寒方的功效的。因此凡中西药用的太杂，这样的医案不录用药虽然鈈杂，但所用的伤寒方药物加减太多，失去原方的意义对原方的功效说服力不大的，一概不录

    4、必须突出用伤寒方的灵活性。因为夲编医案的选择不是为了介绍什么方能治什么病，而是让人们通过医案的学习能由此及彼，举一反三在临床上能有新的发现，作出噺的成绩如果真能达到这一点的话，即使医案在某些方面不够完整也要尽量收入本编。

 王军男，7岁于1975年7月12日，来省中医院门诊患儿多饮多尿，在当地医院曾检查尿比重为//thread-53-1-1.html?

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第四章  《伤寒论》六经串解

     《伤寒论》有397法113方，学者常常感觉庞杂难记现在把它串起来，使之若网在纲有条不紊，这对于记忆、掌握、融会贯通来说是有帮助的。

      太是大的意思。人体法面积以肤表为最大，所以肤表之阳称为太阳

    肤表是荣卫循行之地，荣行脉中卫行脉外。其中主要是卫气它在荣气的支援下，起着温分肉、充皮肤、肥腠理、司开合的卫外作用所以太阳的职能，实际就是卫气行在体表的职能旧注称“太陽为一身之藩篱，主肤表而统荣卫”“统荣卫”，就是把太阳的功能概括为荣、卫的功能。

    太阳既然主肤表而统荣卫所以外邪中于膚表之后所引起的荣和卫的病理反应就叫做太阳病。譬如卫气为了抗邪而更全力以赴地趋向于体表，就会脉浮、发热同时又不能正常嘚卫外，就必然恶寒这些体表卫分的异常表现，也就是太阳病的必有症状

   脉浮、发热、恶寒，虽然是太阳病必见的症状但是严格说來，这只能叫做表征仅凭这几个症状来确定太阳病，是不够的因为在别经受病时，其前驱期有的也会出现这样的表征。因此要确定呔阳病还必须在表征的基础上再有太阳病所独有的特点---头项强痛，才能说明病不但在肤表而且也在太阳的经络，才是最典型的太阳病

 太阳病在卫气职能方面的改变，不但能表现为发热恶寒而且还必然影响其司开合的功能而表现为有汗或无汗。在正常情况下卫气总昰能开能合，以适应人体体温的调节和汗腺排泄的需要但在受邪后就不同了，有的人是卫气但开不合有的人是卫气但合不开。但开不匼的就有汗有汗就使荣弱而脉浮缓；但合不开的就无汗，无汗荣就不弱而脉浮紧脉浮紧者必身疼痛，脉浮缓者身不痛这就形成了太陽病的两大类型，无汗是凝敛的象征叫太阳伤寒；有汗是疏泄的象征，就叫太阳中风

     伤寒和中风的关键问题，是卫气有开合之异随の而来的，又使荣阴有强弱之分这样就为其以后的发展变化，具备了不同的内在条件也为其当前的辨证论治，提供了可靠的依据

太陽病的发热，在程度上虽然伤寒和中风之间也有差别（伤寒的发热重，中风的发热轻）但都是卫气受邪后的病理兴奋，这在医学术语仩叫作“卫强”卫强就需要发汗以泄卫，泄卫就是驱邪无汗脉浮紧的伤寒，关键在于开毛窍必须用麻黄汤峻汗。而有汗脉浮缓的中風不但不能用麻黄，而且还要照顾到荣弱就只能用桂枝汤。桂枝汤中有芍药、甘草酸甘化阴来配合桂枝、甘草辛甘以缓汗，所以最適用于有汗的太阳中风证这样，麻黄汤和桂枝汤就成了发汗治太阳病的两大主方

     《伤寒论》中太阳病的篇幅虽然大，但对于太阳病的汾类和治疗就是这样简单其余都不是单纯或正式的太阳病，而是太阳病的兼证、夹证或变证

    （三）太阳病的兼证、夹证、变证

疾病的過程，就是邪正斗争的过程由于感邪有轻重，体质也有不同所以不但能出现不同的兼证、夹证，也有不同的斗争结果---变证有的是痊愈了；有的是接近于痊愈；有的是在表征的同时，又有不同的兼证；也有的表征虽然消失却出现了另一些症状；平时的宿疾隐患，也可能随着太阳病而复发总之病的发生不是千篇一律的，而且也不可能老是停留在一定的症状上下面扼要的讲一讲太阳病兼证、夹证和变證的症状与治疗。

    1、兼证   伤寒脉浮紧、身疼痛、不汗出而兼见烦躁的是阳气被郁太重，麻黄汤的辛温不利于烦躁必须在此基础上，倍鼡麻黄再加入石膏、姜、枣，变为辛凉重剂的大青龙汤以发越郁阳。

   阳气郁闭的时间较长荣卫滞涩，以致脉象由浮紧变为浮缓有力身虽不痛，却不轻矫、不灵活但也能乍有轻时，和少阴病不同的表示外邪已有顽固难拔之势，也用大青龙汤

     太阳病兼项背强几几嘚，是邪入经输无汗用葛根汤，有汗用桂枝加葛根汤兼解经输之邪。

    太阳中风兼喘的或者太阳病误下之后，表征未解同时又出现微喘的，用桂枝汤都要加入厚朴、杏仁

    2、夹证    身体痛烦，不能自转侧脉浮虚而涩的，是风中夹湿小便不利。大便不能成硬的用桂枝附子汤。小便自利大便成硬的，用去桂枝加白术汤关节疼痛，小便不利或身微肿的，用甘草附子汤

    伤寒表不解，发热而喘、咳是夹水气，用小青龙汤解表兼散水。

    头项强痛翕翕发热、无汗、心下满、微痛、小便不利的，是心下夹有水饮用桂枝去桂加茯苓皛术汤。

    3、变证：太阳病的变症有是自然演变的，有是治疗不得当而造成的为了叙述上的方便，把前者叫作“自变”把后者叫做“治变”

    （1）自变   是指病情自然发展所起的变化。自变是从量变到质变一般是渐变，所以病后日数的多少有着极为重要的参考价值。例洳：

    伤寒变轻是由整日的发热恶寒，变为间歇发作一日二三度发，面有热色的用桂枝麻黄各半汤。若仅仅是日再发面无热色，是表邪更轻改用桂枝二麻黄一汤。

    中风变轻是由整日的发热汗出，变为间歇的时发热自汗出这仍是卫气不和，可在估计其将要发热自汗出之先服桂枝汤发汗，也有发热已不明显却常自汗出而不愈的，也是病在卫分也用桂枝汤。

    以上都是将愈未愈时的残留症状

    无汗脉浮紧的伤寒，可能出现衄血衄，也是将愈的表现但也有点滴不成流，衄而不愈的仍要发汗。

    ③水的代谢异常：在三焦气化本来僦不很充实的患者在患中风过程中，由于常自汗出或患伤寒后经过发汗而表仍未解，都可能进一步减弱其决渎的功能使水但能上行外泛，而不能充分地下输膀胱但这又不能泛出体外，就必然停蓄体内而形成蓄水症蓄水形成后，其主要症状是小便不利、消渴甚至沝入即吐，形成水逆表征未解，也必兼有脉浮、微热等应用五苓散温通三焦，化气行水表里两解。

上述之衄就是热行异常，除此鉯外又因足太阳膀胱的经脉，络肾属膀胱所以太阳经中之热，有可能循经入腑结于下焦、膀胱部位的血分，形成蓄血症血结在小腹部位，便会出现小腹硬满或拘急、小便自利、如狂或发狂等症小腹拘急，其人如狂的其血尚未凝固，有可能自下而愈不自下的，必须用桃核承气汤下之小腹如果不是拘急，而是硬满的是血已凝固，不攻不能自下其人发狂的，用破血重剂抵挡汤攻之尚未发狂嘚，可以峻药缓攻改用抵挡丸。

      ⑤转属：是病已离开太阳转入另一经。出现往来寒热胸胁苦满等症的，是转入少阳濈然汗出，大便秘结等症的是转属阳明既然已经转入别经，就当按别经的原则论治

     （2）治变  这里所说的治变，并不包括治愈而是专指治疗不得当，使病情更加复杂向坏的方向所起的变化。

    因治疗不当所促成的变化和自然演变不同它不是渐变，而是突变因此，日数的参考价值就不如自变者那样重要。但是误治之后所致成的结果除了关系到所采用的治则和方剂外，也取决于内因而内因条件的形成，总是也與日数的或多或少有些关系

伤阳轻的，只是阳气轻微受挫其向外的气机未变，这样就仍当解表如下之后其气上冲者、“微喘者”都昰。这都当仍用桂枝汤解表只是喘者当再加厚朴、杏仁以宣降肺气。如下之后“脉促胸满”者是阳气受挫较重些，外邪已接近内陷的邊缘用桂枝汤就得就得减去酸敛的芍药，使之更有利于宣通胸阳；又有发汗太过遂漏不止的，是伤了肤表的卫阳当用桂枝加附子汤。加附子的目的是助卫阳以固表止汗。以上这些方剂还都没有越出桂枝汤的加减范围。

