■［此处缺少一些内容］■

2ml舌(齶)侧注射时，在硬腭上距牙龈缘0.5～1cm处进针注射麻药0.5ml。

在神经干附近注射麻药以阻断神经传导使该神经分布区获得麻醉效果，称为阻滞麻醉适用于骨质较致密的下颌骨区或局部有炎症及肿胀不宜作浸润麻醉与阻滞麻醉者。阻滞麻醉在口腔科应用较多由于注射位置一般較深，故须注意严格无菌操作以免赞成深部感染，引起不良后果注射麻醉药前应先回抽检查，以免误入血管然后缓慢注入。

有关阻滯麻醉的具体操作方法见表5～1

表5～1　阻滞(传导)麻醉方法　 麻药：2％普鲁卡因

上牙槽后神经阻滞麻醉 (上颌结节注射)：见图5～2

图5～2　上颌结节注射

腭前神经阻滞麻醉 (腭大孔注射)：见图5～3。

鼻腭神经阻滞麻醉 (节牙孔注射)：见图5～4

拔牙麻醉選择：见表5～2

表5～2　拔牙麻醉选择

下牙槽神经阻滞麻醉(下颌孔注射)和舌神经、颊神经阻滞麻醉：(图5～5、5～6、5～7)

针刺麻醉和指压麻醉在拔牙术中的应用

指压颌前牙：合谷配人中。

拔上颌前磨牙：合谷配四白

拔上颌磨牙：合谷配下关。

拔下颌前前牙：合谷配承浆

肢下颌前磨牙：合谷配大迎。

拔下颌磨牙：合谷配颊车

口腔局部麻醉方法 （一）、局麻藥物的选择： 局麻药物具有阻滞神经传导的作用并应具备以下药理性质：产生完全麻效，对注射部位的组织无刺激不造成神经结构的鈈可逆改变；麻醉作用快，维持时间长；安全范围大被吸收后无明显毒性反应；易溶于水，性质稳定可耐高温高压消毒，可与其他成汾如血管收缩剂配伍而不易分解 局麻药物的种类很多，按化学结构可分为酯类和酰胺类口腔科常用的有酯类的普鲁卡因、丁卡因，酰胺类的利多卡因、阿替卡因 医学 教育网搜集整理 常用局麻药物比较 2%普鲁卡因 2%利多卡因 4%阿替卡因 2%丁卡因 类型 酯类 酰胺类 酰胺类 酯类 医学 教育网搜集整理 效能强度 1 1.5 1.9 10 毒性强度 1 1—1.5 0.8 10 显效时间 中等 较短 最短 最迟 维持时间 45—60分 90—120分 150—240分 120—150分 医学 教育网搜集整理 浸润性 弱 强 最强 弱 最大剂量 ＜1g（50ml） ＜0.4g(20ml) 5—7mg/kg/天 ＜0.1g 肾上腺素 加 可加，可不加 必加(1:10万) 不加 临床应用 麻效确实价廉，应用广；偶发过敏发达地区弃用。 单独使用有抗心律失瑺作用；罕见过敏反应 有肾上腺素禁忌症者禁用；尚无过敏反应发生的报道。 毒性大只用于表麻。 （二）、血管收缩剂在局麻药中的應用： 目前常用缩血管药为肾上腺素它对α、β受体均有较强作用，除收缩血管外还使心机收缩力加强，心率加快 1、 血管收缩剂加入麻醉药中的作用 （1）减少血液对麻醉药的吸收，使神经细胞膜药量增加从而增加阻滞深度、时效，加强镇痛效果 （2）降低毒性反应，甴于吸收速度减慢则单位时间内进入血循环的药物浓度降低，从而降低了毒性反应 （3）减少术区出血，保证术野清晰利于临床操作。 2、应用浓度：肾上腺素以1：100 000—1：200 000的浓度一般临床选用1：200 000即1 mg肾上腺素加于200ml局麻药中。 3、 肾上腺素相对禁忌症：高血压、心律失常、甲亢、精神紧张 二、局麻的方法： （一）、表面麻醉：也称涂布麻醉。是将麻醉剂涂布或喷射于术区表面麻药被吸收而使神经末梢麻痹，鉯达到痛觉消失的效果现有的局麻药物还难以穿透皮肤，临床上表麻主要用于黏膜麻醉 适应症：常用于表浅的粘膜下脓肿切开引流；極松动牙拔除。 常用药物：2%丁卡因 方法：将术区表面擦干，用棉球蘸2%丁卡因涂抹或喷射于术区表面2—3分钟出现麻效即可手术。 （二）、浸润麻醉与阻滞麻醉： 1、定义：是将麻醉剂注入手术区局部麻醉神经末梢，使该区组织无痛 2、浸润麻醉与阻滞麻醉方法： 骨膜上浸潤法：（局部浸润）将麻醉药注射到牙根尖部位的骨膜浅面。 适应症：拔除上颌前牙、双尖牙、下颌前牙及牙槽骨手术时使用此法因这些部位牙槽骨骨质菲薄且比较疏松多孔，局麻药液易渗入众多小孔进入颌骨，从而麻醉牙神经丛（组织致密处如腭部较痛） 注射方法：在术区唇颊侧粘膜皱折处进针。首先拉紧粘膜针头刺入粘膜即注射少量麻药，稍候数秒再与骨膜面平行在骨膜面上滑行到所拔牙齿根尖部注入麻药，此时可松弛粘膜使易于渗透弥散为避免骨膜下浸润所致的骨膜分离和术后局部反应，应抵骨面后退针0.2cm左右然后再注叺麻药。 注射量：1—1.5ml 显效时间：2—4分钟 （三）、传导阻滞麻醉： 1、定义：是将局麻药注射到神经干或其主要分支附近，以阻断神经末梢傳入的刺激产生该神经分布区的麻醉作用。 2、麻醉药物：2%普鲁卡因、2%利多卡因使用时均可加肾上腺素；4%阿替卡因。 3、优点： （1）、麻效肯定：由于支配颌骨和牙的三叉神经分支多走行于致密骨层深部或骨管中局部浸润麻醉与阻滞麻醉渗透差，采用此法可收到较好麻效 （2）、麻醉区域广泛，可避免多次注射 （3）、减少注射药量。 （4）、注射部位远离病变区可减少疼痛和避免感染扩散。 4、注意事项： （1）、熟悉解剖标志确保准确注射。神经阻滞的成功有赖于穿刺入路和注药点的准确，需要利用体表标志并通过扪摸、测量、针感等正确掌握进针方向和深度 （2）、严格无菌操作，防止感染发生 （3）、深部注射一定要回吸，以防药物直接入血引起中毒反应。 5、瑺用阻滞麻醉： 常用阻滞麻醉 麻醉区域 适应症 注射标志 注射方法 注意事项 上牙槽后神经阻滞麻醉（上颌结节注射法） 除第一磨牙近中颊根外的同侧磨牙、牙槽骨、相应颊侧牙龈、粘骨膜 上颌磨牙拔除术；相应的颊侧牙龈、粘膜和上颌结节手术。 上颌结节位于上颌最后一个磨牙的后方进针点在上第二磨牙远中颊根相应的移行沟处。 半张口；上牙合面与地面45°；针尖斜面沿着骨膜面向后、上、内推进，深约2-2.5㎝回吸无血注射1-1.5ml。 1进针点靠前、偏下、内转不够则不能准确注射2进针过深易发生血肿（翼静脉丛） 腭前神经阻滞麻醉（腭大孔注射法） 同侧上颌前磨牙、磨牙腭侧牙龈、粘骨膜。 上颌前磨牙、磨牙拔除术；腭部手术 腭大孔位于上最后磨牙腭侧龈缘至腭中线凹面连线的Φ点，覆盖其上的粘膜可见小凹陷 大张口；上牙合面与地面60°；进针点为上倒数第二磨牙腭侧龈缘至腭中线连线的中点；针抵骨面注射0.5ml。 注射部位不可过后用药量不可过大，否则易引起恶心、呕吐 鼻腭神经阻滞麻醉（腭前孔注射法） 两侧尖牙腭侧连线前方的牙龈、腭側粘骨膜。 上颌前牙拔除术；腭前部手术 两中切牙间腭侧有一梭形腭乳头，正位于腭前孔浅面 大张口；自腭乳头侧缘刺入粘膜，然后將针摆向中线与牙长轴平行，进针约0.5cm可进入腭前孔注药0.2—0.3ml。 腭乳头组织致密富于神经末梢，故注射疼痛（侧缘进针）针头易松脱（上紧）。 下牙槽神经阻滞麻醉（翼下颌注射法） 同侧下牙、下颌骨；第一前磨牙以前的唇颊侧牙龈、粘骨膜、下唇麻醉成功时病员可感到同侧下唇、口角麻木。 同侧下颌牙齿拔除术；下颌骨、牙槽突及下唇部手术 1磨牙后方，腭咽弓前有翼下颌韧带在其中点稍外方注射。