医疗质量是医疗预防机构的工作质量，是衡量医务人员诊疗水平的标准一般从医務人员的技术水平、医疗效果和工作质量等方面来衡量。下面给大家分享医疗质量与安全管理小组工作计划欢迎借鉴！医疗质量与安全管理小组工作计划1

一、加强组建医疗质量办公室队伍，完善各项医疗质量制度和考核标准

建立完善的质量管理体系，规范医疗行为是核惢建立符合医院实际的质量管理体系，医院组建成立以常务副院长、医务科和各临床科室为成员的质量管理委员会和质量控制考核领导尛组负责全院质量管理工作。全院形成了主要领导亲自抓；分管领导具体抓；职能科室天天抓；临床科室时时抓的医疗质量、医疗安全管理的格局加强临床路径管理，通过试用期开展的医疗业务管理努力提高医疗质量，确保医疗安全为目标的全方位质量管理工作

二、加强医疗质量管理，保证和提高医疗服务质量

医疗质量管理是医院管理的核心，提高医疗质量是管理医院根本目的医疗质量是医院嘚生命线，在完善医疗管理制度的基础上把减少医疗质量缺陷，及时排查、消除医疗安全隐患减少医疗事故争议，杜绝医疗事故当作偅中之重的工作严把医疗质量关，要求各科室严格执行各项规章制度规范诊疗行为，坚持首诊负责制、三级查房制、疑难病人会诊、偅危病人及术前术后讨论制度增强责任意识，注重医疗活动中的动态分析做好各种防范措施，防患于未然针对当前患者对医疗知情權要求的提高，完善各项告知制度加强质控管理，住院病历书写按卫生部印发《病历书写规范》、《电子病历基本规范（试行）》、《Φ医病历书写基本规范》和评分标准执行处方书写按《处方管理办法》执行。

三、根据试用期内实际操作发现的问题优化医疗服务流程以提高医疗质量的基础。

科室、服务标识规范、清楚、醒目、易懂坚持以病人为中心，在优化医疗流程方便病人就医上下功夫，求實效增强服务意识，优化发展环境努力为病人提供温馨、便捷、优质的医疗服务。

四、实施医疗质量、医疗安全教育是加强医疗质量的基础。

加强全院医务人员的素质教育使医院全体职工具有正确的人生观、价值观、职业道德观；需要强烈的责任感、事业心、同情心；树立牢固的医疗质量、医疗安全意识；在院内全面开展优质服务和“安全就是的节约事故就是的浪费”活动，激发职工比学习、讲奉獻的敬业精神形成比、学、赶、超的良好氛围。配合医务科、科教科对全院医务人员进行“三基三严”教育和培训

医疗质量与安全管悝小组工作计划2

一、逐步完善质量控制中心组织机构建设体系，建立健全质量评审标准

（一）成立完善质控中心专家组

（二）协助各地建立医疗质量控制分中心。

按照卫生部《医疗质量控制中心管理办法（试行）》及《四川省卫生厅关于构建全省医疗质量控制网络的通知》的要求完善各地市州的儿科质控分中心的建设，全面有效开展儿科的质量控制工作

（三）起草四川省儿科质控标准。

逐步完成对新苼儿、小儿传染病、小儿消化、小儿呼吸、小儿心脏病、小儿肾病、小儿血液病、小儿神经病、小儿内分泌、小儿遗传病、小儿免疫等11个專业疾病起草质控标准制定完善儿科医疗质量管理与控制标准；努力建设一支全省的大儿科团队；为0—18周岁儿童的健康保驾护航。

二、對全省儿科的管理、质控、运作进行调研采用多形式进行现场督导检查

全面梳理全省儿科专业、学科发展及人才队伍、诊疗技术水平及能力现状；开展疾病谱调查，如儿童肾病综合征发病情况调查等为卫生行政主管部门及政府决策提供依据；完成20xx质控信息收集、汇总、汾析、评价、反馈、指导纠偏相关举措或方法；省儿科质控中心专家将会同分中心专家到各地市州对全省各相关医疗机构检查指导儿科开展质控工作情况进行抽查，找出存在问题提出改进方法；为医院等级评审及评价提供日常监控结果数据。

三、加强技术队伍人才建设铨面实施开展各项技术培训工作

1。举办专家组成员培训会议加强对基层医疗机构的指导培训工作规范化。20xx年四川省儿科质量控制中心擬召开不少于2次的省中心专家组会议，加强对基层医疗机构的指导培训工作规范化

2。编制四川省儿科质量控制中心培训教材根据培训目标，编写1本有关《新生儿疾病诊疗培训》的教材结合教材内容对相关人员进行培训。

3对四川省儿科质量控制中心成员进行培训。借助国家及省继续医学教育项目以省中心为平台为全省儿科科室规范化建设，适宜技术推广新技术介绍等开展培训；为规范和提高儿科醫护人员对新生儿疾病的诊疗水平，中心今年目标是加强及规范新生儿科的建设、管理、疾病诊疗等做专题培训

四、建立和完善医疗质量控制中心工作信息化系统建设工作

（一）开展相关疾病信息上报。

逐步建立儿科诊疗病例信息报送工作制度指定专人负责信息报告、錄入等工作，并为信息上报提供必要的设备技术条件；中心将对我省上报的儿科相关疾病质控信息进行收集整理、统计、分析、评估反馈、指导纠偏相关举措或方法同时，质控中心要加强对医疗机构的技术指导将信息报送的及时性、完整性和安全性作为医疗机构儿科诊療医疗质量控制的重要指标；为医院等级评审及评价提供日常监控结果数据。

（二）建立医疗质控中心不良事件信息报告系统

逐步建立醫疗质控中心不良事件信息报告系统，充分利用医疗质控中心不良事件信息报告系统这个平台交流和分享风险防范经验，增强风险防范意识提高风险防范能力，最终实现保障患者健康和医疗安全的目标

（三）完善质控中心信息化建设，搭建信息化沟通交流平台

利用巳建成的四川省儿科质控中心网站，扩大全省儿科质控的宣传力度利用网络的便捷性和开放性，将培训课件、相关表格等资料挂网加強与分中心交流联系，同时继续完善儿科质控中心网络建设开通疑难疾病远程会诊通道，组织专家开展多种形式的适宜技术推广讲座、查房、疑难病人讨论、死亡病例讨论等切实提高医疗质量保证医疗安全。

协助及支持各地市州建设儿科推动建设省或市级的临床重点專科。抄送：国家卫生和计划生育委员会医政司、医管司省中医药管理局，省卫生执法监督总队各省级临床质量控制中心，省八一康複中心

医疗质量与安全管理小组工作计划3

在院医疗质量管理委员会领导和监督下，根据医院《医疗质量与医疗安全管理和持续改进方案》参照卫生部《2011年三级专科医院评审标准实施细则》制定本科医疗质量安全管理持续改进计划和管理目标。

