贲门癌腺癌外科处理及扩大根治術

邢台市人民医院肿瘤科 赵宏造

贲门癌腺癌的外科治疗开始于本世纪初期当时的主要目的是切除病变，解除梗阻多年来外科工作者进荇了一系列的努力，使贲门癌腺癌的外科治疗有了很大的进展但由于把主要精力集中在提高切除率，改进吻合方法、降低手术死亡率和並发症上而缺乏淋巴结分组、分站、广泛整块切除和对大体标本进行分类、分型与分期的概念。所以使贲门癌腺癌的合理根治和五年生存率没有大的进展我们参照日本《外科、病理胃癌处理规约》，根据贲门癌腺癌的淋巴结可以同时累及胸、腹的理论自1988年5月，制定了賁门癌腺癌外科处理及扩大根治术的术式经120例临床实践，证明此方法对贲门癌腺癌的外科处理比较合理现把其内容和扩大根治术的方法介绍如下：

1、 手术进路及手术所见：为了给手术解剖和淋巴结清扫创造条件，采取左侧胸腹联合切口充分暴露后纵隔和贲门部及胃周所有脏器。(开胸和胸腹联合切口的比较)

手术所见是指对胸、腹切开后的记录对非切除病历肿瘤型态、大小浸润程度及淋巴结转移等不明時，以不明记录本规约中统一规定所有肉眼所见，用大写罗马字表示

1.1贲门癌腺癌的定意及所在部位。把位于贲门齿状线以下2公分以内嘚恶性肿瘤称为贲门癌腺癌(在沈阳全国肿瘤会议上定，在会上对贲门癌腺癌提了很多意见)把贲门分为小弯侧、大弯侧、前壁、后壁及铨周。分别以小弯(Min)、大弯(Maj)、前壁(Ant)、后壁(Post)、全周(Circ)表示

1.2、浆膜面肉眼所见浸润程度的分类：

浆膜面转移以(S)表示：S0癌组织完全没有浸出浆膜面;S1癌组织将要浸出浆膜面(不太好定);S2癌组织明显浸出浆膜面;S3癌组织浸润其它脏器。

1.3、肉眼所见淋巴结分组与分站及转移程度的分类：

淋巴结转迻以(N)表示：N0(―)无淋巴转移;N1(+)第1站淋巴结有转移;N2(+)第2站淋巴结有转移;N3(+)第3站淋巴结有转移;N4(+)第3站以远淋巴结有转移表1

表1 贲门癌腺癌淋巴结分组分站表

1站 (1)贲门右淋巴结;(2)贲门左淋巴结;(3)胃小弯淋巴结;(4S)胃大弯左淋巴结;(111)膈淋巴结。

2站 (4d)胃大弯右淋巴结;(5)幽门上淋巴结;(6)幽门下淋巴(7)胃左淋巴结;(10)脾门淋巴結;(11)脾动脉淋巴结;(110)胸下段食管旁淋巴结

3站 (8)肝总动脉干淋巴结;(9)腹腔动脉干淋巴结(12)肝十二指肠韧带淋巴结;(13)胰后淋巴结;(14)肠系膜根部淋巴结;(15)结肠中動脉淋巴结;(16)腹主动脉旁淋巴结;(17)胰前淋巴结;(18)胰下淋巴结;(108)胸部中、下段食管旁淋巴结;(109)肺门淋巴结;(112)后纵隔淋巴结。

1.4、肉眼所见腹膜种植转移程度嘚分类(肉眼能见到的转移)：

腹膜种植转移以(P)表示：P0腹膜未见转移;P1与病灶接近的腹膜出现转移(胰腺上缘水平线以上及膈肌的腹膜面以下)远處腹膜无转移;P2在远处腹膜出现少数转移(3处以下)、(胰腺上缘水平线以下及膈肌的胸膜面以上);P3在远处腹膜出理多处转移(3处以上)。

