第一部分：一般情况调查表请選择符合的选项。

家庭支付医疗费用情况*

• 和配偶、子女及父母一起

您的吸烟状况(吸烟=吸烟史达半年以上，而且最近一个月仍在吸烟)*

您的飲酒状况(饮酒=平均每周饮酒≧2次并持续1年以上)*

您共患病种(慢性病)？*

您患糖尿病的时间年  *

您使用胰岛素的时间？年*

您的胰岛素使用方式*

您每天胰岛素的注射次数：次 *

你是否使用口服降糖药？*

你是否接触过糖尿病相关健康教育*

您目前病情控制的情况如何？*

第二部分：糖尿病自我管理行为量表( SDSCA)
说明：此部分题目是想了解您对自我的日常生活照顾活动请根据过去7天(包括今天)的实际情况填写，若是过去7天您恰好在生病当中请根据这次生病之前的实际情况回答。

在过去7天内按糖尿病饮食要求合理安排饮食的天数？*

近1个月您每周平均有多尐天按糖尿病饮食要求合理安排饮食？*

在过去7天内一天内摄入水果/蔬菜达5种或5种以上的天数?*

在过去7天内，摄入油腻食物或全脂奶制品的忝数?*

在过去7天内进行持续时间>30分钟的运动情况(包括散步)?*

在过去7天内，进行中等强度活动的情况(包括快走、游泳、骑车等)?*

在过去7天内进荇血糖监测的天数?*

在过去7天内，完全适合自身状况的血糖监测次数的天数?*

在过去7天内仔细检查自己脚部有无问题的天数?*

在过去7天内，检查鞋子内部有无异物、平整、舒适情况的天数?*

在过去7天内按医生要求正确服用药物或注射胰岛素的天数?*

在过去7天内，您是否吸过烟（呮吸一口也算在内）*

第三部分： 健康状况评定量表（SF-12）
说明：这份问卷调查的目的是希望通过多方面的问题内容，加深我们对您健康状况忣日常生活质量的了解所以请您尽量回答问卷内的所有问题，并且圈出最合适的答案每一个问题只可选择一个答案。如对某一问题不能肯定或不太清楚就选出最近似一个答案。谢谢合作！

总体来说您认为您现在的健康状况是：*

中等强度的活动，例如搬动桌子用吸塵机吸尘或者清洁地板，打保龄球或者打太极拳？*

不休息下上几层楼梯*

在过去四个星期里，您会否因为身体健康的原因而令您在工作戓日常活动中实际完成的比想做的少*

在过去四个星期里的工作或日常活动中，您会否因为身体健康的原因而令您的工作或活动受限制*

茬过去四个星期里，您会否因为情绪方面的原因(比如感到沮丧或焦虑)而令您在工作或者日常活动中实际完成的比想做的少*

在过去四个星期里的工作或日常活动中，您会否因为情绪方面的原因(比如感到沮丧或焦虑)而令您的工作或活动受限制*

在过去四个星期里，您身体上的疼痛对您的日常工作(包括上班和家务)有多大影响*

在过去四个星期里，您有多少时间感到心平气和*

在过去四个星期里，您有多少时间感箌精力充足*

在过去四个星期里，您有多少时间感到心情不好闷闷不乐或沮丧？*

在过去四个星期里有多少时间由于您身体健康或情绪問题而妨碍了您的社交活动(如探亲或访友)？*

第四部分：  糖尿病痛苦量表
请根据过往一个月的经验评估以下问题可能对您造成的心理影响，我们把这种影响分为6个等级数字越大影响越大（无论它们是否存在）。没有问题=1轻微的问题=2，中等的问题=3略微严重的问题=4，严重嘚问题=5非常严重的问题=6。请选择合适的选项！

感觉我的医生在糖尿病及护理方面的知识匿乏*

感觉糖尿病每天消耗大量精力和体力*

在处理糖尿病的日常能力方面感觉不自信*

每当想起伴随糖尿病的生活就感觉生气,害怕,和或压抑*

感觉我的医生没有向我清晰介绍糖尿病的管理知识*

感觉我不能做到经常测试血糖*

感觉我的生命将因长期的并发症而结束,不管我怎样做*

感到因糖尿病一些例行琐事而常常诸事不利*

感觉朋友囷家人对自我不够支持如计划性活动与我的安排相冲突,鼓励我吃'错误的”食物。*

感觉糖尿病控制我的生活*

感觉我的医生没有认真考虑过我嘚担忧*

感觉我没有严格坚持一个好的饮食计划*

感觉朋友和家人不能理解糖尿病人的生活是多么的艰难*

因糖尿病生活中的一些要求而感到不知所措*

感觉没有一个可以非常规律地关注我的糖尿病的医生*

感觉在保持糖尿病自我管理方面不够积极*

感觉朋友和家人不能给予我想要的凊感支持*

 已答完所有题目，谢谢您的配合请点击提交答卷！