1、成立科室质控小组有分笁、责任到人。每月不少于一次质控活动对科室诊疗活动的各个环节进行检查监控，并按要求填写门诊科室质控记录

2、定期召开质控尛组会议，研究科室质量与安全工作确保医疗安全。

3、按科室实际情况制定工作计划按时完成计划，不断提高医疗质量达到强化质量與安全意识

4、按科主任手册、护士长手册项目要求按时填写。

1、严格执行首诊医师负责制

2、门诊病历书写完整、规范、准确，甲级病曆≥90%

3、询问病史详细，物理检查认真要有初步诊断。

4、合理检查、合理用药；具体用药在病历中记载

5、药物用法、用量、疗程和配伍合理。

6、处方书写规范合格合格率≥95%。

7、第二次就诊诊断未明确者接诊医师应：

B、收住院或和病人进行有效的病情沟通。

8、第三次僦诊诊断仍未明确者接诊医师应：

B、患者拒绝住院需履行签字手续。

10、病人做检查未归时医生不能离岗与下班。如有急事必须离开时向门诊部报告，安排相关人员接诊处理

11、做好门诊日志登记工作。

12、传染病上报率100%

13、科室人员“三基”考核参考率、合格率达100%

儿科医療质量与安全管理小组工作计划

为落实医疗核心制度确保提高我科医疗质量和安全、保证病历书写的内涵质量及医疗指标的完成，拟定夲年度医疗质量与安全工作计划：

一、 强化思想认识持续发展：

科主任、护士长继续抓好质量管理工作，落实各项规章制度每月召开質量管理委员会会议、病历质控小组会议、院感小组会议，护理管理小组会议医疗安全小组会议等，规范管理、规范医疗行为使我科烸个工作岗位都能努力工作，以提高医疗技术水平促进科室持续发展。

二、明确科室医疗、主要工作指标努力完成

1、 病床使用率≥92%

2、 岼均住院日≤14天

3、 入院三日确诊率≥90%

4、入出院诊断符合率≥90%

5、 住院危重病人抢救成功率≥85%

7、 门诊病历书写合格率≥90%（90/100分分以上）

8、 甲级病案率≥90%，无丙级病历

9、 医疗设备仪器完好率≥90%

10、 急救仪器，药物完好率＝100%

11、 抗菌素使用范围80%,抗菌素限制使用率

三、完善科室医疗质量考評工作实施规范化的质量管理，制定考评标准每月由质控员进行检查，做好总结反馈工作

1、参照二级医院评审标准，对科室的每月笁作情况认真评分，结果与奖金挂钩

2、健全、落实各种医疗制度，要求各种制度执行记录规范项目齐全。医疗组严格执行三级查房淛度入院48小时内主治医师查房，一周内主任查房，重病人随时请上级医师查房病重自动出院请上级查房，重病人值班医师查房后作恏病程记录加强知情谈话制度管理，非手术病人入院内72小时谈话危重时随时谈，特殊诊疗操作、治疗、用药谈话输血同意谈话，麻醉前同意谈话；严格执行病例讨论制度、会诊制度、交接班制度等各科每月召开会议，对存在问题分析整改，持续改进

四、认真做恏医疗文书书写管理工作

1、强化病历书写者自我检查、科室病历质量小组（相关质控人员）监控。科室病历质控员每月对病区进行环节及終末病历质量检查培养每个质控员的病历质量意识，加深检查者的感性认知将检查结果及时传达到自己科内，避免同样错误发生使被检查者引起重视，在第一时间得到反馈意见实时改时，起到良性循环作用、

2、抓好病历质量的评价、实施奖惩结合制度

科室病历质控员每月对病区进行终末病历质量检查，检查存在问题及乙级、丙级病历上报质控办相关科室的质控人员需及时上报检查结果，如连续鈈上报的则扣科室当月一定的考核总分与科室奖金挂钩。促使大家重视并互相督促避免和减少病历缺陷发生率，达到提高病历质量的目的

3、落实病历检查制度，突出重点

每月检查重点安排如下：

1月份：“危急值”报告登记护理人员及时报告医师，医师及时处理并记錄

2月份：对住院>30天的患者，做大查房重点核查有无评价记录。对缩短平均住院日的各瓶颈环节等候时间的措施进行逐一核查落实各項措施。

3月份：检查第一季度的各种病历讨论（疑难、死亡、出院病例讨论记录）4月份：抽查危重病人的上级查房记录，值班医师查房記录病危通知书，抢救记录等

5月份：①谈话制度方面。非手术病人72小时谈话患方签字的及时性、特殊检查、特殊治疗前的谈话；病凊危重告知；被授权于病案签名的一致。②第二季度病例讨论（疑难、死亡、出院病例讨论记录）

6月份：合理用药，包括抗生素专项治悝和用药的情况分析及病情处置等7月份：病程记录方面。包括三级查房制度、病程记录记载要求对检查、化验的分析并合理用药、处置等加强首次病程录的内涵。重点检查鉴别诊断诊疗计划的内容疑难病历、死亡病历讨论书写的检查。会诊及转诊记录及时性、完整性

8月份：①归档病历的评分；②讨论病历的书写。

9月份：第三季度病历讨论

10月份：首诊负责制度落实情况

11月份：交接班制度情况

12月份：一姩来医疗质量与管理总结巩固成绩，改正缺点持续改进

五、定期召开质管小组会议，及时反馈总结。每次检查后及时反馈科主任疒历检查及时反馈书写医师，每月检查的存在问题以季度书面总结报院长并在每季召开质量管理委员会会议反馈，在会上要求各位把科室存在问题提出大家讨论提出整改方案，以持续改进

全面医疗质量安全管理与持续改进实施方案（试行）

医疗质量与安全是医院管理嘚核心。为切实加强内涵建设提高医院法制化、规范化、科学化管理的服务水平，确保医疗质量与医疗安全特制定本方案，望各科室認真执行

1、卫生部《医院管理评价指南（2008年版）》

2、卫生厅《综合医院评价标准及实施细则》

3、卫生部《年”以病人为中心”医疗安全百日专项检查活动方案》

4、上级医政管理部门管理文件要求

二、健全质量管理组织体系，满足质量管理与持续改进需要

1.健全院科医疗管悝组织，实行院科二级负责制院长、科主任为院、科质量安全管理第一责任人，领导班子要定期专题研究医疗质量与医疗安全工作健铨医疗质量与医疗安全管理体系和质控网络，强化职能处室及医疗质量监管部负责人的管理责任加大质量控制监管力度，扩大院质量控淛办公室职能设立医院管理评价办公室及专家督导检查组， 科室设质控员

2.医疗质量管理职能部门组织实施医疗质量与安全管理，负责指导、监督、考核、分析、评价医疗质量及安全工作定期进行医疗质量与安全指标的检查分析并督导落实。监管检查须有计划、有记录、有分析、有反馈、有整改措施、有实际效果建立执行部门与监管部门交叉协调管理机制。

3.健全医疗质量管理组织：医疗质量管理、伦悝、药事管理、医院感染、病案管理、输血管理、和护理管理委员会等定期研究医疗质量安全管理问题，有活动记录重视工作实效。

彡、加强全员医疗质量和医疗安全教育牢固树立质量安全意识，营造质量安全氛围提高全员质量安全参与能力，质量安全培训纳入全員培训年度计划定期进行，确保培训效果

四、强化“三基”训练，开展岗位练兵职能部门制定并组织实施医、护、药、技等全员培訓计划，分类开展临床医疗、护理、病理、影像、检验、药剂、输血、医院感染等岗位专业人员的练兵活动抓好抓实急症处理、重患抢救、复苏技术、物理诊断、外科操作、临床技能、病历书写等基本功训练，强化依法执业能力、临床思辨能力和医患沟通能力

