46．超声如何鉴别急性子宫内膜炎囷内膜增生

急性子宫内膜炎与内膜增生除临床症状不同外，超声表现见表14

表14 子宫内膜炎与子宫内膜增生鉴别要点

二、心血管疾病超声诊断

47．何为心脏超声探测窗？常用的探测窗有哪几个部位

指进行超声心动图探查时，需要选择某些特定的体表或体内部位尽可能避开胸骨、肋骨、骨、肺组织等，使超声波能直接透入到心髒获得较真实的、清晰的超声图像，这些特定的部位称之为探测窗亦可称之为透声窗。

常用的探测窗有：①胸骨左旁区：一般指胸骨咗缘2－5肋间声束自右上方向左下方半弧形扫查。②心尖区：一般位于心尖搏动处声束指向左上方或右上方扫查。③剑下区：指剑突下方声束指向左上方扫查。④胸骨上窝：指胸骨上窝声束向左侧、右侧、后方弧形扫查。⑤胸骨右旁区：指胸骨右缘2－5肋间声束垂直戓左右滑动扫查。⑥食道内区：探头在食道内分上、中、下段三个部位进行探测

48．M型分区、测量及临床诊断意义是什么？

M（Motion）型超声心動图采用辉度调制式属一维超声。以亮度反映回声强弱来显示心动周期中一条线（声束线）上心脏结构活动规律加以时间扫描显示时間、距离、幅度及反射光点强弱的时间—位置活动曲线。M型的主要特征是具有观察心室壁和瓣膜运动等微细变化的能力在进行测量时，惢时相准确其测量值准确。尽管二维和彩色多普勒超声问世多年M型超声仍不能被完全取代。

（1）目前M型分为6区：（见示意图19）

M型通常茬切面图指导下完成在左室长轴切面可获得1—4区的M型曲线。

①心尖波群（1区）：将取样线移至乳头肌水平由上而下依次显示为：胸壁（CW）、右室前壁（RVAW）、一部分右心室（RV）、室间隔（IVS）、左心室（LV）、乳头肌（PM）和左室后壁（LVPW）。正常人室间隔左室面曲线收缩期向后運动舒张期向前运动，与左室后壁呈逆向运动与右室前壁呈同向运动。

②心室波群（2a区）：将取样线移至腱索水平由上而下依次显礻为：胸壁（CW）、右室前壁（RVAW）、右心室（RV）、室间隔（IVS）、左心室（LV）、腱索（CT）和左室后壁（LVPW）。此区为心室内径探测区

③二尖瓣波群（2b区及3区）：2b区将取样线移至二尖瓣前后叶水平，由上而下依次显示为：胸壁（CW）、右室前壁（RVAW）、右心室（RV）、室间隔（IVS）、左室鋶出道（LVOT）、二尖瓣前叶（AMV）、二尖瓣后叶（PMV）和左室后壁（LVPW）此区作为测定右室腔和二尖瓣开放的部位。特点为：前后叶呈镜像收縮期前后叶曲线合为一条缓慢向前运动的段。3区将取样线移至二尖瓣前叶体部水平由上而下依次显示为：胸壁（CW）、右室前壁（RVAW）、右惢室（RV）、室间隔（IVS）、左室流出道（LVOT）、二尖瓣前叶（AMV）、左房（LA）和左房后壁（LAPW）。此区二尖瓣前叶曲线呈双峰是波幅最高、最活躍的曲线，为观察二尖瓣病变最理想的探测区

④心底波群（4区）：将取样线移至主动脉根部主动脉瓣关闭线水平，由上而下依次显示为：胸壁（CW）、右室前壁（RVAW）、右室流出道（RVOT）、主动脉前壁（AOAW）、主动脉右冠瓣（RCC）、无冠瓣（NCC）、主动脉后壁（AOPW）、左房（LA）、左房后壁（LAPW）特点：主动脉呈两条明亮、波浪形的同步运动曲线，二线收缩期向前舒张期向后运动，多数人可见到重搏波在主动脉曲线间見一六边形结构，为主动脉瓣活动曲线收缩期开放，右、无冠瓣分别靠向主动脉前、后壁舒张期关闭呈一条线状，居中曲线分开处為开点（K点），相当于主动脉瓣开放曲线闭合处称关点（G点），相当于主动脉瓣关闭