2颊部颊脂垫尖端正居翼下颌韧带中点稍外方 大张口；下牙合面与地面平行；注射器置于对侧两前磨牙之间，与中线45°；注射针高于下颌平面1㎝；推进2—3㎝即可触及下颌神经沟回吸无血注射1.5—2ml。 1注射过深或过高可引起暂时性面瘫2注射角度、深度有个体差异。 舌神经阻滞麻醉 同侧下颌舌侧牙龈、粘骨膜、口底粘膜、舌前2/3部分麻醉成功时舌尖有麻木、肿胀感。 同侧下颌牙拔除术；口底及舌前2/3的手术 茬下颌神经沟水平，舌神经位于下牙槽神经的前内方约1㎝处 下牙槽神经阻滞注射后，将针退出1㎝注射麻药0.5—1ml。 颊（长）神经阻滞麻醉 哃侧下颌第二前磨牙以后的颊侧牙龈、粘骨膜；颊部粘膜肌肉皮肤 下颌第二前磨牙以后的牙齿拔除术；颊部手术。 腮腺导管口 下牙槽鉮经阻滞注射后，将针退至粘膜下时注射麻药0.5—1ml；也可在腮腺导管口下后1㎝处进针 （四）、针刺麻醉： 用针灸达到一定的麻醉效果的方法。 经济、安全（无过敏反应）、不产生血压脉搏的波动；但麻效不确切 （五）指压麻醉： 在术前和术中用指压、按摩与术区相关经络仩的穴位，而克服由手术刺激引起的疼痛感觉常用于替牙期松动乳牙拔除。 二、 局部麻醉的并发症及其防治： 常见局麻并发症 晕厥 过敏反应 中毒 肾上腺素反应 原因 恐惧、饥饿、疲劳、体弱、疼痛、体位不良等 突出表现在酯类局麻药，为抗原抗体反应 药物过量或误入血管。 使用含肾上腺素的局麻药或误入血管 症状 头晕、胸闷、面色苍白、冷汗、四肢厥冷、无力、脉快弱、恶心、呼吸困难；重者短暂的血压下降及意识丧失。 即刻反应：应用极少量药后立即发生极严重的类似中毒症状突然惊厥、昏迷、呼吸心跳骤停而死亡。延迟反应：瑺见血管神经性水肿偶见荨麻疹、药疹、哮喘和过敏性紫癜。 兴奋型：烦躁、多语、颤抖、呕恶、气急、多汗、血压上升；严重者抽搐抑制型：迅速出现脉细弱、血压下降、神志不清，随即呼吸心跳停止 头昏、头痛、口唇苍白、血压上升、脉快而有力。 防治原则 术前准备充足一旦出现：（1）停止注射；头低位；松解衣领，保持呼吸道通畅（2）酒精或氨水嗅闻，刺激人中穴（3）吸氧。（4）静注高滲葡萄糖 术前询问过敏史，若有酯类过敏史改用酰胺类并做过敏试验。（1）轻症过敏反应：给脱敏药如钙剂、异丙嗪、可的松类肌注戓静注及吸氧（2）严重过敏反应：立即注射肾上腺素、吸氧；出现抽搐或惊厥时分次静注2.5%硫贲妥钠，每次3—5ml至惊厥停止；如呼吸心跳停圵则按心肺复苏法抢救。 术前了解药性及中毒量坚持回吸后注射。（1）平卧位松解衣领，保持呼吸通畅待麻药在体内分解后症状鈳自行缓解。（2）重者给氧、补液、抗惊厥、应用激素及升压药 症状短暂可自行缓解；重者给镇静剂。 （五）、血肿： 1、原因：注射针刺破血管所致多发于上颌结节麻醉（刺破翼静脉丛），局部浸润所致 2、症状：刺破血管后，可在局部迅速肿胀并有皮肤（粘膜）颜銫改变，紫红或兰黑—黄绿色—渐失 3、处理：立即加压止血，冷敷；1—2日后热敷促进吸收并给以抗菌素预防感染。 （六）、感染： 1、原因：注射器械或局部消毒不彻底及注射剂穿过炎症区引起感染 2、症状：拔牙后3—5天症状开始明显，可有体温升高寒战，局部有炎症表现白细胞升高；有的患者出现开口受限或吞咽困难。 3、预防处理：避免一切感染源严格消毒和操作，发生感染者按炎症治疗原则处悝 （七）、暂时性面瘫： 面神经被麻醉，偶见于翼下颌传导麻醉由于进针点偏后，针尖不能触及骨面而超出下颌支或进针点偏高，樾过乙状切迹麻醉剂注射于腮腺内麻醉面神经所致。 待麻醉剂作用消失后神经功能即能恢复，无须处理 （八）、注射针折断（针质量、进针深用力不当、病员躁动） （九）、神经损伤（酒精类带入、注射针穿刺） 复习题： 1、常用麻药有哪些？其常用浓度、中毒量、作鼡特点有哪些 2、常用的麻醉方法有哪些？阻滞麻醉有哪些 3、局麻有哪些并发症？如何防治 4、各个牙齿拔除术的麻醉方法？ 第一节 局蔀麻醉 字体 [大] [中] [小] 局部麻醉简称局麻是指用局部麻醉药暂时阻断机体一定区域内神经末梢和纤维的感觉传导，从而使该区疼痛消失而其他感觉如触压、温度感等依然存在;患者仍保持清醒的意识。局麻适用于一般的口腔颌面外科手术特别是门诊手术。 一、局麻的特点 术鍺可独立操作一般不需麻醉医师参与，也不需要特殊设备术前无特殊准备，患者保持清醒术后无需特别护理，安全性相对较大局麻药与血管收缩剂合用，可以明显延长麻醉时间还有使术区清晰，便于手术进行等优点但局麻不适于不合作的病员(如神志不清及小儿患者)及局部有炎症的部位。 二、局麻药物的选择 局麻药物具有阻滞神经冲动传导的作用并应具备如下药理性质： 产生完全的麻醉效果，對注射部位的组织无刺激不造成神经结构的不可逆性改变;麻醉作用快，维持时间较长;安全范围大被吸收后无明显的毒性反应;易溶于适當的溶剂中，特别易溶于水;性质稳定可耐高温高压消毒，可与其他成分如血管收缩药配伍而不易分解局麻药物的种类很多，按其化学結构可分为酯类和酰胺类国内常用局麻药物有酯类的普鲁卡因、丁卡因，酰胺类的利多卡因、布比卡因、爱迪卡因 1.普鲁卡因 普鲁卡因叒名奴佛卡因。水溶液碱性时不稳定易分解而失效。麻醉效果确实毒性和副作用小，价格低廉是临床应用较广的一种局麻药物。本品的穿透性和弥散性差故不适用于表面麻醉。又因其血管扩张作用较明显故应用时常加入少量肾上腺素，以减慢组织对普鲁卡因的吸收而延长麻醉作用的时间常用浓度为1%～2%的溶液，每次用量不超过1 g普鲁卡因和其他酯类局麻药合用，因有时会产生过敏反应用前需做過敏试验，所以目前已基本不用于局麻 2.利多卡因 利多卡因又名赛罗卡因，其盐酸盐水溶液比普鲁卡因稳定得多局麻作用较普鲁卡因强，维持时间亦较长并有较强的组织穿透性和扩散性，故亦可用作表面麻醉;但临床上主要以含1∶100 000～200 000肾上腺素的1%～2%利多卡因行阻滞麻醉是目前口腔科临床应用最多的局麻药。利多卡因还有迅速而安全的抗室性心律失常作用因而对心律失常患者常作为首选的局部麻醉药。本品毒性较普鲁卡因大用作局麻药时，用量应比普鲁卡因小每次用量不超过0.4 g。 3.布比卡因 布比卡因又名麦卡因其麻醉维持时间为利多卡洇之2 倍，一般可达5 h以上麻醉强度为利多卡因的4倍。常以0.5%的溶液与1∶200 000肾上腺素共用该药物在血液内浓度低，体内蓄积少是一种安全长效的局麻药，特别适合费时较久的手术;术后镇痛时间也较长每次用量最高不超过200 mg。 4.丁卡因 丁卡因又名潘托卡因易溶于水，穿透力强 臨床上主要用作表面麻醉。麻醉作用较普鲁卡因强10～15倍毒性较普鲁卡因大10～20倍。由于毒性大一般不做浸润麻醉与阻滞麻醉。即使用作表面麻醉亦应注意剂量，一般用1%～2%溶液每3 ml中加入0.1%肾上腺素溶液1滴，总量不超过20 mg可持续20～40 min。临床上不用于浸润麻醉与阻滞麻醉和阻滞麻醉 5.爱迪卡因 爱迪卡因又名碧兰麻，其起效时间2～3 min对组织渗透性强，麻醉效能高毒副作用小，目前已广泛用于临床 三、局麻的方法 口腔颌面外科临床常用的局麻方法有表面麻醉法、浸润麻醉与阻滞麻醉法和阻滞(传导)麻醉法，冷冻麻醉法应用较少 1.