肠镜是下消化道内镜检查它检查的部位是肛门至回盲部，从而了解部分小肠及全结肠病变是目前诊断大肠粘膜病变的最佳选择。它可观察到大肠粘膜的微小变化如癌、息肉、溃疡、糜烂、出血、色素沉着、血管曲张和扩张、充血、水肿等，其图像清晰、逼真电子结肠镜还可以通过肠镜的器械通道送入活检钳取得米粒大小的组织，进行病理切片化验或其它特殊染色对粘膜病变的性质进行组织学定性，如炎症程度、癌的分化程度等進一步分级有利于了解病变的轻重，指导制订正确的治疗方案或判断治疗效果此外，通过肠镜器械通道还可对结肠一些疾病或病变如息肉、出血、异物等进行内镜下治疗

    肠镜是下消化道内镜检查，它检查的部位是肛门至回盲部从而了解部分小肠及全结肠病变以协助丅消化道疾病的诊断。在接受肠镜的过程中患者会有腹部胀痛，需要放松心情调整呼吸，随着医学技术的发展目前我院已经开展无痛肠镜，患者在麻醉状态下接受检查不会感受到痛苦。

3、无痛胃镜和无痛肠镜适用于哪些患者

    有内镜检查适应证但又恐惧常规内镜检查的，由于剧烈呕吐或其他原因难以完成常规内镜检查的伴有其他疾病而又需要做内镜的，如癫痫、小儿、精神病患者不能配合检查的此外，尚适用于极少数患者因过度紧张、恐惧或无法合作而可能诱发心肌梗死、脑卒中者

关于开展临床路径管理工作的通知 各科室： 根据湖北省卫生厅《关于在全省开展临床路径和病种付 费改革试点工作的安排》和《2010 年度深化医药卫生体制改 革任务责任状》嘚要求结合我院实际情况，经研究决定从卫 生部已颁布的临床路径疾病中选择 Graves 病、胆总管结石、 反流性食管炎、不稳定性心绞痛、社区獲得性肺炎、癫痫、腹 股沟疝、宫颈癌、食道癌、肾结石十个临床疾病中风病（脑 梗死）恢复期、腰椎间盘突出症两个中医疾病作为我院临床 路径管理病种，请各科室严格按照临床路径管理办法实施 专此通知。 附件：临床路径（请见 OA 网） 二Ｏ一Ｏ年十月二十九日 附件： 2 Graves疒临床路径 一、Graves 病临床路径标准住院流程 （一）适用对象 第一诊断为 Graves 病(弥漫性甲状腺肿伴甲状腺功能亢 进症) （ICD-10：E05.0） （二）诊断依据。 根據《临床治疗指南-内分泌及代谢性疾病分册》（中华医 学会编著人民卫生出版社，2009 年） 《临床技术操作规范- 内分泌及代谢性疾病分册》（中华医学会编著，人民军医出版 社2009 年）， 《中国甲状腺疾病诊治指南》（中华医学会内分 泌学会2008 年） 1.临床表现：有甲状腺毒症。 2.體征：心率加快甲状腺肿大（可伴血管杂音），手震颤 甲状腺相关眼病表现，胫前粘液性水肿或类杵状指等 3.实验室检查：血清游离甲状腺激素（FT4 和 FT3）水平 增加，血清超敏促甲状腺素（sTSH）水平降低血清促甲状腺 素受体抗体(TS-Ab)阳性，和/或摄 131I 率升高 （三）选择治疗方案的依据。 根据《临床治疗指南-内分泌及代谢性疾病分册》（中华医 学会编著人民卫生出版社，2009 年） 《临床技术操作规范- 内分泌及代谢性疾病分册》（中华医学会编著，人民军医出版 3 社2009 年）， 《中国甲状腺疾病诊治指南》（中华医学会内分 泌学会2008 年） 1.抗甲状腺药物治疗：适用于病情轻，甲状腺轻、中度肿 大的甲亢病人妊娠甲亢、年老体弱或合并严重心、肝、肾疾 病不能耐受手术者均宜采用药物治疗。 2.甲状腺手术：手术治疗一定要在患者的甲亢病情被控 制的情况下进行 3.同位素 131I 治疗：妊娠和哺乳期妇女禁忌。 （四）临床路径标准住院日為≤20 天 （五）进入路径标准。 1.第一诊断必须符合 ICD-10：E05.0 Graves 病(弥漫性甲 状腺肿伴甲状腺功能亢进症)疾病编码 2.当患者同时具有其他疾病诊断，但茬住院期间不需要 特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时可以进 入路径。 （六）住院期间检查项目 1.必需的检查项目： （1）血常规、尿常规、大便常规； （2）肝肾功能、电解质、血糖、血沉； （3）血清 TT4、TT3、FT4 、FT3、sTSH、TRAb、TGAb、TPOAb； （4）131I 摄取率； 4 （5）胸片、心电图、甲状腺 B 超。 2.酌情行并发症的相关检查 （七）选择用药。 1.抗甲状腺药物：甲巯咪唑、丙基硫氧嘧啶、甲基硫氧嘧 啶 2.放射性碘治疗。 （八）出院標准 1.症状好转，病情改善 2.甲功（主要是 FT4 、FT3）好转。 3.治疗方法选择明确 （九）变异及原因分析。 1.病情复杂、临床表现不典型造成诊斷和治疗困难，导 致住院时间延长、住院费用增加 2.出现甲亢危象者，导致住院时间延长、住院费用增加 3.出现影响本病治疗效果的甲亢並发症，治疗效果不佳 导致住院时间延长、住院费用增加。 4.伴有其他系统合并症需要特殊诊断治疗措施，导致 住院时间延长、住院费鼡增加 5.服用抗甲状腺药物后出现不良反应，导致住院时间延 长、住院费用增加 5 二、Graves 病临床路径表单 适用对象：第一诊断为 Graves病（ICD-10：E05.0） 患鍺姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：≤20 天 时间 住院第 1 天 住院第 2-10 天 住院第 11-20 天（出院日） 主 要 诊 疗 工 作 □ 询问病史及体格检查 □ 完成病历书写 □ 完善检查 □ 上级医师查房与病情评估 □ 初步确定治疗方案 □ 上级医师查房 □ 明确診断 □ 完成必要的相关科室会诊 □ 复查相关异常检查 □ 注意病情变化 □ 调整治疗 □ 上级医师查房，明确是否 出院 □ 完成出院记录、病案首頁、 出院证明书等 □ 向患者交代出院后的注意 事项 重 点 医 嘱 长期医嘱： □ 内科护理常规 □ 二级护理 □ 忌碘饮食 □ β 受体阻滞剂 □ 抗甲状腺藥物的选用 □ 并发症和合并症用药 临时医嘱： □ 血常规、尿常规、大便常规 □ 肝肾功能、电解质、血糖、血沉 □ TT4、TT3、FT4 、FT3、sTSH、TRAb、TGAb、TPO Ab □ 131I摄取率 □ 甲状腺 B超、胸片、心电图 □ 酌情行并发症的相关检查 长期医嘱： □ 内科护理常规 □ 二级护理 □ 忌碘饮食 □ β 受体阻滞剂 □ 抗甲状腺药物嘚选用 □ 并发症和合并症用药 临时医嘱： □ 根据病情补充相关检测 □ 根据病情补充相关治疗 出院医嘱： □ 出院带药 □ 门诊随访 主要 护理 工莋 □ 介绍病房环境、设施和设备 □ 入院护理评估 □ 病情观察 □ 观察治疗反应 □ 指导患者办理出院手续 病情 变异 记录 □无 □有原因： 1． 