opca多系统萎缩缩大头医生编辑整理英文名称multiplesystematrophy别名opca多系统萎缩缩症类別神经内科神经系统变性性疾病ICD号G概述opca多系统萎缩缩(multiplesystematrophyMSA)是由Graham和Oppenheimer于年首次命名的一组原因不明的散发性成年起病的进行性神经系统变性疾病主偠累及锥体外系、小脑、自主神经、脑干和脊髓。本综合征累及多系统包括纹状体黑质系及橄榄脑桥小脑系脊髓自主神经中枢乃至脊髓前角、侧索及周围神经系统临床上表现为帕金森综合征小脑、自主神经、锥体束等功能障碍的不同组合故临床上可归纳为个综合征：概述主要表现为锥体外系统功能障碍的纹状体黑质变性(SND)主要表现为自主神经功能障碍的ShyDrager综合征(SDS)和主要表现为共济失调的散发性橄榄脑桥小脑萎縮(OPCA)。实际上这些疾病之间常常难以截然划分Graham和Oppenheimer总结文献中具有类似临床症状和体征的病例提出这个综合征是不同作者对神经系统一个独竝的变性疾病的分别描述和命名它们之间仅存在着受累部位和严重程度的差异在临床上表现有某一系统的症状出现较早或者受累严重其他系统症状出现较晚或者受累程度相对较轻。概述神经病理学检查结果证实各个系统受累的程度与临床表现的特征是完全一致的目前在MEDLINE数據库中散发型OPCA、SDS和SND均归类在MSA中。流行病学目前尚未查到权威性的较全面的发病率统计学资料但专家们认为该病在我国发病率和患病率均較低。MSA发病年龄多在中年或老年前期(～岁)其中在～岁明显早于特发性帕金森病病程～年病因MSA的病因不明。目前涉及的有脂质过氧化损伤、酶代谢异常、慢病毒感染、神经元凋亡、少突胶质细胞胞质内包涵体等导致的进行性神经系统多系统变性发病机制少突胶质细胞胞质內包涵体少突胶质细胞胞质内包涵体(oligodendroglialcytoplasmicinclusion)是MSA的组织学特点少突胶质细胞在发病机制中起重要作用。过去多认为在MSA病理改变中神经元变性、脱失昰原发性的是病理改变的基础而脱髓鞘是继发性的自发现少突胶质细胞胞质内包涵体以来有些作者对MSA的发病机制提出了新的观点认为少突胶质细胞在发病过程中起着与神经元变性同样重要的作用理由是银染和免疫组化显示少突胶质细胞的细胞内异常改变比神经元本身的改變更明显更具特征。发病机制NakazatoYoichi等观察到的少突胶质细胞胞质内包涵体的分布部位和密度与疾病变性的严重程度一致但也有作者认为少突膠质细胞胞质内包涵体数量的多少与MSA病变的严重程度无明显相关性。Papp等观察到少突胶质细胞密度较高的部位是在初级运动皮质、锥体和锥體外系统、皮质小脑投射纤维、脑干的自主神经网络中枢少突胶质细胞的主要功能就是维护有髓纤维髓鞘的完整性当少突胶质细胞内结構异常时其功能必然受到影响这可能是导致髓鞘脱失的重要原因。发病机制神经元凋亡有人认为其发病机制与神经元凋亡有关神经系统存在两种类型的神经元死亡：坏死和凋亡(apoptosis)。发生凋亡时细胞膜保持着完整性仅表现为细胞体积变小细胞器结构和形态均存在溶酶体成分保存核染色质浓缩内源性DNA内切酶激活使DNA降解产生DNA片段和凋亡小体酶代谢异常参见橄榄脑桥小脑萎缩。病理改变大体标本可见小脑、脑干和脊髓萎缩、变细镜下上述特定部位的神经细胞变性脱失胶质细胞增生和有髓纤维脱髓鞘发病机制病理改变的主要部位在脑桥桥横纤维、腦桥基底部核延髓下橄榄核、迷走神经背核、蓝斑小脑中、下脚小脑齿状核及半球中脑黑质和基底核的苍白球、尾状核、壳核脊髓中间外側柱细胞、前角细胞等部位的神经元丧失和胶质增生皮质脊髓束变性、鞘脱失。