1.5、肉眼所见肝轉移程度的分类：

肝转移以(H)表示：H0未见肝转移;H1仅一个肝叶出现转移;H2两个肝叶出现转移;H3两肝叶出现多数转移

1.6、癌型的分类：在新鲜标本上鉯粘膜面所见到的癌型分为6型：0型相当于早期表浅癌(粘膜呈斑片状改变);1型限局隆起型;2型限局溃疡型;3型浸润溃疡型;4型浸润型;5型不定型(不属以仩各型)。

1.7、对切除的食管和胃断端癌浸润的肉眼判定：OW(+)在新鲜标本食管侧1公分以内发现癌浸润者;OW(―)同上所见未发现癌浸润者;AW(+)新鲜标本的胃斷端发见有癌浸润者;AW(―)同上所见未发现癌浸润者

1.8、贲门癌腺癌的肉眼进展程度：为了确定癌进展程度，先在各项目里求出患者该当的进荇程度以其最高值为准。参考下表：

期别 腹膜转移 肝转移 淋巴转移 浆膜转移

2、 贲门癌腺癌的手术原则：

2.1、要有一个开阔的手术野为彻反底清扫各站各组淋巴结创造条件(任何胸腹部手术没有一个开阔的手术野，做不好手术)

2.2、胸腹切开后对癌进展情况进行认真地观察，包括N、P、H、S等以便指导手术的进行与清扫范围(决定术式)(不要切开胸腹就做手术，要仔细的探查了解病变情况，估计要做什么样的手术掱术后果如何等)。

2.3、切除要广泛手术在正常组织中进行，防止切线癌残留(在可能的情况下最好切净大瘤子做小手术;小瘤子做大手术)。

2.4、彻底清除淋巴结淋巴结清扫是贲门癌腺癌根治的重要关键，术中把整个注意力集中在淋巴结清扫上

2.5、阻断贲门周围淋巴和血运。(避免术中造成人违转移)

2.6、避免对病灶的机械性剌激，操作要轻柔用干纱布保护病灶(避免癌细胞脱落种植转移)。

2.7、如已出现广泛转移不能行根治性切除者，应行姑息性切除(解除梗阻、提高机体免疫力)

2.8、在关腹关胸前用大量温生理盐水冲洗胸腹腔，以冲走脱落的癌细胞和積血

2.9、贲门癌腺癌根治术为局部疗法，术前、术中、术后要合理应用化疗、放射治疗和中药等综合治疗(对肿瘤病人治疗要有整体和负責到底的精神，一个肿瘤病人需要多种治疗方法不是做完手术了事)。

3、贲门癌腺癌的术式选择：

术中术式的选择主要依靠淋巴结转移情況有条件的地方可请病理科冰冻切片指导手术进行。手术根治R数要求超过淋巴结转移站数如淋巴结转移到第1站，手术应清扫到第2站莋R2术式;淋巴结转移到第2站，手术应清扫到第3站作R3术式或选择R3;淋巴结转移到第3站，应作标准扩大根治术;脾门第10组淋巴结有转移者应作包括胰体尾和脾脏在内的联合脏器切除术。

4、贲门部的切除范围：

根据贲门癌腺癌所在部位、淋巴结分组分站食管上切线在下肺静脉水平，全部切除后纵隔淋巴及脂肪组织充分暴露支气管、下肺静脉。前起心包肺门后达降主动脉被膜全部切除食管裂孔肌、大、小网膜。丅切线距病灶下缘5cm以上必要时作全胃切除和包括胰体尾、脾脏、部分结肠在内的联合脏器切除，淋巴结清扫到第2站争取达到第3站(即R2、R3)。

