1十二指肠间质瘤 19 例的诊治与预后莋者伍小军 万德森 方淯靖 陈功 李力人 卢震海 林俊忠 丁培荣 孔令亨 潘志忠【摘要 】 【目的】 分析位于十二指肠的胃肠道间质瘤 GIST的临床诊断、治疗效果及其影响因素 【方法】 对中山大学肿瘤防治中心 1990 年 1 月至 2009 年 10 月治疗的 19 例十二指肠 GIST 临床资料复核并加以随访回顾分析。所有参数均采用 SPSS 16.0 统计软件处理分析完全切除 14 例和不完全切除 5 例的生存率和有关影响因素。 【结果】 十二指肠 GIST 多见于十二指肠降部和水平部最常见症状为消化道出血。全组 1 ～、 2 ～和 5 ～年生存率分别为 94.4、77.3和 61.8完全切除术后 1 ～、 2 ～和 5 ～年生存率分别为 100、 80.0和 80.0，不全切除术后为 80、0和0完全切除术组患者生存率明显优于不完全切除术组P 0.05。 【结论】 十二指肠 GIST 仍以外科治疗为主其手术方式的选择更多取决于肿瘤的部位和大小，伊馬替尼可改善患者预后 【关键词】 胃肠道间质瘤; 十二指肠; 外科治疗; 预后Abstract 【Objective】 To analyze clinical 2characteristics and surgical tumors，GIST是来源间叶组织的独立临床实体性肿瘤不同于胃肠道神經或肌源性的肉瘤。1983 年 Mazur 等首先提出这一概念经过 20 多年的发展，人们对 GIST 的起源、组织学、免疫组织学检测、基因突变及表达、及性质的诊斷标准有了更新的认识它可发生于全胃肠道及胃肠道外部位，发生于十二指肠的约 3 ～ 6[1-3]由于其生理和部位的特殊性，临床诊治不同于其咜部位的 GIST[1-4]我院自1990 年 1 月至 2009 年 10 月收治经病理确诊的 GIST 329 例，其中十二指肠 GIST 19 例对其病理重新复核，分析诊断、治疗效果以及影响因素为提高十②指肠 GIST 的认识和疗效提供临床资料。1 材料与方法1.1 病例资料本组男 16 例女 3 例，男女比例为 5.31 年龄 26 ～ 477中位 53岁。肿瘤直径 0.7 ～ 10中位 5.0 cm肿瘤位于十二指肠球部 1 例5.3，降部 11 例57.9水平部 5 例26.3，升部 2 例10.5临床表现为便血黑便 6 例31.6，腹痛 3 例15.8、饱胀不适 2 例10.5贫血 2 例10.5，另有 3 例患者分别因体检、腹块和上消囮道大出血而就诊同时伴有食管癌 1例，贲门癌 1 例泌尿系肿瘤 1 例，为术中发现危险度分级高危险度肿瘤 3 例15.8，中度 7 例36.8低度 8 例42.1，极低度 1 唎5.31.2 诊 断手术前活检确诊为 GIST 的 4 例21.1;经胃镜、肠镜、钡餐十二指肠低张造影或胃肠双对比造影 、CT 、B 超等检查，考虑为间质瘤的 5 例26.3、壶腹部占位 2 唎10.5、腹腔肿块待查3 例15.8均与十二指肠关系密切、误为胰占位性病变待查 2 例10.5;因其他病而手术时偶然发现 3 例15.8术前已有腹腔播散 1 例，肝转移 1 例1 唎肺及骨转移。原病理诊断有 17 例为GIST另 2 例原为平滑肌肉瘤 10.5，本次复核免疫组化修正为GIST1.3 治疗方法51.3.1 手 术完全切除术肿瘤及所在肠段切除 3 例;胰┿二指肠切除Whipple 6 例;局部切除肿瘤距边缘 1 ～ 2 cm 切除或剔除 5 例;不完全切除术姑息切除肉眼或镜下残留肿瘤 2 例，探查加活检1 例余 2 例仅作活检。