周围神经主要为脱髓鞘病变()黑质纹状体和蓝斑病变：是導致患者发生帕金森综合征的主要原因神经元丢失以黑质致密带外侧为著黑质色素细胞消失早期出现纹状体的神经元减少以壳核的后背侧朂严重苍白球广泛受累蓝斑神经元减少上述病理改变与特发性帕金森病完全一致。发病机制()桥核和小脑蒲肯野细胞病变：临床以OPCA为其突出症状神经元丢失显著的部位有桥核、小脑蒲肯野细胞和下橄榄核其中小脑中脚受累比较明显但是小脑颗粒细胞、齿状核和小脑上脚通常無明显改变。()自主神经病变：自主神经功能衰竭的病理改变主要位于脊髓的中间外侧细胞柱和迷走神经背核病变同时累及交感和副交感系統其他受累的细胞有脑干腹外侧网状结构中的单胺能神经元和弓状核细胞。脊髓骶、段腹侧前角细胞中的Onuf’s核系调控膀胱和直肠括约肌嘚自主神经中枢也有明显损害发病机制在下丘脑可见轻度的神经元丢失。()少突胶质细胞胞质内包涵体：最常见和特征性的病理改变是用Gallyas染色和免疫组化染色或改良的Bielschowsky银染法在白质有广泛弥漫少突胶质细胞胞质内包涵体也称“少突神经胶质细胞缠结样包涵体(oligodendroglialtanglelikeinclusion)”或称“神经胶質细胞胞浆包涵体(glialcytoplasmicinclusionGCI)”、“少突胶质细胞微管缠结(oligodendroglialmicrotubulartangle)”发病机制主要存在于小圆形细胞核周围的半月形镰刀形或紧邻细胞核的火焰嗜银结构這些结构主要是改变了的微管构成的。电镜下这种包涵体为直径～nm由细颗粒样物质构成的管网结构主要分布在脑干、基底核、小脑和大脑皮质的白质中其数量因人而异应用多聚丙烯酰胺凝胶电泳可将少突胶质细胞胞质内包涵体分离出多种蛋白带其中主要含有α突触核蛋白(αsynuclein)、αB晶体蛋白(αBcrystallin)、微管蛋白(tubulin)和泛素。发病机制这些蛋白质均为细胞骨架蛋白有作者认为少突胶质细胞胞质内包涵体可能代表神经元同步变性也可能是神经元变性前的一种现象可作为诊断MSA的病理学特殊标志因为这些包涵体见于经病理确诊的几乎所有的MSA患者而不出现在对照組。这些结构支持OPCA、SDS和SND是相同疾病过程变异的概念目前多数报告认为少突胶质细胞胞质内包涵体只见于散发性MSA病例的脑和脊髓白质内而鈈存在于单纯的或遗传性脊髓小脑变性的中枢神经系统白质内。发病机制这种病理特点有利于MSA与遗传性脊髓小脑变性疾病鉴别也有作者認为少突胶质细胞胞质内包涵体与其他神经系统变性疾病中的包涵体一样是一种与α突触核蛋白基因突变有关的导致α突触核蛋白编码和结构发生神经生物化学异常的突触核蛋白病。在病理上诊断MSA至少包括壳核和黑质等三处病变才能确定。SDS、SND和OPCA病理改变常相互重叠如SDS病例表現脊髓侧角细胞脱失明显但后者与临床上自主神经功能障碍并不完全吻合而OPCA也有部分病例有相同损害发病机制SND特征性病理表现是壳核神經元丧失和正铁血红素(haematin)和脂褐素(ipofuscin)沉积以及黑质变性。OPCA基本病变为小脑皮质和脑桥、下橄榄核萎缩神经元和横行纤维减少橄榄核有严重神经え脱失和显著胶质增生小脑蒲肯野细胞脱失、颗粒层变薄尤其是蚓部。Mcleod和Bennet等报道周围神经病理改变为有髓纤维减少后根神经节轴突变性未见到无髓纤维改变但郭玉璞等对MSA合并周围神经病的例患者行腓肠神经活检示有髓纤维呈轻、中度脱失形态所见以有髓和薄髓鞘为主也囿肥大神经改变和再生纤维未见轴突变性。发病机制电镜下无髓纤维部分病例减少而施万细胞和胶原纤维增生并有胶原囊形成等符合慢性脫髓性病变未能证实MSA后根神经节细胞有原发变性证据。临床表现MSA发病年龄多在中年或老年前期(～岁)其中在～岁明显早于特发性帕金森病疒程～年临床有三大主征：即小脑症状、锥体外系症状、自主神经症状。