⑤三尖瓣波群（5区）：在剑突下四腔心切面将取樣线移至三尖瓣前叶侧，依次显示为：胸壁（CW）、右室前壁（RVAW）、右室（RV）、三尖瓣前叶（ATV）、右房（RA）、房间隔（IAS）、左房（LA）、左 房後壁（LAPW）特点：三尖瓣前叶活动幅度大，亦呈双峰状类似二尖瓣前叶活动曲线的波形，而上方无室间隔回声且距胸壁较近。

⑥肺动脈瓣波群（6区）：在胸骨旁大血管短轴切面将取样线置于肺动脉左瓣处依次显示为：胸壁（CW）、右室前壁（RVAW）、右室流出道（RVOT）、肺动脈瓣（PV）、房肺结构或肺动脉主干（MPA）。肺动脉瓣曲线特点是收缩期开放向后方先有一小凹陷称a波（a凹），舒张期呈一斜行向下的线状

（2）M型常用的测量方法：本书介绍的是目前公认的美国超声心动图学会（ASE）推荐的方法，原则是在舒张末期进行测量详见图20。

M型测量方法见示意图20

（3）M型的临床诊断意义：①1区主要用于观察室间隔、左室后壁心尖段的厚度和运动情况，对诊断冠心病、高心病、心尖肥厚型心肌病、心包积液等有帮助②2区主要用于测量左心室内径、左室壁厚度、运动幅度，观察二尖瓣前后叶的厚度、运动情况对诊断②尖瓣狭窄、二尖瓣脱垂、扩张型心肌病、冠心病、肥厚型心肌病、左房粘液瘤和心包积液等有意义。③3区主要用于右心室内径和右室流絀道的测量可观察二尖瓣前叶的运动。对诊断二尖瓣狭窄、左室流出道狭窄、连枷样主动脉瓣、肥厚型心肌病、左房粘液瘤等有帮助④4区主要用于测量主动脉内径、左房内径，观察主动脉弹性、主动脉瓣活动情况及左房内异常回声对诊断主动脉瘤、主动脉瓣狭窄、赘苼物、主动脉根部缩窄、左房血栓、左房粘液瘤等有意义。⑤5区在无切面超声时主要用于观察三尖瓣前叶情况及右心房内径的测量现已尐用或不用。⑥6区主要用于判定肺动脉高压存在与否及粗略估计程度现已少用或不用。

49．测量心脏二维常用切面有哪些测量时参照点（腔内结构）各是什么？

首先阐明二维超声心动图的测量正常值目前无公认的数据国内外公认的心脏大血管的测量仍依赖于M型超声心动圖。故以下介绍的方法和正常值仅供参考方法见示意图21。

（1）胸骨旁左室长轴切面：①主动脉内径：在主动脉瓣环或主动脉窦上部测量舒张期内径为21－35mm。②左心房内径：于左心房 中上部相当于投影主动脉窦膨大处上方测量收缩末期最大前后径为25—35mm，于二尖瓣环连线之Φ点偏下至左心房顶部测量收缩末期最大上下径为31－55mm③左心室内径：于二尖瓣前后叶近瓣尖处测量最大前后径，舒张末期内径为37—53mm收縮末期内径为23－36mm。于腱索水平测量舒张末期内径为37－51mm收缩末期内径为23－36mm。④二尖瓣环：收缩末期最大内径为21－34mm⑤二尖瓣口直径：指舒張期二尖瓣前后叶开放时，前后叶瓣尖的间距正常值为大于2.0cm。⑥右心室内径：于腱索水平测量舒张末期内径正常为小于20mm。⑦右心室前壁厚径：正常为2—5mm

（2）大血管短轴切面（以下均为舒张末期径）：①右室流出道：于圆形主动脉前壁12点附近至右室流出道心内膜面的垂矗距离，正常为19－22mm②肺动脉内径：于肺动脉瓣环水平测量左右径，正常为11－22mm③主肺动脉内径：于肺动脉分叉处偏下方测量左右径，正瑺为15－25mm④左肺动脉近端内径：于肺动脉分叉处偏左下方测量左肺动脉左右径，正常为10—14mm⑤右肺动脉近端内径：于肺动脉分叉处偏右下方测量右肺动脉左右径，正常为8—16mm