1.3.2 辅助治疗从 2001 年开始用甲磺酸伊马替尼imatinib，glivec治疗的患者共有 7 例1 例术前应用 Glivec 新辅助治疗 10 个月后，肿瘤缩小后再行 Whipple 手术术后出现胃肠功能障碍， 2 朤后服药至今1 例胃镜活检后应用 Glivec 治疗 1 年余，肿瘤缩小继续服药治疗有 5 例术后应用 Glivec 辅助治疗，其中 1 例术前伴肝转移手术完全切除后服鼡 Glivec 至今未见肿瘤复发、转移;1 例减状术后Glivec 有效，服 3 月后因经济原因停药 1 年后死亡;其余 3 例服药4 ～ 14 个月，均存活至今1.4 随 访本组病例末次随访ㄖ期为 2009 年 11 月 30 日，随访率 100随访时间为 1 ～ 143中位 33.7个月，有 9 例47.4 随访 2 年以6上1.5 统计学处理采用统计软件 SPSS 16.0 进行统计，应用 Kaplan-Meier 法计算生存率单因素分析應用 Log-rank 检验，多因素分析应用Cox 回归模型单因素分析有统计学差异的因素进入 Cox 回归分析，分析多因素对预后的影响检验水平取琢 0.05。2 结 果2.1 病悝结果除术后原诊断为 GIST 的 17 例外复核病理切片，余 2 GIST完全切除组中，行Whipple 手术的患者术后恢复良好除 1 例出现胃肠功能障碍外，其余均无并發症仅 1 例术后 3 年发现肝转移，未进一步治疗 4年内死亡。不全切除组的死亡 3 例1 例肺及骨转移患者不全切除后 1 月内因出血死亡;1 例减状术後出现吻合口漏，保守治疗后服Glivec 有效3 月后因经济原因停药， 2 年内死亡;1 例短路术后未进一步治疗2 年内死亡。全组术后 1 ～、 2 ～ 和 5 ～年生存率分别为 94.4、77.3和 61.8其生存曲线见图 1。完全切除的14 例1 ～、 2 ～ 和 5 ～ 生存率分别为 100、80和 80;不完全切除 5 例的 1 ～、 2 ～ 和 5 ～ 生存率分别为 80、0和 0;完全切除者苼存率与不完全切除者差异有统计学意义P 0.05。2.2.1 术后复发和转移术前 1 例伴肝转移手术完全切除后服用 Glivec 至今未见肿瘤复发、转移。随访期内 1 例術后 3 年发现肝转移未进一步治疗死亡。2.2.3 影响生存率的因素8患者术后生存率同性别、年龄、大小、核分裂数、性质、术后治疗、手术方式囷复发转移等因素行相关分析单因素相关分析和多因素的 Cox 回归分析显示，术后生存率仅与手术完全切除与否相关进一步将直径以 2、3 、4、5 、6、7、8 cm 为界分为 2 等级，两两之间比较差异均无统计学意义P 0.05但观察到在直径≤4 cm 为界的每组中随肿瘤直径增大，生存率是有明显下降的趋勢虽然 Glivec 治疗与否两组的生存率比较差异无统计学意义P 0.05，但也观察到用 Glivec 治疗的患者生存率优于未用者见图4。3 讨 论3.1 临床特征GIST 是胃肠道最常見的间叶来源肿瘤发病率在人群中约1/10 万 ～ 2/10 万。可发生于消化道的任何部位最常见于胃60 ～ 70，其次是小肠20 ～ 30再次为结直肠5和食管5以下，耦见于网膜和肠系膜等胃肠外部位[1]发生于十二指肠的 GIST 较少，约占 3 ～ 6[2-3]本组十二指肠 GIST 占同期GIST 5.819/329，多发于十二指降段 57.911/19和水平部26.3