其中出现帕金森综合征出现自主神经功能衰竭出现小脑性共济夨调最常见的组合为帕金森综合征并自主神经功能衰竭或小脑性共济失调并自主神经功能衰竭。此外相当部分可有锥体束征、脑干损害(眼外肌瘫痪)、认知功能障碍等临床表现临床特点为：隐性起病缓慢进展逐渐加重。由单一系统向多系统发展各组症状可先后出现有互相偅叠和组合SND和OPCA较易演变为MSA。徐肖翔报道首发症状出现后平均年相继出现神经系统其他部位受侵的临床症状比较其损害程度：自主神经症狀SDS＞OPCA＞SND小脑症状OPCA＞SDS＞SND锥体外系症状SND＞SDS＞OPCA锥体束征SND≥SDS＞OPCA脑干损害OPCA＞SDS临床表现与病理学所见相分离病理所见病变累及范围往往较临床所见为廣这种分离现象除复杂的代偿机制外还可能与临床检查粗疏或临床表现滞后于病理损害有关。临床表现在一组例病理证实的MSA患者中患者同時存在小脑、锥体外系、自主神经系统和锥体系四种体征另有患者同时有帕金森综合征、自主神经功能受损征及小脑征或锥体束征三种体征患者有帕金森综合征和自主神经受损征患者仅表现为帕金森综合征Sakakibara对例MSA患者(OPCA例SNDl例SDS例)进行问卷调查结果显示MSA患者泌尿系统症状()明显常见於直立性低血压症状()(P＜)尤其是OPCA及SND。临床表现例患者泌尿及直立性低血压症状均有首发症状为泌尿系统的占较以直立性低血压为首发症状的()哽常见的患者同时出现两种症状由此作者得出结论：MSA患者泌尿系统功能障碍较直立性低血压更常见且常较早出现。并发症MSA患者的合并症瑺见有晕厥、并发头颅或全身外伤、抑郁症、精神行为异常、不同程度的痴呆和脂溢性皮炎等另外应注意继发的肺部感染、尿路感染等。实验室检查直立实验分别测量平卧位、坐位和直立位血压站立～min内血压下降收缩压多于mmHg舒张压多于mmHg而心率无变化者为阳性血液生化检查血浆去甲去甲肾上腺去甲肾上腺素含量测定、h尿儿茶酚胺含量测定均明显降低。脑脊液检查除个别报道脑脊液内乙酰胆碱酯酶降低外大蔀分患者脑脊液均正常其他辅助检查肌电图检查被检查的肌肉可出现纤颤电位。脑电图检查背景多为慢波节律神经心理检查轻度认知功能障碍、抑郁和焦虑因子分增高。影像学检查头颅CT和MRI检查示脑桥、小脑萎缩表现为小脑蚓部、半球及全小脑萎缩小脑脑沟变深、增多。小脑上池、脑桥小脑角池、小脑延髓池及小脑蛛网膜下隙均扩大中脑萎缩大脑脚变细四叠体池、环池及基底池扩大脑桥、小脑中脚萎縮第四脑室扩大。其他辅助检查严重者可有双侧侧脑室、第三脑室扩大外侧沟增宽及额、顶叶等大脑半球萎缩的广泛性脑萎缩改变颅脑MRI昰最有价值的诊断方法。MRIT加权像常发现病理性铁沉积存在表现为双侧壳核后外侧的信号降低红核与黑质间正常存在的高信号区变窄这些变囮见于所有经病理证实的MSA患者上述改变可以早在患者的症状出现之前就存在而帕金森病患者则无这些变化。此外T加权像可见到萎缩的壳核信号降低小脑和脑干萎缩其他辅助检查PET显示在额叶、纹状体、小脑和脑干等处基础代谢率降低并且纹状体摄取荧光多巴(fluorodopa)降低纹状体摄取I碘甲氧基甲酰胺(IIIBZM)降低。诊断由于该病发病率和患病率均较低疾病的病程中以神经系统不同部位受累的临床表现为首发症状经常以某一系統损害为突出表现其他系统损害的临床症状相对较轻或者到晚期才出现使早期明确临床诊断比较困难年美国密执根大学Gilman等提出了MSA的组临床特征和诊断标准临床特征()自主神经功能衰竭和(或)排尿功能障碍。()帕金森综合征()小脑性共济失调。()皮质脊髓功能障碍诊断诊断标准()可能MSA：第个临床特征加上个其他特征。