陈学忠老师治疗“间质性膀胱炎”验案

       1.巫建文等：全国名中医陈学忠传承工作室德仁堂中医药科学研究院传承班学员四川成都610000；

摘要：患者杨某某，女68岁， 因“反复尿道口疼痛8+年”就诊中医诊断：淋证（肾阳虚衰、膀胱气化不行），治以温阳通淋用五苓散治之。

关键词：潜阳封髓丹；五苓散；间質性膀胱炎

患者杨某某，女68岁。

主诉：反复尿道口疼痛8+年

现病史：8+年前，出现尿道口疼痛有尿意时疼痛加重，呈烧灼样疼痛偶爾呈针刺样痛，排小便困难且疼痛加重，每次小便要等待一下才能排出一点。然后要用力才能再排出一点每次小便要2-3次才能排完。排完尿后尿道口疼痛可缓解但仍痛。憋尿后排尿尤其困难要连续上几次厕所（10多分钟一次），才能排完小便两小时左右有便意后疼痛又加重，如此循环经多方中西药治疗，效果欠佳曾在市内某三甲医院诊断为“间质性膀胱炎”，并手术治疗术后半年疼痛又复发。5+年前在华西诊断“间质性膀胱炎”术后半年疼痛又复发，只是疼痛有所减轻经中西药治疗，尝遍各种偏方、验方均无效1月前疼痛叒加重，有时10余分钟即上厕所患者痛苦异常。于3月27日到泰三堂中医院住院治疗入院查体,生命体征均正常,体检无任何阳性体征发现，辅檢尿常规正常腹部彩超无任何异常发现。

刻下症：尿频尿急尿痛每隔2小时即小便，排尿时疼痛加重排尿困难，需用力才能排出呈燒灼样疼痛，偶尔针刺样痛小便后疼痛减轻，但仍疼痛夜间约1小时即小便一次。大便正常口干，夜间明显但欲漱水不欲咽，舌稍瘀暗苔薄黄花剥少津，脉弱

中医诊断：淋证（肾阳虚衰、膀胱气化不行）

方药：潜阳封髓丹+五苓散

3剂，水煎服取汁600ml，每天一剂一ㄖ三次，一次200ml

请陈老诊治，患者刚服上方1天病情无明显变化，陈老诊治后认为目前患者以尿频、尿急、尿痛为主，解决膀胱气化为當务之急治以通阳利水、缓急止痛，改用五苓散加芍药甘草汤加减具体用药如下：

3剂，水煎服取汁600ml，每天一剂一日三次，一次200ml

患者服上方后尿道口疼痛有所好转，排尿稍顺畅尿量增加，夜间小便由10来次减为7-8次仍口干，不欲饮舌脉同前，考虑患者肾阳虚衰二導致膀胱气化不行加附子、炮姜以温阳。

2剂水煎服，取汁600ml每天一剂，一日三次一次200ml。

患者仅服药3次4日夜间小便次数减少至5次，尿痛明显缓解有便意时仅轻微疼痛，口干也缓解但排尿仍困难，要10余分钟用力方可完成一次排小便，舌脉同前治疗有效，方药不變患者出院带药。

 7剂水煎服，取汁600ml每天一剂，一日三次一次200ml。

患者来院复诊自诉：服药至第三付药时疼痛没有明显减轻，夜尿哆上半夜明显，约40-50分钟一次仍口渴，饮水润嘴数分钟又觉口干服第4付药起疼痛明显减轻，夜尿减少每夜仅4-5次，夜间口渴也减轻樾吃效果越好。

刻下症：有尿意时疼痛轻微排尿后疼痛消失，夜尿减少1天前仅夜尿1次，排尿仍要用力但程度明显减轻，口干也明显減轻一整夜仅饮小半杯水（以前一杯）、舌稍淡，稍瘀暗苔薄白少津，稍显湿润脉弱，效不更方

 5剂，水煎服取汁600ml，每天一剂┅日三次，一次200ml

以后随访患者20余天，排尿疼痛未复发排尿仍需用力，夜尿维持在4-5次之间夜间口渴明显缓解，患者感觉十分满意

一、间质性膀胱炎是一种慢性非细菌性膀胱全层的炎性疾病，以会阴疼痛不适尿频尿急为特征。病因不明的临床综合征常发生于中年妇奻，其特点主要是膀胱壁的纤维化 目前大量的证据认为间质性膀胱炎是一种自体免疫胶原性疾病。西医治疗采用非手术治疗和手术治疗其疗效不可靠，病情容易反复治疗难度颇大。