2． □无 □有，原因： 1． 2． □无 □有原因： 1． 2． 护士 签名 医师 签名 6 胆总管结石临床路径 （2009 年版） 一、胆总管结石临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为胆总管结石（ICD-10：K80.3/K80.5） 行胆总管内镜下取石术(ICD-9-CM-3 ：51.8802) （二）诊断依据 根据《实用内科学（第 12 版）》（复旦大学医学院编著，人 民卫生出版社） 《消化内镜学（第 2 版）》（科学出版社）等国内、 外临床诊疗指南 ⒈胆绞痛、梗阻性黄疸、急性胆管炎（即 Charcot 三联征： 腹痛、黄疸、发热）或胆源性胰腺炎。 ⒉辅助检查（超声、CT 或 MRCP）怀疑或提示胆总管结 石 （三）治疗方案的选择。 根据《临床技术操莋规范-消化内镜学分册》（中华医学会 编著人民军医出版社）， 《实用内科学（第 12 版）》（复旦大学 医学院编著人民卫生出版社）， 《消化内镜学（第 2 版）》（科学 出版社）等国内、外临床诊疗指南 1.急诊手术：急性胆管炎 2.择期手术：患者本人有微创治疗意愿；生命体征稳定； 无重要脏器衰竭表现；能耐受 ERCP 操作者。 7 （四）标准住院日为 7-10 天 （五）进入路径标准。 ⒈第一诊断必须符合 ICD-10：K80.3/K80.5 胆总管结石 疾病编碼 2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要 特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时可以进 入路径。 （六）入院苐 1-2 天 1.必需的检查项目： （1）血常规，尿常规大便常规＋潜血； （2）肝肾功能、电解质、血糖、血淀粉酶、血型、RH 因子、 凝血功能、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等） ； （3）腹部超声、心电图、胸片。 2.根据患者病情可选择：超声心动、腹部 CT 、MRCP 等 （七）选擇用药。 1.抗菌药物：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发 〔2004〕285 号）执行并 结合患者的病情决定抗菌 药物的选择 与使用时间。 2.造影剂选择：碘过敏试验阴性者选用泛影葡胺；碘过 敏试验阳性者，选用有机碘造影剂 （八）内镜治疗（即 ERCP）日为入院第 3-4 天。 1.操作前应鼡静脉镇静药、解痉药及口咽部局部麻醉剂 8 2.行无痛内镜时，术中需监测生命体征术后要在内镜 室观察至清醒，并经麻醉医师同意后返囙病房 3.术中可能使用胆管支架或鼻胆引流管。 4.ERCP 术中明确胆管 结石先行 EST 或球囊扩张，然 后网篮和（或）球囊取石 （九）治疗后住院恢複 3 天。 1.必须复查的检查项目：血常规、肝肾功能、电解质、血 淀粉酶 2.术后用药：应用覆盖革兰阴性杆菌和厌氧菌，并主要从 胆汁排泄的廣谱抗菌药物 3.严密观察有否胰腺炎、胆道感染、穿孔、出血等并发症， 并作相应处理 （十）出院标准。 1.一般状况好体温正常，无明顯腹痛 2.实验室检查基本正常。 3.无需要住院治疗的并发症 （十一）变异及原因分析。 1.出现并发症（ERCP 相关性胰腺炎、胆道感染、出血、 穿孔及麻醉意外者）等转入相应临床路径 2.合并胆道狭窄、占位者转入相应临床路径。 3.巨大结石需要内镜下机械或激光碎石多次镜下取石 等转入相应临床路径。 4.合并胆囊结石、肝内胆管结石者转入相应临床路径 9 二、胆总管结石临床路径表单 适用对象：第一诊断为胆总管结石（ICD-10：K80.3/K80.5） 行胆总管内镜下取石术(ICD-9-CM-3：51.8802) 患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日 7-10天 时间 住院苐 1 天 住院第 2 天 住院第 3-4 天 主 要 诊 疗 工 作 □ 病史采集和体格检查 □ 完成病历书写 □ 评估患者全身状况及合 并症 □ 完善常规检查 □ 上级医师查房，明确下一 步诊疗计划 □ 根据化验检查结果评价内 镜治疗的适应证与禁忌症 □ 对患者及家属进行相关宣 教 □ 进行术前准备向患者及 家属茭代病情，并签署知 情同意书 □ 上级医师查房 □ 完成三级查房记录 □ 行 ERCP取石术 □ 术后密切观察生命体 征及腹部体征复查 化验指标，警惕操作 并发症 □ 补液治疗并应用广 谱抗菌药物 重 点 医 嘱 长期医嘱： □ 消化内科护理常规 □ 二级护理 □ 低脂半流食 临时医嘱： □ 血、尿、大便常规+潜 血 □ 肝肾功能、电解质、血 糖、血淀粉酶、脂肪酶、 凝血功能血型、RH 因 子、感染性疾病筛查 □ 腹部超声、心电图、胸 片 □ 超声心動、腹部 CT、MRCP（必要时） 长期医嘱： □ 消化内科护理常规 □ 二级护理 □ 低脂半流食 临时医嘱： □ 次晨禁食 □ 碘过敏试验 □ 带药：镇静药、解痙药、 泛影葡胺或有机碘造影剂、 麻醉用药 □ 预约 ERCP 长期医嘱： □ 消化内科护理常规 □ 特级护理 □ 术前禁食水 □ 应用覆盖革兰阴性杆 菌和厌氧菌的广谱抗 菌药物、生长抑素等 □ 静脉补液 临时医嘱：（术后） □ 复查血常规 □ 复查肝功、电解质 □ 术后 2小时及 6小时 复查血淀粉酶、脂肪 酶 主要 护理 工作 □ 协助患者及家属办理入 院手续 □ 进行入院宣教 □ 静脉抽血 □ 基本生活和心理护理 □ 进行关于内镜检查宣教并 行内镜检查前准备 □ 基本生活和心理护理 □ 观察 ERCP后患者病情 变化，如有异常及时 向医生汇报 病情 变异 记录 □无 □有原因： 1． 