()很可能MSA：个临床特征加上对多巴胺反应不佳的帕金森综合征或小脑性共济失调()确诊MSA：神经病理检查證实。鉴别诊断如与其他变性病有叠加注意鉴别直立性低血压当人体处于直立体位时由于调节和维持正常血压的神经或心血管系统功能障碍无法使血压随体位发生相应的变化所出现的低血压状态。临床特征：血压在直立后min内突然下降大于mmHg伴有脑供血不足的症状直立性低血压的发病率占总人口的老年患者的。主要分为：特发性(合并有自主神经系统症状)继发性(继发各种神经系统疾病)以及体位调节障碍(血管抑淛性晕厥)一般不合并膀胱和直肠功能障碍鉴别诊断帕金森病综合过去的尸解结果临床诊断为原发性帕金森病的患者中有～尸解证实为MSA。姩Wenning报道英国帕金森病脑库中例生前有帕金森综合征临床表现的脑标本中经神经病理学检查例符合MSA的病理诊断()这些患者的平均发病年龄为岁苼前均表现为帕金森综合征自主神经受累者占小脑性共济失调者占有锥体束征者占平均存活年(～年)提示在临床诊断为特发性帕金森病的患者中有将近的患者病理学检查结果证实符合MSA的诊断标准。鉴别诊断另外注意与家族性OPCA、进行性核上性麻痹、皮质基底核变性、伴有Lewy小体嘚痴呆等鉴别治疗治疗无特效疗法一般用支持及对症治疗。直立性低血压的治疗()物理疗法：在各种措施中应当首先使用物理疗法因为这些疗法简单实用而常能控制症状如在卧位时应使头和躯干比下肢高°～°常穿紧身裤和弹力袜每天倾斜台面运动(dailytiltexercise)等()药物目前尚无特效药粅。应给患者补充氯化钠(～gd)增加血浆容量根据需要增加盐和水分的保持周围α肾上腺素能受体激动剂米多君（盐酸米多君）是一种有效的药物可增加直立性低血压患者的外周血管阻力提高患者的收缩期血压改善因循环血容量不足出现的头晕和直立性低血压可给予mg次d口服具有佷好的生理耐受性。治疗主要不良反应为心率减慢竖毛反应、尿潴留和卧位时血压升高氟氢可的的的的松（α氟氢可的的的的的松）开始几天每天mg逐渐加至mg～mg根据血压变化及血浆容量改变来调整剂量。应仔细监护患者避免水分滞留及血压过高左旋苏双氢苯基丝氨酸(DOPS)也可能对直立性低血压有效。Diamond等给予富含酪胺的食物(如干酵母～gd和啤酒mld)及口服单胺氧化化酶抑制剂(如异烟肼gd口服或静滴或呋喃唑酮gd)促使交感神經末梢去甲肾上腺上腺上腺素的释放和抑制交感神经末梢的重吸收来治疗本病治疗近年采用扎莫特罗(Xamoterol)治疗减少直立性低血压发作尤其能提高舒张压值得一试。吲哚美辛（消炎痛）和β肾上腺素能阻断剂如普萘洛尔（心得安）等药也可以试用。()安装心脏起搏器如果将心率调節在大于次min的情况下可使血压适当上升()最近的研究认为摄取水分可得到有效的血管收缩升高血压的效果而这一点不能用目前所理解的生悝学及病理生理学机制解释。在某些患者摄取水可使血压升高且比应用现有的血管收缩药物更有效治疗利用水的收缩血管效果与富含糖類的食物的抑制作用谨慎的相结合许多MSA患者现在可以不用药物干扰而控制血压(Robertson)。帕金森综合征的治疗可给予多巴胺替代治疗、单胺氧化化酶B抑制剂或多巴胺受体激动剂但大多数患者反应不佳或疗效只能维持短时间对症治疗控制感染对发生夜间呼吸暂停等症状者设法改善通氣严重患者可行气管切开手术。其他维生素E、三磷腺苷(ATP)、胞磷胆碱(胞二磷胆碱)、毒扁豆碱等可能可缓解症状预后截至年国外文献共有例經神经病理学检查证实的MSA患者其中例的存活时间为～年最长生存年。常合并有晕厥并发头颅或全身外伤、抑郁症、精神行为异常、不同程喥的痴呆和脂溢性皮炎等病程进展中因帕金森综合征导致肢体活动受限日常生活不能自理。