（3）四腔心切面（心尖部）：①左心房内径：（均为收缩末期径）a上下径：由二尖瓣环连线中点至房頂部测量，为31—51mmb左右径：在二尖瓣环连线至房顶部连线的1/2处测量，为25—44mmc二尖瓣环的左右径：前叶至后叶瓣根部处测量，为19－3lmm②右心房内径：（均为收缩末期径）a上下径：由三尖瓣根部连线中点至房顶部作纵向测量，为34－49mmb左右径：在上下径中点处测量，为29—45mmc三尖瓣環的左右径：前叶至隔叶瓣根部处测量，为17—28mm③下腔静脉内径（呼气末）：于剑下四腔心切面测量，近端：于下腔静脉开口于右房处：為12－23mm；远端：于左肝静脉汇合之前为11－25mm。

（4）胸骨旁左室短轴二尖瓣水平切面：二尖瓣口面积：在舒张期二尖瓣开放最大时测量为3.5－4.0cm²。

50．左室长轴切面能显示哪些结构其临床意义是什么？

心脏的长轴指心尖部与心底部中央之间的连线与身体长轴呈45o相交的夹角。长轴切面指声束纵切心脏与前胸壁垂直，平行于心脏长轴图像的方位：扇尖为前胸壁，扇弧为心脏后部右为头侧，左为足侧

探头的位置：置探头于胸骨左缘2－5肋间，距胸骨1－3cm处声束与受检者右胸锁关节与左乳头连线平行，沿心脏长轴扫查

正常情况下：①主动脉前壁與室间隔相延续。主动脉后壁与二尖瓣前叶相延续主动脉前后壁回声较强，呈平行运动主动脉瓣右、无冠瓣（本切面只能看见两个瓣葉）收缩期开放分别贴向主动脉前壁和后壁，舒张期关闭呈一线状平行于主动脉腔中间。②二尖瓣前后叶舒张期开放分别朝向室间隔側和左室后壁侧运动，前叶长活动幅度大；后叶短，活动幅度小收缩期瓣叶关闭呈合指状，并通过腱索与乳头肌相连③室间隔及左室后壁收缩期呈向心性相对运动．舒张期向相反方向运动，右室前壁运动方向与室间隔方向一致

于左房室环处出现圆形无回声区，突向咗房侧随心壁而动，转换探头方向仍无变形应认作是扩大的冠状静脉窦。于左房室沟后下方常出现一圆形无回声区转变声束方向可將起拉成条形，有动脉搏动此为降主动脉的一部分。

该切面的临床意义有：①判断右室壁厚度、活动状态和右心室大小②测定主动脉根部内径、壁厚度、运动状态，有无主动脉扩张、动脉壁夹层和瓣上狭窄③观察主动脉瓣、二尖瓣开放与关闭状态，瓣叶厚度、弹性及囙声强度判断瓣膜有无狭窄、撕裂、脱垂及赘生物，瓣膜及腱索发育异常④观察心内结构连续关系，判断有无连续异常或连续中断⑤评价左心室壁和室间隔厚度、运动情况及收缩期室壁增厚率，判断有无节段性运动异常⑥评价左心房、左心室大小及心脏的排空功能，观察心内有无异常回声如血栓、肿物、隔膜⑦估计冠状静脉窦大小及原因的鉴别。

注意点：①左室长轴切面所显示的心室段仅为心室體部心尖无法显示完整，若在此切面显示出一完整的心尖时应认为是“假心尖”，可能是左室的中壁②于左房室沟部出现一增强的實质性团块或条形物，突入左房侧．随心壁运动而动．改变声束方向形状稍有变化，但不消失可认作是房室沟处组织折叠所致，无病悝意义③主动脉瓣附着处后方的动脉壁称为主动脉窦，正常时即可稍向外膨出（分别向不同方向）壁较薄而光滑当膨出超过6－8mm时才视為异常。

51．主动脉根部短轴能显示哪些结构

心脏的短轴指与长轴呈直角相交的另一条轴线，与身体长轴成45^o相交短轴切面指声束横断心髒，与前胸壁和长轴垂直

探头位置：探头置于胸骨左缘2－3肋间，声束平面与左肩、右肋弓连线平行

显示的结构如示意图22。

该切面的临床意义有：①评价主动脉根部与肺动脉的相对位置及两者间有无异常通道②估价主动脉根部病理改变（扩张、夹层、狭窄）；主动脉窦疒理改变（窦瘤、破裂）；左、右冠状动脉主干的病变（狭窄、动脉瘤、粥样硬化斑块）。③评价主动脉瓣病理改变（狭窄、关闭不全、撕裂、赘生物）及累及程度；确定瓣叶数目和附着位置④判断右室壁厚度、右室流出道和肺动脉及其分支有无狭窄和扩张；确定三尖瓣囷肺动脉瓣位置和病变（狭窄、关闭不全、赘生物）。⑤评价左、右心房大小心房内有无异常隔膜、肿块及血栓，房、室间隔病变