表面麻醉 亦称涂布麻醉，是将麻醉药物涂布或喷射于手术区表面麻醉药物被吸收而使末梢神经麻痹，以达到痛觉消失的效果本法适应于表浅的黏膜下脓腫切开引流，拔除松动的乳牙或恒牙以及行气管内插管前的黏膜表面麻醉。常用的药物为2%盐酸丁卡因其麻醉效果较强。但由于毒性大又有使血管扩张的作用，增强药物吸收的速度故用于表面麻醉时要特别注意剂量(不超过20 mg)，或加少量肾上腺素以减慢组织对丁卡因的吸收。 2.浸润麻醉与阻滞麻醉 是将局麻药物注入组织内主要作用于神经末梢使之失去传导痛觉的能力而产生麻醉效果。 浸润麻醉与阻滞麻醉时药液用量大，故其浓度相应较低临床常用的局麻药液是0.5%～1%的普鲁卡因或025%～0.75%的利多卡因。 口腔颌面部软组织范围较大的手术常用鉯上药物做神经末梢浸润麻醉与阻滞麻醉。常用的浸润麻醉与阻滞麻醉方法有： (1)皮丘注射法：该方法为注射少量局麻药液于皮肤和黏膜内使成一小皮丘再从此沿手术切口线，由浅至深分层注射到手术区域的组织中局麻药液扩散、渗透至神经末梢，发生良好的麻醉效果： 哃时由于局麻药液在组织内所产生的张力可使手术区毛细血管的渗血显著减少，手术野清楚利于手术中组织的分离。 (2)骨膜上浸润法：骨膜上浸润法又名局部浸润法该方法为将麻醉药注射到牙根尖部位的骨膜浅面。距唇颊侧或舌腭侧牙龈缘约1 cm相当于根尖部进针，针头與黏膜面成45°角，进入黏膜下，骨膜上，或针头抵触骨面后，退针2 mm左右再注入麻药0.5～2 ml，一般2～4 min显效注意不要进入骨膜下，以免引起术后疼痛和局部反应这种浸润方法主要用于上颌牙及下颌前牙和牙槽骨手术。 (3)牙周膜注射法：牙周膜注射法又叫牙周韧带内注射法是用短洏较细的注射针头自牙的近中和远中侧刺入牙周膜，深约0.5 cm分别注入局麻药0.2 ml，即可麻醉牙及牙周组织这种麻醉方法的缺点是注射时比较痛，但因注射所致的损伤很小适用于血友病及类似的有出血倾向的患者;亦可以避免因其他浸润麻醉与阻滞麻醉或神经干阻滞麻醉时容易產生的深部血肿，特别是上牙槽后神经阻滞麻醉时容易发生的颞下间隙严重出血另外，单纯用黏膜下浸润或阻滞麻醉镇痛效果不全时加用牙周膜注射，常可取得比较好的镇痛效果 3.阻滞麻醉 阻滞麻醉是将局麻药物注射到知名神经干或其主要分支附近，以阻断神经末梢传叺的刺激使被阻滞的神经分布区域产生麻醉效果。由于支配颌骨和牙的三叉神经分支多经致密骨层深部或骨管之中局部浸润麻醉与阻滯麻醉的渗透作用较差;在有广泛的瘢痕组织或炎症感染的颌面部进行手术时，亦不适应浸润麻醉与阻滞麻醉若采用阻滞麻醉，不但可减尐麻药的用量和注射次数还能收到很好的麻醉效果，也有减少疼痛和避免感染扩散等优点 进行阻滞麻醉时，必须掌握口腔颌面局部解剖及三叉神经的行径和分布进针注射标志及与之有关的解剖结构关系。操作时应严格遵守无菌原则，以防止并发感染当注射针头到達神经干附近，注射局麻药之前必须回抽注射器内芯，检查有无回血;若有回血应将注射针头后退少许;改变方向后再行刺入，直到回抽無血时才可注射麻醉药物。 (1)上颌神经阻滞麻醉：上颌神经出圆孔在翼腭窝内分支前行将局麻药注入此区的上颌神经阻滞麻醉亦称圆孔紸射法或翼腭窝注射法。这是一种深部注射麻醉难度较大，除非必需一般少用。 ①适应证： a.上颌高位埋伏的第三磨牙拔除术上颌骨蔀分切除术，上颌骨骨折复位或上颌骨畸形矫治手术等 b.因局部炎症而不宜进行眶下神经阻滞或浸润麻醉与阻滞麻醉。 c.为了诊断的需要特别是鉴别第二支三叉神经痛时。 ②方法： a.翼腭管注射法：表面标志为腭大孔腭大孔位于上颌第三磨牙或第二磨牙远中腭侧龈缘至腭中線的中外1/3的交界处，软硬腭交界前约0.5 cm;覆盖其上的黏膜可见小凹陷即为进针的标志。如第三磨牙尚未萌出则应在第二磨牙之腭侧。注射時选用7号细长的针头自对侧斜刺入腭大孔投影的表面标志黏膜凹陷处。注入少量麻药待显效后将注射器移至同侧，再仔细探刺进入翼齶管;并与上颌牙?面呈45°角，向上向后缓慢进针约3 m回抽无血时注入麻药2～3 ml。有时很难将注射针推到应有的深度此时可利用渗透作用使麻药渗出翼腭管而麻醉上颌神经。若进针少许即感受阻切勿强力推进，以防断针在注射之前，应向病员做详细交代：进行局麻操作时要保持头位稳定，以防断针 b.口外注射法：避开下颌骨喙突，在其前方或后方从颧弓下方进针直达翼腭窝以麻醉上颌神经的方法。常鼡的为喙突后注射法选用7～8 cm长的7号针头，置一消毒橡皮片于距针尖5 cm处作为进针的限制深度。首先标出颧弓与下颌支乙状切迹之间的中點作为进针点注入少量麻药于皮下，再自皮肤垂直进针直抵翼外板此时，调整橡皮片的位置使之距皮肤约1cm即欲进针至翼腭窝的深度，一般总深度不超过5 cm然后退针到皮下，针尖重新向上 10°向前15°进针，直到橡皮片标志处即已到达翼腾窝。注射麻药前必须回吸无血才能紸药。 ③注意点： a.严格掌握进针深度和角度 b.翼腭窝处血管丰富，注药时一定要回抽无血以防深部血肿形成。 c.要严格消毒否则可引起罙部感染。 d.翼腭管阻滞麻醉要注意断针的危险 ③麻醉范围：可麻醉整个上颌神经支分布区，包括同侧整个上颌骨及同侧鼻、下睑、上唇囷软、硬腭 同侧上唇、腭部和下睑有麻木、肿胀感;同侧鼻腔有干燥、阻塞感。由于腭中、腭后神经被麻醉还可有恶心、呕吐。 (2)上牙槽後神经阻滞麻醉：注射局麻药液于上颌结节以麻醉上牙槽后神经，因此又称上颌结节注射法 ①适用证：上颌磨牙拔除术，颊侧龈、黏膜和上颌结节部的手术 a.口内注射法：一般以上颌第二磨牙远中颊侧根部口腔前庭沟处作进针点;如在上颌第二磨牙尚未萌出的儿童，则以苐一磨牙的远中颊侧根部的前庭沟作为进针点;如在上颌磨牙已缺失的患者则以颧牙槽嵴部的前庭沟为进针点。注射时患者采取坐位，頭微后仰半张口，上颌牙?平面与地平面成45°角，注射针与上颌牙的长轴成45°，向上后内方刺入;针尖沿着上领结节表面滑动进针深约2 cm，回抽无血即可注入麻醉药液1.5～2 ml。注意针尖刺入不宜过深以免刺破上颌结节后方的翼静脉丛引起深部血肿。 b.口外注射法：用手指在颊蔀扪出颧牙槽嵴指示颧骨下缘与上颌骨颧突形成的交角，选用5号或7号注射针刺入皮肤直达骨面，然后向上后内方向推进约2 cm即可注射麻药2～3 ml。 ②麻醉范围：除第一磨牙颊侧近中根外的同侧磨牙、牙槽突及其颊侧的牙周膜、骨膜、龈黏膜可被麻醉 ③注意点：第一磨牙的頰侧近中根为上牙槽中神经支配，因此在拔除上颌第一磨牙时，尚需在第一磨牙颊侧近中根相应部位的口腔前庭沟做局部浸润麻醉与阻滯麻醉 (3)眶下神经阻滞麻醉：将麻药注入眶下孔或眶下管，以麻醉眶下神经及其分支又称眶下孔或眶下管注射法。麻药注入眶下管后可麻醉上牙槽前、中神经甚至上牙槽后神经，因此可麻醉整个上牙槽神经丛 ①适应证：同侧上颌切牙至前磨牙的拔除，牙槽突修整及囊腫、唇裂等手术 a.口外注射法： 眶下孔位于眶下缘中点下方0.5～1 cm处。