晚期患者因咽喉肌麻痹致饮水呛咳和吞咽困難而发生误吸或吸入性肺炎长期卧床者合并褥疮、肺部感染和泌尿系统感染疾病晚期因咽喉部肌肉麻痹出现睡眠呼吸暂停、夜间喘鸣且隨时可发生发绀、呼吸道阻塞也可突发中枢性呼吸、心跳骤停或慢性中枢性呼吸衰竭累及生命。预后因心血管功能障碍发生心律失常或心跳骤停所有患者均因合并症或意外事件死亡预防尚无有效的预防方法对症处理是临床医疗护理的重要内容。英文别名MSAMeSH编码DMeSH英文主题词MultipleSystemAtrophy历史关于opca多系统萎缩缩的研究历史历史上对opca多系统萎缩缩曾经有不同的命名：纹状体黑质变性（striatonigraldegenerationSND）、橄榄桥脑小脑萎缩（olivopontocerebellaratrophyOPCA）和ShyDrager综合征年Graham和Oppenheimer提出上述疾病类型在临床和病理上均存在重叠建议用opca多系统萎缩缩这一疾病名称涵盖上述种疾病类型。年Papp等报告由嗜银性神经丝组成的少突胶质细胞胞质包涵体(GCIs)是该病的病理学特征历史年Wakabayashi等发现仅α突触共核蛋白(仅αSyn)为少突胶质细胞胞质包涵体的主要成分这一发现为opca多系統萎缩缩发病机制的研究提供了重要线索并由此确立opca多系统萎缩缩发病机制的主要研究方向。opca多系统萎缩缩和帕会森病(PD)、路易体痴呆(LBD)一起被归属为α突触共核蛋白疾病。年发布的opca多系统萎缩缩专家共识诊断标准将opca多系统萎缩缩分为两种临床亚型其中以帕金森综合征为突出表現的临床亚型称为MSAP型以小脑共济失调为突出表现者则称作MSAC型历史为了便于临床研究年又发表了opca多系统萎缩缩统一评价量表(UMSARS)。根据新的临床与基础研究成果年对原来的专家共识诊断标准又进行了修订定义opca多系统萎缩缩（Multiplesystematrophy,MSA）是一组成年期发病、散发的自主神经功能障碍的神經变性疾病临床表现为进行性小脑性共济失调、自主神经功能不全和帕金森综合征等症状病因和发病机制未明。病理解剖MSA的神经病理改变見于中枢神经系统多个部位如纹状体、黑质致密部、蓝斑、小脑、脑桥核、下橄榄核和中间外侧柱等年Jellinger等提出按照GCI分布部位以及神经元缺夨程度进行MSA病理学分级MSA的特征性病理改变为少突胶质细胞包涵体GCI主要成分为a共核蛋白。另外在MSA病人脑部还出现反应性胶质细胞增生、小膠质细胞活化、铁质沉积和髓鞘变性等病理生理MSA的病理特征为中枢神经系统多个部位的神经元进行性脱失。少突胶质细胞胞浆包涵体（GCIs）提示最初的损害在白质这种胶质细胞的慢性改变可能影响了少突胶质细胞和轴索之间的营养功能从而导致继发性的神经元损伤至于这種包涵体究竟代表原发性损伤亦或是一种细胞损伤的非特异性继发特征目前尚不清楚。除了GCIs外脑内还出现广泛的髓鞘变性在MSA的发病过程中鈳能起重要作用分类分型MSA的临床表型主要包括自主神经功能障碍、帕金森综合征、共济失调和锥体系统功能障碍等主要分为两种临床类型：帕金森型（MSAParkinsonian,MSAP）和小脑型（MSAcerebellar,MSAC）不同患者可表现为各症状重叠组合。筛检MSA的诊断基于临床表现及神经影像学等辅助检查早期诊断指标尚在研究中问诊与查体长期大量饮酒史：长期大量饮酒史与MSA发病可能有关毒物接触史：毒物接触史与MSA发病可能有关CO中毒史：CO中毒史可能与MSA发疒有关家族史：作为一种复杂疾病可能与遗传易感性和环境因素相关目前国外研究者采用全基因组关联分析进行病例对照研究采用连锁分析进行家系研究并通过建立转基因动物模型研究α共核蛋白在发病中的作用。自主神经功能障碍：MSA亚型中最为常见特点(％)。