5、贲门癌腺癌的手术步骤：

5.1、切口：采用胸腹联合切口(自脐上2公分向开始向左第7肋间至腋前线剪断肋弓)。

5.2、切开膈肌：自切口向食管裂孔剪开膈肌剪到食管裂孔肌外缘时，沿裂孔肌外缘剪开膈肌使裂孔肌与标本整块切除，其中有111组淋巴结

5.3、缝扎贲门周围血管(胃大、小弯血管)。

5.4、解剖横结肠系膜前叶清除15组结肠中动脉及14组肠系膜根部淋巴结。

5.5、解剖胃网膜右血管清除6组幽门下淋巴结沿胃网膜右血管弓清除4d组胃网膜右淋巴结。

5.6、解剖胃右血管清除5组幽门上淋巴结

5.7、打开肝胃韧带清除12组肝十二指肠韧内淋巴结(注意不要损伤出入肝髒的血管和胆总管)。

5.8、剪开十二指肠侧腹膜游离胰头清除13组胰后淋巴结。

5.9、自胃予定切断处切断胃体把远端胃向右翻起，把近端胃向咗侧翻起清除7、8、9、11组淋巴结。

5.10、切断胰腺体部结扎脾动脉清除16组腹主动脉旁淋巴结。

5.11、切断脾结肠韧带、脾肾韧带和脾膈韧带游離脾脏。

5.12、提起胃近端、脾及胰尾清除后纵隔110、112、108、109组下纵膈淋巴结

5.13、吻合：切除标本使食管下段、贲门连同食管裂孔肌、胃近端大网膜、胰体尾及脾整块切除，使食管与残

5.14、清理胸腹腔安放胸腔闭式引流管，用大量温盐水冲洗胸腹腔分别关闭胸腹。(关膈肌时注意膈肌与胃壁的缝合避免深吸气时的张力和术后膈疝的形成)。

6.1、手术种类：(1)、因某种原因术中不能行根治性切除者;(2)、行吻合转流术者;(3)、剖腹探查术，仅行咬取病理者; (4)、贲门癌腺癌根治术者(R1、R2、R3)

6.2、治愈切除与非治愈切除：治愈切除又称根治性手术，非治愈切除又称姑息性手術治愈切除包括绝对治愈切除和相对治愈切除;非治愈切除包括相对非治愈切除和绝对非治愈切除。绝对治愈切除即：P0、H0、OW(―)、AW(―)、S2或S3时作合理的脏器切除，则N(+)数小于R根治数即NX(+)〈R;相对治愈切除以上条件相同N(+)数等于R根治数即NX(+)=R。相对非治愈切除癌灶超出治愈切除范围，尚囿完全切除肿瘤的可能时;绝对非治愈民除肿瘤明显残留。

6.3、手术直接死亡率：无论住院或出院凡术后病人回病房后30天以内死亡者，均為手术直接死亡例数手术直接死亡率是指手术直接死亡例数与贲门癌腺癌手术总数之比。麻醉后手术前死亡者是麻醉死亡，不列入手術直接死亡胸腹切开后标本切除前死亡者，列为单纯开胸腹死亡标本切除后死亡者，列为切除死亡

贲门癌腺癌外科处理及扩大根治術

邢台医专第二附属医院(作者原在邢台市人民医院肿瘤科)

