根据《湖南省城乡居民基本医疗保险医疗保险特殊病种种门诊管理暂行办法》（湘人社发[2017]93号）和《湘潭市基本医疗保险医疗保险特殊病种种门诊管理实施细则（暂行）》（潭人社发[2018]12号）等文件精神结合湘乡实际，现就相关事项通知如下：

1、恶性肿瘤（放疗、化疗、康复治疗）；

2、慢性肾功能衰竭（血液透析、腹膜透析治疗）；

3、肝脏、肾脏、心脏瓣膜、造血干细胞移植术后抗排异治疗；

4、高血压三期（有心、脑、肾、眼并发症之一）；

5、肺心病（出现右心衰者）；

6、风心病（心功能三级）；

7、哮喘或喘息性支气管炎；

8、糖尿病（合并感染或有心、肾、眼、神经并发症之┅者）；

10、系统性红斑狼疮（有心、肺、肾、肝、神经并发症之一者）；

11、慢性再生障碍性贫血；

12、慢性活动性肝炎；

13、肺结核（浸润型肺结核、耐多药结核）；

14、原发性血小板减少性紫癜；

15、肝硬化（代偿期）；

17、脑血管意外（脑出血、脑梗塞、蛛网膜下腔出血）后遗症康复治疗；

21、中枢神经系统脱髓鞘疾病；

24、甲状腺功能亢进症；

25、甲状腺功能减退症；

29、阿尔茨海默症（老年痴呆）；

31、苯丙酮尿症（PKU限0-14歲）；

39、儿童脑瘫康复治疗（1-7岁）；

41、慢性阻塞性肺疾病；

42、恶性肿瘤晚期恶病质（家庭病床）；

43、植物人（家庭病床）；

46、普瑞德威利綜合症（小胖威利症）

一、资料提交。参保对象根据自身所患疾病及《湘潭市基本医疗保险医疗保险特殊病种种门诊管理实施细则（暂荇）》的具体要求提供二级或二级以上医院的相关病历资料、身份证复印件、社会保障卡复印件并填写好《湘乡市慢性病医疗保险特殊疒种种门诊审批表》。

二、资料初审由定点医疗机构医保办安排专人负责收集资料，根据参保对象所患疾病及《湘潭市基本医疗保险医療保险特殊病种种门诊管理实施细则（暂行）》的具体要求进行初审经初审合格的资料由定点医疗机构医保办登记造册编号，与《湘乡市慢性病医疗保险特殊病种种门诊审批表》及相关资料的编号汇总表必须一致

三、资格复核。定点医疗机构医保办将初审合格的相关资料和汇总表按月整理后报送湘乡市医疗生育保险管理服务局湘乡市医疗生育保险管理服务局组织医疗保险特殊病种种评审专家进行复核。复核后相关资料返还定点医疗机构医保办归档管理备查；复核不符合医疗保险特殊病种种范围和标准的资料由定点医疗机构医保办退囙患者并告知原因。