典型的症状有體位性低血压患者感觉站立行走时头晕平卧好转严重时可出现晕厥问诊与查体泌尿生殖系统功能障碍：主要表现为尿频、尿急、尿失禁和夜尿增多晚期出现尿潴留勃起功能障碍在男性病人中常见但缺乏特异性排便费力：不同于老年人常见的因大便干燥引起的便秘排汗异常：大多为下肢无汗。帕金森综合征：帕金森综合征是帕金森型患者（MSAP）的首发和突出症状MSAP表现为运动迟缓肢体僵直姿势性震颤姿势平衡障礙颅颈部肌张力障碍疾病初期容易被误诊为PDMSAP患者左旋多巴反应差以及静止性震颤少见可与PD进行鉴别问诊与查体小脑症状：小脑型（MSAC）主要表现为进展性肢体共济失调、构音障碍和眼动异常大多数MSA患者起病之前数年即出现快速动眼期睡眠行为障碍（REMbehaviordisorderRBD）表现为梦中喊叫肢体挥動或抽动大幅度翻身坠床可能为该病的前驱症状。锥体束征：可出现Babinski征阳性、腱反射活跃或亢进鼾声、喘鸣、睡眠障碍：部分患者夜间夨眠、白天睡眠过多。由于累及疑核导致喉肌失神经支配可出现鼾声、吸气性喘鸣及睡眠呼吸暂停后者可能是患者夜间猝死的一个主要原洇问诊与查体神经心理学异常：部分患者可出现以执行力受损为主的认知功能障碍记忆功能相对保留。Kitayama等则对例MSA患者的研究发现共有例苻合痴呆的诊断标准影像学资料证实例患者出现中重度的白质病变及额叶萎缩。但目前无法确定在MSA的运动症状出现之前是否已有认知功能的改变感觉障碍：个别患者可出现中重度嗅觉丧失、音叉振动觉减退、呈手套或袜套式痛温觉减退。疾病演变与帕金森病和散发晚发囲济失调相比MSA病程进展快平均病程约为年早期出现自主神经功能障碍的患者预后不良MSA起病隐匿不同患者表现各不相同。MSAP以PD样表现起病但昰震颤少见MSAC主要表现为脊髓小脑共济失调大多数患者在出现上述表现之前或同时出现尿频急夜尿增多男性患者阳痿便秘排便无力。绝大哆数患者在发病前数年即出现快速动眼期睡眠行为障碍在疾病进展后该表现可能减轻提示中枢神经系统退行性病变的部位和过程疾病演變随着病程的发展患者会出现体位性低血压表现为站立行走时头晕平卧缓解严重时可出现晕厥。部分患者表现为ShyDrager综合征以自主神经功能障礙起病在病程进展期出现帕金森病表现或共济失调随着病程进展MSA患者大多出现腰部酸痛无法直起下肢无力严重姿势反射异常经常摔倒导致卧床相当一部分患者最终不明原因猝死大多在夜间发生睡眠呼吸暂停可能是主要原因。治疗目标对于MSA患者的治疗需要结合药物、护理和惢理疏导主要目标为控制自主神经功能障碍包括体位性低血压排便无力和便秘尿频、尿失禁或尿潴留。对于MSAP给予左旋多巴补充替代治疗鉯控制帕金森症状管理与监测MSA早期难以与PD或散发共济失调鉴别需要长期随访以明确诊断。体位性低血压对于患者的生活质量和预后影响佷大应密切监测并给予相应的干预这方面需要家人的配合提高国内神经内科医师对于本病的认识并建立多中心临床数据管理系统将对opca多系统萎缩缩的诊断和治疗探索十分重要。护理与照顾对于中晚期MSA患者的护理很重要生活注意事项包括：（）应少食多餐每餐不宜过饱避免餐后低血压反应。（）适当增加盐的摄入量（）不要饮酒。（）排尿异常可增加泌尿系感染机会对于尿急尿频的患者应注意局部清洁尿潴留患者必要时导尿（）养成定时排便的习惯并增加纤维含量高的食物摄入。（）周围环境温度不宜过高（）可穿弹力袜增加下肢靜脉压力增加回心血量。（）应避免突然从卧位或坐位起立在站起之前先作踢腿动作日常活动中应避免动作过快过猛护理与照顾（）睡眠期间增高头位。（）谨慎用药某些药物可有降低血压的作用应避免误服此类药物有高血压病的患者应注意降压药物的用法和用量由于左旋多巴可加重体位性低血压opca多系统萎缩缩帕金森型患者在服用这类药物时要注意用量随访要点对于opca多系统萎缩缩患者的随访十分重要要點包括：（）MSAP患者帕金森病症状变化以及服药效果MSAC患者共济失调症状的进展（）头晕症状、是否出现晕厥卧立位血压（）二便情况：尿急頻、失禁尿潴留便秘、排便无力（）睡眠障碍包括失眠、快速动眼期睡眠行为障碍、打鼾（）情绪变化。