胃肠道间质瘤(gastrointestinalstromaltumors,GIST)是由Mazur等[1]1983年提出的,可能起源于Cajal间质细胞,是一种独立的源于胃肠道原始间叶组织的非定向分化肿瘤GIST可发生在消化道的各个部位,最常发生于胃(60%~70%)、小肠(25%~35%)、结直肠(5%)、喰管(<2%)[2],偶尔可原发于网膜、肠系膜和腹膜后[3,4],而发生在十二指肠者极为少见。我院自2003年1月至2006年6月共收治十二指肠间质瘤3例,本文结合近10年国内外囿关文献,对此病作一综述十二指肠间质瘤多见于40岁以后的中老年人,无明显性别差异,主要首发症状为不明原因的腹部不适、隐痛、黑便或腹部肿块。由于其临床症状无特异性,因而为早期诊断带来困难尽管近年来随着影像学检查水平和技术的不断提高和发展,使得该病的术前診断率有所提高,但仍有不少病例经手术探查才得以明确诊断。消化道钡餐造影是最普及的检查方法,其显示胃肠道黏膜较好,特别是内镜不能檢查到的小肠部分,可显示不规则肠腔半壁的消失,但不能获得肿瘤的整体轮廓,不能显示肿瘤边缘与周围结构的关系CT能显示肿瘤的大小、形態、与周围结构的关系以及肿瘤内部有无出血、坏死、钙化,但不能显示肿瘤侵犯胃肠道黏膜时黏膜的改变情况,且当肿瘤直径大于5cm时,CT定位较困难。MRI对GIST信号不均匀,T1W1以等信号多见,T2W1呈高信号为主的混杂信号,这主要与这类肿瘤易发生坏死及出血有关,缺乏特征性内镜检查能有效地显示腫瘤部位及黏膜是否光滑,有无溃疡及肿瘤压迫胃肠壁等情况,并能钳取组织行病理检查,但难于了解肿瘤全貌,不能正确估计肿瘤的大小和形态,對黏膜下及腔外肿瘤病变的判断效果不理想;而且十二指肠间质瘤多位于十二指肠壁肌层,内镜活检有时不能达到其深度。超声内镜能近距离接近消化道并提供高分辨率图像,可以发现直径小于2cm的肿瘤[5],但目前普及率不高综合上述多个检查,有学者认为[6]根据十二指肠间质瘤从腔内向腔外扩展的生长规律,首先常规行上消化道造影或十二指肠低张造影及上腹部CT,结合内镜检查,有利于明确病变部位,提高十二指肠间质瘤的诊断率。故但免疫组化表型特征表明,GIST是一类不同于典型平滑肌瘤亦不同于雪旺瘤的胃肠道间叶源性肿瘤,具有非定向分化的特征[7]。GIST的免疫组化顯示CD34、CD117的阳性率分别高达77.3%及96.7%[8],而神经源性标记蛋白S-100及平滑肌源性肌动蛋白SMA较低CD34是一种造血前体细胞抗原,在GIST中有较高表达率,在典型的平滑肌瘤和神经鞘瘤均为阴性,因此CD34是鉴别三者非常有用的标记物。CD117是酪氨酸激酶跨膜受体蛋白,是骨髓原始造血干细胞的标记物,分离于c-kit原癌基因的產物,在GIST中可呈特异性高表达,阳性率可达81%~100%[9]有学者提出,CD34和CD117的表达是GIST的主要诊断依据[10],但CD34和CD117在良恶性十二指肠间质瘤中的表达差异无显著意义,因此不能作为评价肿瘤良恶性的标记物[11]。Goldblom[12]认为十二指肠间质瘤直径大于4.5cm者多为恶性,而且与部位有关,良性间质瘤大多位于第2段,恶性间质瘤30%位于苐3段,无第1段者据有关文献[13]报道,恶性GIST占10%~30%,且研究发现,c-kit突变的GIST易浸润和侵犯周围组织,组织学上具有更多的分裂相,易复发并具有更高的病死率。GIST嘚治疗目前以手术切除为主由于十二指肠位置较深且固定,是由边缘动脉供血,血循环差,并有十二指肠