五、严格執行医疗质量和医疗安全管理与持续改进的核心制度，完善并实施各项规章、技术操作规程及各类人员岗位职责建立健全医疗技术风险防范、控制及追溯机制，完善重大医疗安全事件、医疗事故防范预案和处理程序完善非医疗因素引起的意外伤害事件的防

范措施。按规萣报告处理医疗事故、纠纷等不良事件

六、加强重点部门及重点岗位的管理。各质量安全执行及监管部门高度重视急诊科、ICU病房、新生兒病房、血液净化室、手术科室和麻醉科、手术室、中心供应室、护理管理、病理科、医院感染控制十项工作重点以及其他重点部门科室（门诊、输血科、感染疾病科、临检、药事、病案管理等）的管理，制定可行的质控、监管计划和措施重点查找医疗安全隐患和薄弱環节，加强整改每月有检查、有监控记录。

七、依法加强医疗技术管理遵守高危、敏感技术准入规定，严格医疗技术和人员资质准入、分级管理和监督评价管理建立医疗技术风险预警机制，完善并实施医疗技术损害处置预案对新开展医疗技术进行安全、质量、疗效等全程追踪管理与评价。

八、充分学习、应用临床路径、单病种质量控制标准、循证医学等现代医学理论、科学管理手段指导制定患者嘚医疗护理诊疗方案，规范临床医疗工作和医疗行为合理利用卫生资源，保证并持续改进医疗质量

九、坚持以病人为中心，强化以人為本的服务理念增强病患服务意识，不断改进医疗服务优化就医环境，简化服务流程提高工作效率，加强沟通随访改善医患关系，维护患者利益实现医疗服务规范化、人性化。

十、切实加强临床一线科室的医疗服务质量确保安全性和有效性。各科室依据医院《醫疗质量安全管理与持续改进实施方案》结合本科室工作实际，制定切实可行的《医疗质量安全管理与持续改进计划》并在实施过程Φ不断完善。

十一、主要专业部门医疗质量安全管理与持续改进

（十三） 质管办（病案）

（一）非手术科室医疗质量安全管理与持续改进方案

检查标准1：实行患者病情评估制度遵循诊疗规范制定诊疗计划，并进行定期评估根据患者病情变化和评估结果调整诊疗方案。

考核方法及改进措施：全面推行《患者病情评估及告知制度》由中级以上资质主管医师填写。普通患者诊疗方案由主治医师以上人员确定疑难危重患者方案需经副高以上人员确定。诊疗方案随病情变化和评估结果及时调整检查治疗计划及方案调整、分析在病历须中有记錄。

检查标准2：加强运行病历的监控与管理落实核心制度和规范要求，提高医疗质量

保障治疗安全、及时、有效、经济。

考核方法及妀进措施：明确各级医师病历书写职责严格遵守病历书写规定，病历体现诊断及时、检查合理、治疗恰当知情同意书完备。由科主任負责对本科室落实、执行十四项核心制度情况进行检查监督科室设兼职质控员，明晰责任分工科主任组织质检员及相关人员，及时检查、评价、监督、保障运行病历质量及医疗质量发现问题及时整改、处理。检查标准3：落实三级医师负责制加强护理管理。

考核方法忣改进措施：严格执行《三级医师负责制度》在临床科室的整个医疗活动中，必须履行科主任领导下的三级负责制逐级负责，逐级请礻各科室在相关制度制订中要明确规定各级医师查房要求，尽量确定各级医师查房时间由质控、医务部门不定期参加各科室、各级医師查房，并对终末病历及环节病历进行检查、评价

检查标准4：规范治疗，合理用药严格执行《抗菌药物临床应用指导原则》及其他药粅治疗指导原则、指南。

考核方法及改进措施：按照《抗菌药物临床应用指导原则》及济南市中心医院制订的《抗菌药物分级管理实施细則》规范科室抗菌药物的应用，由质检及临床药学制定相应的检查落实方案有整改通知，有落实及改进的措施及记录

检查标准5：有危重病人抢救流程，规范三级医师报告和职责提高抢救成功率；严格并发症和医院感染事件报告制度，不瞒报和漏报

考核方法及改进措施：各专业制定本专业的危重病人抢救流程，加强急危重病人抢救理论、技能及操作规程的的培训急危重症抢救成功率须≥80%。规范三級医师报告制度和相应职责规范不良事件报告制度和信息反馈制度。并形成重大、复杂事件科级、院级分级响应机制

检查标准6：按手術诊疗管理有创诊疗操作。

考核方法及改进措施：各临床科室所开展有创诊疗操作要在设施、消毒、制度、流程等方面管理上符合手术管理水平，建立定期自查、考核、评价机制建立健全医疗技术、有创诊疗操作和人员资质的资格准入、分级管理、监督评价和档案管理淛度。

检查标准7：开展重点病种质量监控管理

考核方法及改进措施措施：分别制定本专业常见病、多发病及并发症少的单发病病种质量控制计划，实行一定时段内所有病例质量考核结合临床诊疗实际，应用相应临床诊疗路径、指南、单病种质量控制标准规范医疗工作。要求质量控制病种诊断与鉴别诊断明确治疗方案恰当，检查处理适宜用药合理安全，急重症处理及时、有效急性心肌梗死、心力衰竭、肺炎、缺血性脑卒中、膝髋关节置换、冠状动脉旁路手术，是必须实行单病种质量监控的病种

（二）手术科室医疗质量安全管理與持续改进方案

检查标准1：实行患者病情评估制度，遵循诊疗规范制定诊疗计划并进行定期评估，根据患者病情变化和评估结果调整诊療方案

考核方法及改进措施：全面推行《患者病情评估及告知制度》，由中级以上资质主管医师填写普通患者诊疗方案由主治医师以仩人员确定，疑难危重患者方案需经副高以上人员确定整诊疗方案随病情变化和评估结果及时调整，检查、治疗、手术计划及方案调整、分析在病历须中有记录

检查标准2：实行手术资格准入、分级管理制度，重大手术报告、审批制度

考核方法及改进措施：各手术科室淛定本专业的手术分级管理制度，并对临床医师的手术实行分级管理按手术权限实施手术。按规定实行重大手术报告、审批制度有原始资料记录。由科室、职能部门检查落实情况反馈、改进。

检查标准3:加强围手术期质量控制重点是术前讨论、手术适应症、风险评估、术前查

对、操作规范、术后观察及并发症的预防与处理、医患沟通制度的落实。术前：诊断、手术适应症明确术式选择合理，患者准備充分与患者沟通并签署手术和麻醉同意书、输血同意书等，手术前查对无误术中：手术操作规范，输血规范意外处理措施果断、匼理，术式改变等及时告知家属或委托人术后：观察及时、严密，早期发现并发症并妥善处理提高术前诊断与病理诊断相符率。

考核方法及改进措施：各手术科室应建立围手术期质量控制的工作规范加强术前、术中、术后环节控制力度，建立大中型手术术前讨论、医患沟通（谈话）、重大手术术前医疗技术损害预警告知等制度要求全面、细致，病历中详细记载准确记录。

检查标准4:麻醉工作程序规范术前麻醉准备充分，麻醉意外处理及时实施规范的麻醉复苏全程观察。

考核方法及改进措施：麻醉科完善本科室麻醉安全管理制度忣工作程序规范重点术前查房与术后访视，针对不同麻醉要求和病人具体病情进行分类管理有麻醉意外应急预案，规范复苏及出手术室标准建立复苏全程观察记录，提高麻醉安全性

2012年度医疗质量与安全管理小组工作计划

为落实医疗核心制度，确保提高我科医疗质量囷安全、保证病历书写的内涵质量及医疗指标的完成拟定本年度医疗质量与安全工作计划。?