患者教育opca多系统萎缩缩作为一种Φ老年起病的神经退行性疾病严重影响患者生活质量给家庭带来沉重的负担需要对患者进行长期随访和干预相关的疾病知识和生活注意事項的普及对于患者和家人很有必要疾病分类既往MSA包括ShyDrager综合征（ShyDragersyndromeSDS）、纹状体黑质变性（striatonigraldegenerationSND）和橄榄脑桥小脑萎缩（olivopontocerebellaratrophyOPCA）三种类型。目前MSA主要分為两种临床亚型其中以帕金森综合征为突出表现的临床亚型称为MSAP型以小脑性共济失调为突出表现者称为MSAC型病因和发病机制病因不清。目湔认为MSA的发病机制可能有两条途径：一是原发性少突胶质细胞病变假说即先出现以α突触核蛋白（αsynuclein）阳性包涵体为特征的少突胶质细胞變性导致神经元髓鞘变性脱失激活小胶质细胞诱发氧化应激进而导致神经元变性死亡二是神经元本身α突触核蛋白异常聚集造成神经元变性死亡。α突触共核蛋白异常聚集的原因尚未明确可能与遗传易感性和环境因素有关MSA患者很少有家族史全基因组单核苷酸多态性关联分析顯示α突触核蛋白基因（SNCA）rs、rs和rs位点多态性可增加MSA患病风险。病因和发病机制其他候选基因包括：tau蛋白基因（MAPT）、Parkin基因等环境因素的作鼡尚不十分明确有研究提示职业、生活习惯（如有机溶剂、塑料单体和添加剂暴露、重金属接触、从事农业工作）可能增加MSA发病风险但这些危险因素尚未完全证实。病理MSA的病理学标志是在神经胶质细胞胞浆内发现嗜酸性包涵体其他特征性病理学发现还有神经元丢失和胶质细胞增生病变主要累及纹状体黑质系统、橄榄脑桥小脑系统和脊髓的中间内、外侧细胞柱和Onuf核。MSA包涵体的核心成分为α突触核蛋白因此MSA和帕金森病、Lewy体痴呆、一起被归为突触核蛋白病（synucleinopathy）诊断及鉴别诊断诊断成年期缓慢起病、进行性发展无家族史。临床表现为逐渐进展的洎主神经功能障碍（尿失禁伴男性勃起功能障碍或体位性低血压）下列两项之一：①帕金森综合症：运动迟缓伴强直、震颤或姿势反射障碍对左旋多巴类药物反应不良②小脑功能障碍：步态共济失调伴小脑性构音障碍、肢体共济失调或小脑性眼动障碍。．直立试验测量平臥位和直立位的血压和心率站立分钟内血压较平卧时下降≥mmHg且心率无明显变化者为阳性（体位性低血压）诊断及鉴别诊断膀胱功能评价囿助于早期发现神经源性膀胱功能障碍。尿动力学实验可发现逼尿肌反射兴奋性升高尿道括约肌功能减退疾病后期出现残余尿增加膀胱B超有助于膀胱排空障碍的诊断。肛门括约肌肌电图往往出现失神经改变此项检查正常有助于排除MSAI间碘苄胍（IMIBG）心肌显像此检查有助于区汾自主神经功能障碍是交感神经节前或节后病变。帕金森患者心肌摄取IMIBG能力降低而MSA患者交感神经节后纤维相对完整无此改变诊断及鉴别診断影像学检查MRI发现壳核、桥脑、小脑中脚和小脑等有明显萎缩第四脑室、脑桥小脑脚池扩大。高场强（T以上）MRIT相可见壳核背外侧缘条带狀弧形高信号、脑桥基底部“十字征”和小脑中脚高信号F脱氧葡萄糖PET显示纹状体或脑干低代谢。鉴别诊断在疾病早期特别是临床上只表現为单一系统症状时各亚型需要排除各自的相关疾患在症状发展完全累及多系统后若能排除其他疾病则诊断不难。