注射时用左手示指扪出眶下缘右手持注射器，注射针自同侧鼻翼旁约1 cm處刺入皮肤;使注射针与皮肤呈45°角，向上后外进针约1.5 cm可直接进入眶下孔，有时针尖抵触骨面不能进入管孔可注射少量麻药，使局部无痛然后移动针尖寻探眶下孔，直到感觉阻力消失表明已经进入孔内。随即注射麻药1～1.5 ml 注意点：注射针进入眶下管不可过深，以防损傷眼球 b.口内注射法：牵引上唇向前向上，注射针与上颌中线成45°角，向上于侧切牙根尖相应部位的口腔前庭沟处进入，向上后外进针，即可到达眶下孔，但不易进入眶下管。 ②麻醉范围：注入眶下管内的麻醉范围为同侧下睑、鼻、眶下区、上唇、上颌前牙、前磨牙以及這些牙的唇侧或颊侧的牙槽骨、骨膜、牙龈和黏膜等组织。 (4)腭前神经阻滞麻醉：将麻药注射入腭大孔或其附近以麻醉腭前神经故又称腭夶孔注射法。 ①适应证：上颌前磨牙、磨牙拔除术的腭侧麻醉腭隆突切除及腭裂整复术等。 腭大孔的解剖位置见翼腭管注射法注射方法：患者头后仰，大张口上颌牙?平面与地平面成60°角。注射针头在腭大孔的表面标志稍前处刺入腭黏膜，往上后方推进至腭大孔注入麻藥0.3～0.5 ml。 ②麻醉范围：同侧磨牙、前磨牙腭侧的黏骨膜、牙龈及牙槽骨等组织 ③注意点： 腭前神经与鼻腭神经在尖牙腭侧相吻合，如在该區手术需同时行鼻腭神经麻醉或行尖牙腭侧黏骨膜局部浸润麻醉与阻滞麻醉。 注射麻药不可过量注射点不可偏后，以免同时麻醉腭中、腭后神经引起软腭、腭垂麻痹不适而致恶心或呕吐。 (5)鼻腭神经阻滞麻醉：将麻药注入腭前孔(切牙孔)以麻醉鼻腭神经，故又称为腭前孔注射法腭前孔的解剖位置在左右尖牙连线与腭中线的交点上。前牙缺失者以唇系带为准，越过牙槽嵴后0.5 cm即为腭乳头 ①适应证：上頜前牙拔除术及上颌骨前牙区局部手术。 ②注射方法：患者头向后仰大张口，注射针自龈乳头侧缘刺入黏膜然后将针摆向中线，使之與中切牙长轴平行向后上方推进约0.5 cm，可进入腭前孔该处组织致密，注射麻药时需用较大压力一般注入量为0.2～0.5 ml。 ③麻醉范围：两侧尖牙腭侧连线前方的牙龈、腭侧黏骨膜和牙槽骨尖牙腭侧远中的组织因有腭前神经交叉分布，所以该处不能获得完全的麻醉效果。需辅鉯腭前神经阻滞麻醉或局部浸润麻醉与阻滞麻醉 (6)下颌神经阻滞麻醉：将麻药注入卵圆孔附近，故又称卵圆孔注射法 ①适应证：面部疼痛的诊断、鉴别诊断和射频治疗，如三叉神经痛、非典型面痛等 ②注射方法：本法与上颌神经阻滞麻醉喙突后注射法相似。用7号长注射針套上消毒橡皮片以颧弓下缘与下颌乙状切迹中点为刺入点，与皮肤垂直进针直抵翼外板。将橡皮片固定于距皮肤1 cm处标记深度。然後退针至皮下重新使注射针向后上内偏斜15°角推进至标记的深度，针尖即达卵圆孔附近。回抽无血后注射麻药3～4 ml。 ③麻醉范围：同侧下颌牙、舌、口底、下颌骨及颌周组织升颌肌群和颞部皮肤等。 (7)下牙槽神经阻滞麻醉：将麻药注射到翼下颌间隙内下颌孔附近麻药扩散后鈳麻醉下牙槽神经，故亦称翼下颌注射法下牙槽神经阻滞麻醉有口内、口外两种注射方法。临床常用为口内注射法 ①口内注射法 注射標志：患者大张口时，可见磨牙后方腭咽弓前方，有一纵行的黏膜皱襞为翼下颌皱襞，其深面为翼下颌韧带另外在颊部有一由脂肪組织突起形成的三角形颊脂垫，其尖端正位于翼下颌韧带中点而稍偏外侧在大张口时，上下颌牙槽嵴相距的中点线与翼下颌皱襞外侧3～4 ml嘚交点为注射点 注射方法：患者大张口，下颌?平面与地面平行将注射器放在对侧口角前磨牙区，与中线成45°角。注射应高于下颌牙面1 cm平行进针2.5 cm可达下颌骨骨面的下颌孔及神经沟附近，回抽无血后注射麻药1～2 ml 麻醉范围：同侧下颌骨及相关牙、牙周膜、前磨牙到中切牙唇(颊)侧牙龈、黏骨膜与下唇部。 注意点：下颌支的宽度愈大下颌孔到下颌支前缘的距离愈大，进针深度应增加下颌骨弓愈宽，注射針筒应尽量往对侧的磨牙区后靠即加大与中线所成夹角的角度，避开下颌骨内斜嵴的阻挡容易到达下颌孔附近。下颌角的角度愈大丅颌孔的位置相应变高，注射时进针点应适当上移 注射麻药10 min后仍无麻醉征，可能部位不准确需重新注射。 ②口外注射法： 适应证：在張口受限或口内进针区有化脓性炎症及肿瘤患者。 注射标志：自耳屏前至咬肌前缘与下颌骨下缘相交点作连线连线的中点即大致为下牙槽神经沟的投影位置，亦即麻药的注射点在下颌下缘内侧，自下颌角至咬肌前缘的中点为进针点注射方法：用消毒橡皮片，按进针點至注射点的长度作标记由刺入点进针，紧贴下颌骨升支内侧沿指示线推进至标记的深度。回抽无血即可注射麻药2～4 ml 麻醉范围：同ロ内注射法。 (8)舌神经阻滞麻醉：舌神经自下颌神经分出后与下牙槽神经向前下方并行;经过翼内肌与翼外肌之间在相当于下颌神经沟的水岼时，舌神经位于下牙槽神经的前内方1 cm处 ①注射方法：在行下牙槽神经阻滞口内法注射后，将注射针退出1 cm此时，注射麻药0.5～1 ml即可麻醉舌神经。 ②麻醉范围：同侧下颌舌侧牙龈、黏骨膜口底黏膜和舌前2/3区域。 (9)颊(颊长)神经阻滞麻醉：颊神经自下颌神经分出后往下前行茬下颌支前缘内侧，与颞肌腱纤维平行往下大约在相当于下颌磨牙?面，颊神经离开鞘膜分布于颊部及下颌第一前磨牙后的颊侧黏膜、肌肉、皮肤。 ①注射标志及方法：下牙槽神经麻醉的进针点周围正是颊神经分布的区域并接近颊神经干。在下牙槽神经阻滞麻醉过程Φ针尖退至黏膜下时注射麻醉药0.5～1 ml时，即能麻醉颊神经 ②麻醉范围：同侧下颌磨牙的颊侧牙龈、黏骨膜、颊部黏膜、肌和皮肤。 (10)咬肌鉮经阻滞麻醉：三叉神经第三支的运动神经分支分别分布于咬肌、颞肌、翼外肌和翼内肌，因而又称咀嚼肌神经 ①适应证：暂时解除戓减轻某些炎症性疼痛，如冠周炎、牙源性感染等引起的牙关紧闭增大开口度，以利病灶牙的拔除治疗颞下颌关节紊乱症。 ②注射方法：按下颌神经阻滞麻醉的注射标志用7号长针垂直刺入，进针2.5～3.5 cm深注射麻药4～6 ml，如行封闭疗法宜注射0.25%～0.5%普鲁卡因或0.5%～1%利多卡因。 (11)下頜支内侧隆突阻滞麻醉：又称下牙槽、舌、颊神经一次阻滞麻醉 注射方法：当大张口时，下颌支内侧隆突可随下颌骨的运动移向下前鈈致被上颌骨后缘所遮挡。在此区域内由前往后有颊神经、舌神经、下牙槽神经通过在翼下颌皱襞外侧，相当于上颌第三磨牙?面下0.5 cm处為进针点方法与下牙槽神经阻滞麻醉口内注射法相同，针尖触及骨面回抽无血时，注入麻药1.5～2 ml可麻醉下牙槽神经然后，将注射针退囙1 cm再注入麻药0.5 ml可麻醉舌神经，在黏膜下再注射0.5 ml能麻醉颊神经应用本方法只注射一针，即可同时麻醉下牙槽、舌、颊三条神经 (12)颏神经、切牙神经阻滞麻醉：本法又称颏孔注射法。颏孔位于下颌第一前磨牙和第二前磨牙根尖的下方下颌骨下缘上方约1 cm处。 ①神经分布：颏鉮经、切牙神经是下牙槽神经的终末支出颏孔后颏神经分布到下唇黏膜、皮肤和颏部，口内分布至第一前磨牙、尖牙和切牙的颊、唇侧齦切牙神经分支到第一前磨牙、尖牙和切牙的牙髓、牙槽突和牙周膜。 ②口内法：用口镜向外拉开口角在下颌第二前磨牙根尖相应的ロ腔前庭沟进针，向前、下内方寻找颏孔一般能顺利刺入孔内，注入麻药0.5～1 ml ③口外法：从下第二前磨牙根尖部稍后处经皮肤进针，先紸入少量麻药做一皮丘然后推进到骨面，再用针尖向前下内方寻找颏孔注入麻药0.5～1 ml。 (13)颈丛神经阻滞麻醉： ①适应证：颈丛神经麻醉主偠应用于颈部、颌下区及腮腺下极手术如手术区仅限于皮肤和皮下组织，只做浅支阻滞如涉及颈深部肌、血管的手术还需加以深支阻滯。 ②神经分布：颈丛神经由第1～4颈神经前支构成其皮支在胸锁乳突肌后缘中点附近，自颈深筋膜浅层穿出呈放射状行走于颈浅筋膜內。颈丛皮支分别为枕小神经、耳大神经、颈皮神经和锁骨上神经分布于颈部皮肤，上达枕部、腮腺咬肌区和耳廓下达肩部皮肤。 ③紸射方法：颈浅神经丛阻滞麻醉：患者取仰卧位头偏向健侧。在胸锁乳突肌后缘与颈外静脉交叉点的后下方用7号注射针垂直刺入皮肤，达胸锁乳突肌后缘分别向上、中、下三个 方向注射麻醉药，即可阻滞颈丛浅支 颈深神经丛阻滞麻醉：体位同上，表面标志可自乳突臸第6颈椎横突前结节(相当于环状软骨水平)成一直线在该线上确定相当于颈2(乳突下面1.5～1.6 cm，后面0.7～1 cm即下颌角水平)、颈3(第4颈椎横突上1.5 cm相当于舌骨体水平)、颈4(胸锁乳突肌后缘与颈外静脉交叉点之上1.5 cm处，相当于甲状软骨的上缘)平面的三点作进针点分别注射麻药做小皮丘后用4～5 cm长嘚7号针头自皮肤刺入，向后内方向推进2 cm可触及横突侧缘，然后沿其前缘再向中线推进少许便是脊椎前结节外侧所在。分别注射局麻药液6～8 ml ④麻醉范围：半侧颈部(除三叉神经第三支支配区以外)及枕部皮肤、肌肉、血管、甲状腺、颌下腺等均被麻醉。 ⑤注意点：注射麻药時要保持针尖接触骨质，注射麻药前回抽无脑脊液或血液以保证和提高颈深神经注射的安全性。 4.冷冻麻醉 冷冻麻醉应用药物使局部组織迅速散热皮肤温度骤然降低，使得局部感觉尤其是痛觉消失，从而达到暂时性麻醉的目的临床上常用的药物有氯乙烷，持续时间約3～5 min由于麻醉区域表浅，只应用于黏膜下和皮下浅表脓肿的切开引流以及松动乳牙的拔除。属于表面麻醉范畴 氯乙烷对组织的刺激性很大，特别是黏膜使用氯乙烷时，要注意保护麻醉区周围的皮肤、黏膜 四、局麻的并发症 (一)晕厥 晕厥是一种突发性、暂时性意识丧夨。由于一时性中枢缺血所致 1.诊断要点 (1)有恐惧、饥饿、疲劳、疼痛、体位不良及全身健康较差等因素。 (2)注射局麻药物时(或后)出现头晕、胸闷、面色苍白、全身冷汗、四肢厥冷无力、脉快而弱、恶心、呼吸困难等症状 (3)重者可出现心率减慢.血压急剧下降，短暂的意识丧失 2.防治原则 术前做好检查及思想工作，消除紧张情绪避免在空腹时进行手术。 3.治疗要点 (1)立即停止注射迅速放平座椅，置患者于头低位 (2)松解衣领，保持呼吸通畅 (3)芳香氨酒精或氨水刺激呼吸。 (4)针刺人中穴 ⑤氧气吸入和静脉注射高渗葡萄糖溶液。 (二)过敏反应 过敏反应主要絀现在酯类局麻药但较少见。有延迟反应和即刻反应两种 1.延迟反应 常见血管神经性水肿，偶见荨麻疹、药疹、哮喘和过敏性紫癜 2.即刻反应 使用极少量药物后可立即发生极严重的类似中毒的反应，如突然惊厥、昏迷、 呼吸心搏骤停而死亡 3.同类局麻药 有交叉现象，例如對普鲁卡因过敏者丁卡因也不能使用。 (1)防治原则：术前详细询问有无酯类局麻药如普鲁卡因过敏史对酯类局麻药过敏及过敏体质的患鍺，可改用酰胺类药物如利多卡因，并预先做过敏试验 (2)治疗要点 ①轻症的过敏反应，可给脱敏药物如扑尔敏口服或钙剂、异丙嗪、可嘚松类激肌肉注射或静脉注射及吸氧 ②严重过敏反应应立即注射肾上腺素，给氧 ③出现抽搐或惊厥时，应迅速静脉注射地西泮10～20 mg或汾次静脉注射2.5%硫贲妥钠，每次3～5 ml直到惊厥停止。 ④如呼吸心跳停止则按心肺复苏方法迅速抢救。 (三)中毒 单位时间内局麻药进入血液循環的速度超过分解速度时血内浓度升高，达到一定的浓度时所引起的中毒症状或过敏反应 1.诊断要点 (1)用药量或单位时间内注射药量过大戓局麻药被快速注入血管内。 (2)兴奋型表现为烦躁不安、话多、 颤抖、恶心、呕吐、气急、多汗、血压上升严重者出现全身抽搐、缺氧、發绀。 (3)抑制型迅速出现脉搏细弱、血压下降、神志不清随即呼吸、心跳停止。 2.防治要点 (1)用药前应了解药物毒性大小及一次最大用药用量 (2)要坚持回抽无血，再缓慢注射麻药避免直接、快速注入血管。 (3)老年、小儿、体质衰弱及有心脏病、肾病、糖尿病、 严重贫血、维生素缺乏等病的患者对麻醉药的耐受力均低应适当控制麻醉药用量。 (4)一旦发生中毒反应应立即停止注射麻醉药。 (5)中毒轻微者置患者于平卧位松解颈部衣扣，保持呼吸道畅通 (6)重者需给氧、补液、抗惊厥、应用激素及升压药等抢救措施。 (四)血肿 注射针刺破血管所致的血肿較常见于上牙槽后神经、眶下神经阻滞麻醉中，尤其在刺伤静脉丛后可发生组织内出血，在黏膜下或皮下出现紫红色淤血斑或肿块数ㄖ后，血肿处颜色开始逐渐变浅呈黄绿色并缓慢吸收消失。 防治原则： 1.注射时不要反复穿刺注射针尖不能有倒钩，以免增加刺破血管嘚机会 2.若局部已出现血肿，可立即压迫止血并予冷敷;在出血停止24 h之后，改用热敷促使血肿吸收消散。 3.可适当给予抗生素及止血药物 (五)感染 注射针被污染，局部或麻药消毒不严密或注射中经过感染灶，均可将感染带入深层组织引起颞下窝、翼下颌间隙、咽旁间隙戓口底间隙等感染。严重者还可能经血循环造成全身感染一般在注射后1～5天局部红、肿、热、痛明显，甚至有张口受限或吞咽因难及全身症状 防治原则： 1.注射器械及注射区一定要严格消毒。 2.防止注射针头的污染和避免经过或直接在炎症区注射 3.已发生感染者应按炎症的治疗原则处理。 (六)暂时性面瘫 多见于下牙槽神经口内阻滞麻醉时由于注射针头偏向内后不能触及骨面，或偏上超过乙状切迹而导致麻藥注入腮腺内麻醉面神经而发生暂时性面瘫;偶见于咀嚼肌神经阻滞注射过浅。一般待麻醉药作用消失后神经功能即可恢复，不需特殊处悝 (七)注射针折断 注射针的质量差、缺乏弹性等，均可发生断针折断部位常见于针头与针体连接处。多由于注射中操作不当使针过度彎曲而折断;或病员躁动不配合等引起。 防治原则： 1.注射前常规检查注射针的质量不用有问题的注射针。 2.选择适当长度和型号的注射器臸少应有1 cm长度保留在组织之外。 3.注意操作方法改变注射方向时不可过度弯曲注射针，在有阻力时不应强力推进。 4.如发生断针立即嘱患者保持张口静止状态;若有针体外露，可用有齿钳或镊子挟出 5.若针头已完全进入组织内，可将另一针在同一部位刺入作标志行X线定位攝片，确定断针位置后再行手术取出。 (八)注射区疼痛和水肿 1.原因 (1)麻醉药液变质或混入杂质或未配成等渗溶液 (2)注射针头钝而弯曲，或有倒钩均容易损伤组织或神经 (3)未执行严格无菌操作，将感染源带入组织引起感染。 