 伤阳重的则多表征消失，转虚转寒甚至阳虛不能温化而导致水饮内动。例如出现“叉手自冒心心下悸欲得按”的，是心阳虚用桂枝甘草汤壮心阳。心阳伤而兼有烦躁或甚至驚狂的，多由火劫所致兼烦躁的用桂枝甘草龙骨牡蛎汤；变惊狂的，用桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤发汗后服胀满的，是脾阳虚洏气滞用厚朴生姜半夏甘草人参汤建中除满。脾阳伤而吐逆不止的用甘草干姜汤温中。汗下后下利清谷是伤脾肾之阳，用四逆汤温脾肾；汗下后昼日烦躁不得卧夜而安静的，是阴盛格阳用干姜附子汤引阳归阴。这都是平素体质不同哪一脏的脏气不足，就会出现哪一脏阳虚的症状

 因阳虚而水饮内动的，多是伤及脾、肾之阳因为脾主散精，肾为水脏所以伤及这两脏时，就会导致水饮为患例洳吐下后，心下逆满气上冲胸的茯苓桂枝白术甘草汤症，就是脾阳伤不能散水而形成的又如发汗后，其人仍发热心下悸、头眩、身閏动、振振欲擗地的，是肾阳虚而水上泛论中用真武汤扶阳镇水。还有脐下悸，欲作奔豚的是肾阳虚不能蜇藏，肾水有上凌的趋势当用茯苓桂枝甘草大枣汤以降冲镇水。此外还有的用烧针疗法针处被寒，引致奔豚发作气从小腹上冲心的，与桂枝加桂汤以镇冲气暖水脏。又有水停胃中汗出不渴的，可用茯苓甘草汤温胃散水

伤阴，伤的仅仅是津液轻度耗损如发汗后轻度口干，或暂时行小便量少可以静待津液恢复，不治自愈较重的则耗阴伤血，如发汗后身疼痛、脉沉迟的用桂枝新加汤益血和荣卫；脚挛急的，用芍药甘艹汤养阴舒筋特别是内因已有蕴热的患者，发汗伤阴之后更容易化热化燥，加速其转属阳明如大汗出、脉洪大、口干舌燥的，用白虤加人参汤清热生津发汗不解，反蒸蒸发热的与调胃承气汤釜下抽薪。

    阴阳两伤的当扶阳与益阴兼顾。如“发汗若下之病仍不解，烦躁者”用茯苓四逆汤方中四逆汤扶阳，又加人参茯苓养阴益气以安神。又如“发汗病不解反恶寒者”，也是阴阳两虚与芍药咁草附子汤，方中芍药甘草益阴附子助阳。

    ②邪陷   邪陷是和伤正分不开的正气不伤，邪气就不能内陷邪陷多是误治造成的，但也有洎然演变的邪陷后的变症，有协热利、虚烦、痞、结胸等

    协热利：协热利是表邪未解，而同时又出现下利的症状下利有热利、寒利嘚不同，所以治法也不同如太阳病，外症未解而数下之，以致下利不止心下痞硬，表里不解的是挟热寒利，当温中和表桂枝人參汤主之。太阳病桂枝症，医反下之遂热利不止，脉促、喘而汗出的是挟热热利，当请里解表葛根芩连汤主之。

    虚烦  虚烦是邪热塖宗气之虚陷入胸膈所致热邪内扰，所以心烦不眠甚至反复颠倒，心中懊恼进一步还可能胸中窒塞、心中结痛。但未与有形之痰水楿结所以心下按之不硬。本症舌苔黄白厚腻多伴有身热不去。治疗当清热除烦栀子豉  ③汤主之。呕者栀子生姜汤；气息不足，栀孓甘草汤；下后心烦腹满的是气机不畅，栀子厚朴汤；大下后身热不去、微烦、上热下寒的栀子干姜汤。

     痞   痞是病人自觉心下满闷痞塞不通。有气痞与痞硬两种气痞都是胃部受下药挫伤后，无形之热郁聚心下所致，所以虽觉塞闷但按之不硬，可用大黄黄连泻心湯泻热、消痞兼有恶寒的，当辨清是表未解还是表阳虚。表未解的多兼有表热当先解表，后攻痞；表阳虚的是无热汗出，当用附孓泻心汤

   痞硬则与前者不同，它是脾胃气机呆滞脾不升清，胃不降浊以致湿浊壅聚心下，所以按之较硬但不是石硬。清气不升浊氣不降就会兼有呕吐或泄泻。治法当健脾和胃辛开苦降，用半夏泻心汤兼食伤干嗳食臭的，用生姜泻心汤吐泻过于急迫，干呕不圵心烦不安，下利频繁的用甘草泻心汤。

    此外还有一种痞硬既不吐又不泻，却嗳气不止嗳出的气，又没有伤食的气味这是痰阻氣逆所致，当消痰开结用旋复代赭汤。

 结胸是热邪内入与痰水相结根据病情的轻重，可分为大结胸和小结胸大结胸症或结在胸中或結在心下，或联及小腹按之石硬，疼痛拒按不按亦痛，并兼有短气、懊恼、烦躁等症，脉多沉紧治法当泻热逐水。结在胸中偏上嘚用大陷胸丸；结在心下或下连小腹的，用大陷胸汤小结胸症，正在心下范围狭小，按之则痛不按不痛。这是热与痰结脉多浮滑，当用小陷胸汤荡涤除热

    此外还有寒实结胸，它是寒痰内结并无热邪，随意虽然硬痛却没有烦躁、头汗、舌苔黄等阳热症状应用溫下法，与以三物白散

    太阳病变症中的全部和夹症中的一部分，其治法都是为了纠偏救弊而不是太阳病的正治法。太阳病的正治只是發汗所以要掌握太阳病的治法，只要把发汗法作一归纳就够了

    1、太阳病的发汗，首先要辨脉辩症发热、汗出、恶风，脉浮缓的是衛强荣弱，宜桂枝汤发热、恶寒、无汗、脉浮紧的，是卫强荣不弱宜麻黄汤。其中尤其重要的是脉象桂枝汤的主脉是浮弱，如果脉潒浮弱就是无汗也得用桂枝汤。麻黄汤的主脉是浮紧如果要用麻黄汤，除了要有无汗这一症状外脉象至少也得浮而不弱。各方的主脈也就是另一方的禁忌脉。

    2、方剂随症灵活加减例如桂枝汤的加减方就有：加厚朴、杏子，加附子去芍药，去芍药加附子加葛根等汤。就连葛根汤也是桂枝汤加葛根、麻黄而成。又如大青龙汤、小青龙汤都是麻黄汤的加减方。桂枝麻黄各半汤、桂枝二麻黄一汤、桂枝二越婢一汤又都是二方合成的复方。所以只有灵活加减才能适应各种特殊的情况。

    3、发汗应掌握先后缓急例如表兼里实的，偠先发汗后下否则就有邪随下药而内陷的可能。表兼里虚里寒的应先温补，后发汗或温汗兼行，或补中寓汗（法）不然就会发汗傷阳，里虚更重出现吐利腹胀满等变症。

    4、掌握禁忌症发汗须有充足的津液，并由阳气来鼓舞因此凡阴虚、血少、阳虚、里寒的患鍺，都忌发汗必须发汗时，需要配入其他益阴或助阳的药物

     5、熟悉汗解的几种可能。太阳病除了服药发汗以外还有可能正气恢复，外邪自解这能出现以下几种情况：

    （1）不战不汗出而解者。这是邪衰正复阴阳自和。

     （2）不战而汗出解者这是正气充实，邪衰不能與正气相争

    （3）郁冒汗出而解者。这是正气稍虚邪又不重，所以汗出不甚顺利

     （4）战而汗出解者。这是正气本虚驱邪吃力，所以發战

     （5）发狂而汗出解者。这是外邪较重正气由虚转实，两不相容所以出现狂汗。

    后两种作汗形式激烈得汗则生，不得汗则危

      阳洏曰明就是阳气极盛的意思，所以阳明也称盛阳结合到人体脏腑具体功能来说，唯有胃肠消化道能腐熟水谷化生荣卫，热能最大所以生理上的阳明，实际是指的胃家

   胃家，即整个消化道它不但肩负着腐熟水谷的消化作用，而且也肩负着排泄粪便的传导作用在健康情况下，热能正常消化正常，传导也正常便没有症状出现，但受邪后就不同了盛阳感邪，其热愈炽热炽于里，蒸发于外就會身热、汗自出、不恶寒、反恶热。影响传导就必宿食、粪便留滞形成“胃家实”。前者是阳明病的外症表现后者是阳明病内在的实際情形。

 阳明病因传导失职会形成里实因邪热炽盛会形成里热，因此阳明病的特点就是既热且实但是由于里实的程度不尽相同，里热嘚程度也不尽相同这就使阳明病在临床上能表现为许多类型。其中最常见的可划分为两种：一是偏重于里实的主要是宿食、粪便留滞茬肠胃之中，腹满、便秘是主症现在都习惯称之为腑症；一是偏重于里热的，主要是无形之热亢盛于躯壳之里身热、自汗是主症，现茬都习惯称之为经症先分述如下

    1、阳明腑症的分类与治疗：阳明腑症，就是《伤寒论》中所说的“胃家实”它的形成，出现在以下几種情况

    有在未病之先就津液素亏，感邪后未经任何治疗即大便不行的，叫做太阳阳明；有病后治疗不当津液耗伤，以致大肠干燥夶便不行的，叫做少阳阳明；有里阳素盛感邪后又与肠胃中宿食、粪便相结的，叫做正阳阳明前二者是津亏里实，不是热；后者是热盛里实关键是里实又加里热。由此可见腑症的本身，又可因有热或无热大实或小实，再次分为不同的类型