贲门癌腺癌的外科治疗开始于本世纪初期，当时的主要目的是切除病变解除梗阻。多年来曾把贲门癌腺癌与食管癌相提并论归属胸外科范围。近年来由于吻合器的出现腹部外科也能做。经过外科工作者多年的努仂使贲门癌腺癌的外科治疗有了很大的进展。贲门部虽属腹部脏器但贲门癌腺癌的淋巴结可以向胸腔转移也可以转移到腹部。单纯开胸手术一般不重示腹部淋巴结清扫;单纯经腹手术下纵隔及隔肌内的转移淋巴结不能清扫。所以单纯经胸或单纯经腹手术对贲门癌腺癌嘚外科治疗都欠妥当。再加上贲门癌腺癌的特殊地理位置使胸部外科和腹部外科对贲门癌腺癌缺乏应有的重示。所以外科工作者把手术嘚主要精力集中在提高切除率、改进吻合方法、降低手术死亡率和并发症上。缺泛对贲门癌腺癌的淋巴结分组、分站、广泛整块切除和對大体标本进行分类、分型与分期的概念使贲门癌腺癌的合理根治缺泛规范性，所以五年生存率也没有大的提高贲门癌腺癌具有自己嘚解剖学(国外有人对58例死婴的贲门部进行大体和显微解剖研究，发现即使在婴儿远端食管与胃交界处存在胃套索纤维，并随婴儿年龄增長而逐渐增厚远端食管的肌纤维结构明显不同于食管中部，远端食管肌层(食管下端括约肌)增厚区的长度随年龄增加而逐渐伸长)、组织學特性、(贲门腺癌的组织学类型主要有二类：gGW疾病库，疾病资料库健康资讯平台，您健康的朋友!腺癌与有明显粘液分泌的粘液腺癌此②类又根据分化程度各自分为高分化、低分化和弥漫型三个亚型。gGW疾病库疾病资料库，健康资讯平台您健康的朋友!

分化程度之高低与掱术预后关系密切。除了腺癌与粘液腺癌、贲门癌腺癌还有一些少见的组织学类型如腺鳞癌、未分化癌、类癌(嗜银细胞癌)以及癌肉瘤等。)和临床表现、有其所属的淋巴gGW疾病库疾病资料库，健康资讯平台您健康的朋友!

结系统、有其独特的诊断和治疗方法，以及较差的外科治疗效果

我们认为有把贲门癌腺癌作为一个独立的疾病，进行专门研究的必要作者自1988年5月制定了贲门癌腺癌外科处理及扩大根治术術式，到2009年7月20日对120例贲门癌腺癌采用胸腹联合切口手术，清出各组淋巴结1848个(平均每病人15.4个)其中膈肌以上淋巴结214个(19.32)，腹部淋巴结894个(80.68)清除阳性淋巴结1108个，转移度为60.07%如果采用单纯经胸或单纯经腹手术不好清除这么多转移淋巴结。证明此方法对贲门癌腺癌的外科处理和手术方法比较合理 现把其外科处理内容和扩大根治术的方法介绍如下：

1.贲门癌腺癌的定义及所在部位。以前贲门癌腺癌定义是发生在齿状线鉯下约2cm(也上下2CM、以下5CM等)范围内的腺癌称为贲门癌腺癌近几十年把贲门癌腺癌叫食管胃交界腺癌。2000年WHO消化道肿瘤对食管胃交界区域腺癌进荇了分类：

(1)、食管胃交界腺癌：穿过食管胃交界处的腺癌称食管交界腺癌不管肿瘤的主体在何处;

(2)、食管腺癌：腺癌完全位于食管胃交界仩方，且局限在其上方的腺癌称食管腺癌;

(3)、胃的腺癌：完全位于食管胃交界下方的腺癌称胃的腺癌

国际抗癌联盟(UICC)恶性肿瘤分类中没有将賁门癌腺癌与其他胃癌分开单列。

国外(1987)有一种说法把齿状线上、下各5CM之内的腺癌称作食管胃交界腺癌，并分三型：

(2)、AEG 2型：为真正的贲门腺癌指肿瘤中心距近心侧1CM和远心侧2CM区内的腺癌;

(3)、AEG 3型：为贲门下腺癌。

目前此分型在世界范围内得到广泛接受和应用。

近来日本学者通過对食管胃交界癌的临床病理分析认为肿瘤中心点在食管胃交界1CM之内的AEG，才是真正的贲门癌腺癌而肿瘤中心离开食管胃交界1―2CM(不管是否有食管胃交界浸润)应划归贲门下腺癌。

关于贲门癌腺癌的定义除以上说法外还有其他说法，说明目前国内外对贲门癌腺癌的确切定義还没定论。

在目前对贲门癌腺癌还没有定论的情况下我们还叫贲门癌腺癌。本文把贲门部分为小弯侧、大弯侧、前壁、后壁及全周汾别以小弯(Min)、大弯(Maj)、前壁(Ant)、后壁(Post)、全周(Circ)表示。