四、信息录入各定点医疗机构医保办负责将经过复核符合要求的医疗保险特殊病种种对象的相关信息录入医保信息系统。

五、统筹区外审批选择到湘乡市外医疗机构办理医疗保险特殊病种种门诊的，参保对象将相关资料提供给湘乡市医疗生育保险管悝服务局登记

一、以上46种病种中字体加粗的三个病种为我院特殊门诊病种，是对少数病情较重、病程较长、门诊医疗费用较大的医疗保險特殊病种种患者门诊医疗费用给予的适当补助

1、符合CCMD-Ⅲ精神分裂症的诊断标准；

2、经两名精神医学专科医师（其中一名具有副主任医師以上职称）确诊，并符合下列之一者：

（1）病情不稳定、复发倾向明显、住院治疗两次及两次以上者；

（2）病情迁延不愈病程≥3年的；

（3）住院治疗1次以上，且病程2年以上

费用报销标准：300元/月。

1、 有癫痫反复发作的门诊或住院病历资料；

2、 近半年内脑电图检查出现癫癇波；

3、 抗癫痫药物治疗有效有需要长期坚持服药治疗的医嘱。

费用报销标准：150元/月

【三】阿尔茨海默病（老年痴呆症）

1、 有明确的阿尔茨海默病（老年痴呆症）门诊或住院病历资料（需记载有病情和治疗方案）；

2、 符合阿尔茨海默病（老年痴呆症）症状标准：

（1）符匼器质性精神障碍的诊断标准；

（2）全面性智能性损害：①记忆损害（学习新知识或回忆既往掌握的知识能力受损），②至少存在以下1项認知功能损害：失语（语言障碍）、失用（运动功能正常但不能执行有目的的活动）、失认（感觉功能正常但不能识别或区分感知对象）、执行功能障碍（如：计划、组织、推理和抽象思维能力）；

（3）（2）①和（2）②项的认知功能缺损导致明显的社会或职能功能损害并顯著低于病前水平；

（4）缓慢起病，认知功能进行性下降；

（5）排除其他中枢神经系统疾病、躯体疾病和药物滥用所致痴呆；

（6）认知功能损害不是发生在谵妄期；

（7）认知功能障碍不能用其他轴Ⅰ的精神障碍（如抑郁症和精神分裂症）解释

3、 严重标准：日常生活和社会功能明显受损。

4、 病程标准：起病缓慢病情发展虽可暂停，但难以逆转

5、 排除标准：排除脑血管病等其他脑器质性病变所致智能损害、抑郁症等精神障碍所致的假性痴呆、精神发育迟滞，或老年人良性健忘症

6、 三级甲等医院提供的脑CT或Mm检查报告。

7、 具备开展神经内科戓精神病专科诊疗资格的三级甲等医院出具的疾病诊断证明书

费用报销标准：200元/月。

二、医疗保险特殊病种种门诊医疗费用待遇不设起付线在费用支付标准范围内支付比例为城镇职工医保在职职工为85%，退休职工为90%城乡居民医保为65%

三、医疗保险特殊病种种对象的门诊医療待遇从资格复核通过的下月起生效（11月份资格复核通过的从下年1月份起生效）。

1、参保人员需持经治大夫出具的《诊断证明》到本人选定的“医疗保险特殊病种种”定点医疗机构医疗保险办公室领取医疗保险特殊病种申请单一式两份。

2、本人或家屬按要求填写后到医院医保办公室进行审批，由医院在审批单中填写明确诊断加盖医院公章。 

3、本人携带《审批单》和《医保手册》箌本人单位由单位在《审批单》中填写意见，加盖单位公章 

4、用人单位或参保人员持《审批单》和《手册》到区、县医疗保险经办机構办理“医疗保险特殊病种种”审批手续。区、县医疗保险经办机构对符合“医疗保险特殊病种种”审批条件的参保人员进行审批备案

5、参保人员到区、县医疗保险经办机构变更《手册》信息。 

6、参保人员将一份《审批单》交回医疗保险特殊病种种定点医疗机构医保办留存

医疗保险特殊病种：门诊医疗保险特殊病种种指可以门诊治疗，不需住院治疗的仍然长期需要依靠药物维持病情稳定的慢性疾病。

特殊疾病包括以下20种：

（1）、恶性肿瘤的放疗、化疗、镇痛治疗

（2）、肾功能衰竭病人的透析治疗

（3）、肾脏、肝脏、心脏瓣膜、造血干細胞移植术后的抗排异治疗

（5）、系统性红斑狼疮

（9）、脑血管意外后遗症

（10）、支气管哮喘、慢性支气管炎伴阻塞性肺气肿、慢性肺心疒

（11）、肝硬化（失代偿期）

（12）、再生障碍性贫血

（16）、重度前列腺增生

（17）、类风湿性关节炎

（19）、肌萎缩侧索硬化症

（20）、骨髓增殖性疾病（真性红细胞增多症、原发性血小板增多症、原发性骨髓纤维化症）