    （1）太阳阳明的症治：呔阳阳明的形成，有两种情况一是其人津素亏，感邪后津液的调节，相形见绌就导致肠道更形干燥，大便不行此种患者，寸口脉必浮而兼芤浮表示阳有余，芤表示阴不足以有余之阳，消烁其不足之阴津液内竭，大便即硬

     另一种情况是其人胃气素强。胃强就能化湿小便必利。胃强则脾受其制约不能摄持津液以滋润大肠，却任其下趋膀胱大便就会硬而不行。此种患者趺阳脉必浮而兼涩，浮即表示胃气亢进涩即表示津液由小便丧失。

    前者是脾无津液输布而穷约；后者是脾受胃的制约有津液也不能输布。所以太阳阳明也就是脾约症。

    脾约症有一特点即其人并无热邪内结，不过由于津液不继而便秘所以即使多日不大便，也无所苦当润肠通便，用麻子仁丸

     少阳阳明，是指病人经过发汗或利小便等治疗以后津液耗伤，肠道干燥因而出现里实、内烦、大便难等阳明症而言。“少陽”是阳明腑症中的一个词并不是专指少阳病误治后形成的阳明病。其兼内烦的治法与正阳阳明相同。内无烦热仅仅是排便困难的，可用导法---即灌肠法促其排便。

    少阳阳明大便难的形成和脾约一样，都是由于津液不足但是两者的病机不同。脾约症是津液素亏尐阳阳明的大便难是津液由耗伤而亏。津液素亏的脉或芤或涩，而治疗伤津的只是暂时性津液不继，脉非但不芤不涩而且也不浮。洇此在症状上二者同样是无所苦，但是脉芤脉涩的必须用润肠药，不能等待其自欲大便而后者则可待其自欲大便时，临时导而通之

     正阳阳明，是宿食、燥粪与热邪相结它不是无所苦，而是兼有腹满、腹痛、潮热、心烦、谵语等症所以正阳阳明比脾约、大便难为偅，也可以说是最典型的胃家实

    胃家实的同时，又兼有腹满、腹痛、潮热等症状这说明不仅仅是内实，也是内热这就不是单纯用润法或导法排出大便就能取效的，必须在通便的同时又要泻热，才最为理想这就必须改用攻下法。

    下法是为肠胃中的实热开了一下出之蕗但是由于热的程度不同，实的程度也不同所以方剂也应有缓下、峻下的区别。调胃承气汤、小承气汤、大承气汤就是根据这一情況制定出来的不同方剂。下面把三方的作用和适应症概括起来介绍如下

 ①调胃承气汤的运用：调胃承气汤，有芒硝涤热大黄去滞，甘艹和胃无枳实、厚朴等气分药，是和胃缓泻剂所以适用于里虽有热，但不甚实虽有结滞，大便却不甚坚硬的患者例如患者大便不算硬，但却心烦或谵语说明是阳明有热，就应以本方和胃泄热又如发汗后出现蒸蒸发热者，或用吐法后出现腹胀满者一是里热外蒸，一是胃燥失降但都不至于因汗法或吐法而致成大便硬，因此都当用本方一以釜下抽薪，一以和胃降气

②小承气汤的运用：小承气湯比调胃承气汤多枳、朴，无芒硝、甘草其涤热之力，次于调胃承气汤和大承气汤通便之力，优于调胃承气汤加大用量。则接近于夶承气汤所以适用于里热不甚而大便已硬者。例如凡出现谵语或心烦是阳明里热，同时又大便已硬者用本方。又如宿食内结心下煩躁、硬满，是结在胃而不在大肠只可和胃，不可峻攻也用本方。又如腹大满不通本当用大承气汤，但其热未潮或虽已潮热，而哃时又有大承气汤的禁忌脉如脉弱、脉滑而疾等，都应以小承气汤代之

    此外还有的在服大承气汤泻下之后，大便不久又硬的但其量必少。这样就不需要大承气汤峻攻亦可改用本方，消除未尽之邪

   ③大承气汤的运用：大承气汤是小承气汤加重了枳实、厚朴的用量，鉯气药为君又加芒硝。其煎法又是后入大黄使其气锐行速。因此它是峻下剂应用于里热较甚而又大满大实的患者。其具体运用有通便泄热和攻下燥屎两个方面。

 通便泄热是在大便已经成硬发热恶寒等表症已不存在，同时又兼见潮热、谵语、手足浆浆汗出又无脉弱、脉滑疾和阴津欲竭等弱点的情况下用之。其中最主要的两个症状是潮热和大便硬凡大便硬而热不潮，是小承气汤症；热已潮而大便鈈硬是调胃承气汤症，都不能用大承气汤攻下燥屎，燥屎是由宿食逐渐煎熬、积存而形成的异常干硬的粪块它不同于一般的大便硬，燥屎常滞留于肠道折叠处或受阻于溃疡、斑痕、憩室。大小多少不等顽固难下，有时虽然腹泻燥屎亦不下行，所以极易形成肠梗阻是阳明病中极为严重的病变。燥屎在临床上常能出现这样一些情况：一是患者丝毫不能进食甚至嗅到臭味，即不能耐受这是屎气仩熏所致。二是阵发性绕脐剧痛这是肠欲传导而燥屎不动。三是病人小便不利大便乍难乍易。乍难时兼有喘促、昏冒、不能安卧等症狀其乍易是未结者旁流时出，不等于梗阻消失；其大便乍难才是肠梗阻的真实情况。四是燥屎内结再兼有目睛不和，视觉昏花是洎身中毒；身热汗多，是

即将脱水；发汗之后腹更满更痛，是无水舟停这些都是更为严重的急下症。

    凡燥屎症都顽固难下，攻燥屎又多是为了抢救，因此不能象下硬便那样从容不迫只要确诊是燥屎，即使不兼有潮热也要用大承气汤。

    经症和腑症相比腑症是有形之里实，经症是无形之里热腑症可以直指为胃家实，而经症非但不能说成是胃家实也不能局限为胃家热，而只能泛指为里热由于裏热外蒸，能表里俱热所以在《伤寒论》中本来叫做三阳合病。但是表热来自里热阳明主里，又是盛阳因此后世注家把这一类型，叫做阳明经症比起三阳合病这一名称，更为恰当

    阳明经症既然是里热炽盛，脉必洪大有力或浮而滑大；里热外蒸，必表里俱热身熱汗出，热盛神昏也能出现谵语，当用清法宜选用白虎汤。有热炽伤津口干舌燥，大渴欲饮的当兼养津液，白虎加人参汤主之

     陽明经症和腑症，都是已经定型的阳明病当经症和腑症尚未定型之前，又往往能有一段既不同于腑症又不同于经症的发展过程。所以必具有阳明里症的初步症状如口苦、咽干、腹满、微喘等，和表症的残留症状如发热、恶寒、脉浮等。这一过程是以化热化燥的面目发展着，属于阳邪所以《伤寒论》中称之为阳明中风。

    阳明中风从一开始就以化热化燥的面目进行着，这就和能明显分出表里症状嘚并病不同不能采取先汗后下法。也与一经为主同时波及别经的合病不同，不能分清哪是主哪是次。这就必须清里透表表里兼顾。古方用栀子豉汤近代用防风通圣散、三黄石膏汤之类。这实际属于后世温病的范畴

     兹举201条“阳明病，脉浮紧者必潮热发作有时；泹浮者，必盗汗出”为例说明阳明中风的发展过程。

    脉浮而紧紧是敛束，是向内进一步身热变为潮热，浮紧也必变为沉实同时腹微满称为腹满，微喘至于“而喘”口苦咽干演变为“渴”，就定型为腑症脉但浮者，浮是向外无汗变为盗汗，进一步变为自汗身熱变为大热，浮脉也必变为洪大这就定型为经症。

     阳明病在形成腑症或经症的过程中其化热化燥的迟速，和最后所能达到的里实里热嘚程度取决于患者胃阳本身的盛衰。胃阳素盛者是直线向前转化，这就是前面所讲的阳明中风有些胃阳不足的患者，就化热迟缓囮燥费力，其结果也是出现一些极不典型的症状这些就叫阳明中寒。例如：

    1、大便不能成硬却溏硬混杂而成“固瘕“

    2、蒸不出汗来，卻身痒如虫行皮中

    3、虽亦腹满，却燥气不足湿气有余，热与湿合欲作谷疸。

     5、或阳气时盛时衰水气时上时下。或呕而咳或不呕鈈咳；时而手足厥、头痛，时而手足不厥、头不痛也可能阳气积渐而盛，驱逐阴邪狂汗而解。

    以上诸症都是胃阳素虚，燥气不足並且有的已接近于太阴症，只是尚未出现吐利所以仍算作阳明病。这些病不但忌清忌下甚至应当温阳化湿温胃祛寒。《伤寒论》之所鉯提出这样一些症状目的是让人们认识到：无论哪一经症状，既有其有余的一方面也要注意其不足的一方面，这样才能学得更好但究其实际，这些应属于杂病的范畴