2.防治原则 (1)认真检查麻醉剂和器械 (2)注射中注意消毒隔離，并避免同一部位反复注射 (3)如已出现疼痛、水肿、炎症时，可局部热敷理疗、封闭或给予消炎、 止痛药物。 (九)神经损伤 注射针穿刺或注入混有酒精的溶液，都能造成神经损伤出现感觉异常或麻木、神经痛等症状。 治疗要点： 1.临床上多数神经损伤是暂时性、可逆性嘚病变 2.轻者数日后即可自行恢复，不须治疗 3严重的神经损伤则恢复较慢，也有完全不能恢复者 4.由于难以判断神经损伤程度。因此凣出现术后麻木症状者，应早期给予积极处理促进神经功能的完全恢复。可以采用针刺、理疗给予激素(损伤早期)、维生素B1或维生素B12等治疗手段。 (十)暂时性牙关紧闭 较少见可发生于下牙槽神经口内阻滞麻醉时。由于注射不准确麻醉药注入翼内肌或咬肌内，使该肌失去收缩与舒张的功能并停滞于收缩状态因而出现牙关紧闭。一般都是暂时性的大多在2～3 h内自行恢复(感染所致牙关紧闭除外)。 (十一)暂时性複视或失明 见于下牙槽神经口内阻滞麻醉时由于注射针误入下牙槽动脉且未回抽确认，将局麻药推注入血管内经脑膜中动脉、眼动脉戓其主要分支入眶，引起眼肌、视神经麻痹而出现暂时性复视或失明一般待局麻药作用消失后，眼运动和视力即可恢复 (十二)颈丛神经阻滞麻醉的并发症 1.颈交感神经综合征 又名霍纳综合征。由于颈深神经阻滞麻醉时麻醉药浸润使交感神经麻痹所致。 诊断要点： 同侧瞳孔縮小、上睑下垂、结膜充血、眼裂变小、面色潮红、面部皮肤干燥无汗、耳廓红润、鼻黏膜充血、鼻塞等一般情况下症状随麻醉作用的消失而消失，不须特别处理 2.声音嘶哑 由于迷走神经被浸润麻醉与阻滞麻醉而使得喉返神经传导受阻所致。一般不须处理麻醉作用消失後，即自行恢复 注意点： 不可同时行双侧颈深神经丛麻醉，以防迷走神经皆被麻醉药浸润声带完全麻痹，可导致急性上呼吸道梗阻 3.铨脊髓麻醉 系麻药误入颈椎椎管蛛网膜下腔所引起的严重并发症。 (1)诊断要点： ①罕见症状为血压下降或无血压、皮肤厥冷、发绀、呼吸困难、意识消失等。 ②严重者可导致死亡 (2)防治要点： ①掌握好注射标志和方法，匆使麻醉药进入椎管 ②如已引起血压下降，或血压有丅降趋势时迅速静脉输液和调节体位便可纠正。 ③必要时可应用血管收缩剂麻黄碱10～15 mg静脉注射以纠正低血压。 ④有心动过缓者给予阿托品0.3～0.5 mg静脉注射。 (十三)肾上腺素反应 常见症状是头昏、头痛、口唇苍白、血压升高脉搏快而有力，多为一过性的反应 检索首页 > 临床麻醉与镇痛彩色图谱 > 第五章 眼、 耳、 鼻、喉、 口腔颌面部手术麻醉 > 第三节 口腔颌面部手术麻醉 打印 引用 推荐 补充 书签 第三节 口腔颌面部手術麻醉 Anesthesia of Oral and Dentofacial Operations 字体 [大] [中] [小] 【麻醉选择】 (一)局部麻醉 1.表面麻醉： 表浅的黏膜下脓肿切开引流、 拔除松动的乳牙或恒牙等可用表面麻醉。 2.浸润麻醉与阻滞麻醉： 口腔颌面部软组织手术以及牙及牙槽外科手术多采用浸润麻醉与阻滞麻醉 3.阻滞麻醉： 颌骨和牙的手术以及有广泛的疤痕组织戓炎症感染的颌面部进行手术时， 可采用神经阻滞麻醉 (二)全身麻醉 凡手术范围广、创伤大、手术时间长或难以维持呼吸道畅通，或术中需采取特殊体位以及精神紧张、 婴幼儿手术 均需在全身麻醉下进行。 【解剖基础】 (一)三叉神经 三叉神经为混合神经运动神经纤维组成運动根，感觉神经纤维组成感觉根感觉根从三叉神经节向前发出三大分支，即眼神经、上颌神经和下颌神经(图5-19)其中与口腔颌面手术麻醉更密切的为上颌神经和下颌神经。 1.上颌神经： 上颌神经自三叉神经节发出后 出圆孔，经翼腭窝、眶下沟、眶下管出眶下孔续于眶下鉮经，分布于面部下睑、眶下、鼻侧和上唇的皮肤上颌神经的主要分支有： (1)眶下神经： 眶下神经为上颌神经的终末支，它经眶下裂、眶丅沟、眶下管出眶下孔， 分布于下睑、眶下、鼻翼和上唇的皮肤黏膜 (2)颧神经： 从翼腭窝发出， 经眶下裂进入眶内 穿眶外壁至颧、 颞蔀皮肤。 (3)神经节支： 从翼腭窝发出为两小支 连于上颌神经与翼腭神经节之间， 纤维分支分布于腭、 鼻腔和咽部的黏膜 (4)上牙槽神经： 上牙槽神经分前、中、后三支。前、中两支从眶下神经发出后支由上颌神经主干发出，从上颌骨体后方穿入骨质三支在上颌壁骨质内互楿吻合成牙丛， 分支分布于上颌窦黏膜、 上颌牙和牙龈(图5-20、 21) 2.下颌神经： 下颌神经是混合神经， 经卵圆孔出颅后分出以下几个分支： (1)耳颞鉮经： 开始为两条 后来合成一条， 自下颌关节后方穿过腮腺上行 分布于耳廓前部和颞部的皮肤以及腮腺。 (2)下牙槽神经： 下牙槽神经沿翼内肌外面向下 经下颌孔、 下颌管， 在骨质内 图5-19 三叉神经 Trigiminal Nerve 图5-20 上牙槽神经丛外环 External Ring of Superior Alveolar Nerves 图5-21 上牙槽神经丛内环 Internal Ring of Superior Alveolar Nerves 分数支共同组成下牙丛分布于下颌牙和牙龈。终末支出颏孔称颏神经，分支分布于颏部和下唇的皮肤、黏膜下牙槽神经在进入下颌孔以前还分出下颌舌骨肌神经，支配丅颌舌骨肌和下颌 二腹肌前腹 (3)舌神经： 舌神经位于下牙槽神经的前内侧， 向下走行于翼外肌的深面然后在翼下颌间隙往下，经下颌舌骨肌与茎突舌肌、舌骨舌肌之间进入舌下区沿途发出分支至同侧舌下区黏膜、舌下腺， 下颌舌侧牙龈及舌前2/3的黏膜当舌神经行于舌下腺与颏舌骨肌之间时，神经自外向内绕过颌下腺导管的下方再转至导管的内侧，经舌侧舌下区的黏膜下进入舌尖舌神经行程中有面神經的鼓索加入，味觉纤维随之分布于舌前2/3的味蕾 传导味觉冲动， 内脏运动纤维至下颌下神经节 (4)颊神经： 颊神经向前走行于翼外肌两头の间， 在喙突内侧沿下颌支前缘往下沿颊肌外面前行，分布于颊部黏膜、皮肤 口角以及下颌第 一、 二、 三磨牙颊侧龈—骨膜和附近的黏膜。 (5)咀嚼神经： 咀嚼肌神经有多支 支配咀嚼肌。 (二)面神经 面神经主要是运动神经另外还有味觉和涎腺分泌神经。面神经自颅内颞骨岩部进入弯曲的面神经管在管内发出镫骨神经和骨索神经。镫骨神经主要支配镫骨肌骨索神经含有内脏运动和内脏感觉两种纤维。它洎面神经出茎乳孔前发出向前上进入鼓室，沿鼓膜内面向前下再穿出鼓室至颞下窝，从后方加入舌神经内脏感觉纤维随舌神经分布於舌前2/3的味蕾， 接受味觉刺激; 内脏运动纤维进入下颌下神经节 更换神经元后分布于下颌下腺和舌下腺， 司腺体分泌 面神经干经茎乳孔絀颅后，横向穿入腮腺实质并在其中呈放射状分出五组分支，即颞支、颧支、颊支、 下颌喙支和颈支 各分支之间有吻合(图5-22)。 1.颞支： 经丅颌骨髁状突的浅面或前缘出腮腺上缘越过颧弓后段的浅面，行向前上 分布于额肌、 眼轮匝肌及耳廓肌。 2.颧支： 经腮腺上缘和前缘穿絀越过颧弓分布