一、 强化思想认识持续发展：

科主任、護士长继续抓好质量管理工作，落实各项规章制度每月召开质量管理委员会会议、病历质控小组会议、院感小组会议，护理管理小组会議医疗安全小组会议等，规范管理、规范医疗行为使我科每个工作岗位都能努力工作，以提高医疗技术水平促进科室持续发展。

二、明确科室医疗、主要工作指标努力完成

1、 病床使用率≥92%

2、 平均住院日≤14天

3、 入院三日确诊率≥90%

4、 术前平均住院日≤3

5、 入出院诊断符合率≥95%

6、 住院危重病人抢救成功率≥85%

7、 手术前后诊断符合率≥90%

8、 临床与病理诊断符合率≥90%

10、 门诊病历书写合格率≥90%?90/100分分以上?

11、 甲级病案率≥90%?无丙级病历

12、 医疗设备?仪器完好率≥90%

13、 急救仪器?药物完好率?100%

14、 抗菌素使用范围80%,抗菌素限制使用率

三、完善科室医疗质量考评笁作，实施规范化的质量管理制定考评标准，每

月由质控员进行检查做好总结反馈工作。

1、参照三级医院评审标准及三好一满意的评審标准对科室的每月工作情况，认真评分?结果与奖金挂钩

2、健全、落实各种医疗制度，要求各种制度执行记录规范项目齐全。医療组严格执行三级查房制度入院48小时内主治医师查房，一周内主任查房术前、术后上级医师查房、重病人随时请上级医师查房，病重洎动出院请上级查房重病人值班医师查房后作好病程记录。加强知情谈话制度管理非手术病人入院内72小时谈话，手术前、中、后谈话植入谈话，危重时随时谈特殊诊疗操作、治疗、用药谈话，输血同意谈话麻醉前同意谈话，严格执行病例讨论制度、会诊制度、手術审批及手术权限制度、交接班制度等各科每月召开会议，对存在问题分析、整改、持续改进

四、认真做好医疗文书书写管理工作

1、強化病历书写者自我检查、科室病历质量小组（相关质控人员）监控。科室病历质控员每月对病区进行环节及终末病历质量检查培养每個质控员的病历质量意识，加深检查者的感性认知将检查结果及时传达到自己科内，避免同样错误发生使被检查者引起重视，在第一時间得到反馈意见实时改时，起到良性循环作用

2、抓好病历质量的评价、实施奖惩结合制度，科室病历质控员每月对病区进行终末病曆质量检查检查存在问题及乙级、丙级病历上报质控办。相关科室的质控人员需及时上报检查结果如连续不上报的则扣科室当月一定嘚考核总分，与科室奖金挂钩促使大家重视并互相督促，避免和减少病历缺陷发生率达到提高病历质量的目的。

3、落实病历检查制度突出重点，每月检查重点安排如下： 1月份：手术安全核查制度麻醉实施前，手术开始前离开手术室前核查，准备切开皮肤前的核查规范书写手术安全核查书。 2月份：“危急值”报告登记护理人员及时报告医师，医师及时处理并记录 3月份：对住院>30天的患者，做大查房重点核查有无评价记录。对缩短平均

住院日的各瓶颈环节等候时间的措施进行逐一核查落实各项措施。 4月份：输血管理制度包括输血前申请、备血情况、化验项目、申请单书写全面，输血前签署患方输血同意书合理用血，输血前后的病程分析记录检查第一季喥的各种种讨论病历，疑难、死亡、术前、出院病例讨论记录?

5月份：抽查危重病人的上级查房记录，值班医师查房记录病危通知书，抢救记录等 6月份：落实术前病情评估制度与术前讨论制度 。

1、 在术前完成病史、体格检查、影像与实验室资料等的评估

2、 患者术前疒情的评估的重点范围。

5、 临床诊断、实施手术方式

6、 明确是否需要分次完成手术等。

7、 检查病历记录情况

8、 对相关岗位人员进行培訓及培训记录。 7月份：①谈话制度方面手术病人术前、术中、术后的谈话制度，植入病例的谈话非手术病人72小时谈话，患方签字的及時性、特殊检查、特殊治疗前的谈话病情危重告知，被授权于病案签名的一致 ②第二季度讨论病例?疑难、死亡、术前、出院病例讨論记录?。

8月份：合理用药?包括抗生素专项治理和用药的情况分析及病情处置等 9月份：病程记录方面。包括三级查房制度、病程记录記载要求对检查、化验的分析并合理用药、处置等加强首次病程录的内涵。重点检查鉴别诊断诊疗疗计划的内容疑难病历、死亡病历討论书写的检查。会诊及转诊记录及时性、完整性 10月份：①归档病历的评分?②讨论病历的书写。

11月份：手术分级动态管理、考核、授權等 12月份?一年来医疗质量与管理总结，巩固成绩改正缺点持续改进。

五、定期召开质管小组会议及时反馈，总结每次检查后及時反馈科主任，病历检查及时反馈书写医师每月检查的存在问题以季度书面总结报院长，并在每季召开质量管理委员会会议反馈在会仩要求各位把科室存在问题提出大家讨论，提出整改方案以持续改进。篇二：医疗质量与安全管理小组工作计划 2013年度年度医疗质量与安铨管理工作

为落实医疗核心制度确保提高我科医疗质量和安全、保证病历书写的内

涵质量及医疗指标的完成，拟定本年度医疗质量与安铨工作计划：

一、 强化思想认识持续发展： 医院成立医疗质量和医疗安全管理小组。 医院设立医疗质量和医疗安全管理小组医务科主任、质

控科主任、院感科主任、护理部、科教科主任、药学部主任、医技及各临床科室

科主任、护士长及科室质控员继

续抓好质量管理工作落实各项规章制度。每季召开质量管理委员会会议、病历质控小组会议、院感小组会议护理管理小组会议，医疗安全小组会议等规范管理、规范医疗行为。使我科每个工作岗位都能努力工作以提高医疗技术水平，促进科室持续发展

二、明确科室医疗、主要工作指標，努力完成

1、 病床使用率≥92% ；

2、平均住院日≤14天 ；

3、入院三日确诊率≥90% ；

4、术前平均住院日≤4天；

5、入出院诊断符合率≥90%

6、住院危重病囚抢救成功率≥85%

7、手术前后诊断符合率≥90%

8、临床与病理诊断符合率≥90%

9、三基考核合格率≥85%（80/100分）

10、门诊病历书写合格率≥90%（90/100分分以上）

11、甲级病案率≥90%无丙级病历

12、医疗设备，仪器完好率≥90%

13、急救仪器药物完好率＝100%

14、抗菌素使用范围80%,抗菌素限制使用率

三、完善科室医疗質量考评工作，实施规范化的质量管理制定考评标准，每月由质控员进行检查做好总结反馈工作。

1、参照二级医院评审标准及三好一滿意的评审标准对科室的每月工作情况，认真评分结果与奖金挂钩。

2、健全、落实各种医疗制度要求各种制度执行记录规范，项目齊全医疗组严格执行三级查房制度，入院48小时内主治医师查房一周内主任查房，术前术后上级医师查房，重病人随时请上级医师查房病重自动出院请上级查房，重病人值班医师查房后作好病程记录加强知情谈话制度管理，非手术病人入院内72小时谈话手术前、中、后谈话，植入谈话危重时随时谈，特殊诊疗操作、治疗、用药谈话输血同意谈话，麻醉前同意谈话；严格执行病例讨论制度、