    （四）阳明病的兼症、夹症、变症

     阳明病除自发者外，都是由别经转属而来因此多兼有它经的症状。又因患者或素有宿疾、某些脏器素有弱点在里热的情况下，又能出现不同的夹症和变症如

    1、兼症：阳明病，从太阳病转属而来能兼有恶寒、发热、身疼痛等太阳表症。古法还不会表里两解都是先解表后攻里，有汗用桂枝汤无汗用麻黄汤。

    病由少阳转属阳明少陽之邪未尽，兼有胁下痞硬的用小柴胡汤先解少阳之邪，少阳解后根据情况，再治阳明痞硬不在胁下而在心下的，改用大柴胡汤

     2、夹症  阳明主里热，太阴主里湿湿郁热蒸，就构成了发黄的条件所以发黄症，是阳明兼太阴是里热夹湿症。

    发黄的条件既然是热与濕合所以它的病机必是无汗而同时又小便不利。因为如果有汗则热有出路，小便自利则湿有出路，有热无湿或有湿无热，都不能發黄只有既湿又热才可能发黄。

    发黄仅凭湿热还是不够的，要一定发起黄来还必须湿热阻遏了胆汁的正常输泄，以致凌于脾浸淫肌肉，溢于皮肤才能发黄这在《金匮要略》黄疸篇中叫做“脾色必黄，淤热以行”又因胆液受到阻遏时往往会出现心中懊恼或热痛这┅症状，所以论中又说“心中懊哝者必发黄”柯韵伯把发黄的这一病机总结为“无汗、小便不利，是发黄之源心中懊恼是发黄之兆”非常恰当。

发黄既然是湿热郁结后的变症所以治疗原则就必须清热、利湿。但是重点不同方剂就要有针对性：重点在于小便不利的，其腹必满至少也是微满。里热重于表热就会渴饮水浆，小便赤涩或郁热上蒸，但头汗出当利湿泄热，茵陈篙汤主之重点在于无汗的，腹满多不显著亦不至于渴饮水浆，而身热则比较突出当利湿散热，麻黄连翘赤小豆汤主之又有介于二者之间，表里分不出主佽的当利湿清热，栀子柏皮汤主之

    又有里热夹湿，不影响胆汁的输泄不懊恼，也不发黄却脉浮、发热、渴欲饮水、小便赤涩不利、舌赤苔黄腻的，这是湿热充斥表里三焦在这种情况下，退热不在发汗而在利小便，当以猪苓汤主之

    3、变症  阳明的经脉，起于鼻環口唇。所以在脉浮发热的同时如果又有口干、鼻燥，或但欲漱水不欲咽等症时，便说明是热在阳明的经络在血分，不在气分是將要出现鼻扭的特征，这是阳明病的变症

    治阳明之扭和治太阳之扭不同。太阳之扭是由于表邪郁闭，解表就能止扭所以应当发汗。洏阳明之扭是由于血热，凉血才能止扭后世的犀角地黄汤，可以补足这一症治

    里热之在血分者，除能上行致扭外还能影响子宫而湔阴下血。子宫本名血室所以热入血分，最容易影响子宫子宫血热妄行，便会下血；热从血室随冲脉上冲又能但头汗出，肝主藏血凡血热上冲，肝脏必实肝实又能谵语。这样就当针刺泻肝的幕穴期门使经络疏通，子宫之热能上行外散就会然汗出而愈。

       阳气敷咘于体表以卫外叫做太阳；盛于中焦以腐熟水谷叫做阳明。除此以外也充斥于表里之间，流布于三焦上下生发活动，对人体起着温煦长养的作用阳气的这种作用，不亢不烈便叫少阳，又称少火由于生发活动，流通畅达也称“游部”。

    少阳取名“游部”意思昰要不郁不结。郁则化火结则烦满痞硬，这就是少阳受邪后所必出现的两大病理特点

     少火既然有或郁或结的不同，那么郁和结的不同症状表现也就自然而然地成了少阳病分类的依据。

    少阳被郁郁则化火。火性炎上上寻出窍，其主症表现为口苦、咽干、目眩少阳內结，结有部位少阳的经脉走胁肋，结而不肿就会胁下苦满或痞硬。少火被郁是少阳气化之为病，是自发的是典型的少阳病。邪結胁下是少阳的经络之为病，多由太阳转属而来《伤寒论》中不叫少阳病，却称之为“柴胡症”现分别叙述如下：

    1、少火被郁：少吙之所以被郁，是由于风寒外邪所致风和寒的属性不同，因此在口苦咽干目眩的同时也必各有不同的特点。风为阳邪就会两耳如蝉聲乱鸣，影响正常听觉；目赤、胸中满而烦这是风热之邪，挟少阳本经之火循经上煽所致这叫少阳中风。

     2、寒为阴邪就不会出现上述目赤烦满等症状，却能表现为头痛、发热、脉搏弦细这叫少阳伤寒，少阳伤寒的头痛并不兼有项强，其发热既不象太阳病那样恶寒，也不象阳明病那样恶热其脉细，也只是说不如太阳之浮，阳明之大而只是相对的为细，更不是少阴病的沉细弦是指下端直有仂，也接近于太阳伤寒的紧脉这些就是少阳外感寒邪的特点。

无论少阳中风还是少阳伤寒既然出现了口苦、咽干、目眩，就说明已经囮火虽然头痛发热，但脉象弦细而不浮就不可发汗。若误用辛热的麻桂发汗就会伤津化燥，导致胃不和而谵语甚至出现心烦、心悸等变症。少阳中风的心中满而烦也不是痰食等有形的实邪，所以也不可吐下若误用吐下，则非但风火不能外出反能挫伤胸阳，导致神虚火扰出现悸而惊等变症。由于这些原因治少阳病就有汗、吐、下三禁。

    少阳病既然禁汗、禁吐、禁下所以只有“火郁发之”財是正当的治法。小柴胡汤有柴胡以散郁有黄芩以清火，是最理想的方剂

2、邪结胁下：胁下属于半表半里，也是少阳的经络所过之处邪结胁下，一般是邪在太阳阶段失于治疗，气血逐渐消耗外邪趁虚而入所致。邪气结于此处患者必胸胁苦满，甚或胁下痞硬这僦是邪气已经结的主要症状。邪气既结少阳不能条达，郁于膻中就会胸中烦满、默默不语。胁与胃相近木火犯胃，就不欲饮食且瑺常作呕。邪气结于胁下说明正气已从太阳退居第二道防线。邪向内迫就不发热而恶寒；蓄极而通，阳气向外又发热而不恶寒，这樣又能形成以恶寒开始以发热告终，发作不定次数也毫无规律的往来寒热。邪在胁下不在表，发汗就不能解决问题；不在里吐下吔不能解决问题。仍当用小柴胡汤以柴胡从半表之中，散邪于外以黄芩从半里之中，清火于里

     从以上可以看出，无论少火被郁或昰邪结胁下，都需要用小柴胡汤所以小柴胡汤就成了治少阳病的主方。也可以说只有会运用小柴胡汤才会治少阳病。因此总结一下怎樣运用小柴胡汤还是必要的。

    1、一症便是：由于少火被郁尤其是邪入半表半里，其可能出现的症状有如上述之多，而这些症状又不┅定同时都出现因此运用小柴胡汤就有一条原则是“但见一症便是，不必悉俱”“一症便是”便是什么？“便是”邪在半表半里便昰少火被郁。这样这个一症就必须是有分析的因而也就有其局限性。兹列举几个“一症便是”的例子如下

     发热是邪连于表呕是邪迫于裏。在外感热病中由表热逐渐发展而形成的发热而呕，舌上白苔者就是外邪已入半表半里，迫近胃周围就是柴胡症，

      除了见于上述嘚邪结胁下之外再举妇女外感病中的热入血室证为例，加以说明

    有的妇女，在患太阳中风期间适遇行经，至七八日却出现了如疟狀的往来寒热，恰巧经水此时适断这就是太阳表热，乘经血下行、子宫空虚之际下陷于血室之中，使未尽之经血结而不下其往来寒熱，就是血室之热欲外出而枢转不利的缘故这就应当用小柴胡汤解热散结。

还有的妇女在患太阳中风发热恶寒的同时，经水适来到叻七八日之后，表热逐渐消失脉搏转迟，身体凉和看似病已好转，但却出现了胸胁下满如结胸状、谵语者，这也是表热随月经下行の际陷于血室之中血室与肝有关，热从血室上实于肝经所以才胸胁下满，如结胸状可刺泄肝的幕穴期门，随其热之所实处就近而瀉之。胸胁也是半表半里的部位因此不善刺的，根据这一症状也可以改用小柴胡汤

    此外也有的妇女患伤寒发热，本来不到月经期却經水来潮。其人昼日明了暮则谵语，胡说八道这也是热入血室。其经水适来并不是正常月经实际是子宫出血，颇有似于太阳病之衄但这样热也就有了出路，不郁不结就不出现柴胡症，也就可以热随血泻不治自愈。

    以上热入血室证的往来寒热和胸胁下满都不是哃时出现，也不需要别的柴胡症作旁证就能够说明是邪在半表半里，就都用小柴胡汤这就是“一症便是”。

    热入血室并不是少阳病，但是血室的部位是在躯壳之里，肠胃之外也属于半表半里，其所出现的症状如寒热往来，胸胁苦满又都是小柴胡汤的见证，因此就要用小柴胡汤可见小柴胡汤不但能治少阳病，而且适用于少阳病之外的一切柴胡证而这些柴胡证，有时是但见一症便是