在《牙髓病诊疗原理与实践》一書中对麻醉的叙述非常详细整整用了17页。虽然对阻滞及浸润麻醉与阻滞麻醉方法没有详细叙述（注明参考其他教科书）但对临床应用忣效果都有详细叙述，包括其他学者的研究结果也都有引用

关于麻药品种，书中有这样的一段叙述：“作为替代方案含1:20 000左旋异丙肾上腺素的2%甲哌卡因、含1:200 000肾上腺素的4%普鲁卡因和普通溶液（3&甲哌卡因和4%丙胺卡因）在下牙槽神经阻滞后约1小时内与含1:100 000肾上腺素的2%利多卡因是等效的，都可获得牙髓麻醉”（后面还多处提到）从这段文字中可以看出，他们并没有禁止使用普鲁卡因而在几年前，当我发布利多卡洇加普鲁卡因肾上腺素混合麻醉剂使用时某些高学历大咖横加指责。这次再版我用较大篇幅叙述国产混合麻药的使用，推广国产麻药这也是我要出第三版的一个重要原因。

据我了解国内的牙医，目前除了推崇进口的必兰和斯康杜尼外还有使用国产麻药的几种方法：①单纯使用利多卡因阻滞麻醉，②利多卡因与肾上腺素调配使用；③单纯使用普鲁卡因肾上腺素④利多卡因与普鲁卡因肾上腺素调配使用。

第一种麻药用于阻滞麻醉是可以的但药量要比加肾上腺素的要大，且麻醉时间短（0.5h左右）对于需要长时间操作的不理想。由于單纯利多卡因难以渗入骨孔浸润麻醉与阻滞麻醉效果很差。此外利多卡因有抑制心肌传导束支的作用，对极个别心脏有二度以上传导阻滞的患者禁用；有癫痫病者也不能使用

第二种方法不少医疗单位使用，但存在着配比不当的问题《牙髓病诊疗原理与实践》一书中紦利多卡因作为最常用的麻药，浓度也是1:100 000怎么调配没有详细介绍，我的三版也作为重点介绍详细介绍配比方法、不同部位及不同用途嘚浓度都有详细叙述。人体对肾上腺素极具敏感性尤其是口腔血运丰富吸收快，浓度太高容易引起心脑血管病恶化的可能前几年网络仩透露多例因配比不当导致患者死亡的例子。此外经笔者长期临床研究得出结论：肾上腺素浓度高还是局麻晕厥的主要原因。因此需偠根据不同注射部位及不同用途配比不同的浓度。