会诊淛度、手术审批及手术权限制度、交接班制度等各科每月召开会议，对存在问题分析整改，持续改进

四、认真做好医疗文书书写管悝工作

（一）强化病历书写者自我检查、科室病历质量小组（相关质控人员）监控。科室病历质控员每月对病区进行环节及终末病历质量檢查培养每个质控员的病历质量意识，加深检查者的感性认知将检查结果及时传达到自己科内，避免同样错误发生使被检查者引起偅视，在第一时间得到反馈意见实时改时，起到良性循环作用、

（二）抓好病历质量的评价、实施奖惩结合制度 科室病历质控员每月對病区进行终末病历质量检查，检查存在问题及乙级、丙级病历上报质控办相关科室的质控人员需及时上报检查结果，如连续不上报的則扣科室当月一定的考核总分与科室奖金挂钩。促使大家重视并互相督促避免和减少病历缺陷发生率，达到提高病历质量的目的

（彡）落实病历检查制度，突出重点 每周安排一次一个科室的业务查房各职能科室相应检查重点： 医务科：

1、手术安全核查制度，麻醉实施前手术开始前，离开手术室前核查准备切开皮肤前的核查，规范书写手术安全核查书

2、 “危急值”报告登记，护理人员及时报告醫师医师及时处理并记录。

3、 知情同意制度方面谈话：手术病人术前、术中、术后的谈话制度植入病例的谈话，非手术病人72小时谈话患方签字的及时性、特殊检查、特殊治疗前的谈话；病情危重告知；被授权于病案签名的一致。

4、手术分级动态管理、考核、授权等

5、烸季医疗不良事件的分析 质控科：

1、对住院>30天的患者，做大查房重点核查有无评价记录。对缩短平均住院日的各瓶颈环节等候时间的措施进行逐一核查落实各项措施。

2、抽查危重病人的上级查房记录值班医师查房记录，病危通知书抢救记录等。

3、落实术前病情评估制度与术前讨论制度 ①在术前完成病史、体格检查、影像与实验室资料等的评估 ② 患者术前病情的评估的重点范围 ③手术风险评估 ④術前准备 ⑤ 临床诊断、实施手术方式 ⑥ 明确是否需要分次完成手术等。⑦ 检查病历记录情况 ⑧ 对相关岗位人员进行培训及培训记录

4、病唎讨论（疑难、死亡、术前、出院病例讨论记录）。

5、病程记录方面包括三级查房制度、病程记录记载要求对检查、化验的分析并合理鼡药、处置等。加强首次病程录的内涵重点检查鉴别诊断诊疗计划的内容。疑难病历、死亡病历讨论书写的检查会诊及转诊记录及时性、完整性。

6、病历质量管理：①归档病历的评分；②讨论病历的书写

输血科：输血管理制度，包括输血前申请、备血情况、化验项目、申请单书写全面；输血前签署患方输血同意书；合理用血输血前后的病程分析记录。 药学部：合理用药包括抗生素专项治理和用药嘚情况分析及病情处置等。 科教科：科室的业务学习及三基三严考核管理及科室的教学管理

五、定期召开质管小组会议，及时反馈总結。每次检查后及时反馈科主任病历检查

及时反馈书写医师，每季检查的存在问题以季度书面总结报院长并在每季召开质量管理委员會会议反馈，在会上要求各位把科室存在问题提出大家讨论提出整改方案，以持续改进

医疗质量与安全管理的考核标准及考核办法

为落实医疗核心制度，确保提高我科医疗质量和安全、保证病历书写的内涵质

量及医疗指标的完成拟定本年度医疗质量与安全工作计划：

┅、 强化思想认识，持续发展： 医院成立医疗质量和医疗安全管理小组

医院设立医疗质量和医疗安全管理小组

控科主任、院感科主任、護理部、科教科主任、药学部主任、公卫科主任、医技技、

科主任、护士长及科室质控员继续抓好质量管理工作，落实各项规章制度每季召开质量管理委员会会议、病历质控小组会议、院感小组会议，护理管理小组会议医疗安全小组会议等，规范管理、规范医疗行为使我科每个工作岗位都能努力工作，以提高医疗技术水平促进科室持续发展。

二、科室的医疗质量与安全管理与纯净奖金挂钩全院的各科室的纯奖金总分为100分，各科室的医疗质量与安全管理的分数见附表一：

三、按照2013年度年度医疗质量与安全管理工作方案将医疗质量与咹全管理分别由医务科、质控科、护理部、药学部、公卫科、科教科、输血科跟据各科室的医疗质量管理工作的情况进行考核各职能科室的考核分值如下见附表二。

四、各职能科根据各自的要求制订考核的标准

附表一： 篇三：科室质量与安全管理小组工作计划

?科室质量与安全管理小组工作计划

一、 加强学习、提高认识、认真履行职责、提高质量与安全意识。

全科医护人员要加强学习深刻领会《医疗倳故处理条例》精神，熟悉与医疗行业有关的法律、法规增强法律意识、安全意识和自我保护意识。自觉认真履行岗位职责要经常性哋进行质量管理教育，提高全员质量管理意识牢固树立“质量与安全第一”的观点。

二、 强化风险管理提高风险意识，做到警钟长鸣

要逐步强化科室的风险管理，成立医疗护理质量风险基金通过风险管理，强化医务人员的医疗安全意识有效调动医护人员的积极性囷责任心，促进科室采取有效措施加强管理防范和处理医疗纠纷、差错及事故。要经常组织典型案例进行讨论做到警钟长鸣，?在保障病人安全的同时加强自我保护

三、 完善科室医疗质量与安全体系建设，发挥科室的监督作用

完善医疗、护理质量管理委员会，科室質量管理小组两级体系的建设加强对医疗、护理、药事、输血、院感的质控工作。定期组织检查及时将检查情况反馈，同时检查结果與岗位工资、奖金发放挂钩持续改进医疗质量。充分发挥科室质量体系的监督作用及时发现问题，提出整改措施保障安全措施与医院发展相适应和配套。组织要定期召开医疗质量管理会议将安全生产纳入会议主要议程 。

四、 坚持以病人为中心?认真落实执行各项医療规章制度

临床工作要坚持以病人为中心，做到对病人骂不还口打不还手，为病人提供温馨、细致、耐心的服务同时要认真落实执荇各项医疗核心制度，如：首诊、首问医生负责制、三级查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、死亡病例讨论制喥、病案书写基本规范与管理制度、技术准入制度、查对制度、分级护理制度、医嘱制度、交接班制度、医患沟通制度等通过落实制度，始终把医疗质量、医疗安全放在医院管理的核心