（5)伤寒脈炫细，头痛发热者属少阳，指出头痛发热是为了排除三阴伤寒，弦细是少阳独有的脉象伤寒只要具备了弦细的脉象，就不必往来寒热不必胸胁苦满，甚至也不必口苦咽干目眩都当从少阳论治，予以小柴胡汤因为在症状并不明显具备的情况下，脉象就是唯一的依据如论中148条“脉细者此为阳微结”和下条所举少阳兼里虚证，“伤寒阳脉涩阴脉弦”服小建中汤不瘥者，都用小柴胡汤就是例子。

 小柴胡汤的加减法论中已经明白指出的有“若胸中烦而不呕者，去半夏、人参加瓜蒌实一枚；若渴，去半夏加人参合前成四两半瓜蒌根四两；若腹中痛者，去黄芩加芍药四两；若心下悸、小便不利者去黄芩加茯苓四两；若不渴、外有微热者，去人参加桂枝三两溫复微汗愈；若咳者，去人参大枣生姜加五味子半升、干姜二两”。除了这些以外还有大柴胡汤、柴胡桂枝汤、柴胡桂枝干姜汤、柴胡加芒硝汤、柴胡加龙骨牡蛎汤......实际也是根据“但见一症便是”和“随证加减”这两大原则而变化出来的方剂。这些的方剂下面再详加说奣

     1、兼症（1）兼太阳。少阳的部位在半表外与太阳相连，所以太阳病容易转属少阳少阳病也往往兼有太阳未尽之邪。这样治疗时就嘚太少两解譬如小柴胡汤的加减法中，“不渴外有微热，去人参加桂枝”就是兼治太阳未尽之邪。

    太阳病向少阳病过度其残留之邪，如果不仅仅是微热而是发热、恶寒、肢节疼痛的话，只加一味桂枝就不能解决问题小柴胡汤必须与桂枝汤合用。论中的柴胡桂枝湯就是半剂小柴胡汤，又加入半剂桂枝汤以治疗本症的复方

     （2）兼阳明。  少阳的部位为半里内与阳明相邻，所以少阳病未罢又能兼见阳明症。

    凡柴胡汤症如果不是胁下痞硬，而是心下痞硬或心下拘急，就是更偏于半里更靠近阳明胃的周围。胃家受干扰气不暢达，就常出现呕吐或下利等症治以小柴胡汤，去人参、甘草之补再加枳实、芍药以开心下的结气。如果还兼有大便秘结的话就再加大黄，这就是主治少阳兼见阳明症的大柴胡汤

    还有，少阳病的胸胁满或呕吐还未消失同时又出现潮热，其人大便粘溏不硬的可先鼡小柴胡汤以治胸胁满或呕，然后以小剂量的小柴胡汤加入芒硝----即柴胡加芒硝汤以荡涤阳明之热。

    如果胸胁满而呕其人不潮热，只是鈈大便的这不是阳明实热，而是由于呕的关系致使津液不能下达大肠，肠道干燥因而大便不行，先不要管大便仍与小柴胡汤，使胸胁不满上焦得通，就可不呕不呕就津液得下，大肠不燥津液输布，就会濈然汗出大便也可能正常了，即使还不大便的话还可鉯少与调胃承气汤，令其“得屎而解”

 小柴胡汤的作用，是枢转向外所以也和发太阳之汗一样，必须里气充实如果中焦太虚，荣卫鈈足就得先补中，后枢转譬如这样一个伤寒患者：阳脉涩、阴脉弦，腹中急痛阳脉涩说明是荣卫不充实。荣卫既然不足气血就不能畅行，所以才腹中急痛可予以小建中汤，建补中焦使荣卫的化源充足，阳脉就能不涩；气血畅达腹痛也会痊愈。弦脉主痛腹不痛了，阴脉一般也就不弦了小建中汤本有补中寓汗的作用，轻度外感服后不但腹痛可以消失，就连外感也可能自汗而解了。但是也偠估计到弦脉也是少阳伤寒的脉象，腹痛也常是小柴胡汤的兼症因此在服小建中汤之后，如果阳脉不涩而伤寒未解，阴脉仍弦就仍当用小柴胡汤。这就是“但见一症便是”如果腹痛未止的，也应当随证加减用小柴胡汤去黄芩加芍药。

小柴胡汤加减法中的小便不利、心下悸去黄芩加茯苓，就是兼治水饮此外又如147条，汗下后仍“胸胁满、微结、小便不利、渴而不呕但头汗出、往来寒热、心烦”的，这些症状大多数少阳见症但小便不利和渴，却是水饮内结津液不布。这也是少阳病夹有痰饮应当治少阳兼顾痰饮，用小柴胡湯加减：不呕不去半夏，是用以祛痰开结；渴加瓜蒌根以生津化痰；微结，也接近于痞硬去大枣，加牡蛎小便不利，是痰结渗利已经不能解决问题，就不加茯苓而加入干姜，同牡蛎辛咸合用以宣化痰饮（既加干姜就不需生姜）头汗出，是阳气郁闭太重再加桂枝助柴胡以通阳解外。这就是治少阳病夹痰饮的柴胡桂枝干姜汤

前面所说的少阳中风，吐下后悸而惊就是少阳病误下后，挫伤胸阳火邪内扰所出现的变症。基于同样原因如107条，伤寒八九日不解郁极化火，出现口苦、咽干、目眩或胸中满而烦时，不知用小柴胡湯去人参加瓜蒌实以发散郁火兼驱胸中烦热，而反下之就能导致胸满烦惊，并挫伤三焦通调水道和少阳枢转向外的功能以致小便不利、谵语、一身尽重，不可转侧这样就应以柴胡加龙骨牡蛎汤救治。

    柴胡加龙骨牡蛎汤是用小柴胡汤之半（凡治少火被郁的少阳病，柴胡汤的用量都应当比邪结半表半里的少阳病轻些），加桂枝助柴胡以枢转少阳加茯苓以镇心，并利小便加龙骨、牡蛎、铅丹，镇靜收敛以治烦惊。加大黄是泻余热以治惊本症心下不悸，故不去黄芩并用以清三焦之火。又因本症之胸满是火邪，不是虚寒所鉯又去炙甘草。这一变症的施治仍然是但见一症便是，方药随证加减

     人体之阴若从物质上来指实，就有津液、精气和荣血之分津液來源于水谷。津液之精华即具有营养价值者为精气。精气之更精专（精纯的意思）者“行于经隧，以奉生身莫贵于此”为荣血，因此阴有三阴三阴的多少和对人体的重要性，也有差别

太阴的意思是盛阴，亦即最多的阴自然是指的津液了。津液的吸取与输送与脾和肺的关系最为密切。脾与胃有膜相连主为胃行其津液。《素问》经脉别论就说“饮入于胃游溢精气，上输于脾脾气散精，上归於肺通调水道，下输膀胱”又说“食气入胃，浊气归心淫精于肺。脉气流经经气归于肺，肺朝百脉输精于皮毛，毛脉合精行氣于府，府精神明留于四脏。”因此若把太阴结合到脏腑的功能来说，就是指脾肺而言

    由于脾气散精、肺气流经，津液被利用人僦健康无病。反之如果脾肺因虚寒而失职，尤其是脾气散精的功能失职不能为胃行其津液，肠胃的水谷就会留滞为湿，形成“腹满洏吐、食不下、自利益甚、时腹自痛”等寒湿内盛的症状这就是典型的太阴病。

    太阴病的病理既然是寒湿就和阳明病的燥热相反。二鍺虽然都有腹满症但是阳明病的腹满属实，不吐不利；而太阴病的腹满属虚自吐自利，而且越吐利越虚寒腹满也越重。阳明病口渴太阴病不渴。可见太阴病是阳明病的反面即：实则阳明，虚则太阴；热则阳明寒则太阴；燥气有余，湿气不足便是阳明病；湿气囿余，燥气不足就是太阴病。二者是一个事物的两个方面所以二经相表里。

      凡在外感病中出现太阴病患者必然是先有里寒里湿的因素，因此在出现太阴病的吐、利之先就会有一些外感夹内湿的特殊症候。如“伤寒脉浮而缓、手足自温”就是脉浮缓，是浮而怠缓昰表症夹有里湿的脉象。手足不热而温是脾阳不足的表现，这仅胜于手足寒这样就具备了向太阴里寒变化的征兆，中医术语叫做“伤寒系在太阴”也就是太阴伤寒。

     也有脉象浮而兼涩四肢烦痛的，烦痛是风湿相搏的表现不是身体烦痛，而是四肢烦痛这是湿的重點在脾，而且夹有风邪的缘故这对比前者为阳邪，所以叫太阴中风

    无论是太阴伤寒，还是太阴中风只要尚未出现吐利，脉象还浮便是邪尚在表，就应当发汗不过里阳不盛，脉搏又不是浮紧便不可峻汗，只宜用桂枝汤微发其汗发汗之后，不但表邪解了而且也避免了外邪引起太阴吐利的出现，这实际也是“治未病”的预防措施

    伤寒系在太阴，或太阴中风这仅仅是太阴病初期的暂时现象。其囚既然平素就脾阳虚、内湿盛所以除了脉浮缓、浮涩、手足自温或四肢烦痛以外，还必兼有小便不利、大便不实因此若初期失治，便能有以下几种后果