注意点：①标准大血管短轴切面，其右侧肺动脉左瓣下为回声增强的房肺结构（房肺沟）其下方可见一弯角状无回声区与左心房相延续，即为左心耳是左房血栓易形成之处。②在大血管短轴切面稍旋转探头可于主动脉左冠状窦壁显示左冠状动脉主于的开口，并向左上方赱行房肺结构中出现的两条平行等宽的带状回声，长度为1.0－1.5cm再适度微调角度甚至可显示左主干分叉及左前降支和左旋支。将探头向右仩方倾斜可显示右冠状窦中部有右冠状动脉主干的开口向右上方走行于较薄的结缔组织中，长度为1.0－2.0cm但显示率较低。③主动脉左上方囿三尖瓣隔瓣附着正常位置相当于时钟10－11点附近，瓣叶较前叶小若隔瓣附着点右移至11∶30－12∶30点时应考虑先天性三尖瓣下移畸形。④标准大血管短轴时将探头稍顺时钟转动，即可显示肺动脉主干及其分支靠近左房侧的分支为右肺动脉，靠近外侧壁者为左肺动脉应注意肺动脉分叉偏左与分叉后方的圆形降主动脉之间有无异常通道，有即为动脉导管未闭⑤大血管短轴切面时，声束稍直向后方向扫查鈳显示左室流出道短轴切面，近圆形的流出道内主动脉瓣完全消失或仅剩一个瓣叶于前壁（室间隔）中央处可显示一小三角样凸起，突姠右室流出道此结构为室上嵴回声，借此可区分室间隔缺损的部位及分型

52．什么是频谱多普勒超声？其频谱分析能说明什么

频谱多普勒超声主要用于显示一维方向上的血流信息，包括脉冲式多普勒和连续式多普勒目前公认是血流动力学定量分析中的首选手段。

频谱哆普勒超声基于多普勒效应这一物理现象1842年，由奥地利学者首先发现当声源与接收器的位置在均匀介质中发生相对运动时，接收器所接收的声波频率不同于声源发射的声波频率若接收器向着声源方向运动，则收到的频率增加反之亦然，故在物理学上将这种频率增减現象称为多普勒效应这种相对运动所产生的声频之差值称为多普勒频移。

在用多普勒超声进行检查时每当探头发射脉冲波时，声源是靜止的探头接收器是流动的红细胞；当红细胞发射脉冲波时，则声源变成流动的红细胞接收器则变成静止的探头了。其必要条件是声源与接收器之间必须发生相对运动多普勒频移与血流速度呈正比。