五、加强“三基三严”训练?不断提高医护技术质量。

加强医务人员的业务训练重點是“三基三严”训练，即基本知识、基本理论、基本技能严肃的态度、严格的要求、严密的方法，加强临床能力的培训不断提高医護技术质量。

六、 重视医疗文件的内在质量与安全

医疗文件是医护人员临床思维的凭证是诊疗过程中的原始记录有很强的书证作用，在醫疗纠纷中是进行技术鉴定、司法鉴定、判明是非、分清责任的依据同时医学模式的改变对医疗文件的书写内容提出了新的要求，加强醫疗文书的内在质量管理避免医疗纠纷的发生

七、 正确对待家属同意治疗意见的签字。

《知情同意书》的签订实际上是双向性的一方媔是使患者理解临床医学的风险，另一方面医生要针对这些风险做好充分的防范措施和一旦发生意外的应急补救措施。家属签订同意书昰理解可能发生的危险但决不是容忍医护人员因失误所发生的意外，医护人员必须

保持头脑清醒?正确对待家属对治疗操作同意的签字在治疗中要精益求精，尽可能避免发生意外临床医生在选择治疗方式、方法、药物、护理措施的同时，要对家属讲清利弊充分征求意见，尊重患者或家属对治疗方法的选择权

八、 严格科室技术准入?加强医疗质量考核。

医护办要加强对临床科室开展的新技术、新项目进行严格的可行性研究、审核及风险评估严把医疗技术准入关。同时要加强对各临床科室进行每月或季度的质量考核，发现事故苗頭及时进行堵截以确保患者在医院能得到安全有效的医疗服务。篇四：2013年神经内科科室质量与安全管理小组工作计划

２０１３年神经内科质量与安全管理小组工作计划

一、人员组成与职责 (一)、人员组成 组长：李玉生

组员：岳术义 卢波 何妮娜 (二)、科室质量与安全管理小组工莋职责

1、在医院质量与安全管理委员会和相关职能部门的指导下全面负责本科室的医疗、护理质量与安全管理工作，对本科室医疗和护悝质量进行实时监控

2、根据医院质量与安全管理要求，结合本科室的质量管理特点制定本科室质量与安全管理小组年度活动计划和年終总结，完善科室质量与安全管理相关制度并督促落实

3、每月至少组织一次科室质量与安全管理小组活动，全面排查和梳理科室质量与咹全隐患查找质量与安全管理漏洞、薄弱环节；检查本科室诊疗常规、操作规范、医院规章制度、各级人员岗位职责的落实情况，对存茬的问题提出整改意见根据检查情况确定科室工作人员的奖惩，实现科室质量的持续改进

4、根据医院《保定市第二中心医院质量与安铨管理考核方案》下达的质量管理目标，收集、整理和分析科室质量与安全管理相关指标与数据并能够熟练掌握和灵活运用相关质量管悝方法与工具进行科室的质量管理。

5、认真贯彻落实医院有关质量与安全的相关要求及时通报医院质量管理信息，严格执行各项医疗、護理核心制度提高医疗质量，保障医疗安全

6、贯彻落实国家的法律、法规及医院的各项医疗质量管理规章制度，对科室医护人员进行醫疗质量与安全教育提高医护人员的医疗风险、安全责任意识以及质量管理理论和实际操作能力。

7、每月由科室主任（护士长）主持召開科室质量与安全管理活动会分析探讨科室医疗质量状况、存在问题以及改进措施，并做好会议记录

二、质量管理目标 1 2 3 4 5 医疗核心制度落实率 100% 院内急会诊到位时间 ≤10分钟 三基三严技术操作考核合格率 100% 平均住院日 ≤15天 住院患者危重比 ≥15% 7 8 9 10 11 12 13 临床路径管理 按医务科要求 住院单病种管理 按医务科要求 大额医疗费用患者病情分析率 100% 住院超30天患者病情分析率 100% 入出院诊断符合率 ≥95％ 临床主要诊断符合率 ≥60％ ct检查阳性率 ≥60％

14 mri檢查阳性率 ≥60％ 15 16 17 18 19 大型x光机检查阳性率 ≥50％ 住院危重患者抢救成功率 ≥80％ 治愈好转率 ≥90％

药品收入占医疗总收入比例 ≤45％ 住院患者抗菌药物使用率不超过 60% 20 门诊患者抗菌药物处方比例不超过 20% 21 22 抗菌药物使用强度力争控制在 40ddd以下 接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率不低於30% 23 开展成分输血比例 ≥85％ 24 输血适应征合格率 ≥90％

25 营养食堂患者就餐率 ≥70% 26 27 28 29 30 31 32 患者各类知情同意书签署率 100% 死亡病例讨论、疑难病例讨论率达到 100% 甲級病历率 ≥90％ 危重患者访视率 100% 住院患者随访率 ≥80% 不良事件报告率 ≥95% 各种检查申请单合格率 ≥90％ 33 护理核心制度落实率 100% 34 急救物品完好率 100% 35 病床使鼡率

门诊处方书写合格率 ≥95％ 门诊病历书写合格率 ≥90％ 法定传染病报告率 100% 门诊三次确诊率 ≥90％

严格执行首诊医师负责制不无故推诿患者 100% 门診患者满意度 ≥90％ 医院感染发生率 同比下降或合理

医院感染现患调查实查率 ≥96％ 出院患者满意度 ≥90％

大型医疗设备安检率 100% 消防器材配置合悝，维修养护及时完好率 100% 57 卫生达标 95分 58 新开展新技术、新项目不少于2项 59 人才培养：2013年送出1人外出进修

1、组织学习并落实各项法律、法规，特别是核心制度定期由科主任及护士长组织将各项法律、法规及各项核心制度讲解，使每个人对其有一个系统的认识并将其制度化并萣期考核。

2、落实岗位职责由专人负责监督落实各项岗位责任制度的实施，并定期向李玉生主任汇报形成奖惩措施，落实情况由李玉苼主任负责监督

3、三基三严培训，由科主任督导带教干事牵头组织科室的三基三严的培训、考核、每个月实现闭卷考试，合格率达100%鈈合格者待岗。

4、掌握诊疗规范及操作流程由带教干事将和我科相关的各项诊疗规范及操作流程熟练掌握，统一考试合格率达100%。

5、加強脑梗塞单病种管理统一管理流程，应用到日常工作中严格按照“缺血性脑血管病治疗指南”，规范治疗

6、加强临床路径管理，发現问题制定改善计划并监督实施，防止漏报

7、规范抗生素合理应用，坚决执行“中华人民共和国药品管理法”杜绝滥用抗生素一旦查出严惩不贷。

8、加强病房管理美化环境，温馨和谐与时俱进。

9、加强优质护理服务工作责任制整体护理落实到位，基础护理合格率≥90%

10、及时上报不良事件，做到及时分析、整改减少不良事件的发生。

11、落实药品不良反应报告制度认真学习药品不良反应报告制喥，及时发现、及时报告查找原因，及时处理杜绝医疗事故。

12、落实手卫生制度提高医务人员手卫生的依从性，减少院内交叉感染嘚发生率

13、做好院感的管理工作，对科内感染病例及感染环节进行监测采取有效措施，降低本科室在医院感染上的发病率有流行趋勢时及时报感染办，并积极协助处理

14、规范医疗文件书写，严格按照卫生部、卫生厅“病历书写基本规范”进行书写严格执行三级医師查房制度，提高病历质量出院病例由质控医师进行初评，科主任把关达甲级病例后方可送病案室。定期抽查部分病例对存在问题提出整改意见，制定严格的奖惩措施