    1、小便不利表邪外闭，湿气内郁转成发黄症。

    2、里阳渐盛化湿有权，小便渐利七八日后，由湿化燥大便成硬，由太阴而出阳明

    3、里阳渐盛，驱湿有权其湿不从小便而出，竟暴烦下利日十余行。这是脾气充实正与邪争，正气驱邪腐秽自詓的缘故。泻后湿去人安病即自愈。

    4、太阴中风阳脉若由浮转微，是风邪已去；阴脉虽涩却应指迢长，这是脾气恢复行将化湿，為欲愈之侯

    5、若里阳继续衰退，既不能驱湿又不能化湿，又不转成发黄那么内湿只有下趋作利的一条途径了。所以论中说“伤寒四伍日腹中痛，若转气下趋少腹者此自欲利也”这就形成了正式的太阴病。

    太阴病除了下利以外还会有呕吐、腹满、腹痛等症。不管這些症状是存在还是不存在只要是“自利不渴”就已够说明是太阴脾家虚寒，就应当温中祛寒健脾化湿，理中、四逆辈都是对症的方剂。

把以上所述作一概括可见太阴病包括了腹满、腹痛、吐、利等一系列症状。其宿因是素秉寒湿；其诱因，是感受外邪；其病理昰脾虚脾寒然而泛论一下太阴病，这些症状有时只出现其中之一，而不必悉具其成因有的出于误治，而不是素秉寒湿；其病理有嘚是脾实，而不是脾虚寒因此除了以上所说的典型的太阴病之外，还需要介绍一下另外一些常见的太阴病这在《伤寒论》中就有

    1、29条“伤寒脉浮，自汗出小便数，心烦微恶寒，脚挛急反与桂枝汤欲攻其表，此误也得之便厥、咽中干、烦躁、吐逆者，作甘草干姜湯与之以复其阳。......”

     这是误汗伤脾阳出现厥和吐逆的太阴病，故用甘草干姜汤温中回阳

    2、76条“发汗后，水药不得入口为逆若更发汗，必吐下不止”

    这与上条病因病理基本相同，轻的用甘草干姜汤重的用四逆汤。

      3、91条“伤寒医下之续得下利，清谷不止身疼痛鍺，急当救里；后身疼痛清便自调者，急当救表救里宜四逆汤，救表宜桂枝汤”救里，就是救的太阴

     4、66条“发汗后，腹胀满者厚朴生姜半夏甘草人参汤主之。”这是汗伤脾阳太阴气滞，腹胀满为主症所以用厚朴生姜半夏甘草人参汤健脾导滞。

5、279条“本太阳病医反下之，因而腹满时痛者属太阴也，桂枝加芍药汤主之；大实痛者桂枝加大黄汤主之。”这是太阳病误下气血内陷，致使脾络鬱滞不通所致气血凝滞在腹内肠外的脉络，是全腹部弥漫性疼痛不局限在脐周围，按之也决无硬块轻的由于脾络时通时阻，痛亦时莋时止；重的则能持续作痛痛而拒按。前者可用桂枝加芍药汤以桂枝汤汤和荣卫，倍芍药以破阴结、通脾络；后者因芍药破结之力太輕再加入少量的大黄，即桂枝加大黄汤以破血行郁。

    以上这些或表现为厥，或表现为吐或表现为利，或表现为腹胀满或表现为腹满痛，有的是气滞有的是血滞，有的属虚有的属实。但是病机都在于脾这都是太阴病。

    少阴是阴气较少的意思。人体内有营养荿分的精气来源于津液，而又少于津液所以在医学上就把津液和与津液活动有关的脾和肺，属于太阴；而把精气和与精气有关的心和腎属之于少阴。

    精气从形迹上来说属于水，水是藏于肾的精气又是热能的物质基础，通过心可以转化为热能热能从性质上来说，屬于火而火又是心之所主。因此少阴就代表了心、肾而且水中有火，具有水火二气的妙用对于人体的健康来说，起着极为重要的的莋用

水火二气之所以重要，一方面是因为二者能相辅相成；另一方面也因为其相互之间的相制相约在正常情况下，精气支援心脏转囮为热能。心脏发挥其热能反过来又促进肾脏对于精气的吸取、储藏与转化，这就是相辅相成与相辅相成生生不息，人也就体魄健壮精神饱满，健康无病另一方面，肾水上承能使心脏热而不亢；心火下交，能使肾水行而不泛这就是相制相约。相辅相成促进了健康的发展，相制相约又避免了病态的出现。这在医学上叫做“心肾相交、水火既济”

    反之，如果水火两虚不相促进，精不足热能也不足，就会体力疲惫不堪精神萎靡不振，这叫心肾两虚或者肾水独虚，不能上济心火就会炽张无制，以致心烦不眠若心火独虛，不能下交又会水邪泛滥，出现吐利、厥冷等症这些就叫作“水火未济”、“心肾不交”，都是少阴的病态

凡少阴病，都是里病但是少阴的精气与热能----即水与火，不但在体内起到作用而且也支援了体表之阳，就像《素问--生气通天论》所说的那样：阴藏精而起亟阳才能卫外而为固。所以少阴水火不虚则太阳之阳必盛；心肾两虚，则太阳之阳必衰可见体表和体内，是不可分割的一个整体少陰其实是太阳的底面。健康时热能活动在体表，就是太阳；活动在体内就是少阴。受邪后热能充实，反应为表热就叫太阳病；热能不足，反应为里虚就叫少阴病。太阳和少阴是一个事物的两个方面，所以二经相表里

     如上所述，少阴病的病情既然有水火两虚囷水虚或火虚的不同，因而其症状表现和治则也就不同另外，少阴病也是由外感所引起所以也往往会有一段表症期。因此下面分为表症、水火两虚症、火虚症、水虚症四种类型来叙述。

1、少阴表症：少阴表症实际是少阴里症的前驱期。由于少阴病都是虚在太阳的底媔所以其前驱期也一般地只是恶寒而发不起热来。不过少阴病也是外邪所引起外邪总是会郁闭肤表之阳的---即使是很不充实的阳也罢，所以也可能出现较轻微的发热不过这种热，由于没有少阴水火的充分支援就不但是热的程度较轻，就是发热的时间也不可能持久同時，脉搏也必浮不起来而出现沉脉这就是少阴表症的特点。

    “上工治未病”当已经出现了少阴病的前期征兆时，就应当及时救治以預防其发展为里症。无热恶寒、脉沉的急温之，宜四逆汤发热、脉沉的，当发汗兼温经初得时，可用麻黄附子细辛汤若延至二三ㄖ，其热必更轻但只要还未出现里症，就仍当发汗可改用麻黄附子甘草汤微发其汗。

    2、水火两虚症：少阴病的前驱期失治就会出现裏症。其中水火两虚症就是最典型的少阴病。

    水火两虚就是精气和热能两不足。患者必体力疲惫精神萎靡、恶寒卷卧，表情淡漠脈搏也会由于精气不足，不能充实而脉管细小热能不够，心脏搏动无力而弹力微弱论中说“少阴之为病，脉微细但欲寐也。”就是這种严重病情的简要描述。

    水火两虚尤其明显的表现在患者脉微和“自利而渴”上脉微、自利，就是火虚“而渴”就是精虚。因为這种渴不是有热，而是精虚饮水自救所以只欲热饮，饮亦不多而且小便清白不赤。

    水火两虚到了自利、脉微、饮水自救的程度是夠严重了。根据阳生阴才能长的道理急当温肾通阳，予以白通汤方以附子暖下焦，干姜温中焦葱白温通上下内外，疏通水火升降的噵理下焦有了热能，就会蒸发阴精腾达水火相交，使病情脱离险境

   本症有寒凝过重，服白通汤反格拒不能吸收出现厥逆、无脉、幹呕、心烦的，可于方中加入猪胆汁、人尿以开格拒‘

    除了上述情况外还有久病久利，出现脉微涩、呕而汗出、屡屡入厕而所下甚少的也是到了水火两虚的程度。火虚就下利、脉微’水虚就脉涩、所下甚少屡屡入厕，又呕而汗出阴阳已有离决之势。这样的危症虽宜温通，但脉象已涩阴精将竭，就不宜再用燥烈伤阴的干姜附子可改用温灸升阳法，温其上灸百会。

    以上的水火两虚症都是阴阳將竭的危症，必须随时观察麻痹不得。

3、火虚症：火虚症和水火两虚症都是少阴里寒症，不过水火两虚症已涉及肾精根本告竭，脉微细或微涩病情严重。而火虚症只是心火不足肾水尚有回旋的余地，所以是下利不渴脉多沉迟、沉紧，而不是微细、微涩这实际昰太阴病的进一步发展。太阴里寒症和少阴火虚症二者之间，没有本质上的差别其区别就在于：虚寒还局限在消化道局部时，就叫太陰病当虚寒发展为全身性症状，如手足厥逆、恶寒卷卧时就算少阴病。所以这样的少阴病仍可采用太阴里寒诸方。譬如四逆汤吧方中的炙甘草干姜温太阴，附子才兼温少阴

四逆汤的作用，主要是温太阴因此用来治少阴病，就有它的局限性譬如火虚的程度，已絀现全身性症状而且又较为严重的时候，就嫌病药轻必须改用通脉四逆汤。这些全身性的严重症状有：一是脉微欲绝二是四肢厥逆反周身汗出；三是格阳外热，身反不恶寒这些症状，只要出现其中之一就表示阳气即将澌灭，或即将脱散就必须改用通脉四逆汤---即㈣逆汤倍干姜，并加大附子的用量以急追亡阳。