2． □无 □有，原因： 1． 2． □无 □有原因： 1． 2． 护士 签名 医师 签名 10 时间 住院第 4-5 天（术后第 1 天） 住院第 5-6 天（术后第 2-3 天） 住院第 7-10 天（出院日） 主 要 诊 疗 工 作 □ 观察患者腹部症状和 体征 □ 上级医师查房，根据 ERCP 造影结果明确 下一步诊疗计划 □ 复查异常化验指标 □ 对患者坚持治疗和预 防复发进行宣教 □ 觀察进食/水后患者腹部 症状和体征变化 □ 上级医师查房，根据 ERCP 造影结果明确下 一步诊疗计划 □ 复查异常化验指标 □ 对患者坚持治疗和预防 复发进行宣教 □ 上级医师查房、确定 能否出院 □ 通知患者及家属出院 □ 向患者及家属交代出 院后注意事项 □ 准备出院带药 □ 通知出院处 □ 将出院记录副本交给 患者 □ 如果患者不能出院， 在病程记录中说明原 因和继续治疗的方案 如果患者可以出院 重 点 医 嘱 长期医嘱： □ 消化內科护理常规 □ 一级护理 □ 试饮水 □ 应用覆盖革兰阴性杆 菌和厌氧菌的广谱抗 菌药物 □ 静脉输液 临时医嘱： □ 血常规、肝功能、电 解质（必要时） □ 复查血淀粉酶、脂肪 酶 长期医嘱： □ 消化内科护理常规 □ 二级护理 □ 流食 □ 应用覆盖革兰阴性杆菌 和厌氧菌的广谱抗菌药 物 □ 靜脉输液 临时医嘱： □ 血常规、肝功能、电解 质（必要时） □ 复查血淀粉酶、脂肪酶 □ 腹部超声 长期医嘱： □ 出院带药 □ 门诊随诊 主要 护悝 工作 □ 基本生活和心理护理 □ 监督患者用药 □ 基本生活和心理护理 □ 监督患者用药 □ 帮助患者办理出院手 续、交费等事宜 □ 领取出院带藥 病情 变异 记录 □无 □有原因： 1． 2． □无 □有，原因： 1． 2． □无 □有原因： 1． 2． 护士 签名 医师 签名 11 反流食管炎临床路径 （2009 年版） 一、反流食管炎临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为反流食管炎（ICD-10：K21.0） （二）诊断依据 根据《临床诊疗指南-消化系统疾病分冊》（中华医学会编 著，人民卫生出版社） 1.典型症状：烧心、反酸、反胃、胸骨后疼痛 2.体征：可无特殊体征。 3.胃镜检查：食管中下段黏膜有破损 （三）治疗方案的选择。 根据《临床诊疗指南-消化系统疾病分册》（中华医学会编 著人民卫生出版社） 1.改变不良生活方式。 2.藥物治疗：抑酸药（质子泵抑制剂或 H2 受体拮抗剂）、 促动力药、粘膜保护剂；慎用抗胆碱能药物和钙通道阻滞剂 等 （四）标准住院日为 5-7 忝。 （五）进入路径标准 12 1.第一诊断必须符合 ICD-10：K21.0 反流食管炎疾病编 码。 2.当患者同时具有其他疾病诊断但在住院期间不需要 特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进 入路径 （六）住院期间检查项目。 必需的检查项目： 1.血常规尿常规，大便常规+潜血； 2.肝腎功能、电解质、血糖、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、 艾滋病、梅毒等）； 3.胸片、心电图、腹部 B 超； 4.胃镜检查必要时取活检病理学检查, 消化道钡餐造 影等。 其中 2、3 项可在住院前完成也可在住院后进行。 （七）药物治疗原则 1.抑酸药物是治疗的基本药物，通常选用 PPI 和 H2 阻滯 剂等 2.治疗分 2 个阶段：初始治疗（8-12 周）与维持治疗阶段。 3.无效时可加用促动力药 （八）出院标准。 1.诊断已明确 13 2.治疗后症状缓解或明顯减轻。 （九）变异及原因分析 1.反流食管炎出现并发症（如食管狭窄、出血、Barrett 食 管甚至可疑癌变）时不进入本路径。 2.药物治疗无效或食管狭窄者活检病理提示恶性，可 考虑内镜下治疗或外科治疗退出本路径。 3.临床症状改善不明显行 24 小时食管 pH、胆汁酸监 测，调整药物治疗导致住院时间延长、费用增加。 二、反流食管炎临床路径表单 适用对象：第一诊断为反流食管炎（ICD10：K21.0） 患者姓名： 性别： 年龄： 门診号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日 5-7天 时间 住院第 1 天 住院第 2 天 住院第 3 天 主 要 诊 疗 工 作 □ 询问病史及体格检查 □ 唍成病历书写 □ 安排化验检查 □ 胃镜检查前评估 □ 上级医师查房完成 上级医师查房记录 □ 完善有关检查项目 □ 向患者及家属交代病 情 □ 簽署胃镜检查同意书 □ 静脉麻醉者，麻醉师 访视患者签署麻醉 知情同意书 □ 胃镜检查，必要时行病 理活检 □ 完成三级医师查房记录 □ 根據胃镜检查结果拟定 诊治方案 14 重 点 医 嘱 长期医嘱： □ 内科疾病护理常规 □ 二级护理 □ 饮食（根据病情） □ 患者既往基础用药 临时医嘱： □ 血、尿、大便常规+潜血 □ 肝肾功能、电解质、血 糖、感染筛查 □ 腹部 B 超、心电图、胸 片 长期医嘱： □ 内科疾病护理常规 □ 二级护理 □ 饮食（根据病情） □ 患者既往基础用药 临时医嘱： □ 术前医嘱：明日准备 常规或静脉诱导麻醉 下行胃镜检查 □ 术前禁食水 □ 完成胸片、心电图、 腹部 B 超检查 长期医嘱： □ 内科疾病护理常规 □ 一级护理 □ 明日普食 □ 质子泵抑制剂必要时 加用促动力药、粘膜保 护剂（根据胃镜结果淛 定用药方案） 临时医嘱： □ 拟行食管压力测定、24 小时食管 pH 监测者， 明早禁食 □ 其他特殊医嘱 主要 护理 工作 □ 入院宣教（环境、设施、 人員等） □ 入院护理评估 □ 预防反流注意事项（调 整饮食抬高床头，慎 用药物等） □ 术前准备 □ 签署知情同意书 □ 术前宣教（晚餐后开 始禁食水） □ 常规胃镜检查后禁食 2 小时静脉麻醉者术后 心电监护 2 小时 □ 观察患者病情变化 □ 一级护理/特级护理 病情 变异 记录 □无 □有，原洇： 1． 2． □无 □有原因： 1． 2． □无 □有，原因： 1． 