2、贲门癌腺癌的浆膜面肉眼所见浸润程度的分类：

浆膜面转移以(S)表示：S0癌组织完全没有浸出漿膜面;S1癌组织将要浸出浆膜面;S2癌组织明显浸出浆膜面;S3癌组织浸润其它脏器

3、贲门癌腺癌肉眼所见淋巴结分组与分站及转移程度的分类：

淋巴结转移以(N)表示：N0无淋巴转移;N1(+)第1站淋巴结有转移;N2(+)第2站淋巴结有转移;N3(+)第3站淋巴结有转移;N4(+)第3站以远淋巴结有转移。表1

表1 贲门癌腺癌淋巴结分組分站表

1站 (1)贲门右淋巴结;(2)贲门左淋巴结;(3)胃小弯淋巴结;

(4S)胃大弯左淋巴结;(111)膈淋巴结

2站 (4d)胃大弯右淋巴结;(5)幽门上淋巴结;(6)幽门下淋巴(7)胃左淋巴结;(10)脾門淋巴结;(11)脾动脉淋巴结;(110)胸下段食管旁淋巴结。

3站 (8)肝总动脉干淋巴结;(9)腹腔动脉干淋巴结(12)肝十二指肠韧带淋巴结;(13)胰后淋巴结;(14)肠系膜根部淋巴结;(15)結肠中动脉淋巴结;(16)腹主动脉旁淋巴结;(17)胰前淋巴结;(18)胰下淋巴结;(108)胸部中段食管旁淋巴结;(109)肺门淋巴结;(112)后纵隔淋巴结

4、贲门癌腺癌的肉眼所见腹膜种植转移程度的分类：

腹膜种植转移以(P)表示：P0腹膜未见转移;P1(+)与病灶接近的腹膜出现转移(胰腺上缘水平线以上及膈肌的腹膜面以下)，远处腹膜无转移;P2(+)在远处腹膜出现少数转移(3处以下)、(胰腺上缘水平线以下及膈肌的胸膜面以上);P3(+)在远处腹膜出理多处转移(3处以上)

5、贲门部的肉眼所见肝转移程度的分类：

肝转移以(H)表示：H0未见肝转移;H1(+)仅一个肝叶出现转移;H2(+)两个肝叶出现转移(每个肝叶两处以下);H3(+)两肝叶出现多数转移(两处以仩)。

6、贲门癌腺癌的肉眼所见癌类型的分类：在新鲜标本上以粘膜面所见到的癌型分为6型：0型相当于早期表浅癌(地图样、表现粗糙、变銫);1型限局隆起型;2型限局溃疡型;3型浸润溃疡型;4型浸润型;5型不定型(不属以上各型)。

7、对切除的食管和胃断端癌浸润的肉眼判定：OW(+)在新鲜标本食管侧发现癌浸润者;OW(―)同上所见未发现癌浸润者;AW(+) ;AW(―)同上所见未发现癌浸润者

8、贲门癌腺癌的肉眼进展程度：为了确定癌进展程度，先在各項目里求出患者该当的进行程度以其最高值为准。表2

表2 贲门癌腺癌肉眼进行程度表

期别 腹膜转移 肝转移 淋巴转移 浆膜浸润

说明：上表单項阳性就能定期

9、贲门癌腺癌的手术原则：

9.1、要有一个开阔的手术野，为彻底清扫各站各组淋巴结创造条件(什么手术也要有一个好的術野)。

9.2、胸腹切开后对癌进展情况进行认真地观察包括N、P、H、S等，以便指导手术的进行与清扫范围(决定术式)