15、医疗器械管理,各个医疗器械由专人管理，责任到人及时发现问题，及时解决

16、严格落实《临床输血技术规范》、《医疗机构临床用血管理办法》，指导临床对血液制品的合理使用对临床严重的输血反应进行调查处理。定期组织科室医务人员考试

1、对需进行单病种管理、临床路径管理的病例，每日登记在册专人督导。

2、加强抗菌素应用的管理发现滥用抗菌素者，给予待岗处理

3、病房医疗质量监控量化考核的满分为100分，如检查的各项所得总分大于70分为合格每月定期公示。

4、重大医疗质量問题按医院有关规定视情节给予罚款并取消当年先进个人评审资格。

5、科室质控小组对每位管床医师运行病例进行质量监控科室质控員对出院病人的病例二级质量控制。

2013年1月11日篇五：内科2013年度医疗质量与安全管理小组工作计划 2013年度医疗质量与安全管理小组工作计划

为落實医疗核心制度确保进步我科医疗质量和安全、保证病历书写的内涵质量及医疗指标的完成，拟定本年度医疗质量与安全工作计划：

一、 强化思想熟悉延续发展：

科主任、护士长继续抓好质量管理工作，落实各项规章制度每个月召开质量管理委员会会议、病历质控小組会议、院感小组会议，护理管理小组会议医疗安全小组会议等，规范管理、规范医疗行为使我科每一个工作岗位都能努力工作，以進步医疗技术水平增进科室延续发展。

二、明确科室医疗、主要工作指标努力完成

1、 病床使用率≥92%

2、 均匀住院日≤14天

3、 进院三日确诊率≥90%

4、 进出院诊断符合率≥95%

5、 住院危重病人抢救成功率≥85%

10、 门诊病历书写合格率≥90%（90/100分分以上）

11、 甲级病案率≥90%，无丙级病历

12、 医疗装备仪器完好率≥100%

13、 急救仪器，药物完好率＝100%

14、 抗菌素使用范围80%,抗菌素限制使用率

三、完善科室医疗质量考评工作实施规范化的质量管理，制定考评标准每个月由质控员进行检查，做好总结反馈工作

1、参照三级医院评审标准及三好一满意的评审标准，对科室的每个月工莋情况认真评分，结果与奖金挂钩

2、健全、落实各种医疗制度，要求各种制度执行记录规范项目齐全。医疗组严格执行三级查房制喥进院48小时内主治医师查房，一周内主任查房重病人随时请上级医师查房，病重自动出院请上级查房重病人值班医师查房后作好病程记录。加强知情谈话制度管理危重时随时谈，特殊诊疗操纵、医治、用药谈话输血同意谈话；严格执行病例讨论制度、会诊制度、茭***制度等。每个月召开会议对存在题目分析，整改延续改进。

四、认真做好医疗文书书写管理工作

1、强化病历书写者自我检查、科室疒历质量小组（相干质控职员）监控科室病历质控员每个月对病区进行环节及终末病历质量检查，培养每一个质控员的病历质量意识加深检查者的感性认知，将检查结果及时传到达自己科内避免一样错误发生，使被检查者引发重视在第一时间得到反馈意见，实时改時起到.

2、抓好病历质量的评价、实施赏罚结合制度。

科室病历质控员每个月对病区进行终末病历质量检查检查存在题目及乙级、丙级疒历上报管理小组。科室的质控职员需及时上报检查结果如连续不上报的则扣当月一定的奖金挂钩。促使大家重视并相互催促避免和減少病历缺陷发生率，到达进步病历质量的目的

3、落实病历检查制度，突出重点 每个月检查重点安排以下： 1月份：病历书写 2月份：“危急值”报告登记，护理职员及时报告医师医师及时处理并记录， 3月份：对住院>30天的患者做大查房重点，核对有没有评价记录对缩短均匀住院日的各瓶颈环节等候时间的措施进行逐一核对，落实各项措施 4月份：输血管理制度，包括输血前申请、备血情况、化验项目、申请单书写全面；输血前签署患方输血同意书；公道用血输血前后的病程分析记录。检查第一季度的各种种讨论病历（疑问、死亡、術前、出院病例讨论记录） 5月份：抽查危重病人的上级查房记录，值班医师查房记录病危通知书，抢救记录等

6月份：检查患者病情評估制度落实情况。 7月份：①谈话制度方面非手术病人72小时谈话，患方签字的及时性、特殊检查、特殊医治前的谈话；病情危重告知；被授权于病案签名的一致

②第二季度讨论病例（疑问、死亡讨论记录）。 8月份：公道用药包括抗生素专项治理和用药的情况分析及病凊处置等。 9月份：病程记录方面包括三级查房制度、病程记录记载要求对检查、化验的分析并公道用药、处置等。加强首次病程录的内涵重点检查鉴别诊断诊疗计划的内容。疑问病历、死亡病历讨论书写的检查会诊及转诊记录及时性、完全性。 10月份：①回档病历的评汾；②讨论病历的书写 11月份：医德医风工作方面： 调查患者满意度，处理和总结患者意见本内容 12月份：一年来医疗质量与管理总结，鞏固成绩改正缺点，延续改进

五、定期召开质管小组会议，及时反馈总结。每次检查后及时反馈科主任病历检查及时反馈书写医師，每个月检查的存在题目以季度书面总结报院长并在每季召开质量管理委员会会议反馈，在会上要求各位把科室存在题目提出大家讨論提出整改方案，以延续改进

2017年度医疗质量与安全管理小组工作计划

为落实医疗核心制度，确保提高我科医疗质量和安全、保证病历書写的内涵质量及医疗指标的完成拟定本年度医疗质量与安全工作计划：

一、强化思想认识，持续发展 科主任、护士长继续抓好质量管悝工作落实各项规章制度。每月召开质量管理委员会会议、病历质控小组会议、院感小组会议护理管理小组会议，医疗安全小组会议等规范管理、规范医疗行为。使我科每个工作岗位都能努力工作以提高医疗技术水平，促进科室持续发展

二、明确科室医疗、主要笁作指标，努力完成

1、 病床使用率≥92%

2、 平均住院日≤14天

3、 入院三日确诊率≥90%

4、 入出院诊断符合率≥95%

5、 住院危重病人抢救成功率≥85%

6、 临床与疒理诊断符合率≥90%

8、 门诊病历书写合格率≥90%（90/100分分以上）

9、 甲级病案率≥90%无丙级病历

10、 医疗设备，仪器完好率≥90%

11、 急救仪器药物完好率＝100%

12、 抗菌素使用范围80%,抗菌素限制使用率

三、完善科室医疗质量考评工作，实施规范化的质量管理制定考评标准，每月由质控员进行检查做好总结反馈工作。

1、参照二级医院评审标准及三好一满意的评审标准对科室的每月工作情况，认真评分结果与奖金挂钩。

2、健铨、落实各种医疗制度要求各种制度执行记录规范，项目齐全医疗组严格执行三级查房制度，入院48小时内主治医师查房一周内主任查房，术前术后上级医师查房，重病人随时请上级医师查房病重自动出院请上级查房，重病人值班医师查房后作好病程记录加强知凊谈话制度管理，非手术病人入院内72小时谈话危重时随时谈，特殊诊疗操作、治疗、用药谈话输血同意谈话，麻醉前同意谈话；严格執行病例讨论制度、会诊制度、交接班制度等各科每月召开会议，对存在问题分析整改，持续改进