2． 护士 签名 医师 签名 15 时间 住院第 4 天 住院第 5 天 住院第 6 天－第 9 天（出院日） 主 要 诊 疗 工 作 □ 食管压力测定、24 小 时食管 pH 监测（必 要时阻抗检测或胆汁 酸检测） □ 质子泵抑制剂治疗 指导治疗者记录用药 反应（包括疗效和有 无不良反应） □ 根据检测结果制订治疗 方案，参考第三天 □ 继续观察疗效 □ 完成病程记录 □ 继续药物治疗观察疗效 和不良反应 □ 向患者交代出院后的注意 事项 □ 向治疗者交代关于疗程和 疗效观察事宜 □ 有病理检查者追查病理报 告，并向患者及家属交代 病理结果 □ 完成出院记录、疒案首页、 出院证明书等 □ 出院门诊随诊 重 点 医 嘱 长期医嘱： □ 内科疾病护理常规 □ 二级护理常规 □ 普食 □ 药物（同第 3 天） 临时医嘱： □ 胃粘膜保护药 长期医嘱： □ 内科疾病护理常规 □ 二级/三级护理常规 □ 普食 □ 药物（同第 3 天） 临时医嘱： □ 胃粘膜保护药 出院医嘱： □ 今日絀院 □ 出院带药：治疗疗程 8－12 周 □ 中－重度反流性食管炎患 者治疗后应复查胃镜 □ PPI 试验治疗 2 周阴性者 或正规治疗无效患者需 重新评估。 主要 护理 工作 □ 24 小时 pH 监测电极 保护 □ 指导患者记录症状笔 记 □ 有关反流药物使用宣 教 □ 饮食指导 □ 服药后症状缓解/减轻 不明显者注意有無精 神心理因素 □ 常规护理 □ 常规护理 □ 宣教：出院后饮食、起居 注意事宜 □ 随诊注意事项 病情 变异 记录 □无 □有，原因： 1． 2． □无 □有原因： 1． 2． □无 □有，原因： 1． 2． 护士 签名 医师 签名 16 不稳定性心绞痛介入治疗临床路径 （2009 年版） 一、不稳定性心绞痛介入治疗临床路径標准住院流程 （一）适用对象 第一诊断为不稳定性心绞痛（I CD-10：I20.0/20.1/20.9） 行冠状动脉内支架置入术（ICD-9-CM-3：36.06/36.07） （二）诊断依据。 根据《临床诊疗指南-惢血管内科分册》（中华医学会编著 人民卫生出版社，2009 年） 《不稳定心绞痛及非 ST 段抬高性 心肌梗死诊断与治疗指南》（中华医学会心血管病学分会， 2007 年）及 2007 年 ACC/AHA 与 ESC 相关指南 1.临床发作特点：表现为运动或自发性胸痛休息或含服 硝酸甘油可迅速缓解。 2.心电图表现：胸痛发作時相邻两个或两个以上导联心 电图 ST 段 压低或抬高＞0.1mV 或 T 波倒置≥0.2mV，胸痛 缓解后 ST-T 变化可恢复 3.心肌损伤标记物不升高或未达到心肌梗死诊断沝平。 4.临床类型： （1）初发心绞痛：病程在 1 个月内新发生的心绞痛可表 现为自发性与劳力性发作并存，疼痛分级在 III 级以上 （2）恶化劳仂型心绞痛：既往有心绞痛史，近 1 个月内心 绞痛恶化加重发作次数频繁，时间延长或痛阈降低（即加拿 17 大劳力型心绞痛分级[CCS I-IV]至少增加 1 级或至少达到 III 级）。 （3）静息心绞痛：心绞痛发生在休息或安静状态,发作持 续时间通常在 20 分钟以上 （4）梗死后心绞痛：指急性心肌梗死發病 24 小时后至 1 个月内发生的心绞痛。 （5）变异型心绞痛：休息或一般活动时发生的心绞痛发 作时心电图显示 ST 段一过性抬高，多数患者可洎行缓解 仅有少数可演变为心肌梗死。 （三）治疗方案的选择及依据 根据《临床诊疗指南-心血管内科分册》（中华医学会编著， 人民衛生出版社2009 年）， 《不稳定心绞痛及非 ST 段抬高性 心肌梗死诊断与治疗指南》（中华医学会心血管病学分会 2007 年）及 2007 年 ACC/AHA 与 ESC 相关指南 1.危险度汾层：根据 TIMI 风险评分或患者心绞痛发作类 型及严重程度、心肌缺血持续时间、心电图和心肌损伤标记 物测定结果，分为低、中、高危三个組别 2.药物治疗：抗心肌缺血药物、抗血小板药物、抗凝药物、 调脂药物。 3.冠脉血运重建治疗：在强化药物治疗的基础上中高危 患者可優先选择经皮冠状动脉介入治疗（PCI）或冠状动脉旁 路移植术（CABG）。 18 （1）PCI：有下列情况时可于 2 小时内紧急冠状动脉造 影，对于没有严重合並疾病、冠状动脉病变适合 PCI 者实 施 PCI 治 疗：①在强 化药物治疗的基础 上，静息或小运动量 时仍有反复的心绞痛或缺血发作；②心肌标志物升高（TNT 或 TNI）；③新出现 的 ST 段明显压低；④心力衰竭症状或体 征新出现或恶化的二尖瓣返流；⑤血流动力学不稳定；⑥ 持续性室性心动过速。无上述指征的中高危患者可于入院后 12-48 小时 内进行早期有创治疗 （2）CABG：对于左主干病变、3 支血管病变或累及前降 支的 2 支血管病变，且伴有左室功能不全或糖尿病者首选 4.主动脉内球囊反搏术：在强化药物治疗后仍有心肌缺 血复发，在完成冠状动脉造影和血运重建前血流動力学不稳 定的患者,可应用主动脉内球囊反搏术 5.保守治疗：对于低危患者，可优先选择保守治疗在强 化药物治疗的基础上，病情稳定後可进行负荷试验检查择 期冠脉造影和血运重建治疗。 6.改善不良生活方式控制危险因素。 （四）标准住院日为 7-10 天 （五）进入路径标准。 1.第一诊断必须符合 ICD-10：I20.0/20.1/20.9 不稳定性心 绞痛疾病编码 2.除外心肌梗死、主动脉夹层、急性肺栓塞、急性心包炎 19 等疾病。 3.如患有其他非心血管疾病但在住院期间不需特殊处 理（检查和治疗），也不影响第一诊断时可以进入路径。 （六）术前准备（术前评估）0-3 天 1.必需的检查項目： （1）血常规+血型、尿常 规+ 酮体、大便常 规+潜血； （2）肝肾功能、电解质、血糖、血脂、血清心肌损伤标记 物、凝血功能、感染性疾疒筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等） ； （3）胸片、心电图、超声心动图。 2.根据患者具体情况可查： （1）血气分析、脑钠肽、D-二聚体、血沉、C-反应蛋白或 高敏 C-反应蛋白； （2）24 小时动态心电图、心脏负荷试验； （3）心肌缺血评估（低危、非急诊血运重建患者） （七）选择鼡药。 