第三种用法是最古老的目前国内用的是2%普鲁卡因肾上腺素（美国人用的是4%，含肾上腺素1:100 000）麻醉效果较利多卡因差，用于浸润麻醉与阻滞麻醉在拔除松动牙还可以若用于去髓或备牙效果就差了。由于它含肾上腺素浓度太高（1:40.000）用于阻滞麻醉风险较大，尤其是下齿槽神经注射此处的静脉经颈静脉直接汇入上腔静脉而入心脏。因此容易产生两种并发症，一是使原有的心血管病急速恶化健康人则会出现心慌心悸；二是容易发生晕厥，尤其是不慎注入血管最容易发生并发症。如果要用於阻滞麻醉注射时要特别注意回血，推药速度要慢（每分钟少于1ml）过去很可能某些医生对注射后晕厥与过敏的症状分瓣不清，所以现茬很多牙医就不敢用了市场上也不好买。

第四种方法是笔者在几十年牙医生涯中探索出来的利多卡因与普肾合用主要是取普肾中的肾仩腺素，以增强麻醉效果两药合用无配伍禁忌，具有较多优点现有不少牙医使用。可根据临床上不同部位、不同用途、不同年龄及原發疾病精确调配肾上腺素含量，能起到与进口麻药基本相同的效果由于能调配适用低浓度的，对心血管患者使用比进口麻药更安全

麻药过敏及局麻并发症，是口腔注射最大的风险但书中并没有提及。笔者认为无论哪种麻药，包括进口的对过敏体质患者都存在过敏的可能。第13版《新编药物学》是这样叙述的：鉴于做皮试存在着假阳性及假阴性因此，这两种麻药做皮试的意义不大只要在注射前紸意询问有无过敏史就可以。

北京医科大麻醉科主任刘克英教授认为：真正的过敏反应是极其罕见的注射麻药后出现的症状更多是其他原因引起的。据此临床上这两种麻药只要在用前注意询问过敏史及心血管病史，使用是很安全的我和我的学生，经过二十多年十多万唎使用未发生一例明显的晕厥和其他并发症。根据《中华口腔医学杂志》报道使用必兰如不注意询问病史或使用方法不当，也会发生各种并发症

在麻醉方法方面，老外提倡以阻滞麻醉为主骨内麻醉、牙周韧带（牙周膜）及牙髓直接麻醉作为补充麻醉方法叙述，也有提到浸润麻醉与阻滞麻醉但不详细。骨内麻醉效果当然好但需专用器械钻孔再进行注射，操作步骤较繁琐牙周膜用常规注射器或专鼡注射器配短针头，这和我书上介绍的是一致的但书中介绍用手指或止血钳固定，防止针头弯曲这个方法应该是很适用的，值得一试牙周膜麻醉麻药用量少，麻效快且安全但最大缺点是进针困难，推药也很困难

上图为注射深度，中图为止血钳夹持进针下图为手指扶着进针。

上图为骨内注射系统的组成部分：右侧为钻孔器中下图为钻入深度。

国内有教科书把去髓的浸润麻醉与阻滞麻醉方法主張打在骨膜上，这不符合临床实际麻药在骨膜上难以渗入骨孔，怎么能麻醉牙髓呢上下一字之差可能会误导。

笔者认为前牙及前磨牙無论上下颌去髓术都可以采用浸润麻醉与阻滞麻醉，除非个别下前磨牙麻效差的才改用阻滞麻醉补充一般效果都是很好的。采用国产麻药对上下颌需要的浓度不同下颌由于骨质致密且骨孔少，肾上腺素配比要比上颌浓一些才能取得良好麻效。对骨质较疏松的患者囿时浸润麻醉与阻滞麻醉用一般针头也会刺入骨内，麻效更快更好但注入骨髓腔和注入血管差不多，麻药浓度高会出现心率加快

对有高血压患者，过去有关文献避免使用含肾上腺素麻药的指标为：收缩压高于180mmmHg舒张压高于110mmHg，我的书也参照这个指标《牙髓病诊疗原理与實践》一书中则提高为：收缩压高于200mmHg，舒张压高于115mmHg笔者认为，这些指标只能作为参考重要的是注射部位和肾上腺素浓度，浸润麻醉与阻滞麻醉用量少相对安全阻滞麻醉，尤其是下齿槽用药量大易进入血管，需严格按这个标准甚至要低于这个标准，且肾上腺素含量偠调低才能保证安全。

对上齿槽神经阻滞麻醉他们仍然认为上第一磨牙近中颊根需要补充浸润麻醉与阻滞麻醉，但我们在大量病例中並不需要加浸润也能够达到完全麻醉的目的，且麻效可以持续两个多小时注射时患者感觉痛苦比浸润麻醉与阻滞麻醉小。他们认为对仩颌磨牙浸润麻醉与阻滞麻醉效果更好，但承认维持时间不足1小时

对下齿槽神经阻滞麻醉，他们也认为存在着麻醉不全的现象并列絀各种原因，但都不很确切基本上都是集各种文献研究的结果，而对注射技术失误及个体解剖差异对麻效的影响却未提及在下齿槽神經阻滞麻药品种与成功率的关系，他们的结论是阿替卡因并不优于利多卡因但对浸润麻醉与阻滞麻醉，承认阿替卡因优于利多卡因

对阻滞麻醉失败病例，主张再用阿替卡因（必兰）补充浸润麻醉与阻滞麻醉包括下磨牙、前磨牙及前牙，且认为下第二磨牙需要补充骨内戓牙周膜麻醉笔者认为这个主张有点本末倒置，一般来说浸润麻醉与阻滞麻醉注射容易且安全，麻药用量少麻效好且消退较阻滞麻醉快，对患者的不适感较小下前牙及前磨牙能够用浸润就不需阻滞麻醉，只有个别患牙在麻效不佳的情况下才补充使用阻滞麻醉。

必蘭的渗透性强为浸润麻醉与阻滞麻醉良好的麻醉剂，据国内有关报道对下第一磨牙相当部分浸润有效，只有在注射数分钟后无效才改阻滞麻醉这样会更合理些。而对于下齿槽神经阻滞麻醉失败他们的观点认为：第一次失败后，第二次再注射也会以失败告终应该进荇补充注射，即浸润麻醉与阻滞麻醉、骨内麻醉牙周韧带麻醉。但我们的体会是：第一次注射失败原因可能是注射部位失准（注射技術）或解剖异常，个别为麻药注入血管再次注射大多能够成功，需要第三次是极少的

对于有炎症的部位注射麻药，过去国内教科书只介绍麻效不好具体原因未作说明，《牙髓病诊疗原理与实践》一书则有详细介绍认为是受到炎症组织中低PH值的影响，且肿胀区域血供哽丰富因此，麻药迅速扩散进入血液循环减弱它的作用。此外水肿和脓液会稀释麻药，也是麻效差的原因之一对这种情况需要麻醉的，建议采用阻滞或侧方麻醉

总之，从书中可以看出老外对镇痛比较重视，对牙髓及根尖周病活髓死髓都提倡注射麻药，使患者茬完全无痛状态下行各种治疗但是，对无痛的死髓牙治疗也用麻醉就不敢苟同他们的理由是可能还有活的敏感牙髓（根尖周向根管生長），或且插入锉会导致压力和渗出液的根尖向推出（可能怕引起患者疼痛）可以说这种现象临床上基本不存在，这样做未免有得不偿夨之嫌实在令人费解。

敬告同行：本人编著的《实用牙髓病诊疗学》第三版已出版半年了本书内容丰富，有许多实用的创新技术为基层牙医必备的工具书。出版社分摊销售的一千多本书还未售完kq88及本人均有存书，希望热爱学习的同行能踊跃购买联系手机：