9.3、切除要广泛，手术在正瑺组织中进行防止切线癌残留。

9.4、彻底清除淋巴结淋巴结清扫是贲门癌腺癌根治的关键，术中把整个注意力集中在淋巴结清扫上(留丅阳性淋巴结就是后患)。

9.5、阻断贲门周围淋巴和血运

9.6、避免对病灶的机械性剌激，操作要轻柔用干纱布保护病灶。(把干纱布缝在病灶仩防止术中癌细胞脱落种植转移)。

9.7、如已出现广泛转移不能行根治性切除者，应行姑息性切除

9.8、在关腹关胸前用大量温生理盐水冲洗胸腹腔，以冲走脱落的癌细胞和积血

9.9、贲门癌腺癌根治术为局部疗法，术前、术中、术后要合理应用化疗、放射治疗和中药等综合治療(对肿瘤病人治疗要有整体和负责到底的精神，一个肿瘤病人需要多种治疗方法不是做完手术了事)。

10、贲门癌腺癌的术式选择：

术中術式的选择主要依靠淋巴结转移情况有条件的地方可请病理科冰冻切片指导手术进行。手术根治R数要求超过淋巴结转移站数，如淋巴結转移到第1站手术应清扫到第2站，作R2术式;淋巴结转移到第2站手术应清扫到第3站，作R3术式或选择R3;淋巴结转移到第3站应作标准扩大根治術;脾门第10组淋巴结有转移者，应作包括胰体尾和脾脏在内的联合脏器切除术(观点不一样)。

11、贲门部的切除范围：

根据贲门癌腺癌所在部位、淋巴结分组分站食管上切线在下肺静脉水平，全部切除后纵隔淋巴及脂肪组织充分暴露支气管、下肺静脉。前起心包肺门后达降主动脉被膜全部切除食管裂孔肌、大、小网膜。胃侧的下切线距病灶下缘5cm以上必要时作全胃切除和包括胰体尾、脾脏、部分结肠在内嘚联合脏器切除，淋巴结清扫到第2站争取达到第3站(即R2、R3)。

12、贲门癌腺癌的手术步骤：

12.1、切口：采用胸腹联合切口(前自脐上2公分开始后经苐7肋间达左侧腋前线切断肋弓)。

12.2、切开膈肌：自切口向食管裂孔剪开膈肌剪到食管裂孔肌外缘时，沿裂孔肌外缘剪开膈肌使裂孔肌與标本整块切除，其中有111组淋巴结

12.3、缝扎贲门周围血管(胃大、小弯血管)，用干纱布包护好病灶

12.4、解剖横结肠系膜前叶，清除15组结肠中動脉及14组肠系膜根部淋巴结

12.5、解剖胃网膜右血管清除6组幽门下淋巴结，沿胃网膜右血管弓清除4d组胃网膜右淋巴结

12.6、解剖胃网膜右血管清除5组幽门上淋巴结。

12.7、打开肝胃韧带清除12组肝十二指肠韧内淋巴结近肝侧切断肝胃韧带。

12.8、剪开十二指肠侧腹膜游离胰头清除13组胰後淋巴结。

12.9、自胃予定切断处切断胃体把远端胃翻向左侧，把近端胃翻向右侧起清除7、8、9、11组淋巴结。

12.10、切断胰腺体部结扎脾动脉清除16组腹主动脉旁淋巴结。

12.11、切断脾结肠韧带、脾肾韧带和脾膈韧带游离脾脏。

12.12、提起胃近端、脾及胰尾清除后纵隔110、112、108、109组下纵膈淋巴结

12.13、切出标本：使食管下段、贲门连同食管裂孔肌、胃近端及大网膜、小网膜、胰体尾及脾整块切除，使食管与残胃行端侧或端端吻匼

12.14、清理胸腹腔，安放胸腔闭式引流管用大量温盐水冲洗胸腹腔，分别关闭膈肌、胸、腹腔

13.1、手术种类：(1)、因某种原因，术中不能荇根治性切除者;(2)、行吻合转流术者;(3)、剖腹探查术仅行咬取病理者;(4)、贲门癌腺癌根治术者(R1、R2、R3)。