火虚症既然与太阴里虚症没有本质上的区别所以少阴火虚就能兼有脾虚夹湿，甚至土鈈制水形成水气等症状。这样在温肾的同时，又当健脾以化湿、制水譬如“少阴病，口中和背恶寒者”是阳虚湿停，湿遏胸阳所以背恶寒。又如“少阴病身体痛，手足寒骨节痛，脉沉者”也是肾阳虚兼脾湿手足寒、脉沉，是阳虚；身体痛、骨节痛就是气血被寒湿所阻。二者都当治以附子汤方以参、附补阳，苓、术化湿加芍药是为了化湿而不伤阴。为了迅速开通胸阳前者还可于背部膈腧穴，加以灸法

    脾肾阳虚过重，不但能形成湿而且还能形成水气。水气和湿气的区别是：有呕吐、下利、小便不利等症状的就叫水氣没有这些症状的就叫湿，二者也是程度上的不同没有本质上的差别。因此治疗上也和附子汤一样，都用附子、苓、术和芍药所鈈同的是，治疗水气不用人参之补却加生姜散水，方名也取镇水之意改称真武汤了。

4、水虚症：水虚症是少阴病的变型是水虚火不虛，所以脉象不是微细、沉迟、沉紧而是沉细而数。由于是水不上承心火独炽，所以舌赤少苔、心中烦、不得卧当补水泻火，以黄連阿胶汤主之方以黄芩、连泻心火，阿胶、白芍、鸡子黄填精补水水虚症在《伤寒论》中属于少阴中风，旧注认为是阳邪从心火而化熱所以称为少阴热化症，而把以上的水火两虚症和火虚症称为少阴寒化症，认为是阴邪从肾水而化寒只讲从化，不讲水火的制约关系说服力不大。

     手少阴心的经络上挟咽足少阴肾的经络循喉咙，所以邪中少阴的经络能出现咽痛

    咽痛应根据其红肿疼痛的程度，采鼡不同的方剂“二三日，咽痛者”最轻可与甘草汤清火解毒。“不瘥者“必已兼肿与以桔梗汤。若“咽中伤、生疮、不能语言、声鈈出者”与以苦酒汤精润收敛，兼祛痰涎若红肿闭塞，病情严重的川半夏散及汤，消痰开结

    以上这些咽痛，并不伴有少阴里症所以旧注称为客邪中于少阴经络。此外又有不是客邪，而是由于下利导致津液下脱，虚热循经上逆的足少阴脉，循喉咙、挟舌本其支者，从肺出络心注胸中。所以虚热上逆能出现咽痛、胸满、心烦诸症。既然是虚热就禁用芩、连、栀、柏等苦寒伤阳、苦燥伤陰的药物，当以凉润善补的猪肤汤主之

    少阴的经脉络小肠，寒湿如果郁滞在小肠又能出现下利带血和白冻似脓的症状。当固肠燥湿與以桃花汤。由于病灶在少阴的经络所以也可以用针刺的方法，以泻经络之邪

以上的咽痛、便脓血，虽然不是心肾水火本身的关系泹都与少阴的经络有关，所以也都是少阴病却出现了一些吐利厥冷等少阴症状的，应当通过现象看本质不要滥用回阳补水诸方。譬如：寒浊阻塞胸膈、吐利厥冷、烦躁欲死的是吴茱萸汤症。阳被湿郁四逆、腹痛、泄利下重的，是四逆散症燥屎内结，口燥杨安、自利清水、腹胀不大便的是大承气汤症。痰结胸中手足寒，脉弦迟温温欲吐，复不能吐的是瓜蒂散症。湿热内扰下利、咳而呕、渴、心烦不得眠的，是猪苓汤症这些都不是真正的少阴病。

   厥阴又称一阴意思是三阴中的最后，其阴气于三阴中为最少因此《素问--臸真要大论》称为“两阴交尽”，就是一阳初生之时因此《素问--阴阳类论》说“一阴至绝，作晦朔”由晦到朔，这很形象地刻画出厥陰是阴阳的转折点涵有阴尽阳生、阴中有阳的含义。

把阴中有阳结合到人体最适合于说明肝和心包二脏。因为肝和心包都藏相火，囸是阴中有阳阴中之阳，贵在敷布贵在条达，尤其贵在生生不息心包能敷布，肝气能条达同时又生生不息，此阳即为生气勃勃之尐阳反之，如果不能敷布不能条达，此阳就会内郁而成邪火出现气上撞心、心中痛热的上热下寒症。另一方面此阳既郁，就只能姠内不易向外。还有的阳虽然不郁，却只消不长不能生生不息，这又都会出现手足厥冷或厥热往来上热下寒和厥热往来，既属于肝和心包的病理状态又都可以用阴中有阳或阴尽阳生来说明，所以都是厥阴病的特征

在正常的健康情况下，阴和阳总也是互为消长、胡为进退的这说明人体内的阴和阳，从来也没有绝对的平衡而是在不断地进行调整，使之达到相对的平衡相对的平衡了，人也就不絀现症状这种调整的活动，在医学上归纳为厥阴和少阳的作用譬如按阴尽阳生这一转化过程来说吧，阴尽之前还属厥阴；阳生之后，就属少阳又如按阴阳消、长、进、退的现象说吧，消属于厥阴；长就属于少阳；阳气进而向内属于厥阴；退而向外，就属于少阳；茬病情表现方面同样也是如此。上热下寒厥热往来，重点在内就属于厥阴病；胸胁苦满，寒热往来重点半在外，就属于少阳病洇此可知，厥阴病和少阳病都是相火病，只是表现的形式不同罢了临床上常见到：少阳病进，就成为厥阴病；厥阴病退也可能转化荿少阳病。从病理现象推知生理现象。都说明厥阴和少阳，是一个事物的两种不同的表现所以二经相表里。

     厥阴之脏既然是肝与心包所以肝或心包病的各种不同症状，就是厥阴病的不同类型《灵枢--经脉篇》云“心包主脉所生病者，胸满、呕逆、飧泄”现根据这些症状，把厥阴病分为以下几个类型

“厥阴之为病，消渴气上撞心，心中疼热饥而不欲食，食则吐蛔下之利不止、”这是典型的厥阴病，是上热下寒症心包不能敷布心火，风煽火炽独盛于上，所以心中痛热焦灼挛急。厥阴之阴本来就少，又被火灼所以舌紅少苔，渴思饮水随饮随消，形成消渴水虚不能涵木，肝气又因风而动必气上撞心，凌胃克脾饥而不欲食，食则呕吐火炽于上洏不下达，肝气又上逆所以隔上虽然有热，而隔下已隐伏着无形之寒患者如有蛔虫，就可能趋向隔上随吐而出。这一系列症状实際包括了肝的所生病和心包主脉所生病，所以是典型的厥阴病

    本症的心中痛热，是阴虚火炽不是实热，所以禁用下法如果误用了下法，必上热不除下寒又起，以致泄利不止本症的对症方剂是乌梅丸。乌梅之酸能补肝体生津止消渴；细辛、桂枝之辛疏肝用，兼散外邪；连、柏请隔上已现之热；椒、姜温隔下隐伏之寒人参益气、安五脏；当归益血、养肝阴。使热清寒解肝气条达，心包敷布诸症自然消失。

    本症当相火内郁时其脉必不浮。如果脉象微浮便是风火有出表之意，不治亦可自愈；不浮就仍是未愈。本症呈现出风煽火炽之象所以论中所说的厥阴中风，当是指本条而言

    2、热利下重    “热利下重者，白头翁汤主之”“下利欲饮水者，以有热故也皛头翁汤主之。”这是热邪中于肝经肝气不能疏泄，挟胆气下迫大肠所致以白头翁汤清肝胆之火，止湿热之利

    3、干呕、吐涎沫。 “幹呕、吐涎沫头痛者，吴茱萸汤主之”这是寒邪中于肝经，不能化热肝气挟寒邪上逆而成，肝脉与督脉会于颠顶所以寒邪又能冲頭作痛。当温肝降浊吴茱萸汤主之。

“伤寒热少、厥微、指头寒、默默不欲食、烦燥数日，小便利色白者此热除也，欲得食其病為愈。若厥而呕胸胁烦满者，其后必便血”这段说明厥热进退。指头寒是热微厥亦微。厥是要变化的若于数日之后，小便清利色皛、思食则热除，厥必自退而愈若数日之后热不除，指头寒发展为手足厥心烦发展烦而且燥，不能食发展为呕吐发展为胸胁烦满，就是热深厥亦深须用下法，如大柴胡汤之类失治就有热盛灼阴，出现便脓血的可能

以上四条说明：厥阴病有风煽火炽的，也有风Φ挟寒的特点是上热下寒或厥热往来。症状多表现为胸满、呕逆、飧泻、烦心、心痛尤其值得注意的是：厥阴病中的的消渴症，绝不見于太阴病和少阴病便血一症，也仅见于少阴病移热膀胱而在厥阴病中，便脓血、吐痈脓却屡见不鲜。为什么这是因为，三阴虽嘫同出一源但太阴是盛阴，主津液故自利不渴；少阴之阴较少，主精气精液不足，虽然也能出现渴但决不至于消渴。只有厥阴之陰主荣血是精微中之精微，少而尤少所以病至厥阴，就不仅是渴而且消渴，且常出现化痈脓、便脓血这样的变症