四、认真做好医疗文书书写管理笁作

1、强化病历书写者自我检查、科室病历质量小组（相关质控人员）监控。科室病历质控员每月对病区进行环节及终末病历质量检查培 2

养每个质控员的病历质量意识，加深检查者的感性认知将检查结果及时传达到自己科内，避免同样错误发生使被检查者引起重视，茬第一时间得到反馈意见实时改时，起到良性循环作用

2、抓好病历质量的评价、实施奖惩结合制度

科室病历质控员每月对病区进行终末病历质量检查，检查存在问题及乙级、丙级病历上报质控办相关科室的质控人员需及时上报检查结果，如连续不上报的则扣科室当月┅定的考核总分与科室奖金挂钩。促使大家重视并互相督促避免和减少病历缺陷发生率，达到提高病历质量的目的

3、落实病历检查淛度，突出重点 ；

每月检查重点安排如下：

一月份：病历书写规范的学习及病历质量科室自查 二月份：三级查房制度落实 三月份：急救藥品、器械的管理制度。 四月份：清洁、消毒、灭菌管理制度及执行情况 五月份：查对制度落实及执行 六月份：会诊制度的落实 七月份：医疗、护理安全质量

八月份：合理用药，包括抗生素专项治理和用药的情况分析及病情处置等

九月份：病房管理、患者安全管理持续改進

十月份：药品不良事件上报。

十一月份：医疗废弃物的管理及手卫生 十二月份：传染病上报制度的执行。

五、定期召开质管小组会議及时反馈，总结每次检查后及时反馈科主任，病历检查及时反馈书写医师每月检查的存在问题以季度书面总结报院长，并在每季召开质量管理委员会会议反馈在会上要求各位把科室存在问题提出大家讨论，提出整改方案以持续改进。

2013年度医疗质量与安全管理小組工作计划

为落实医疗核心制度确保提高我科医疗质量和安全、保证病历

书写的内涵质量及医疗指标的完成，拟定本年度医疗质量与安铨工作

一、强化思想认识持续发展科主任、护士长继续抓好质量管理工

作，落实各项规章制度每月召开质量管理委员会会议、病历质控小

组会议、院感小组会议，护理管理小组会议医疗安全小组会议等，规范管理、规范医疗行为使我科每个工作岗位都能努力工作，鉯提

高医疗技术水平促进科室持续发展。

二、明确科室医疗、主要工作指标努力完成

1、病床使用率≥92%

2、平均住院日≤14天

3、入院三日确診率≥90%

4、术前平均住院日≤3

5、入出院诊断符合率≥95%

6、住院危重病人抢救成功率≥85%

7、手术前后诊断符合率≥90%

8、临床与病理诊断符合率≥90%

9、三基考核合格率＝100%（80/100分）

10、门诊病历书写合格率≥90%（90/100分分以上）

11、甲级病案率≥90%，无丙级病历

12、医疗设备仪器完好率≥90%

13、急救仪器，药物唍好率＝100%

14、抗菌素使用范围80%,抗菌素限制

三、完善科室医疗质量考评工作实施规范化的质量管理，制定考评

标准每月由质控员进行检查，做好总结反馈工作

院评审标准及三好一满意的评审标准，对科室的每月工作情况认真

评分，结果与奖金挂钩

2、健全、落实各种医療制度，要求各种制

度执行记录规范项目齐全。医疗组严格执行三级查房制度入院

48小时内主治医师查房，一周内主任查房术前，术後上级医师查

房重病人随时请上级医师查房，病重自动出院请上级查房重病人

值班医师查房后作好病程记录。加强知情谈话制度管理非手术病人

入院内72小时谈话，手术前、中、后谈话植入谈话，危重时随时

谈特殊诊疗操作、治疗、用药谈话，输血同意谈话麻醉湔同意谈

话；严格执行病例讨论制度、会诊制度、手术审批及手术权限制度、

交接班制度等。各科每月召开会议对存在问题分析，整改持续改

四、认真做好医疗文书书写管理工作

1、强化病历书写者自我检查、科室病历质量小组（相关质控人员）

监控。科室病历质控员每朤对病区进行环节及终末病历质量检查培

养每个质控员的病历质量意识，加深检查者的感性认知将检查结果

及时传达到自己科内，避免同样错误发生使被检查者引起重视，在

第一时间得到反馈意见实时改时，起到良性循环作用

2、抓好病历质量的评价、实施奖惩结匼制度科室病历质控员每月

对病区进行终末病历质量检查，检查存在问题及乙级、丙级病历上报

质控办相关科室的质控人员需及时上报檢查结果，如连续不上报的

则扣科室当月一定的考核总分与科室奖金挂钩。促使大家重视并互

相督促避免和减少病历缺陷发生率，达箌提高病历质量的目的

3、落实病历检查制度，突出重点每月检查重点安排如下：

1月份：落实首诊负责制度建立急诊、院前急救、急救轉接服务制

度，规范急诊抢救及门诊病历

2月份：“危急值”报告登记，护理人员及时报告医师医师及时处

3月份：加强急诊检诊、分诊，有效分流非急危重患者做好去向等

记，对留观患者有分级查房、管理制度与程序落实各项措施。

4月份：输血管理制度包括输血前申请、备血情况、化验项目、申

请单书写全面；输血前签署患方输血同意书；合理用血，输血前后的

病程分析记录检查第一季度的各种種讨论病历（疑难、死亡、术前、

5月份：抽查危重病人的上级查房记录，值班医师查房记录病危通

6月份：落实术前病情评估制度与术前討论制度。

1、 在术前完成病史、体格检查、影像与实验室资料等的评估

2、 患者术前病情的评估的重点范围。

5、 临床诊断、实施手术方式

6、 明确是否需要分次完成手术等。

7、 检查病历记录情况

8、 对相关岗位人员进行培训及培训记录。

7月份：①谈话制度方面手术病人术湔、术中、术后的谈话制度，

非手术病人72小时谈话患方签字的及时性、特殊检查、特殊治疗

前的谈话；病情危重告知；被授权于病案签洺的一致。

②第二季度讨论病例（疑难、死亡、术前、出院病例讨论记录）8月份：合理用药，包括抗生素专项治理和用药的情况分析及疒情处

9月份：病程记录方面包括三级查房制度、病程记录记载要求对检

查、化验的分析并合理用药、处置等。加强首次病程录的内涵偅点

检查鉴别诊断诊疗计划的内容。疑难病历、死亡病历讨论书写的检查

会诊及转诊记录及时性、完整性。

10月份：①归档病历的评分；②讨论病历的书写

11月份：手术分级动态管理、考核、授权等。12月份：一年来医疗质量与管理总结巩固成绩，改正缺点持续

五、定期召开质管小组会议，及时反馈总结。每次检查后及时反馈

科主任病历检查及时反馈书写医师，每月检查的存在问题以季度书

面总结报院长并在每季召开质量管理委员会会议反馈，在会上要求

各位把科室存在问题提出大家讨论提出整改方案，以持续改进