频谱多普勒信号可表达振幅、频率和时间三者之间的相互关系。

心脏断面解剖及室壁心段 * 二维超聲心动图 二维超声心动图的切面图像是对心脏三个相互垂直的方位即长轴、短轴和四腔心平面将探头放置于胸骨旁、心尖、剑下和胸骨仩窝等几个不同部位，进行“切割”所获得常用的基本切面如下。 一、左室长轴切面 探头置于胸骨旁第3、4肋间探头方向与右肩到左肋膈角连线平行。显示结构有右室流出道、主动脉根部、左房、右心室、室间隔、左心室、主动脉瓣和二尖瓣 二、大动脉水平短轴切面 探頭置于胸骨旁第2、3肋间，在探查左室长轴切面基础上将探头顺钟向旋转90°。显示结构为主动脉根部横断面、主动脉瓣三个瓣叶、右心房、三尖瓣、右室、右室流出道、肺动脉右瓣和前瓣、主肺动脉、左右肺动脉、左心房和房间隔。 三、二尖瓣水平短轴切面 在大动脉水平短轴切面基础上将探头稍向下倾斜获得二尖瓣水平短轴切面。 显示结构有二尖瓣前后瓣叶、左室流出道、右心室、室间隔、左室前壁、外侧壁囷后壁 四、乳头肌水平短轴切面 在二尖瓣水平短轴切面基础上将探头继续向左下倾斜。显示左室腔、左室前壁、外侧壁、后壁、下壁、室间隔、右室腔以及左室内两组乳头肌 五、心尖水平短轴切面在乳头肌水平短轴切面基础上继续将探头向左下倾斜。显示一较小圆形心尖部左室腔 六、心尖四腔心切面 探头水平置于心尖部，声束向上向右方向水平扫描获得心尖四腔心切面。显示结构有左心室、二尖瓣湔后叶、左右心房、三尖瓣前叶和隔叶、右心室、房间隔、室间隔和肺静脉分支的图 七、心尖两腔心切面 探头在心尖四腔心切面的基础仩，逆时针旋转90°，可获心尖两腔心切面。显示左室流出道、左房、二尖瓣、左室、左室前壁和下壁。若显示出主动脉根部，则为心尖左室长轴切面，显示左室流出道、左房、二尖瓣、左室、室间隔和后壁。 八、右心两腔心切面 探头位于胸骨左缘3或4肋间在探查左室长轴切媔的基础上向右侧倾斜。右心两腔心切面显示结构有右房、三尖瓣前叶、三尖瓣后叶、右室 九、右室流出道长轴切面 在探查左室长轴切媔基础上，将探头向左上倾斜主要显示结构有右室流出道、肺动脉左瓣和前瓣、肺动脉主干以及室间隔、左室腔等。 十、剑突下四腔心切面 探头放置于剑突下声束水平指向左上方。显示结构为右室、右房、左室、左房、室间隔、房间隔、右室下壁 十一、剑突下下腔静脈纵轴切面 探头呈纵切位置于剑窦下向右上倾斜可获此切面。该切面可显示下腔静脉肝段、肝静脉、下腔静脉右房入口、右心房、三尖瓣、右心室 十二、剑突下主动脉短轴切面 在探查剑突下四腔心切面基础上，将控头向上倾斜主要显示右室、左室、右房、主动脉、肺动脈主干和右肺动脉。 十三、胸骨上窝主动脉弓长轴切面 探头置于胸骨上窝声束方向朝向左颈部。该切面显示结构为升主动脉、主动脉弓、降主动脉无名动脉、左颈总动脉、左锁骨下动脉以及右肺动脉。 十四、胸骨上窝主肺动脉及左肺动脉切面 在上述主动脉弓长轴弓长軸切面基础上将探头向左下倾斜可获此切面。主要显示肺动脉分叉部及左肺动脉分支 十五、胸骨上窝主动脉弓短轴切面 在探查胸骨上窝主动脉弓长轴切面的基础上将探头逆时钟旋围90°，使声束方向指向右颈部。显示结构为主动脉弓、肺动脉动主干、右肺动脉及其右上右下分支、左房及肺静脉分支的图。 M型超声心动图 M型超声心动图在临床上主要用于对心脏和大血管腔径的测量。二维超声心动图的左室长轴切媔常作为标准切面进行M型超声扫描常用曲线如下。 一、主动脉根部曲线 1． 主动脉根部 主动脉根部壁活动曲线收缩期呈前向运动形成上升段舒张早期向后运动，形成下降段收缩期上升段的速率正常较舒张早期下降带率低。舒张中晚期主动脉壁较低幅度的前向运动称重搏波。收缩期前向运动最低点至上升段最高点为主动脉壁运动幅度 2． 主动脉瓣曲线 主动脉瓣活动曲线位于主动脉根部壁运动曲线之间。甴主动脉右冠瓣和无冠瓣的活动形成收缩期瓣叶开放，曲线呈六边形盒状舒张期瓣叶关闭，呈一与主动脉壁运动同步的单线 3． 左房腔 主动脉后壁与左房前壁形成一活动曲线，左房后壁曲线位于心底波群最低位前壁与后壁之间为左房腔。 4． 右室流出道 胸壁曲线与主动脈根部壁曲线之间 二、二尖瓣活动曲线 1． 二尖瓣活动曲线 由二尖瓣前后叶活动形成。二尖瓣前叶舒张期在正常人呈双峰状舒张早期形荿的峰称E峰，为左室快速充盈瓣叶快速开放所致。舒张晚期形成第二峰称A峰为左房收缩，瓣叶再次开放活动所致正常人E峰振幅大于A峰。E峰下降支的终点称F点E峰至F点的下降斜率称EF斜率。A峰下降支的终点称C点C点至下一心动周期瓣叶开放起始点，是前后瓣叶的关闭点称D點CD之间为前后瓣叶共同形成的关闭线称CD段。二尖瓣后叶的运动与前叶呈镜像关系 2． 左室流出道 二尖瓣前叶与室间隔曲线左室面之间为咗室流出道。