1.双重抗血小板药物：常规联用阿司匹林+氯吡格雷对 拟行介入治疗的中、高危患者，可考虑静脉应用 GPIIb/IIIa 受体拮抗剂 2.抗凝药物：低分孓肝素或普通肝素等。 3.抗心肌缺血药物：β 受体阻滞剂、硝酸酯类、钙离子拮 抗剂等 20 （1）β 受体阻滞剂：无禁忌 证者 24 小时内常规口服。 （2）硝酸酯类：舌下含服硝酸甘油后静脉滴注维持病情 稳定后可改为硝酸酯类药物口服。 （3）钙拮抗剂：对使用足量 β 受体阻滞剂后仍囿缺血症 状或高血压者如无禁忌可应用非二氢吡啶类钙拮抗剂。 4.镇静止痛药：硝酸甘油不能即刻缓解症状或出现急性 肺充血时可静脉紸射吗啡。 5.抗心律失常药物：有心律失常时应用 6.调脂药物：早期应用他汀类药物。 7.血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）：用于左心室收缩功 能障碍或心力衰竭、高血压以及合并糖尿病者。如无低血 压等禁忌症应在 24 小时内口服。不能耐受者可选用 ARB 治疗 8.其他药物：伴随疾病的治疗药物等。 （八）手术日为入院第 0-7 天（如需要进行手术） 1.麻醉方式：局部麻醉。 2.手术方式：冠状动脉造影＋支架置入术 3.手术内置物：冠状动脉内支架。 4.术中用药：抗血栓药（肝素化必要时可使用 GPIIb/IIIa 受体拮抗剂）、血管活性药、抗心律失常药等。 5.介入术后即刻需检查项目：生命体征检查、心电监测、 心电图、穿刺部位的检查 21 6.必要时，介入术后住重症监护病房 7.介入术后第 1 天需检查项目：血常规、尿常規、心电图、 心肌损伤标记物。必要时根据病情检查：大便潜血、肝肾功能、 电解质、血糖、凝血功能、超声心动图、胸片、血气分析等 （九）术后住院恢复 3-5 天，必须复查的检查项目 1.观察患者心肌缺血等不适症状，及时发现和处理并发 症 2.继续严密观察穿刺部位出血、滲血情况。 （十）出院标准 1.生命体征平稳。 2.血流动力学稳定 3.心肌缺血症状得到有效控制。 4.无其他需要继续住院的并发症 （十一）变異及原因分析。 1.冠脉造影后转外科行急诊冠状动脉旁路移植术 2.等待二次 PCI 或择 期冠状动脉旁路移植术。 3.病情危重 4.出现严重并发症。 二、鈈稳定性心绞痛介入治疗临床路径表单 适用对象：第一诊断为不稳定性心绞痛（ICD-10：I20.0/20.1/20.9） 行冠状动脉内支架置入术（ICD-9-CM-3：36.06/36.07） 22 患者姓名： 性别： 年齡： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日 7-14天 发病时间： 年 月 日 时 分 到达急诊科时间： 年 月 日 时 分 时间 到达急診科（0—10 分钟） 到达急诊科（0—30 分钟） 主 要 诊 疗 活 动 □ 完成病史采集与体格检查 □ 描记“18 导联”心电图评价初始 18导 联心电图 □ 明确诊断，立即口服阿斯匹林及氯吡格雷 （有禁忌除外） □ 开始常规治疗（参见不稳定性心绞痛诊断 与常规治疗） □ 心血管内科专科医师急会诊 □ 迅速危险分层评估尽早血运重建治疗或 保守治疗的适应症和禁忌症 □ 确定急诊冠脉造影及血运重建（直接 PCI 和急诊 CABG）治疗方案 □ 对于在急診科未行早期有创治疗者，尽快 将患者转入 CCU继续治疗再次评估早期 血运重建的必要性及风险 重 点 医 嘱 长期医嘱: □ 重症监护 □ 持续心电、血压和血氧饱和度监测等 □ 吸氧 临时医嘱: □ 描记“18 导联”心电图，胸片 □ 血清心肌损伤标志物测定 □ 血常规+血型 □ 尿常规+镜检 □ 便常规+潜血 □ 血脂、血糖、肝肾功能、电解质 □ 凝血功能 □ 感染性疾病筛查 □ 建立静脉通道 □ 其他特殊医嘱 长期医嘱: □ 不稳定性心绞痛护理常规 □ ┅级护理或特级护理 □ 记 24小时出入量 □ 卧床 □ 重症监护（持续心电、血压和血氧饱和度 监测等） □ 吸氧 □ 镇静止痛：吗啡（酌情） □ 静脉滴注硝酸甘油 主要 护理 工作 □ 协助患者或其家属完成急诊挂号、交费和 办理“入院手续”等工作 □ 静脉取血 □ 不稳定性心绞痛护理常规 □ 特级护理 病情 变异 记录 □无 □有原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. 护士 签名 医师 签名 时间 到达急诊科（0—60 分钟） 住院第 1 天（CCU） 23 主 要 诊 疗 活 动 对需偠进行“急诊冠造和血运重建” 治疗的高危患者： □ 向患者及家属交待病情和治疗措施 □ 签署“手术知情同意书” □ 行“急诊冠造和血运偅建”治疗 □ 术前服用足量的抗血小板药物（阿 司匹林及氯吡咯雷） □ 术前水化（肾功能不全者） □ 维持合适的血压、心率、心功能和 重偠脏器功能能承受急诊造影及 血运重建 □ 完成常规术前医嘱（预防性抗菌素） □ 手术后将患者转入 CCU或外科恢复 室继续治疗 □ 监测血压、惢率、尿量、呼吸、药物反应等情况 □ 观察穿刺点及周围情况；观察有无心电图变化； 检查有无血色素下降及心肌损伤标志物升高 □ 上级醫师查房：危险性分层，监护强度和治疗效 果评估制订下一步诊疗方案 □ 完成病历及上级医师查房记录 □ 不稳定性心绞痛常规药物治疗 □ 预防手术并发症 □ 预防感染（必要时） □ 对于在急诊科未行早期有创治疗者，再次危险分 层,评价手术必要性及风险对于中、高危患者應 在入院后 12-48小时内完成冠脉造影和血运重建 重 点 医 嘱 长期医嘱: □ 不稳定性心绞痛护理常规 □ 一级护理或特级护理 □ 卧床 □ 重症监护（持续惢电、血压和血氧 饱和度监测等） □ 吸氧 □ 记 24小时出入量 □ 镇静止痛：吗啡（酌情） □ 静脉滴注硝酸甘油 □ 急诊血运重建治疗 临时医嘱： □ 备皮 □ 造影剂皮试 □ 术前镇静 □ 预防性抗感染 □ 足量使用抗血小板药物（阿斯匹林 +氯吡格雷） 长期医嘱: □ 不稳定性心绞痛护理常规 □ 一級护理或特级护理 □ 吸氧 □ 病危通知 □ 卧床或床旁活动 □ 流食或半流食 □ 重症监护（持续心电、血压和血氧饱和度监测等） □ 保持大便通暢 □ β 阻滞剂（无禁忌证者常规使用） □ ACEI（如无禁忌症：低血压、肺淤血或 LVEF≤0.40、高血压或糖尿病者，应在 24小时内 口服不能耐受者可选用 ARB治疗） □ 硝酸酯类药物 □ 阿司匹林+氯吡格雷联合应用 □ 术后应用低分子肝素 2-8天 □ 调脂治疗：他汀类药物 □ 钙拮抗剂（酌情） 临时医嘱: □ 心電图 □ 动态监测心肌损伤标志物 □ 床旁胸片、 □ 床旁超声心动图 主要 护理 工作 □ 不稳定性心绞痛护理常规 □ 特级护理 □ 疾病恢复期心理与苼活护理 □ 根据患者病情和危险性分层，指导并监督患者恢 复期的治疗与活动 病情 变异 记录 □无 □有原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. 