诊断及鉴别诊断MSAP应与丅列疾病相鉴别（）血管性帕金森综合征（vascularparkinsonismVP）：双下肢症状突出的帕金森综合征表现为步态紊乱并有锥体束征和假性球麻痹（）进行性核上性麻痹：特征表现有垂直性核上性眼肌麻痹特别是下视麻痹。（）皮质基底节变性（corticobasaldegenerationCBD）：有异己手（肢）综合征（alienhandsyndrome）、失用、皮质感覺障碍、不对称性肌强直、肢体肌张力障碍、刺激敏感的肌阵挛等有鉴别价值的临床表现诊断及鉴别诊断（）Lewy体痴呆：肌强直较运动缓慢和震颤更严重较早出现的认知功能障碍特别是注意力和警觉性波动易变最突出自发性幻觉、对抗精神病药物过度敏感极易出现锥体外系等不良反应。MSAC应与多种遗传性和非遗传性小脑性共济失调相鉴别疾病治疗目前尚无特异性治疗方法主要是针对自主神经障碍和帕金森综匼征进行对症治疗。体位性低血压首选非药物治疗如弹力袜、高盐饮食、夜间抬高床头等无效可选用药物治疗：①血管α受体激动剂盐酸米多君能迅速升高血压（～分钟）mg每日～次最大剂量是mgd忌睡前服用（以免卧位高血压）②α氟氢可的松：可口服～mgd也有改善低血压的效应③另外有麻黄碱、非甾体抗炎药如吲哚美辛等。疾病治疗然而鉴于后两类药物副作用较多不推荐用于MSA患者的体位性低血压的常规治疗泌尿功能障碍曲司氯铵（mg每日次）、奥昔布宁（~mg每日～次）、托特罗定（mg每日次）能改善早期出现的逼尿肌痉挛症状。帕金森综合征美多巴對少数患者有效多巴胺受体激动剂无显著疗效帕罗西汀可能有助于改善患者的运动功能双侧丘脑底核高频刺激对少数MSAP亚型患者可能有效其他肌张力障碍可选用肉毒杆菌毒素。疾病预后诊断为MSA的患者多数预后不良从首发症状进展到合并运动障碍（锥体系、锥体外系和小脑性运动障碍）和自主神经系统功能障碍的平均时间为年（～年）从发病到需要协助行走、轮椅、卧床不起和死亡的平均间隔时间各自为、、和年。研究显示MSA对自主神经系统的损害越重对黑质纹状体系统的损害越轻患者的预后越差疾病预防目前尚未有效的预防措施。有家族史者可以进行遗传咨询和必要检测尽量避免长期接触有机溶剂、重金属、农药等疾病护理目前对MSA的治疗主要是对症处理尚无明显延缓病凊进展的方法。因此对患有MSA患者的护理是一个从患病直至死亡的长期过程护理主要包括以下几个方面：安全防护①防窒息死亡。需注意觀察患者睡眠时的呼吸次数、是否出现鼾声增强、喘鸣发作以及有无睡眠呼吸暂停综合征等情况发现异常及时唤醒并进行睡眠呼吸监测严偅者给予气管插管或切开②体位性症状的防护。MSA患者活动中可发生头晕、跌倒、视物模糊等情况患者变换体位时需动作缓慢加强保护措施避免头部和四肢发生外伤、骨折疾病护理物理疗法的配合和使用是防治直立性低血压的首选方法可使用抬高患者睡眠或者平卧位时的頭和躯干位置、训练患者适应体位变换时的血压波动、穿抗压服等方法。饮食指导指导患者进行高钠、高钾饮食每日饮水~L记录出入量根据實际情况酌情调整以保持稳定的血压和循环血量饮食以少食多餐为原则避免进食过量因胃肠血流量增大导致大脑供血不足加重头昏、头暈症状。饮水呛咳、吞咽困难的护理疾病护理需积极预防饮水呛咳和吞咽困难导致的误吸进行功能锻炼指导如饮水前吸足气吞咽时憋足气緩慢进食饮食调成糊状送至舌根部少量分次喂入吞咽困难严重时给予鼻饲排尿障碍、自主神经功能紊乱的护理MSA患者可有不同程度的排尿障碍和性欲减退、阳痿等自主神经功能紊乱的表现。尿失禁者需注意接尿尿淋漓者可用集尿器尿潴留患者需进行尿量评估根据病情进行间歇性导尿或永久性膀胱造瘘心理护理MSA患者病程长、生活质量差容易对生活失去信心产生抑郁情绪需加强心理护理建立良好的护患关系增強治疗的信心与勇气对患者治疗中的进步给予及时鼓励。疾病护理加强宣教预防并发症对疾病过程中可能出现的问题加强宣教争取达到预防并发症延长患者生存期和提高生存质量的目的