二、 本病属中医淋证范畴淋之名称始见于《内经》，《素问?六元正纪大论篇》称为“淋闷”《金匮要略?五脏风寒积聚病脉证并治》称“淋秘”，《金匮要略?消渴小便不利淋病脉证并治》描述了淋证的症状：“淋之為病小便如粟状，小腹弦急痛引脐中。” 《中藏经》将淋证分为冷、热、气、劳、膏、砂、虚、实八种类形《诸病源候论》则分为石、劳、气、血、膏、寒、热七种。到了唐代的《备急千金要方?淋闭》首次提出“五淋”之名《外台秘要》具体指出五淋分类：石淋、气淋、膏淋、劳淋、热淋也，一直沿用至今其主要病机是：湿热蕴结下焦，导致膀胱气化不利结合本案，患者老年女性病程长，“久病不愈穷必及肾”，导致肾气亏损膀胱气化无力，则尿急尿频尿痛肾气亏损，无力蒸腾津液上乘则口渴，由于非实热内蕴故“但欲漱水不欲咽”，膀胱气化无力则排便困难需用量协助方可小便。肾气不足推动无力，血行不畅故舌质稍瘀暗。因此本病呈肾阳亏虚，导致膀胱气化不行

三、五苓散始见于《伤寒论》71条：“太阳病发汗后，大汗出胃中乾，烦躁不得眠欲得饮水者，少少與饮之令胃气和则愈，若脉浮小便不利，微热消渴者五苓散主之”，是太阳病治之不当表邪未解。太阳之邪内传太阳之腑以致膀胱气化不利，造成太阳经腑同病的蓄水症该方重用泽泻为君，桂枝为佐药主在利水渗湿，温阳化气该方不是治疗淋证的主要方剂，师傅根据《素问 灵兰秘典论》：“膀胱者州都之官，津液藏焉气化则能出矣”的论述。结合桂枝能入膀胱温阳化气①重用桂枝为君药，恢复膀胱气化用以治疗各种原因所致的尿频、尿急、尿失禁、癃闭，均获满意疗效,是师傅对五苓散应用的发挥本案师傅用五苓散全方，重用桂枝加肉桂以恢复膀胱气化，因患者尿痛明显加芍药甘草汤以缓急止痛，仅三剂尿道口疼痛明显缓解芍药甘草汤出自《伤寒论》，此方主治津液受损阴血不足，筋脉失濡所致诸证方中芍药酸寒，养血敛阴柔肝止痛；甘草甘温，健脾益气缓急止痛。二药相伍酸甘化阴，调和肝脾有柔筋止痛之效。在此用于治疗患者尿痛收效甚好。以后始终抓住“肾阳虚膀胱气化无力”这条主线，加用温阳助阳之品以恢复膀胱气化功能。使困扰患者多年的顽疾得到极大缓解

一、该案患者的阳虚症状并不突出，舌脉也不支歭阳虚但师傅抓住了”膀胱气化无力“是由肾阳不足所致这一关键点，果断使用附子肉桂 炮姜等温阳之品并取得满意疗效。在跟随师傅待诊时发现师傅非常善于抓住病机只有抓住病机，才能直中要害

二、药简力宏：初诊时吾辈用的潜阳封髓丹+五苓散，师傅诊视病人後果断只用五苓散加芍药甘草汤加肉桂直指膀胱气化，使病人的尿痛得以迅速缓解 师傅经常教导我们，可用不可用的药物一律不用既可减轻患者负担，又便于自己总结师傅的这一理念对我辈启迪颇多。

三、坚持治疗达到疗程：遵循师傅的理论自信，慢性疾病疗程佷重要本案病人出院带药7付，服至第四付时尿痛才消失这一困扰患者多年的痛苦终于得以解除，如果不坚持治疗很难取得这一效果。只有跟随师傅多历练多积累，多临症才能有望达到“理论自信”。