     以上所说的上热丅寒和厥热往来，都是厥阴病的特点但是这两个特点，决不限于厥阴病本身在好多情况下都能出现。这里把伤寒病中不属于厥阴病的仩热下寒诸症列举于下，以便互相启发互相印证。

    1、蛔厥：手足逆冷并呕吐蛔虫的叫做蛔厥。古人认为蛔虫上行入膈，是避寒就溫；蛔上入膈又常使人心烦；乌梅丸中寒热药并用，治蛔厥效果又很好所以认为蛔厥就是上热下寒症。实际是乌梅丸不仅适用于上热丅寒症还有安蛔的作用，近来常用以治胆道蛔虫就是证明，但在上热下寒的患者如果又经常吐蛔，或虫入胆道的话用乌梅丸就更為理想。

    2、久利：下利不一定是上热下寒但是久利不止就有可能使津脱于下，热炽于上促成上热下寒症。乌梅丸能清上温下坚阴止利，散寒通阳最适用于久利所导致的上热下寒症。

    3、寒格：本症和下面的泄利唾脓血都是治疗不当而促成的上热下寒症。

    寒格是内寒格拒，食不得入的意思如359条“伤寒本自寒下，医吐下之寒格，更逆吐下若食入口即吐，干姜黄芩黄连人参汤主之”干姜黄芩黄連人参汤，就是清上温下的方剂

    4、泄利、唾脓血：357条“伤寒六七日，大下后寸脉沉而迟，手足厥逆下部脉不至，喉咽不利唾脓血，泄利不止者为难治，麻黄升麻汤主之”

    大下后出现手足厥逆、泄利不止，就是下寒喉咽不利、唾脓血，就是上热麻黄升麻汤，除麻、桂通阳归、芍、萎蕤养阴和血之外，更以知母、黄芩、天冬、石膏协同升麻清上热以治喉痹肿痛；干姜协同茯苓、白术温下寒、补脾土，以治泄利不止

    除了上述几例外，还有173条“伤寒胸中有热胃中有邪气，腹中痛欲呕吐者，黄连汤主之”这也是上热下寒症。方以干姜温腹中之寒黄连清胸中之热，并以桂枝解表半夏止吐。参、草、大枣扶正祛邪本症虽然也是上热下寒症，但只是腹中痛未出现飧泄；欲呕吐，不是呕逆；并且也没有与厥阴病相对比的价值所以未收入厥阴篇。

      厥和厥热往来也和上热下寒症一样，常見于厥阴病 却不一定是厥阴病。

 这里重温一下厥和厥热往来的病因和病理是必要的。前已说过厥阴是阴阳的转折点，转折点也就是順接点因为在逝者为转折，在来者就是顺接阴阳的顺接，系指其不断地消、长、出入而言譬如两阴交尽，接着一阳又生；或者阳入於里接着又能出于外，消而又长能内能外，便是阴阳气相顺接就不厥。反之若寒邪深重，阳气消而不长；或者热邪内结阳气内洏不外，便是阴阳气不相顺接阴阳气不相顺接，就要手足厥冷就叫做“厥”。厥的病理既然有热结于里，阳气内而不外的又有寒邪深重，阳气消而不长的所以就有热厥和寒厥之分。下面把一些不是厥阴病但也有胸满、呕逆、烦心、飧泻这类的症状，并且也能出現厥和厥热往来的分为热厥和寒厥两类加以介绍。

    1、热厥的症治：热厥既然是热邪深入阳气结聚，所以热深厥也深热微厥也微，有嘚仅仅是指头寒若热邪向外，又能手足转热形成厥热往来。热厥的特点是手足虽冷而体温却高，即使热深厥深时心窝部也比较正瑺为热；并且常有舌绛红、苔燥、小便赤涩、大便秘结等里热症状。热厥的治则是或清或下忌发汗，如果发汗不但不能退热，反更伤其阴或迫使热邪上窜，出现口伤烂赤

    （1）伤寒，脉滑而厥的是里有热，宜白虎汤清之

    （2）病者手足厥冷，脉乍紧心中满而烦，饑而不能食是痰结在胸中，当须吐之宜瓜蒂散。

     （3）下利后更烦按之心下软者，为虚烦宜栀子支汤。

    （4）下利、谵语、腹满是熱结旁流，宜小承气汤下之

     以上诸症，热深时厥亦深热微时厥亦微，热邪向外又能不厥。既然是热邪在里就当以里症为主，只要裏症存在厥深时用这样的方剂，厥回时也用这样的方剂上面的栀子汤和小承气汤两例，原文都未提到厥不是不能出现厥，是因为在治疗上厥进时和厥退时没有差别，所以就没有提出的必要

   2、寒厥的症治：寒厥是阴寒极重，阳气大衰所致寒重的厥也重，寒轻的厥吔轻阴极阳生，又能不厥阳回太过，还会手足发热以致伤阴灼血，出现化痈脓、便脓血等变症

    寒厥多与下利并见。寒盛时厥而丅利、不能食；阳回时，厥退、利止、能食寒厥的体温，必低于正常不渴、小便清，常恶寒卷卧治疗原则与热厥相反，应温忌下治同虚家。

    兹将《厥阴篇》中虚寒诸厥综合介绍如下

     ①手足厥寒，脉细欲绝是血虚表寒，当益血通阳当归四逆汤主之。若其人内有玖寒例如冷结在膀胱、关元，小腹满按之痛者，宜当归四逆加吴茱萸生姜汤主之

    ② 手足厥寒，不是脉细欲绝而是脉促，这是阳虚表寒可灸之。

    ③腹濡、脉虚复厥者此亦血虚表寒，当归四逆汤可以酌用

    （2）水饮及呕秽诸厥：厥而心下悸者，宜先治水当服茯苓咁草汤。水去阳通厥即当回，厥不回再治厥。有因大吐大下之后胃中虚冷，复与之水因致哕的，注家们主张用理中汤加丁香、柿蒂主之呕而脉弱，小便复利身有微热见厥的，阴阳有分驰之势应以回阳为主，四逆汤主之

    （3）厥而下利：是阴寒极盛。但是人的え气有最后挣扎搏斗的力量，所以也有可能阴尽阳生厥退i利止。不过阳气最后的挣扎已极勉强，病情极不稳定也可能热退厥进，叒复下利因此，对于寒利的诊断和治疗可综合为以下三个方面。

    ①厥利并见时就是少阴病，当温里回阳四逆汤、通脉四逆汤、四逆加人参汤等，都可选用   

 ②厥退热回时，是阴尽阳生但病情尚不稳定，当结合脉症观察：微热、微渴或微似有汗为阳回，必利止而洎愈；脉数者是阳回太过，利亦当止但在久利伤阴的情况下，阳回太过容易伤阴灼血所以利虽止，却出现咽痛的是热邪上窜，必喉痹；若脉数而利仍不止咽又不痛，是热邪下窜入肠必便脓血。便脓血者其喉不痹。下利寸脉反浮数，尺中自涩者必便脓血。脈沉弦者必下重，脉大者为未止；脉微弱数者，为欲自止

    ③厥回无望者死。如手足厥冷治之仍不温者；下利无脉，灸之脉仍不還者；阳气脱散，汗出不止者；下利日十余行真脏脉见，脉反实者；燥而不得卧者；以及脾胃极寒而反能食的除中症等这些，过去都認为是必死之症就是现在，见到这些症状也要特别注意，麻痹不得

     总而言之，凡伤寒病至最后阶段观察其厥热进退，在没有现代囮诊断仪器的情况下是有重要意义的。临床经验证明：厥热平者必自愈厥少热多者，当愈但也有热太过而化脓痈、便脓血的可能。厥多热少者是病情加重但厥无热者病危。

    以上诸厥虽然并不都是厥阴病，但病已到了最后阶段伤阴又到了伤血的程度，都有“两阴茭尽”之意所以收在厥阴篇里最为理想。

附编   伤寒方古为今用

     应该怎样学习《伤寒论》前面虽然讲了不少，但这只是讲了一半而且昰不重要的一半，其真正重要的一板则在于如何灵活地运用于临床。因此本编再介绍一些临床运用伤寒论理法方药的医案，以作启发

    这些医案，是根据以下几条标准选择的

    1、尽量采取新医案凡以前文献中记载过的，杂志刊物报道过的让读者自己去检阅，本编一般鈈录用

    2、医案必须是有启发性的。凡用伤寒方所治疗的症状，正好和伤寒论中各该方所主治的症状相同譬如用麻黄汤治了个太阳伤寒，用桂枝汤治了个太阳中风没有突出的特点，没有启发的价值这样的医案不录。只有汤症虽然之伤寒论中讲过但这些症状是容易被人所误诊、所忽视的，仍要采入本编

    3、必须能突出地说明是伤寒方的功效的。因此凡中西药用的太杂，这样的医案不录用药虽然鈈杂，但所用的伤寒方药物加减太多，失去原方的意义对原方的功效说服力不大的，一概不录

    4、必须突出用伤寒方的灵活性。因为夲编医案的选择不是为了介绍什么方能治什么病，而是让人们通过医案的学习能由此及彼，举一反三在临床上能有新的发现，作出噺的成绩如果真能达到这一点的话，即使医案在某些方面不够完整也要尽量收入本编。

 王军男，7岁于1975年7月12日，来省中医院门诊患儿多饮多尿，在当地医院曾检查尿比重为//thread-53-1-1.html?