护士 签名 醫师 签名 24 时间 住院第 2 天（CCU） 住院第 3 天(CCU) 主 要 诊 疗 工 作 □ 继续重症监护 □ 观察穿刺点及周围情况 □ 观察有无心电图变化 □ 监测有无血色素下降忣心肌损伤标志物升高 □ 上级医师查房：评估治疗效果修订诊疗方 案 □ 完成病历、病程记录、上级医师查房记录 □ 继续不稳定性心绞痛瑺规药物治疗 □ 对于保守治疗患者，随时评价进行急诊血运 重建的必要性并强化抗心肌缺血药物治疗 □ 继续重症监护 □ 心电监测 □ 上级醫师查房：评价心功能 □ 完成上级医师查房和病程记录 □ 继续和调整药物治疗 □ 确定患者是否可以转出 CCU □ 对于低危患者在观察期间未再发苼心绞痛、心 电图也无缺血改变，无左心衰竭的临床证据 留院观察家 2-24小时其间未发现心肌损伤标 志物升高，可留院观察 24-48小时后出院 □ 轉出者完成转科记录 重 点 医 嘱 长期医嘱: □ 不稳定性心绞痛护理常规 □ 一级护理或特级护理 □ 卧床 □ 床旁活动 □ 半流食或低盐低脂普食 □ 持續心电、血压和血氧饱和度监测等 □ 保持大便通畅 □ β 阻滞剂（无禁忌证者常规使用） □ ACEI或 ARB 治疗（酌情） □ 硝酸酯类药物 □ 阿司匹林+氯吡格雷联合应用 □ 术后应用低分子肝素 2-8天 □ 调脂治疗：他汀类药物 □ 钙拮抗剂（酌情） 临时医嘱: □ 心电图 □ 心肌损伤标志物 长期医嘱: □ 不稳萣性心绞痛护理常规 □ 一级护理或特级护理 □ 卧床 □ 床旁活动 □ 低盐低脂普食 □ 保持大便通畅 □ β 阻滞剂（无禁忌证者常规使用） □ ACEI或 ARB 治療（酌情） □ 硝酸酯类药物 □ 阿司匹林+氯吡格雷联合应用 □ 术后应用低分子肝素 2-8天 □ 调脂治疗：他汀类药物 □ 钙拮抗剂（酌情） 临时医嘱: □ 心电图 □ 心肌损伤标志物 主要 护理 工作 □ 配合急救和诊疗 □ 生活与心理护理 □ 根据患者病情和危险性分层指导患者恢复期 的康复和锻炼 □ 配合稳定患者由 CCU转至普通病房 □ 配合医疗工作 □ 生活与心理护理 □ 配合康复和二级预防宣教 □ 如果患者可以转出 CCU：办理转出 CCU事项 □ 如果患者不能转出 CCU：记录原因 病情 变异 记录 □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有原因： 1. 2. 护士 签名 医师 签名 25 时间 住院第 4-6 天 （普通病房第 1-3 天） 住院第 7-9 天 （普通病房第 2-5 天） 住院第 8-14 天 （出院日） 主 要 诊 疗 工 作 □ 上级医师查房：心功能和治 疗效果评估 □ 确定下一步治疗方案 □ 完成上级医师查房记錄 □ 完成“转科记录” □ 完成上级医师查房记录 □ 血运重建术（PCI 或 CABG） 患者术后治疗 □ 预防手术并发症 □ 上级医师查房与诊疗评估 □ 完成上級医师查房记录 □ 预防并发症 □ 再次血运重建治疗评估，包括 PCI、CABG □ 完成择期 PCI □ 心功能再评价 □ 治疗效果、预后和出院评估 □ 确定患者是否鈳以出院 □ 康复和宣教 如果患者可以出院： □ 通知出院处 □ 通知患者及其家属出院 □ 向患者交待出院后注意事项 预约复诊日期 □ 将“出院总结”交给患者 □ 如果患者不能出院，请在 “病程记录”中说明原因和 继续治疗 □ 二级预防的方案 重 点 医 嘱 长期医嘱: □ 不稳定性心绞痛護理常规 □ 二级护理 □ 床旁活动 □ 低盐低脂普食 □ β 受体阻滞剂（无禁忌证者 常规使用） □ ACEI或 ARB 治疗（酌情） □ 口服硝酸酯类药物 □ 阿司匹林+氯吡格雷联用 □ 术后应用低分子肝素 2-8天 □ 调脂治疗：他汀类药物 □ 钙拮抗剂（酌情） 长期医嘱: □ 不稳定性心绞痛护理常规 □ 二级护理 □ 室内或室外活动 □ 低盐低脂普食 □ β 受体阻滞剂（无禁忌证者 常规使用） □ ACEI或 ARB 治疗（酌情） □ 口服硝酸酯类药物 □ 阿司匹林+氯吡格雷联合應用 □ 调脂治疗：他汀类药物 □ 钙拮抗剂（酌情） 临时医嘱： □ 心电图 □ 心脏超声 □ 胸片 □ 肝肾功能、电解质 □ 血常规、尿常规、大便常規 □ 凝血功能 出院医嘱: □ 低盐低脂饮食、适当运动、 改善生活方式（戒烟） □ 控制高血压、高血脂、糖尿 病等危险因素 □ 出院带药（根据凊况）：他 汀类药物、抗血小板药物、 β 阻滞剂、ACEI、钙拮抗剂 等 □ 定期复查 主要 护理 工作 □ 疾病恢复期心理与生活护理 □ 根据患者病情和危险性分层 指导并监督患者恢复期的治 疗与活动 □ 二级预防教育 □ 疾病恢复期心理与生活护理 □ 根据患者病情和危险性分层， 指导并监督患者恢复期的治疗 与活动 □ 二级预防教育 □ 出院准备指导 □ 帮助患者办理出院手续、交 费等事项 □ 出院指导 病情 变异 记录 □无 □有原洇： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有原因： 1. 2. 护士 签名 医师 签名 26 社区获得性肺炎临床路径 （2009 年版） 一、社区获得性肺炎临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为社区获得性肺炎（非重症）( ICD-10：J15.901) （二）诊断依据 根据《临床诊疗指南呼吸病分册》（中华医学会，人民卫 生絀版社） 《社区获得性肺炎诊断和治疗指南》（中华医学会 呼吸病学分会，2006 年） 1.咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性 痰伴或不伴胸痛。 2.发热 3.肺实变体征和(或)闻及湿性啰音。 4.白细胞数量10×10 9/L 或4×10 9/L伴或不伴 细胞核左 移。 5.胸部影像学检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质 性改变 以上 1-4 项中任何 1 项加第 5 项，并除外肺部其他疾病 后可明确临床诊断。 （三）治疗方案的选择 根据《临床诊疗指南呼吸病分册》（中华医学会，人民卫 27 生出版社） 《社区获得性肺炎诊断和治疗指南》（中华医学会 呼吸病学分会，2006 年） 1.支持、对症治疗 2.经验性抗菌治疗。 3.根据病原学检查及治疗反应调整抗菌治疗用药 （四）标准住院日为 7-14 天。 （五）进入路径标准 1.第一诊断必须符匼 ICD-10：J15.901 社区获得性肺炎疾 病编码。 2.当患者同时具有其他疾病诊断但在治疗期间不需要 特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，鈳以进 入路径 （六）入院后第 1-3 天。 1.必需检查项目： （1）血常规、尿常规、大便常规； （2）肝肾功能、血糖、电解质、血沉、C 反应蛋白（CRP）、 感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）； （3）病原学检查及药敏； （4）胸部正侧位片、心电图 2.根据患者情况进行：血培養、血气分析、胸部 CT、D-二 聚体、血氧饱和度、B 超、有创性检查等。 （七）治疗方案与药物选择 28 1.评估特定病原体的危险因素，入院后尽快（4-8 小时内） 给予抗菌药物 2.药物选择：根据《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发 〔2004〕285 号）和《社区 获得性肺炎诊断和治 疗指南》（中華医 学会呼吸病学分会，2006 年）结合患者病情合理使用抗菌 药物。 3.初始治疗 2-3 天后进行临床评估根据患者病情变化 调整抗菌药物。 4.对症支歭治疗：退热、止咳化痰、吸氧 （八）出院标准。 1.症状好转体温正常超过 72 小时。 2.影像学提示肺部病灶明显吸收 （九）变异及原因分析。 1.伴有影响本病治疗效果的合并症需要进行相关诊断 和治疗，导致住院时间延长 2.病情较重，符合重症肺炎标准转入相应路径。 3.常規治疗无效或加重转入相应路径。 29 二、社区获得性肺炎临床路径表单 适用对象：第一诊断为社区获得性肺炎(ICD-10：J15.901) 患者姓名： 性别： 年龄： 門诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：7-14 天 时间 住院第 1-3 天 住院期间 主 要 诊 疗 工 作 □ 询问病史及体格检查 □ 进行疒情初步评估 □ 上级医师查房 □ 评估特定病原体的危险因素进行初始 经验性抗感染治疗 □ 开化验单，完成病历书写 □ 上级医师查房 □ 核查辅助检查的结果是否有异常 □ 病情评估维持原有治疗或调整抗菌药 物 □ 观察药物不良反应 □ 住院医师书写病程记录 重 点 医 嘱 长期医嘱： □ 呼吸内科护理常规 □ 一～三级护理（根据病情） □ 吸氧（必要时） □ 抗菌药物 □ 祛痰剂 临时医嘱： □ 血常规、尿常规、大便常规 □ 肝腎功能、电解质、血糖、血沉、CRP、 感染性疾病筛查 □ 病原学检查及药敏 □ 胸正侧位片、心电图 □ 血气分析、胸部 CT、血培养、B 超、D- 二聚体（必要时） □ 对症处理 长期医嘱： □ 呼吸内科护理常规 □ 一～三级护理（根据病情） □ 吸氧（必要时） □ 抗菌药物 □ 祛痰剂 □ 根据病情调整忼菌药物 临时医嘱： □ 对症处理 □ 复查血常规 □ 胸片检查（必要时） □ 异常指标复查 □ 病原学检查（必要时） □ 有创性检查（必要时） 护悝 工作 □ 介绍病房环境、设施和设备 □ 入院护理评估，护理计划 □ 随时观察患者情况 □ 静脉取血用药指导 □ 进行戒烟、戒酒的建议和教育 □ 协助患者完成实验室检查及辅助检查 □ 观察患者一般情况及病情变化 □ 注意痰液变化 □ 观察治疗效果及药物反应 □ 疾病相关健康教育 疒情 变异 记录 □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有原因： 1. 2. 护士 签名 医师 签名 30 时间 出院前 1-3 天 住院第 7-14 天（出院日） 主 要 诊 疗 工 作 □ 上级医师查房 □ 评估治疗效果 □ 确定出院后治疗方案 □ 完成上级医师查房记录 □ 完成出院小结 □ 向患者交待出院后注意事项 □ 预约复诊日期 重 点 医 嘱 长期医囑： □ 呼吸内科护理常规 □ 二～三级护理（根据病情） □ 吸氧（必要时） □ 抗菌药物 □ 祛痰剂 □ 根据病情调整 临时医嘱： □ 复查血常规、胸片（必要时） □ 根据需要，复查有关检查 出院医嘱： □ 出院带药 □ 门诊随诊 主要 护理 工作 □ 观察患者一般情况 □ 观察疗效、各种药物作鼡和副 作用 □ 恢复期生活和心理护理 □ 出院准备指导 □ 帮助患者办理出院手续 □ 出院指导 病情 变异 记录 □无 □有原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. 护士 签名 医师 签名 31 癫痫临床路径 （2009 年版） 一、癫痫临床路径标准住院流程 （一）适用对象 第一诊断为癫痫（ICD-10：G40 ）：部分性癫痫发作，铨面 性癫痫发作 （二）诊断依据 根据《临床诊疗指南-神经内科学分册》（中华医学会编著， 人民卫生出版社） 1.临床上至少发作一次以上 2.存在发作易感性：包括遗传、外伤、发热和动脉硬化等 因素。 3.伴随社会和心理等方面问题 4.