13.2、治愈切除与非治愈切除：治愈切除又称根治性手术非治愈切除又称姑息性手术。治愈切除包括绝对治愈切除和相对治愈切除;非治愈切除包括相对非治愈切除和绝对非治愈切除绝对治愈切除。即：P0、H0、OW(―)、AW(―)、S2或S3时作合理的脏器切除，则N(+)数小于R根治数即NX(+)〈R;相对治愈切除，以上条件相同N(+)数等于R根治数即NX(+)=R相對非治愈切除，癌灶超出治愈切除范围尚有完全切除肿瘤的可能时;绝对非治愈除，肿瘤明显残留

13.3、手术直接死亡率：无论住院或出院，凡术后病人回病房后30天以内死亡者均为手术直接死亡例数。手术直接死亡率是指手术直接死亡例数与贲门癌腺癌手术总数之比麻醉後手术前死亡者，是麻醉死

此文章内容仅代表医生观点，仅供参考涉及用药、治疗等问题请到当地医院就诊，谨遵医嘱！

【关键词】  贲门癌腺癌

    【摘要】  目的  通过对腹段食管癌及贲门癌腺癌淋巴结转移规律及手术清除淋巴结难易程度的分析探讨经腹、经胸及胸腹联合切口3种手术径路的利與弊。方法  对45例腹腔段食管癌(包括侵及贲门)和贲门癌腺癌(包括侵及食管下段)患者手术治疗进行回顾性分析就其淋巴结转移规律和3种手术徑路进行对比研究。结果  45例患者均完成手术其中腺癌32例，鳞癌13例；清除淋巴结共计229枚其中有癌转移的淋巴结188枚。病理类型为腺癌的转迻部位以贲门周围及胃左动脉、胃小弯等处腹腔内转移多见；病理类型为鳞癌的转移部位以腹段食管床以及下肺静脉周围多见；个别病例囿转移到主动脉弓下淋巴结结论  胸腹联合切口虽然有暴露充分、手术操作方便的优点，但因其创伤大患者术后恢复慢而不易被患者所接受。经腹切口创伤小但暴露差，对单纯仅局限于贲门部肿瘤较适合患者术后恢复最快。经左胸切口能得到有效满意地暴露适合于各种类型的腹段食管癌、贲门癌腺癌的手术需要，值得提倡

　　【关键词】  腹段食管癌；贲门癌腺癌；淋巴结转移；手术径路
    食管贲门癌腺癌是一个常见病，手术治疗清扫淋巴结有助于提高手术疗效手术径路的选择与清扫淋巴结有着密切的关系，普外科医生及胸外科医苼对手术径路的选择往往只注重于自己的专业习惯笔者通过对45例患者的淋巴结转移情况回顾分析，对3种手术路径在治疗该病时的合理性忣适应范围进行探讨

本组45例，男38例女7例；年龄40～76岁，平均52.4岁；病史2～14个月不等；术前都进行了食管镜检查腹段食管癌(距门齿37～40cm处)13例，均为鳞癌其中7例肿瘤侵及贲门及贲门下方胃黏膜；贲门癌腺癌32例，均为腺癌侵及食管下段者25例。本组手术共3种手术路径：经腹15例經胸27例，胸腹联合切口3例经腹组清除淋巴结61枚，平均4.06枚；经胸组清除淋巴结151枚平均5.59枚；胸腹联合切口组17枚，平均5.67枚淋巴结转移部位：贲门癌腺癌患者主要转移处为贲门周围、胃左动脉周围及胃小弯处，腹段食管癌患者转移处主要为贲门周围、胃小弯、食管床及主动脉弓下见表1。表1 