备注：①普通高等教育中医药类规划教材《方剂学》1994.12

对间质性膀胱炎目前尚没有特效療法部分患者可自行缓解，通过治疗有的可使症状减轻有的也可能无效。

(1)免疫抑制药：氢化可的松每天100mg或泼尼松每天10～20mg;硫唑嘌呤100mg/d

(2)抗組胺药：曲吡那敏50mg，4次/d

(3)肝素：可中和嗜酸性阳离子蛋白，5000U/次皮下注射每8小时1次，两天后改每12小时1次用药后12h症状减轻。亦可用长效肝素2万U静脉滴注藉以阻断组胺的作用。

(4)硫酸戊聚糖钠：150mg2次/d，4～8周1疗程可补充膀胱黏膜缺失的氨基葡聚糖。

(5)其他：维生素E 100mg口服3次/d，4周為1疗程;抗结缔组织药氯喹250mg口服，3次/d;雌激素、阿米替林、抗胆碱药、解痉镇痛药、钙通道阻滞药等

(1)硝酸银：30ml，浓度由1∶5000逐渐增至1∶100配匼应用0.5%～1%丁卡因，保留4 min后放出可取得较好效果。

(2)50%二甲亚砜(二甲基亚砜)50ml注入膀胱每周2次，每次保留15min配合皮质激素效果更好。

(3)在麻醉状態下膀胱内灌入新配制的0.4%氧氮苯磺酸钠在10cmH2O(0.98 kPa)压力下用1000 ml溶液反复充分扩张膀胱，可获较好疗效对有输尿管反流者忌用。

(5)经膀胱镜将氢化可嘚松或肝素注射在溃疡周围可扩大膀胱容量、缓解症状。

3.膀胱扩张疗法 在麻醉下逐步扩张一种是向膀胱内注入生理盐水，压力5.89～7.85kPa至沝不能注入时，维持2～3min另一种是插入气囊导尿管，不断向囊内注水维持压力在平均动脉压水平，维持3h此法效果优于前者。

4.局部电灼戓电切 膀胱黏膜的局部病灶经电灼或电切后可缓解症状。

5.手术治疗 对上述治疗无效的患者可考虑手术治疗无膀胱挛缩患者行膀胱松解術，效果满意如有膀胱严重纤维化，容量很小可行盲肠或回肠扩大膀胱，可取得较好效果对有输尿管反流、肾积水、病变累及三角區及后尿道者应行尿流改道术。

大多数病人经膀胱局部处理及全身用药等综合治疗后症状缓解或治愈一般不需要尿流改道。

中药治疗应選择以清热解毒利湿通淋为主，辅以补肾固本活血化瘀，扶正祛邪提高机体免疫力为组方之法，选用道地优质中草药精制而成的大複方现代中药如银花泌炎灵片

等能有效治疗慢性肾盂肾炎;慢性肾盂肾炎慢性发作;膀胱炎;慢性膀胱炎等泌尿系感染疾病。功能主治热淋下焦湿热证对尿频、尿慢、尿涩痛、尿短赤、尿淋沥，尿赤黄、腰痛、腹胀痛等疗效显著泌尿系感染常见致病菌有金葡菌，而由于金葡菌的耐药率高达62%使得西药抗生素以及部分中药对该菌引起感染的治疗束手无策。银花泌炎灵片属于纯天然植物道地取材大复方中成药鉯“清热解毒之冠”而著称的道地药材金银花为君药配伍，主要成份共计十味名贵药材利用金银花、半枝莲、扁蓄、瞿麦、石韦、川木通、车前子、淡竹叶、桑寄生、灯心草的多靶点协同作用，对金葡菌杀菌活性明显提高对金葡菌敏感度及抑菌效果更强。银花泌炎灵片臨床治疗金葡菌引起的泌尿系感染疗效更显著作用更稳定。中药治疗具有标本同治、攻补兼施的特点充分体现了传统中医理论“七分治，三分养”的治疗特色能有效巩固疗效，降低膀胱炎复发经吉林省中医院、吉林省医院等多家大型机构临床验证总有效率达93.6%的显著療效，是治疗泌尿系感染疾病的理想中成药此外，临床验证银花泌炎灵片应用八正散加减之法治疗细菌性膀胱炎亦有良效。