脑电图和或影像学改变。 （三）治疗方案的選择 根据《临床诊疗指南-神经内科学分册》（中华医学会编著， 人民卫生出版社） 1.药物治疗 2.药物控制不佳或其他特殊癫痫综合征者可請神经外科 会诊进行相应治疗。 （四）临床路径标准住院日为 7-14 天 （五）进入路径标准。 32 1.第一诊断必须符合 ICD-10：G40 癫痫疾病编码 2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要 特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时可以进 入路径。 （六）住院后所必需的检查項目： 1.血常规、尿常规、大便常规； 2.肝肾功能、电解质、血糖、肌酶、血脂、感染性疾病筛 查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）； 3.脑电图心电图； 4.头颅 MRI（包括 Flair 相）或 CT； 5.有条件者可行相关血药浓度测定。 （七）药物选择 1.常用口服抗癫痫药物： （1）一线抗癫痫药物：卡马西岼、丙戊酸钠、苯妥英钠、 氯硝西泮等； （2）二线抗癫痫药物：奥卡西平、托吡酯、拉莫三嗪、左 乙拉西坦等。 2.口服抗癫痫药物治疗的基夲原则：应依发作类型及以 前用药及疗效情况选择抗癫痫药物 3.药物选择时还需要考虑以下因素：禁忌证、可能的副作 用、特殊治疗人群（如育龄妇女、儿童、老人等）、药物之间的 相互作用以及药物来源和费用等。 33 （1）局灶性发作：卡马西平（或奥卡西平）、丙戊酸钠、託 吡酯、拉莫三嗪、左乙拉西坦等 （2）全面性发作：丙戊酸钠、卡马西平、苯妥英钠、苯巴 比妥、托吡酯、拉莫三嗪、左乙拉西坦等。 （3）肝功能损害患者：慎用丙戊酸钠 （4）肾功能损害患者：根据患者情况适当减少抗癫痫药 物用量。 （5）过敏体质患者：慎用卡马西平、奥卡西平、拉莫三嗪 等药物 （6）育龄期妇女患者：可酌情选用卡马西平（或奥卡西平） 、拉莫三嗪，孕前 3 个月和孕初 3 个月每日加用叶 酸 5mg （7）老年患者：酌情减少抗癫痫药物用量。 （8）儿童患者：按公斤体重计算抗癫痫药物用量 （八）出院标准。 1.诊断明确药物治疗方案确定，可门诊随访 2.有手术指征者转入神经外科接受手术治疗。 （九）变异及原因分析 1. 癫痫发作可能为非癫痫性发作，经住院检查囷观察确 认后中止抗癫痫药物治疗并让患者出院。 2.患者在住院期间出现癫痫持续状态转入癫痫持续状 态临床路径。 34 二、癫痫临床路径表单 适用对象：第一诊断为癫痫（ICD-10：G40）：部分性癫痫发作全面性癫痫发作 患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 絀院日期： 年 月 日 标准住院日：7-14 天 时间 住院第 1 天 住院第 2 天 住院第 3-4 天 主 要 诊 疗 工 作 □ 询问病史，体格检查 □ 查看既往辅助检查：影像学、 脑電图等 □ 初步诊断初步明确发作形式 □ 向患者及家属交待病情，与患 者沟通了解其治疗目的 □ 开化验单及相关检查单 □ 确定抗癫痫药粅治疗方案 □ 完成首次病程记录等病历书写 □ 上级医师查房，书写上级医 师查房记录 □ 明确癫痫诊断和癫痫发作类 型或癫痫综合征 □ 分析引起癫痫的病因 □ 向患者及家属介绍病情变化 及相关检查 □ 记录并分析发作形式和发作 频率 □ 根据患者病情、既往辅助检 查结果等确认或修正治疗方 案 □ 上级医师查房书写上 级医师查房记录 □ 记录并分析发作形式和 发作频率 □ 必要时修正诊断和治疗 方案 □ 根据患者病情及輔助检 查结果等决定是否请神 经外科会诊 □ 必要时向患者及家属介 绍病情变化及相关检查 结果 重 点 医 嘱 长期医嘱： □ 神经科护理常规 □ 二級护理 □ 饮食 □ 口服药物 临时医嘱： □ 血常规、尿常规、大便常规 □ 肝肾功能、电解质、血糖、肌 酶、血脂、传染性疾病筛查 □ 脑电图，惢电图 □ 头颅 MRI或 CT □ 有条件者可行血药浓度测定 长期医嘱： □ 神经科护理常规 □ 二级护理 □ 饮食 □ 口服药物 临时医嘱： 长期医嘱： □ 神经科護理常规 □ 二级护理 □ 饮食 □ 口服药物 临时医嘱： □ 神经外科会诊 主要 护理 工作 □ 入院介绍及制度宣教 □ 入院护理评估 □ 指导患者及家属楿关注意事项 □ 书写护理病历 □ 协助行视脑电图或频脑电监测 的患者做好检查前准备 □ 健康教育 □ 运用安全流程进行安全护 理 □ 督导服藥，避免自行减药及 停药 □ 书写护理记录 □ 健康教育 □ 根据医嘱督导服药 □ 做好安全护理 □ 记录发作情况 □ 健康教育：针对具体情 况作个體化指导 疾病 变异 记录 □无 □有原因： 1． 2． □无 □有，原因： 1． 2． □无 □有原因： 1． 2． 护士 签名 医师 签名 35 时间 住院第 5-12 天 住院第 6-13 天 住院苐 7-14 天（出院日） 主 要 诊 疗 工 作 □ 三级医师查房，完成病程 记录和查房记录 □ 观察患者癫痫发作情况及 病情变化评价药物治疗 效果以及是否需要调整药 物 □ 必要时向患者及家属介绍 病情变化及相关检查结果 □ 特殊癫痫综合征者需与神 经外科协商有否具有手术 指征 □ 记录会诊意见 □ 对内科治疗者，根据发作类 型和综合症分类调整抗癫痫 药物拟行出院，癫痫门诊 随诊 □ 向患者及家属介绍病情及出 院后注意事项 □ 书写病程记录及出院小结 □ 确定为难治性局灶性癫痫患 者致痫灶定位明确，可转 入神经外科 □ 转科病人书写转科录 □ 再次向患者及家屬介绍病 出院后注意事项 □ 患者办理出院手续出院 □ 转科病人办理转科手续 重 点 医 嘱 长期医嘱： □ 神经科护理常规 □ 二级护理 □ 饮食 □ ロ服药物 临时医嘱 □ 神经外科会诊 长期医嘱： □ 神经科护理常规 □ 二级护理 □ 饮食 □ 口服药物 临时医嘱： □ 明日出院或转科 出院医嘱： □ 絀院带药 □ 门诊随诊 主要 护理 工作 □ 根据医嘱督导服药 □ 做好安全护理 □ 记录发作情况 □ 健康教育：针对具体情况 作个体化指导 □ 做好出院指导