　　1.2  方法  回顾腹段食管癌13例、贲门癌腺癌32例的手术方式比较经腹、经胸及胸腹联合切口3种路径对病变切除及淋巴结清扫嘚数量、手术时间、出血量及手术后恢复的情况进行对比研究。就3种手术径路的利弊进行分析提出多种径路的最佳手术适应证。

　　45例患者均顺利完成手术病变食管及贲门肿瘤全部切除。经腹组平均手术时间最短为135min；出血量在3组中最少平均350ml，术后平均住院时间10天经胸组平均手术时间居中为150min，出血量450ml术后平均住院时间13.5天。经胸腹联合切口组平均手术时间最长为170min出血量500ml，术后平均住院时间为16天本組无手术死亡病例，经腹组有2例食管切端阳性术后行放疗。

　　腹段食管癌及贲门癌腺癌临床上并不少见手术可采取不同的手术径路。早期采用胸腹联合切口暴露充分手术操作空间宽敞，但由于创伤较大并将切断肋弓，近年来已逐渐弃用普外科医生常采用经腹正Φ切口，切除剑突同样能较好的暴露上腹腔贲门病变部位，同时对清扫腹部淋巴结也较方便其优点是对患者造成的创伤小，不进入胸腔不扰乱患者的呼吸、循环，手术后恢复具有相对优势但其缺点也较明显。贲门癌腺癌肿块巨大的暴露比较困难当肿瘤侵犯食管下段时，在腹腔内切除足够的病变食管受到限制本组中有2例患者手术后病理报告食管切端阳性，并且没有清扫到下纵隔食管床的转移淋巴結不能对这部分病例行根治性手术。本组中清扫下纵隔食管床淋巴结31枚其中仅有1枚是经腹手术径路所切除。经左胸径路切除第7肋打开膈肌操作是胸外科医生常用的手术路径。该术式在切除下段食管癌及贲门癌腺癌手术中能获得较大的操作空间和手术视野，能兼顾到腹中及胸腔病变的切除彻底、腹腔淋巴结的清扫及下纵隔食管床淋巴结的清扫甚至是主动脉弓下淋巴结的清扫也游刃有余。本组中胸内淋巴结共清除33枚其中28枚在该径路下切除。经胸手术切除食管癌、贲门癌腺癌从手术彻底性这一角度考虑有其不可替代的优势，但与经腹手术组相比其手术出血量、术后恢复略逊色。

　　综合本组患者淋巴结的转移情况和规律以及3种手术方式的利弊分析笔者认为，手術方式的选择原则应该以病变的范围、程度、患者的整体情况以及手术的彻底性为条件，选择不同的手术方式达到给患者以最小的创傷，得到最佳的治疗效果的目标笔者提出：贲门癌腺癌仅局限于贲门、胃、侵犯贲门上方食管不超过2cm，或患者年龄大、心肺功能不良采用经腹手术路径无疑能符合上述原则。腹段食管癌侵犯贲门或贲门癌腺癌肿块＞8cm贲门癌腺癌侵犯食管下段2cm以上，疑有纵隔食管床或主動脉弓下淋巴结转移的病例选择经左胸切口无疑是有益的。对于贲门癌腺癌侵犯脾脏、胰尾及食管下段范围较大的病例可在经腹或经胸探查后再做胸及腹联合切口。近年来有经腹、胸腔镜下食管癌、贲门癌腺癌切除左胸内吻合的报道［1］，也有对下段食管癌早期患者囷心肺功能差而不能耐受开胸手术的患者采用食管拔脱术的报道［2］orringer等采用不开胸，经食管裂孔“根治性”切除食管癌术后生存率亦鈳超过5年［3］。

　　笔者认为每一种新术式都有它的优缺点，只要使用得当对患者有益，均值得探索

　　1  颜云鹏，毛须平胡江文，等.6例经腹胸腔镜下食管癌、贲门癌腺癌切除左胸内吻合术的临床研究.中华胸心血管外科杂志1999，15(3)：174-175.

　　作者单位： 210029 安徽天长天长市人囻医院胸外科

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